درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

what-do-you-know-about-thromboembolic-disease-in-women-1200x1200.jpg
14/نوامبر/2018

از بیماری ترومبوآمبولی در زنان چه می دانید؟

ترومبو آمبولی

ترومبو آمبولی در ایالات متحده یکی از علل اصلی مرگ و میر مادران محسوب می شود. تخمین زده می شود که میزان خطر ترومبوز وریدی  در حاملگی حدود 5 برابر بیشتر از زنان غیرباردار است.

که علت آن افزایش انعقادپذیری در طی بارداری و همچنین استاز وریدی طی بارداری و آسیب عروقی است. در حالی که قبلاً تصور می شد که بیشتر در سه ماهه سوم بارداری شایع تر است ولی امروزه ثابت شده در طول بارداری با شیوع مشابه رخ می دهد.

البته در بعد از زایمان شایع تر از زمان بارداری است. با وجود شیوع و خطرات آن ترومبوآمبولی طی بارداری کمتر مورد مطالعه واقع شده و اختلاف نظرات قابل توجهی در مدیریت زنان حامله در معرض این خطر وجود دارد.

همچنین مطالبی که قبلا در سایت دکتر زنان تولید شده است را میتوانید بخوانید:

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

 

از بیماری ترومبوآمبولی در زنان چه می دانید؟
از بیماری ترومبوآمبولی در زنان چه می دانید؟

 

پاتوفیزیولوژی

بارداری نرمال با افزایش سطح یا فعالیت بسیاری از فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین k و با کاهش فعالیت پروتئین S و افزایش عوامل ضد فیبرینولیتیک و تایپ یک و دو مهارکننده های فعالیت پلاسمینوژن همراه است.

این تغییرات یک مکانیسم دفاعی در مقابل خونریزی طی لانه گزینی و بعد از زایمان است ولی باعث تشدید روند لخته سازی طی حاملگی می شود.

در شرایط عادی، افزایش فاکتورهای انعقادی منجر به ترومبوز نمی شود. ولی برخی شرایط بالینی مانند تروما یا آسیب عروقی و استاز، اندام تحتانی را مستعد ترومبوز می سازد.

پس از تشکیل لخته بخش هایی از ترومبوز می توانند به سمت عروق ریه حرکت کنند که نتیجه آن طیف علایمی از هایپوکسی خفیف تا کلاپس کاردیو واسکولار و مرگ است.

 

 

 

سایر عوامل خطرساز برای ترومبوز در طول بارداری عبارت اند از: عدم تحرک، چاقی، ترومبوز قبلی، سندرم آنتی فسفولیپید، ترمبوفیلی ارثی مانند فاکتور پنج لیدن.

 

تشخیص

تشخیص DVT  به طور بالینی به خصوص در حاملگی مشکل است. بیماران با تظاهرات تورم نامتقارن اندام تحتانی که با درد و قرمزی همراه است باید ارزیابی شوند.

پای چپ بیشتر از پای راست درگیر می شود. (17 برابر) تنها در موارد غیر بارداری بررسی دی دایمر برای تشخیص ترومبوز، به علت ارزش اخباری منفی بالا آن، مفید است.

اما در طی بارداری ارزش آن محدود است به دلیل اینکه در اکثر زنان در سه ماهه دوم بارداری سطح آن بالا می رود با این حال آزمایش دی دایمر منفی اطمینان بخش است.

پس از آن ونوگرافی (Venography) به عنوان استاندارد طلایی برای تشخیص استفاده می شود حتی در بارداری اما در حال حاضر به دلیل ماهیت تهاجمی و استفاده از اشعه به ندرت استفاده می شود.

سونوگرافی وریدی با فشرده سازی امروزه اولین وسیله ارزیابی در زنان بارداری است که علایم بالینی در اندام تحتانی دارند.

تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) برای ارزیابی احتمال ترومبوز وریدهای لگنی کاربرد دارد. علایم و نشانه هایی آمبولی ریه شامل تنگی نفس، درد قفسه سینه، تاکی پنه، تاکی کاردی، کاهش اشباع اکسیژن با پالس اکسی متری است.

ارزیابی اولیه به طور سنتی شامل یک بررسی گازهای خون شریانی به منظور تعیین وجود هایپوکسی و افزایش گرادیان A-a است که هر دو اینها به نفع آمبولی ریه است.

 

از بیماری ترومبوآمبولی در زنان چه می دانید؟
از بیماری ترومبوآمبولی در زنان چه می دانید؟

 

با این حال این آزمون در بسیاری از زنان بارداری که آمبولی ریه بدون این اختلال را دارند در حال حاضر ارزش محدودی دارد.

دو آزمون در آمبولی ریه حاد در حاملگی استفاده می شود اسکن ونتیلاسیون/ پرفیوژن (V/Q) و سی تی آنژیوگرافی ریوی (CTPA).

افزایش برون ده قلب و حجم پلاسما ناشی از حاملگی باعث رقت ماده کنتراست و منجر به کاهش دید عروق ریوی در CTPA  شده که باعث افزایش میزان ناکافی بودن این مطالعات می شود.

به علاوه CTPA  باعث تابش مقدار زیادی اشعه به پستان مادر نسبت به V/Q اسکن می شود. در مقابل زنان باردار جوان سالم پاتولوژی ریوی دیگری که کارایی V/Q اسکن را تحت تأثیر قرار دهد ندارند.

به علت این یافته ها ACOG رویکرد زیر را برای تشخیص آمبوری حاد ریویی در حاملگی پیشنهاد کرده است که کمترین میزان برخورد با اشعه و بیشترین میزان کارایی تشخیص را داشته باشد.

بیماران با علایم اندام تحتانی چپ باید تحت سونوگرافی همراه با فشرده سازی اندام تحتانی قرار بگیرند. در آنهایی که علامت ندارند باید CXR  انجام شود. اگر CXR  نرمال است.

اسکن V/Q باید انجام شود. اگر CXR  غیرنرمال است. CTPA  باید انجام شود. در بیماران غیرپایدار ضدانعقاد باید قبل از این اقدامات تشخیصی شروع شود.

اگر V/Q اسکن در دسترس نیست می توان مستقیماً سراغ CTPA  بعد از کمپرشن سونوگرافی رفت.

 

درمان ترمبوآمبولی حاد

به علت فقدان کارآزمایی های بالینی تمام توصیه ها برای جلوگیری و یا درمان ترومبوآمبولی طی بارداری، براساس نظر کارشناسان است.

 

 

 

با این حال اتفاق نظر در برخی از رویکردهای درمانی وجود دارد. DVT یا PE  حاد باید با داروهای ضدانعقاد با دوز درمانی کامل اداره شوند که می تواند هپارین داخل وریدی یا LMWH  زیرجلدی باشد و این مهم است که خیلی سریع به دوز درمانی برای جلوگیری از گسترش لخته دست یافت و سپس درمان بیمار به یکی از دو داروی هپارین زیرجلدی یا انوکساپارین (و یا دیگر اشکال هپارین با وزن مولکولی کم) با تزریق هر 12 ساعت تبدیل می شود که برای باقی مانده حاملگی و دوره بعد از زایمان برای جلوگیری از عود ادامه می یابد.

با توجه به متابولیسم سریع تر هپارین در دوران بارداری اغلب دستیابی به aPTT  مناسب بدون افزایش دوز در فواصل درمان حتی زمانی که سه بار در روز تجویز شود مشکل است.

تزریق انوکساپارین اغلب 2 بار در روز است به علت متابولیسم سریع آن و می تواند با mg/kg1  برای هر تزریق شروع شود.

مانیتورینگ انوکساپارین در زمان غیر از حاملگی ضروری نمی باشد ولی از آنجایی که فارماکوکنتیک آن در بارداری کمتر مورد مطالعه قرار گرفته است.

مانیتورینگ پیشنهاد می شود برای مانیتورینگ باید آنتی فاکتور ده فعال اندازه گیری شود با هدف  1-6/0   IU/ml   1 تا 6/0 در زمان چهار ساعت بعد از تزریق هم هپارین و هم LMWH  از جفت عبور نمی کند ولی وارفارین به خاطر سایز کوچک تر از جفت عبور می کند.

وارفارین در حاملگی در بیماران با ترومبوآمبولی وریدی غیرمرتبط با دریچه قلب مصنوعی به علت اثر تراتوژن روی جنین در سه ماهه اول (منقوط شدن اپی فیزوهاپیوپلازی بینی و اندام خطر خونریزی جنینی در سه ماهه دوم و سوم، کنتراندیکه است.

با این حال وارفارین در شیردهی ایمن است. زیرا ترشح آن در شیر به حدی نیست که اثرات ضد انعقادی در نوزاد داشته باشد.

 

در شروع تجویز وارفارین باید مانیتورینگ دقیق انجام شود زیرا وارفارین باعث کاهش سطح ضدانعقادی پروتئینC قبل از کاهش مطلوب سطح فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین K  می شود و همچنین این مهم است که در هپارین یا LMWH در محدوده درمانی برای 5 روز نگه داشته شوند تا INR  به محدوده درمانی 2 تا 3 برای 2 روز متوالی برسد.

 

 

پیشگیری از ترومبوآمبولی

استفاده از ضد انعقاد برای جلوگیری از ترومبوآمبولی بیشتر بحث برانگیز است. به طور سنتی پیشگیری از ترومبو آمبولی در مادران باردار با سابقه قبلی ترومبوز با این تفکر که بارداری به صورت قابل توجهی باعث افزایش ریسک عود می شود، پیشنهاد می شد.

دوز ضد انعقاد کمتر از آن چه که برای طولانی کردن aPTT  استفاده می شود. مورد نیاز است. مگر اینکه بیمار در معرض خطر اضافه ای باشد که نیاز به ضدانعقاد کامل باشد.

به این علت که امروزه این نکته شناخته شده که بخش قابل توجهی از این حوادث ترمبوتیک در سه ماهه اول رخ می دهد.

لذا محتاطانه این است که به محض تشخیص بارداری در سه ماهه اول و تأیید زنده بودن جنین، درمان پروفیلاکسی شروع شود و تا 6 هفته بعد از زایمان ادامه یابد.

یک مطالعه نشان می دهد که درمان پروفیلاکسی در برخی از بیماران با سابقه DVT ممکن است نیاز نباشد. در این مطالعه زنانی که فقط 1 بار سابقه DVT با یک ریسک فاکتور گذرا مانند (قرص های خوراکی پیشگیری از بارداری، جراحی، تروما) بدون ترومبوفیلی شناخته شده، دارند بدون درمان در طی بارداری عود دیده نشده است.

با این حال به عقیده ما تعداد این بیماران در این مطالعه نسبتاً کم بوده است و مطالعات بزرگ تری برای حمایت از قطع درمان پروفیلاکسی در این گروه از بیماران نیاز است.

 

 

 

خطرات تهدید کننده مادر در هپارین درمانی شامل ترومبوسیتوپنی و امکان پوکی استخوان ناشی از هپارین است. تصور می شود این خطرات در LMWH کم تر است.

ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین  (HIT) در هفته اول درمان رخ می دهد. بنابراین چک کردن تعداد پلاکت ها 10-5 روز پس از آغاز درمان اطمینان بخش خواهد بود.

تا    از زنان ممکن است به صورت ساب کلینکال دچار از دست دادن تراکم استخوان شوند و برگشت پذیر بودن این پروسه اطمینان بخش نیست. خونریزی مادری قابل توجه در بیمارانی که بیش از حد ضدانعقاد دریافت کرده باشند امکان پذیر است.

 

ملاحظات خاص

بیماران با دریچه قلبی مصنوعی در معرض خطر ترمبوآمبولی، سکته، نارسایی دریچه ای هستند و لذا باید در طی حاملگی با دوز درمانی ضد انعقاد دریافت کنند LMWH به نظر می رسد که برای این منظور ناکافی باشد برای مدت زمان طولانی، توصیه می شود در بیماران بعد از سه ماهه اول وارفارین شروع شود.

بیماران با سابقه لخته اثبات شده یا وجود ترومبوفیلی با خطر بالا در بستگان درجه اول باید ارزیابی شوند. آزمون ها شامل آنتی فسفولیپید آنتی بادی مانند موتاسیون فاکتور 5 لیدن موتاسیون پروترومبین ژن G2o210A، نقص پروتئین C، پروتئین S و آنتی ترومبین III فاکتور پنج لیدن هموزیگوت، موتاسیون پروترومبین ژن G2o210A هموزیگوت، ترکیب هتروزیگوت این دو موتاسیون، وجود نقص آنتی ترومبین III به نظر می رسد از انواع پرخطر باشند.

درمان پروفیلاکتیک ضد انعقاد وقتی ترومبوفیلی پرخطر شناسایی شده باشد بدون سابقه قبلی ترومبوز خصوصاً در زمان بعد از زایمان باید شروع شود، توصیه می شود در بیماران با ترومبوفیلی پرخطر که سابقه قبلی ترومبوز دارند از دوز درمانی آنتی کوآگولان استفاده شود تمام بیماران با دو یا بیشتر ترومبوز قبلی باید طولانی مدت ضدانعقاد دریافت کنند و همچنین باید دوز پروفیلاکتیک ضدانعقاد در صورت هرگونه شرایط مستعد کننده ترومبوز در زمان خارج از بارداری دریافت کنند.

 

دوز پروفیلاکتیک ضد انعقاد باید زمانی استفاده شود که یک سابقه شخصی ترومبوز و سایر ترومبوفیلی های (کم خطر) شناسایی شده باشد.

تشخیص کاهش پروتئین S در حاملگی بسیار مشکل تر است. از آنجایی که به طور نرمال در شروع سه ماهه اول سطح آن کاهش می یابد، لذا وقتی به کاهش پروتئین S  مشکوک هستیم دادن پروفیلاکسی قابل قبول است.

بیماران با سابقه وقایع قبلی ترومبوتیک که به عنوان سندرم آنتی فسفولیپید شناخته شده اند باید آسپرین با در کم به همراه هپارین یا LMWH پروفیلاکتیک را حداقل دریافت کنند آنتی کوآگولان تراپی کامل برای آنهایی که در معرض خطر قابل توجه هستند مثلاً (سابقه قبلی ترومبوز یا از دست دادن حاملگی روی دوزهای پروفیلاکتیک ضدانعقاد) باید انجام شود.

غربالگری برای فاکتور پنج لیدن و موتاسیون پروترومبین نباید در بیماران بدون سابقه شخصی یا فامیلی از ترومبوز قبلی انجام شود.

باید به این نکته توجه کرد که استفاده از بی حسی اپیدورال طی زایمان در بیمارانی که ضدانعقاد دریافت می کنند ممکن است باعث هماتوم اپیدورال شود برای جلوگیری از هماتوما در اپیدورال، از بی حسی موضعی 12 تا 24 ساعت بعد از آخرین تزریق LMWH باید پرهیز شود.

اما چون اثرات هپارین بسیار سریع تر از بین می رود. نیاز به مدت زمان تأخیر کوتاه تری است و این بیماران می توانند وقتی که تست های آزمایشگاهی نتیجه aPTT نرمال را تأیید می کنند بی حسی موضعی را دریافت کنند به همین دلیل تبدیل LMWH به UFH در 36هفته حاملگی می تواند باعث افزایش تعداد بیمارانی شود که از بی حسی ها موضعی می توانند استفاده کنند.

 

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

 

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر

 


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.