درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

is-the-prevalence-of-cesarean-delivery-prevalent-in-obese-women-1200x1200.jpg
19/سپتامبر/2018

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

همچنین میتوانید از مطالب قبل که به درخواست شما در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

چاقی

اهمیت بالینی

از سال 1980 در سراسر جهان نرخ چاقی دو برابر شده است. در ایالات متحده بیش از   زنان چاق هستند. بیش از نیمی از زنان باردار دارای اضافه وزن یا چاقی و 8% و یا بیشتر (بسته به توزیع جغرافیایی) بسیار چاق هستند.

پیامدهای عمده این اپیدمی چاقی افزایش میزان مرگ زودهنگام و عوارض چندگانه همراه با افزایش در هزینه های مراقبت های بهداشتی است.

چاقی به عنوان یک بیماری مزمن و راجعه است که دارای اجزای رفتاری، متابولیک، محیطی و ژنتیک است. سبک زندگی بی حرکت، کمبود خواب، رژیم غذایی نامناسب، افزایش وزن بیش از حد در بارداری از عوامل عمده اپیدمی چاقی هستند.

افزایش وزن بیش از حد در بارداری به خصوص در زنان چاق یا دچار اضافه وزن، خطر عوارضی مثل دیابت، فشارخون، زایمان به شیوه جراحی آپنه خواب، ناهنجاری های جنینی، ماکروزومی، مرگ جنین و عوارض نوزادی را بیشتر می کند.

 

پاتوفیزیولوژی

بارداری با بسیاری از تغییرات فیزیولوژیکی و غدد درون ریز در ارتباط است. تحت شرایط طبیعی در حاملگی افزایش مقاومت به انسولین ایجاد می شود.

فاکتورهای مشابه به انسولین و هورمون انسولین برای تکثیر سلولی، توسعه بافتی و متابولیسم انرژی ضروری هستند. در بیماران باردار چاق یا دچار افزایش وزن مقاومت به انسولین بیشتر می شود که زیان آور است.

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟
آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

 

 

افزایش وزن بیش از حد در بارداری، باعث ذخیره بیشتر چربی و افزایش بیشتر مقاومت به انسولین می شود. افزایش چاقی همچنین منجر به افزایش سطح آدیپونکتین ولپتین می شود.

آدپیونکتین حساسیت به انسولین و هموستاز قند خون را تنظیم می کند. شرایط هم زمان دیگری که در بارداری باعث ایجاد مقاومت به انسولین هستند HPL مشتق شده از جفت، پروژسترون، استروژن و سیتوکین ها (TNFa) هستند.

تمام این تغییرات باعث مستعد شدن زنان باردار به خصوص زنان چاق یا دارای افزایش وزن به دیابت بارداری، دیابت بعد از بارداری هستند وزن نرمال و ورزش قبل و در طی بارداری می تواند باعث برگشت این عواقب بد و پاسخ های اندوکرین شود.

در مقابل افزایش وزن اضافی در بارداری اثر معکوس دارد و بالقوه مضر است.

 

تشخیص

برای افراد غیرباردار چاقی براساس شاخص توده بدنی تشخیص داده می شود و طبقه بندی می شود. دسته بندی برای بزرگسالان به شرح زیر است.

BMI زیر 5/18: لاغر، 9/24 – 5/18 : وزن طبیعی، 9/29 – 25 : اضافه وزن، 30 و بالاتر : چاق، محدودیت BMI آن است که بازتاب تفاوت در ترکیب بدن در آن نشان داده نمی شود با توجه به تغییرات فیزیولوژیک نرمال همراه با بارداری شامل ادم اضافی، جنین و مایع آمینوتیک محاسبه درست BMI در بارداری امکان پذیر نیست.

چاقی در دوران بارداری با وزن مورد ارزیابی قرار می گیرد و این طور تصور می شود که افزایش وزن اضافی نشانه تجمع چربی اضافی است.

 

 

 

در زنان باردار غیرچاق در شرایط نرمال در دوران بارداری حدود 6-5% تجمع چربی اضافی وجود دارد. افزایش وزن بیش از حد در بارداری با عوارض همراه زیادی مانند ماکروزمی جنین، زایمان به شیوه جراحی، عوارض نوزادی همراهی دارد.

انستیوطب داخلی (IOM) اخیر دستورالعملی برای افزایش وزن طی بارداری براساس BMI قبل از بارداری داده است.

خلاصه گزارش IOM نشان می دهد که استفاده از BMI به عنوان یک رویکرد که بر آن اساس توصیه های لازم به بیمار داده شود.

دستورالعمل IOM کاهش خطر تولد نوزاد کم وزن را اصل قرار داده است و سایر عوارض همراه با چاقی را مدنظر ندارد.

بنابراین از دستورالعمل افزایش وزن IOM باید در همراهی با قضاوت بالینی درست و همچنین از تعادل بین زن باردار و افراد ارائه کننده خدمات سلامتی در حوزه رژیم غذایی و ورزش استفاده شود.

توصیه های ACOG این است که مراقبت فردی و قضاوت بالینی در مدیریت زنان چاق یا دارای افزایش وزن ضروری است.

ACOG برای زنان باردار دارای افزایش وزن که کمتر از میزان توصیه شده وزن گیری داشته اند، ولی وزن گیری جنین مناسب بوده است.

تشویق به اضافه وزن را توصیه نمی کند زیرا معتقد است که شواهدی موجود نیست که نشان دهد تشویق به افزایش وزن برای رسیدن به حد مطلوب توصیه شده در دستورالعمل IOM عواقب مادری یا جنینی را بهبود بخشد.

 

 

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟
آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

 

درمان

هرم درمان چاقی برای بیماران غیرباردار شامل اصلاح شیوه زندگی (رژیم غذایی و فعالیت فیزیکی)، درمان دارویی، جراحی است. در حال حاضر گزینه های درمانی در حاملگی محدود به اصلاح شیوه زندگی است.

 

ویزیت اولیه

در حالت ایده آل بیماران دارای افزایش وزن یا چاق باید مشاوره قبل از بارداری شوند و توصیه به اصلاح شیوه زندگی در آن زمان به آنها تجویز شود.

به هر حال حاملگی می تواند به عنوان زمان ایده آل برای اصلاح شیوه رفتاری مورد توجه قرار گیرد از زیرا زنان بیشتر تمایل به اصلاح رفتار در این زمان دارند.

همچنین آنها در این زمان از دسترسی سریع و مکرر به مراقبت های پزشکی سود می برند. در ویزیت اولیه بارداری این مهم است که مشخص شود چاقی بیمار به شیوه زندگی بی تحرک وابسته است و یا به علت یک وضعیت پزشکی موجود از قبل می باشد.

بنابراین در ویزیت اولیه برخی از علل پزشکی ژنتیکی نادر و دیگر علل پزشکی برای چاقی باید رد شوند مانند سندرم پرادرویلی، سندرم بارت بیدل، کوشینگ و هایپوتیروئیدی.

پنجاه درصد از زنان با سندرم تخمدان پلی کیستیک چاق هستند اغلب آنها سیکل قاعدگی نامنظم، مقاومت به انسولین و حاملگی آنها با عوارضی مثل دیابت حاملگی همراه است.

برای درمان مقاومت به انسولین به این بیماران اغلب توصیه به درمان با متفورمین قبل از حاملگی می شود.

 

 

 

این دارو در حاملگی چنانچه نیاز باشد می تواند ادامه پیدا کند یا به گلیبورید چنانچه دیابت تایپ 2 تشخیص داده شود تغییر کند.

داروی ضد افسردگی به طور شایع تجویز می شوند، می توانند به صورت قابل توجهی باعث افزایش وزن شوند. غربالگری زودهنگامی برای تشخیص دیابت تایپ 2 تشخیص داده نشده در بارداری در زمانی که BMI قبل از بارداری آنها 30 یا بالاتر باشد توصیه می شود.

تعیین سن حاملگی در سه ماهه اول توسط سونوگرافی و غربالگری برای آنوپلوئیدی در سه ماهه اول توسط ACOG توصیه شده است و خصوصاً در زنان دچار افزایش وزن یا چاق ضروری است.

در 22-18 هفته سونوگرافی دوم برای بررسی ساختمانی جنین توصیه می شود. سایز مادر ممکن است مانع از دیدن تمام ساختارهای جنین شود و پیگیری دیگری حدود 4-2 هفته بعد ممکن است مورد نیاز باشد.

پزشکان باید با زبان غیر قضاوت گرایانه با زنان چاق یا دارای افزایش وزن مشاوره کنند و به شرایط از طریق رویکرد چند دیدگاهی با توجه به فاکتورژنتیک بیولوژیک فرهنگی و محیطی که منجر به افزایش وزن می شود نگاه کنند. مصاحبه انگیزشی مفیدترین روش ارتباط بین بیمار و پزشک است.

در اولین ویزیت پره ناتال با بیمار باید راجع به مزایای افزایش وزن مناسب یا حتی عدم افزایش وزن، تغذیه و ورزش برای به دست آوردن بهترین نتایج بارداری مشاوره انجام شود.

رژیم غذایی منطقی، محدودیت کالری و ورزش می تواند افزایش وزن طی بارداری را محدود کنند و خطر دیابت، پره اکلامپسی، ماکروزومی جنین و زایمان به شیوه جراحی را کاهش دهد.

در حالت ایده آل مشاوره تغذیه باید توسط یک متخصص تغذیه به صورت فردی ارائه شود. تغذیه درمانی باید یوکالریک باشد و شامل یک برنامه غذایی کربوهیدراته که مواد مغذی را طی 3 وعده غذایی اصلی و 3 میان وعده تقسیم کند باشد.

 

به زنان باید توصیه شود که وعده های غذایی را حذف نکنند و مواد مغذی شامل میوه جات، سبزیجات، لبنیات کم چرب، گوشت بدون چربی و غلات سبوس دار استفاده کنند و مصرف سدیم قند و چربی را کم کنند.

به بیماران باید توصیه شود روزانه حداقل 30 دقیقه فعالیت های بدنی داشته باشند و از آنجایی که بسیاری از آنها قبلاً بی تحرک بوده اند باید تشویق شوند که بعد از هر وعده غذایی در صورت امکان یک پیاده روی متوسط تا تند برای مدت کلی 150 دقیقه یا بیشتر در هفته داشته باشند.

 

عوارض

چاقی مادر با عوارض متعدد جنین و مادر همراه است. در میان آنها سقط، مرگ جنین قبل از زایمان، کاهش رشد جنین، ماکروزومی، مرگ نوزادی شیوع بیشتری دارد.

چاقی همچنین به عنوان یک ریسک فاکتور برای مرگ های مادری است. همچنان که گفته شد در میان عوارض مادری پره اکلامپسی، دیابت و زایمان به شیوه جراحی شایع است.

ناهنجاری های مادرزادی شامل نقایص قلبی (OR 1.2) نقص لوله عصبی (OR 1.8) و امفالوسل (OR 3.3) شایع تر است و توسط کنترل مطلوب قندخون در زمان لقاح و هفته های اول بارداری به طور بالقوه می توان از آنها جلوگیری کرد.

زمان بندی برای انجام تست های مراقبت بارداری به نوع و شدت عوارضی که بیمار را درگیر کرده است، بستگی دارد. برای پیشگیری از تولد زودرس ایاتروژنیک که نتیجه آزمون های مثبت کاذب است باید توجه ویژه به تفسیر این آزمون ها داشت.

 

 

 

برای عوارض خاص مانند محدودیت رشد جنین آزمون های اختصاصی زودهنگام در سن حاملگی 28-26 هفته ممکن است اندیکاسیون پیدا کند.

جثه بزرگ این بیماران می تواند مانع ارزیابی کافی جنین و مانند یک مانع باعث بررسی حداقل جنین شود. به نظر می رسد اخیراً تجهیزات سونوگرافیک در دسترس برای ارزیابی یا مطالعات تصویربرداری مؤثرتر هستند.

کنترل درد حین زایمان با بی حسی اپیدورال نه تنها یک روش مطلوب است. بلکه گاهی اوقات از نظر درمانی اندیکاسیون خواهد داشت.

زیرا بی حسی اپیدورال کمری باعث تغییرات مصرف اکسیژن و بهبود برون ده قلب و نیز کاهش خطرات همراه با تجویز دارو در بیماران چاق خواهد شد.

زنان چاق در معرض خطر بیشتری برای زایمان به شیوه جراحی و سزارین هستند. کوتاه شدن زمان عمل جراحی با استفاده از برش های عرضی بالای شکم منجر به کاهش عوارض حین و بعد از عمل جراحی خواهد شد.

با ظهور اپیدمی چاقی بسیاری از زنان چاق تحت عمل های جراحی چاقی قرار گرفته اند. مدیریت این بیماران در زمان حاملگی بیشتر به نوع عمل جراحی آنها بستگی دارد تا عوارض ناشی از چاقی که به علت آن درمان شده اند.

اگر آنها به یک کاهش وزن متوسط بعد از عمل جراحی دست پیدا کنند عوارض در حاملگی آنها کم شده و عواقب بارداری بهتر خواهد بود.

بسته به نوع عمل جراحی  این بیماران عوارض خاصی را در حاملگی تجربه خواهند کرد که گاهی مداخله جراحی یا دارویی را ضروری می سازد.

مانند ایجاد فتق که منجر به اسکیمی روده شود، تهوع بیش از حد، انسداد روده، تنگی محل سچور، کمبود ویتامین 12 B، A و فولات و اسهال مزمن.

 

 

 

نتیجه گیری

1- چاقی روی قدرت باروری، بارداری و فرزندان تأثیر می گذارد.

2- چاقی در دوران بارداری با تغییرات پاتوفیزیولوژیکی که منجر به موارد ذیل می شود همراهی دارد.

3- افزایش شانس از دست رفتن جنین (اوایل و اواخر بارداری)

4- افزایش میزان ناهنجاری های مادرزادی

5- افزایش عوارض همراه مادری مانند:

الف – پره اکلامپسی، با  هر 2m/kg 5 افزایش BMI ریسک 2 برابر می شود.

ب – ترمبوآمبولیسم، ریسک 2 برابر می شود.

ج – دیابت بارداری میزان آن 4-3 برابر افزایش می یابد.

6- افزایش زایمان سزارین تا حد 50%

7- افزایش میزان مرگ مادری براساس عوامل خطر بالا

8- اصلاح منطقی سبک زندگی در حاملگی، باعث بهبود عواقب مادری نوزادی می شود.

9- کاهش وزن بین بارداری ها باعث بهبود عواقب مادری و نوزادی می شود.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


everything-about-the-premature-rupture-of-the-water-bag-2-1200x1200.jpg
19/سپتامبر/2018

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب را در سایت دکتر زنان بخوانید اگر سوالی در مورد پارگی زودرس کیسه آب دارید می توانید در همین مطلب سوال بپرسید با ما همراه باشید .

یک فرد 19 ساله با سابقه یک بار حاملگی ، در هفته 25 در حاملگی دوم خویش مراجعه کرده است .او در حال تماشای تلویزیون بوده است که نشت آب از شلوار خویش را متوجه شد . او در زمان معمول خویش به بستر رفت و دوباره هنگام خواب با نشت بیشتر مایع از خواب بیدار شد . او دردی نداشته است صبح بعد او نگران این مشکل شده است .

 

آیا نگرانی او منطقی است و چرا ؟

ممکن است که او حملاتی از بی اختیاری استرسی را داشته است اما طی سئوالات بیشتری او عنوان می کند که نیم ساعت قبل از نخستین خیس کردن خویش ، تخلیه مثانه را انجام داده است و میزان مایع از حد انتظار بیشتر بوده است به خصوص اینکه نوشیدنی زیادی مصرف نکرده است .

به علاوه بوی ادرار نمی دهد . محتمل ترین تشخیص پارگی زودرس کیسه آب قبل از شروع دردهای زایمانی است و نگرانی او منطقی است .

اکثر مادرانی که پارگی زودرس کیسه آب  دارند ، زایمان خود به خودی طی 2-1 هفته بعدی خواهند داشت و مرگ و میر نوزادی برای بچه هایی که در 25 هفتگی به دنیا می آیند احتمالاً بیشتر از 100/500 است .

به علاوه خطر موربیدیتی پری ناتال قابل توجه است و امکان آسیب های طولانی مدت فیزیکی یا روانی وجود دارد . همچنین خطر کمی از عفونت بالا رونده وجود دارد که منجر به کوریوآمنیونیت می شود که خطرات جدی بالقوه ای برای مادر و بچه دارد .

 

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب
همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب

 

طی معاینه چه چیزی را جستجو می کنید و چه بررسی هایی انجام می دهید ؟

سابقه گذشته را مرور کنید ( پارگی کیسه آب در دوقولوها یا در صورت پلی هیدرآمنیوس شایع تر است ) .

اگر کوریوآمنیونیت وجود داشته باشد ، درجه حرارت ممکن است بالا برود و رحم در لمس دردناک شود . وجود ضربان قلب جنینی را امتحان کنید ( تاکی کاردی جنین می تواند نشانگر عفونت باشد ) و سعی کنید که قرار و نمایش جنین مشخص شود ( که می تواند در هفته 25 بسیار مشکل باشد ) .

اگـر نوار بهـداشـتی پوشیـده است در مـورد خـیـس شدن آن سئوال کنید که اگر مثبـت باشـد پارگی کیسه آب محتمل است .

آماده انجام معاینه استریل به وسیله اسپکولوم شوید . مدخل واژن را نگاه کنید و بند ناف ( پرولاپس ناف ) یا نشست مایع ( محلول ضد عفونی کننده را با مایع آمنیون اشتباه نگیرید ) را جستجو کنید .

از بیمار تقاضا کنید که سرفه کند ( جهت جستجوی نشت ادراری از پیشابراه در اثر بی اختیاری استرسی یا نشست مایع از واژن در اثر پارگی کیسه آب ) .

اگر به طور قطع مایع آمنیون دیده شود ، بسیاری از پزشکان هرگز معاینه واژینال را به علت خطر وارد شدن عفونت انجام نمی دهند .

سایرین معاینه با کمک اسپکولوم را جهت رویت سرویکس مفید می دانند تا پرولاپس بند ناف رد شود و سواب از قسمت بالایی واژن جهت آزمایش باکتری شناسی ارسال شود ( عفونت با پارگی زودرس کیسه آب همراه است به خصوص استروپتوکوک همولیتیک گروه B– اشریشیاکولی و گونه های باکتروئید ) .

اگر در مدخل واژن مایع آمنیون رویت نشود باید معاینه با کمک اسپکولوم همراه نور کافی انجام شود .

در فورنیکس خلفی ممکن است تجمع مایع دیده شود ، یا خروج مایع آمنیون با سرفه بیشتر از کانال سرویکس دیده شود .

سـواب واژن را جهـت رنــگ آمـیزی فـوری گـرم ارسـال کـنیـد و خـون را جـهـت شـمـارش گـلبـول سـفیـد و c-reactive  protein  ارسال کنید ( افزایش در عفونت ) .

 

سونوگرافی باید جهت تعیین نمایش ، اندازه گیری حجم مایع آمنیون ( کاهش در صورت پارگی کیسه آب ) و تعیین اندازه های پایه ای رشد جنین انجام شود .

 

معاینه بالینی ، پارگی کیسه آب را قطعی می سازد . شواهد بالینی عفونت وجود ندارد و بچه در سونوگرافی سفالیک است و اندازه های رشدی روی صدک پنجاهم است . برنامه درمانی شما چیست ؟

در درمان باید تعادلی بین زایمان زودرس ( و خطرات آن از نظر موربیدیتی و مورتالیتی جنین ) یا زایمان نکردن ( و ایجاد کوریوآمنیونیت ) برقرار کرد.

در هفته 25 حاملگی خطرات زایمان تقریباً نسبت به درمان محافظه کارانه سنگینی می کند و ترجیح بر آن است که پایش های نزدیک به هم در حاملگی به امید پیشرفت حاملگی تا جای ممکن و به طور مطلوب تا سه ماهه سوم انجام شود .

  • از معاینه واژینال اجتناب شود ، مگر آنکه دلیل مناسبی بر این اعتقاد وجود داشته باشد که مادر در حال زایمان است .
  • در صورت زایمان زودرس، استروئید مصرف شود ( دگزامتازون یا بتامتازون 24 میلی گرم عضلانی طی 24 ساعت ) . این عمل تولید سورفکتانت از پنوموسیت های نوع II در آلوئول ها را تحریک می کند .
  • دوره ای از آنتی بیوتیک وسیع الطیف بدون توجه به یافته های باکتری شناسی مصرف کنید ، شواهدی داریم که این امر حاملگی را طولانی می کند . همچنین بر اساس حساسیت سواب واژینال ، عفونت قابل توجه بالینی را درمان می کند .
  • عفونت را پایش کنید که از طریق چک درجه حرارت چهار بار در روز و اندازه گیری CRP دوبار در هفته صورت می گیرد . ( پس از درمان به وسیله استروئید شمارش گلبول سفید افزایش کاذب دارد ) .
  • جنین را از وجود ضربان قلب پایش نمایید و ارزیابی سونوگرافی سه بار در هفته جهت تونوس ، تنفس و حرکت جنین و سونوگرافی هر دوهفته یکبار برای رشد جنین انجام دهید .از هفته های 28-27 می توان CTG انجام داد . اندازه گیری مایع آمنیون اهمیت علمی کمی دارد .
  • اگر کوریوآمنیونیت ایجاد شد ، اگر مشکل جنینی وجود داشت یا اگر سن حاملگی به 37-34 هفته رسید ، زایمان باید انجام شود . در صورت وجود کوریوآمنیونیت یا مشکل جنینی ، انجام سزارین منطقی است مگر اینکه روند زایمانی به خوبی پیشرفت کرده باشد .

 

چگونه با مادر مشاوره می کنید ؟

جدیت مشکل را باید صادقانه برای والدین طرح کرد و برنامه درمانی همانند بالا مطرح شود ( هرچه کیسه آب زودتر پاره شوند احتمال هیپوپلازی ریوی و ناهنجاری اسکلتی بیشتر است ) .

ایده آل آن است که باید به والدین فرصت دهیم تا متخصص اطفال و ICU نوزادان را ویزیت کنند تا متوجه شوند چه چیزی در انتظار است .

او بچه ای ندارد تا در خانه مراقبت کند پس ممکن است بخواهد باقی مانده حاملگی را در بیمارستان بماند . بعضی پزشکان پایش سرپایی را پس از دوره ارزیابی حین بستری ترجیح می دهند . از دخول جنسی باید اجتناب شود زیرا خطر عفونت دارد .

عاقلانه آن است که به مادر گفته شود این مورد پارگی کیسه آب به احتمال فراوان ربطی به ختم حاملگی قبلی ندارد ( تا احساس گناه احتمالی بر طرف شود ) .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت مراجعه

 


everything-about-natural-birth-is-better-1200x1200.jpg
19/سپتامبر/2018

همه چیز درباره زایمان طبیعی که بهتر است بدانید این مطلب اختصاصی در سایت دکتر زنان منتشر شده که به تایید متخصص زنان و زایمان خانم دکتر مژگان کریمی رسیده است . با ما همراه باشید

زایمان طبیعی :

رحم شخص حامله از دو بخش فوقانی و تحتانی تشکیل شده است جنین در بخش فوقانی رحم که حاوی رشته های عضلانی زیاد در جدار خود هست ، واقع شده است ؛ درحالی که بخش تحتانی که قسمتی از تنه رحم همراه با گردن رحم را شامل است الیاف عضلانی کمی دارد ، در عوض حاوی رشته های فیبری است که استحکام این بخش را حفظ کرده و ار خروج جنین ممانعت به عمل می آورند .

همه چیز درباره زایمان طبیعی که بهتر است بدانید
همه چیز درباره زایمان طبیعی که بهتر است بدانید

 

فضای درونی بخش تحتانی رحم توسط ماده موکوسی نیمه جامدی که حالت ژله ای دارد و از ترشحات سلول های همین مناطق است پر شده و بدین وسیله از ورود میکروب های موجود در مهبل به رحم و جنین ممانعت می کند .

علاوه بر آن وجود کیسه جنینی سالم هم عامل بازدارنده در جهت ورود میکروب ها به فضای رحم است .

با نزدیک شدن به انتهای حاملگی ، از طرفی تعداد انقباضات عضلات قسمت فوقانی رحم افزایش می یابد و از طرف دیگر رشته های فیبری قسمت تحتانی رحم تدریجاً شل می شوند . این روند تا آغاز مرحله زایمان پیش می رود به طوری که در حین زایمان مجموعه فشار ناشی از انقباض عضلات رحمی که گفتیم به شکل منظم و با فواصل مشخص انجام می گیرد همراه با شلی رشته های اطراف بخش تحتانی رحم ، اجازه نزول جنین را به بخش تحتانی رحم می دهند .

در اینجا ابتدا بخش تحتانی رحم با ورود عضو پایینی جنین ( که به آن عضو نمایش می گویند و معمولاً سر جنین است ) باز شده و با پیشرفت بیشتر زایمان دهانه خروجی گردن رحم شروع به باز شدن می کند و تدریجاً تا حدود CM10-8 هنگام خروج جنین باز می شود .

زایمان را به طور ساده به 3 مرحله تقسیم می کنند :

مرحله اول زایمان – از شروع دردهای زایمان تا باز شدن کامل گردن رحم که گفتیم این میزان 10-8 سانتی متر است .

مرحله دوم زایمان – این مرحله از بازشدن کامل گردن رحم تا خروج کامل جنین را در بر می گیرد .

مرحله سوم زایمان – بعد از خروج جنین تا خروج کامل جفت و پرده های آنرا می گویند . قبل از این که در مورد هر یک از مراحل فوق و اقدامات حمایتی زائو از سوی کادر پزشکی توضیح داده شود ، لازم است مختصری در مورد وضعیت قرار گیری جنین در رحم صحبت شود .

وضعیت قرارگیری جنین در رحم – وقتی صحبت از وضعیت قرار گیری جنین در حفره رحم می شود منظور غالباً 8  هفته آخر حاملگی است ؛ چرا که قبل از این زمان به علت بزگتر بودن سر در مقایسه با بقیه قسمت های بدن و نیز حداکثر بودن حجم مایع آمنیونی ، وضعیت قرار گیری جنین در رحم برای تعیین نوع زایمان و یا انجام سزارین قابل اعنماد نیست و حدود هفته 32 جنین می تواند موقعیت خود را تغییر دهد اما پس از هفته 32 معمولاً وضعیت جنین تغییر نکرده و با همان وضعیت زایمان شروع خواهد شد .

از آنجا که رحم حفره ای گلابی شکل است که ته این گلابی در بالا قرار دارد و طی هفته های آخر لگن و پاهای جنین بیشترین حجم جنین را تشکیل می دهند ، لذا شایع ترین وضعیت قرار گیری جنین حالتی است که جنین به طور طولی چنان قرار گیرد که سر به سمت پایین و ته جنین در ته ( قسمت بالایی ) حفره رحمی باشد .

این وضعیت نزدیک به 96 % وضعیتهای قرار گیری جنین را تشکیل می دهد و از آنجا که موقع معاینه از طریق مهبل قبل از زایمان ، سر قابل لمس خواهد بود به آن وضعیت سری ( سفالیک ) می گویند که گفتیم شایع ترین حالتی است که زایمان انجام می گیرد .

از وضعیتهای دیگر ، وضعیت بریچ یا ته جنین است که جنین به طور طولی قرار دارد و ته جنین همراه یا بدون پاها عضو نمایش است . وضعیت عرضی ، وضعیت دیگری است که جنین به صورت عرضی در رحم قرار دارد و وضعیت بسیار بدی برای زایمان طبیعی است .

برای فهم وضعیت قرار گیری جنین از روش های زیر بهره می برند :

  • معاینه شکمی– این روش طی ماه های آخر حاملگی خصوصاً هفته های آخر به کار می رود که البته گاه تعیین وضعیت جنین از این راه مشکل خواهد بود .
  • سمع قلب جنین – با توجه به این که صدایقلب جنین در مناطقی از شکم مادر که جدار قفسه سینه جنین به آن نزدیک است ، بهتر شنیده می شود .با این روش به طور دقیق می توان وضعیت جنین را معین کرد .
  • معاینه از راه مهبل این روش حین مرحله اول زایمان که گردن رحم باز شده است انجام می گیرد و از طریق لمس عضو نمایش ، وضعیت جنین را معین می کنند .
    با معاینات فیزیکی فوق معمولاً می توان وضعیت قرار گیری جنین و عضو نمایش را تعیین کرد ، چنانچه تردیدی وجود داشته باشد از روش چهارم استفاده می شود .
  • سونوگرافی که به خوبی موقعیت جنین را در حفره رحم تعیین می کند .
    حال روند زایمان طبیعی را که سه مرحله آن را قبلاً ذکر کردیم در مورد زایمان با وضعیت سر که شایعترین حالت و کم خطر ترین نوع زایمان طبیعی است پی می گیریم .

 

گفتیم طی مرحله اول زایمان نیروی انقباضی رحم مخصوصاً در قسمت فوقانی آن ، جنین را به پایین کشانده و بر اثر فشار سر بر گردن رحم ، گردن تدریجاً تا حداکثر میزان خود باز می شود . طی مرحله اول زایمان ، زائو روی تخت و با راحت ترین وضعیت که معمولاً حالت خوابیده به پهلوی چپ است دراز می شود و با هر دوره انقباض رحمی که بین 4-2 دقیقه تکرار می شود هیچ گونه تلاش اضافی انجام نمی دهد و تنها آرامش خود را حفظ می کند .

طی این مرحله که در خانم شکم اول به طور متوسط 8 ساعت و در خانم چندزا حدود 5 ساعت طول می کشد ، کادر پزشکی به فواصل ، فشار خون ، نبض مادر ، درجه حرارت و ضربان قلب جنین را کنترل می کند . طی این مرحله زائو از راه دهان چیزی نمی خورد .

با کامل شدن بازشدگی گردن رحم ، زائو را وارد اتاق مخصوص زایمان می کنند که دارای تخت مخصوص و وسایل لازم است . تخت مخصوص زایمان ، محل هایی برای قرارگیری پاها از یکدیگر راحتترین وضعیت برای زایمان را فراهم می کند .

 

همه چیز درباره زایمان طبیعی که بهتر است بدانید
همه چیز درباره زایمان طبیعی که بهتر است بدانید

 

طی این مرحله ( مرحله دوم ) پزشک برای کمک به زایمان دستکش استریل می پوشد و با انجام بی حسی موضعی و نیز مانورهای خاص ، مادر را یاری می کند . این مرحله ، مرحله ای است که انقباض ارادی و عضلات شکمی توسط مادر در انجام زایمان بسیار ضروری و کمک کننده است و آغاز هر مرحله انقباضی عضلات رحمی ، زائو نیز با فشار شکمی سعی در دفع جنین می کند .

با خروج سر از کانال زایمان ( البته در صورتی که وضعیت جنین ، وضعیت سری باشد ) پزشک دهان و مجاری بینی نوزاد را با وسیله خاص مکش به نام “پوار ” از ترشحات تمیز کرده و به دنبال انقباض های بعدی رحمی نوزاد را خارج می سازد .

در این حالت با سر و ته نگاه داشتن نوزاد و همچنان تمیز کردن مجاری هوایی از ترشحات ، اولین تنفس نوزاد که با گریه همراه می شود ، ورود نوزاد به دنیای خارج از نوید می دهد .

پس از خروج نوزاد ، دستیار پزشک آنرا در سطحی برابر با کانال زایمان و یا در سطحی پایینتر قرار می دهد تا از خروج خون بند ناف جنینی به سوی جفت جلوگیری شود . پس از 30ثانیه از خروج کامل جنین بند ناف با فاصله مناسبی از نوزاد توسط دو پنس که به فاصله چند سانتی متری از هم زده می شوند ، مسدود و با قیچی بند ناف بین این دو پنس قطع می شود . بدین ترتیب با جدا کردن نوزاد از بند ناف ، مرحله دوم زایمان در شکم اول حدود 50 دقیقه و در چندزاها حدود 20 دقیقه طول می کشد .

مرحله سوم زایمان شامل خروج کامل جفت از کانال زایمان است که پس از چندین دقیقه تا حداکثر 10 دقیقه بعد از خروج کامل جنین به وقوع می پیوندد .

طی این مرحله هیچ گونه کششی بر بند ناف از سوی پزشک صورت نمی گیرد بلکه منتظر می مانند تا طول بند ناف به دنبال حرکت جفت به سمت پایین افزایش یابد و یا خون روشن بدون لخته که پشت جفت محبوس شده بود به یکباره تخلیه گردد . در این هنگام با حرکت جفت به سوی پایین آنرا خارج می سازند .

 

 

اگر احیاناً در خروج جفت تاخیری پدید آید با تزریق اکسی توسین در سرم زائو کمک به دفع آن می کنند . پس از خروج جفت اقدام به بخیه زدن محل برش فرج و مهبل می شود و سپس مادر به تخت قبلی خود باز می گردد و تا مدت 2-1 ساعت تحت نظارت مستقیم کادر پزشکی قرار می گیرد .

طی این مدت نیز فشار خون و نبض مادر و همچنین دستگاه تناسلی وی از نظر عدم وجود خونریزی و وجود انقباض رحمی کنترل می گردد در حالی که طی این مدت مادر نباید چیزی بخورد . پس از طی این مدت در صورت عدم وجود مشکلی خاص ، وی را به بخش منتقل می کنند .

 

موارد انجام زایمان طبیعی در مقایسه با سزارین :

به طور کلی روش انتخابی خروج جنین از رحم در تمام سنین زایمان طبیعی است زیرا این روش حداقل جراحات را برای مادر در پی دارد .

در عین حال مواردی متعددی وجود دارد که انجام زایمان طبیعی یا استمرار روند زایمان را با مخاطراتی برای جنین یا مادر مواجه می کند ؛ در چنین مواردی انجام عمل سزارین که درباره آن بحث بیشتری خواهیم کرد ، مورد پیدا می کند .

برای انجام زایمان طبیعی ، وزن تقریبی جنین ، عدم وجود جنین غیر طبیعی ، بررسی اقطار لگنی مادر ، بررسی وضعیت قرارگیری جنین در رحم ، باید مورد بررسی و ارزیابی قرار گیرند . برخی از این موارد با سونوگرافی مشخص می شود و برخی دیگر مثل بررسی تقریبی اقطار لگن با معاینه بالینی .

در صورتی که مشکل خاصی برای زایمان طبیعی وجود نداشته باشد ، انتخاب ارجع برای فرد همان زایمان طبیعی خواهد بود .

نمایش سری ( سفالیک ) در صورتی که مشکل خاص دیگری برای زایمان طبیعی وجود نداشته باشد معمولاً نیازی به سزارین ندارد .

نمایش بریچ در مواردی خاص نیز بریچ نوع ساده ، وزن طبیعی جنین ، نارس نبودن جنین و مناسب بودن لگن مادر تحت زایمان طبیعی قرار می گیرد ؛ در بقیه موارد سزارین روش ارجح است . نمایش عرضی یا نمایش شانه که شانه یا دست جنین عضو نمایش است ، حتماً باید سزارین شود .

لازم به ذکر است در موارد قرار گیری جنین به طور عرضی یا نمایش بریچ ، اگر تا پایان سه ماهه دوم قرار گیری جنین به نوع سری تبدل نشود ، اقدام به چرخش جنین از روی شکم مادر می کنند که در مواردی با موفقیت همراه است ، در صورت عدم موفقیت از سزارین استفاده می کنند .

 

حاملگی و زایمان در افراد جوان شکم

اول : در خانم های کمتر از 18 سال زایمان معمولاً به طور طبیعی انجام می شود و وضع حمل از راه مهبل تقریباً همیشه امکان پذیر است اما حاملگی در این سنین پر خطر است و با عوارضی چون عوارض مادری ، کم وزنی نوزاد و مرگ و میر جنین یا نوزاد می تواند همراه شود . لذا اکیداً توصیه به عدم باروری در سنین زیر 18 سال می شود .

حاملگی و زایمان بعد از 35 سالگی :

تقریباً تمامی زنانی که برای اولین بار بعد از 35 سالگی حامله می شوند ، به نوعی دچار اشکال در حاملگی و زایمان هستند . نیاز به سزارین در این گروه سنی بیشتر از زنان جوان تر خواهد بود . احتمالاً بروز فشار خون حاملگی ، مسمومیت حاملگی ، ( پره اکلامپسی – اکلامپسی ) بیماری های قلبی و بقیه بیماری هایی که در سنین بالاتر از زنان جوان است .

احتمال ناهنجاری های کروموزومی جنین به خصوص سندرم داون ، بعد از 35 سالگی افزایش می یابد ، لذا انجام روش های ژنتیکی خاص که وضعیت ژنی جنین را بررسی می کند نظیر آمنیوسنتز در هر یک از این مادران ضرورت دارد .

 

 

 

آمنیوسنتز تکنیکی است که از طریق آن مقداری ار مایع آمنیونی را توسط سرنگ و در حدود هفته 16-14 می کشند و سلول های جنینی موجود در آنرا تحت کشت و رنگ آمیزی خاص از نظر وضعیت کروموزومی بررسی می کنند .

موارد اصلی کاربرد  روش آمنیوسنتز:

1- سن مادر 35 سال یا بیشتر باشد .

2- وجود ناهنجاری کروموزومی در یکی از بچه های قبلی .

3- وجود ناهنجاری کروموزومی شناخته شده در هر یک از والدین .

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات یا تعین وقت همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

منبع :

آنچه زنان باید از بلوغ ، باروری و یائسگی بدانند


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.