درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

what-is-a-maternity-delivery-physiologist-1200x1200.jpg
20/فوریه/2018

زایمان فیزیولوژیک چه زایمانی است ؟

زایمان فیزیولوژیک یعنی زایمانی که بدون مداخله هیچ نوع درمان یا دارویی انجام شود و سیر طبیعی خودش را پیش ببرد . یعنی نه آمپول فشار و نه مسکن استفاده نشود .
این نوع زایمان فیزیولوژیک است . البته در بعضی مواقع انجام پذیر است . در بعضی مواقع به صورت علمی پزشک باید مداخله کند . چون ممکن است زایمان فیزیولوژیک آن پیشرفت موثر را نداشته باشد و برای مادر و نوزاد مضر باشد .

اما اگر خود به خود انجام شود زایمان بسیار خوبی است .

 

زایمان بدون درد :

زایمانی است که با مداخله و با تکنیک های پزشکی درد کاهش می یابد و اصل ایمنی و سهولت زایمانی لحاظ می شود . این نوع زایمان می تواند با دارو باشد .

داروهایی مانند انواع و اقسام مسکن ها و مخدر ها که عضلانی یا داخل رگی تزریق می شود و یا از بی حسی های موضعی ، منطقه ای یا استنشاق گاز اکسید و نیترو که خیلی وقت ها با ماسک در شروع دردهای زایمان استفاده می شود .

اما این روش ها دارویی و بیمارستانی هستند که خیلی ها در ورودشان به بیمارستان برایشان انجام می شود .

زایمان فیزیولوژیک چه زایمانی است ؟
زایمان فیزیولوژیک چه زایمانی است ؟

 

روش های غیر دارویی :

در این روش در واقع کمک می کند به زایمان و باعث سهولت زایمان می شود و یک مقدار تحمل درد را بالا می برد .

 

 

یکی از این روش ها با گرما و سرما است که به صورت سطحی روی پوست انجام می شود . که می تواند به صورت حوله گرم یا پتوی گرم یا حوله مرطوب سرد باشد و یا ژل هایی که به صورت سرد و گرم روی پوست گذاشته می شود .

زایمان در آب هم به همین منظور است چون تسکین دهندگی آب خیلی زیاد است می توان از آن استفاده کرد حتی بعضی مواقع داخل جلدی تزریق می شود . آب استریل است که باعث کمک به درد زایمان است .

اما لمس و ماساژ هم تاثیر بسیار زیادی دارد در مورد این روش باید به صورت وسیعی توضیح داد چون لمس و ماساژ با اشکال مختلفی باعث می شود عضله شل شود و به مفاصل یعنی عضله کمک می کند به دردها تسکین زیادی داده شود . که هر کدام از این ها روش های خاص خودش را دارد .

چون فرد بارداری که می خواهد زایمان کند باید آموزش ببیند تا بداند در چه موقعی از چه روشی استفاده کند به دلیل اینکه تا حدودی به نحوه تنفس و چیز های دیگری هم مرتبط است که باید از قبل یاد گرفته شود .

یکی دیگر از مواردی که بخواهد با درد سازگار باشد که قابل گفتن است می تواند استفاده از موسیقی آرام بخش و یا صدای آرام بخشی یا دعایی یا هیپنوتیزم باشد یعنی باعث تمرکز و انحراف فکر از درد باشد .

حتی محیط می تواند تاثیر گذار باشد از محیطی که باعث آرام بخشی بودن و یا انحراف فکری از درد شود می توان استفاده کرد و یا بیوفیدبک که کمک می کند به درد که بتواند فشارها و استرس ها را کم کند .

 

روش های دیگر تکنیک ها هستند :

تکنیک هایی که به حساسیت درد کمک می کند تا بیمار به صورتی که دوست دارد بنشیند و با ماساژ و فشار دست همراه بیمار یا مامای همراه بتواند با ایجاد فشار روی نقاطی که موقع انقباض و درد زایمان که خیلی هم درد آور است با فشار مخالف با آموزشی که قبل از دیده با این تکنیک ها حساسیت از درد بیمار کم کند .

تکنیک های ریلکسیشن یا آرام سازی وجود دارد که مزایای آن این است که می تواند هر جایی از آن استفاده شود .

 

یعنی در خانه یا در هر جای دیگری پزشک به مادر کمک می کند که در شرایط ترس از زایمان و تنشی که بعد از درد دارد که باعث می شود عضلات گرفتگی پیدا کند و دردش تشدید شود و یک سیکل معیوبی داشته باشد در واقع شکسته می شود .

و با این ریلکسیشن از استرس و درد کم می شود . تکنیک های تنفسی خیلی مهم است .

 

الگوهای تنفسی باید به چه شکل باشد :

دم و بازدم به چه شکل باشد ؟

دم و بازدم کمک می کند تنفس آرام و سبک که هم اکسیژن به جنین و مادر برسد . وقتی اکسیژن به رحم برسد در شرایطی که رحم در حالت انقباض است یک فاکتورهایی ترشح می شود که باعث درد بیشتر می شود اما زمانی که اکسیژن به عضله رحم برسد درد تسکین پیدا می کند .

پس تکنیک های تنفسی خیلی مهم است و تنفس هایی که در مراحل مختلف قابل انجام است که در فرصت های دیگری توضیح خواهیم داد .

در مورد آب درمانی که گفته شده ، هر نوع تماس با آب می تواند مفید باشد . آب باعث کشش عضلانی می شود و درد و اضطراب را کم می کند . آب درمانی می تواند در وان یا جکوزی یا استخر آب گرم باشد البته تا حرارت 5/37 درجه که ضربان قلب جنین و دمای بدن مادر هم افزایش پیدا نکند .

یعنی اگر دیده شود که دمای بدن مادر افزایش پیدا کرده باید حرارت را کم کرد . مادر می تواند در حالت های متفاوتی مانند سبکی شناوری در آب داشته باشد یا ایستاده یا خوابیده یا نشسته باشد این حالت ها بی خطر است و می تواند در منزل هم استفاده شود .

در مواقع حتی حباب های آب با نوک سینه مادر که تماس برقرار می کند باعث می شود که هورمون اکسید و سین باعث تحریک در زایمان شود و حتی نوزادی که به دنیا می آید شیر مادر برای نوزاد فراهم است .

 

ماساژ درمانی

روش دیگر ماساژ درمانی است .

ماساژ درمانی از زمان های قدیم بوده .

ماساژ درمانی از قدیمی ترین روش هایی است که به بهبود سلامتی برای هر دردی کمک می کند و موثر بوده یکی از این موارد استفاده در دردهای زایمانی است .

چون در دردهای زایمانی تمام عضلات با ماساژ می تواند شل شود حتی شانه ها ، پشت ، شکم و ناحیه دنبالچه که ماساژ باعث می شود دردهای زایمانی کمتر شود و نیاز به داروهای ضد درد کمتر شود و بیشترین آرامبخشی را برای افراد باردار فراهم می کند حالا این ماساژ می تواند توسط مامای همراه بیمار یا همراه خود بیمار باشد .که عمدتاً حضور همسر بیمار خیلی موثرتر خواهد بود .

وقتی ماساژ داده می شود بدن با ماساژ تحریک می شود و مواد ضد درد طبیعی از بدن ترشح می شود مثل آندروفین یک مسکن طبیعی است یعنی باعث می شود که حوصله و وضع روحی فرد خوب شود و حس خوبی به مادر داده می شود .

و این ثابت شده که در مطالعات با ماساژ درمانی هم طول مدت زایمان کمتر بوده و هم افسردگی مادر بعد از زایمان کمتر بوده است .

در حین ماساژ می تواند از روغن های ماساژ استفاده کرد . چون روغن می تواند هم ماساز را دلپذیر تر کند و هم یک حالت کمک کننده در انقباض ها دارد .

معمولاً روغن ساده برای زایمان استفاده می شود . روغن های عطر دار معمولاً توصیه نمی شود و البته بسته به ضایقه بیمار تجویز می شود .

روغن های طبیعی مثل روغن بادام ، روغن دانه انگور و روغن زیتون که خیلی هم خوب از طریق پوست جذب می شوند روغن های مفیدی هستند .

 

 

ماساژ می تواند ناحیه پشت ، ناحیه کمر و یا ماساژ پا باشد البته به نوعی محکم که باعث قلقلک و یا اذیت کننده نباشد .

ماساژ شانه ، ماساژ دست ، آن هایی که با بی حسی مواجه می شوند . اپی دورال یعنی کسانی که حس پا ندارند اگر بخواهند از ماساژ استفاده کنند از ماساژ دست استفاده می شود .

به صورتی که در کف دست حالت آرام انجام شود تا تنش زائو از بین برود و ریلکس شود . و همواره تماس همراه بیمار با دست و انگشت به بدن بیمار ، آرامش را به بیمار می دهد که کمک می کند درد کمتر شود و در نتیجه یک زایمان کم درد و قابل تحملی برای فرد زائو در این شرایط به وجود می آید .

ما در مطب خانم دکتر مژگان کریمی متخصص زنان و زایمان و نازایی با ارائه متدهای جدیدبه شما ،کمک خواهیم کردتا زایمانی بدون درد و با آرامش داشته باشید.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

 

منبع : خانم دکتر مژگان کریمی


about-mammography-one-of-the-most-effective-and-effective-ways-to-diagnose-breast-cancer-1200x1200.jpg
20/فوریه/2018

ماموگرافی

یکی از مهمترین و موثر ترین راه های تشخیص سرطان سینه ، به خصوص در مراحل اولیه بیماری ، انجام ماموگرافی است .

یکی از موثر ترین راه های مبارزه با این بیماری ، تشخیص آن در مراحل اولیه پیدایش است . به عقیده اکثر پزشکان در صورت تشخیص به موقع سرطان در مراحل اولیه می توان درمان موثرتری را انجام داد و از میزان مرگ و میر احتمالی کاست .

مطالعات نشان می دهند که تصویر برداری ماموگرافیک دوره ای در زنان بدون نشانه ، نرخ ابتلا به سرطان سینه را به میزان زیادی کاهش می دهد .

عمده سرطان های پستان از بافت غده ای سینه منشاء می گیرند که با تغییرات آناتومیک و انحراف در مجرای طبیعی و رسوب ذرات کلسیفه ریز با قطر تقریبی 500 میکرومتر و بروز توده های کوچک و بزرگ همراه است .

سرطان های پستان معمولاً از ربع خارجی پستان آغاز شده و ممکن است توده های بدخیم ، به فاشیای قفسه سینه اتصال یابند و یا به پوست گسترش پیدا کنند و موجب فرورفتگی شوند .

سرطان پستان به تدریج گسترش می یابد و این گسترش در اغلب موارد گره های لنفی در زیر بغل و در طول شریان پستانی داخل را در بر می گیرد .

در حدود 90 % از ضایعات خوش خیم و بدخیم پستان از طریق لمس پستان شناسایی می شوند . با این حال ممکن است تا زمان قابل لمس شدن یک توده بدخیم بدون درد و منفرد ، گسترش به گروه های لنفی صورت گرفته باشد . بنابراین ، تشخیص در مراحل اولیه سرطان ، به عنوان یک عامل حیاتی در درمان موفق به شمار می رود .

معاینات مرتبط با تشخیص سرطان سینه در مطب خانم دکتر مژگان کریمی متخصص زنان و زایمان و نازایی انجام می پذیرد.

 

درباره ماموگرافی یکی از مهمترین و موثرترین راه های تشخیص سرطان سینه
درباره ماموگرافی یکی از مهمترین و موثرترین راه های تشخیص سرطان سینه

 

مبانی ماموگرافی :

ماموگرافی انجام رادیوگرافی از نسج نرم پستان هاست و عمدتاً به منظور شناسایی و تشخیص سرطان پستان و نیز به منظور ارزیابی توده های قابل لمس و ضایعات غیر قابل لمس پستان مورد استفاده قرار می گیرد .

دستگاه ماموگرافی :

به طور کلی هر دستگاه ماموگرافی از چهار جز اصلی تشکیل شده است :

1- تیوب اشعه ایکس

2- کمپرسور

3- سیستم گیرنده تصویر

4- صفحه کنترل عوامل تابش

 

تیوب اشعه ایکس :

در حال حاضر سه نوع لامپ مولد پرتو ایکس در ماموگرافی وجود دارد که بر اساس جنس هدف یا آند آنها ، تقسیم بندی می گردند و عبارتند از : لامپ های پرتو ایکس با هدفی از جنس تنگستن ، مولیبدن و آلیاژ مولیبدن تنگستنن .

در مولد های پرتو ایکس از صافی ها جهت بالا بردن کیفیت دسته پرتو تولید شده و حذف پرتوهای کم انرژی موجود در آن و کاهش دوز جذبی پوست بیمار استفاده می شود .

دسته پرتو ایکس تولید شده در 2 مرحله قبل از رسیدن به بیمار فیلتر می شود .مرحله اول مربوط به روغن درون لامپ و شیشه آن می شود که به آن صافی ذاتی می گویند .

مرحله دوم یا صافی اضافی در واقع صفحات فلزی با ضخامت ها و جنس های متفاوت هستند که بسته به مقدار انرژی دسته پرتو و جنس هدف بر سر راه پرتوهای اولیه قرار می گیرند .

 

در لامپ های مولد پرتو ایکس ماموگرافی نوع صافی و ضخامت آن بسیار مهم است . صافی ها قادر هستند با حذف بخش عمده ای از پرتوهای ترمزی از کاهش کنتراست تصویر توسط این پرتوها جلوگیری نمایند .

شدت پرتو های ایکس خروجی از لامپ مولد اشعه پرتو ، در تمام قسمت های دسته پرتو ایکس تولید شده یکسان نیست ، بلکه در قسمت آند نسبت به سمت کاتد دارای شدت کمتری است .

این کاهش شدت در قسمتی از پرتوهای خروجی که تقریباً موازی با سطح آند هستند ، به علت جذب مقداری از فوتون های پرتو ایکس در هدف صورت می پذیرد .

این تغییرات در شدت اشعه را اثر پاشنه آند می نامند که مقدار آن به زاویه خروجی دسته پرتو تابشی از هدف وابسته است .

در ماموگرافی با توجه به شکل مخروطی پستان ها ، جهت تابش یکنواخت لازم است که شدت پرتو در قسمت ضخیم تر بافت ( سمت قفسه سینه ) بیشتر از قسمت نازکتر ( قسمت نوک پستان ) باشد .

 

کمپرسور :

کمپرسور وسیله ای شفاف ، محکم و از جنس پلاستیک با ضخامت 1mm است که برای فشرده کردن عضو به کار می رود .

سطح کمپرسور باید صاف و موازی سطح سینی نگه دارنده کاست بوده و از لحاظ دانسیته اتمی و ضخامت باید همسان و یکنواخت باشد .

در غیر این صورت به علت عدم جذب یکنواخت دسته پرتو در کمپرسور ، مکان های مختلف عضو به طور یکنواخت تابش ندیده و باعث تفسیر اشتباه پزشک می گردد .

لبه جلویی کمپرسور که به سطح قفسه سینه بیمار تکیه می کند ، دارای زاویه 85 درجه و 3 الی 4 سانتی متر جهت عقب راندن چربی های زیر بغل بالا می آید . این زاویه نباید شیبدار و منحنی باشد چون در هنگام استفاده از کمپرسور ، بافت احشایی پستان تا حد لازم فشرده نشده و ضخیم تر از مکان های دیگر بافت باقی می ماند .

 

در این صورت این قسمت از بافت ، کمتر از حد لازم تابش می بیند و یا اینکه اصلاً در میدان تابش قرار نگرفته و از حیطه تصویر برداری حذف می گردد .

در هر دو صورت ، اطلاعات نهفته موجود در این بخش از تصویر حذف شده و باعث اشتباه پزشک می گردد .

گیرنده های تصویر

در ماموگرافی سه نوع گیرنده تصویر وجود دارد :

1- فیلم با تابش مستقیم اشعه ایکس

2- کاغذهای زیرو رادیوگرافی

3- فیلم های همراه با صفحات تشدید کننده

در حال حاضر به علت برتری استفاده از صفحات تشدید کننده از لحاظ پرتوگیری بیماران و کیفیت تصاویر ، دو روش اول از رده خارج شده اند .

 

صفحه کنترل عوامل تابش

1- کیلوولتاژ پیک

در ماموگرافی گستره کیلوولتاژ کاربردی در تمامی انواع تیوب ها با استفاده از سیستم فیلم اسکرین بین 25kvp تا 40 متغییر است . بهترین کنتراست در 28kvp تا 30 و با استفاده از تیوب با آند مولیبدن به دست می آید .

2- میلی آمپر

در تیوب های مولد پرتو ایکس ماموگرافی تغییرات میلی آمپر از چند میلی آمپر تا 400 میلی آمپر تغییر می کند .

مقدار میلی آمپر تنظیم شده تابعی از نوع ژنراتور ( تک فاز یا سه فاز ) ، اندازه کانونی ، فاصله عضو تا نقطه کانونی و مدت زمان تابش است .

 

3- مدت زمان تابش

مدت زمان تابش بسته به نوع گیرنده تصویر ، قابلیت های هندسی دستگاه ماموگرافی و کیلوولتاژ تنظیمی ، تغییر می کند .

در ماموگرافی با تابش مستقیم فیلم ، مدت زمان تابش بین 1/0 تا 3 ثانیه است که با استفاده از سیستم فیلم – اسکرین سریع تر ، می توان مدت زمان تابش را کوتاه تر نموده و از احتمال ایجاد نا واضحی حرکتی و تکرار رادیوگرافی و در نتیجه از پرتوگیری بیش از حد بیمار کاست .

 

کنترل خودکار پرتودهی AEC

برخی از دستگاه های ماموگرافی قادرند پارامترهای تابش را به طور خودکار کنترل کنند این کنترل می تواند به صورت تمام خودکار باشد یعنی تکنسین هیچ دخالتی در تنظیم عوامل تابش ندارد و یا اینکه نیمه خودکار باشد که تکنسین با تنظیم کیلوولتاژ خروجی اجازه تنظیم میلی آمپر ثانیه را به دستگاه می دهد .

در این سیستم سلول های حساس فتوتایمر موجود در زیر بوکی ، هلال کوچکی از بخش مرکزی عضو را پس از یک تابش کوچک ابتدایی ، از لحاظ دانسیته تقریبی آن ارزیابی کرده و سپس نسبت به دانسیته بافت ، پرتو دهی مناسب را اعمال می نماید .

 

لیزر ماموگرافی

با استفاده از لیزر و سی تی اسکن ، روش جدیدی برای تصویر برداری از سینه بدون اشعه ایکس ارائه شده است که نیاز به بیوبسی را کم می کند و ارزش تشخیصی بالایی دارد .

روش شبیه سی تی اسکن با اشعه ایکس است ولی لیزر جای اشعه ایکس را گرفته است . لیزر با فرکانسی تولید می شود که با ضریب جذب اکسی و دی اکسی هموگلوبین مطابقت دارد .

 

 

بیمار یکی از پستان هایش را در محفظه اسکن قرار می دهد طوری که کاملاً معلق بماند و با هیچ قسمتی از سیستم در تماس نباشد .

با تابش لیزر و اندازه گیری ضرایب جذب بافتی ، تصویر سه بعدی به دست می آید که به راحتی می توان مثبت یا منفی بودن تست را از روی آن تشخیص داد .

این سیستم تحت نام ماموگرافی لیزری برش نگاری کامپیوتری (  CCTLM ) عرضه شده است .

بسیاری از ماموگرافی ها به نتیجه قطعی درباره سرطان منجر نمی شوند ، چون خواندن آنها مشکل است . در نتیجه بیماران ناچار به بیوبسی می شوند که عملی دردناک است . سیستم جدید با کم کردن احتمال نیاز به بیوبسی کیفیت زندگی را برای زنان بالا می برد .

 

مشکلات ماموگرافی

موضوع تابش پرتوهای یونساز X و خطر آن برای بیماران همواره مهمترین ریسک در کار با ماموگرافی است .

در یک آزمایش معمول ماموگرافی ، میزان تابش به بیمار بین 1/5 MGYتا 2/5 MGY است . این موضوع خود ریسک ابتلا به سرطان را افزایش می دهد .

به صورت تئوری نشان داده شده است که هر بار تابش به میزان 4 در میلیون احتمال ابتلا را افزایش می دهد .

احتمال ابتلای فرد به سرطان سینه در حالت معمولی 1500 در میلیون است . بنابراین افزایش ریسک چندان زیاد نیست . با این حال برای حل این مشکل به تازگی روش هایی ارائه شده اند که از اولتراسوند یا لیزر برای ماموگرافی استفاده می کنند .

با این حال هنوز ماموگرافی استاندارد طلایی در این حوزه است .

همواره توصیه خانم دکتر مژگان کریمی متخصص زنان و زایمان و نازایی ،  توجه مراجعین عزیز به معاینات و چکابهای سالانه به منظور پیشگیری است .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب اختلالات شایع در طب زنان


how-is-slow-childbirth-progressing-1200x1200.jpg
20/فوریه/2018

پیشرفت آهسته زایمان چگونه است ؟

درمان زایمان زودرس چگونه است ؟

برای زایمان زودرس چه اقداماتی باید انجام داد  و  زایمان زودرس چیست ؟  قبل تر در سایت دکتر زنان به مساله دلایل زایمان زودرس چیست ؟  چگونه برای تولد نوزاد خود برنامه ریزی کنیم ؟ و چگونه برای تولد نوزاد خود برنامه ریزی کنیم ؟  علایم و نشانه های زایمان زودرس چیست ؟ پرداخته ایم شما همچنین میتوانید مطالب اختصاصی درباره زایمان طبیعی و زایمان سزارین را در این بخش ها بخوانید با ما همراه باشید

یک بیمار 39 ساله حاملگی اول در ساعت یک در بخش زایمان بستری می شود . حاملگی او کامل شده است و یک حاملگی بدون عارضه داشته است و سابقه ای از لکه بینی و دردهای شبه انقباضی منظم به میزان 3 انقباض طی 10 دقیقه داشته است .

دقیقاً در زمانی که بستری شد پارگی خود به خود کیسه آب رخ داد . در معاینه شکم ارتفاع فوندوس رحم با حاملگی ترم منطبق است ؛ جنین قرار طولی و نمایش سفالیک دارد .

در معاینه واژینال ، سرویکس 4 سانتی متر اتساع یافته است ، افاسمان کامل است و ایستگاه ورتکس 2- است .

الکترود اسکالپ جنین برای پایش مداوم CTG به کار برده می شود و بنا به درخواست بیمار ، بی هوشی اپیدورال برای بی حسی تجویز می شود .

در ساعت 5 جهت ارزیابی پیشرفت زایمان معاینه مجدد شد . 2 تا 3 پنجم سر قابل لمس از طریق شکم است . در معاینه واژینال ، اتساع سرویکس 6-5 سانتی متر ، افاسمان کامل ، و سر جنین در ایستگاه 1- واقع است .

CTG رضایت بخش است و بی حسی اپیدورال موثر مانده است . 2 ساعت بعد در ساعت 7 ، بیمار توسط ماما معاینه مجدد شد و اتساع سرویکس به میزان 6 سانتی متر یافت شد ، اما سایر یافته ها نسبت به معاینه قبلی تغییری نداشت . CTG رضایت بخش باقی ماند .

 

از شما تقاضا می شود که موضوع را ارزیابی کنید . تشخیص افتراقی برای پیشرفت آهسته زایمان چیست و چگونه با آن برخورد می کنید ؟

پیشرفت آهسته زایمان در حاملگی اول با قرار طولی و نمایش سفالیک معمولاً به دلیل یکی از 3 علت زیر است : انقباض ناکافی رحم ، وضعیت اکسی پوت خلفی سر جنین ، یا عدم تطابق سر و لگن .

موارد  واضحاً نامعمول ، مانند هیدروسفال ، نمایش ابرو ، نمایش شانه تشخیص داده نشده ، باید رد شوند .

 

پیشرفت آهسته زایمان چگونه است ؟
پیشرفت آهسته زایمان چگونه است ؟

انقباض ناکافی رحمی در حاملگی اول شایع است . در حالی که انقباضات رحم در این مورد گاهی کم و ضعیف به نظر می رسد ولی باید متذکر شد که ارزیابی قدرت انقباضات رحم به وسیله لمس شکم مشکل است .

قابل اعتماد ترین شاهد برای انقباض موثر رحمی ، اتساع پیشرونده سرویکس است که طی معاینه واژینال می توان ارزیابی کرد .

علاج انقباض ناکافی ، تقویت زایمان با تجویز اکسی توسین به دنبال آمنیوتومی است در صورتی که پارگی خود به خود یا مصنوعیکیسه آب، قبلاً رخ نداده یا ایجاد نشده باشد . میزان اکسی توسین باید بر اساس تواتر انقباضات تیتر شود .

ارزیابی مجدد پس از گذشت 2-1 ساعت از تجویز اکسی توسین مشخص خواهد کرد که آیا پیشرفت زایمان اصلاح شده است . در هنگام انفوزیون باید مراقب باشیم تا تحریک بیش از حد که موجب دیسترس جنین می شود ، اتفاق نیفتد .

انفوزین معمولاً به وسیله پمپ کنترل می شود . سرعت طبیعی اتساع سرویکس در حاملگی اول تقریباً cm/h 1 است .

وضعیت اکسی پوت خلفی سر جنین قطر بزگتری از لگن مادر را نسبت به نمایش ورتکس اکسی پوت قدامی می پوشاند که این حالت دوم وضعیت شایع تری در هنگام زایمان است .

وضعیت اکسی پوت خلفی سبب می شود که سر جنین از حالت فلکسیون خارج شود و قطری که در لگن مادری نمایش داده شود قطر اکسی پوت فرونتال باشد .

در حالی که در نمایش ورتکس که سر به خوبی فلکسیون دارد ، نمایش به صورت ساب اکسی پوت پرگماتیک است .

اختلاف اقطار یک سانتی متر است دلیل اینکه چرا وضعیت اکسی پوت خلفی رخ می دهد مرتبط با آن است که سر به میزان کافی فلکسیون نمی یابد که به نوبه خود ناشی از انقباض ناکافی رحمی است .

پیشرفت آهسته زایمان چگونه است ؟
پیشرفت آهسته زایمان چگونه است ؟

 

در ابتدای زایمان جمع شدن و فلکسیون جنین را داریم که در صورت فعالیت ناکافی رحم این روند انجام نمی شود و سر بدون فلکسیون باقی می ماند .

شکل کف لگن به صورتی است که قسمت اول سر جنین که به کف لگن برخورد می کند به سمت قدامی می چرخد . در صورت فلکسیون مناسب سر جنین ، اولین قسمتی که با کف لگن مواجه می شود نزدیک به اکسی پوت خواهد بود و به همین خاطر اکسی پوت به سمت قدام چرخش می یابد .

در صورتی که سر جنین فلکسیون نداشته باشد قسمتی از سر که اولین بار به کف لگن برخورد می کند نزدیک فونتانل قدامی اسـت و به این خاطر قسمت قدامی سر به سمت جلو می چرخد یا در وضعیت عرضی متوقف می شود .

تشخیص وضعیت اکسی پوت خلفی یا اکسی پوت عرضی با معاینه واژینال و لمس فونتانل و خطوط سوچور به سادگی امکان پذیر است .

در نخستین مرحله زایمان ، ترکیبی از پیشرفت آهسته به صورت اتساع سرویکس به همراه با یافتن وضعیت اکسی پوت خلفی یا عرضی باید در مرحله اول به وسیله انفوزیون اکسی توسین ، همان گونه که در بالا توضیح داده شد ، تقویت شود .

باید پیشرفت زایمان طی 2-1 ساعت از تجویز مناسب اکسی توسین مشاهده شود . گاهی اوقات سر به جلو می چرخد و پایین نمی آید و سزارین لازم است .

در سایر مواقع سرویکس به طور کامل متسع شده و سر در وضعیت اکسی پوت خلفی یا اکسی پوت عرضی در سطح خارهای ایسکیوم یا پایین تر از آن واقع می شود ، در چنین شرایطی زایمان چرخشی به وسیله ونتوز یا فورسپس کیلاند امکان پذیر است .

عدم تناسب سر و لگن ضرورتاً تشخیص بر مبنای رد سایر علل است . جهت این تشخیص ، انقباض ناکافی رحمی و وضعیت اکسی پوت خلفی سر جنین در درجه اول باید به وسیله معاینه و تقویت زایمان با اکسی توسین رد شود .

 

 

اگر تقویت رخ دهد و هنوز مرحله اول زایمان پیشرفت نیابد،زایمان باید به وسیله سزارین با تشخیص حدسی عدم تناسب سر و لگن صورت گیرد و وضعیت اکسی پوت عرضی یا اکسی پوت خلفی رد شده باشند .

وقتی وضعیت اکسی پوت عرضی یا خلفی واقع شود نشانگر عدم تناسب سر و لگن نیست زیرا در صورتی که سر جنین در نمایش ورتکس به خوبی فلکسیون یابد و قطر کوچک تر در وضعیت مطلوب اکسی پوت قدام قرار بگیرد ، زایمان امکان پذیر است .

گرچه سزارین در صورت شکست زایمان هنوز امکان پذیر است . سایر شواهد فرضی برای عدم تناسب سر و لگن ، moulding بیش از حد یعنی هم پوشانی استخوان های جمجمه است .

بدین ترتیب ، هنگامی که در اولین حاملگی با نمایش سفالیک و پیشرفت آهسته زایمان مواجه می شوید ، تشخیص بین انقباض رحمی ناکافی وضعیت اکسی پوت خلفی و عدم تناسب سر و لگن قرار می گیرد .

وضعیت اکسی پوت خلفی طی معاینه واژینال تشخیص داده می شود و باید به وسیله انفوزیون اکسی توسین درمان شود .

عدم پیشرفت زایمان با این روش را می توان به وسیله سزارین درمان کرد . انقباض ناکافی رحمی را باید با تجویز اکسی توسین وریدی درمان کرد و عدم پیشرفت با این درمان در صورت فقدان وضعیت اکسی پوت خلفی یا اکسی پوت عرضی به معنای عدم تناسب سر و لگن است .

وقتی که زایمان به وسیله اکسی توسین تحریک می شود ضربان قلب جنین را باید با دقت و مداوم از جهت دیسترس جنین پایش کرد .

شما بیمار را معاینه می کنید و متوجه می شوید که عضو نمایش ورتکس و در وضعیت اکسی پوت قدامی چپ است . سرویکس میزان 6 سانتی متری متسع شده است و ورتکس 1 سانتی متر بالا تر از خار ایسکیال است . شما اکسی توسین وریدی ، 10 واحد در 500 سی سی دکستروز در دوزهای متعادل به وسیله پمپ انفوزیون تجویز می کنید و بیمار را طی 2 ساعت ارزیابی می کنید . او سه انقباض در 10 دقیقه دارد و 2 تا 3 پنجم سر جنین از طریق شکم قابل لمس است .

 

سرویکس به میزان 7-6 سانتی متر متسع است . ورتکس در ایستگاه 1- قرار دارد و هم پوشانی غیر قابل برگشت در استخوان های جمجمه جنین در 2 تا از 3 خطوط سوچوری قابل لمس ، وجود دارد .

تشخیص چیست و چگونه زایمان بیمار را انجام می دهید ؟

تشخیص احتمالی شما عدم تناسب سر و لگن است و وضعیت اکسی پوت خلفی رد شده است و بیمار میزان مناسبی از اکسی توسین جهت تقویت زایمان دریافت کرده است .

به علاوه ، مولدینگ بیشتر از حد سر جنین وجود دارد و زایمان اورژانس به روش سزارین لازم است .

 

جهت حاملگی های بعدی چه پیشنهادی می کنید ؟

در حاملگی های بعدی که به سمت پایین پیشرفت می کند احتمال بالایی از وقوع عدم تناسب سر و لگن وجود دارد و اکثر متخصصین زنان و زایمان ، سزارین انتخابی در هفته 39 را پیشنهاد می کنند در صورت امکان سزارین را تا هفته 39 جهت حداقل کردن خطر مشکلات تنفسی نوزاد به تعویق می اندازند .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

منبع :کتاب زنان و زایمان بر پایه علت مراجعه


what-are-the-symptoms-of-uterine-cancer-1200x1200.jpg
20/فوریه/2018

علایم ابتلا به سرطان رحم کدامند  ؟

در بافت رحم ، توده  های خوش خیمی همچون فیبروم رحمی ، بسیار شایع تر از سرطان رحم هستند .

فیبروم ها عمدتاً با خونریزی قاعدگی بیش از حد و یا طولانی مدت خود را نشان می دهند و معمولاً در زنان دوره باروری دیده می شوند ، چرا که با شروع یائسگی این توده ها شروع به پست رفت می کنند .

گاه فیبروم با احساس فشار و درد مبهم در ناحیه لگن خود را عرضه می کند . اصل کلی در درمان فیبروم ها این است که در صورتی که علایمی برای فرد ایجاد نکنند و توده کوچک باشد نیاز به اقدام خاصی ندارند فقط باید تحت نظر باشند ، اما در صورت علایم فوق با عمل جراحی خارج می شوند .

 

علایم ابتلا به سرطان رحم کدامند؟علایم ابتلا به سرطان رحم کدامند؟
علایم ابتلا به سرطان رحم کدامند؟

اما سرطان رحم ،گرچه امکان وقوع این سرطان در هر سنی وجود دارد ، اما شایع ترین سن وقوع آن 50سالگی به بعد است به طوری که 75% از زنانی که سرطان رحم دارند ، یائسه اند . ( برعکس سرطان گردن رحم که در زنان جوان و عمدتاً قبل از یائسگی عارض می گردد ) .

احتمال آماری وقوع سرطان رحم در خانم های چاق ، خصوصاً مواردی که با افزایش فشار خون و یا مرض قند همراه باشد ، بیشتر است .

لذا زنان چاق و یائسه نسبت به هشدارهایی که داده می شود ، وسواس بیشتری داشته باشند . گرچه عوامل شایعی چون فیبروم رحم یا دیگر مسائل شایع ، همان علایم را تقلید می کنند، اما این بررسی دقیق پزشکی است که تشخیص را معین می سازد .

زنانی که متعاقب یائسگی به دلیل مشکلات یائسگی همچون پوکی استخوان ، گر گرفتگی تحت درمان با هورمون استروژن به تنهایی قرار می گیرند ، نباید بیش از 5-3 سال از این قرص ها استفاده کنند چرا که مصرف طولانی مدت این قرص ها نیز احتمال بروز سرطان رحم را بالا می برد .

البته این نقیصه را با افزودن قرص های پروژسترون طی نیمه آخر هر سیکل بر طرف کرده اند .

خوشبختانه سرطان رحم غالباً علایمی زودرس ایجاد می کند که در صورت توجه زود هنگام به آنها و مراجعه زودرس به پزشک ، تشخیص در مراحل اولیه مسجل می شود و به راحتی قابل درمان خواهد بود .

 

 

علایم سرطان رحم عبارتند از :

1- ترشح مایع آبکی بد بو .

2- ترشح خونابه .

3- لکه بینی به صورت متناوب و گهگاه .

4- خونریزی مداوم

 

 

لذا وجود هر گونه ترشح آبکی یا خونالود در خانمی یائسه باید سریعاً وی را جهت انجام کارهای تشخیصی نزد پزشک بیاورد .

پزشک متخصص زنان با انجام کورتاژ رحم و فرستادن نمونه بافت به آزمایشگاه به راحتی وجود یا عدم وجود سرطان رحمی را در مراحل اولیه متوجه می گردد .

طبیعی است که سهل انگاری نسبت به وجود این علایم سبب گسترش تومور و گرفتاری اعضاء لگن خواهد شد .

کشف سرطان رحم به معنی لزوم انجام عمل جراحی برداشتن رحم است که اگر سرطان در مراحل اولیه شناسایی شده باشد ، درمان قطعی را در پی خواهد داشت .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

منبع : کتاب آنچه زنان باید از بلوغ ، باروری و یائسگی بدانند


what-are-the-reasons-for-preterm-labor-1200x1200.jpg
20/فوریه/2018

دلایل زایمان زودرس چیست ؟ زایمان زودرس همیشه سوالی بوده که دنبال کنندگان سایت دکتر زنان پرسیده اند و توقع داشتند که پاسخ جامع و کاملی برای آن داشته باشیم امروز به مساله زایمان زودرس پرداخته ایم با ماه همراه باشید .

 

یک خانم 34 ساله که سابقه زایمان واژینال خود به خودی در هفته 36 و رشد طبیعی شیر خوار را دارد ، در هفته 30 بارداری در بخش زایمان بستری شده است . از دردهای منظم انقباضی شاکی است که تقریباً هر 10 دقیقه رخ می دهند . حاملگی تاکنون بدون عارضه بوده است . سابقه ای از خونریزی واژینال و پارگی خود به خود پرده ها وجود ندارد . مامایی که از زمان بستری در کنار او بوده است عنوان می کند که انقباضات رحمی 2-1 بار در 10 دقیقه اتفاق می افتد . او گزارش می کند که CTG نشان دهنده یک الگوی طبیعی واکنشی است با تسریع های که به همراه هر انقباض رخ می دهند و نشان دهنده ضربان قلب پایه طبیعی به میزان 150 ضربه در دقیقه با تغییر پذیری خوب است . شما متوجه می شوید که او تب ندارد ، ارتفاع فوندوس رحم با سن حاملگی است ، و جنین قرار طولی و نمایش سفالیک دارد .

 

تشخیص احتمالی کدام است و این موضوع را چگونه ارزیابی و درمان می کنید ؟

خطر اصلی آن است که این بیمار در شرایط زایمان زودرس واقع است . تشخیص درد زایمانی باید از طریق قطعی ساختن انقباضات رحم حداقل یک انقباض هر 10 دقیقه  و وجود پرده های جنینی پاره شده یا تغییرات ثابت شده سرویکال رخ دهد .

یعنی طول تخمینی سرویکس < 1 سانتی متر و  یا گشادی سرویکس > 2 سانتی متر باشد .

تشخیص تهدید به زایمان زودرس در صورتی گذاشته می شود که انقباضات منظم رحمی وجود داشته باشد اما شواهدی از تغییرات سرویکال نداشته باشیم .

مهم است که در صورت امکان ، به دلیل نیاز به درمان در مراحل اولیه زایمان زودرس ، آن را زودهنگام تشخیص داد . درمان قبل از قطعی شدن تشخیص شروع می شود زیرا زمانی که زایمان شروع شده باشد چشم انداز مداخله اندک است .

دلایل زایمان زودرس چیست ؟
دلایل زایمان زودرس چیست ؟

 

 

بنابراین در مورد مشکل این بیمار اخذ شرح حال ، معاینه شکم و معاینه با اسپکولوم و معاینه واژینال جهت ارزیابی سرویکس و جستجوی شواهدی از اتساع سرویکس و پارگی غشاها و اخذ سواب باکتریولوژی مهم است . زیرا عفونت یک علت شایع برای زایمان زودرس است .

همچنین قطعی ساختن سن حاملگی و ارزیابی وضعیت جنین اهمیت دارد . در این بیمار CTG قبلاً انجام شده است علائم بالینی عفونت احتمالی مانند افزایش درجه حرارت بررسی شود .

 

طی معاینه با اسپکولوم و معاینه واژینال شما متوجه می شوید که سرویکس به میزان 2cm گشاد شده است و کمتر از 1cm طول دارد و بیرون زدگی آب پیشین در کیسه آب لمس می شود . شواهدی از خونریزی واژینال وجود ندارد و شما یک سواب از قسمت بالای واژن برای آنالیز باکتریولوژی تهیه می کنید . در این موقع چه ارزیابی و درمان بیشتری را بنا می نهید ؟

این بیمار در تعریف تهدید به زایمان زودرس می گنجد که شایع ترین علت آن نامعلوم است زیرا هیچ محرکی مانند پارگی زودرس کیسه آب و قبل از موعد پرده ها یا خونریزی قبل زایمان یافت نشده است . گرچه عفونت تحت بالینی می تواند یک علت باشد .

وقتی شک به عفونت وجود دارد ، علاوه بر تهیه سواب از قسمت بالای واژن ، نمونه میانی ادرار ، شمارش کامل خون ، شامل شمارش گلبول های سفید و c-reactive protein ممکن است مفید باشند .

درمان مناسب در این هنگام باید شامل تجویز پیشگیرانه استروئید جهت تحریک بلوغ ریه جنین باشد . شواهد ناشی از متاآنالیز بیانگر فواید تجویز استروئید در نوزادانی است که در این سن حاملگی متولد شده اند .

فواید شامل کاهش مرگ و بیماری در نوزادان به علت ابتلا به سندرم دیسترس تنفسی ، خونریزی داخل بطنی و انتروکولیت نکروزان است .

باید خاطر نشان ساخت که پارگی کیسه آب قبل از درد و قبل از موعد و عفونت مشکوک یا درمان شده نباید به عنوان منع مصرف درمان استروئید شمرده شوند زیرا همچنان فواید قابل توجهی را می توان کسب نمود .

 

دلایل زایمان زودرس چیست ؟
دلایل زایمان زودرس چیست ؟

 

استروئیدها را می توان به شکل بتامتازون عضلانی 12 میلی گرم در دو نوبت به فاصله 24 ساعت جویز کرد . دگزامتازون نیز جهت این هدف مصرف می شود .

شواهدی از این امر که هر کدام از این رژیم ها برتر است وجود ندارد . مهم این است که اگر بیمار داروهای القاگر آنزیمی مانند ضد تشنج ها را دریافت کند میزان استروئید را باید دو برابر ساخت .

فواید قطعی این روش بین 24 ساعت تا 7 روز پس از تجویز استروئید است . گرچه فوایدی در صورت شروع زایمان قبل از 24 ساعت یا پس از 7 روز امکان پذیر است .

بدین خاطر حتی اگر انتظار زایمان در عرض 24 ساعت می رود باید استروئید را همچنان تجویز کرد .

سئوال دیگر آن است که آیا درمان توکولیز باید در این شرایط استفاده شود . درزنانی که زایمان زودرس زیر 34 هفته دارند و نیازمند انتقال به مرکز ثالثیه با تسهیلات مراقبت نوزادی مناسب دارند یا به منظور اجازه جهت تجویز استروئید ، درمان توکولیز لازم است .

بیشترین عامل توکولیتیک مصرفی ، عامل مقلد بتا یعنی ریتودرین است که باید وریدی و با کمک وسیله انفوزیون قابل کنترل مصرف شود .

اثر آن جهت توکولیز کوتاه مدت اثبات شده است و می تواند زایمان را به مدت 24 ساعت به تعویق بیندازد .

اما این تأخیر سبب کاهش قابل توجه دیسترس تنفسی یا مرگ پری ناتال به وسیله درمان توکولیز تنها نمی شود . مقلدین بتا عوارض جانبی بالقوه جدی در مادر دارند و با موربیدیتی و موتالینی قابل توجهی همراهند ، به این خاطر نسبت به خطر ، فایده در چنین درمانی  زیر سئوال می رود .

به علاوه پس از گذشت 2-1 روز اثر آن کاهش می یابد . به علت این نگرانی ها ، مصرف آن باید محدود به 48 ساعت و با کنترل دقیق باشد . این دارو را نباید در زنان مبتلا به بیماری قلبی ، هیپرتیروئیدی ، دیابت و یا هیپرتانسیون مصرف کرد .

درمان جایگزین برای توکولیز شامل استفاده از داروهای غیر استروئیدی ضد التهابی مانند ایندومتاسین و نیفدیپین است .

 

ایندومتاسین موجب مهار آنزیم سنتازپروستاگلندین و در نتیجه مهار انقباضات رحمی می شود . نیفیدیپین مسدود کننده کانال کلسیم است که آن نیز انقباضات رحمی را مهار می کند . در مادران دیابتی مصرف این داروها بر ریتودرین ارجحیت دارد .

بدترین ترتیب ، با توجه به درمان فوری بیماری که در بالا توصیف شد . او باید دو نوبت بتامتازون 12mg عضلانی به فاصله 24 ساعت مصرف کند .

اگر شک به پیشرفت زایمان داریم تجویز ماده توکولیتیک مانند ریتوردین یا جانشین آن ایندومتاسین یا نیفیدیپین باید مورد نظر قرار گیرد تا فرصت برای تجویز استروئید داشته باشیم .

در تمام طول مدت پایش دقیق جنین لازم است . گرچه کوریوآمنیوتیت تحت بالینی می تواند عامل مهمی در زایمان زودرس باشد نباید به طور معمول آنتی بیوتیک مصرف کرد مگر آن که شواهدی از عفونت داشته باشیم . یک مطالعه بزرگ تصادفی شده در چندین مرکز نقش آنتی بیوتیک ها در زایمان زودرس را بررسی کرد .

بیشتر از شش هزار زن با زایمان زودرس خود به خودی ، پرده های سالم و بدون شواهد بالینی عفونت به طور تصادفی تحت درمان آنتی بیوتیکی یا دارونما  قرار گرفتند .

هیچ کدام از رژیم های آزمون آنتی بیوتیک با میزان کمتری از مخلوط عواقب شامل مرگ نوزادی ، بیماری مزمن ریوی یا ناهنجاری های عمده مغزی نسبت به دارونما همراه نبودند.

تجویز آنتی بیوتیک موجب وقوع کمتری از عفونت مادری شد . بدین خاطر آنتی بیوتیک را نباید جهت زنانی که زایمان زودرس خود به خودی بدون شواهد بالینی عفونت دارند ، تجویز کرد .

اگر بیمار در شرایطی نیست که مراقبت نوزادی سطح ثالث برای نوزاد فراهم باشد باید انتقال به چنین واحدی را تحت پوشش داروهای توکولیتیک در نظر گرفت و متخصصین اطفال باید از جهت احتمال زایمان زودرس این نوزاد مطلع شوند .

 

 

 

12 ساعت بعد علی رغم درمان توکولیتیک به وسیله ریتودرین انقباضات ادامه می یابد . معاینه واژینال نشانگر اتساع 6 سانتی متری سرویکس و افاسمان کامل بود . CTG نشان دهنده ضربان قلب طبیعی پایه با تغییر پذیری خوب ضربه به ضربه و بدون افت است. همان گونه که زایمان پیشرفت می کند روش مطلوب زایمان این بچه کدام است ؟

در جنینی که رشد مطلوب مانند این جنین دارد ، در هفته 30 حاملگی با نمایش سفالیک و بدون شواهدی از دیسترس جنین ، انتظار زایمان واژینال می رود .

بی حسی موضعی اغلب در چنین شرایطی به کار می رود . اما احتیاجی به زایمان واژینال با کمک ابزار غیر از اندیکاسیون های معمول مامایی نیست . یک متخصص با تجربه اطفال باید در هنگام زایمان جهت احیاء حضور داشته باشد .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

 

منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت مراجعه


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.