درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

everything-about-the-monitor-of-the-embryo-heart-during-childbirth-1200x1200.jpg
20/آوریل/2019

مانیتور قلب جنین حین زایمان  

اصول پایه

مانیتور قلب جنین حین زایمان در اواسط 1960 پس از توصیف الگوهای تغییرات ضربان قلب جنین در ارتباط با انقباضات رحمی توسط Hon Caldero-Barcia and Hammacher گسترش یافت. در زمان گسترش مانیتور FHR اعتقاد بر این بود که علت اغلب موارد اختلالات عصبی مادرزادی، هیپوکسی جنین در زمان نزدیک به زایمان است. در ابتدای توسعه این روش، مطالعات غیرتصادفی بی شماری برای مقایسه بیمارانی که به صورت الکترونیکی مانیتور می شدند، با گروه کنترل بدون خطر یا کم خطر که به وسیله سمع نظارت جنین حین زایمان به طور قابل توجهی در بیماران با مانیتور الکترونیکی نسبت به گروه کنترل (غیرتصادفی) کمتر بود، حتی اگر گروه کنترل کم خطر و بیماران مانیتور الکترونیکی پرخطر بودند. در اواسط 1970 Haverkamp اولین مطالعه کنترل شده تصادفی آینده نگر را انجام داد که در آن، گروه مطالعه آشکارا مانیتور الکترونیکی شدند و گروه کنترل، تحت پوشش به صورت الکترونیکی مانیتور شدند تا مراقبان نتوانند از اطلاعات آن برای مدیریت بیماران استفاده کنند. گروه کنترل توسط سمع با یک پروتکل دقیق شامل سمع هر 15 دقیقه در مرحله اول لیبر و هر 5 دقیقه در مرحله دوم توسط یک پرستار اختصاصی (نسبت بیمار به پرستار 1 به 1)، مانیتور شدند. نتایج این مطالعه و چندین مطالعه آینده نگر تصادفی، هیچ منفعتی و مزیتی را برای مانیتور الکترونیکی FHR در حین زایمان در مقایسه با سمع دقیق و متمرکز نشان نداد.        

چندین مطالعه میزان بالاتر سزارین در گروه مانیتور الکترونیکی را گزارش کردند. تنها مزیت قابل توجه از نظر آماری در مطالعه بزرگ Dublin، تشنج کمتر در نوزادان بیماران کنترل شده با مانیتور الکترونیکی بود که البته میزان CP بین دو گروه تفاوتی نداشت. هنگامی که امروز به عقب بنگریم، مشاهده می کنیم که حتی با مانیتور الکترونیکی در اکثر بیماران در حال زایمان هیچ کاهشی در فلج مغزی رخ نداده است. این یافته ها نشان  می دهد که این تکنیک هیچ سودی ندارد. با این حال اگر ما کاهش مرگ و میر هنگام زایمان در بارداری ترم با مانیتور الکترونیکی را نسبت به سمع نامنظم و غیرمتمرکز از مطالعات غیرتصادفی اولیه را بپذیریم و همچنین افزایش واضح در بقای پری ناتال در طول 30 سال گذشته را مقایسه کنیم، باید نتیجه بگیریم که برخی که آسیب دیده زنده می ماندند در حال حاضر سالم باقی می مانند. بنابراین نظارت الکترونیکی بر جنین احتمالاً ارزشمند بوده است. با این حال، واضح است که اکثر الگوهای غیراطمینان بخش سبب آسیب عصبی نمی شوند و طبق نظر اپیدمیولوژیست ها این میزان مثبت کاذب بالا، این روش را نامعتبر می سازد. با این حال، اگر این روش کامل و بی نقص بود، مداخله براساس الگو مانیتور جنین از همه موارد CP به علت هیپوکسی حین زایمان جلوگیری می کرد. ارائه این روش مانیتورینگ نمی تواند پیامد بعدی را که استاندارد مورد استفاده اپیدمیولوژیست ها است. پیش بینی کند.  

تفسیر الگو مشخصات خط پایه FHR

تاکی کاردی FHR خط پایه بیش از 160 bpm برادی کاردی FHR خط پایه کمتر از 110 bpm فقدان جزئی (1 تا 5 bpm) تقسیم بندی تغییرپذیری متوسط (5 تا 25 bmp) شدید (<  bmp25 ) 5 الگو ضربان قلب جنین وجود دارد: 1- تسریع (acceleration) : ضربان قلب جنین با دامنه < 15 ضربه در دقیقه و مدت زمان < 15 ثانیه از شروع تا پایان آن، که اغلب بیماران بعد از 32 هفته بارداری با اکسیژن رسانی خوب جنین و PH شریان ناف < 20/7 دیده می شود. اگر تسریع خود به خود وجود نداشته باشد، می توان تسریع ضربان قلب جنین را با تحریک پوست سر جنین پس از پارگی پرده ها و یا با تحریک آکوستیک قبل از پارگی پرده ها برگرداند. هنگام پیگیری الگوی ضربان قلب جنین مشکل دار این روش می تواند مفید باشد که در آن تسریع خود به خود یا برانگیخته ممکن است از مداخله جلوگیری کند. 2- افت زودرس (early deceleration) : یک الگوی یکنواخت با شروع و پایان آهسته است  که تصویر آینه ای انقباض است. اعتقاد بر این است که به علت فشرده شدن سر جنین و رفلکس واگ رخ می دهد که با هیپوکسی جنین یا تغییرات اسید و باز مرتبط نیست و نیاز به هیچ مداخله ای ندارد. 3- افت متغیر (variable deceleration) : یک الگوی مشخص با شروع و پایان سریع است و معمولاً دارای یک دامنه 30 تا 40 ضربه در دقیقه یا بیشتر است.  

 

همه چیز درباره مانیتور قلب جنین حین زایمان
همه چیز درباره مانیتور قلب جنین حین زایمان

 

اعتقاد بر این است که به دلیل فشرده شدن بند ناف پاسخ واگ افزایش می یابد. آن نشانه ای از اکسیژن رسانی خوب در نظر گرفته می شود و نیاز به مداخله ندارد مگر اینکه افت بیش از 40 تا 60 ثانیه طول بکشد و به صورت مکرر رخ دهد (همراه با یک افزایش خط پایه  یا کاهش تغییرپذیری ضربان قلب جنین). با این حال، اگر فشردگی بند ناف منجر به هیپوکسی جنینی طولانی تری شود ( به جای هیپوکسی موقت در شرایط عادی) فقدان تغییرپذیری (category III) ، اسیدوز و هیپوکسی طولانی تر را نشان می دهد و ممکن است اندیکاسیون مداخله باشد. 4- افت دیررس (late deceleration) : یک الگوی یکنواخت شروع کاهش FHR بعد از اوج انقباض و بازگشت به خط پایه بعد از پایان انقباض، شروع و پایان تدریجی است. اعتقاد بر این است که به علت کاهش انتقال اکسیژن از جفت رخ می دهد که ممکن است به علت کاهش جریان خون جفت یا هیپوکسی مادر باشد. در ابتدا افت دیررس همراه با تغییرپذیری متوسط FHR است و ممکن است به دلیل رفلکس واگ باشد، ولی هنگامی که هیپوکسی افزایش و اسیدوز متابولیک رخ می دهد. تغییرپذیری کاهش می یابد و در این زمان اعتقاد بر این است که افت دیررس به علت دپرشن میوکارد جنین است. افت دیررس مکرر با فقدان تغییرپذیری جز category III دسته بندی می شود و نیاز به مداخله سریع و یا زایمان دارد. 5- Last periodic change:  به صورت افت طولانی که بیش از 2 دقیقه طول می کشد، تعریف می شود. شروع آن ممکن است شبیه افت دیررس یا افت متغیر باشد. این الگو ممکن است یه دنبال یک رویداد مانند پرولاپس بند ناف، پارگی رحم و دکولمان کامل ناگهانی رخ دهد. مدیریت بالینی افت طولانی مدت شامل تغییر پوزیشن مادر، تجویز اکسیژن، قطع اکسی توسین، معاینه واژینال برای رد پرولاپس بندناف است.    

در صورت موفقیت آمیز نبودن احیا تصمیم گیری راجع به زایمان واژینال ابزاری یا سزارین لازم است. در کنفرانس 2008 اصطلاح اطمینان بخش و غیراطمینان بخش ضربان قلب جنین به دلیل عدم  دقت و توافق نسبت به این اصطلاحات کنار گذاشته شد. در این کنفرانس الگوهای ضربان قلب جنین به سه گروه تقسیم شدند. Category I: نشان دهنده اکسیژن رسانی خوب بدون نیاز به مداخله. Category III: نشان دهنده آسیب پیش رونده ناشی از هیپوکسی یا مرگ. در حالی که در مورد این دو گروه بین شرکت کنندگان توافق خوبی وجود داشت، گروه II شامل همه الگوهای بین گروه I و III است و هنوز معلوم نیست که الگوهای گروه دوم چه اهمیتی دارند و توصیه های مدیریت آنها از ACOG گرفته شدند. در گروه دوم به نظر می رسد که اگر تغییرپذیری متوسط حفظ شود، هیپوکسی ادامه دار قابل توجه بعید است اما پژوهش های بیشتری برای مدیریت خاص آنها لازم است. اهداف اخیر یک الگوریتم برای مدیریت الگوهای گروه دوم است. در نهایت، تنوع فراوان و قابل توجه ای در تفسیر الگوی ضربان قلب جنین وجود دارد و امیدوارم که دسته بندی 3 گروه جدید این مشکل را بهبود خواهند بخشید.  

 

همچنین میتوانید بخوانید:

همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان

روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری

زایمان بریچ چیست؟ + تشخیص و مدیریت

همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین

همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری

پاسخ التهابی جنین به کوریو آمنیونیت مادر

گزارش های بسیاری نشان داده اند که واکنش التهابی جنین به عفونت مادر ممکن است سبب تولید سایتوکاین های پیش التهابی شود که ممکن است مسئول آسیب در ناحیه پری ونتریکولار مغز جنین نارس و در نتیجه دی پلژیا اسپاستیک شود.   در نوزادان ترم این پاسخ التهابی جنین ممکن است منجر به آسیب به ناحیه کورتکس و زیر کورتکس از قشر حرکتی شود به علت هیپوکسی متناوب طولانی الگوهای ضربان قلب جنین در این شرایط توصیف نشده است اما در نتیجه نویسنده معمولاً تاکی کاردی با کاهش تغییرپذیری معمولاً در ارتباط با تب مادر و افت ناجور ممکن است وجود داشته باشد. در حالی که در شک به کوریوآمنیونیت مادر آنتی بیوتیک ها قابل توصیه اند. هیچ استراتژی وجود ندارد که ثابت کند در جلوگیری از آسیب های عصبی به علت پاسخ التهابی جنین مؤثرند.  

پیامدهای پزشکی-قانونی

در حالی که ممکن است اختلاف نظر درباره ارزش کلی نظارت بر ضربان قلب جنین در زایمان وجود داشته باشد، در دادگاه نوار مانیتور جنین معمولاً مورد توجه ویژه است که مطرح ادعای سهل انگاری در موارد فلج مغزی که تصور می شود به علت آسفیکسی جنین در زایمان باشد، را ارائه می دهد. بناراین ملاحظات مهمی برای متخصص زنان وجود دارد زمانی که نگرانی در مورد وضعیت عصبی در زمان تولد نوزادی وجود دارد. تعیین PH بندناف بزرگ تر از 7 و 1 Base deficit. نشان می دهد که هیپوکسی جنین نزدیک به تولد نمی تواند علت آسیب عصبی در آینده باشد. وجود کوریوآمنیونیت ممکن است نشان دهد که علت آسبی عصبی در آینده می تواند واکنش التهابی جنین به عفونت مادر باشد.        

بنابراین زمانی که زایمان یک نوزاد با آپگار پایین رخ می دهد و یا زمانی که الگوهای ضربان قلب جنین نگران کننده هستند، اغلب گرفتن گازهای خون شریانی بندناف جنین مفید است و باید جفت را به منظور تعیین علت احتمالی هر مشکل پیشرفته عصبی بررسی و حفظ کنیم.  

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر  


everything-about-inflammation-of-the-amniotic-fluid-that-is-better-to-know-treatment-1200x1200.jpg
20/آوریل/2019

همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان

مرورکلی

آمنیونیت (کوریو آمنیونیت، عفونت اینترا آمنیونیت) عارضه ای متداول است که در 5-1 درصد از زایمان های ترم و تا 25 درصد از زایمان های پیش از موعد دیده می شود. آمنیونیت ممکن است در تولدهای زودرس ناشی از زایمان زودرس یا پارگی پیش از موعد غشاهای جنینی (PPROM) یک عامل سبب شونده باشد. بسته به نوع و شدت عفونت و همچنین سن بارداری، آمنیونیت ممکن است به انواع گوناگونی از نتایج شامل سقط خود به خودی، مرده زایی، پره ماچوریتی (و عوارض مختلفی که ممکن است به دنبال تولد زودرس ایجاد گردد)، سپسیس نوزادی، فلج مغزی، موربیدیتی عفونی مادر و حتی سپسیس و شوک منجر گردد.  

همچنین میتوانید بخوانید:

روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری

مانیتور قلب جنین حین زایمان  

زایمان بریچ چیست؟ + تشخیص و مدیریت

همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین

همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری

 

پاتوفیزیولوژی

باور کلی این است که آمنیونیت ناشی از یک عفونت بالارونده است که از بخش تحتانی دستگاه تناسلی به سمت حفره آمنیونیت پیشروی می کند. اگرچه علل هماتوژن و انتقالی از جفت نیز در این زمینه ذکر شده اند. در مراحل اولیه تهاجم باکتریایی بالارونده ممکن است هیچ نشانه ای از بیماری دیده نشود (عفونت درون رحمی تحت بالینی). با این وجود، همان طور که عفونت بالاتر می رود و ادامه پیدا می کند، علائم بالینی ظهور پیدا می کند.       آمنیونیت یک عفونت چند میکروبی است و اغلب شامل باکتری هایی است که بخشی از فلور نرمال واژن هستند. این باکتری ها شامل باکتروئیدس (25%)، گاردنرلا (25%)، استرپتوکوک (25%)، coli E. و دیگر باسیل های گرم منفی (%20) و مایکوپلاسماها هستند. در بیماران ترم، به نظر می رسد که آمنیونیت بیشتر به صورت پیامد چندین ریسک فاکتور هم زمان مثل پارگی طولانی مدت کیسه آب یا معاینات متعدد واژینال بروز پیدا می کند. با این حال گفته می شود که در بیماران پره ترم، آمنیونیت ممکن است باعث ایجاد زایمان زودرس و یا PPROM گردد. فرضیه های متعددی در ارتباط با این مسئله وجود دارد که آمنیونیت چگونه باعث تحریک PPROM یا زایمان زودرس می شود. یک فرضیه این است که عفونت می تواند تولید و آزادسازی پروستاگلاندین از غشاهای آمنیونیت را تحریک نماید که این امر منجر به زایمان زودرس یا PPROM خواهد شد. فرضیه دوم بر این اصل استوار است که رهاسازی لیپوپلی ساکارید باکتریایی (اندوتوکسین) منجر به آزادسازی سیتوکین ها (IL-6، IL-1، عامل نکروز توموری و غیره) شده و نهایتاً تولید کلاژناز و ماتریکس متالو پروتئیناز را افزایش می دهد (که به نوبه خود منجر به تضعیف غشاها و سپس PPROM می گردد).  

 

همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان
همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان

ریسک فاکتورها

ریسک فاکتورهای متعددی در ارتباط با آمنیونیت وجود دارند. موارد اثبات شده شامل لیبر طولانی، نولی پار بودن، وضعیت نامناسب اجتماعی- اقتصادی، معاینات متعدد واژینال، مانیتورینگ داخلی جنین، مانیتورینگ داخلی طولانی مدت، واژینوز باکتریال مادر و همچنین عفونت های دیگر بخش تحتانی دستگاه تناسلی مانند کلامیدیا تراکوماتیس، نایسریا گونوره آ و عفونت تناسلی اوره پلاسما اورالیتیکوم است. از دیگر ریسک فاکتورهای همراه می توان به استعمال دخانیات و سابقه زایمان زودرس یا PPROM اشاره کرد.   یافته های بالینی شک به آمنیونیت باید در دو گروه عمده از بیماران مورد توجه قرار گیرد. 1- حاملگی های ترم که در آنها نشانه های بالینی حاکی از عفونت باشد. در این حالت، آمنیونیت به این شکل تعریف می گردد: تب مادر (بیش از 38 درجه) و یکی از یافته های زیر: الف) تاکی کاردی مادر (بیش از 100 ضربه در دقیقه) ب) تاکی کاردی جنین (بیش از 160 ضربه در دقیقه) ج) تندرنس رحم د) لکوسیتوز (بیش از 18000 WBC) ه) ترشحات بد بوی واژینال دیگر موارد در تشخیص افتراقی شامل پیلونفریت یا عفونت دستگاه ادرای، آپاندیسیت، بیماری های ویروسی و عفونت های دستگاه تنفسی است. 2- بیمارانی که زایمان پیش از موعد یا PPROM دارند. برخی از بیماران که زایمان زودرس یا PPROM دارند نیز ممکن است علائم بالینی ای (همان معیارهای بالا) داشته باشند که قویاً حاکی از آمنیونیت باشد. در افراد مبتلا به زایمان زودرس یا PPROM که هیچ یک از این علائم و نشانه های کلاسیک را ندارند، پزشکان باید باز هم نگران عفونت تحت بالینی داخل رحمی باشند.      

در زنان گروه زایمان زودرس، آمنیونیت در افرادی متداول است که به خط اول درمان زایمان زودرس و توکولیتیک تراپی جواب نداده اند.  

تشخیص و مدیریت

1- در بیماران ترم، آمنیونیت در بدو امر یک تشخیص بالینی است. تب مادر با یک یا بیش از یکی از علائم اضافی دیگر مانند: تاکی کاری مادر، تاکی کاردی جنین، تندرنس رحم، لکوسیتوز یا ترشحات بد بوی واژینال. الف) وقتی در ترم آمنیونیت تشخیص داده می شود، زایمان پیشنهاد می شود تا ابتلای عفونی هم جنین و هم مادر به کمترین حد ممکن رسانده شود. ب) اگر مانیتورینگ قلب جنین اطمینان بخش باشد، باید القای زایمان انجام شود و تلاش گردد تا زایمان واژینال انجام شود. ج) اگر ضربان قلب جنین از یک الگوی مطمئن پیروی نکند، باید زایمان به روش سزارین صورت گیرد (توجه شود که اندیکاسیون زایمان سزارین، همان اندیکاسیون های استاندارد مامایی هستند. آمنیونیت به خودی خود اندیکاسیون زایمان سزارین نیست). د) وقتی تشخیص آمنیونیت انجام شد، باید بلافاصله آنتی بیوتیک های وسع الطیف آغاز گردد. (یعنی آمپی سیلین 2 گرم داخل وریدی هر 6 ساعت و جنتامایسین 5/1 میلی گرم / کیلوگرم هر 8 ساعت، یا دیگر رژیم های وسیع الطیف).   2- بیمارانی که PPROM یا زایمان زودرس دارند باید به عنوان افرادی با ریسک بالای آمنیونیت قلمداد گردند. در کل، مدیریت بیماران PPROM یا زایمان زودرس بستگی به سن بارداری آنها و وجود یا عدم وجود علائم بالینی دارد.    

الف) زایمان زودرس / PPROM با علائم آمنیونیت

1- وقتی تشخیص کوریو آمنیونیت انجام شد، بدون در نظر گرفتن سن بارداری، زایمان پیشنهاد می شود.

2- بایدآنتی بیوتیک های وسیع الطیف استفاده شوند.

3- زایمان واژینال ارجح است و سزارین نیز باید گزینه بعدی باشد (براساس اندیکاسیون های استاندارد مامایی)

ب) زایمان زودرس / PPROM بدون علائم بالینی

1- این گروه ریسک داشتن آمنیونیت یا کوریو آمنیونیت را دارند.

2- به دقت علائم مادری (تب، تندرنس رحم) یا علائم جنینی (تاکی کاردی، تست غیراسترسی غیرواکنشی) را بررسی نمایید.

3- اگر علائم بالینی مبهم یا نامفهوم بود، آمنیوسنتز را به عنوان تشخیص مدنظر داشته باشید.

4- اگر نیاز به آمنیوسنتز بود، مایع به دست آمده با روش ترانس ابدومینال را برای کشت (هوازی و بی هوازی) و همین طور این تست ها آزمایش کنید: رنگ آمیزی گرم. غلظت گلوکز و تعداد گلبول های سفید. در برخی روش ها IL-6 و لکوسیت استراز نیز بررسی می شود. استاندارد طلایی برای تشخیص، کشت مثبت مایع آمنیوتیک است. اگر در رنگ آمیزی گرم باکتری مشاهده شد و یا کشت مایع آمنیوتیک مثبت بود، باید بلافاصله زایمان صورت گیرد.

5- اگر هر یک از پارامترهای فهرست شده غیرنرمال بودند، کل روند بالینی باید در نظر گرفته شود و نباید زایمان تنها براساس یک سنجش غیرنرمال توصیه گردد.

6- اگر آمنیونیت از طریق نتایج آمنیوسنتز یا سطح بالایی از ظن بالینی تشخیص داده شده باشد، باید آنتی بیوتیک های وسیع الطیف استفاده شوند و اقدام برای زایمان آغاز گردد.

7- بیمارانی که تب دارند و منبع مشخصی برای آن پیدا نمی شود: مدیریت این افراد می تواند بسیار چالش برانگیز باشد. آماده باشید تا تشخیص افتراقی های وسیعی را در ارتباط با آمنیونیت بپذیرند. تشخیص های دیگر شامل پیلونفریت، آپاندیسیت، گاستروانتریت و غیره است. تظاهرات بالینی دیگر کمک خواهد کرد تا بتوان بین این تشخیص ها تمایز قائل شد. اگر تشخیص قطعی نباشد، آمنیوسنتز می تواند گزینه مناسبی باشد تا بتوان احتمال آمنیونیت را رد کرد. چون در صورت وجود یک عفونت داخل رحمی زایمان ضروری خواهد بود.  

 

همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان
همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان

درمان

وقتی تشخیص آمنیونیت چه به روش بالینی و چه از طریق آمنیوسنتز داده شد، باید آماده سازی برای زایمان آغاز شود. به علاوه، با در نظر گرفتن اینکه آمنیونیت ذاتاً چند میکروبی است؛ باید آنتی بیوتیک های وسیع الطیف استفاده شوند. متداول ترین رژیم توصیه شده در این حالت، آمپی سیلین 2 گرم هر 6 ساعت و جنتامایسین 5/1 میلی گرم / کیلوگرم هر 8 ساعت است. اگرچه رژیم های دیگری نیز که همین سطح پوشش را دارند، ممکن است استفاده شوند. اگر بیمار سزارین شود کلیندا مایسین نیز اضافه می شود. علاوه براین، آنتی بیوتیک ها باید پس از سزارین نیز استفاده شوند تا بیمار به مدت 24 تا 48 ساعت بدون تب باشد.      

عوارض

در بیمارانی که آمنیونیت دارند، نرخ زایمان سزارین افزایشی 30 تا 40 درصدی دارد که اغلب به علت اختلالات عدم پیشرفت است. بیماران آمنیونیت، همچنین در ریسک بالای خونریزی پس از زایمان، اندومتریت و عفونت زخم سزارین قرار دارند.  

پیشگیری

ریسک فاکتورهای متعددی  برای آمنیونیت ذکر شده و باید دقت گردد که تا حد ممکن از این عوامل اجتناب شود. این عوامل شامل طولانی شدن دوره زایمان، پارگی طولانی مدت کیسه آب (بیش از 18 ساعت)، معاینات متعدد واژینال و مانیتورینگ داخلی هستند. دیگر عوامل مرتبط با آمنیونیت که غیرقابل پیشگیری هم هستند، شامل سن پایین مادر، وضعیت نامطلوب اقتصادی اجتماعی و نولی پار بودن مادر است. علاوه بر این، برخی اقدامات برای کنترل عفونت، مثل شستشوی واژینال با کلرهیزیدین، در پیشگیری از آمنیونیت بی اثر ارزیابی شده اند. درمان پیش از زایمان واژینوز باکتریایی نیز تأثیری در پیشگیری از آمنیونیت نداشته است. استراتژی های مؤثر و پیشگیرانه که واقعاً وقوع آمنیونیت را کاهش داده اند شامل این موارد هستند، اداره فعال زایمان، القای زایمان پس از PPROM در ترم استفاده از آنتی بیوتیک ها در بیماران منتخب.        

نتیجه گیری

تشخیص آمنیونیت معمولاً بالینی بوده، براساس وجود تب مادر (بیش از 38 درجه) و یکی از معیارهای دیگر شامل این موارد صورت خواهد گرفت. تاکی کاردی مادر (بیش از 100 ضربه در دقیقه)، تاکی کاردی جنین (بیش از 160ضربه در دقیقه)، تندرنس رحم، لکوسیتوز (بیش از 18000 واحد WBC در خون) و یا ترشحات بدبوی واژینال. آمنیوسنتز برای کشت مایع آمنیوتیک، بهترین آزمایش تشخیصی برای موارد تحت بالینی و یا در برخی تظاهرات بالینی مشکوک به شمار می رود. عوارض مادری شامل باکترمی، وضعیت غیرعادی زایمان (عمدتاً شامل اختلالات توقف) و خونریزی است. به علاوه، زایمان سزارین با وجود آمنیونیت ریسک خونریزی و عفونت زخم ها را بالا می برد. از آثار آمنیونیت می توان به تأخیر تکامل بلند مدت عصبی و فلج مغزی کودکان اشاره کرد. برای بیمارانی که آمنیونیت دارند، مانیتورینگ پیوسته جنینی هنگام زایمان توصیه می شود. در بیمارانی که آمنیونیت دارند و تست هنگام زایمان اطمینان بخش بوده و آنتی بیوتیک استفاده شده؛ زایمان فوری بهبودی در وضعیت آنها نشان نداده است. با این حال، درمان واقعی آمنیونیت زایمان است. بنابراین القا باید در اسرع وقت انجام شود و زایمان سزارین براساس اندیکاسیون های استاندارد مامایی اجرا گردد. آمنیونیت به خودی خود دلیلی برای سزارین نیست. آمنیونیت ذاتاً چندمیکروبی است. آنتی بیوتیک های وسیع الطیف باید به محض تشخیص شروع شود تا مرگ ومیر مادر و نوزاد را به حداقل برساند. توصیه می شود آنتی بیوتیک بعد از سزارین تا 24 ساعت پس از بدون تب شدن مادر ادامه یابد.

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


everything-you-need-to-know-about-induction-of-labor-1200x1200.jpg
20/آوریل/2019

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

مرور اجمالی

القای لیبر ،  تحریک مصنوعی انقباضات رحمی با هدف زایمان واژینال است . القا یکی از رایج‌ ترین روش‌های کاربردی در علم مامایی( در بیشتر از ۲۲ درصد بارداری ها ) است . القای  لیبر،  هنگامی که مادر یا جنین از زایمان نسبت به خطرات ادامه بارداری بیشتر سود می‌برند  ، اندیکاسیون دارد. اندیکاسیون القا متفاوت است و ممکن است به دلایل طبی ،  مامایی و یا الکتیو باشد. معیارهایی برای سن حاملگی که ترم  باید رعایت شود . از جمله: (1)  بر اساس سونوگرافی قبل از 20  هفته سن حاملگی ۳۹ هفته یا بیشتر تایید شود . (2) ضربان قلب تأیید شده جنین توسط سونوگرافی داپلر بیش از ۳۰ هفته وجود داشته باشد. (3) ۳۶ هفته یا بیشتر از یک آزمایش خون یا ادرار BHCG  مثبت گذشته باشد. میزان  موربیدیته و مورتالیته نوزادان به دنیا آمده در early term و late pretermنسبت به نوزادان متولد شده در بین 40-39  هفته بیشتر است. بنابراین باید از زایمان قبل از ۳۹ هفته در موارد اندیکاسیون غیر طبی  اجتناب کرد .

 

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید
هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

خطرات مرتبط با القای لیبر عبارتند از : لیبر طولانی  ،اختلالات  انقباضی رحم ،  اختلالات ضربان قلب جنین ،  افزایش احتمال سزارین  . برخی از این سزارین ها ممکن است به علت شکست القای لیبر انجام شود.  اگر چه تعاریف بسیاری برای شکست القای لیبر وجود دارد ، اخیراً تعریف استاندارد شده ای توسط ACOG و  MFM و … منتشر شده است .

تشخیص شکست اینداکشن تنها زمانی استفاده می‌شود که تلاش برای ایجاد انقباضات منظم و تغییر سرویکس  برای حداقل ۲۴ ساعت پس از تجویز اکسی توسین با آمینو تومی ( در صورت امکان ) ناموفق باشد. در مواردی که آمادگی اندیکاسیون دارد ،  این معیارها بعد از آماده سازی سرویکس  استفاده می شود . وجود یا عدم وجودRipening :  سرویکس  می تواند بر احتمال موفقیت اینداکشن تأثیر بگذارد. ارزیابی آمادگی سرویکس  برای اینداکشن با استفاده از bishop score  اصلاح شده انجام می شود نمره bishop کمتر از 6 نشان دهنده سرویکس  نا مطلوب است ، که ممکن است نیازمند استفاده ازripening agent  ها باشد. با نمره بالاتر احتمال موفقیت اینداکشن بیشتر است.  در موارد  bishop > 8 احتمال زایمان واژینال مشابه به زنان با لیبر خود به خود است . جهت اینداکشن از عوامل مکانیکی و دارویی استفاده می شود . به طور کلی اینداکشن در وضعیت پایدار جنین و مادر معقول است و باید در مرکزی با توانایی مداخله سریع در صورت بروز هرگونه تغییر در وضعیت مادر و جنین انجام شود . توجه ویژه باید در موارد اینداکشن  پره ترم  در مواردی از قبیل پره اکلامپسی شدید صورت گیرد . اگرچه موفقیت لیبر پره ترم  بین ۳۰ تا ۶۰ درصد است با افزایش سن حاملگی  ، احتمال موفقیت افزایش می یابد . میزان متوسطی از NST غیر  اطمینان بخش در این اینداکشن ها وجود دارد . طی  این اینداکشن ها تصمیم گیری عاقلانه و توانایی مداخله مناسب پیش نیاز است.  

 

عوامل آماده سازی سرویکس

عوامل مکانیکی

Membrane Stripping

آماده سازی سرویکس  با  Stripping  یعنی جدا کردن دستی پرده ها از سگمان تحتانی رحم حین معاینه  سرویکس که باعث افزایش فسفو لیپاز A2 و آزاد شدن پروستاگلندین F2 α اندوژن ( که عوامل  شناخته شده مقدم   بر شروع لیبر خود به خود هستند ) می شود . اغلب مطالعات نشان دادند که  Stripping  روشی ایمن بوده و هنگامی که به عنوان یک روش عمومی در ترم انجام می‌شود باعث کاهش ادامه بارداری تا ۴۲-۴۱ هفته می‌گردد .   کلونیزاسیون GBS منعی برای Stripping  نیست ، هرچند اطلاعات قابل اعتماد اندکی در این مورد وجود دارد . Stripping  پرده ها در ≤GA39  پس از در نظر گرفتن خطرات و مزایای این روش پیشنهاد می‌شود.

 

Intracervical ballon catheter plancemenr

در حال حاضر وسایل در دسترس متعددی برای دیلاتاسیون مکانیکی سیرویکس وجود دارد .  از جمله (F16- 14)Intracervical Foley balloon  و  Atad double ballon device ، این وسایل با استفاده از فشار موضعی بر روی سیرویکس با پر کردن بالون ( و یا بالون ها ) پس از قرار گرفتن در کانال اندوسرویکس  کار می‌کنند . این فشار آماده‌سازی سیرویکس را احتمالاً با تحریک آزاد شدن PG  موضعی بیشتر ، سهولت می بخشد . مطالعات متعددی برای ارزیابی تأثیر بیشتر فولی  اینترا سرویکال  یا پروستاگلندین ها انجام شده است . یک متا آنالیز  (randomized trials ) میزان مشابه سزارین بین دو روش ،  اما میزان بیشتر نیاز به تقویت با اکسی توسین  در استفاده از بالون و میزان بالاتر تاکی سیستول قلب جنین در مصرف PG  را نشان داد. مزیت استفاده از این بالون ها آن است که آنها را می توان در موارد منع انقباضات منظم رحمی جایگزین PG قرار داد. مانند زنان با سابقه سزارین قبلی که در آنها مصرف  PG  منع  مصرف دارد .  اگرچه این بالون ها نیز مقداری فعالیت رحمی را تحریک می کنند، میزان آن کمتر از تحریک ناشی از PG ها است . بنابراین این روش ممکن است مد نظر قرار بگیرد در زنانی با جنین IUGR  یا الیگو هیدرامنیوس که در آنها نگرانی در مورد امکان اختلال قلب جنین تاکی سیستول رحمی در ابتدای لیبر وجود دارد. مانیتور دائم در زنان تحت اینداکشن با جنین IUGR به دلیل شیوع الیگو هیدرامنیوس هیپوکسی مزمن در این جنین ها، لازم است .         این روش در مواردی که دیلاتاسیون  سرویکس قبل از آغاز انقباضات رحمی نیاز است، مانند تسهیل مداخلاتی مثل آمنیو ایفیوژن یا مانیتور مستقیم وضعیت جنین سودمند است .  

 

عوامل دارویی

پروستاگلندین ها باعث انحلال باندل ها ی  کلاژن و افزایش محتوای آب ساب موکوزال سرویکس و تغییراتی مشابه لیبر  به خود به خود می شود.  

 

PGE1

در مطالعات متعدد PGE1، برای آماده‌سازی سیروکس و اینداکشن بررسی شده است . PGE1  مزایای متعدد و بیشتری نسبت به  سایر ترکیبات پروستاگلندینی از جمله ثبات در دمای اتاق و هزینه کم دارد. دوز معمول توصیه شده برای اینداکشن در یک حاملگی ترم gµ 25  هر 3-6 ساعت در فورنیکس خلفی است. در صورت وجود بیش از 3 انقباض در 10 دقیقه تکرار دوز توصیه نمی شود. اثر بالینی تجویز واژینال میزو پروستول کاهش میزان سزارین، میزان بالاتر NVD 24 ساعت پس از شروع و کاهش نیاز به اکسی توسین است. ملاحظات مهم در استفاده از میزو پروستول برای اینداکشن گزارش افزایش وقوع تاکی سیستول رحمی با یا بدون اختلالات ضربان قلب جنین و احتمال پارگی اسکار در رحم در زنان با سابقه سزارین قبلی است. اگر اکسی توسین پس از مصرف میزو پروستول برای آماده سازی سرویکس لازم است، نباید زودتر از 4 ساعت پس از آخرین دوز میزو پروستول استفاده شود.        

یک اینسرت واژینال میزو پروستول متشکل از یک controlled-release، تراشه پلیمری قابل بازیافت برای آزادسازی تدریجی 200 میکروگرم میزو پروستول به داخل واژن تحت بررسی است اما در حال حاضر به صورت تجاری در ایالات متحده در دسترس نیست.  

 

پروستاگلندین E2

دو ترکیب پروستاگلندین E2 وجود دارد که مورد تأیید FDA U.S. برای آماده سازی سرویکس جهت القای طبی زایمان است. یکی از آنها، پرپیدیل (Prepidil) ، ژل اینترا سرویکال دینوپروستون و دیگری Cervidil، یک اینسرت واژینال timed-release دینوپروستون. ژل Prepidil، mg 5/0 از PGE2  است که به صورت اینترا سرویکال استفاده می شود. دوز آن ممکن است در صورت لزوم اگر انقباضات منظم ایجاد نشود و FHR  اطمینان بخش باشد در 6 ساعت تکرار شود. Cervidil، 10 میلی گرم از دینوپروستون در یک پلیمر مشبک است. پس از قرارگیری در فورنیکس خلفی واژن، PGE2 با سرعت mg/h 3/0   آزاد می شود. طبق نظر تولید کننده حداکثر زمان استفاده از آن ۱۲ ساعت پس از آن باید برداشته شود . پروستا گلندین های واژینال مورد استفاده برای آماده سازی سرویکس  در مقایسه با پلاسبو و  یا اکسی‌توسین به تنهایی ، احتمال زایمان طی ۲۴ ساعت را افزایش می دهد . اگرچه خطر افزایش انقباضات رحمی به همراه تغییرات FHR وجود دارد.            

 

توصیه هایی برای مراقبت از جنین پس از مصرف پروستاگلندین

اینداکشن با استفاده از ترکیبات  پروستاگلدین تنها در شرایطی مجاز است که امکان مانیتور دائم انقباضات رحمی و ضربان قلب جنین در دوره نظارت اولیه وجود داشته باشد . پس از تجویز هرگونه PG  بیمار باید به مدت ۳۰ دقیقه در حالت خوابیده بماند . شواهدی وجود دارد که شروع فعالیت رحم در ساعت اول و پیک آن در ۴ ساعت بعد از تجویز PG رخ می‌دهد . به طوری که به نظر می‌رسد محتاطانه این است که حداقل در این دوره زمانی مانیتور دائم انجام شود  .اگر انقباضات منظم آغاز شود مانیتور دائم کاردیو توکوگرافیک و کنترل علائم حیاتی مادر باید اعمال شود. PG ها  نباید در شرایط اختلال مکرر قلب جنین برای اینداکشن  به دلیل محدودیت توانایی ختم سریع اثرات آن بر انقباضات رحمی ، استفاده شوند.  

 

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید
هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

عوامل و روش های اینداکشن آمنیوتومی

آمنیوتومی به طور ایمن و مؤثر می تواند لیبر را القا یا تقویت کند .به ویژه در زنان با 8≥Bishop score  .در ترکیب اکسی توسین + آمنیوتومی برای اینداکشن  زمان برای شروع  اینداکشن  تا زایمان کوتاه تر از آمنیوتومی به تنهایی  است. هنگام انجام آمنیوتومی باید مراقب بود و اطمینان حاصل شود که سر جنین به خوبی بر روی سرویکس قرار گرفته و بند ناف بر روی سرویکس قرار ندارد . FHR باید بلافاصله پس از ثبت شود.        

 

اکسی توسین

اکسی توسین یکی  از داروهای پرکاربرد در علم مامایی است و ممکن است برای اینداکشن  یا تقویت  مورد استفاده قرار گیرد . اگر چه آن به عنوان عامل فرعی آماده سازی سرویکس ، زمانی که سرویکس نامطلوب است ، اثبات شده است . دوزهای مختلف بسیاری وجود دارد که  هیچ کدام از نظر علمی با دیگری مقایسه نشده است . توصیه می‌شود که بیمارستان‌ها یک پروتکل استاندارد به منظور به حداقل رساندن خطا و بهبود ایمنی بیماران شروع کنند . پروتکل های با دوز بالاتر زمان کوتاه تری تا زایمان وشکست اینداکشن کمتری را نشان می دهند. ولی اغلب همراه با تاکی سیستول رحم و FHR غیر طبیعی هستند .  

 

نتیجه گیری

اینداکشن لیبر به طور فزاینده ای رایج شده است . در U.S میزان اینداکشن نسبت به دو دهه گذشته 2 برابر شده است و روند رو به افزایش ادامه دارد. با وجود پیشرفت ها ی درمانی و پژوهش های مستمر برای راه اندازی زایمان انسان ، ویژگی های بالینی که برای تعیین مدیریت اینداکشن و موفقیت قابل پیش بینی مهم ترین اند عبارت اند از : شرایط سرویکس در شروع اینداکشن و سن بارداری و ویژگی های دموگرافیک مادر مانند مولتی پار بودن و وزن طبیعی .  

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان  

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر  


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.