تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین

the-impact-of-tobacco-in-preterm-delivery-and-abortion-1200x1200.jpg

تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین

نقش مصرف الکل در عقب ماندگی ذهنی نوزاد ( سندرم جنین الکلی ) مصرف مزمن الکل در مادر با پنومونی – فشار و خون – هپاتیت سیروز در راستای عوارض طبی و …. مرتبط است . همچنین می توانید نکاتی که زنان باید در خصوص تریمستر یا سه ماهه اول بارداری بدانند را مطالعه کنید.

دخانیات – اهمیت بالینی

به طور کلی تخمین زده می شود 22 % از جمعیت بزرگسالان با سن 15 سال و بالاتر ، سیگار می کشند که شامل 36% از مردان و 8 % از زنان است .

در مناطق اروپایی و آمریکایی ( WHO ) دارای شیوع بالایی از مصرف دخانیات در بزرگسالان است . مقادیر متفاوتی از میزان مصرف سیگار گزارش شده است .

به طوری که در زنان با سطح درآمد پایین ( مصرف سیگار پایین تا خیلی پایین است ) و زنان با سطح درآمد متوسط و بالا ( مصرف سیگار بالا تا خیلی بالا ) است .

مصرف عمومی دخانیات در کشوری با سطح درآمد متوسط و پایین ، رو به افزایش است و اخیراً با افزایش مصرف سیگار در زنان ، که انتظار می رود تا سال 2025 به 20% برسد .

روزانه حدود 250 میلیون زن در جهان سیگار می کشند که زنان 19-18 سال بیشتر میزان ( 1/17 ) % را دارند و 26 % از آنها روزانه نصف پاکت سیگار می کشند . در طی سال های 2013-2012 در آمریکا ، متوسط مصرف سالانه سیگار در ماه گذشته در زنان 15-44 ساله ای که باردار بوده اند 4/15% بوده است .

در سال های 2013-2012 میزان مصرف اخیر سیگار ، در زنان باردار با سن 44-15 سال در سه ماهه اول 9/19 % در سه ماه دوم 4/13 % و در سه ماهه سوم 8/12 % بوده است .

در زنانی که سیگار می کشند ، در معرض آسیب بیشتری هستند و آنهایی که سطح درآمد و آموزشی پایین و در سلامت ذهن اختلال دارند ، بیشتر در معرض عوارض و خطرات سیگار در سلامت خود و فرزندان شان هستند .

زنانی که در این گروه اند بعد از اتمام بارداری تمایل کمتری به قطع سیگار دارند و بعد از زایمان نیز احتمال بازگشت مصرف سیگار بیشتر است .

تماس با دخانیات در دوران بارداری با عوارض و نتایج بدی همراه است به طوری که : وزن پایین تولد – زایمان زودرس – محدودیت رشد از این قبیل اند .

در سال 2003 در USA ، شیوع وزن پایین تولد در افراد غیر سیگاری 17/7% در مقابل 4/12 % در افراد سیگاری بود. وابستگی به دخانیات در اثر شرایط اعتیاد مزمن نیاز به تکرار اقدامات ترک سیگار دارد.

لذا مصرف خفیف سیگار ( کمتر از 10 عدد در روز ) به هر شکل ، و در تمامی سطوح در دوران بارداری مضر است .

قطع مصرف سیگار در بارداری موجب کاهش زایمان زودرس ، تأخیر در رشد جنین ، وزن پایین تولد ، مرگ دوران پره ناتال می شود و از طرفی موجب بهبود پیامدهای نوزادی می شود .

تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین

پاتوفیزیولوژی

دود دخانیات شامل هزاران ترکیب مضر است که می تواند عوارض بدی داشته باشد . بیشترین ترکیباتی که حدس زده می شود مضر باشند نیکوتین و منوکسید کربن است .

نیکوتین از جفت عبور کرده و در صورت افزایش سطح خونی در مادر به بیش از 15 % در خون جنین قابل شناسایی خواهد بود .

همچنین سطح غلظت نیکوتین در مایع آمینوتیک 88 % بیش از سطح پلاسمایی مادر است . عملکرد نیکوتین شامل انقباض عروقی و کاهش جریان خون در شریان رحمی است .

منوکسید کربن سریعاً از جفت عبور کرده و سطوح اندازه گیری شده در خون جنین 15 % بیشتر از سطوح خونی مادر است ، همچنین دارای تمایل اتصالی بالاتر به HB نسبت به اکسیژن است که موجب تشکیل کربوکسی هموگلوبین می شود و این موجب شیفت منحنی تفکیک اکسیژن به سمت چپ می شود که متعاقباً دسترسی بافت های جنینی به اکسیژن کاهش می یابد . سطوح سیانید در گردش خون سیگاری ها بالاتر است.

سیانید ماده ای سمی برای تقسیم سریع سلول است . علاوه بر این سیگاری ها به علت تغذیه نامناسب ، مصرف الکل و اعتیاد به مواد مخدر ، با پیامد های بالینی نامناسبی در دوران بارداری مواجه اند .

غربالگری برای تماس با دخانیات و افزایش ترک دخانیات

اقدامات ترک سیگار در زنان باردار منجر به کاهش تولد نوزادان با وزن پایین و مرگ های دوران پره ناتال ، مشکلات کمتر در زمینه شناختی شخصیتی نوزادی و کودکی ، و فواید مهمی در سلامت مادران می شود .

زنانی که سیگار را حتی در هفته 30 بارداری قطع می کنند وزن موقع تولد بالاتری نسبت به زنانی که قطع نکرده اند ، دارند . در مقابل قطع سیگار به نظر تاثیر کمی در بهبود تأخیر رشد جنین داشته است .

اقدام قطع سیگار باید جزیی از مراقبت در دوران بارداری باشد . زنان در این دوران تمایل بیشتری به قطع سیگار نسبت به سایر زمان ها در دوران زندگی شان دارند .

انجام مشاوره در مطب به مدت 15-5 دقیقه ، توسط یک فرد آموزش دیده در مورد مطالب اختصاصی مرتبط با بارداری موجب افزایش قطع سیگار شده است . آزمایش در اقدامات 5 مرحله ای ( 5SA ) موثر بوده است :

1- پرسش از زنان باردار توسط سئوالات چند گزینه ای ( MCQ ) در مورد شرایط سیگار کشیدن موجب بهبود رک گویی بوده است .

2- توصیه صریح زنان به قطع سیگار توسط پیام های مثبت و همچنین گفتن فواید آن برای نوزاد و خانواده اش – یادآوری خطرات مرتبط با ادامه سیگار کشیدن و تشویق زنانی که در قطع سیگار مصمم اند با یادآوری فواید ناشی از قطع سیگار .

3- ارزیابی تمایل زنان به ترک سیگار در 30 روز آینده ؛ اگر زنان خواهان سعی در ترک سیگار باشند ، فرد کمک کننده باید اورا به مرحله بعد حرکت دهد . ارزیابی زنان که تمایل به ترک سیگار ندارند . توصیه و کمک باید به جلسه بعدی موکول شود .

4- ارائه مطالب خود ساخته برای قطع سیگار که شامل پیامد های انگیزشی و اعتماد و اطمینان به حمایت از قطع سیگار .

الف ) برای آن دسته از زنانی که اعتقاد دارند ترک سیگار ممکن است عواقب بدی برایشان داشته باشد پیشنهاد و تشویق به استفاده از روش های حل مشکل و مهارت ها و اجتناب از ( شرایط محرک )

ب ) ترتیب دادن حمایت های اجتماعی توسط محیط – درخواست کمک از خانواده و دوستان – همکاران و افرادی که بیشتر احتمال حمایت از فرد در ترک سیگار را دارند .

ج ) مهیا کردن حمایت های اجتماعی به عنوان قسمتی از درمان – به این معنی که مشاور به عنوان یک مشوق ، ارتباط دهنده مراقبت ها و اهمیت آن و تشویق بیمار به صحبت کردن در مورد مراحل ترک سیگار باشد .

5- ترتیب پیگیری : شرایط سیگار کشیدن باید در طی بارداری بررسی شود . ترتیب دادن فرصت هایی برای تبریک و حمایت از موفقیت ها و پافشاری در مراحل قطع سیگار و توصیه به آن هایی که هنوز در فکر قطع سیگار هستند .

کمک های دارویی ترک شامل درمان با جایگزینی نیکوتین ( NRT ) وارنسیلین ، یا بوپروپیون ، آهسته رهش به عنوان داروهای خط اول در عموم مردم و افراد غیر باردار موثر است .

استفاده از این داروها به علت نتایج غیر قطعی در سالم بودن و موثر بودن آن ها در دوران بارداری ، هنوز به شکل روتین توصیه نمی شود .

( NRT ) درمان با جایگزینی نیکوتین توسط چسب های پوستی ، اسپری بینی ، آدامس های جویدنی یا مکیدنی در دسترس هستند .

در صورت استفاده در بارداری ، باید حتماً در مورد عوارض جانبی نامشخص ، هشدار داده شود . بوپروپیون آهسته رهش به عنوان یک داروی ضد افسردگی آتیپیک توسط FDA جهت ترک سیگار ، تایید شده است .

این دارو در افراد با بولمپا – بی اشتهایی عصبی – استفاده هم زمان از داروی مهار کننده . منو آمینو اکسیداز در طی 14 روز اخیر – یا سابقه تشنج ، منع مصرف دارد .

این دارو در بسته های سیاه که هشدار دهنده در رابطه با داروهای ضد افسردگی با تمایل به خودکشی در کودکان – بالغین و جوانان کمتر از 24 سال است . ارائه می شود .

در میان عموم جامعه وارنسیلین به عنوان یک داروی ترک سیگار شناخته شده است و علائم جدی عصبی – روانی ، در صورت مصرف با بی قراری ، افسردگی ، تمایل به خودکشی مرتبط بوده است .

در سال 2008 ، FDA مصرف آن را در افراد با سابقه بیماری روانی هشدار داد . امروزه ، اداره بر اساس خویشتن داری با استفاده از تأکیدات ملموس و محسوس به تشویق تمایل های شخصیتی ، یکی از تکنیک های موفق در ترک سیگار بوده است و به عنوان یک ابزار انگیزشی برای فائق آمدن به سایر وابستگی ها ( شامل الکل – مواد مخدر ) مطرح شده است .

در 4 آزمون تصادفی شده کوچک و در یک مطالعه سیستماتیک موردی ، که در مورد مقاله مدیریت احتمالی در بارداری چاپ شده است میزان افزایش ترک سیگار و فواید قطع سیگار در کاهش عوارض بر بارداری را نشان داده است .

به هر حال تعمیم دادن این مطالعه در ایالت متحده در جمعیتی است که به گروه کم درآمد اجتماعی اقتصادی محدود شده است .

در آمریکا کافی بودن قدرت این مطالعات تصادفی کنترلی ، عموماً نیاز به تعیین موثر بودن و صرفه اقتصادی این مداخلات دارد .

در حال حاضر با افزایش نسبت افراد سیگاری استفاده از سیگارهای الکترونیکی ، که هم در جهت دریافت نیکوتین و هم در جهت تلاش در ترک سیگار مشاهده می شود .

داده های محدودی در مورد مصرف سیگارهای الکترونیکی در بارداری وجود دارد . اضافه بر نیکوتین بعضی از این سیگارها ممکن است حاوی مواد شیمیایی مانند نگهدارنده ها باشند .

زنان باردار نباید از این سیگارها استفاده کنند .

ACOG و سایر انجمن ها شامل مراکز کنترل و جلوگیری از بیماری ها اداری تعدادی از منابع جهت کمک به ارائه کنندگان مشاوره در اداره سیگاری ها در بارداری وجود دارند .

عوارض

زنانی که در طی بارداری سیگار می کشند با افزایش سقط ، حاملگی خارج از رحم ، محدودیت رشد جنین ، جفت سرراهی ، دکولمان جفت ، زایمان زودرس ، پارگی زودتر از موعد پرده ها و وزن کم تولد مواجه هستند .

به طور کلی میزان مرگ و میر پره ناتال در افراد سیگاری 150 % بیشتر از افراد غیر سیگاری است . فرزندان مادران سیگاری با عوارض بیشتری در دوران کودکی مواجه اند .

ارتباط قوی بین مصرف سیگار مادر و سندرم مرگ ناگهانی اطفال وجود دارد . تماس با دود سیگار در دوران قبل و بعد از تولد همچنین با افزایش کاهش عملکرد ریه ها ، عفونت های تنفسی ، آسم کودکی مرتبط بوده است .

در مطالعات اخیر در فرزندان مادران سیگاری ، افزایش ابتلا به چاقی حدس زده می شود . علاوه بر این تماس قبل از تولد با دخانیات موجب تاثیر روی شخصیت نوزاد مثل افزایش تحریک پذیری و هیپر تونی می شود .

اختلالات شناختی و شخصیتی در اواخر دوران کودکی بالغین با افزایش در نقص توجه – اختلالات بیش فعالی – اختلالات هدایتی در ارتباط با تماس دود سیگار در دوران رحمی مطرح شده است .

پیگیری و جلوگیری

تشخیص زنان باردار که سیگار می کشند ضروری است و ایده آل این است که در قبل از بارداری شناسایی شوند تا ریسک های مرتبط با سیگار و همچنین فواید ترک سیگار تأکید شود .

کوتینین ( cotinine ) یک متابولیت نیکوتین است که یک روش در ارزیابی دقیق تماس با نیکوتین است و در ادرار اندازه گیری می شود و به عنوان یک روش مقرون به صرفه در برنامه ترک سیگار استفاده می شود .

مطالعات بیانگر میزان بالاتر موفقیت در شرکت کننده هایی که آگاه از توانایی اندازه گیری توسط سنت های بیوشیمیایی بوده اند ، هستند .

احتمال بازگشت به مصرف سیگار بعد از زایمان بالا است و در سال اول بعد از زایمان 60-50 % ذکر شده است .

مشاور باید بعد از زایمان نیز ادامه یابد و در هر ویزیت بعد از زایمان با پیام های صریح و روشن در ارتباط با فواید آن برای بیمار ، فرزندش و خانواده در راستای قطع سیگار ، هدایت شود .

در صورت نیاز به درمان دارویی می توان در طول شیردهی آن را توصیه کرد . البته با آگاهی از در نظر گرفتن مقادیر کمی از دارو که نیز ترشح می شود . در مقایسه با افزایش خطر مرتبط با سندرم مرگ ناگهانی اطفال – عفونت های شخصی و آسم و گوش میانی در ارتباط با ادامه مصرف سیگار در نظر گرفته شود .

دکتر زنان