درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

preterm-delivery-and-intrauterine-fetal-death-due-to-tuberculosis-1200x1200.jpg
17/آگوست/2018

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین بدلیل بیماری سیکل سل

آنمی سیکل سل در اقوام کشورهای آفریقا، آمریکای جنوبی یا مرکزی، جزایر کاراییب، کشورهای حوزه مدیترانه (مانند ترکیه، یونان، ایتالیا)، هند و عربستان تا حدودی شایع است.

اهمیت بررسی کم خونی مادران باردار توسط دکتر زنان و زایمان در محتوای قبلی در سایت دکتر زنان به مساله نمونه گیری و ترانسفوزیون خون جنین به چه صورت است ؟ پرداخته ایم که میتوانید مطالعه کنید.

در ایالات متحده، آنمی سیکل سل حدود 100.000 – 70.000 از مردم را درگیر کرده است. بیشتر در آمریکایی های آفریقایی دیده می شود ولی همچنین در آمریکایی های نژاد هیس پانیک هم دیده شده است.

یک بیماری ژنتیکی شایعی بوده و اغلب باعث عوارض بارداری می شود. به بیماران با هموگلوبین S-S (Hgb S-S) ، همچنین دیگر انواع ژنوتیپ ها، مانند  هموگلوبین S-C (Hgb S-C)  و هموگلوبین S-B تالاسمی (Hgb S-B thal) بیماری سیکل سل گفته می شود که اغلب باعث اثرات جانبی روی مادر، جنین و نوزاد هستند.

بیماری سیکل سل یک شیوع مشخص در جمعیت آفریقایی – آمریکایی داشته و از هر 12 نفر 1 نفر صفت سیکل سل را دارا است.

در میان این جمعیت مشابه آنمی سیکل سل H-B S-S 1 در 500 است. در حالی که Hgb S-C با نسبت 1 در 852 رخ می دهد. هموگلوبین thal S-B تا حدودی شیوع کمتری با یک شیوع شناخته شده 1 در 1672 دارد.

تقریباً 2 میلیون آمریکایی حامل صفت سیکل سل (Hgb A-S) هستند. که شروع اولیه آن در دوره بارداری در موارد استثناء کم است.

بنابراین شناسایی آن به دلیل پیشنهاد کردن مشاوره ژنتیک کامل به بیمار مهم است. به علاوه به علت وجود دو برابر بودن عفونت دستگاه ادراری طی بارداری هنگامی که با گروه کنترل مقایسه شده است، مهم است.

 

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل
زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل

 

بعضی از تحقیقات نشان داده اند که خانم های با Hgb A-S در ریسک افزایش ناهنجاری های جفتی هستند که نتیجه آن مرگ جنین و تأخیر رشد جنین است.

آنمی و حملات انسداد عروقی معیارهای تشخیصی بیماری سیکل سل هستند. هموگلوبین thal S-B تنها باعث یک آنمی خفیف می شود، اگرچه تظاهرات آن متنوع بود و بستگی به درصد Hgb S موجود دارد.

هموگلوبین S-S با افزایش عوارض بارداری مانند پره اکلامپسی، زایمان زودرس، پارگی زودرس پرده ها، تأخیر رشد داخل رحمی، بستری قبل از زایمان، سقط خود به خود و مرگ جنین در ارتباط بوده است.

اختلال هموگلوبین S-C نیز مشابه بوده و با محدودیت رشد داخل رحمی و بستری قبل از زایمان در ارتباط بوده است.

تغییرات قابل توجهی در سیر بیماری سیکل سل وجود دارد، تعدادی از افراد تجربه حمله های مکرر، عوارض ناتوان کننده و حتی مرگ را دارند، در حالی که بقیه افراد نسبتاً بدون علامت هستند.

علایم کلینیکی متنوعی در این بیماران وجود دارد که به طور کامل توضیح داده نشده است. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد این تنوع شاید وابسته به حضور ژن های مرتبط و غیرمرتبط باشد که با حضور این بیماری اصلاح شده اند.

تئوری دیگر این است که بروز ژن ها ناکامل بوده است. امید به زندگی در آنمی سیکل سل افزایش یافته است، که تقریباً 42 سال برای آقایان و 48 سال برای خانم ها است، در حالی که در افراد دارای Hgb S-C به طور مشخص بالاتر بوده و به ترتیب 68 و 60 سال است.

این امید به زندگی ناشی از مطالعاتی است که قبل از استفاده از هیدروکسی اوره بوده است و بنابراین شاید امروزه در مقایسه با دوره قبل از مصرف هیدروکسی اوره بهبود داشته باشد.

 

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل
زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل

 

پاتوفیزیولوژی

هموگلوبین S-S به صورت اتوزوم مغلوب به ارث می رسد. در حالی که Hgb S-B thal و Hgb S-C دارای نقایص هتروزیگوت مرکب در ساختار عملکرد مولکولی هموگلوبین هستند.

هموگلوبین داسی نتیجه یک موتاسیون ژنی بوده که در آن زیر واحد والین به جای اسید گلوتامیک در موقعیت 6 زیر واحد B هموگلوبین جایگزین می شود.

موتاسیون دیگر نتیجه جایگزینی لیزین در وضعیت 6 زنجیره هموگلوبین است که منجر به بیماری هموگلوبین S-C می شود. این اختلالات ساختاری با عملکرد نرمال در حضور اکسیژناسیون کافی اتفاق می افتند.

با این حال، در صورت هیپوکسی نسبی، جایگزینی آمینواسیدها یک پیوند هیدروفوب با زنجیره جانبی تشکیل داده که حاصل آن در نهایت تشکیل یک دیواره سلولی دیس مورفیک و با قابلیت انعطاف کمتر است.

این تغییرات ساختاری باعث به وجود آمدن شکل مشخص داسی شدن گلبول های قرمز می شود. این تغییرات ساختاری اغلب به وسیله وضعیت هایی مانند هیپوکسی همراه با عفونت، تغییرات درجه حرارت، اسیدوز و دهیدراتاسیون به وجود می آید.

این گلبول های قرمز تغییر شکل یافته می توانند باعث انسداد میکروواسکولار شده و باعث هیپوکسی و در نهایت انفارکتوس عروقی بافت شوند.

افزایش ویسکوزیستی خون در بارداری همچنین می تواند باعث بدتر شدن این وضعیت و افزایش موربیدیتی مادر و جنین شود.

طول عمر گلبول های قرمز تغییر شکل یافته تنها 12 روز است که به طور مشخص کمتر از گلبول های قرمز  نرمال (120 روز) در گردش است. این وضعیت باعث ایجاد یک آنمی مزمن و افزایش برداشت سلول ها به وسیله سیستم رتیکو لواندو تلیال می شود.

 

تشخیص

در حالی که روش های غربالگری عمومی برای خانم های حامله برای تشخیص هموگلوبینوپاتی ها توصیه نشده است، گروه های نژادی شناخته شده، که حامل یک ریسک بالا برای این هموگلوبینوپاتی ها هستند و از تست های غربالگری سود می برند.

 

مردم آفریقا، آسیای  جنوبی و مدیترانه باید توصیه به انجام تست های غربالگری شوند. به علاوه، هر بیمار دارای سابقه فامیلی هموگلوبینوپاتی ها باید ارزیابی شود. گروه هایی که در ریسک کم برای هموگلوبینوپاتی ها  هستند شامل ژاپنی ها، کره ای ها، سرخپوستان آمریکا و اروپای شمالی هستند.

تست هایی با قابلیت حل شدن (sickledex) به صورت تنها برای تشخیص بیماری های سیکل سل کافی نیستند، زیرا آنها نمی توانند ژنوتیپ AS هتروزیگوت را از SS هموزیگوت مشخص کنند.

به علاوه آنها در تشخیص ژنوتیپ پاتولوژی های دیگر مثل صفت Hbc و صفت تالاسمی، صفت هموگلوبین E، B، D ضعیف هستند.

بیمارانی که برای هموگلوبینوپاتی ها در ریسک پرخطر برای حامل بودن هستند باید به صورت اولیه تحت الکتروفورز هموگلوبین قرار بگیرند.

بیماران با آنمی و یک MCV کمتر از نرمال در صورتی که بررسی آهن سرم آنها نرمال باشد باید تحت الکتروفورز هموگلوبین قرار بگیرند.

اگر یک هموگلوبینوپاتی در یک فرد تشخیص داده شود، باید شریک او نیز تحت ارزیابی و مشاوره با متخصص مامایی قرار گرفته یا مشاوره ژنتیک انجام شود.

اگر پارتنر هم هتروزیگوت یا هموزیگوت برای هموگلوبینوپاتی ها باشد، تشخیص قبل از تولد با تست هایی بر پایه DNA مانند آمنیوسنتز، CVS یا کوردوسنتز پیشنهاد می شود.

با این وجود، بسیاری از خانم به طور اولیه تست را قبول نمی کنند، به دلیل اینکه تمایل آنها بیشتر داشتن فرزند است و به علاوه ترس آنها این است که ممکن است جنین آسیب ببیند.

انتخاب دیگر تأخیر برای تشخیص این اطلاعات تا بعد از تولد است و به علاوه ختم بارداری بر پایه این تشخیص ها در نظر گرفته نمی شود. با پیشرفت تکنولوژی با توجه به تست های غیر تهاجمی پره ناتال احتمال دستیابی تجاری یک تست دقیق برای وضعیت سیکل سل وجود دارد ولی در حال حاضر قابل دسترس نیست.

اگر تشخیص قبل از تولد داده نشود، باید بلافاصله بعد از تولد نوزاد برای تمام 50 موقعیت آنمی سیکل سل یا صفت سیکل سل تحت غربالگری قرار بگیرد.

 

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل
زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل

 

ترانسفوزیون

نقش ترانسفوزیون پروفیلاکتیک در بیماران با بیماری سیکل سل طی دوران بارداری مورد بحث است. با این حال اثرات مفید آن در بیماران سیکل سل با یک حاملگی بدون عارضه ممکن است زیر سؤال باشد، نشان داده شده است که ترانسفوزیون باعث شیوع کمتر حملات دردناک در بارداری هایی با اپیزودهای انسداد عروقی می شود.

ترانسفوزیون پروفیلاکتیک ساده شاید در خانم هایی با سقط های مکرر و حاملگی های چندقلویی که هموگلوبین بالای 9 دارند مفید باشد.

ترانسفوزیون باید برای بیماران با آنمی شدید که هموگلوبین 6 یا کمتر دارند انجام شود، این مقدار هموگلوبین با اکسیژناسیون ناکافی جنین و مرگ جنین در جمعیت غیر سیکل سل ارتباط دارد.

در خانم های آنمیک که تحت زایمان سزارین قرار می گیرند، یک ترانسفوزیون قبل از عمل باید برای آمادگی از دست دادن خون به علاوه برای بهبود فاز بعد از زایمان استفاده شود.

اندیکاسیون های دیگر برای ترانسفوزیون ساده یا تعویضی حین بارداری شامل سکته حاد، سندرم حاد قفسه سینه، نارسایی حاد ارگان های حیاتی، آنمی حاد علامت دار (نارسایی قلبی جدید، تنگی نفس، افت فشار خون، خستگی شدید)، رتیکولوسیتوپنی (بیشترین ارتباط با عفونت پاروویروس B19 است، اما می تواند در عفونت های دیگر هم دیده می شود) یا سکستراسیون هپاتیک با طحالی انجام می شود.

به علاوه، خانم هایی که شواهدی از پره اکلامپسی باوجود اینکه زایمان کرده اند دارند از ترانسفوزیون خون سود می برند.

در اکثریت موارد یک ترانسفوزیون ساده مناسب است، در مقابل ترانسفوزیون تعویضی برای افرادی در نظر گرفته می شود که شرایط خاص برای ترانسفوزیون تعویضی را داشته باشند مانند اینکه غلظت هموگلوبین بالایی داشته باشند یا مواردی که دچار حملات درد شده اند و به درمان حمایتی (conservative) پاسخ نداده اند.

اگر ترانسفوزیون خون موجه باشد، توصیه می کنیم از محصولات خونی CMV منفی و سلول های  با لوکوسیت کاهش یافته که از نظر فنوتیپ برای گروه های خونی D، C،E، kell هماهنگ شده است، استفاده شود.

 

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل
زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل

 

به طور کلی غلظت هموگلوبین هدف بین 12-9 توصیه شده است و اگر ترانسفوزیون تعویضی در نظر گرفته شده باشد، ما توصیه می کنیم که هدف رسیدن به غلظت Hbs کمتر از 40 درصد باشد.

تطبیق دادن (cross match) دقیق محصولات خونی باعث  عوارض و ایزوایمونیزاسیون کمتر شده، که یک فاکتور مهم جهت جلوگیری از مشکلات تأخیری شامل حملات همولیتیک بعد از تزریق خون است.

 

عوارض

حوادث دردناک اسپاسم عروقی حاد قبل از حاملگی معمولاً می تواند دوره حاملگی را پیشگویی کند، اگرچه تعدادی از این بیماران تجربه افزایش این حملات را دارند.

هنگامی که بیماری با درد و عوارض بارداری مانند زایمان زودرس، پره اکلامپسی، دکولمان یا پیلونفریت مراجعه می کند، باید عفونت رد شده و در طی دوره های ارزیابی بیمار در نظر گرفته شود.

ارزیابی بیماران مانند خانم های غرحامله شامل هیدراسیون، اکسیژن درمانی و ضددرد مناسب است. باید عفونت مورد توجه قرار گیرد، منبع آن باید مشخص شود و آنتی بیوتیک های تجربی تا وقتی که علت عفونت مشخص نشود استفاده شود.

دردهای دوره ای در ارتباط با بیماری سیکل سل در بیمار حامله به صورت مشخص نشان دهنده انسداد در سیستم میکرواسکولار است.

بسیاری از ارائه دهندگان خدمات مراقبت خانم های باردار با سیکل سل، آشنایی با درد شدید مزمن بیماران که ارتباط با بیماری مزمن دارد، ندارند.

آسیب واضح سیستم میکرواسکولار ثانویه به آسیب داسی شدن مکرر در طی سل هاست که با احتمال زیاد ناشی از اتیولوژی بیماری است.

فیبروز واسکار غضروف و استخوان ها می تواند منجر به آسیب واضح شده و در بسیاری از موارد باعث نکروز آواسکولار شود. در بافت های دیگر نتایج مشابه اتفاق می افتد. به علاوه، درمان ضد درد، رفتار و شناخت درمانی باید در مقابله با این وضعیت ها در نظر گرفته شود. محققین همچنین دریافته اند که استفاده از اپیوئیدها برای تسکین درد بدون در نظر گرفتن روز یا مدت زمان مصرف آنها به معنای اعتیاد نسیت.

یک تحقیق بر روی تعداد کمی از بیماران در سیستم مراقبت سلامت نشان داده که رفتارهای جستجوی دارو یک مشکل بزرگ برای بسیاری از بیماران آنمی سیکل سل است.

انکار مصرف اپیدئیدها در بیماران با بیماری سیکل ناشی از ترس از اعتیاد بوده که توجیه پذیر نیست و می تواند منجر به درمان ناکافی شود. با این حال، مراقبین باید از اثرات جانبی حملات سیکل سل (درد و یا همولیز) و هم اثرات اپوئیدها روی جنین آگاه باشند؛ زیرا می توانند باعث نتایج غیرطبیعی در تست غیراسترسی و بیوفیزیکال پروفایل شوند ارزیابی قبل از تولد معمولاً باعث کاهش حملات و اثرات جانبی درمان می شود.

زایمان زودرس و محدودیت رشد داخل رحمی در بیماران سیکل سل شایع هستند. مرگ داخل رحمی جنین نیز در این بیماران شایع است.

با این حال، این عوارض خطرناک در مواردی که از تست های سریال ارزیابی مادر، جنین و مداخلات مناسب استفاده می شود با احتمال کمتر اتفاق می افتد.

بسیاری از ارگان های حیاتی مادر می توانند به وسیله بیماری سیکل سل تحت تأثیر قرار گرفته و منجر به موربیدیتی مشخص شوند.

این عوارض شامل کلستاز، سنگ کیسه صفرا، کله ستیت، استئومیلیت، نارسایی قلبی با برون ده بالا، کاردیومگالی، هیپرتروفی بطن چپ و افزایش فشار خون ریوی هستند.

مشاوره با متخصصین مناسب در زمان زودرس در ارزیابی این بیماران کمک کننده بوده و از بیماران در سرتاسر حاملگی محافظت می شود.

وضعیت سیکل سل جنین، پیامدهای نوزادی را در زمان تولد عارضه دار نمی کند. زیرا حوادث داسی شدن تا زمانی که تولید Hgb جنین به جای Hgb S وجود دارد اتفاق نمی افتد که معمولاً این اتفاق بعد از سن سه ماهگی نوزاد شروع می شود.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع:کتاب پروتکل های بارداری های پرخطر


what-is-doppler-used-in-diagnosing-fetal-anemia-and-early-delivery-2-1200x1200.jpg
17/آگوست/2018

کاربرد داپلر در تشخیص آنمی جنینی و زایمان زودرس چیست؟

 

امروز در سایت دکتر زنان زیر نظر مستقیم دکتر مژگان کریمی متخصص زنان و زایمان و نازایی که یکی از بهترین دکتر زنان در تهران هستند به مساله ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد پرداخته ایم همچنین شما میتوانید از مطالب قبلی که درباره سقط جنین به علت آسیب های محیطی در مطلب های قبلی در سایت دکتر زنان به موضوع تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین و  همه دلایل سقط ، انواع سقط ، مجوز پزشکی سقط و بررسی هایی در مورد سقط های مکرر

تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین

 خطرات تابش اشعه یونیزاسیون در دوران بارداری

درمان زایمان زودرس با توکولیتیک ها به چه شکل است؟  بوده استفاده و مطالعه کنید .

مرور کلی

سونوگرافی داپلر بسته به توانایی Beam سونو برای دریافت تغییرات فرکانس امواج در حین برخورد با جسم متحرک مثل گلبول قرمز است.

تغییرات فرکانس (شیفت داپلر) بین امواج آوران و امواج برگشتی متناسب با سرعت گلبول قرمز و بسته به زاویه بین beam اولتراسوند و عروق است.

سرعت سنجی داپلر pulsed – wave یک جریان موجی شکل سرعتی را فراهم می کند که آنها مشخصات سه گانه جریان خون که در مامایی اهمیت دارد به دست آید (سرعت، اندکس مقاومتی وحجم جریان خون).

سرعت سنجی داپلر در یک طیف وسیعی از موارد بالینی در بارداری پرخطر کاربرد دارد. از جمله تشخیص اکوکاردیوگرافی جنینی محدودیت رشد جنین، آنمی جنینی ارزیابی پیامد بد بارداری، سندرم انتقال خون بین قل ها (TTTS) و زایمان زودرس (توکولیز یا ایندومتاسین).

سرعت سنجی داپلر پالسی – موجی (P.W) همین طور برای ارزیابی مجرای وریدی در سه ماهه اول برای ارزیابی خطر سندرم داون کاربرد دارد که البته جای بحث آن اینجا نیست.

کاربرد داپلر در تشخیص آنمی جنینی و زایمان زودرس چیست؟
کاربرد داپلر در تشخیص آنمی جنینی و زایمان زودرس چیست؟

 

 

پاتوفیزیولوژی

سیرکولاسیون جنینی طبیعی

ورید نافی یک رگ هادی آورنده خون سرشار از اکسیژن و مواد مغزی از جفت به جنین است. ورید نافی وارد ناف می شود.

به طور قدامی در طول جدار شکم قبل از ورود به کبد طی مسیر می کند و وارد کبد می شود و قسمت کبدی ورید نافی می شود.

ورید نافی عمدتاً ورید پورت می شود اما قبل از آن ورید پورت فوقانی و تحتانی چپ، مجرای وریدی و سرانجام ورید پورت راست از آن جدا می شود تقریباً 50 درصد خون ورید نافی مستقیم وارد مجرای وریدی و سپس وارد یک ناحیه زیر دیافراگم به نام وستیبولوم زیر دیافراگم می شود و وستیبول ساب دیافراگماتیک همین طور خون از ورید اجوف تحتانی و عروق موجود در کبد از طریق وریدهای کبدی چپ – وسط و راست دریافت می کند.

پروسه جریان ترجیحی از وستیبولوم ساب دیافراگماتیک شروع می شود؛ به طوری که خون از مجرای ورید ی و ورید کبدی چپ و وسط از طریق دریچه بیضی به صورت ترجیحی وارد دهلیز چپ و بطن چپ می شود؛ به طوری که قلب و سر خون غنی از اکسیژن و مواد مغذی دریافت می کنند.

در مقابل خون آمده از ورید اجوف تحتانی و ورید کبدی راست به طور ترجیحی به داخل دهلیز راست و بطن راست جریان می یابد و سپس از طریق شریان ریوی خارج می شود و سپس از طریق مجرای شریانی به داخل آئورت نزولی شانت می شود.

خون برگشته در جنین از طریق دو شریان نافی که از شریان های هیپوگاستر منشعب شده اند که در دو طرف مثانه در یک جهت اقدامی – سری از ناف خارج شده و به جفت بر می گردد.

3 شانت اولیه در جنین وجود دارد که باید بعد از تولد به منظور ایجاد سیروکولاسیون طبیعی بعد از تولد و شکل گیری سیروکولاسیون بالغین بسته شود.

همان طور که در بالا بیان شد مجرای وریدی خون را از ورید نافی به سمت قلب شانت می کند مجرای شریانی تقریباً 90% خون تنه اصلی شریان ریوی را به داخل آئورت نزول شانت می کند و تنها 10% خون شریان ریوی به ریه های جنینی می رسد.

شانت سوم در سوراخ بیضی است که در حالت بازو نرمال در رحم اجازه جریان ترجیحی از دهلیز راست به دهلیز چپ را می دهد شکست بسته شدن در هر یک از این شانت ها ممکن است منجر به تغییرات نابنهجار قلبی ریوی در جنین می شود.

 

محدودیت رشد داخل رحمی

جنین ها را دچار دیسفونکسیون رحمی – جفتی می کند که منجر به مقاومت در برابر جریان خون به داخل جفت هستند و ممکن است در دستیابی به پتانسیل رشد ژنتیک تعیین شده دچار اختلال شوند.

این مقاومت غیرطبیعی ناشی از چندین ابنورمالیتی عروقی در جفت است. (از جمله ضعف مویرگ سازی در پرزهای جفتی، کاهش تعداد و شاخه های تنه های عروقی، هیپرتروفی دیواره و تنگی لومن عروقی) که می تواند با ولوسیتومتری داپلر در شریان نافی قرار گرفته در قسمت بالای جفت قابل تشخیص است.

پیشرفت بیماری جفتی همراه با بدتر شدن مقاومت جریان خون ممکن است منجر به تغییرات سرعت سنجی داپلر در سیستم وریدی پری کوردیال یا در قلب شود. وقتی جنین تا سطح ابنورمالیتی داپلر تنزل می کند تقریباً همیشه اسیدمی وجود دارد.

 

آنمی جنینی

در بیماری Rh یک آنتی ژن گلبول قرمز جنینی وارد خون مادر می شود و موجب تحریک تولید آنتی بادی بر علیه آنتی ژن گلبول قرمز می شود.

اگر همان آنتی ژن گلبول قرمز به سیستم ایمنی مادر معرفی شود یک پاسخ فراموشی ممکن است در بارداری بعدی اتفاق افتد.

 

 

 

بنابراین ممکن است منجر به یک سری وقایع از جمله آنمی جنین، خونسازی خارج مغز استخوان هیدروپس و مرگ جنین می شود.

قبلاً برای تشخیص آنمی جنین و نیاز به ترانسفیوژن داخل رحمی جنین از آمینوسنتز جهت ارزیابی od450 که در واقع سنجش بیلی روبین حاصل از تجزبه هموگلوبین است استفاده می شد.

اگر جنین مشکوک به آنمی متوسط تا شدید بود جنین باید تحت کوردوسنتر جهت ارزیابی خون جنین و ترانسفیوژن قرار می گرفت .

ایزوایمونیزاسیون با آنتی بادی Kell (یکی از گروه خون های فرعی) همچنین منجر به آنمی جنین می شود البته بیشتر از طریق سرکوب مغز استخوان تا انجام همولیز این آنمی را باعث می شود.

بنابراین OD450  در این موارد غیرطبیعی نخواهد بود. آنمی جنین همچنین می تواند در اثر عفونت هایی مثل پاروویروس ایجاد شود.

 

زایمان زودرس

اگرچه پاتوفیزیولوژی زایمان زودرس هنوز به خوبی شناخته نشده است، استفاده از توکولیز گسترده است. استفاده از عواملی که  داپلر در ارزیابی بسته شدن زودرس مجرای شریانی با استفاده از تعیین حداکثر سرعت سیستولیک همین طور اینکه آیا جریان مستمر در طی دیاستول وجود دارد استفاده میشود.

 

ابنورمالیتی های قلبی

جنین های با ابنورمالیتی قلبی شناخته شده شامل بیماری قلبی ساختمانی یا مادرزادی آریتمی، نارسایی قلبی ممکن است ابنورمالیتی سرعت جریان خون داخل قلبی و در راه های خروجی قلب داشته باشند که با استفاده از ولوسیتومتری داپلر قابل کشف است.

بسته به ماهیت ابنورمالیتی می تواند اثراتی روی سرعت امواج جریان خون در مجرای وریدی، وریدهای کبدی، ورید اجوف تحتانی و ورید نافی ایجاد کرد.

 

تشخیص

تکنیک داپلر و اندازه گیری ها

همین طور که در ابتدا گفته شد با استفاده از داپلر ولوسیتومتری موج پالسی می توان اطلاعات زیر را از یک جریان سرعتی موجی شکل به دست آورد:

1- سرعت جریان خون: نیاز به یک زاویه نزدیک به صفر بین یروب و عروق مزبور دارد. ابزار تصحیح زاویه سونو در اغلب ماشین های سونوگرافی موجود است و می تواند استفاده شود، اما زاویه واقعی بین امواج سونو و رگ باید کمتر از 30 درجه باشد.

برای اندازه گیری حداکثر سرعت سیستولیک در شریان مغزی میانی (MCA PSV)، مارکر باید در یک سوم پروگزیمال شریان مغزی میانی همان جایی که از حلقه ویلیس منشعب میشود گذاشت.

2- اندکس های مقاومت (نسبت سیستول / دیاستول، اندکس مقاومت، اندکس ضربانی) اینها اندازه گیری های غیر وابسته به زاویه هستند، به طوری که اندازه گیری به دست آمده از هر یک از این اندکس ها وابسته به زاویه بین یروب و عروق مورد بررسی ندارند.

3- حجم جریان خون (میلی لیتر در دقیقه این با استفاده از سرعت جریان خون ضرب در سطح مقطع رگ به دست آمده با استفاده از سونوی دوبعدی، در 60 ثانیه به دست می آید.)

(سانتی متر مربع) سطح مقطع رگ × (ثانیه/ cm) سرعت = (دقیقه / ml) حجم خون × 60 ثانیه

 

کاربرد داپلر در تشخیص آنمی جنینی و زایمان زودرس چیست؟
کاربرد داپلر در تشخیص آنمی جنینی و زایمان زودرس چیست؟

 

سرعت های جریان قلبی

اندازه های طبیعی و الگوهای سرعت جریان خون قبلاً برای سرعت های داپلر قبلی گزارش شده است؛ به طور اختصاصی تر اندازه های سرعت جریان خون و الگوهای آن برای راه های خروجی آئورت و شریان ریوی، مجرای شریانی، مجرای وریدی، وریدی های ریوی، دریچه میترال و تری کوسپید و ورید اجوف تحتانی توضیح داده شده است.

هر نوع ابنورمالیتی ساختمانی قلب جنین یا پری کوردیال یا ابنورمالیتی عروقی بعد از قلب می تواند روی سرعت جریان خون و امواج عروق و دریچه ها اثر بگذارد. ارزیابی بیشتر اکوکاردیوگرافی قلب جنین در فصل 5 ذکر شده است.

 

پیشگویی عوارض بر مامایی

تلاش های فراوانی طی دو دهه گذشته شده تا با استفاده از کاربرد داپلر در مطالعه شریان های رحمی بتوان پراکلامسی، محدودیت رشد جنین، مرگ جنین یا زایمان زودرس را پیش بینی کرد.

دیستال ترین شاخه شریان رحمی (شرائین مارپیچی) تحت یک تغییر واضح کلی در نیمه اول بارداری به صورت تبدیل از عروق عضلانی و با مقاومت بالا به عروق با مقاومت پایین قرار می گیرند.

این مهم در پاسخ به تمایز سیتوتروفوبلاست ها به سیتوتروفوبلاست های غیر تهاجمی وتروفوبلاست های تهاجمی که به خصوص آخری دیواره عضلانی عروق مارپیچی را مورد تهاجم قرار می دهد.

این تغییر منجر به جریان خون قابل توجهی در بستر جفتی (ml/min 600-800) طی بارداری می شود. مقالات زیادی روی استفاده از مطالعه داپلر شریان رحمی برای پیشگویی پیامدهای بد بارداری در جمعیت های پرخطر و کم خطر منتشر شده است.

در جمعیت کم خطر به نظر نمی رسد که استفاده از داپلر به عنوان یک ابزار غربالگری برای عوارض بد مامایی منفعتی داشته باشد.

اما این استفاده از داپلر در بارداری های پرخطر مخصوصاً در مشخص کردن زیرگروهی که مخصوصاً بیشتر در معرض عوارض مامایی هستند و نیاز به مانیتورینگ اضافی طی بارداری دارند و همین طور تعیین استراتژی های پیشگیری کننده در این گروه پرخطر می تواند مفید باشد.

به علاوه میزان پیشگویی منفی بالا برای عوارض بد مامایی می تواند اطمینان بخش باشد. به هر حال قبل از اینکه این تست بتواند کاربرد عمومی یا حتی کاربرد در جمعیت پرخطر پیدا کند، شواهدی بیشتری برای توانایی پیشگویی روشن، بهترین سن بارداری برای غربالگری استاندارد کردن تکنیک مطالعه و مشخصات یک تست غیرطبیعی و یک درمان یا استراتژی پیشگیری مؤثر مورد نیاز است.

 

محدودیت رشد داخل رحمی

امواج سرعت جریان خون به دست آمده با استفاده از سرعت داپلر pulsed wave در عروق می تواند در طی بارداری تغییر کند.

در شریان نافی در بارداری طبیعی یک افزایش پیشرونده در سرعت جریان خون دیاستول طی بارداری وجود دارد که کاهش در مقاومت جفت را نشان می دهد.

یکی از مشخصات محدودیت رشد داخل رحمی ناشی از نارسایی رحمی – جفتی افزایش مقاومت داخل جفت است که با استفاده از ولوسیتومتری جریان خون در شریان نافی می تواند تشخیص داده شود.

تقریباً 40 درصد برون ده قلبی از طریق شریان نافی مستقیماً به سمت جفت می رود؛ بنابراین همین طور که بیماری جفتی پیشرفت می کند و مقاومت در برابر جریان خون افزایش می یابد بار کاری قلب افزایش می یابد (after load). به هر حال قبل از اینکه دیسفونکسیون قلبی واضحی رخ دهد، ابنورمالیتی جریان خون وریدی پری

 

 

کوردیال (ورید اجوف تحتانی، مجرای وریدی هپاتیک) در 70% جنین های پرترم و جنین های دچار محدودیت رشد شدید ایجاد شود.

 

حساسیت ناشی از ناسازگاری Rh

همان طور که قبلاً نیز گفته شد آنمی جنینی ناشی از آلوایمونیزاسیون (غیر از آنتی kell) قبلاً به وسیله آمینوسنتز و ارزیابی OD450 ∆  تشخیص داده می شد و به وسیله نمونه گیری از خون جنینی تأیید می شد.

ارزیابی حداکثر سرعت جریان خون سیستولیک شریان مغزی میانی به عنوان تست استاندارد طلایی برای کم خونی جنین جایگزین OD450  ∆   شده است.

حداکثر جریان خون سیستول McA حساسیت بیشتری برای آنمی متوسط تا شدید نسبت به OD450 ∆ دارد. به هر جهت، OD450 ∆ در تشخیص حساسیت Kell به علت اینکه آنمی ایجاد شده بیشتر در اثر سرکوب مغز استخوان است تا همولیز نمی تواند مفید باشد (محصول ناشی از تجزیه گلبول قرمز در اثر همولیز در AF که اساس تست OD450 ∆ است افزایش نمی یابد.)

پاتوفیزیولوژی منتج از بیماریRh منجر به کاهش سرعت جریان خون جنینی به علت کاهش ثانویه هماتوکریت می شود.

این امر منجر به یک افزایش در سرعت جریان خون می شود که به وسیله ولوسیمتری pulsed wave داپلر می تواند مشخص شود.

یکی از عروق منشعب از حلقه ویلیس، شریان مغزی میانی است که به دلیل جایگاه آن و اینکه هر دو شریان مغزی میانی 80% جریان خون مغزی را حمل می کنند به وسیله داپلر مورد ارزیابی قرار می گیرد.

ابتدا شریان مغزی میانی (MCA) با استفاده از امواج داپلر رنگی مشخص می شود. با استفاده از زاویه سونو صفر درجه یا کمتر از 30 درجه و ولوسیمتری داپلر ضربانی برای به دست آوردن امواج سرعت جریان خون استفاده می شود.

از جریان ولوسیمتری موجی شکل PSV (حداکثر سرعت سیستولیک) را از پیک های سریال جریان امواج ولوسیمتریک به دست آورد و یک پیک متوسط حداکثر سرعت سیستولی را از امواج  MCA به دست آورد.

نموگرام هایی برای PSV در شریان مغزی میانی طی هفته های مختلف بارداری در دسترس هستند. محاسبه میانگین متوسط (MOM) حداکثر سرعت سیستول شریان مغزی میانی در سایت پری ناتولوژی در دسترس هستند وقتی PSV شریان مغزی میانی از آستانه MoM 55/1 بالاتر می رود خطر بالایی برای آنمی متوسط تا شدید در جنین وجود دارد.

استفاده ازآستانه MOM 5/1 حساسیت 100% و ارزش پیشگویی کننده منفی 100% برای آنمی متوسط تا شدید دارد.

مطالعات بعدی نیز نتایج مشابه و قابل قبول را از مشخصات این تست غربالگری نشان داد. وقتی این مسئله در بررسی داپلر به دست آمد جنین می تواند برای تأیید تشخیص تحت نمونه گیری خونی برای تعیین هماتوکریت جنین و اینکه آیا ترانسفیوژن لازم است یا خیر قرار گیرد.

استفاده از داپلر برای ارزیابی McA و تشخیص آنمی در جنین در این مدل از انجام روش های تهاجمی استاندارد آمینوسنتز و خطرات بالقوه آن پرهیز می کند (برای تعیین  OD450  ∆ مورد نیاز است) چرا که خود آمینوسنتز به طور بالقوه خطر تشدید حساسیت Rh را دارد.

اندازه گیری حداکثر سرعت سیستول  McA به منظور ایجاد راهنمایی در بیماران دچار آنمی ناشی از عفونت ها مثل عفونت های ناشی از پاروویروس نیز استفاده می شود.

درمان

آریتمی و بیماری مادرزادی قلب

تعدادی از سناریوهای بالینی ممکن است انجام اکوکاردیوگرافی جنین را اجباری سازد که در مبحث بحث شده است.

زمان ایده آل انجام اکوکاردیوگرافی جنین بین هفته 22-18 بارداری است. چندین مرکز پری ناتال تخصصی وجود دارد که اکو را در سه ماهه اول بارداری انجام می دهند.

مشاوره و اقدام درمانی افراد با بیماری های قلبی مادرزادی در جنین ها مراحل مختلف را در بر می گیرد از جمله انجام کاردیوتیپ جنین، تعیین نوع و شدت ضایعه قلبی، در نظر گرفتن مسائل مذهبی و اخلاقی و وجود آنومالی خارجی قلبی را شامل می شود.

در بسیاری از موارد یکی از چیزهای مهم در یک جنین با بیماری مادرزادی قلب این است که آیا ضایعه قلبی وابسته به مجرا است و نیاز به تجویز پروستاگلاندین برای حفظ باز ماندن برای شریانی دارد.

این یک مرحله مهم در درمان خانم باردار است؛ چرا که تعیین خواهد کرد که بیمار نیاز هست در بیمارستانی زایمان کند که سیستم پرستاری قابلیت تجویز پروستاگلاندین IV را داشته باشند.

آریتمی جنین به طور تیپیک ابتدائاً به وسیله سمع روتین ضربان قلب جنین طی ویزیت پری ناتال یا مانیتورینگ الکترونیک خارجی جنین کشف می شود.

بررسی بیشتر انواع خاصی از آریتمی ها نیاز به استفاده از کاردیوگرافی M-Mode و ارزیابی کامل ساختمان قلب و سرعت جریان دارند.

بعضی از بیماران با بیماری اتوایمون از نظرآنتی بادی SSA/SSB مثبت هستند و نیاز به اکوسریال برای ارزیابی فاصله P-R به عنوان یکی از اندیکاتورهای ایجاد خطر بلوک کامل قلبی دارند.

درمان بیمار با بیماری مادرزادی قلب باید به صورت یک نیم درمانی شامل پری ناتالوژیست مشاور ژنتیک کاردیولوژیست اطفال، متخصص نوزادان، جراح قلب و توراکس کودکان و مامای مراقبت کننده باشد.

 

محدودیت رشد داخل رحمی

وقتی یک جنین به وسیله سونوگرافی تشخیص داده می شود که دچار محدودیت رشد شده است، ارزیابی کامل جنین باید برای رد آنومالی های جنینی احتمال ابنورمالیتی کاردیوتیپ و عفونت مادرزادی انجام شود.

مجدداً سن بارداری جهت تأیید سن دقیق مرور شود، شروع زودرس و ابنورمالیتی ساختمانی یا IUGR قرینه باید رد ابنورمالیتی کروموزومی و عفونت های مادرزادی در نظر داشت.

استراتژی های درمانی در IUGR محدود است و شامل اجتناب از کارو فعالیت شدید، افزایش مصرف مایعات و حذف عادت های بد و مضر مثل استفاده از توتون و تنباکو، استفاده از الکل و داروهای غیرقانونی است.

استراحت در بستر کامل نباید توصیه شود و اگر استراحت بیشتر به وسیله بیمار یا معالج او مورد نظر است باید با استراحت در منزل و انجام فعالیت در حد تهیه غذا و کارهای سبک در منزل تغییر داده شود.

در بیماران باردار با سابقه IUGR در بارداری قبل تجویز آسپرین بچه (80/mg) نشان داده شده که در کاهش خطر عود مؤثر است و باید در نیمه اول بارداری و ترجیحاً قبل از هفته 16 شروع شود.

مراقبت از جنین دچار محدودیت رشد شامل شمارش حرکات جنین ارزیابی سریال رشد جنین، سونو (هر 3-2 هفته)، NST و یا بیوفیزیکال پروفایل و ولوسیمتری داپلر است.

شروع زودرس محدودیت رشد داخل رحمی که به علت اختلالات اسید و باز داخل رحم بدتر می شود اغلب تغییرات داپلر در عروق مختلف را نشان می دهد. در حالی که این تغییرات داپلر IUGRهای با شروع دیررس کمتر اتفاق می افتد.

 

آنمی جنینی

درمان آنمی جنین به بررسی دقیق فاکتورهای اتیولوژیک بستگی دارد. تعداد زیادی از بیماران ناشی از آلوایمونیزاسیون مادر یا عفونت پاروویروس B19 است.

حساسیت به Rh با تشخیص یک بیمار ایزوایمونیزه شده، طی بررسی روتین گروه خون و Rh مشخص می شود وقتی تست غربالگری آنتی بادی وجود یک آنتی بادی را نشان دهد که چنین را در معرض آنمی قرار می دهد باید به صورت سریال بیمار از نظر تیترآنتی بادی اسکرین شوند.

تست جایگزین چک سریال آنتی بادی که امروزه بیشتر به صورت تجاری در دسترس است، استفاده ازcellfree FDNA است که با استفاده از آن مشخص می کنند که جنین حاوی آنتی ژن مذکور است یا خیر. اگر آنتی ژن در جنین وجود نداشته باشد ارزیابی بیشتری نیاز نیست.

آگر آنتی وجود داشته باشد بیمار باید با تیتر آنتی بادی پیگیری شود و وقتی تیتر به تیتر آستانه بحرانی رسید بیمار باید برای آنمی جنین ارزیابی شود.

بسیاری از آزمایشگاه های بیمارستان تیتر  یا  را به عنوا آستانه انتخاب میکنند و ضروری است که هر پزشکی آستانه آزمایشگاه خاصی خود را بداند.

وقتی تیترآنتی بادی به آستانه بحرانی رسید بیمار نیاز دارد که تحت بررسی با استفاده از آمینوسنتز برای ارزیابیOD450  ∆در مایع آمینوتیک یا ارزیابی حداکثر سرعت سیستولیک شریان مغزی میانی با استفاده از ولوسیمتری داپلر pulsed wave  قرار گیرد.

البته اگر دومی در دسترس باشد ارجحیت دارد بر آمینوسنتز زیرا از خطر تست تهاجمی آمینوسنتز اجتناب می شود و به عنوان یک تست بسیار خوب جهت تشخیصی

آنمی متوسط تا شدید کاربرد دارد.

اگر آمینوسنتز انجام شود OD450 ∆ در بالای zone2  یا zone3 منحنیleily  یا Queenan  قرار گیرد. سپس جنین باید تحت نمونه گیری خون جنین برای تأیید آنمی و تزریق خون قرار گیرد.

به عنوان جایگزین اگر PSV شریان مغزی میانی برای ارزیابی آنمی جنین قرار گیرد PSV 55/1 MOM به عنوان آستانه ای است که بالاتر از آن باید نمونه گیری خون جنین و تزریق خون انجام شود در نظر گرفته می شود.

بعد از یک بار ترانسفیوژن PSV شریان مغزی میانی مقداری از دقت خود را از دست می دهد و برای ترانسفیوژن بعدی باید حدنصاب دیگری استفاده کرد (MoM 32/1 پیشنهاد می شود) PSV شریان مغزی میانی (MCA) به صورت افزایش یابنده ای جت ترانسفیوژن بعدی کمتر قابل اعتماد است و فاصله تجربی برای تزریق خون بعدی معمولاً 10-7 روز بعد از اولین تزریق خون است سپس هر 2 هفته تا زمانی که سرکوب مغز استخوان جنینی حاصل شود که با رنگ آمیزه kliehauer-Betke مشخص می شود و سپس 3 هفته بعد تجویز فتوباربیتال 30 میلی گرم خوراکی 3 بار در روز برای القاء ماچوراسیون کبدی باید در هفته 34 تا یک هفته قبل از زایمان در نظر گرفته شود.

زایمان یک جنین آنمیک که ترانسفیوژن دریافت کرده معمولاً بین هفته 37-36 انجام شود. اگر نمونه گیری خون جنین در یک جنین خیلی پری ترم نیاز شد که انجام شود تجویز بتامتازون یا دگزامتازون قبل از پروسیجر ضروری است.

 

زایمان زودرس

استفاده از داروهای آنتی پروستاگلاندین مثل اندومتسین به عنوان توکولیز منجر به مهار فعالیت پروستاگلاندین و کاهش سنتز پروستاگلاندین می شود که ممکن است باعث تنگی مجرای شریانی شود.

اثر روی مجرای شریانی وابسته به سن بارداری است و معمولاً ایندومتاسین بعد از هفته 32 نباید استفاده شود. اثر روی مجرای شریانی به طور تیپیکال 48 ساعت اول درمان دیده نمی شود.

ارزیابی سرعت داخل مجرای شریانی باید بعد از این زمان در صورتی که بیمار به مصرف مهار کننده پروستاگلاندین ادامه می دهد انجام شود. تنگی به صورت تیپیک با قطع داروهای آنتی پروستاگلاندین قابل برگشت است.

 

خلاصه

داپلر ولوسیمتری بالسی و رنگی ابزار سونوگرافی مفیدی برای ارزیابی و درمان جنین های با بیماری Rh، محدودیت رشد جنینی و آریتمی جنینی و بیماری مادرزادی قلبی هستند.

اگرچه سونوگرافی داپلر برای سایر مشکلات جنینی استفاده شده است، هیچ مطالعه ای منافع بالینی واضحی را برای استفاده در سایر موارد غیر از موارد گفته شده نشان نداده است.

استفاده گسترده از ولوسیمتری جریان F.V.W مجرای وریدی در تشخیص سندرم داون در سه ماهه اول هنوز انجام نمی شود.

اگرچه این یک ابزار غیر تهاجمی برای ارزیابی سندرم داون است، غربالگری DNA آزاد سلول های جنینی دقت بیشتری با حساسیت بالا (free fetal cell DNA) برای کشف ابنورمالیتی های کروموزومی دارد.

در حالی که ارزیابی داپلر شریان رحمی در بارداری های پرخطر ممکن است گروهی از زنان را که در معرض خطر بیشتری برای عوارض بد مامایی هستند را مشخص کند اما استفاده از داپلر تا انجام مطالعات بیشتر به عنوان یک روش بالینی استاندارد در جمعیت عمومی نباید استفاده شود.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : پروتکل های بارداری های پر خطر

 


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.