دلایل زایمان زودرس چیست ؟

دلایل زایمان زودرس چیست ؟ زایمان زودرس همیشه سوالی بوده که دنبال کنندگان سایت دکتر زنان پرسیده اند و توقع داشتند که پاسخ جامع و کاملی برای آن داشته باشیم امروز به مساله زایمان زودرس پرداخته ایم با ماه همراه باشید .

 

یک خانم 34 ساله که سابقه زایمان واژینال خود به خودی در هفته 36 و رشد طبیعی شیر خوار را دارد ، در هفته 30 بارداری در بخش زایمان بستری شده است . از دردهای منظم انقباضی شاکی است که تقریباً هر 10 دقیقه رخ می دهند . حاملگی تاکنون بدون عارضه بوده است . سابقه ای از خونریزی واژینال و پارگی خود به خود پرده ها وجود ندارد . مامایی که از زمان بستری در کنار او بوده است عنوان می کند که انقباضات رحمی 2-1 بار در 10 دقیقه اتفاق می افتد . او گزارش می کند که CTG نشان دهنده یک الگوی طبیعی واکنشی است با تسریع های که به همراه هر انقباض رخ می دهند و نشان دهنده ضربان قلب پایه طبیعی به میزان 150 ضربه در دقیقه با تغییر پذیری خوب است . شما متوجه می شوید که او تب ندارد ، ارتفاع فوندوس رحم با سن حاملگی است ، و جنین قرار طولی و نمایش سفالیک دارد .

 

تشخیص احتمالی کدام است و این موضوع را چگونه ارزیابی و درمان می کنید ؟

خطر اصلی آن است که این بیمار در شرایط زایمان زودرس واقع است . تشخیص درد زایمانی باید از طریق قطعی ساختن انقباضات رحم حداقل یک انقباض هر 10 دقیقه  و وجود پرده های جنینی پاره شده یا تغییرات ثابت شده سرویکال رخ دهد .

یعنی طول تخمینی سرویکس < 1 سانتی متر و  یا گشادی سرویکس > 2 سانتی متر باشد .

تشخیص تهدید به زایمان زودرس در صورتی گذاشته می شود که انقباضات منظم رحمی وجود داشته باشد اما شواهدی از تغییرات سرویکال نداشته باشیم .

مهم است که در صورت امکان ، به دلیل نیاز به درمان در مراحل اولیه زایمان زودرس ، آن را زودهنگام تشخیص داد . درمان قبل از قطعی شدن تشخیص شروع می شود زیرا زمانی که زایمان شروع شده باشد چشم انداز مداخله اندک است .

 

 

بنابراین در مورد مشکل این بیمار اخذ شرح حال ، معاینه شکم و معاینه با اسپکولوم و معاینه واژینال جهت ارزیابی سرویکس و جستجوی شواهدی از اتساع سرویکس و پارگی غشاها و اخذ سواب باکتریولوژی مهم است . زیرا عفونت یک علت شایع برای زایمان زودرس است .

همچنین قطعی ساختن سن حاملگی و ارزیابی وضعیت جنین اهمیت دارد . در این بیمار CTG قبلاً انجام شده است علائم بالینی عفونت احتمالی مانند افزایش درجه حرارت بررسی شود .

 

طی معاینه با اسپکولوم و معاینه واژینال شما متوجه می شوید که سرویکس به میزان 2cm گشاد شده است و کمتر از 1cm طول دارد و بیرون زدگی آب پیشین در کیسه آب لمس می شود . شواهدی از خونریزی واژینال وجود ندارد و شما یک سواب از قسمت بالای واژن برای آنالیز باکتریولوژی تهیه می کنید . در این موقع چه ارزیابی و درمان بیشتری را بنا می نهید ؟

این بیمار در تعریف تهدید به زایمان زودرس می گنجد که شایع ترین علت آن نامعلوم است زیرا هیچ محرکی مانند پارگی زودرس کیسه آب و قبل از موعد پرده ها یا خونریزی قبل زایمان یافت نشده است . گرچه عفونت تحت بالینی می تواند یک علت باشد .

وقتی شک به عفونت وجود دارد ، علاوه بر تهیه سواب از قسمت بالای واژن ، نمونه میانی ادرار ، شمارش کامل خون ، شامل شمارش گلبول های سفید و c-reactive protein ممکن است مفید باشند .

درمان مناسب در این هنگام باید شامل تجویز پیشگیرانه استروئید جهت تحریک بلوغ ریه جنین باشد . شواهد ناشی از متاآنالیز بیانگر فواید تجویز استروئید در نوزادانی است که در این سن حاملگی متولد شده اند .

فواید شامل کاهش مرگ و بیماری در نوزادان به علت ابتلا به سندرم دیسترس تنفسی ، خونریزی داخل بطنی و انتروکولیت نکروزان است .

باید خاطر نشان ساخت که پارگی کیسه آب قبل از درد و قبل از موعد و عفونت مشکوک یا درمان شده نباید به عنوان منع مصرف درمان استروئید شمرده شوند زیرا همچنان فواید قابل توجهی را می توان کسب نمود .

 

 

استروئیدها را می توان به شکل بتامتازون عضلانی 12 میلی گرم در دو نوبت به فاصله 24 ساعت جویز کرد . دگزامتازون نیز جهت این هدف مصرف می شود .

شواهدی از این امر که هر کدام از این رژیم ها برتر است وجود ندارد . مهم این است که اگر بیمار داروهای القاگر آنزیمی مانند ضد تشنج ها را دریافت کند میزان استروئید را باید دو برابر ساخت .

فواید قطعی این روش بین 24 ساعت تا 7 روز پس از تجویز استروئید است . گرچه فوایدی در صورت شروع زایمان قبل از 24 ساعت یا پس از 7 روز امکان پذیر است .

بدین خاطر حتی اگر انتظار زایمان در عرض 24 ساعت می رود باید استروئید را همچنان تجویز کرد .

سئوال دیگر آن است که آیا درمان توکولیز باید در این شرایط استفاده شود . درزنانی که زایمان زودرس زیر 34 هفته دارند و نیازمند انتقال به مرکز ثالثیه با تسهیلات مراقبت نوزادی مناسب دارند یا به منظور اجازه جهت تجویز استروئید ، درمان توکولیز لازم است .

بیشترین عامل توکولیتیک مصرفی ، عامل مقلد بتا یعنی ریتودرین است که باید وریدی و با کمک وسیله انفوزیون قابل کنترل مصرف شود .

اثر آن جهت توکولیز کوتاه مدت اثبات شده است و می تواند زایمان را به مدت 24 ساعت به تعویق بیندازد .

اما این تأخیر سبب کاهش قابل توجه دیسترس تنفسی یا مرگ پری ناتال به وسیله درمان توکولیز تنها نمی شود . مقلدین بتا عوارض جانبی بالقوه جدی در مادر دارند و با موربیدیتی و موتالینی قابل توجهی همراهند ، به این خاطر نسبت به خطر ، فایده در چنین درمانی  زیر سئوال می رود .

به علاوه پس از گذشت 2-1 روز اثر آن کاهش می یابد . به علت این نگرانی ها ، مصرف آن باید محدود به 48 ساعت و با کنترل دقیق باشد . این دارو را نباید در زنان مبتلا به بیماری قلبی ، هیپرتیروئیدی ، دیابت و یا هیپرتانسیون مصرف کرد .

درمان جایگزین برای توکولیز شامل استفاده از داروهای غیر استروئیدی ضد التهابی مانند ایندومتاسین و نیفدیپین است .

 

ایندومتاسین موجب مهار آنزیم سنتازپروستاگلندین و در نتیجه مهار انقباضات رحمی می شود . نیفیدیپین مسدود کننده کانال کلسیم است که آن نیز انقباضات رحمی را مهار می کند . در مادران دیابتی مصرف این داروها بر ریتودرین ارجحیت دارد .

بدترین ترتیب ، با توجه به درمان فوری بیماری که در بالا توصیف شد . او باید دو نوبت بتامتازون 12mg عضلانی به فاصله 24 ساعت مصرف کند .

اگر شک به پیشرفت زایمان داریم تجویز ماده توکولیتیک مانند ریتوردین یا جانشین آن ایندومتاسین یا نیفیدیپین باید مورد نظر قرار گیرد تا فرصت برای تجویز استروئید داشته باشیم .

در تمام طول مدت پایش دقیق جنین لازم است . گرچه کوریوآمنیوتیت تحت بالینی می تواند عامل مهمی در زایمان زودرس باشد نباید به طور معمول آنتی بیوتیک مصرف کرد مگر آن که شواهدی از عفونت داشته باشیم . یک مطالعه بزرگ تصادفی شده در چندین مرکز نقش آنتی بیوتیک ها در زایمان زودرس را بررسی کرد .

بیشتر از شش هزار زن با زایمان زودرس خود به خودی ، پرده های سالم و بدون شواهد بالینی عفونت به طور تصادفی تحت درمان آنتی بیوتیکی یا دارونما  قرار گرفتند .

هیچ کدام از رژیم های آزمون آنتی بیوتیک با میزان کمتری از مخلوط عواقب شامل مرگ نوزادی ، بیماری مزمن ریوی یا ناهنجاری های عمده مغزی نسبت به دارونما همراه نبودند.

تجویز آنتی بیوتیک موجب وقوع کمتری از عفونت مادری شد . بدین خاطر آنتی بیوتیک را نباید جهت زنانی که زایمان زودرس خود به خودی بدون شواهد بالینی عفونت دارند ، تجویز کرد .

اگر بیمار در شرایطی نیست که مراقبت نوزادی سطح ثالث برای نوزاد فراهم باشد باید انتقال به چنین واحدی را تحت پوشش داروهای توکولیتیک در نظر گرفت و متخصصین اطفال باید از جهت احتمال زایمان زودرس این نوزاد مطلع شوند .

 

 

 

12 ساعت بعد علی رغم درمان توکولیتیک به وسیله ریتودرین انقباضات ادامه می یابد . معاینه واژینال نشانگر اتساع 6 سانتی متری سرویکس و افاسمان کامل بود . CTG نشان دهنده ضربان قلب طبیعی پایه با تغییر پذیری خوب ضربه به ضربه و بدون افت است. همان گونه که زایمان پیشرفت می کند روش مطلوب زایمان این بچه کدام است ؟

در جنینی که رشد مطلوب مانند این جنین دارد ، در هفته 30 حاملگی با نمایش سفالیک و بدون شواهدی از دیسترس جنین ، انتظار زایمان واژینال می رود .

بی حسی موضعی اغلب در چنین شرایطی به کار می رود . اما احتیاجی به زایمان واژینال با کمک ابزار غیر از اندیکاسیون های معمول مامایی نیست . یک متخصص با تجربه اطفال باید در هنگام زایمان جهت احیاء حضور داشته باشد .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

 

منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت مراجعه