درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

Pre-natal-care-until-delivery-in-patients-with-epilepsy-1200x1200.jpg
14/نوامبر/2018

 

مراقبت های قبل از حاملگی تا پس از زایمان در بیماران مبتلا به صرع

 

زنان سنین باروری که مبتلا به صرع هستند باید قبل حاملگی و اوایل آن با یک نورولوژیست و پری ناتولوژیست جهت بررسی نیاز به داروی ضد صرع و حداقل دوز دارو برای جلوگیری از تشنج و نیز اثرات تراتوژنیک  داروها مشاوره داشته باشند.

علاوه بر این قبل از لقاح باید مکمل فولات را جهت جلوگیری از نقص لوله عصبی در جنین شروع کنند . برای ایجاد عواقب مطلوب حاملگی ، بیمار باید با کمترین دوز موثر و ترجیحاً یک نوع دارو قبل از تلاش برای حاملگی درمان شود .

از آنجایی که فرکانس تشنج ها در حاملگی افزایش می یابد، مانیتور صحیح سطح داروهای ضد تشنج در بارداری توصیه می شود.

 

مراقبت های قبل از حاملگی تا پس از زایمان در بیماران مبتلا به صرع
مراقبت های قبل از حاملگی تا پس از زایمان در بیماران مبتلا به صرع

پاتوفیزیولوژی

صرع تقریبا در 5/0 -3/0 % از حاملگی ها رخ می دهد. بین 32-14 % از این افراد طی حاملگی دچار افزایش فرکانس تشنج ها هستند که بیشتر به خاطر کاهش غلظت سرمی دارو های ضد تشنج است .

علاوه بر این سطح هورمن های بارداری، استرس عاطفی و کم خوابی ، آستانه تشنج را در فرد پایین می آورد. در مجموع، علل تغییر سطح دارو های ضد تشنج شامل افزایش حجم پلاسما ، تغییرات الکترولیتی، آلکالوز تنفسی فیزیولوژیک و کاهش پروتئین های پلاسمایی متصل شونده است.

علاوه بر این ها فاکتورهای فارماکوکینتیک دیگری سطح داروها را تحت تاثیر قرار می دهند،از جمله:

1- کاهش تحرک دستگاه گوارش دسترسی زیستی داروهای خوراکی را تغییر می دهد.

2- افزایش میزان GERو کلیرانس کراتینین

3-  تغییرات هورمونی باعث افزایش سیستم آنزیم کبدی شده که متابولیسم  و کلیرانس دارو ها را  تغییر              خواهد داد.

به هر دلیلی در طی حاملگی فرکانس تشنج ها افزایش  می یابد، این احتمال که جنین هم به دنبال تشنج ها دچار هیپوکسی شود و خطرات مادری از جمله پنومونی آسپیراسیون نیز افزایش می یابد و نیاز  است که طی حاملگی مانیتور دقیق تحت نظر پری ناتولوژیست و نورولوژیست انجام شود.

زنانی که در طی حاملگی دچار تشنج هستند نسبت به زنان مبتلا به صرع که دچار حمله تشنج نمی شوند، در معرض خطر پره ترم لیبرو IUGR هستند.

 

 

 تراتوژنیسیته داروها

در مورد اثرات تراتوژن داروهای ضد تشنج کنتراورسی  زیادی وجود دارد.میزان کلی عوارض مادرزادی داروهای ضد صرع 6-5 % است .

این میزان 2 برابر میزان مورد انتظار در جمعیت غیر مبتلا (3-5/2%) است. علاوه بر این فرزندان مادران مبتلا به صرع حتی بدون درمان دارویی مختصری آنومالی های مینور بیشتری نسبت به فرزندان مادران سالم دارند.

تری متادیون در بیش از 80% حاملگی ها منجر به سقط خود به خود و مالفورماسیون های جنینی می شود. مصرف آن در حاملگی کنترا اندیکه است و نباید به زنان سنین باروری داده شود .

والپروئیک اسید نیز یک داروی به شدت تراتوژن است و در صورت امکان در طی حاملگی باید از آن پرهیز شود

.

منوتراپی با والپروات در سه ماهه اول منجربه مالفورماسیون های مادرزادی ماژور می شود. در پلی تراپی که والپروات هم جزء داروها است مالفرماسیون های ماژور بیشتری رخ می دهد نسبت به پلی تراپی بدون والپروات.

 

میزان مالفورماسیون های مادرزادی  با دوز والپروات مرتبط است . سندرم والپروات جنینی (مانند سندرم الکل جنینی) علاوه بر نقایص ساختمانی ،تاخیر تکاملی و نقایص رفتارهای عصبی وجود دارد.

 

نقایص شناختی و رفتاری حتی در تماس با والپروات پس از تکمیل دوره امبریوژنز ایجاد می شود . البته والپروات را حتی بعد از سه ماهه اول هم در صورت وجود جایگزین مناسب باید قطع کرد .

کار با مازپین در موارد منوتراپی به نظر نمی رسد ریسک مالفورماسیون ها را افزایش دهد . داده ها نشان می دهند لاموتریژین، لواتیراستام، اکس کار بامازپین، تیوپیرامات و گاباپنتین با افزایش خطر مالفورماسیون همراه نیستند.

 

استفاده از توپیرامات و زونیزامید در حاملگی نسبت به لاموتریژین با کاهش وزن تولد بیشتری مرتبط است. احتمال بروز مالفورماسیون ها با افزایش تعداد دارو های ضد صرع بیشتر می شود .

همان طور که گفته شد تا جایی که امکان دارد باید از یک نوع دارو و کمترین دوز آن استفاده شود . استفاده از درمان چنددارویی و نیز والپروات با خطر کاهش هوش گفتاری فرزندان همراه است.

استفاده از تک داروی  کار با مازپین با سطوح خونی توصیه شده هوش فرزندان را تحت تاثیر قرار نمی‌دهند. باید به خاطر داشته باشیم که %95  از فرزندان متولد شده از مادران تحت درمان با داروهای ضدصرع (AED) نرمال خواهند بود.

 

 

 سطوح سرمی

حاملگی سبب افزایش کلیرانس و کاهش سطح لاموتریژن،کاربامازپین و فنی توئین می شود. اطلاعات در مورد تغییر در کلیرانس و سطح  دارویی والپروات در حاملگی در دسترس نیست .در کل سطح خونی داروهایAED  در حاملگی باید مانیتور شوند.

 

 

 شیردهی

پریمیدون  به مقدار زیاد وارد شیر مادر می شود ، در حالی که در مورد والپروات ، فنی توئین و کار با مازپین این گونه نیست.لاموتریژین به مقدار زیاد وارد شیر می شود.

 

اطلاعات در مورد اینکه آیا تماس غیرمستقیم نوزاد با دارو از این طریق اهمیت بالینی دارد یا نه کافی نیست. به طور کلی ، مادرانی که اتوسوکسیمید ، فنوباربیتال ،پریمیدون یا لاموتریژین دریافت می کنند، باید مراقب خواب‌آلودگی فرزند خود، مکیدن ضعیف و بی حال او  باشند.

در صورت تمایل مادر به شیردهی فنی توئین، کاربامازپین و والپروات safe هستند. این داروها قویاً به پروتئین باند هستند و با غلظت بالا وارد شیر مادر نمی شود.

 

 

 

درمان

درمان خانم باردار مبتلا به صرع بهتر است که قبل از لقاح شروع شود. در این زمان باید ارزیابی کامل انجام شود که آیا او نیاز به درمان دارد یا نه .

اگر او برای زمان طولانی(حداقل 9 ماه )  با حداقل دوز دارو دچار حمله تشنج نشده باشد و EEG نرمال نیز داشته باشد.

بهتر است قبل از اقدام به بارداری قطع دارو امتحان شود.  زنانی که طی 2 سال از بارداری (قبل یا بعد)  دچار حمله تشنج شده اند نسبت به زنانی که بیشتر از 2 سال قبل بارداری تشنج نداشته اند، بیشتر احتمال تجربه مجدد حمله قبل ،بعد  یا حین بارداری دارند.

با توجه به تراتوژنیسیته  بالای داروهای AED  در زنانی که از 2 سال قبل بارداری دچار  حمله تشنج نشده اند، قطع یا کاهش دوز  دارو تحت نظارت مستقیم یک نورولوژیست منطقی است.

احتمال عود در موارد زیر افزایش یابد:

1-تشنج گراندمال تونیک – کلونیک

2- تشنج های طولانی

3- شکست دربارهAED

4- کنترل تشنج با ترکیبی از2 یا 3دارو

در این دستورالعمل حداقل برای 6 ماه قبل بارداری باید دارو قطع شود. تا حد امکان درمان تک دارویی به جای چند دارویی انجام شود.

 

مراقبت های قبل از حاملگی تا پس از زایمان در بیماران مبتلا به صرع
مراقبت های قبل از حاملگی تا پس از زایمان در بیماران مبتلا به صرع

پس از شروع درمان دارویی با حداقل سطح خونی دارو که تشنج کنترل است، باید دارو ادامه یابد .مشورت با زنان باردار در مراحل بعدی حاملگی نیز بسیار اهمیت دارد .

اگر خانمی بعد از سه ماهه اول متوجه بارداری  اش شده است و  سرخودانه دارویAED  را قطع کرد ، باید بداند که خطرات تشنج بیشتر از ریسک  هرگونه آنومالی در اثر مصرف دارو است.

زنانی که علی رغم مصرف دارو دچار تشنج های سرکش هستند باید به یک مرکز تخصصی ارجاع شوند تا هرگونه ضایعات ساختمانی مغز رد شود .

یک تشنج بعید است  که منجر به نقایص ساختمانی جنین شود ولی 5 تشنج یا بیشتر در حین حاملگی با نقایص  شناختی در فرزند همراه است.

 

گایدلاین زیر در حاملگی مناسب است:

1- غلظت پلاسمایی ثابت داروهای ضد صرع با پیشرفت حاملگی کاهش می یابد.

2- این تغییرات می‌تواند به تشنج breakthrough منجر شود که  نیازمند افزایش دوز دارو است.

3- برخی بیماران ممکن است با غلظت کمتر از حد درمانی کنترل شوند.

4- استفاده از دوزهای منقسم یا  آهسته –رهش منجر  به سطوح پیک کمتر می‌شود و ریسک مالفورماسیون  را کاهش می‌دهد.

5- تجویز دوز منفرد والپروات توصیه نمی شود . چراکه عوارض نامطلوب آن مربوط به پیک بالای سرم در پلاسما است.

6- در مورد داروهای AED به خصوص لاموتریژین،  فنی توئین و کار با مازپین باید سطح سرمی داروها و در صورت امکان جزء آزاده سرمی داروها سنجیده شود.

 

 درمان

 قبل از لقاح:

1-نیاز بیمار به مصرف داروی ضد تشنج را مشخص کنید.

2-کمترین تعداد و کمترین دوز داروی ضد تشنج برای کنترل تشنج فرد را مشخص کنید .

3- استفاده از دوزهای منقسم یا آهسته رهش منجر به ایجاد سطوح پایین‌تر پیک دارویی شده ممکن است ریسک مالفورماسیون را کاهش دهد .

4-با بیمار در مورد عوارض درمان طبی با داروهای ضد تشنج بحث کنید.

5- مکمل فولات(1mg/day) را قبل از لقاح آغاز کنید.

 

 

 قبل از تولد:

 

1- سطح دارو را در حد مورد نیاز بیمار ثابت نگه دارید .

2- سطح پلاسمایی دارو را هر 4-3 هفته اندازه گیری کنید یا در صورت وقوع تشنج از نظر تداخلات دارویی چک کنید و سطح دارو نیز چک شود. اندیکاسیون دیگر چک سطح دارو در خون شک به مسمومیت با دارو است.

3- در صورت لزوم دوز دارو را افزایش دهید. افزایش دوز دارو  باید کم باشد (استفاده از کپسول 30 میلی گرم فنی توءین بجای 100 میلی گرم ).

4- پس از رسیدن به سطح ثابت دارویی ، از نظر علایم بالینی تو کسیسیته دارویی بررسی کنید .

5-  در صورتی که پس از رسیدن به ماکزیمم دوز دارویی و عدم کنترل تشنج ، داروی دیگری اضافه کنید.

6-  دوز حداقل 0/4mg فولات به همه بیماران تحت درمان AED تجویز کنید و با CBC پیگیری کنید، زیرا در این گروه از بیماران آنمی کمبود فولات شایع است.

7- روش های تشخیصی پره ناتال را به بیماران تحت درمان با AED  پیشنهاد دهید .( سونوگرافی  سطح  MSAFP , II  و اکوکاردیو گرافی جنین)

8- تجویز(10 mg/d) vit k  بعد از ۳۶ هفته حاملگی تا زمان زایمان جهت جلوگیری از خونریزی نوزادی مد نظر بگیرید.

9- صرع به طور معمول اندیکاسیونی  برای زایمان زودرس نیست.

 

 

 اولین تشنج در دوران حاملگی

در افرادی که برای اولین بار در حاملگی دچار تشنج  های هستند ، باید تشنج‌های اکلامپتیک رد شودند. سایر ارزیابی ها شامل این موارد است: EEG ، MRI، سطح سرمی الکترولیت ها و آزمایشات متابولیک شامل سطح  کلسیم سرم ، پروتئین ادرار قندخون ناشتا و پس از غذا.

 

پس از انجام MRI، ممکن است. برای رد کردن توده یا خونریزی داخل مغزی نیاز به LP نیز باشد. بر اساس این مطالعات و سایر علائم و شواهد  نورولوژیک  مطالعات آنژ یوگرافیک نیز کمک کننده است.

 

 

 پس از زایمان

1-به همه نوزادان متولد شده از مادران تحت درمان با AED،  باید 1 میلی گرم  vitk  عضلانی  تزریق شود.

2- نوزادان  را  از  لحاظ اثرات تواتوژن  دارو  بررسی کنید.

3- کاهش دوز داروی ضد تشنج در دوران پس از زایمان ممکن است لازم باشد . بیمار را هر2 تا3 هفته چک کنید.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر

 

 


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.