درحال بارگذاری ...

خونریزی قبل از زایمان چگونه است ؟

what-is-the-bleeding-before-childbirth-1200x1200.jpg

خونریزی قبل از زایمان چگونه است ؟

امروز در سایت دکتر زنان به این مساله پرداخته ایم با ما همراه باشید .

یک زن 30 ساله که زایمان قبلی او خود به خودی و واژینال بوده است و رشد جنین در حال حاضر مناسب است در زمان ترم به علت خونریزی تازه واژینال و درد شکم بستری می شود .

 در معاینه دیسترس و درد دارد ، رنگ پریده است ، نبض او 100 بار در دقیقه ، فشار خون 80/110 میلی متر جیوه است ، و رحم در لمس دردناک است و 3 بار در 10 دقیقه منقبض می شود . گرچه سعی کرده است تا حد امکان خود را تمیز کند ولی هنگام انتظار برای آمبولانس جهت انتقال به واحد مادران شما متوجه رگه های خون بر روی پاها و بین انگشتان او می شوید .

 

محتمل ترین تشخیص کدام است ؟

محتمل ترین تشخیص جداشدگی جفت است . طبق تعریف ، جداشدگی جفت ، به جداشدگی پیش از موعد جفتی که لانه گزینی طبیعی دارد از دیواره رحم گفته می شود و سبب خونریزی قبل از زایمان می شود .

این یک علت عمده مرگ و میر مادری است . علت جداشدگی جفت نامعلوم است اما غیر طبیعی بودن جفت و محل چسبیدن آن محتمل است .

عوامل خطر ساز شامل برداشتن ناگهانی فشار رحمی ، صدمه خارجی ، آنومالی رحمی ، افزایش سن مادری ، مصرف سیگار و افزایش نا مشخص آلفافیتوپروتئین سرم مادری در سه ماهه دوم است اما اکثراً علتی یافت نمی شود .

خونریزی به داخل دسیدوای پایه جفت رخ می دهد که به علت فشار هیدروستاتیک و ایجاد هماتوم در دسیدوا سبب جداشدگی جفت در مجاورت آن می شود .

چون رحم هنوز در اثر حاملگی متسع است ، قادر به انقباض روی عروق رحمی در محل جفت نمی باشد که مکانیسم طبیعی هموستاز جهت جلوگیری از خونریزی پس از زایمان است .

 

خونریزی قبل از زایمان چگونه است ؟
خونریزی قبل از زایمان چگونه است ؟

هماتوم رو به گسترش بین پرده های جنین نفوذ می کند و سبب خونریزی واژینال می شود . اما خونریزی گاهی اوقات به میزان کامل و یا نسبی در صورتی که هماتوم به مرز جفت و سرویکس نرسد ، مخفی می ماند .

بنابراین خون کشف شده خود به خود راهنمای دقیق درجه خونریزی نیست .هماتوم همچنین سبب خونریزی به داخل حفره آمنیون می شود که سبب رنگی شدن مایع آمنیون در صورت پارگی پرده ها می شود .

به علاوه خونریزی و هماتوم می تواند در میومتر رخ دهد و سبب couvelaire uterus می شود که با انقباضات مداوم رحمی همراه است و منجر به زایمان و استرس جنینی می شود ؛ همچنین ، می تواند موجب آتونی رحم پس از زایمان شود که ممکن است منجر به خونریزی شدید پس از زایمان گردد .

مهم است که بین جدا شدن جفت و جفت سر راهی که علت مهم دیگر خونریزی در اواخر حاملگی است فرق گذاشته شود .

خونریزی از جفت سر راهی به علت جدا شدن جفت کاشته شده در سگمان تحتانی رحم است که در نتیجه شکل گیری سگمان تحتانی یا اتساع سرویکس رخ می دهد .

این امر معمولاً به صورت خونریزی های کوچک بدون درد در اوایل سه ماهه سوم تظاهر می کند اما خونریزی شدید در همراهی با زایمان رخ می دهد .

تظاهر بالینی اختصاصی این وضعیت درجات خفیف و بدون درد خونریزی واژینال است که خود به خود ساکن می شود .

درجات بزرگ جفت سر راهی با زایمان واژینال سازگاری ندارند و سزارین لازم است . به این دلیل که جفت در سگمان تحتانی رحم واقع است ، نمای غیر طبیعی و قرار ناثابت شایع می باشد .

اولتراسوند جهت روشن شدن محل جفت قبل از درمان محافظه کارانه به کار می رود .تشکیل سگمان تحتانی رحم می تواند سبب حرکت جفتی شود و سرویکس را مناسب سازد و به همین خاطر در درجات خفیف این مشکل ، رویکرد محافظه کارانه رضایت بخش است .

علایم ابتلا به سرطان رحم کدامند؟

 

خطرات مادر و جنین کدام است ؟

خطرات مادر به عوارض خونریزی مربوط می شود که می تواند قبل از زایمان یا پس از آن باشد . اینها شامل شوک هیپوولمیک ، نارسایی حاد کلیوی و DIC می شود .

خونریزی پس از زایمان شایع تر است نه تنها به خاطر DIC بلکه به علت آتونی رحم است که پس از زایمان ایجاد می شود و ممکن است با رحم کوولر همراه باشد .

حساسیت نسبت به آنتی ژن رزوس نیز می تواند در نتیجه خونریزی قابل توجه جنین به مادر رخ دهد و تمام مادران که از نظـر آنـتی ژن رزوس منفی هستند و دچار جداشدگی جفت می شوند باید ایمونوگلوبین آنتی D دریافت کنند .

به وضوح حجم خونریزی جنینی مادری ممکن است وسیع باشد و آزمایش Kleihauer برای تعیین حجم خونریزی و بنابراین میزان آنتی D ضروری است .

مشکلات جنین شامل زایمان زودرس به صورت خود به خود یا یاتروژنیک ، آنمی جنین به علت خونریزی جنین به مادر و یا از دست رفتن خون از جفت می شود .

دیسترس جنین می تواند از انقباض عروق جنینی – جفتی ، آنمی و افزایش تونوس رحمی ناشی شود . قابل توجه آن است که بسیاری از این نوزادان از IUGR رنج می برند .

این عوامل تجمع می یابند و منجر به افزایش ناگهانی نرخ مرگ و میر پری ناتال همراه با جداشدگی جفت می شود و این می تواند تا بیشتر از 30 درصد برسد .

به علاوه نوزاد باقی مانده می تواند مشکلات قابل توجهی مانند نقایص عصبی پیدا کند که حین پیگیری مشخص می شـود . میزان بقا بستگی به شـدت جداشدگی جفت ، سن حاملگی ، وزن هنگام تولد و میزان خونریزی مخفی دارد .

 

خونریزی قبل از زایمان چگونه است ؟
خونریزی قبل از زایمان چگونه است ؟

 

چگونه این وضعیت را ارزیابی و اداره می کنید ؟

از دست رفتن خون باید ارزیابی شود . در حالی که پایش میزان خونریزی واژینال مفید است . باید این نکته درک شود که خونریزی به صورت قسمتی یا تمام آن ممکن است مخفی باشد و در جداشدگی جفت پایش نبض ، فشار خون ، برون ده ادراری ( احتیاج به کاتتر ادراری دارد ) و اغلب فشار ورید مرکزی حیاتی است .

همچنین بیمار باید از نظر شواهد بالینی شوک و فعالیت رحمی مشاهده شود . به علاوه باید ارزیابی اندازه رحم که به علت ادامه خونریزی داخل رحمی ممکن است در حال بزرگ شدن باشد ، انجام گیرد .

به علاوه غربالگری انعقادی ، شمارش کامل خون و کراس مچ حداقل 4 واحد خون ؛ اوره و الکترولیت ها می تواند مفید باشد .

ارزیابی وضعیت جنین به وسیله CTG و سونوگرافی جهت قطعی ساختن زنده بودن جنین لازم است . سونوگرافی ممکن است جهت رد جفت سر راهی که تشخیص افتراقی مهمی است اما همچنین ممکن است یافته اتفاقی باشد و تا 10 درصد موارد جداشدگی جفت رخ می دهد ، به کار رود .

وقتی لخته پشت جفت بزرگ باشد می توان از طریق سونوگرافی آن را کشف نمود . این یک روش تشخیص قابل اعتماد نیست .

ضروری است که در درمان این بیماران دسترسی وریدی خوبی در اسرع وقت باشیم . دو کانول وریدی با قطر بزرگ باید گذاشته شود تا احیاء سریع توسط خون و حجم دهنده های پلاسمایی انجام گیرد .

مهم آن است که در چنین شرایطی از دکستران نباید استفاده شود زیرا سبب تشدید واکنش شبه آنافیلاکسی و ایجاد مشکل برای جنین می شود .

همچنین دخالت دادن متخصصین ارشد زایمان ، هماتولوژیست ها و متخصصین بیهوشی در درمان این بیماران که بیماری پیشرفت سریع و عواقب جدی دارد ، مفید است .

 

همه دلایل سقط ، انواع سقط ، مجوز پزشکی سقط

 

یک ساعت بعد وضعیت مادر از هنگام بستری تغییری نداشت . تا کیکاردی هنوز در خط مرزی و فشار خون رضایت بخش است . رحم همچنان 3 انقباض درد 10 دقیقه دارد و در لمس دردناک است . در CTG تغییر ضربه به ضربه مناسب است و هیچ افتی در پاسخ به انقباض ندارد . نتایج غربالگری انعقادی فراهم است : هموگلوبین g/dl 4/8 ، پلاکت /L 109× 105 ، فیبرینوژن g/l 2/2 ، PTT فعال شده 48 ثانیه ، PT14 ثانیه ، محصولات تخریبی فیبرین mg/ml 1/2 است . بر روی این نتایج و درمان بیشتر بحث کنید .

این نتایج نشانگر کاهش هموگلوبین ، کاهش فیبرینوژن و افزایش تخریب محصولات فیبرین است . قابل توجه است که فیبرینوژن معمولاً افزایش قابل توجهی در حاملگی داشته و این مقادیر نشانگر مصرف قابل توجهی در حاملگی داشته و این مقادیر نشانگر مصرف قابل توجه فیبرینوژن است .

طولانی شدن زمان پروترومبین و زمان نسبی ترومبوپلاستین تا خط مرزی وجود دارد . پایش بیشتری لازم است زیرا مشکلات هموستاتیک جدی می توانند در اثر بدتر شدن aPTT ,PT و کاهش بیشتر فیبرینوژن ایجاد شوند .

بهترین طریقه برخورد با این مشکل آن است که زایمان انجام شود تا از خونریزی و نارسایی انعقادی بیشتر جلوگیری شود .

با این وجود ، درمان با محصولات خونی مانند انفوزیون پلاسمای تازه یخ زده ( FFP ) ممکن است مورد احتیاج واقع شود .

کنسانتره پلاکتی به طور طبیعی فقط زمانی لازم می شود که تعداد پلاکت به /L 109× 50 > کاهش یابد و همراه باشد با نیاز به زایمان به روش جراحی یا خونریزی خود به خود .

اگر انقباضات بیمار ادامه یابد و به نظر برسد که زایمان همراه با جداشدگی قابل توجه جفت در حال انجام است باید در یک اتاق مجهز و معمولاً بدون استفاده ار بیهوشی معاینه شود .

این اتاق باید برای عمل سزارین تجهیز شده باشد زیرا در صورتی که تشخیص جانشین یا همزمان جفت سر راهی وجود داشت و یا اینکه دیسترس شدید جنین رخ دهد سزارین لازم می شود .

 

در معاینه مشخص گردید که سرویکس به میزان 5 سانتی متر گشاد و افاسمان کامل شده است و جفت قابل لمس نیست . سر جنین در حدود خارهای ایسکیوم است و در محل اکسی پوت قدامی چپ قرار گرفته است . آیا شما آمنیوتومی انجام می دهید ؟

آنیوتومی در جهت تقویت دردهای زایمان ، و شاید مهم تر از آن اندازه گیری دقیق تر وضعیت جنین به وسیله اتصال الکترود اسکالپ جنین ، و همچنین ارزیابی مکونیوم تازه انجام می گیرد .

اگر دیسترس جنینی رخ دهد سزارین باید بلافاصله انجام شودزیرا ارتباط نزدیکی بین زمان تشخیص تا زایمان و میزان مرگ و میر پری ناتال وجود دارد . فقدان دیسترس جنینی به روند زایمان که معمولاً بسیار سریع است ، اجازه پیشرفت می دهیم .

در صورت نیاز ، تشدید درد زایمان با اکسی توسین می تواند مفید واقع شود . می بایست توجه خاصی داشت به خطر بالای خونریزی پس از زایمان که این بیماران به آن مبتلا می شوند .

اگر مرگ داخل رحم رخ دهد زایمان واژینال را باید در نظر گرفت .

شما آمنیوتومی انجام می دهید و نوزاد پسری زنده در مدت کمتر از 1 ساعت به دنیا می آید . نوزاد سالم است آپگار 5 دقیقه ای او 9 است جفت به سرعت خارج می شود و تقریباً ml 500 لخته به حدود 25 درصد از ناحیه سطحی آن متصل است . مادر بهبود می یابد . در بررسی پس از تولد او درباره خطر واقعه مشابه در حاملگی بعدی از شما سئوال می کند خطر چنین تکراری چقدر است ؟

خطر تکرار جداشدگی می تواند به میزان  باشد . شواهد روشنی از این مطلب که مکمل فولات بر روی این خطر تاثیر گذار باشد نداریم .

اما اگر بیمار سیگاری باشد قطع آن سبب کاهش خطر جداشدگی جفت ، مرده زایی ، و مرگ نوزادی می شود .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت مراجعه


پاسخ دادن

آدرس ایمیل شما منتشر نمی شود. فیلدهای ضروری نشانه گذاری شده اند *


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.