درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

everything-about-the-early-tear-of-a-water-bag-1200x1200.jpeg
08/دسامبر/2021

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب

پارگی زودرس کیسه آب یعنی پارگی ممبران قبل از شروع انقباضات رحمی، که تقریباً 10 درصد حاملگی ها را عارضه دار کرده و مسئول یک سوم زایمان های زودرس است.

 

پاتوفیزیولوژی

پارگی خود به خود ممبران به طور فیزیولوژیک در زمان ترم، قبل و یا بعد از وقوع انقباضات علامت دار اتفاق می افتد.

 بر این نکته اتفاق نظر وجود دارد که پارگی کیسه آ ب با افزایش سن حاملگی که ضعیف شدن ممبران به علت بازسازی و آرایش مجدد کلاژن و سلولار آپوپتوزیس  ارتباط دارد.

وقتی که پارگی زودرس کیسه آب قبل از ترم اتفاق می افتد، پروسه ضعیف شدن ممبران ها ممکن است توسط تعدادی از فاکتورها مثل کشش، عفونت، التهاب و هیپوکسی موضعی باشد.

 بعضی از ریسک فاکتورهای کلینیکی برای پارگی زودرس کیسه آب است. در زنان بدون علامت، سرویکس کوتاه در سونوگرافی واژینال با ریسک خطر نسبی 2/3 و مثبت بودن فبیرو نکتین جنینی با ریسک خطر نسبی 5/2 با افزایش خطر نسبی زایمان زودرس ناشی از پارگی کیسه آب همراه است.

در حالی که بعضی از صاحب نظران درمان پروژسترون را برای زنان بدون علامت با سرویکس کوتاه پیشنهاد می کنند، بررسی روتین فبیرونکتین جنینی براساس شواهد علمی فعلاً پیشنهاد نمی شود و چنین تست هایی برای تعداد زیادی از زنان با زایمان زودرس ناشی از pROM در تعیین زایمان با شکست روبه رو شده است.

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب
همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب

 

کلینیکی

شاه علامت pROM شامل دوره کوتاه از پارگی کیسه آب تا زایمان، افزایش خطر عفونت داخل رحمی، عفونت نوزادی و الیگو هیدرآمنیوس است.

در زمان ترم، 95 درصد زنان که مورد درمان انتظاری قرار می گیرند. تقریباً یک روز بعد زایمان می کنند، اما وقتی که زنان با پارگی زودرس کیسه آب به صورت محافظه کارانه تحت نظر قرار می گیرند تا سن بارداری بالاتر برود، تقریباً نیمی در عرض یک هفته زایمان می کنند.

با پارگی زودرس کیسه آب در محدوده سن حیات، تقریباً  آنها در عرض یک ماه بعد از پارگی کیسه آب زایمان نمی کنند.

 با وجودی که فواید ارزیابی و اداره بارداری تحت کنترل شامل خرید زمان برای تسریع بلوغ ریه با تجویز کورتیکواستروئید (24 تا 48 ساعت بعد) و تجویز منیزیوم سولفات برای حفاظت عصبی و کاهش موربیدیتی وابسته به سن حاملگی است (دوره تأخیری مورد نیاز حداقل یک هفته یا بیشتر مورد نیاز است).

باید توجه ویژه برای زایمان زودتر جنینی که از نظر سن حاملگی در معرض موربیدیتی کمتر است، یعنی اواخر پره ترم ولی ترم زودرس مدنظر باشد.

 کوریوآمنیونیت کلینیکی بعد از پارگی زودرس کیسه آب شایع است و هرچه سن بارداری پایین تر باشد این خطر افزایش می یابد.

با پارگی زودرس کیسه آب با فاصله از زمان ترم، کوریوآمنیونیت کلینیکی و اندومتریت 13 تا 60 درصد موارد پارگی کیسه آب و 2 تا 13 درصد حاملگی ها را متأثر می سازد.

کشت مثبت مایع آمنیوتیک از آمنیوسنتز در 25 تا 30 درصد زنان با پارگی زودرس کیسه آب دیده می شود. سپسیس مادری نادر است، اما عارضه جدی در مواردی است که تحت نظر گرفته می شوند و تقریباً یک درصد زنان با pROM در زنان با فاصله از سن حاملگی ترم هستند، اتفاق می افتند.

مرگ جنینی تقریباً یک تا 2 درصد موارد بیماران تحت نظر را مشکل دار می کند. این خطر در بروز کوریوآمنیونیت و وقتی pROM نزدیک محدوده حیات اتفاق می افتد، بیشتر خواهد بود.

 این اتفاق نظر وجود دارد که مرگ جنین ناشی از فشار بر بندناف در بیشتر موارد است، اگرچه مرگ ناشی از عفونت جنین و جدایی جفت نیز ممکن است اتفاق بیفتد.

پرولاپس بندناف، عارضه غیرمعمول کیسه آب است، اما بیشتر با قرارگیری نامناسب جنین مثل قرارگیری عرضی یا بریچ اتفاق می افتد.

دکولمان جفت تقریباً در 4 تا 12 درصد بیماران با پارگی کیسه آب اتفاق می افتد. وقوع خونریزی جفت ممکن است قبل و بعد از پارگی کیسه آب باشد.

 خطرها و فواید اداره بارداری و ایجاد تأخیر برای زایمان برای جنین و مادر در صورت شک به دکولمان جفت باید ارزیابی شود.

 تلاش برای تأخیر زایمان باید برای بیمارانی در نظر گرفته شود که خونریزی آن اندک باشد و وضعیت قلبی- عروقی مادر پایدار باشد و در صورتی که جنین در خطر زیاد مرگ ناشی از نارسی زیاد باشد زایمان فوری ضرورت می یابد.

 

تشخیص

تشخیص pROM معمولاً می تواند براساس شرح حال بیمار همراه با معاینه اسپکولوم استریل داده می شود. خروج مایع از سوراخ سرویکس با تشخیص پارگی کیسه آب است.

 

 

 انجام تست وضعیت اسید و باز مایع واژن و قلیایی بودن آن بیش از 6 تا 5/6 با تست نیترازین از پارگی کیسه آب حمایت می کند، اما مثبت کاذب آن (17 درصد) ناشی از خون، سمن، ضدعفونی های آلکالینی یا حضور واژینوز باکتریال است و در صورت نشت طولانی مایع آمنیوتیک می تواند با منفی کاذب همراه باشد.

 نمای فرنینگ در بررسی میکروسکوپیک ترشح خشک شده واژن نشان دهنده پارگی کیسه آب است که کمتر با مثبت کاذب یعنی در حد 6 درصد همراه است و منفی کاذب آن 13 درصد است.

 تکرار معاینه با اسپکولوم بعد از شرایطی که بیمار طولانی ایستاده است ممکن است در تشخیص مواردی که مشکوک هستند و در بررسی اولیه تشخیص داده نشده اند،کمک کننده باشد.

شواهد سونوگرافیک الیگو هیدرآمنیوس از تشخیص کلینیکی پارگی کیسه آب حمایت می کند، ولی تشخیص دهنده قطعی نخواهد بود؛ چراکه می تواند به دلایل دیگر (رشد محدود جنین، اختلالات آنومالی جنین) رخ بدهد. تشخیص پارگی کیسه آب می تواند با تزریق ایندیگوکارمین (1 سی سی رقیق شده با 9 سی سی نرمال سالین) به داخل رحم و عبور آن از واژن دیده شود.

انجام تست های اضافی بیومارکرها برای تشخیص pROM لازم نبوده و باعث افزایش هزینه خواهد شد، وقتی که شواهد کلینیکی برای تشخیص وجود دارد.

تعدادی از مارکرها بیوشیمی ممکن است در واژن بعد از پارگی ممبران پیدا شوند که از جمله می توان میکروگلوبولین 1-α جفتی (pAMG-1)، پروتئین باند شوند با فاکتور رشد مشابه به انسولین (IGBp-1)، فیزونکتین جنینی، α فیتوپروتئین دی آمینو-اکسید از – T4 کل و T4 آزاد، پرولاکتین، گنادوتروپین جفت انسانی، و انیترکولین -6 را می توان نام برد.

از آنجایی که بسیاری از این موارد به طور بالقوه در تشخیص پارگی کیسه آب در شرایطی که تشخیص قطعی نیست، مفید هستند، اما در شرایط بالینی این موارد دسترس نبوده و این نکته نیز اهمیت دارد بدانیم تست مثبت کاذب هم خواهد داشت.

 

 

 

ارزیابی

بیمارانی که با پارگی کیسه آب در زمان ترم یا پره ترم دیررس (34- 36 هفتگی) مراجعه می کنند، معمولاً نیاز به ارزیابی بیشتر در صورت تأیید تشخیص نخواهند داشت، مگر اینکه سایر موارد پیچیده کننده وجود داشته باشند یا در شرایطی غیر معمول اداره حاملگی تصمیم به تحت نظر گرفتن بیمار شود.

ارزیابی اولیه زنان با پارگی کیسه آب شامل موارد زیر می شود:

1- کشت مقعدی- واژینال:  برای استرپتوکوک گروه G-BS) β) اگر در 6 هفته گذشته انجام نشده باشد بررسی آنالیز و کشت ادرار، کشت سرویکس و بررسی از نظر نایسریا  گنوره و کلامیدیا تراکوماتیس انجام شود.

2- بررسی و معاینه انگشتی سرویکس ممنوع است، تا وقتی که پارگی کیسه آب رد شود. انجام معاینه واژینال دوره تأخیر از پارگی کیسه آب تا زایمان را کوتاه کرده و خطر کوریوآمنیونیت را افزایش می دهد، در حالی که اطلاعات لازم را می توان درباره دیلاتاسیون و افاسمان از طریق مشاهده وضعیت سرویکس با اسپکولوم به دست آورد.

3- ارزیابی انقباض رحمی مادر  مانیتور قلب جنین برای ارزیابی شواهد لیبر، فشردگی بند ناف و ارزیابی سلامت جنین در صورتی که جنین به محدوده حیات رسیده باشد لازم است. اگر تصمیم به تحت نظر گرفتن بیمار باشد، مانیتور کامل حداقل 6 تا 12 ساعت مداوم و سپس روزانه انجام خواهد شد.

4- ارزیابی کلینیکی کوریوآمنیونیت شامل تعداد ضربان قلب مادر و جنین، تب مادر، تندرنس رحمی و ترشحات واژینال است.

همراهی تب با تندرنس رحمی با تاکی کاردی مادر و جنین در غیاب منبعی برای عفونت (38 یا یشتر) پیشنهاد دهنده کوریوآمنیونیت است و اندیکاسیونی برای زایمان علی رغم سن بارداری است.

5- در صورتی که تعداد گلبول سفید مادر بیشتر از شانزده هزار باشد، از تشخیص احتمالی کوریوآمنیونیت حمایت می کند.

 

 

 این تست نباید به تنهایی در تشخیص به کار برده شود، چرا که WBC از نظر تعداد می تواند به طور فیزیولوژیک در زنان باردار متفاوت باشد و همچنین به دنبال تجویز کورتیکواستروئید افزایش تعداد آنها تا 5 الی 7 روز وجود خواهد داشت.

لذا، ارزیابی اولیه شمارش گلبول سفید به عنوان پایه وقتی که اداره بیمار مدنظر است می تواند مفید باشد.

6- معاینه سونوگرافیک برای بررسی قرارگیری جنین و اختلالات و آنومالی های جنین همراه با پارگی کیسه آب (مثل هیدروپس، انسداد روده، فتق دیافراگم، که سبب اتساع رحمی ناشی از پلی هیدرآمینوس ثانویه به این دلایل می شود)، ارزیابی وزن جنین، ارزیابی حجم مایع، و بررسی سلامت جنین به وسیله بیوفیزیکال پروفایل در صورتی که نوار قلب جنین در ارزیابی اولیه ری اکتیو نباشد باید انجام شود.

7- در صورتی که شک به عفونت داخل رحمی وجود داشته باشد اما نتوان به طور کلینیکی اثبات کرد، باید آمنیوسنتز انجام شود.

 باید دقت شود که به بندناف آسیب زده نشود، چرا که مایع کاهش یافته است و الیگوهیدرآمنیوس است. مایع آمنیوتیک باید رنگ آمیزی گرم شود، شمارش گلبول سفید (30 تا برای هر سی سی غیرطبیعی است) بررسی قند مایع آمنیوتیک نیز باید انجام شود که در صورتی که اگر کمتر از 16 تا 20 mg/dl باشد، مطرح کننده عفونت است و برای انجام کشت هوازی و بی هوازی نیز فرستاده شود.

مایکوپلاسما میکرو ارگانیسم شایع در مایع آمنیوتیک بعد از پارگی کیسه آب است، اما در رنگ آمیزی گرم دیده نمی شود.

 

اداره بیمار

در صورت پارگی کیسه آب در زمان ترم یا پره ترم و وجود شرایط زیر مثل کوریوآمنیونیت تست غیراسترسی غیراطمینان بخش، خونریزی واژینال قابل توجه، لیبر پیشرونده و عوارض همراه با بارداری مثل پره اکلامپسی شدید زایمان باید مدنظر قرار بگیرد.

 

در غیاب کوریوآمنیونیت، دکولمان جفت، دیسترس جنینی یا لیبر، تحت نظر گرفتن بیمار با پارگی زودرس کیسه آب ممکن است مناسب باشد.

 بیمار باید از اطلاعات موجود علمی موربیدیتی و مورتالیتی براساس سن حاملگی در زمان زایمان کاملاً آگاه شود و علاوه بر این تصمیم مناسب با توجه به فواید آنها در اداره تأخیری بیمار یا زایمان سریع بیمار گرفته شود.

 این نکته مهم است که عوامل محیطی که ممکن است روی عوارض و فواید زایمان تأخیری بعد از پارگی کیسه آب تأثیر بگذارد، شناخته شود.

 در بعضی از جوامع، خطر عفونت داخل رحمی بیشتر و امکان طولانی کردن دوره حاملگی و بدون عارضه بودن آن کم تر است.

در چنین شرایطی، تمایل به تمرکز روی تسریع بلوغ ریه، پیشگیری از عفونت و تسریع زایمان بیمار زمانی که طولانی نمودن بارداری دیگر فایده ای ندارد.

 باید مدنظر باشد. در شرایط دیگر، در گروهی که احتمال عفونت کم است، تحت نظر گرفتن بیمار در سنین بالاتر بارداری در شرایط بدون عفونت را می توان مدنظر داشت.

 

پارگی کیسه آب در سن 37 هفته یا بیشتر

در بیمار با پارگی کیسه آب، 50 درصد موارد در عرض 12 ساعت و 70 درصد موارد در عرض 24 ساعت لیبر اتفاق می افتد، ریسک خطر کوریوآمنیونیت با افزایش زمان پارگی کیسه آب افزایش می یابد.

 این خطر در عرض 12 ساعت 2 درصد، در طی 12 تا 24 ساعت 6 درصد و در طی 48 ساعت 24 درصد است. به همین دلیل و شواهد علمی موجود افزایش خطر عفونت یا زایمان ابزاری با القاء زودرس زایمان دیده نمی شود.

 

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب
همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب

 

 بنابراین برای زنان باردار ترم و پارگی کیسه آب بهتر است القاء زایمان یا تقویت آن برحسب شرایط انجام شود و انجام سزارین منوط به اندیکاسیون کلینیکی باشد.

پارگی کیسه آب کنتراندیکاسیون برای استفاده از ایجاد آمادگی سرویکس با پروستاگلاندین ژل E2  قبل از اینداکشن نیست.

پروفیلاکسی GBS باید به زنانی که کشت مثبت آنور کتال و واژینال مثبت در 6 هفته گذشته داشته است یا کشت مثبت ادرار در این بارداری و یا کودک قبلی مبتلا شده داشته باشند، داده شود.

 زنان با تب حین لیبر باید آنتی بیوتیک وسیع الطیف درمان شوند که شامل عوامل مؤثر به گرم مثبت و گرم منفی بدون توجه به وضعیت کشت GBS باشند.

 

پارگی کیسه آب در سن 34 هفته تا 36 هفته 6 روز

نوزادان متولد شده زنان با پارگی کیسه آب نزدیک ترم (36-34 هفته) در خطر نسبی کمی برای موربیدیتی های جدی هستند و این خطر به نظر نمی رسد که با کوتاه نمودن نسبی دوره تا زمان زایمان کاهش بیابد.

 اگرچه در این سن بارداری خطرهایی برای موربیدیتی نوزاد وجود دارد، خطر عفونت و فشار روی بندناف خارج از فواید اداره بیمار به صورت تأخیری است.

 تجویز کورتیکواستروئید برای بلوغ ریه و منیزیوم برای حفاظت عصبی به طور کلی در این سن پیشنهاد نمی شود.

 در حالی که بعضی از مطالعات طرفدار اداره بیمار به صورت محافظه کارانه هستند، ولی عوارض نوزادی با زایمان تأخیری کاهش نیافته و قدرت این مطالعات برای رد عوارض نوزادی پایین بود و کوریوآمنیونیت افزایش یافته بود و هیچ فایده ای برای اداره محافظه کارانه نوزادان مشخص نشد.

 بنابراین، پیشنهاد می شود که با این بیماران همانند زنان باردار ترم کیسه آب پاره برخورد شود.

 

 

پارگی کیسه آب در سن 32  تا 33 هفته و 6 روز

در غیاب علتی برای زایمان، ارزیابی بلوغ ریه جنین از مایع جمع شده در اسپکولوم یا از طریق آمنیوسنتز (فسفاتیدیل گلیسرول مثبت (PG) ، یا نسبت لستین به اسفنوگومیلین 2 به یک باشد یا بیشتر، شمارش لاملار بادی بیشتر از50000) انجام خواهد شد.

 در صورت وجود خون یا آلودگی با مکونیوم، بررسی مایع واژینال برای نسبت لستین به اسفنوگومیلین یا شمارش لاملار بادی ممکن است به طور کاذب منفی باشد و نباید به آن اعتنا نمود.

اگرچه زایمان باید در این زنان به لحاظ در خطر بودن جنین مدنظر قرار بگیرد. در صورتی که تست های فوق نشان دهنده بلوغ ریه جنین باشد، انجام سریع زایمان طبق برنامه pRom در 34 تا 36 هفتگی توصیه خواهد شد.

اگر تست های فوق وضعیت ریه را نامناسب نشان دهند یا نتوان مایعی حاصل نمود.

1-القاء بلوغ ریه جنین با کورتیکواستروئید به دنبال آن زایمان 24 تا 48 ساعت بعد یا 34 هفتگی توصیه می شود.

2- اگر اداره حاملگی مدنظر است، درمان با آنتی بیوتیک وسیع الطیف جهت کاهش عفونت مادر و جنین توصیه می شود تا دوره تأخیر تا زایمان طولانی تر شده و اثر استروئید بر بلوغ ریه نیز امکان پذیر گردد. در حالی که با افزایش سن بارداری نیز بلوغ خود به خود ریه نیز اتفاق بیفتد.

3- اگر آنتی بیوتیک یا کورتیکواستروئید در چنین شرایطی داده نمی شود، باید بدون انجام زایمان قبل از عفونت و وقوع سایر عوارض مدنظر قرار بگیرد.

4- زمانی که کورتیکواستروئید تجویز شده به بیشترین اثر مدنظر روی جنین رسید، بیمار باید از نظر تأخیر بیشتر زایمان قبل از 34 هفته ارزیابی شود (یک هفته یا بیشتر).

 اگر بیمار بیش از 33 هفته و صفر روز است بعید است تأخیر بیشتر زایمان تا 33 هفته باعث بلوغ بیشتر و کافی ریه جنین خواهد شد، لذا زایمان باید قبل از وقوع عوارض باشد.

 

 

 

5- در زمان اداره تأخیری بیمار ارزیابی مکرر مادری و جنین همانند آنچه در 23 تا 31 هفته انجام می شود، باید صورت بگیرد.

 

پارگی کیسه آب در سن 23 هفتگی تا 31 هفته و 6 روز

از آنجایی که ریسک موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از نارسی در زایمان قریب الوقوع در 23 تا 31 هفته بالاست، این زنان باید در بیمارستان جهت طولانی نمودن دوره بارداری و کاهش عوارض وابسته به سن بارداری در غیاب شواهد عفونت و دکولمان و لیبر و یا خونریزی یا جنین در معرض خطر تحت نظر قرار بگیرند.

در صورتی که بیمار در مرکزی که امکان خدمات اورژانسی به مادر و جنین را ندارد. پذیرش گردد باید به مرکزی با امکانات خدمات رسانی به نوزاد پره ماچور در حد پیشرفته داشته باشد بعد از ارزیابی اولیه و قبل از وقوع عوارض منتقل بگردد.

در زمان اداره محافظه کارانه این بیماران موارد زیر باید مدنظر باشد:

1- ارزیابی اولیه جنین و مادر و مانیتور آنها تقریباً (12-6 ساعت) برای انقباض و بررسی قلب جنین و ارزیابی بندناف تحت فشار

2- روزانه حداقل یکبار از نظر شواهد لیبر، کوریوآمنیونیت، دکولمان ارزیابی شود. علاوه بر این، از نظر علائم حیاتی (تب، پالس مادر و فشارخون) حداقل یکبار در هر شیفت بررسی صورت بگیرد.

3- تجویز کورتون برای بلوغ ریه پیشنهاد می شود، مگر قبل از پارگی کیسه آب کورس کامل دریافت کرده باشد، حال هر کدام از داروهای بتامتازون mg12 روزانه به فاصله 24 ساعت یا چهار دوز دگرامتازون 6 میلی گرم هر 12 ساعت باشد.

4- سولفات منیزیوم برای محافظت عصبی پیشنهاد میگردد. مطالعات مختلفی در رابطه با این تداخل گزارش شده است.

یک پیشنهاد 6 گرم دوز بلوس به دنبال آن 2 گرم هر ساعت برای 12 ساعت در صورت عدم وقوع زایمان (وادامه آن اگر زایمان قریب الوقوع است) و درمان مجدد با داروی فوق اگر زایمان قبل از 34 هفته و قریب الوقوع باشد.

5- آنتی بیوتیک وسیع الطیف باید در صورت زایمان تأخیری در اداره پارگی زودرس کیسه آب برای درمان یا پیشگیری عفونت ساب کلینیکال صعودی به خاطر طولانی نمودن دوره بارداری و کاهش عفونت نوزادی و موربیدیتی وابسته به سن بارداری تجویز گردد.

 درمان داخل وریدی به مدت ۴۸ ساعت با آمپلی سیلین ۲ گرم هر ۶ ساعت و اریترومایسین وریدی هر ۶ ساعت ۲۵۰ میلی گرم که سپس تبدیل به داروی خوراکی می شود.

 آموکسی سیلین ۲۵۰ میلی گرم هر ۸ ساعت و اریترومایسین با پوشش هر ۸ ساعت ۳۳۳ میلی گرم داده می شود.

طول مدت درمان کوتاه تر با ایجاد فواید نوزادی مشابه رژیم فوق توصیه نمی گردد. اگرچه به طور اختصاصی مطالعات  صورت نگرفته است، ولی با توجه به کمبودهای اخیر در دسترس بودن آنتی بیوتیک ها نیاز به جایگزینی آنتی بیوتیک های مناسب دیگر احساس می شود.

 آمپی سیلین خوراکی، ارتیرومایسین، آزیترومایسین موارد مناسب جایگزینی داروهای بالا هستند. طبق مطالعه بزرگ چند مرکزی انجام شده تجویز آنتی بیوتیک های وسیع الطیف (آموکسی سیلین خوراکی لوولونیک اسید) ممکن است ریسک انتروکولیت نکروزان را بالا ببرد.

 این یافته برخلاف یافته مؤسسه پزشکی مادری-جنینی انگلیس است که تجویز آنتی بیوتیک وسیع الطیف را در کاهش درجه انتروکولیت 2-3  در گروه پرخطر مؤثر دانسته است و این خطر توسط متاآنالیز مطالعات موجود ثابت نشده است.

با وجود این، احتیاط لازم این است که این بیماران با کوآموکسی کلاو درمان نشوند. اداره و ارزیابی بیماران ناقل GBS بعد از درمان اولیه هفت روزه با آنتی بیوتیک هنوز خوب مشخص نشده است.

 

 

در غیاب مطالعه مشخص در این مورد که اشاره شد، نظرات مطرح شده شامل موارد زیر است:

الف- عدم درمان اضافه قبل از زایمان و پروفیلاکسی GBS در حین زایمان برای بیماران شناخته شده ناقل GBS.

ب- ادامه داروهای آنتی بیوتیکی ضعیف جهت پروفیلاکسی GBS همه موارد شناخته شده ناقل از کامل شدن درمان هفت روزه تا زایمان.

ج- پیگیری کشت واژن – مقعد بعد از تکمیل درمان 7 روزه و ادامه درمان پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک های دامنه مؤثر محدود علیه GBS تا زایمان.

د- پیگیری کشت واژن – مقعد بیماران با دوره تأخیری بعد از شروع درمان آنتی بیوتیکی، با تکرار درمان زنان با کشت مثبت (درمان پروفیلاکسی حین زایمان برای همه موارد شناخته شده ناقل).

6- حداقل انجام بررسی نوار قلب جنین و انقباض رحمی برای ارزیابی شواهد انقباض رحمی، افت قلب جنین ناشی از فشردگی بندناف، تاکی کاردی پایدار جنین و یا شواهد دیسترس و مرگ جنینی، انجام تست بیوفیزیکال ممکن است زمانی که NST ری اکتیو نیست، مفید باشد.

 زمانی که الگوی قلب جنین اطمینان بخش است اما در ادامه ارزیابی غیراطمینان بخش می گردد یا بیوفیزیکال بیمار بدتر می گردد، باید شک به عفونت داخل رحمی یا عوارض شدید جنینی نمود. در چنین مواردی مانیتور طولانی و تکرار بیوفیزیکال باید انجام شود.

7- شمارش و مانیتور گلبول سفید ممکن است کمک کننده باشد، اما افزایش تعداد آن به تنهایی نمی تواند اندیکاسیونی برای زایمان باشد، ما ترجیح می دهیم که یک آزمایش پایه قبل از تجویز کورتیکواستروئید داشته باشیم و تکرار تست در صورتی که ارزیابی اولیه ما نشان دهنده گلبول سفید بالا باشد یا شواهد مشکوک کلنیکی برای عفونت داخل رحمی حدس زده می شود، انجام گردد.

 تکرار در صورت عدم شک به عفونت داخل رحمی لازم نیست.

8- درمان اختصاصی پاتوژن های سرویکو واژینال و عفونت های ادراری

 

 

9- انجام سونوگرافی هر 3 تا 4 هفته جهت بررسی رشد جنین انجام سونوگرافی جهت ارزیابی مداوم وضعیت مایع آمنیوتیک از نظر ایجاد الیگوهیدرآمینوس یا پایدار ماندن آن توصیه نمی شود.

 الیگوهیدرآمینوس شدید از ابتدا همراه یا دوره کوتاهتر تا زایمان است، اگرچه این یافته پیشگویی کننده مناسب کوتاهی زایمان و پیامدهای نوزادی نیست.

10- اطلاعات در حال حاضر تجویز طولانی مدت توکولیز به زنان با پارگی کیسه آب پره ترم را پیشنهاد نمی کنند.

 در صورت شک به کوریوآمنیونیت، دیسترس جنینی، یا دکولمان درمان توکولیت نباید داده شود و همچنین بعید به نظر می رسد که تأخیر زایمان در حالی که تجویز کورتیکواستروئید تکمیل شده است، مفید باشد.

11- از آنجایی که بارداری و عدم فعالیت از ریسک فاکتورهای عوارض ترومبوآمبولیک هستند. فعالیت اندام تحتانی و یا جوراب های ضدآمبولی و یا تجویز داروهای پروفیلاکسی ضدانعقاد هپارین زیرجلدی می تواند از این پیامد در حین نظارت تأخیری تا زایمان جلوگیری می کنند.

12- بیماری که بدون شواهد عفونت و یا دکولمان یا دیسترس جنینی باقی بماند، باید در 34 هفته ختم بارداری صورت بگیرد.

 چرا که عدم ادامه بارداری بعد از این سن با ریسک پایین مرگ جنین و زندگی با حداقل عوارض طولانی مدت در این سن بارداری همراه است.

ارزیابی بلوغ ریه در 34 هفته و ادامه تحت نظر گرفتن بیمار در شرایطی که بلوغ ریه رخ نداده است بعد از بحث و مشاوره در مورد خطرات و فواید ادامه طولانی نمودن بارداری قابل قبول است.

13- آمینوانفوزیون در پیشگیری از دیسترس جنینی و یا افزایش دوره تأخیری تا زایمان نشان داده شده است که مفید نیست.

در حین لیبر، آمنیوانفوزیون روتین پیشنهاد نمی گردد و این روش درمانی باید برای مواردی که فشار بر روی بندناف باعث افت شدید ضربان قلب که با تغییر پوزیشن مادر بهبود نمی یابد، انجام شود.

 

 

پارگی کیسه آب قبل از 23 هفته

وقتی که پارگی کیسه آب قبل از محدودیت حیات اتفاق بیفتد، بیماران باید با یک ارزیابی منطقی در مورد پیامدهای جنینی و نوزادی مشاوره شود.

 با توجه به موربیدیتی های مادری، درمان تأخیری و نظارتی میانه تریمستر دوم همراه با خطر بالای کوریوآمنیونیت (39 درصد)،اندومتریت (14 درصد)، دکولمان جفت (3 درصد) و بقایای جفت با خونریزی (12 درصد) بعد از زایمان که نیازمند کورتاژ است.

ریسک مرده زایی در حین درمان انتظاری پارگی کیسه آب در نیمه تریمستر دوم تقریباً 15 درصد است. بیشتر این باردای ها نزدیک یا قبل از زمان حیات جنین زایمان می کنند.

 در حالی که مرگ نوزادان و ریسک عوارض طولانی مدت وابسته به سن بارداری در زمان زایمان است.

الیگوهیدرآمینوس پایدار اندیکاتور پیشگویی کننده ضعیفی است که بعد از پارگی کیسه آب در سن 20 هفته جنین را در معرض خطر بالای هیپوپلازی کشنده ریه برخلاف دوره تأخیری طولانی قرار می دهد.

 

نکات زیر در مورد زنان pROM قبل از 23 هفته شامل موارد زیر است:

1- اینداکشن لیبر با توجه به شرایط کلنیکی فردی و قوانین محلی

الف- دوز بالای اکسی توسین وریدی

ب- پروستاگلاندین E2 واژینال

ج- استفاده از میژوپروستول خوراکی یا واژینال E1

2- دیلاتاسیون و تخلیه:  قرار دادن لامیناریا قبل از اینداکشن یا دیلاتاسیون و تخلیه ممکن است کمک کننده باشد.

3- تحت نظر قرار گرفتن. در صورت تصمیم به اداره تأخیری بیمار موارد زیر باید مدنظر باشد:

الف- بیمار باید در ابتدا از نظر گسترش عفونت، درد زایمان و دکولمان جفت بررسی شود.

 

 

ب- استراحت لگنی و شروع استراحت نسبی و محدودیت استحکام باید برای احتمال بهبود محل پارگی ممبران به صورت احتمالی و کاهش عفونت صعودی مدنظر قرار گیرد.

 برخلاف اطلاعات موجود لزوم و مفید بودن بستری یا عدم بستری بیمار بسته به شرایط کلنیکی بیمار تصمیم گیری خواهد شد.

ج- سونوگرافی سریال برای ارزیابی رشد ریه جنین و الیگوهیدرآمینوس پایدار پیشنهاد می گردد. رشد ریه جنین توسط ارزیابی سونوگرافی به راحتی از طریق اندازه گیری نسبت محیط توراسیک به شکم انجام می شود.

 نسبت پایین محیط توراکس به شکم در الیگوهیدرآمینوس پایدار به شد مطرح کننده هیپوپلازیک کشنده ریوی از پارگی کیسه آب  خواهد بود.

 سایر ارزیابی ها، مثل طول ریه و بررسی حجم ریه از طریق سه بعدی ارزش پیشگویی مشابه خواهد داشت. وقتس که این موارد قبل از سن حیات جنین تشخیص داده می شود، می تواند به بیمار در تصمیم ادامه حاملگی یا ختم آن کمک کند.

د- بیماران با پارگی کیسه آب قبل از 23 هفته در بعضی از مطالعات تحت درمان آنتی بیوتیکی قرار می گیرند.

درمان همان گونه که در زنان با پارگی کیسه آب بین 23 تا 31 هفته توضیح داده شد، ادامه داده می شود.

اگرچه این جمعیت مورد بررسی به طور جداگانه ارزیابی نشده اند و ارزش و فایده این درمان برای این گروه مشخص نیست.

ه- وقتی بارداری به محدوده حیات می رسد، بسیاری از پزشکان بیماران را در بیمارستان پذیرش تا استراحت ادامه یافته و درمان همانند گروه 23 تا 31 هفته بارداری ادامه می یابد.

 

 

 

 اگرچه هدف برای بررسی در این سن تشخیص زودرس و دخالت مناسب جهت عفونت دکولمان و لیبر و تراسه غیراطمینان بخش جنین است.

از آنجایی که این زنان در معرض خطر بالای زایمان زودرس هستند، تجویز کورتیکواستروئید برای بلوغ ریه جنین و سولفات منیزیوم برای حفاظت عصبی کافی است.

این نکته بعید به نظر می رسد که تجویز آنتی بیوتیک وسیع الطیف برای طولانی نمودن بارداری در این زمان به این جمعیت کمک نماید.

خ- درمان هایی که ممکن است در آینده برای ترمیم پارگی کیسه آب در زمان قبل از حیات به کار برده شود، مانند انفوزیون مکرر، آمینوانفوزیون، بستن ممبران با ژلوفوم یا توپ های پلاکت- فیبرین و کرایوپرسپیتات و بستن مسیر سرویکال با قرار دادن سوند و پر نمودن آن بررسی شده اند- مطالعات بیشتر با توجه به خطرات مادری- جنینی و فواید این تداخلات برای ترمیم ممبران در شرایط کلنیکال لازم است.

 

شرایط کلنیکی خاص

سرکلاژ سرویکس

وقتی که بخیه سرکلاژ بعد از پارگی کیسه آب برداشته می شود. خطر عوارض ناگوار پری ناتال از زنانی که با پارگی زودرس کیسه آب و نگهداری بخیه سرویکس مراجعه می کنند، بیشتر نخواهد بود.

مطالعاتی که باقی گذاشتن بخیه سرویکس با برداشت آن را بعد از پارگی کیسه آب بررسی کرده اند، افزایش شیوع عفونت با باقی گذاشتن بخیه سرویکس دیده می شود.

 اگرچه، هیچ مطالعه ای آمار مهمی را نشان نداده است و فقط یک مطالعه افزایش مرگ نوزاد را ناشی از باقی گذاشتن بخیه گزارش نموده است.

 

 

 

 بنابر آنچه گفته شد، بخیه سرویکس باید به دنبال پارگی کیسه آب برداشته شود. اگرچه پیشنهاد می شود که می توان به دنبال تجویز کورتیکواستروئید و منیزیوم سولفات برای محافظت عصبی و تجویز هم زمان آنتی بیوتیک برای کاهش عفونت بخیه سرویکس بعد از 24 تا 48 ساعت تجویز بتامتازون برداشته شود.

 

ویروس هرپس سیمپلکس (تب خال)

تاریخچه ابتلا به هرپس منع مطلق تحت نظر گرفتن بارداری با پارگی زودرس کیسه آب نخواهد بود. در صورت وجود هم زمان ضایعات هرپسی در زمان زایمان، انجام سزارین اندیکاسیون دارد.

 متشابهاً با پارگی زودرس کیسه آب در 30 هفته و بعد از آن حضور ضایعات هرپسی اولیه و یا ثانویه انجام سزارین.

 

ویروس سندرم نقص ایمنی (HIV)

انتقال عمودی ویروس HIV در حین لیبر با پارگی کیسه آب افزایش می یابد. با توجه به پیش آگهی ضعیف عفونت HIV اکتسابی دوره پری ناتال ضعیف است، انجام زایمان طبیعی بلافاصله بعد از پارگی کیسه آب بعد از سن قابلیت حیات جنین پیشنهاد می گردد.

 زایمان واژینال ممکن است برای بیماران با HIV در صورت پایین بودن تیتر ویروس مناسب باشد. (پروتکل 30 مشاهده شود) در صورتی که تصمیم به پروتکل تأخیری و اداره بارداری برای بیمار با پارگی کیسه آب در زمان آستانه مرز حیات یا قبل از آن مدنظر باشد، داروی ضد ویروسی چندگانه با مانیتور سریال و میزان ویروس خون مادر و شمارش CD4 باید مدنظر باشد.

 

 

 

 

 

ترمیم پارگی ممبران

تعداد کمی از زنان با پارگی کیسه آب در سن 23 تا 31 هفتگی توقف آبریزش و ترمیم مجدد ممبران را تجربه می کنند.

 در چنین شرایط نادری، بر اساس تجربه، ادامه مانیتور مادر در بیمارستان یک هفته بعد از توقف آبریزش و نرمال شدن اندکس مایع آمنیوتیک که نشان دهنده ترمیم محل پارگی است.

اندیکاسیون خواهد داشت. این بیماران بعد از ترخیص نیز باید دارای استراحت نسبی و استراحت لگن با ارزیابی های مکرر باشند.

 

پیشگیری از تکرار پارگی زودرس کیسه آب

زنانی با سابقه زایمان زودرس، به خصوص آن دسته که همراه با پارگی کیسه آب بوده اند، در معرض افزایش خطر زایمان زودرس ناشی از پارگی کیسه آب هستند.

 زنان با سابقه زایمان زودرس ناشی از پارگی کیسه آب در معرض خطر عود مجدد 3/3 برابر و 5/13 برابری پارگی زودرس کیسه آب قبل از 28 هفته هستند.

 علاوه براین، انجام توصیه های کلی مربوط به تغدیه، توقف سیگار، عدم جابه جایی بار سنگین و عدم ایستادن طولانی بدون استراحت، تزریق هفتگی آمپول 17 هیدروکسی پروژسترون کاپرات 250 میلی گرمی نشان داده شده که در کاهش عود آن مفید خواهد بود.

 مصرف روزانه پروژسترون 100 میلی گرم واژینال نشان داده شده که در کاهش زایمان زودرس زنان پرخطر مؤثر بوده است، اما ژل پروژسترون 90 میلی گرم این طور نبوده است.

 

 

 

با وجود این که کمبود ویتامین C می تواند باعث پارگی زودرس کیسه آب گردد اما تجویز قرص ویتامین C نه تنها مفید نبوده است، بلکه با خطراتی نیز همراه بوده است.

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر

 


08/دسامبر/2021

زایمان زودرس به چه زایمانی گفته می شود ؟ ( بخش اول )

امروز در سایت دکتر زنان مطلب اختصاصی در مورد زایمان زودرس رو از طرف خانم دکتر مژگان کریمی متخصص زنان ، زایمان و نازایی

داریم که میتوانید مطالعه کنید با ما همراه باشید

وقتی که نوزاد در هفته 37 هفته به بعد متولد شود در اصطلاح گفته می شود نوزاد رسیده است . اما اگر نوزاد قبل از 37 هفته کامل به دنیا بیاید زایمان زودرس انجام شده ، یعنی 36 هفته و 7 روز ، در واقع 37 هفته کامل اگر نباشد زایمان زودرس خواهد بود .

زایمان زودرس می تواند در سنین مختلف رخ دهد . اصطلاح دیگری هست به صورت وزن پایین هنگام تولد .

وزن پایین تولد یعنی وزن زیر 2500 گرم چون به طور عادی وزن طبیعی نوزاد در هنگام تولد باید بین 2500 تا 3500 گرم باشد .

اگر وزن نوزاد زیر 2500 گرم باشد گفته می شود وزن کم موقع تولد و اگر زیر 1500 گرم باشد وزن بسیار پایین تولد و اگر زیر 1000 گرم باشد بسیار بسیار پایین حین تولد .

زایمان زودرس به چه زایمانی گفته می شود ؟ ( بخش اول )
زایمان زودرس به چه زایمانی گفته می شود ؟ ( بخش اول )

عوارض زایمان زودرس :
 زمانی که نوزاد قبل از 37 هفته به دنیا بیاید زایمان زودرس اتفاق می افتد  که عوارض در نوزاد خیلی بیشتر می شود و عوارض می تواند متوجه سلامتی نوزاد شود و نوزاد را مشکل دار کند . درست است که قبلاً گفته می شد عوارض نوزاد قبل از هفته 34 هفته ، خیلی بیشتر است اما در حال حاضر به این نتیجه رسیدند که حتی نوزادی که رسیده است و بعد از 37 هفته به دنیا آمده اما قبل از 39 هفته کامل به دنیا می آید هم یک سری عوارض دارد . یعنی مد نظر پزشک این است که 40 هفته کامل نوزاد در رحم مادر بماند .

اکثر زایمان ها در هفته 39 و 40 اتفاق می افتد اما در زایمان هایی که قبل از 39 هفته اتفاق می افتد هم خیلی درصد ناچیز ، عوارض زایمانی را به همراه خواهد داشت .

به طور کلی برای زنده ماندن نوزاد عوارض مختلفی گفته شده است .

در این تعاریف گفته شده :

1- آستانه قابل حیاتی وجود دارد که طبق نقطه نظرات مامایی از آن سن به بعد ، شاید بتوان نوزاد را نگه داشت که آن سن بیشتر از 25 هفته یا وزن نوزاد بیشتر از 750 گرم است در این صورت در واقع این نوزاد قابلیت حیات دارد و ممکن است انتقال به مرکز نگهداری ( NICU ) ان . آی . سی . یو در بیمارستان ها که مربوط به ( ICU ) آی . سی . یو و مرکز مراقبت های ویژه ای که نوزادان نارس است بتواند چنین نوزادی را نگه دارد که البته عوارض چنین نوزادی برای بعد از تولد هم بسیار زیاد خواهد بود .

علل عوارض زایمان زودرس :

1- زایمانی که خود به خود بدون توجیه روند زایمان شروع شده ، یعنی کیسه آب سالم است ولی دردهای زایمانی بدون توجیه شروع شده است .

2- پارگی کیسه آب بدون علت مشخص ، ناگهانی مادر دچار پارگی زودرس کیسه آب شده و متعاقب آن است که زایمان انجام شود .

3- یک علل مادری برای زایمان زودرس وجود دارد  یعنی اینکه تهدید حیات مادر به دلایل مختلف مجبور به زایمان شود که باعث ختم بارداری می شود و یا علل جنینی وجود دارد که باز هم گفته می شود صلاح در این است که ختم بارداری انجام شود .

4- دوقلویی ها : یعنی بارداری هایی که بیش از یک جنین داخل رحم هستند می تواند علت اصلی برای زایمان زودرس باشد . یعنی نوزاد هایی که دو قلو هستند اکثراً دچار زایمان زودرس می شوند .

از مسائلی که باعث می شود این 4 علل در زایمان زودرس گنجانده شوند یکی از آن استرس های مادری یا جنینی است .

استرس های مادری می تواند استرس روحی مادر باشد یعنی تمام شرایط را از نظر هورمون ها در بدن مادر مهیا می کند که زایمان زودرس ناشی از استرس ایجاد شود یا اینکه به نوعی بچه دچار مشکل است که به خاطر آن باز هم پیامد های هورمونی که ایجاد می شود باعث زایمان زودرس می شود .

علت بعدی عفونت ها هستند ، نقش عفونت ها به عنوان علت اولیه در زایمان های زودرسی که پرده کیسه آب سالم است مطرح می شود .

دیده شده که میکروب هایی که داخل کیسه آب و مایع دور جنین هستند می توانند روندی را ایجاد کنند که موجب زایمان زودرس شود که می تواند عفونت سیستمیک مادر باشد و یا عفونت کل بدن باشد و یا می تواند عفونت هایی باشد که از طریق واژن و دهانه رحم به ناحیه رحم و جنین سعود کرده باشد و از این طریق عفونت باعث زایمان زودرس می شود ( که همین عفونت سعودی ( سعودی یعنی از راه واژن و دهانه رحم به بالا می رود ) شایع ترین علت عفونت هایی هستند  .

میکروب هایی که نقش دارند عمدتاً میکروب هایی هستند که از طریق عفونت های واژینال انتقال پیدا می کنند و این عفونت ها باعث زایمان زودرس می شود .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : خانم دکتر مژگان کریمی متخصص زنان ، زایمان و نازایی


what-are-the-reasons-for-preterm-labor-1200x1200.jpg
08/دسامبر/2021

دلایل زایمان زودرس چیست ؟ زایمان زودرس همیشه سوالی بوده که دنبال کنندگان سایت دکتر زنان پرسیده اند و توقع داشتند که پاسخ جامع و کاملی برای آن داشته باشیم امروز به مساله زایمان زودرس پرداخته ایم با ماه همراه باشید .

 

یک خانم 34 ساله که سابقه زایمان واژینال خود به خودی در هفته 36 و رشد طبیعی شیر خوار را دارد ، در هفته 30 بارداری در بخش زایمان بستری شده است . از دردهای منظم انقباضی شاکی است که تقریباً هر 10 دقیقه رخ می دهند . حاملگی تاکنون بدون عارضه بوده است . سابقه ای از خونریزی واژینال و پارگی خود به خود پرده ها وجود ندارد . مامایی که از زمان بستری در کنار او بوده است عنوان می کند که انقباضات رحمی 2-1 بار در 10 دقیقه اتفاق می افتد . او گزارش می کند که CTG نشان دهنده یک الگوی طبیعی واکنشی است با تسریع های که به همراه هر انقباض رخ می دهند و نشان دهنده ضربان قلب پایه طبیعی به میزان 150 ضربه در دقیقه با تغییر پذیری خوب است . شما متوجه می شوید که او تب ندارد ، ارتفاع فوندوس رحم با سن حاملگی است ، و جنین قرار طولی و نمایش سفالیک دارد .

 

تشخیص احتمالی کدام است و این موضوع را چگونه ارزیابی و درمان می کنید ؟

خطر اصلی آن است که این بیمار در شرایط زایمان زودرس واقع است . تشخیص درد زایمانی باید از طریق قطعی ساختن انقباضات رحم حداقل یک انقباض هر 10 دقیقه  و وجود پرده های جنینی پاره شده یا تغییرات ثابت شده سرویکال رخ دهد .

یعنی طول تخمینی سرویکس < 1 سانتی متر و  یا گشادی سرویکس > 2 سانتی متر باشد .

تشخیص تهدید به زایمان زودرس در صورتی گذاشته می شود که انقباضات منظم رحمی وجود داشته باشد اما شواهدی از تغییرات سرویکال نداشته باشیم .

مهم است که در صورت امکان ، به دلیل نیاز به درمان در مراحل اولیه زایمان زودرس ، آن را زودهنگام تشخیص داد . درمان قبل از قطعی شدن تشخیص شروع می شود زیرا زمانی که زایمان شروع شده باشد چشم انداز مداخله اندک است .

دلایل زایمان زودرس چیست ؟
دلایل زایمان زودرس چیست ؟

 

 

بنابراین در مورد مشکل این بیمار اخذ شرح حال ، معاینه شکم و معاینه با اسپکولوم و معاینه واژینال جهت ارزیابی سرویکس و جستجوی شواهدی از اتساع سرویکس و پارگی غشاها و اخذ سواب باکتریولوژی مهم است . زیرا عفونت یک علت شایع برای زایمان زودرس است .

همچنین قطعی ساختن سن حاملگی و ارزیابی وضعیت جنین اهمیت دارد . در این بیمار CTG قبلاً انجام شده است علائم بالینی عفونت احتمالی مانند افزایش درجه حرارت بررسی شود .

 

طی معاینه با اسپکولوم و معاینه واژینال شما متوجه می شوید که سرویکس به میزان 2cm گشاد شده است و کمتر از 1cm طول دارد و بیرون زدگی آب پیشین در کیسه آب لمس می شود . شواهدی از خونریزی واژینال وجود ندارد و شما یک سواب از قسمت بالای واژن برای آنالیز باکتریولوژی تهیه می کنید . در این موقع چه ارزیابی و درمان بیشتری را بنا می نهید ؟

این بیمار در تعریف تهدید به زایمان زودرس می گنجد که شایع ترین علت آن نامعلوم است زیرا هیچ محرکی مانند پارگی زودرس کیسه آب و قبل از موعد پرده ها یا خونریزی قبل زایمان یافت نشده است . گرچه عفونت تحت بالینی می تواند یک علت باشد .

وقتی شک به عفونت وجود دارد ، علاوه بر تهیه سواب از قسمت بالای واژن ، نمونه میانی ادرار ، شمارش کامل خون ، شامل شمارش گلبول های سفید و c-reactive protein ممکن است مفید باشند .

درمان مناسب در این هنگام باید شامل تجویز پیشگیرانه استروئید جهت تحریک بلوغ ریه جنین باشد . شواهد ناشی از متاآنالیز بیانگر فواید تجویز استروئید در نوزادانی است که در این سن حاملگی متولد شده اند .

فواید شامل کاهش مرگ و بیماری در نوزادان به علت ابتلا به سندرم دیسترس تنفسی ، خونریزی داخل بطنی و انتروکولیت نکروزان است .

باید خاطر نشان ساخت که پارگی کیسه آب قبل از درد و قبل از موعد و عفونت مشکوک یا درمان شده نباید به عنوان منع مصرف درمان استروئید شمرده شوند زیرا همچنان فواید قابل توجهی را می توان کسب نمود .

 

دلایل زایمان زودرس چیست ؟
دلایل زایمان زودرس چیست ؟

 

استروئیدها را می توان به شکل بتامتازون عضلانی 12 میلی گرم در دو نوبت به فاصله 24 ساعت جویز کرد . دگزامتازون نیز جهت این هدف مصرف می شود .

شواهدی از این امر که هر کدام از این رژیم ها برتر است وجود ندارد . مهم این است که اگر بیمار داروهای القاگر آنزیمی مانند ضد تشنج ها را دریافت کند میزان استروئید را باید دو برابر ساخت .

فواید قطعی این روش بین 24 ساعت تا 7 روز پس از تجویز استروئید است . گرچه فوایدی در صورت شروع زایمان قبل از 24 ساعت یا پس از 7 روز امکان پذیر است .

بدین خاطر حتی اگر انتظار زایمان در عرض 24 ساعت می رود باید استروئید را همچنان تجویز کرد .

سئوال دیگر آن است که آیا درمان توکولیز باید در این شرایط استفاده شود . درزنانی که زایمان زودرس زیر 34 هفته دارند و نیازمند انتقال به مرکز ثالثیه با تسهیلات مراقبت نوزادی مناسب دارند یا به منظور اجازه جهت تجویز استروئید ، درمان توکولیز لازم است .

بیشترین عامل توکولیتیک مصرفی ، عامل مقلد بتا یعنی ریتودرین است که باید وریدی و با کمک وسیله انفوزیون قابل کنترل مصرف شود .

اثر آن جهت توکولیز کوتاه مدت اثبات شده است و می تواند زایمان را به مدت 24 ساعت به تعویق بیندازد .

اما این تأخیر سبب کاهش قابل توجه دیسترس تنفسی یا مرگ پری ناتال به وسیله درمان توکولیز تنها نمی شود . مقلدین بتا عوارض جانبی بالقوه جدی در مادر دارند و با موربیدیتی و موتالینی قابل توجهی همراهند ، به این خاطر نسبت به خطر ، فایده در چنین درمانی  زیر سئوال می رود .

به علاوه پس از گذشت 2-1 روز اثر آن کاهش می یابد . به علت این نگرانی ها ، مصرف آن باید محدود به 48 ساعت و با کنترل دقیق باشد . این دارو را نباید در زنان مبتلا به بیماری قلبی ، هیپرتیروئیدی ، دیابت و یا هیپرتانسیون مصرف کرد .

درمان جایگزین برای توکولیز شامل استفاده از داروهای غیر استروئیدی ضد التهابی مانند ایندومتاسین و نیفدیپین است .

 

ایندومتاسین موجب مهار آنزیم سنتازپروستاگلندین و در نتیجه مهار انقباضات رحمی می شود . نیفیدیپین مسدود کننده کانال کلسیم است که آن نیز انقباضات رحمی را مهار می کند . در مادران دیابتی مصرف این داروها بر ریتودرین ارجحیت دارد .

بدترین ترتیب ، با توجه به درمان فوری بیماری که در بالا توصیف شد . او باید دو نوبت بتامتازون 12mg عضلانی به فاصله 24 ساعت مصرف کند .

اگر شک به پیشرفت زایمان داریم تجویز ماده توکولیتیک مانند ریتوردین یا جانشین آن ایندومتاسین یا نیفیدیپین باید مورد نظر قرار گیرد تا فرصت برای تجویز استروئید داشته باشیم .

در تمام طول مدت پایش دقیق جنین لازم است . گرچه کوریوآمنیوتیت تحت بالینی می تواند عامل مهمی در زایمان زودرس باشد نباید به طور معمول آنتی بیوتیک مصرف کرد مگر آن که شواهدی از عفونت داشته باشیم . یک مطالعه بزرگ تصادفی شده در چندین مرکز نقش آنتی بیوتیک ها در زایمان زودرس را بررسی کرد .

بیشتر از شش هزار زن با زایمان زودرس خود به خودی ، پرده های سالم و بدون شواهد بالینی عفونت به طور تصادفی تحت درمان آنتی بیوتیکی یا دارونما  قرار گرفتند .

هیچ کدام از رژیم های آزمون آنتی بیوتیک با میزان کمتری از مخلوط عواقب شامل مرگ نوزادی ، بیماری مزمن ریوی یا ناهنجاری های عمده مغزی نسبت به دارونما همراه نبودند.

تجویز آنتی بیوتیک موجب وقوع کمتری از عفونت مادری شد . بدین خاطر آنتی بیوتیک را نباید جهت زنانی که زایمان زودرس خود به خودی بدون شواهد بالینی عفونت دارند ، تجویز کرد .

اگر بیمار در شرایطی نیست که مراقبت نوزادی سطح ثالث برای نوزاد فراهم باشد باید انتقال به چنین واحدی را تحت پوشش داروهای توکولیتیک در نظر گرفت و متخصصین اطفال باید از جهت احتمال زایمان زودرس این نوزاد مطلع شوند .

 

 

 

12 ساعت بعد علی رغم درمان توکولیتیک به وسیله ریتودرین انقباضات ادامه می یابد . معاینه واژینال نشانگر اتساع 6 سانتی متری سرویکس و افاسمان کامل بود . CTG نشان دهنده ضربان قلب طبیعی پایه با تغییر پذیری خوب ضربه به ضربه و بدون افت است. همان گونه که زایمان پیشرفت می کند روش مطلوب زایمان این بچه کدام است ؟

در جنینی که رشد مطلوب مانند این جنین دارد ، در هفته 30 حاملگی با نمایش سفالیک و بدون شواهدی از دیسترس جنین ، انتظار زایمان واژینال می رود .

بی حسی موضعی اغلب در چنین شرایطی به کار می رود . اما احتیاجی به زایمان واژینال با کمک ابزار غیر از اندیکاسیون های معمول مامایی نیست . یک متخصص با تجربه اطفال باید در هنگام زایمان جهت احیاء حضور داشته باشد .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

 

منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت مراجعه


steps-to-have-a-painless-delivery-3-1200x1200.jpg
08/دسامبر/2021

برای داشتن یک زایمان بدون درد، باید آن را بشناسید

زایمان بدون درد یکی از دغدغه های اصلی مادران عزیز است که در این مطلب در سایت دکتر زنان به آن پرداخته ایم

زایمان و محاسبه زمان آن

زایمان مکانیسمی است که طی آن محصول حاملگی از رحم و مهبل به بیرون رانده می شود و به دنبال آن سیر بازگشتی دستگاه تناسلی داخلی به وضعیت پیش از حاملگی ، آغاز می گردد . طبیعتاً انجام عمل زایمان نیازمند مجموعه هماهنگی از تغییرات و عملکردهاست تا نتیجه مورد نظر حاصل گردد . وجود انقباضات منظم و قوی عضلات جدار رحم همراه با بازشدن تدریجی گردن رحم سیر پیشرونده ی زایمان را سبب می شوند.
با بررسی زمان احتمالی شروع زایمان و علایم هشدار دهنده زایمان به سراغ مکانیسم های زایمان طبیعی و در نهایت عمل سزارین می رویم .

اقداماتی برای داشتن یک زایمان بدون درد
اقداماتی برای داشتن یک زایمان بدون درد

 

محاسبه زمان زایمان :

طول مدت حاملگی را به طور متوسط 280 روز یا 40 هفته از زمان اولین روز آخرین قاعدگی فرد در نظر می گیرند . یعنی اگر به تاریخ اولین روز خونریزی از آخرین قاعدگی فرد مدت 9 ماه و 7 روز اضافه شود تاریخ تقریبی زایمان به دست خواهد آمد . به عنوان مثال اگر خانمی اولین روز آخرین قاعدگی اش 5/9/76 بوده است ، عدد 7 را به روز افزوده و 3 واحد از عدد ماه کسر می کنیم تا روز تقریبی زایمان به دست آید که بدین ترتیب خواهد شد :
12/6/77 ( 12=7+5،   6 = 3-9 ، 1+76 ) .

توجه به این نکته ضروری است که اگر زمان شروع حاملگی یا اولین روز آخرین قاعدگی فردی ، ماه های فروردین ، اردیبهشت ، یا خرداد باشد ، به عدد نشان دهنده ماه به جای کم کردن عدد 3 ، عدد 9 افزوده شده و عدد سال تغییر نمی کند .
مثال :                                                              1/1/78 ← 8/10/78

البته این محاسبه تنها در 20 درصد موارد به کار می آید زیرا عواملی چند سبب برهم زدن آن خواهند شد
یکی از این موارد این است که برخی زنان تاریخ آخرین قاعدگی شان را به طور دقیق به یاد نمی آورند . دیگر اینکه در صورتی که خانمی از قرص های ضد بارداری استفاده می کرده ، تعیین زمان تخمک گذاری و خونریزی قاعدگی وی مشکل است و این مسئله تا حتی 3-2 ماه پس از قطع مصرف قرص ها وجود دارد و بالاخره مسئله بعدی این است که برخی خانم ها پیش از موعد مقرر و برخی دیگر پس از موعد مقرر دردهای زایمانی شان شروع می شود .

 

در مواردی که به سن حاملگی مادر مشکوک هستیم از سونوگرافی کمک می گیریم . این وسیله ارزنده و بی خطر با استفاده از معیارهایی همچون طول سر تا لگن جنین ، دور سر ومعیارهای دیگر قادر است سن حاملگی را تعیین کند ، اما هرچه سن جنین پایینتر باشد دقت محاسبه سونوگرافی بالاتر خواهد بود .

اگر زایمان طی هفته 38 تا 42 صورت پذیرد به آن زایمان ترم یا زایمان رسیده اطلاق می گردد . در صورتی که قبل از هفته 38 فرآیند زایمان آغاز شود یا به عللی پزشک مجبور به ختم حاملگی گردد آنرا زایمان زودرس گویند.

در زایمان زودرس هرچه سن جنین کمتر باشد احتمال مشکلات ناشی از نارسی نوزاد مثل مشکلات ریوی و تنفسی بیشتر خواهد بود و لذا این نوزادان نیازمند مراقبت های شدید بیمارستانی هستند .

در صورتی که زایمان پس از هفته 42 به وقوع بپیوندد آنرا زایمان دیررس می گویند . زایمان دیررس نیز مشکلاتی برای جنین دارد ، از جمله این که خونرسانی جفت پس از هفته 40 ممکن است کاهش یابد و در تغذیه جنین ایجاد مشکل کند ، دیگر این که رشد جنین ادامه یابد و جنین به اندازه ای بزرگ شود که زایمان طبیعی را با مشکل مواجه سازد . لذا در مواردی که سن حاملگی از حد معمول آن گذشته باشد و هنوز علائم زایمان آغاز نشده باشد با القاء مصنوعی زایمان و در مواردی معدود با روش سزارین به حاملگی خاتمه داده می شود . القاء مصنوعی زایمان یا با پاره کردن پرده های جنینی از راه مهبل انجام می شود و یا از طریق داروهایی چون اکسی توسین .

علائم هشدار دهنده آغاز زایمان :

رحم جداری عضلانی دارد و این عضلات از همان ابتدای حاملگی انقباضاتی در خود دارد که برخی از این انقباضات غیر محسوس اند در حالی که برخی دیگر بدون آن که دردی ایجاد کنند توسط مادر احساس می شوند .
انقباضات محسوس رحمی ( انقباضات براکستون – هیکس ) طی 10-8 هفته آخر حاملگی زیاد شده و به تدریج بر قدرت آنها افزوده می شود . لذا یکی از علائم مهم شروع زایمان وجود این انقباضات قوی و تا حدی دردناک است که تدریجاً صورت منظم به خود گرفته و در حوالی زایمان به فواصل 4-2 دقیقاً تکرار می شوند .

مدت زمانی که هر انقباض قوی به طول می انجامد حدود 90 ثانیه در حوالی زایمان است که قدرت و زمان لازم برای حرکت نزولی جنین را فراهم می سازد . در همین جا لازم است از واژه و پدیده ای به نام زایمان کاذب سخن گوییم .

 

اقداماتی برای داشتن یک زایمان بدون درد
اقداماتی برای داشتن یک زایمان بدون درد

همانطور که از نام آن بر می آید دردهایی است نا منظم و با نیرویی متغیر که می تواند حتی برای 2-1 روز تداوم داشته باشد و شک به شروع زایمان را بر انگیزد ، اما این انقباضات معمولاً پس از چند ساعت به طور خود به خود فروکش می کنند و دیگر این که به هیچ وجه تغییرات زایمانی گردن رحم را به وجود نمی آورند .

البته لازم به ذکر است که وجود انقباض ها و درد های منظم فوق بیشتر در خانم های شکم اول به آن صورت مشروح دیده می شود ، خانم های چندزا ، گاه با حداقل انقباضات و درد ، زایمانشان پیشرفت کرده و باید به بیمارستان مراجعه کنند . بنابر این وقتی خانم شکم اولی انقباضات منظم با فواصل 5 دقیقه ای داشت لازم است در بیمارستان بستری گردد ، در حالی که این مسئله در مورد خانم های چندزا باید زودتر انجام شود .

از علایم دیگر هشدار دهنده ، خروج ترشحات فراوان موکوسی ( بلغمی ) از مهبل است . با افزایش انقباضات رحمی طی روزهای آخر حاملگی ، ترشحات موکوسی مهبل افزایش می یابد و غالباً چند روز بعد از وقوع این افزایش در میزان ترشحات ، زایمان شروع می شود . از دیگر موارد ، خروج ترشحات غلیظ گردن رحم همراه با رگه های خونی است که حدود 7-1 روز قبل از زایمان دیده می شود و از علایم هشدار دهند و مهم است و قریب الوقوع بودن زایمان را خبر می دهد .

علایم ذکر شده فوق علایمی هستند که به خانم حامله کمک می کنند تا زمان مراجعه به بیمارستان را ارزیابی کند . از نظر کادر پزشکی معیارهای پیشرفت زایمان که با معاینه به دست می آیند ارزشی بیشتر دارند . به عنوان مثال 3-2 هفته قبل از شروع زایمان در خانم شکم اول ، می توان با لمس قسمت پایینی شکم ورود سر جنین به داخل لگن را تعیین کرد که البته این نکته در مورد خانم های چندزا تا اوایل زایمان معمولاً دیده نمی شود .

از دیگر مواردی که توسط کادر پزشکی به عنوان شاخص پیشرفت زایمان مورد استفاده است ، بازشدن تدریجی گردن رحم است که تا حداکثر 10 سانتی متری می تواند پیش برود .

نکته ای که در اینجا مهم به نظر می رسد ، (( پارگی زودرس کیسه آب)) است . کیسه آب ( کیسه آمنیونی ) عبارت است از غشایی که جنین را در بر گرفته است و حاوی مایعی از آب و املاح می باشد ، که به آن مایع آمنیونی می گویند .

حجم این مایع تا حدود هفته 36 به حداکثر خود یعنی حدود یک لیتر رسیده و سپس تا هنگام زایمان کاهش یافته و به حدود 800 سی سی می رسد ؛ یکی از مسایل زایمان دیررس نیز کاهش تدریجی حجم این مایع است که جنین را در معرض صدمات قرار می دهد .

این مایع جنین را در بر گرفته و نقش محافظتی در برابر ضربات برای جنین دارد . با شروع دردهای زایمان و پیشرفت تدریجی زایمان ، کیسه آب پاره شده و در مراحل بعد خروج جنین از رحم تدریجاً اتفاق خواهد افتاد ؛ اما در مواردی کیسه آب قبل از موعد پاره شده و سبب نشت مایع آمنیونی به داخل مهبل و خروج آن از فرج می شود . پارگی کیسه آب خطر بالایی از نظر عفونت جنین و جفت و رحم به دنبال دارد که عارضه بسیار مهم و خطر ناکی است به طوری که اگر 24 ساعت از زمان پارگی کیسه آب بگذرد و اقدامات لازم پزشکی صورت نگرفته باشد خطر عفونت به میزان قابل توجهی بالا خواهد رفت .

لذا به مادران باردار توصیه می شود در صورتی که هرگونه مایع از دستگاه تناسلی خود دارند ، سریعاً پزشک خود را در جریان گذاشته و به بیمارستان مراجعه کنند . پزشک با توجه به سن حاملگی و مدت زمان پارگی کیسه آب تصمیم به ختم حاملگی یا تحت نظر قرار دادن فرد می گیرد .

معمولاً وقتی که جنین عمر بیش از 33 هفته داشته باشد و کمتر از 24 ساعت از پارگی کیسه آب گذشته باشد ، پیش آگهی خوب است و جنین هم به راحتی در خارج از رحم قدرت زندگی خواهد داشت .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات یا تعین وقت همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

منبع : کتاب آنچه زنان باید از بلوغ ، باروری و یائسگی بدانند


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.