منوراژی طی سال های باروری – دکتر زنان متخصص زنان و زایمان – جراح زنان | زایمان سزارین

everything-about-menorrhage-during-the-years-of-fertility-1200x1200.jpg

14/دسامبر/2018

یک خانم 36 ساله به دلیل افزایش میزان خونریزی های قاعدگی به کلینیک زنان و زایمان مراجعه می کند . او دو فرزند دارد که 10 و 8 ساله می باشند و 2 سال قبل تحت عمل عقیمی لاپاراسکوپیک قرار گرفته است . پس از این عمل پریودهای وی بدتر شده اند .

در گرفتن شرح حال از این بیمار چه نکاتی باید مورد توجه قرار گیرند ؟

باید یک شرح حال کامل قاعدگی از این بیمار گرفته شود . به خصوص تعداد روزهای خونریزی و فواصل بین پریودها باید مورد توجه قرار گیرند . از بیمار در مورد وجود دیس منوره همراه با خونریزی نیز سئوال شود .

تلاش در جهت تعیین شدت خونریزی لازم است ، اگرچه ارزیابی نظر فردی مشکل و موجب اشتباه است ؛ برای مثال ، هیچ ارتباطی بین تعداد پدهای مورد استفاده و خونریزی عینی و مشاهده شده وجود ندارد .

اگرچه مواردی مثل لخته شدن خون و یا استفاده از نوار بهداشتی های با کیفیت بالا ، پیشنهاد کننده خونریزی زیاد هستند ، 50 درصد خانم هایی که از خونریزی زیاد دوران قاعدگی شکایت دارند ، در بررسی عینی خونریزی ماهیانه آنها در محدوده طبیعی است ( کمتر از 80 میلی لیتر ) .

بیمار باید از نظر درمان های دارویی برای قاعدگی هایش بررسی شود . اگر دارویی مصرف می کند جزئیات نتایج مصرف آن دارو باید ثبت شود .

علاوه بر آن باید دانست که آیا بیمار قبل از عمل عقیم سازی از قرص های ضد بارداری ترکیبی استفاده می کرده است یا خیر .

در حالی که عقیم سازی به خودی خود نمی تواند موجب منوراژی شود ، قرص های ضد بارداری ترکیبی خونریزی دوران قاعدگی را تا 50 درصد کاهش می دهند ؛ بنابراین قطع این قرص ها می تواند منجر به افزایش میزان خونریزی قاعدگی شود .

علاوه بر گرفتن یک شرح حال کلی ، به جزئیات تمایلات بیمار نیز می بایست توجه شود .

همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری

برای مثال ، وی ممکن است فقط به اطمینان خاطر نیاز داشته باشد . ممکن است بیمار تصمیم گرفته باشد به عنوان روش جایگزین ، درمان جراحی را جهت بهبودی قطعی برای مشکلات قاعدگی اش برگزیند .

در معاینه بالینی چه علایمی باید جستجو شود ؟

یک معاینه عمومی از نظر وجود کم خونی یا بیماری های زمینه ای باید انجام شود . معاینه شکمی و یک معاینه لگنی دو دستی نیز برای ارزیابی رحم و تخمدان ها باید انجام شود .یک اسمیر سرویکال در صورتی که تحت یک برنامه نظارت سرویکال لازم باشد ، تهیه شود .

معاینه ها هیچ اختلال خاصی را نشان نمی دهند ؛ بیمار آنومیک نیست ، هیچ توده شکمی ندارد . معاینه لگنی وجود ولو ، واژن و سرویکس طبیعی ( چون یک نمونه طبیعی 6 ماه قبل گرفته شده است ) و همچنین یک رحم آنته ورت ، متحرک با اندازه طبیعی و فقدان توده آدنکسی را نشان می دهد . چه تحقیقات دیگری لازم می باشد ؟

چون معاینه بالینی به تنهایی برای رد کم خونی ناشی از فقر آهن ناکافی است ، باید شمارش کامل سلول های خونی انجام شود .هدف کلی ، بررسی رد کردن اختلالات ارگانیک زمینه ای می باشد .

در یک خانم 36 ساله با قاعدگی های شدید و منظم ، در صورتی که معاینه بالینی طبیعی باشد ، بررسی بیشتری برای شروع درمان لازم نیست .

اگر بیمار یک شرح حال از الیگومنوره بدهد ( که اشاره دارد بر تحریک مزمن استروژن بدون رقیب روی اندومتر و خطر عواقب آن شامل آتیپی اندومتری ) ، یا درمان طبی ناموفق باشد تحقیقات بیشتری لازم است . این تحقیقات می تواند شامل اولتراسوند لگنی برای رد لیومیوماتا و یا هیستروسکوپی و بیوپسی اندومتریال ( یا دیلاتاسیون و کورتاژ ) برای بررسی فضای اندومتریوم و گرفتن بیوپسی برای تشخیص بافتی باشند .

چه راهکارهای درمانی در دسترس می باشند ؟

اگر بیمار تمایل به درمان داشته باشد ، دارو درمانی و یا جراحی قابل استفاده می باشند .

درمان های دارویی قابل دسترس از داروهای مهار کننده سنتز پروستاگلندین اندومتریال تا عوامل ایجاد کننده آمنوره از طریق سرکوب محور هیپوتالاموسی هیپوفیزی – تخمدانی موجود می باشند . انواع اصلی درمان های جراحی شامل برداشتن ، تخریب اندومتریوم و یا هیسترکتومی می باشند .

یک لیست از عوامل دارویی انتخاب شده است . شما کدام یک را پیشنهاد می کنید ؟

درمان خط اول می تواند مفنامیک اسید به عنوان مهار کننده آنزیم سنتاز پروستاگلندین ( 500 میلی گرم 4-3 بار در روز در طی دوران پریود ) و یا ترانکسامیک اسید به عنوان عامل آنتی فیبرینولیتیک ( 1 گرم در 4 بار در روز برای 3 یا 4 روز اول خونریزی ) باشد .

عوامل مهار کننده سنتاز پروستاگلندین ها با کاهش تولید پروستاگلندین اندومتریال عمل می کنند . مشخص شده است که این عوامل میزان خونریزی دوران قاعدگی را تا 25 درصد کاهش می دهند و در خانم های جوان و سالم نسبتاً بدون عوارض جانبی می باشند .

ترانکسامیک اسید موجب کاهش خونریزی تا 50 درصد می شود ، اما عوارض جانبی آن به خصوص عوارض گوارشی آن بیش از عواملی مانند مفنامیک اسید می باشد .

یک درمان خط اول و خوب دیگر قرص های ضد بارداری ترکیبی از استروژن – پروژسترون است . در صورتی که بیمار هیچ منع مصرفی برای استفاده از این قرص ها نداشته باشد . ( به عنوان مثال سیگاری بودن ، چاقی ، سابقه قبلی یا خانوادگی از بیماری های ترومبوتیک یا شریانی ) .

این داروها از طریق کاهش غلظت پروستاگلندین اندومتریال و کاهش فیبرینولیز اندومتریال و آتروفی اندومتریال عمل می کنند .

اگر چه پروژسترون های دوره ای مثل نورا تیسترون یا مدروکسی پروژسترون استات به طور متداول برای درمان خونریزی رحمی دیس فونکسیونال توأم با تخمک گذاری استفاده می شوند ، شواهد کمی دال بر کاهش خونریزی تحت تاثیر این داروها موجود است ، مگر اینکه از روز پنجم سیکل به مدت 21 روز تجویز شوند .

منطقی تر این است که درمان خونریزی رحمی دیس فونکسیونال همراه با عدم تخمک گذاری از پروژسترون دوره ای به مدت 10-7 روز در فاز لوتئال استفاده شود ( از روز 15 یا روز 19 ) ، تا خونریزی نامنظم و غیر قابل پیش بینی به خونریزی منظم ناشی از قطع دارو تبدیل شود .

مطالعات اخیر پیشنهاد می کنند که تجویز موضعی دوزهای بالای پروژسترون از طریق سیستم های داخل رحمی حاوی پروژسترون ، یک درمان دارویی بسیار موثر برای کنترل خونریزی رحمی دیس فونکسیونال باشد .

یک سیستم اشباع شده به وسیله لوونورژسترل موجب کاهش 95-80 درصد خونریزی می شود ، اگرچه در ماه های اول درمان ممکن است لکه بینی بین دو قاعدگی وجود داشته باشد .

سایر عوامل موجود شامل آندوژن صناعی دانازول و آنالوگ های هورمون آزاد کننده گونادوتروپین می باشند . اگرچه این داروها میزان خونریزی قاعدگی را با اطمینان کاهش می دهند ( و اغلب موجب آمنوره می شوند ) ، استفاده از آنها به علت عوارض آندروژنیک و هیپواستروژنیک ( به ترتیب ) محدود می باشد . این عوامل نباید به عنوان درمان خط اول منوراژی استفاده شوند اما می توانند در خانم هایی که دچار منوراژی غیر قابل کنترل هستند و تمایلی به جراحی ندارند و یا در انتظار عمل جراحی هستند ، استفاده شود .

اگر بیمار درمان جراحی را انتخاب کرد ، چه توصیه ای به وی می کنید ؟

درمان جراحی متداول برای منوراژی هیسترکتومی می باشد ، عمل جراحی می تواند از طریق شکم و یا از طریق واژن ( روش دوم با یا بدون کمک لاپاراسکوپی ) انجام شود .

تخمدان ها می توانند باقی بمانند یا برداشته شوند . در مورد بیمار حاضر با 36 سال سن ، مگر اینکه بیمار تمایل به برداشته شدن تخمدان هایش داشته باشد ، یا یک سابقه خانوادگی قوی از کارسینوم تخمدان وجود داشته باشد و یا در لاپاراتومی اختلالی مشاهده شود ، طبیعی است که تخمدان ها برای اجتناب از یائسگی جراحی حفظ شوند .
اگرچه هیسترکتومی یک بهبودی قطعی برای منوراژی می باشد ، فقط برای خانم هایی که خانواده شان کامل شده است و یا برای کسانی که روش های غیر تهاجمی تری را طالب هستند ، اندومتریوم به وسیله تکنیک های متعدد برداشته می شود .

حدود 30 درصد از خانم هایی که تحت درمان با این اقدام های عملی هستند آمنوریک می شوند . بقیه به استثنا 10 درصد که به منوراژی ادامه می دهند ، دچار کاهش خونریزی می گردند .

از مزایای این اقدام عملی نسبت به هیسترکتومی آن است که بیماران سریع تر بهبود می یابند به این ترتیب که زودتر مرخص می شوند و به فعالیت های روز مره خود باز می گردند .با این وجود ، مطالعات پی گیرانه در مدت بیش از 2 سال نشان داده اند که رضایت کلی بیمار پس از هیسترکتومی ممکن است بهتر باشد .

به علاوه در 20 درصد بیمارانی که تحت عمل تخریب یا برداشتن اندومتریوم قرار می گیرند ، در روز های آینده این عمل تکرار می شود یا نهایتاً هیسترکتومی می شوند .

در حالی که به نظر می رسد موربیدیتی پس از عمل جراحی بخصوص عفونت سقف واژن یا دستگاه ادراری پس از عمل هیسترکتومی شایع تر باشد ، ولی برداشتن یا تخریب اندومتر نیز بدون خطر نیست در عمل برداشتن اندومتر، پارگی رحم که نیاز به هیسترکتومی اورژانس دارد تا 1 درصد موارد رخ می دهد و می بایست از این نظر مطمئن شد که مقادیر بسیار زیاد مایع که برای اتساع حفره رحمی استفاده شده است ، جذب نخواهد شد ( نتیجه جذب آن افزایش بیش از حد مایع در بدن و عدم تعادل اسموتیک است ) .

دکتر زنان