زایمان بریچ چیست؟ + تشخیص و مدیریت

what-is-breech-delivery-diagnosis-and-management-1200x1200.jpg

در هنگام ترم، 97-96 درصد نوزادان به صورت سفالیک می چرخند. عدم انجام این چرخش قبل از تولد ممکن است به علت نارسی، چند قلویی، ناهنجاری های رحمی، حجم مایع آمنیوتیک یا سایز جنین و یا دیگر فاکتورها مانند محل جفت رخ دهد. پرزانتاسیون بریچ ممکن است نشان دهنده اختلالات جنینی نامحسوس باشد. چنانچه نوزادان بریچ به ظاهر سالم، نمره تکامل عصبی طولانی مدت پایین تری نسبت به نوزادان سفالیک، بدون توجه به روش زایمان دارند.

تشخیص

تشخیص بالینی پرزانتاسیون بریچ با لمس شکم صورت می گیرد. قطب سفالیک جنین در بالای شکم به صورت “ballot-table” به علت حرکت آزاد سر لمس می شود. در مقایسه با حرکت کند قطب تحتانی جنین که همراه با بقیه با بدن جنین حرکت می کند، پرزانتاسیون بریچ فاقد شیار بین شانه ها و سر است. معاینه واژینال ممکن است برای تأیید مفید باشد. با این حال، 20% پرزانتاسیون بریچ با بررسی کلینیکی نادیده گرفته می شوند. در 28 هفته شیوع پرزانتاسیون بریچ کمتر از 25% است و در این هنگام بررسی سونوگرافیک برای ویژگی های بالینی مرتبط از قبیل ناهنجاری جنین، جفت پرویا، اختلالات حجم مایع آمنیوتیک و به ندرت حاملگی خارج از رحم لازم است.

در هفته 36 بارداری ارزیابی کلینیکی روتین دقیق پرزانتاسیون جنین مهم است تا پرزانتاسیون بریچ به صورت مناسب مدیریت شود.

مدیریت چرخش سفالیک خارجی

قبل از 36 هفته، ما به زنان اطمینان می دهیم که اکثر پرزانتاسیون های بریچ به صورت خود به خود قبل از ترم به سفالیک تبدیل خواهند شد. استراحت در وضعیت knee-chest posture from time to time جهت افزایش شانس چرخش خود به خود پیشنهاد شده است. هر چند randomized trials تأیید نکرده اند. برای پرازانتاسیون بریچ ≥ 36 هفته، ما به دقت حاملگی را ارزیابی می کنیم. از جمله ارزیابی سونوگرافیک همان طور که در بالا ذکر شده، تا با بیمار و همسرش در مورد گزینه چرخش سفالیک خارجی (external cephalic ECV) (version) مشاوره شود. در صورتی که ممنوعیت برای ECV مثلاً شرایطی که نیاز به سزارین دارد مانند پرویا، وجود نداشته باشد ما ECV را براساس شواهد قوی پیشنهاد می کنیم که هم خطر زایمان بریچ و هم خطر سزارین را کاهش می دهد و عوارض آن بسیار نادر است. HIV و سابقه سزارین قبلی منع مطلق ECV نیستند. البته ما تأکید می کنیم که این روش همیشه موفقیت آمیز نیست.

در صورت تمایل مادر به ECV، ما سلامت جنین را با کاردیوتوکوگرافی تأیید می کنیم. برای ریلکس شدن رحم، ما از عوامل بتا-سمپاتومیمتیک استفاده می کنیم در حالی که مادر از نظر تاکی کاردی مانیتور می شود (بیشتر از 120 ضربه در دقیقه بلافاصله قبل از ECV). ما مادر را در موقعیت 45 درجه lateral tilt روی یک تخت معاینه باریک در کنار دیوار در حالی که پشت مادر به دیوار بوده و توسط یک کوسن حمایت می شود، قرار می دهیم. ما پشت جنین را ابتدا به سمت اپراتور قرار می دهیم و از پودر ذرت یا ژل سونوگرافی برای کاهش اصطحلاک روی پوست استفاده می کنیم. سپس ته جنین را از لگن با نوک انگشتان دو دست بلند می کنیم سپس با استفاده از لبه یک دست باز، ته جنین را از لگن به upper flank هل می دهیم. (a backward somersault) اگر این مانور به تنهایی موفقیت آمیز نبود، ما با استفاده از دست دیگر به آرامی سرجنین را به سوی پهلوی دیگر و پایین هل می دهیم. اگر باز هم موفقیت آمیز نبود مادر را می چرخانیم به طوری که پشت جنین از اپراتور دور شود و از مانور مشابهی استفاده می کنیم. (a forward somersault) چه ECV موفقیت آمیز باشد و چه نباشد، وضعیت جنین را دوباره با کاردیوتوکوگرافی بررسی می کنیم. جنین به حالت آرام خوابیده با الگوی ضربان قلب nonreactive تا 20 دقیقه بعد از ECV به صورت شایع دیده می شود.

زایمان

در صورت ممنوعیت، عدم پذیرش یا عدم موفقیت ECV یک طرح برای تولد جنین لازم است و آن شامل بحث دقیق و کامل راجع به سود و خطرات آن با توجه به اولویت ها و ترجیحات والدین است. در بیشتر جاها سزارین برای تولد بریچ روتین شده است. براساس مطالعات Hannah در بریچ ترم: زنان با ویژگی های بالینی مناسب برای زایمان واژینال به صورت رندوم در دو گروه سزارین الکتیو (که حدود 10 درصد زایمان واژینال داشتند) و NVD (که حدود آنها سزارین شدند) قرار گرفتند. در گروه اختصاص داده شده به سزارین الکتیو نوزادان کمتری مردند ( در مقایسه با ) و موارد کمتری از موربیدیتی و مورتالیتی ( در مقایسه با 1309/52) وجود داشت. در پیگیری تا 2 سالگی میزان مرگ و تأخیر تکامل عصبی بین دو گروه مشابه بود. ( در گروه سزارین الکتیو در مقایسه با در گروه زایمان واژینال) در نتیجه هیچ شواهدی از ناتوانی طولانی مدت با وجود افزایش عوارض حین تولد وجود نداشت. مطالعه کوهورت بزرگ بعدی در اروپا، موربیدیتی بسیار پایینی را در زایمان واژینال برنامه ریزی شده نشان داد. معیارهای بالینی خاصی برای زایمان واژینال ایمن در نظر گرفته می شود. از جمله: وزن تخمینی جنین 2500 تا 3000 گرم، عدم وجود hyperextension گردن جنین، عدم وجود تنگی لگن در معاینه بالینی یا CT (قطر قدامی خلفی ورودی لگن ≥ cm11، قطر عرضی ورودی لگن ≥ cm12 و قطر اینتراسپاینوس لگن میانی ≥ cm10) بریچ فرانک یا کامل در لیبر، جنین باید مانیتور دائم شود، مادر IV line داشته باشد. اکسی توسین در دسترس باشد و توکولیتیک بتا-سمپامیمتیک برای مواردی که پیشرفت نامناسب و تصمیم به سزارین گرفته می شود نیز در دسترس باشد.

اگر زایمان به خوبی طبق پارتوگراف پیشرفت کند و سطح مقطع مجموع بدن جنین به علاوه ران ها به راحتی از لگن عبور کند، بعید است که مشکلی در خروج سر وجود داشته باشد. در موارد نادر که انسداد مطلق در خروج سر وجود دارد، سمفیزیوتومی با بی حسی لوکال، به عنوان یک روش حفظ حیات اورژانس، موفق گزارش شده است. روش دیگر نجات جان در این موارد، توکولیتیک و سپس سزارین است. زایمان باید به بهترین نحو در نزدیک یا درون اتاق عمل در حضور متخصص بیهوشی و اطفال (standby) انجام شود. اگر زایمان بریچ خود به خود و آسان باشد ما اکسی توسین را برای تسریع ادامه زایمان شروع می کنیم و گرنه، سزارین را انتخاب می کنیم. باید در برابر وسوسه کشیدن نوزاد به پایین جهت کمک به تولد مقاومت کرد. چرا که هرگونه کششی باعث extend شدن بازوها و سر جنین می شود. در مورد بریچ فرانک، خم کردن ملایم زانوها برای آزاد کردن پاها ممکن است لازم باشد. که گاهی باعث شکستگی در نوزاد می شود. هنگامی که بند ناف قابل مشاهده است، ما حلقه کوچک آن را برای جلوگیری از کشش بند ناف پایین می کشیم. اگر پشت جنین تمایل به چرخش خلفی دارد، ما به آرامی پشت را به سمت قدام با کشش رو به پایین می چرخانیم. جنین را از ناحیه لگن با حوله خشک نگه می داریم. در حالت ایده آل، بازوها و شانه ها باید خود به خود خارج شوند در غیر این صورت، ما هر بازو را با عبور دو انگشت تا سطح آرنج و حرکت رو به پایین بازو جنین در مقابل صورت او، خارج می کنیم.

همچنین میتوانید بخوانید:

همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان

روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری

مانیتور قلب جنین حین زایمان

همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین

همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری

اگر این کار موفقیت آمیز نبود، ما نوزاد را از ناحیه لگن با حوله خشک نگه می داریم و شانه را 180 درجه می چرخانیم، پشت را به سمت بالا نگه می داریم و شانه ای که خلفی بود را از زیر سمفیزپوبیس خارج می کنیم. سپس همین کار را در جهت دیگر تکرار می کنیم. (مانور lovsrt) برای خروج سر نیز از مانور Mouriceau-Smellie-Veit و یا فورسپس piper استفاده می کنیم. در طی سزارین، مانورهای مشابه برای خروج بازوها و شانه ها استفاده می شود. فشار فوندال برای نگه داشتن سر در حالت Flex لازم است. در سزارین بریچ نارس سگمان تحتانی رحم ممکن است بسیار باریک باشد و اجازه یک برش عرضی کافی را ندهد در این موارد یک برش midline lower segment ممکن است لازم باشد که می تواند به بالاتر و برش کلاسیک تبدیل شود (در مواردی که برش سگمان تحتانی برای خروج ملایم جنین کافی نیست).

نتیجه گیری

لازم است که کسانی که در طول زایمان مراقب زنان هستند، مهارت های لازم برای زایمان واژینال ایمن را فرابگیرند. زیرا حتی زمانی که سزارین روتین مدنظر است ممکن است سیر سریع لیبر منجر به زایمان واژینال شود.

آدرس ویدئو های آموزشی ECV، زایمان بریچ، سمفیزیوتومی:

(http://WWW.youtube.com/watch?=fkaNZfUno50)

(http://WWW.youtube.com/watch?=G5cGAxmEgE)

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان