درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

Prevalence_of_chronic_hypertension-1200x1200.jpg
14/دسامبر/2018

شیوع فشار خون مزمن در کمین بارداری

فشار خون مزمن

بر اساس موسسه سلامت ملی 1985  تا  1991 ، شیوع فشار خون مزمن در زنان سنین باروری از 2-6/0% در زنان 29-18 ساله به 2/33-4/6%  در زنان 39-30 ساله رسیده است.

شیوع آن در زنان سفید پوست کمتر و در زنان آفریقایی آمریکایی بالاتر است. با توجه به این روند رو به رشد با بالاتر رفتن سن ، انتظار می رود که میزان فشار خون مزمن در حاملگی رو به رشد باشد و بر اساس گزارش اخیر ACOG در 5% تمام بارداری ها رخ می دهد ، و این یعنی سالانه در آمریکا حداقل 000 ،200 زن باردار با فشار خون مزمن مواجه هستند.

 تعریف و تشخیص

فشار خون مزمن در بارداری به صورت افزایش فشار خون ثبت شده قبل از حاملگی تعریف می شود. در زنانی که فشار خون قبل بارداری در آنها تشخیص داده نشده باشد،  تشخیص بر اساس HTN  پایدار قبل از20  هفتگی تعریف می‌شود که به صورت فشار خون سیستولیک حداقل یا حداقل 140 یا دیاستولیک حداقل  mmHg 90 در دو  اندازه گیری به فاصله حداقل 4 ساعت است .در فشار خون مزمن، خطر پره اکلامپسی افزوده شده وجود دارد. پره اکلامپسی افزوده شده به دو گروه زیر طبقه بندی هستند:

1- تعریف پره اکلامپسی افزوده شده :

– افزایش ناگهانی  Bp  که قبلاً کنترل بوده یا افزایش‌ دوز داروی ضد فشار خون

– پروتئینوری جدید (در ادرار ۲۴ ساعته/ بیشتر یا   mg300  ) یا  ۳/۰ <   pr/cr .

یا افزایش ناگهانی میزان پروتئینوری در خانمی که از قبل یا اوایل بارداری پروتئینوری مشخصی داشته است.

2- تشخیص پره اکلامپسی افزوده شده از نوع شدید در حضور هر یک از فاکتور های زیر است:

– فشار خون بالا در محدوده (سیستولیک ۱۶۰ یا بالاتر یا دیاستولیک ۱۱۰ یا بالاتر ) علی رغم افزایش دوز دارو

– اختلال مغزی  (سر درد) یا اختلال بینایی پایدار

– افزایش آشکار آنزیم های کبدی (۲ برای حداکثر نرمال)

– ترومبوسیتوپنی (پلاکت کمتر از microlit/  000/100)

–  نارسایی کلیوی جدید یا پیشرونده

– ادم  ریوی

شیوع فشار خون مزمن در کمین بارداری
شیوع فشار خون مزمن در کمین بارداری

 

علت و طبقه بندی 

علت فشار خون مزمن به اندازه شدت آن اهمیت دارد. فشار خون مزمن به دو نوع اولیه  (  Essential) و ثانویه تقسیم می شود.

HTN اولیه شایع ترین نوع فشار خون در بارداری است (۹۰%) .
در ۱۰% موارد  HTN   مزمن ثانویه  به علت زمینه دیگری مثل  بیماری کلیوی (گلومرولونفریت،نفریت بینابینی ،کلیه پلی کیستیک ،تتگی شریان کلیوی)،  اختلالات اندوکرین(دیابت با درگیری عروقی )،  هایپر آلدوستزونیسم ، یا کوآرکتاسیون آئورت است.

تقسیم بندی دیگر  آن در حاملگی به صورت خفیف  و شدید  است . فشار خون سیتولیک و دیاستولیک (فاز V کوروتکوف ) حداقل  mmHg  160 و % یا (دیاستولیک )  105 یا بالاتر به عنوان  severe  HTN که نیازمند درمان دارویی است ، تعریف شده است .

 

 

برای اهداف درمانی و مشاوره ای ،هایپرتانسیون مزمن در حاملگی به دو صورت کم خطر یا پر خطر تقسیم می شود . زمانیکه بیمار فشارخون اولیه خفیف بدون هرگونه اعضا داشته باشد ، کم خطر در نظر گرفته می شود‌.

 

خطرات مادری  و پری ناتال

در فشار خون مزمن بارداری خطر پره اکلامپسی افزوده شده ، دکولمان جفت، محدودیت رشد جنین ، زایمان زودرس و عوارض نامطلوب مادری وجود دارد.

میزان پره اکلامپسی افزوده شده در     HTN  خفیف  10 تا 25 درصد است. شیوع پره اکلامپسی در زنان با  HTN  مزمن شدید 50%  است.

Sibai و همکاران در پیگیری 763 زن  با HTN مزمن که در مراکز درمانی مختلف تحت نظر بودند ،نشان داد که میزان کلی پره اکلامپسی افزوده شده 25% بود.

این عدد تحت تاثیر سن مادر ،نژاد و وجود پروتئینوری  در اوایل حاملگی نبود. این میزان در موارد زیر بالاتر بود : ابتلا به HTN برای حداقل ۴ سال (31% در مقابل 22%)، در افرادی که در حاملگی قبلی مبتلا به پره اکلامپسی شدند (32%در مقابل 23%)، و نیز در کسانی که فشار خون دیاستولیک 110-100 بود .

در مقابل افرادی که فشار خون کمتر از  mmHg 100 داشتند (42_24%) میزان بروز دکولمان جفت در HTN خفیف 5/1-5/0% و در افراد با فشار خون شدید یا افراد Hig risk 10-5% است .

در یک مطالعه چند مرکزی بر روی 763 خانم با HTN مزمن، میزان کلی دکولمان جفت 5/1%  بود و این میزان در افراد دچار پره اکلامپسی افزوده شده بالاتر بود 1%در مقابل  3%همچنین در یک مطالعه از 9 مطالعه مشاهده ای میزان دکولمان جفت  در زنان با  HTN  مزمن  دو برابر افراد نرموتانسیو است.

عوارض جنینی و نوزادی هم در HTN مزمن بالاتر است‌ . مرگ و میر پری ناتال در مقایسه با جمعیت عادی 3_4 برابر بیشتر است . میزان زایمان زودرس و SGA نیز در این زنان بالاتر است .

 

.Chappell و همکارانش 822 زن با HTN مزمن را مورد مطالعه قرار دادند که جهت بررسی فواید آنتی اکسیدان ها (vitcوvite) برای پیشگیری پره اکلامپسی در نظر گرفته شده بودند. میزان بروز پره اکلامپسی 22%بود.

میزان پره اکلامپسی در گروهی که  فشار خون  سیتولیک بالاتر از  mmHg 130 یا فشار دیاستولیک بالاتر از mmHg80 داشتند، بیشتر بود.  میزانSGA در گروه پره اکلامپسی افزوده شده 48% و در گروه دیگر 21%بود. میزان زایمان پره ترم در 37 هفته در گروه پره اکلامپسی افزوده شده 51% و در گروه بدون پره اکلامپسی 15 %بود .

 

درمان

اکثر زنان با  HTN مزمن در طی حاملگی دچار فشار خون خفیف و بدون عارضه هستند که ریسک کمی برای عوارض قلبی _عروقی دارد و به طور کلی شواهد نشان می دهد که در افراد دچار  HTN ، low risk  درمان فایده ای  به جز کاهش پیک فشار خون ندارد.

در زنان با severe HTN جهت کاهش ریسک سکته ، نارسایی احتقانی قلب یا نارسایی کلیه نیاز به درمان ضد فشار خون وجود دارد.

همچنین درمان فشارخون شدید می تواند باعث طولانی تر شدن بارداری و بهبود پیامدهای پری ناتال شود ولی شواهدی وجود ندارد که درمان باعث کاهش پره اکلامپسی  افزوده شده یا دکولمان جفت شود. در مطالعات متعدد ، درمان فشار خون خفیف کنتراورسی است .

 

درمان پیشنهادی

هدف اولیه از درمان ، کاهش خطرات مادری و کسب نتایج بهینه است .این موارد شامل ارزیابی و مشاوره قبل حاملگی ، مراقبت های پره ناتال زودرس ، ویزیت ها ی مرتب مادر و ارزیابی سلامت جنین، زایمان به موقع و درمان مناسب پس از تولد است.

 

ارزیابی و طبقه بندی

روش ارجح ارزیابی بیماری قبل از  حاملگی است که شامل تعیین علت آن،  شدت و وجود سایر بیماری های همراه است.

سایر موارد شامل بررسی استفاده از داروی ضد فشار خون ، انواع آنها و پاسخ به دارو است. همچنین باید به شرح  حال بیماری قلبی ، کلیوی،  دیابت ، تیروئید  یا سابقه سکته عصبی یا نارسایی احتقانی قلب توجه شود.

باید در شرح حال  در مورد حاملگی های قبلی و عوارض آن از جمله دکولمان جفت، پره اکلامپسی افزوده شده، زایمان زودرس ، نوزاد SGA یا مرگ داخل رحمی از بیمار پرسیده شود.

ارزیابی آزمایشگاهی از جهت اختلال ارگان های مختلف در اثر HTN و پایه ارزیابی های بعدی لازم است . آزمایشات شامل : آنالیز ادراری ، کشت و حساسیت ادرار ، جمع آوری پروتئین ادرار 24 ساعته ، الکترولیت ها ،  CBC و تست تحمل گلوکزی است.

 

low risk HTN

پیامد حاملگی در زنان با HTN کم‌خطر بدون پره اکلامپسی افزوده شده ، مشابه افراد جمعیت عمومی‌ باردار است. علاوه بر این ، قطع داروی ضد فشار خون در ابتدای حاملگی اثری در میزان پره اکلامپسی ، دکولمان جفت یا  زایمان زودرس ندارد‌.

در روش ما ، توصیه به قطع داروی فشار خون در ابتدای بارداری می شود ، چرا که اغلب این زنان پیامد حاملگی خوبی خواهند داشت.

البته مراقبت محتاطانه از این زنان الزامی است . در ویزیت اول ، باید با این بیماران در مورد مکمل های  تغذیه ای ، نحوه افزایش وزن و دریافت سدیم‌ (حداکثر4/2 گرم سدیم‌ در هر  روز ) توضیح داد.

در ویزیت های بعدی ، ایجاد فشار خون شدید ( فشار خون سیتولیک mmHg 160  یا بالاتر یا  دیاستوسیک mmHg 105 یا بالاتر )، پره اکلامسپی  یا  اختلال در رشد جنین نیازمند ارزیابی فوری جنین با  NST یا  BPP  است .

 

در زنان با پره اکلامسپی افزاده شده  شدید ( severe ) و نیز در موارد  IUGR (کمتر از صدک ۵ ) نیاز به بستری و زایمان در 34 هفته یا بر حسب نیاز زودتر ، است.

در زنانی که فقط دچار پره اکلامپسی افزوده شده هستند باید مرتب جهت مانیتورینگ مراجعه کرده و در 37 هفته یا زودتر بر حسب نیاز ختم شوند .

در غیاب این عوارض،می توان حاملگی را تا 39_38 هفتگی ادامه داد.

 

high risk HTN

 

زنان با  high risk HTN در معرض افزایش خطرات و عوارض مادری و نوزادی هستند. زنان با نارسایی کلیوی بارز (Cr> ¼ mg/dl) ، دیاب ملیتوس  با درگیری عروقی (class R/F)  اختلالات کلاژن و اسکولر شدید ، کاردیو میوپاتی یا  کوآرکتاسیون  آئورت باید قبل از اقدام به بارداری مشاوره کامل از جهت عوارض نامطلوب حاملگی دریافت کنند.

باید به آنها گفته شود که حاملگی ممکن است باعث تشدید اوضاع  شود و منجر به نارسایی احتقانی قلب ،نارسایی حاد کلیوی نیازمند دیالیز و حتی مرگ شود.  علاوه بر این از دست رفتن حاملگی و عوارض نوزادی در این زنان بالاتر است.

 

زنان با HTN  پر خطر باید در ویزیت اول پره ناتال بستری شوند تا ارزیابی از نظر وضعیت کلیوی،  قلبی عروقی و نیاز به درمان دارویی انجام شود.

داروهای آتنولول،  مهارکننده‌های ACE یا  آنتاگونسیت گیرنده  آنژیوتانسین II باید تحت نظارت دقیق قطع شوند . درمان ضد فشارخون  باید در زنانی که فشار خون سیستولیک 160 mmHg  یا بالاتر یا فشار دیاسنولیک  105 mmHg یا بالاتر دارند، باید شروع  شود.

در زنان بدون آسیب اعضای هدف، درمان برای کنترل فشار خون سیستولیک بین 140 تا 150 و دیاستولیک 90mmHg تا 100  انجام می شود.

علاوه بر این، درمان ضد فشار خون در زنان با  mild HTN ولی  دارای آسیب اعضای هدف باید  انجام شود چرا که درمان کوتاه مدت در این افراد مفید است  .

در این افراد توصیه می‌شود فشار خون  سیستولیک زیر 140mmHg  و فشار خون دیاستولیک زیر 90  نگه داشته شود .

 

در افراد  با دیابت از  قبل بارداری و فشار خون، توصیه می‌شود  فشار خون سیستولیک زیر 130 و دیاستولیک زیر 80mmHg  نگه داشته شود.

در برخی موارد در ابتدا کنترل فشارخون دشوار است و نیاز به درمان با هیدرالازین یا لابتولول وریدی یا نیفدیپین  خوراکی کوتاه اثر وجود دارد.

برای درمان نگهدارنده می‌توان از لابتالول خوراکی،نیفدیپین آهسته رهش یا دیورتیک استفاده کرد. انتخاب اول من برای کنترل فشار خون حاملگی با دوز آغاز 200  میلی‌گرم 2  بار در روز و افزایش ان به حداکثر دوز 2400 mg/day است .

اگر فشار خون مادر با حداکثر دوز کنترل نشد،  یک داروی دوم  مثل  دیورتیک تیازید یا نیفدیپین اضافه شود.  در زنان با دیابت ملیتوس و بیماری  عروقی, داروی ارجح نیفدیپین است.

در زنان آمریکایی- آفریقایی  نیفدیپین خوراکی یا تیازید ، ارجح است  .چرا که اغلب آنها فشار خون از  نوع با رنین کم  یا حساس به نمک(salt-sensitive) دارند .
اگر فشار خون بیمار با این داروها کنترل باشد ، بیمار می تواند پس از زایمان نیز این داروها را ادامه دهد.

 

همچنین می‌توان بعد از زایمان با داروهای قبل از زایمان آنها را درمان کرد. ویزیت  اولیه و پی در پی زنان باردار،کلید اصلی  نتایج مطلوب حاملگی در زنان با فشار خون بالاست.

در این زنان  مراقبت دقیق و آزمایشات عملکرد کلیوی، CBC  و پروفایل متابولیک حداقل در هر  تریمستر  لازم است. آزمایشات بیشتر بستگی به  وضعیت بالینی دارد . تست های سلامت جنین است.

 

در صورت عدم کنترل فشارخون ، پیدایش پره اکلامپسی  افزوده شده یا شواهد نارسایی رشد جنین نیاز به بستری مادر در بیمارستان و ارزیابی  بیشتر است .

در صورت پیدایش هر یک از موارد ذکر شده در هفته 34 یا بعد آن ،زایمان  اندیکاسیون دارد. در بقیه زنان در هفته 37-36 زایمان مدنظر باشد .

این افراد در دوران پس از زایمان در معرض تشدید فشار خون و ادم ریه هستند . بنابراین باید با احتیاط فشار خون و intake-output   بیمار چارت شود.  بهتر است از NSATD ها  برای کنترل درد پرهیز شود.

 

 

 

 

 خلاصه

فشار خون مزمن در حاملگی با عوارض نامطلوب حاد و بلند مدت مادری و جنینی همراه است. این عوارض نامطلوب بیشتر در افراد با فشار خون شدید و کنترل نشده ، همراه با درگیری اعضای انتهایی و افرادی که  ویزیت  مرتب پزشکی ندارند دیده می‌شود.

به علاوه ،  عوارض نامطلوب عموماً در افراد با پره اکلامپسی  افزوده شده یا دکولارا جفت افزایش می‌یابد . زنان با فشار خون مزمن باید قبل از بارداری و یا در ویزیت اول  پره تانال مورد بررسی قرار گیرند.

بر اساس این ویزیت  به دو دسته پرخطر و کم خطر تقسیم می‌شوند. افراد پرخطر باید تحت درمان وسیع ضد فشار خون، تغییر شیوه زندگی و ارزیابی های مکرر سلامت مادر و جنین قرار گیرند.

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر

 


depression-communication-in-preterm-delivery-1200x1200.jpg
14/دسامبر/2018

ارتباط افسردگی دوران بارداری در زایمان زودرس

زایمان زودرس چیست ؟  امروز در سایت دکتر زنان به مساله دلایل زایمان زودرس چیست ؟  چگونه برای تولد نوزاد خود برنامه ریزی کنیم ؟ و چگونه برای تولد نوزاد خود برنامه ریزی کنیم ؟  علایم و نشانه های زایمان زودرس چیست ؟ پرداخته ایم شما همچنین میتوانید مطالب اختصاصی درباره زایمان طبیعی و زایمان سزارین را در این بخش ها بخوانید با ما همراه باشید .

در سایت دکنر زنان به تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین همچنین برای پیشگیری از زایمان زودرس چه باید کرد ؟ پرداختیم که میتوانید مطالعه کنید .

اهمیت بالینی

حدود 20% زنان در طی زندگی خود از اختلالات افسردگی رنج می برند. ریسک افسرده شدن درزنان در طی سال های تولید مثل بالاتر است و بنابراین پزشک با زنانی که قبل از بارداری افسرده اند و یا در طی بارداری افسرده هستند، مواجه خواهد بود.

بعضی از محققین ارتباطی ما بین افسردگی مادر و بعضی از عوارض پره ناتال، شامل زایمان زودرس و یا زایمان با وزن پایین تولد پیدا کرده اند  اگرچه نتایج مخالفی نیز وجود دارد.

این یافته ها در طی ضایعات آسیب رسان بالقوه که اپیزود افسردگی شدید در مادر است نیاز به درمان در مادر باردار دارد.

اگرچه در صورت نیاز به درمان دارویی، نگرانی های اضافی در مصرف ضدافسردگی ها و ضد اضطراب ها که اغلب هم زمان استفاده هستند وجود دارد، موجب نتایج مضر پره ناتال و جنین می شود.

محققین به خطر مالفورماسیون های جنینی اگرچه با ریسک پایین تظاهر می یابد و در آزمایشات بالینی با حجم بزرگ بر روی نقایص دهلیزی و سپتوم بطنی که فقط با مصرف بعضی از ضد افسردگی ها بوده است، توجه داشته اند.
سایر نگرانی ها در ارتباط  با تولد نوزادان نارس و یا SGA کوچک برای سن حاملگی است. به طوری که در صورت کوچک بودن بیش از حد، موجب افزایش احتمال فشار خون پایدار پولمونری می شود.

شواهد برای تعدادی از این پیامدها، در زنانی که با ضد افسردگی ها درمان شده اند با حمایت قوی از کاهش زایمان زودرس، آمیخته شده است.

اگرچه حتی کمترین خطر می تواند منجر به هراس در بیماران و اضطراب و ناراحتی برای پزشکان توصیه کننده آنها باشد.

 

ارتباط افسردگی دوران بارداری در زایمان زودرس
ارتباط افسردگی دوران بارداری در زایمان زودرس

 

پاتوفیزیولوژی

مثل خیلی از اختلالات روانی، پاتوفیزیولوژی اختلالات افسردگی ناشناخته است. اگرچه شواهد یک ریسک زمینه ای را توسط بیولوژی (فاکتور ژنتیکی) استرس و تروما مطرح می کنند. هم زمان شرایط طبی عمومی و تماس با درمان های خاص و سایر مواد می تواند منجر به توسعه علایم بیماری افسردگی یا یک  اپیزود افسردگی شدید (MDE) شود.

مطالعات تصویربرداری مغزی نشان داده است همه افراد افسرده، دارای تغییراتی در گردش نورنی عصبی و کاهش حجم در نواحی حساس مغز مثل شیار قدامی کورتکس قدامی، آمیگدال، هیپوگامپ هستند.

این نواحی همچنان تحت تأثیر با افزایش گلوکوکورتیکوییدها، که یک فریضه طولانی مدت در این زمینه بوده که موجب ایجاد اختلال نظم در محور هیپوتالاموس – هیپوفیز آدرنال در افسردگی می شود. برای مثال در مواجه با استرس که منجر به ترشح کورتیزل می شود.

ارتباط سیستم فیدیک بین کورتیزل، هورمونACTH و هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین CRH در خیلی از افراد دچار اختلال شده است و به علت تظاهر بیش از حد این هورمون ها دچار افسردگی شده اند، تماس های مداوم با این هورمون ها می تواند منجر به تغییر (سیگنال های) آناتومیک و دینامیک در نواحی فوق الذکر باشد.

 

تشخیص

تعداد زیادی از اختلالات خلق وجود دارد که در تقسیم بندی افسردگی قرار می گیرد، نمونه اصلی اختلالات افسردگی یک MDE (اپیزود افسردگی شدید) است. برای MDE 9 تا علامت وجود دارد. علائم در یک MDE شامل خلق افسرده، کاهش علاقه، تغییرات کاهش وزن، بی خواب یا پرخوابی، تأخیر در حرکات سایکو موتوری یا بی قراری، سرگیجه،احساس گناه، بی ارزش بودن، کاهش تمرکز و تفکرات مکرر مرگ یا خودکشی است.

یک زن باید حداقل 5 تا از این علایم را داشته باشد که شامل خلق افسرده و یا کاهش علاقه در بیشتر اوقات برای 2 هفته است.

اگر یک زن دارای شرح حال مبنی بر اپیزودهای مانیا – هیپومانیا مانند MDEs باشد او از یک اختلال دو قطبی رنج می برد که خود را در فاز افسردگی نشان داده است.

مانیا مشخص می شود با خصوصیات افزایش، گشایش، تحریک خلق، افزایش انرژی، خودبزرگ بینی، کاهش نیاز به خواب، پرگویی (زیاد حرف زدن) و افزایش شرکت در فعالیت های آرمانی و یا فعالیت های پرخطر، اگر او تاکنون اپیزود مائیک یا هیپومانیک را نداشته است و کراتیرمای بالا را داشته باشد، تشخیص او یک اختلال افسردگی ماژور یک قطبی است.

 

اداره

اداره یک زن باردار با یک اپیزود یا حمله افسردگی شدید بسیار وابسته است به تک قطبی و یا دوقطبی بودن بیماری او در هر موردی فرد ممکن است از روان درمانی سود ببرد.

جهت اطمینان از کافی بودن پاسخ به درمان باید تحت نظر باشد. اگر او نیاز به درمان دارویی دارد باید از جهت خطرات و فواید درمان ارزیابی شود و در چارت درمانی او نوشته شود باید ارزیابی و پیگیری هم زمان توسط یک روانپزشک در کنار متخصصین زنان با احتیاط انجام شود.

اگر او تجربه افکار خودکشی و آسیب به خود را دارد باید توسط یک روانپزشک یا روانشناس بالینی در زودترین زمان ممکن ارزیابی شود.

زنان با اپیزود افسردگی شدید، که از اختلال دو قطبی رنج می برند نیاز به درمان با یک تثبیت کننده خلق و یک ضدافسردگی خواهند داشت.

والپورات و کاربامازپین تثبیت کننده خلق مؤثری هستند اما تأیید شده است که تراتوژن اند و نباید در ابتدای بارداری استفاده شوند.

لاموتریژین جهت درمان افراد با اختلال دوقطبی توسط FDA تأیید شده است و می بایست دوز آن به آهستگی تیتراژ و بالا برده شوند. لیتیم با نقایص قلبی مرتبط بوده و می بایست در ابتدای بارداری اجتناب شود اگرچه خطر آن بعد از گزارش نتایج عمومی در افراد مصرف کننده ثبت شده، پایین بوده است.

اخیراً نظر به ایجاد مالفورماسیون قلبی – آنومالی ابشتاین در هر  کودک در معرض لیتیم است. خطر سایر انواع مالفورماسیون های قلبی نزدیک به 8 برابر بیشتر در نوزادان در معرض لیتیم در مقایسه با افرادی که در تریمستر اول در معرض آن نبوده اند، گزارش شده است.

داروهای ضد سایکوز (ضد جنون) نسل اول درمان، دارای خاصیت خوب تثبیت کننده خلق اند و دارای خطرات تراتوژنیسیته کمتری نسبت به ضدتشنج لیتیم دارند. اگر خلق بهبود یابد نیاز به اضافه کردن داروی ضدافسردگی نیست.

زنان با اپیزود افسردگی ماژور تک قطبی، که به شکل مؤثری با روان درمانی درمان نشده اند یا زنان با اختلال دوقطبی که به تنهایی به داروهای تثبیت کننده خلق پاسخ نداده اند، نیاز به درمان با داروهای ضدافسردگی دارند.

ایمنی داروهای ضدافسردگی 3 حلقه ای قدیمی در سنین تولید مثل، بهتر از داروهای جدیدتر مثل سروتونین یا مهار کننده باز جذب کننده نوراپینفرین سرتونین نیست و این قابل قبول است که درمان با یک (مهار کننده اختصاصی با جذب سرتونین) یا بوپروپیون شروع شود. اگر زنان در اجتناب از نیکوتین سیگار در کشمکش باشند استفاده از بوپروپیون به درمان اعتیاد با نیکوتین و افسردگی او کمک خواهد کرد.

داده های مرتبط در استفاده از پاروکستین در بارداری با مالفورماسیون های قلبی هستند. خیلی از متخصصین توصیه به منع مصرف این دارو در سه ماهه اول بارداری دارند، در هر حال اگر یک زن در سه ماهه اول با مصرف دارویی خوب به نظر آید، تغییر به داروی دیگر برای او سود کمی خواهد داشت.

در هر مورد، زنان جهت کاهش استفاده از داروهای مضر قانونی و غیرقانونی مانند سیگار و الکل یا داروهای تفریحی باید مشاوره شوند.

استفاده از مواد در زنان با افسردگی نسبت به زنان بدون افسردگی شایع تر است، و بیماران ممکن است قبول نداشته باشند که سیگار و الکل و یا سایر مواد مضر هستند .

 

 

نتیجه گیری

ایده آل این است که یک هفته بعد از شروع درمان دارویی بررسی اپیزود افسردگی ماژور و بررسی از نظر عوارض جانبی داروها و ارزیابی بدتر شدن شرایط روانی به عمل آید. متعاقباً فرد 2 هفته و سپس یک ماه بعد ویزیت خواهد شد.

درجاتی از بهبودی خلق ممکن است در عرض چند هفته قابل توجه باشد ، به هر حال ممکن است پاسخ کامل به درمان 6 الی 8 هفته طول بکشد. بیماران باید از نظر افکار خودکشی در هر ویزیت ارزیابی شوند؛ در حالی که بعضی از متخصصین از طرح سؤال در مورد افکار خودکشی نگرانند و احتمال عمل به خودکشی را حدس می زنند که این مورد مطرح نیست.

اگر بیمار افکار خودکشی را تأیید کند باید خدمات پزشکی و اورژانسی را برای او مهیا کرد. اگر متخصص قادر به تأمین پیگیری بیمار با این تناوب نباشد بیمار باید به یک روانپزشک که با او در ارتباط است ارجاع شود.

اگر پاسخ به درمان ایجاد شود در ویزیت های مراقبت مامایی خلق، بیمار می بایست مکرراً ارزیابی شود.

 

نتیجه

ریسک وقوع (MDE) هم زمان با دوران باروری زنان است. در حالی که بعضی از بیماران از روان درمانی سود می برند و از درمان دارویی اجتناب می کنند، همیشه در همه بیماران این طور نیست.

زنانی که بیماری زمینه ای اختلال دوقطبی دارند، آنهایی که با حملات عودکننده افسردگی ماژور مراجعه می کنند احتمالاً بیشتر به درمان دارویی نیاز دارند.

داروهای ضد سایکوز عوارض و خطرات کمتری نسبت به داروهای ضدتشنج تثبیت کننده خلق دارند که باید در ابتدای بارداری اجتناب شوند.

ضدافسردگی ها تراتوژن های بزرگی نیستند اما پزشکان نیاز به آگاه کردن بیماران با خطرات بالقوه و فواید درمان دارند. عوارض پره ناتال شامل زایمان زودرس و دیسترس تنفسی گذرا در نوزادان است.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : پروتکل های بارداری های پر خطر

 


what-are-the-goals-of-ultrasound-in-the-third-trimester-of-pregnancy--1200x1200.jpg
14/دسامبر/2018

اهداف سونوگرافی در سه ماهه سوم بارداری چیست؟


در سایت دکتر زنان به اهداف سونوگرافی در سه ماهه اول بارداری و اهداف سونوگرافی در سه ماهه دوم بارداری و دلایل سقط ، انواع سقط ،  مجوز پزشکی سقط پرداختیم که میتوانید مطالعه کنید .

هدف از سونوگرافی 3 ماهه سوم

1- بررسی رشد جنین .

2- تعیین موقعیت جفت .

3- بررسی وضعیت قرارگیری جنین و تعین نوع زایمان ( زایمان طبیعی و یا سزارین ) .

4- انجام تست سلامت جنین ( بیوفیزیکال ) و بررسی نرمال بودن حجم مایع آمنیوتیک .

در صورتی که در سونوگرافی های 3 ماهه اول و دوم بارداری شامل تست غربالگری 3 گانه ( NT و تست های آزمایشگاهی ) و آنومالی اسکن طبیعی باشند معمولاً ضرورتی چندانی به انجام سونوگرافی در 3 ماهه سوم احساس نمی شود و در صورتی که ماما یا متخصص زنان با انجام معاینات لازم پیشرفت حاملگی را طبیعی تشخیص بدهند معمولاً بعد از 30 هفتگی یک سونوگرافی برای تعیین وضعیت قرارگیری جنین ، رشد جنین و وضعیت کلی آن درخواست می شود .

ولی اگر حاملگی های قبلی شما با مشکل مواجه بوده و یا اینکه شما مبتلا به دیابت و یا افزایش فشار خون باشید احتمالاً در یک فواصل زمانی منظم در سر تا سر حاملگی انجام سونوگرافی برای شما درخواست می شود .

 

اهداف سونوگرافی در سه ماهه سوم بارداری چیست؟
اهداف سونوگرافی در سه ماهه سوم بارداری چیست؟

 

بررسی رشد جنین

یکی از شایع ترین دلایل سونوگرافی 3 ماهه سوم کنترل این مسئله است که آیا رشد جنین شما نرمال است .

گاهی دکتر زنان و زایمان شما تشخیص می دهد که جنین نسبت به سن واقعی خودش ممکن است کوچکتر یا بزرگتر باشد .

در این حالت با انجام سونوگرافی و اندازه گیری به ویژه دور سر و دور شکم جنین بررسی می شود که آیا اندازه گیری ها در محدوده نرمال است یا اینکه با سن واقعی مغایرت دارد .

اگر همه اندازه گیری های جنین در محدوده نرمال باشد احتمالاً شما یک بچه با وزن متوسط به دنیا خواهید آورد . ممکن است دوهفته بعد از یک سونوگرافی مجدد درخواست شود چون بررسی رشد جنین در سونوگرافی های سریال نسبت به یک سونوگرافی تنها بهتر قابل ارزیابی است .

گاهی اندازه گیری ها نشان دهنده فقط یک جنین سالم ولی کوچک است که به طور نرمال در حال رشد است و فقط یک جنین کوچک برای آن سن حاملگی در نظر گرفته می شود .

ولی گاهی مشخص می شود که جنین عقب افتادگی رشد داخلی رحمی پیدا کرده است به ویژه اگر حجم مایع دور جنین هم کم شده باشد ، که در این موارد بررسی های بیشتر به ویژه سونوگرافی کالر داپلر درخواست می شود . به طور کلی تغذیه جنین برای رشد از طریق جریان خون جفت تأمین می شود .

علل عقب افتادگی رشد جنین به دو دسته علل مادری و علل جنینی تقسیم می شود . برای بررسی علل مادری باید وضعیت شریان های رحمی مادر که جریان خون جفت را تأمین می کنند بررسی شود که در بررسی کالر داپلر این شریان ها بررسی شده و وضعیت آن ها مشخص می شود .

اگر جریان خون مادر به جفت طبیعی باشد آن وقت باید دنبال علل جنینی عقب افتادگی رشد جنین بود . در ارتباط بین جفت و جنین از طریق بند ناف می باشد که دارای دو شریان و یک ورید است .

در مرحله بعدی از بررسی کالر داپلر مشخص می شود شرایین نافی طبیعی دارد به احتمال زیاد تمام مواد غذایی مورد نیاز برای رشد خودش را دریافت می کند و اگر مشخص شود که در این عروق دچار مشکل هستند در مرحله بعدی باید سایر عروق جنین از جمله عروق داخل مغزی جنین هم بررسی شود تا شدت مشکل جنین مشخص گردد و حتی گاهی به دلیل وضعیت وخیم جنین ممکن است انجام زایمان زودرس لازم باشد .

 

اگر خانمی مبتلا به فشار خون بالا باشد ، این مسئله می تواند روی جریان خون به جنین تاثیر داشته باشد ، بنابراین در این موارد نیاز به سونوگرافی پیگیری و سونوگرافی کالر داپلر منظم جهت بررسی رشد جنین می باشد .

اگر جفت در هفته 18-20 حاملگی موقعیت پایین داشته باشد ، باید مجدداً در هفته های 32-34 حاملگی بررسی شود که آیا همچنان موقعیت پایین ( جفت سر راهی ) دارد یا نه .

در این زمان اکثر جفت ها به طرف بالا حرکت می کنند و از دهانه رحم دور می شوند ولی تعداد اندکی نیاز به تکرار سونوگرافی دو هفته بعد دارند .

اگر همچنان موقعیت جفت پایین باشد باید یک سونوگرافی واژینال انجام شود تا مشخص شود چه مقدار به دهانه گردن رحم نزدیک است .

جفتی که خیلی نزدیک به دهانه گردن رحم باشد (( جفت سر راهی )) نامیده می شود که در این موارد امکان زایمان طبیعی وجود ندارد ولی این حالت خیلی شایع نیست چون هرچند یک سوم از جفت ها در ابتدای حاملگی موقعیت پایین دارند ولی فقط تعداد اندکی از آنها در انتهای دوران بارداری همچنان در این موقعیت باقی می مانند .

 

 

بررسی وضعیت قرارگیری جنین

چگونگی قرارگیری جنین در 3 ماهه سوم برای تصمیم گیری نوع زایمان ( طبیعی یا سزارین ) اهمیت ویژه ای دارد . قرارگیری جنین می تواند به صورت سفالیک ( سر داخل لگن ) ، صورت یا عرضی باشد .

چرخش جنین تا هفته 20 و حداکثر تا هفته 28 باید رخ دهد . در هفته 28 بارداری ، جنین بزرگ است و چرخیدن به حول یک محور کاملا دشوار می شود ولی باز هم احتمال جابه جایی وجود دارد و هر تغییری به دلیل اینکه نوع زایمان را تعیین می کند مهم است .

ولی بعد از 37 هفته اگر لگن جنین شما به طرف پایین باشد و سر در بالا قرار گرفته باشد در این حالت اکثراً نیاز به سزارین است .

 

انجام تست سلامت جنین ( تست بیوفیزیکال ) :

در مواردی که در 3 ماهه سوم بارداری شما احساس می کنید که حرکات جنین شما کاهش پیدا کرده است ، برای اطمینان از سلامت جنین معمولاً متخصص زنان یا ماما برای شما تست سلامت جنین را درخواست می کنند .

در این تست 5 فاکتور مهم دخیل در سلامتی جنین بررسی می شود :

1- حرکات تنفسی جنین

2- حرکات خود جنین

3- توان عضلانی جنین

4- حجم مایع آمنیوتیک

5- تست بدون استرس

معمولاً در مراکز سونوگرافی چهار مورد اول چک می شود و نتیجه آن با نتیجه تست بدون استرس که اکثراً در بیمارستان ها انجام می شود جمع بندی می شود .

برای کنترل 4 مورد اول در مراکز سونوگرافی معمولاً حداکثر تا 30 دقیقه وقت لازم است . کنترل حرکات تنفسی ، حرکت جنین و توان عضلانی جنین بستگی دارد و اکثراً در صورت سالم بودن جنین در مدت کوتاهی هر 3 مورد کنترل می شوند .

اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیک هم که ارتباطی با جنین ندارد و به روش خاصی اندازه گیری می شود .

نتایج تست بیوفیزیکال از هفته 30 بارداری به بعد قابل اعتماد است و زودتر از این زمان نباید درخواست شود .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب آنچه همگان لازم است از سونوگرافی بدانند


14/دسامبر/2018

زایمان زودرس به چه زایمانی گفته می شود ؟ ( بخش اول )

امروز در سایت دکتر زنان مطلب اختصاصی در مورد زایمان زودرس رو از طرف خانم دکتر مژگان کریمی متخصص زنان ، زایمان و نازایی

داریم که میتوانید مطالعه کنید با ما همراه باشید

وقتی که نوزاد در هفته 37 هفته به بعد متولد شود در اصطلاح گفته می شود نوزاد رسیده است . اما اگر نوزاد قبل از 37 هفته کامل به دنیا بیاید زایمان زودرس انجام شده ، یعنی 36 هفته و 7 روز ، در واقع 37 هفته کامل اگر نباشد زایمان زودرس خواهد بود .

زایمان زودرس می تواند در سنین مختلف رخ دهد . اصطلاح دیگری هست به صورت وزن پایین هنگام تولد .

وزن پایین تولد یعنی وزن زیر 2500 گرم چون به طور عادی وزن طبیعی نوزاد در هنگام تولد باید بین 2500 تا 3500 گرم باشد .

اگر وزن نوزاد زیر 2500 گرم باشد گفته می شود وزن کم موقع تولد و اگر زیر 1500 گرم باشد وزن بسیار پایین تولد و اگر زیر 1000 گرم باشد بسیار بسیار پایین حین تولد .

زایمان زودرس به چه زایمانی گفته می شود ؟ ( بخش اول )
زایمان زودرس به چه زایمانی گفته می شود ؟ ( بخش اول )

 

عوارض زایمان زودرس :
 زمانی که نوزاد قبل از 37 هفته به دنیا بیاید زایمان زودرس اتفاق می افتد  که عوارض در نوزاد خیلی بیشتر می شود و عوارض می تواند متوجه سلامتی نوزاد شود و نوزاد را مشکل دار کند . درست است که قبلاً گفته می شد عوارض نوزاد قبل از هفته 34 هفته ، خیلی بیشتر است اما در حال حاضر به این نتیجه رسیدند که حتی نوزادی که رسیده است و بعد از 37 هفته به دنیا آمده اما قبل از 39 هفته کامل به دنیا می آید هم یک سری عوارض دارد . یعنی مد نظر پزشک این است که 40 هفته کامل نوزاد در رحم مادر بماند .

اکثر زایمان ها در هفته 39 و 40 اتفاق می افتد اما در زایمان هایی که قبل از 39 هفته اتفاق می افتد هم خیلی درصد ناچیز ، عوارض زایمانی را به همراه خواهد داشت .

به طور کلی برای زنده ماندن نوزاد عوارض مختلفی گفته شده است .

 

 

در این تعاریف گفته شده :

1- آستانه قابل حیاتی وجود دارد که طبق نقطه نظرات مامایی از آن سن به بعد ، شاید بتوان نوزاد را نگه داشت که آن سن بیشتر از 25 هفته یا وزن نوزاد بیشتر از 750 گرم است در این صورت در واقع این نوزاد قابلیت حیات دارد و ممکن است انتقال به مرکز نگهداری ( NICU ) ان . آی . سی . یو در بیمارستان ها که مربوط به ( ICU ) آی . سی . یو و مرکز مراقبت های ویژه ای که نوزادان نارس است بتواند چنین نوزادی را نگه دارد که البته عوارض چنین نوزادی برای بعد از تولد هم بسیار زیاد خواهد بود .

علل عوارض زایمان زودرس :

1- زایمانی که خود به خود بدون توجیه روند زایمان شروع شده ، یعنی کیسه آب سالم است ولی دردهای زایمانی بدون توجیه شروع شده است .

2- پارگی کیسه آب بدون علت مشخص ، ناگهانی مادر دچار پارگی زودرس کیسه آب شده و متعاقب آن است که زایمان انجام شود .

3- یک علل مادری برای زایمان زودرس وجود دارد  یعنی اینکه تهدید حیات مادر به دلایل مختلف مجبور به زایمان شود که باعث ختم بارداری می شود و یا علل جنینی وجود دارد که باز هم گفته می شود صلاح در این است که ختم بارداری انجام شود .

4- دوقلویی ها : یعنی بارداری هایی که بیش از یک جنین داخل رحم هستند می تواند علت اصلی برای زایمان زودرس باشد . یعنی نوزاد هایی که دو قلو هستند اکثراً دچار زایمان زودرس می شوند .

از مسائلی که باعث می شود این 4 علل در زایمان زودرس گنجانده شوند یکی از آن استرس های مادری یا جنینی است .

استرس های مادری می تواند استرس روحی مادر باشد یعنی تمام شرایط را از نظر هورمون ها در بدن مادر مهیا می کند که زایمان زودرس ناشی از استرس ایجاد شود یا اینکه به نوعی بچه دچار مشکل است که به خاطر آن باز هم پیامد های هورمونی که ایجاد می شود باعث زایمان زودرس می شود .

 

علت بعدی عفونت ها هستند ، نقش عفونت ها به عنوان علت اولیه در زایمان های زودرسی که پرده کیسه آب سالم است مطرح می شود .

دیده شده که میکروب هایی که داخل کیسه آب و مایع دور جنین هستند می توانند روندی را ایجاد کنند که موجب زایمان زودرس شود که می تواند عفونت سیستمیک مادر باشد و یا عفونت کل بدن باشد و یا می تواند عفونت هایی باشد که از طریق واژن و دهانه رحم به ناحیه رحم و جنین سعود کرده باشد و از این طریق عفونت باعث زایمان زودرس می شود ( که همین عفونت سعودی ( سعودی یعنی از راه واژن و دهانه رحم به بالا می رود ) شایع ترین علت عفونت هایی هستند  .

میکروب هایی که نقش دارند عمدتاً میکروب هایی هستند که از طریق عفونت های واژینال انتقال پیدا می کنند و این عفونت ها باعث زایمان زودرس می شود .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : خانم دکتر مژگان کریمی متخصص زنان ، زایمان و نازایی

 


what-should-be-done-for-early-delivery-1200x1200.jpg
14/دسامبر/2018

برای زایمان زودرس چه اقداماتی باید انجام داد  و  زایمان زودرس چیست ؟  قبل تر در سایت دکتر زنان به مساله دلایل زایمان زودرس چیست ؟  چگونه برای تولد نوزاد خود برنامه ریزی کنیم ؟ و چگونه برای تولد نوزاد خود برنامه ریزی کنیم ؟  علایم و نشانه های زایمان زودرس چیست ؟ پرداخته ایم شما همچنین میتوانید مطالب اختصاصی درباره زایمان طبیعی و زایمان سزارین را در این بخش ها بخوانید با ما همراه باشید .

اگر شما هرگونه از علائم زایمان زودرس را که قبلا در سایت دکتر زنان شرح داده شد ، گزارش می کنید ، دکتر زنان و زایمان شما ممکن است بخواهد شما را در مطب ببیند یا شما را به بیمارستان بفرستد . سپس او ممکن است :

  • از شما بخواهد علائم خود را توضیح دهید ، چه زمانی شروع شده اند و چه مدت ادامه یافته اند .
  • انقباض های خود را ارزیابی کنید .
  • ارزیابی کنید نوزاد شما چگونه نسبت به آنها واکنش نشان می دهد . این کار را با کنترل کردن میزان ضربان قلب نوزاد با یک مانیتور جنینی انجام دهید .
  • سرویکس خود را برای هرگونه تغییراتی کنترل کنید .
  • اگر لازم است ، از نظر پارگی کیسه آبچک کنید .
برای زایمان زودرس چه اقداماتی باید انجام داد
برای زایمان زودرس چه اقداماتی باید انجام داد

مانیتور کردن انقباض ها و پاسخ نوزاد شما

برای مانیتور کردن انقباضاتتان ، روی یک میز معاینه یا یک صندلی زایمان قرار می گیرید و پرستار باند لاستیکی پهن یا کمربند همراه با گیرنده های حساس را روی کمر شما می بندد . این یک آزمون غیر استرسی ، یا دستگاه مانیتورینگ جنینیاست .

معاینه از جهت تغییرات سرویکس

دکتر زنان و زایمانشما یک معاینه داخلی از سرویکس شما انجام خواهد داد تا ببیند آیا شروع به تغییر کرده است . سرویکس از نظر طول ، ضخامت و گشادی معاینه می شود . او می تواند به وسیله فرو کردن دو انگشت یک دست دستکش پوشیده به واژن شما ، سرویکس را احساس کند .

 

 

 

برخی از پزشکان متخصص زنان و زایمانبا استفاده از اسپکولوم ،گشادی سرویکس را می بینند ، اسپوکولوم وسیله ای است که برای باز کردن دیواره های واژن طی یک پاپ اسمیر به کار می رود .

اگرچه هیچ کدام از روش های معاینه دردناک نیست ، اما آنها می توانند اندکی ناراحت کننده باشند . یک سونوگرام واژن ، شبیه یک سونوگرام شکم ، راه دیگری برای ارزیابی سرویکس است .

به همین دلیل ، یک پروب شبیه تامپون ، در داخل واژن قرار داده می شود . با استفاده از امواج صوتی ، یک تصویر را به مانیتوری که شبیه تلویزیون است انتقال می دهد .

انقباض های مداوم معمولاً باعث می شوند که سرویکس نرم ، کوتاه و باز شود . این تغییرات افاسمان و گشادشدگی نامیده می شوند .

اگر سرویکس شما به طور قابل ملاحضه ای شروع به تغییر کرده است ، به ویژه برای گشاد شدن ( یا باز شدن ) ، مجدداً بسته نخواهد شد .

گشاد شدن پیشرونده سرویکس که به علت انقباض های مداوم ایجاد می شود نهایتاً به تولد نوزاد شما منجر خواهد شد .

هدف ما در درمان زایمان زودرس این است که رحم را آرام  با انقباض های اندک ، نگه داریم ، تا تغییرات غیر قابل برگشت سرویکس رخ ندهد .

شرایط سرویکس شامل :

سرویکس نرم شده :
اگر شما انگشت خود را روی نوک بینی تان قرار دهید می توانید سختی و یک فضای کوچک را که بین قطعات غضروفی بینی تان هست ، احساس کنید . این همان چیزی است که در سرویکس شما باید توسط دکتر زنان و زایمان شما  احساس شود  : سخت و هنوز متحرک .
یک سرویکس نرم شده به این معنی است که سختی آن برطرف شده است .

 

برای زایمان زودرس چه اقداماتی باید انجام داد
برای زایمان زودرس چه اقداماتی باید انجام داد

 

سرویکس بیشتر خانم ها ، معمولاً شش تا هفت سانتی متر طول دارد . همانطور که حاملگی شما پیشرفت می کند ، سرویکس شما به آرامی شروع به کوتاه شدن می کند .

کوتاه شدن قابل ملاحضه معمولاً تا چند هفته آخر سه ماهه سوم بارداری ، رخ نمی دهد ، مگر اینکه زایمان زودرس ، باشد . اندازه کمتر از 3 سانتی متر به طور قابل ملاحضه ای کوتاه در نظر گرفته می شود .

سرویکس افاسمان یافته :
سرویکس ، معمولاً نه فقط بسیار بلند است ، همچنین ضخیم نیز می باشد . زمانی که رحم شروع به منقبض شدن می کند ، دیواره های سرویکس باریک می شوند . این واقعه افاسمان نامیده می شود . میزان افاسمان یا نازک شدن به درصد بیان می شود .

معمولاً 20 الی 30 درصد افاسمان یک تغییر جزئی در نظر گرفته می شود ، در حالی که 50 درصد افاسمان یک اندیکاسیون واضح آماده بودن سرویکس برای تولد می باشد . در افاسمان 100 درصد ، سرویکس به نازکی کاغذ شده است و تولد بچه نزدیک است .

 

دهانه ورودی سرویکس OS

اندازه دهانه سرویکس ، OS ، به دکتر زنان و زایماننشان می دهد که زایمان درچه مرحله ای قرار دارد . اندازه دهانه ورودی به سانتی متر بیان می شود .

زمانی که OS ، 10 سانتی متر عریض می گردد ، سرویکس کاملاً گشاد شده است . این واقعه درست قبل از تولد بچه اتفاق می افتد .

سرویکس دو دهانه دارد ، OS خارجی و OS  داخلی . به طور طبیعی ، OS  خارجی نسبتاً دیرتر در سه ماهه سوم حاملگی باز می شود . اگر OS خارجی زودتر باز شود ، زایمان زودرس ممکن است اتفاق بیفتد . زمانی که OS داخلی به طور زودرس شروع به باز شدن نماید ، هشداری است که نشان دهنده زایمان زودرس است .

 

 

 

سگمان تحتانی رحم

رشد سگمان تحتانی رحم به این معنی است که بخش پایین تر رحم نازک می شود ، کشیده می شود و شروع به پر کردن یک سوم فوقانی واژن می نماید . سر بچه ، پاها یا باسن ، اگر بریچ باشد آماده می شود تا به قسمت تحتانی تر رحم نزول نماید .

زمانی که سرویکس یک سانتی متر یا بیشتر گشاد شده است و بیشتر از سه هفته به زمان موعد زایمان مانده است ، شما دچار تغییر زودرس سرویکس شده اید .

همه این تغییرات سرویکس و واژن اندیکاسیون هایی از جهت آمادگی بچه شما برای تولد است . اگر شما این تغییرات سرویکس را پیدا کرده اید ، برای ارزیابی و درمان بیشتر ممکن است به بیمارستان فرستاده شوید .

 

تست های دیگر برای زایمان زودرس

فیبرونکتین جنینی

یک پروتئین چسب مانند ، به نام فیبرونکتین جنینی سرویکوواژینال ( به طور اختصاصی فیبرونکتین ) کیسه آمنیوتیک را به دیواره داخلی رحم متصل می نماید . زمانی که فیبرونکتین در مایع واژن یافته شود ، نشانه این است که احتمال زایمان زودرس وجود دارد .

در یک آزمون نسبتاً جدید ، که به وسیله FDA تایید شده است ، سوابی که از مایع واژن تهیه می شود کشت داده می شود تا از جهت فیبرونکتین بررسی شود .

آزمون فیبرونکتین جنینی شبیه یک تست پاپ است . اگر آزمون از جهت وجود پروتئین منفی باشد ، تولید کننده احساس می کند که پزشک شما می تواند با 95 درصد اطمینان بگوید که احتمال ندارد شما طی دو هفته بعدی زایمان کنید . در حال حاضر ، این آزمون بسیار گران است .

 

 

 

فقط زمانی که دکتر زنان و زایمان شما در مورد امکان تولد نارس نسبتاً مطمئن است این تست انجام می شود . برخی از عوارضی که مانع استفاده از این تست می شوند ، سرکلاژ یا یا پارگی غشاها می باشد .

 

استریول بزاق

آزمون جدید دیگری وجود دارد که یک نمونه بزاق شما را بررسی می کند زیرا سطوح بالاتر از حد نرمال هورمون استریول نشان دهنده خطر زایمان زودرس است . تصور می شود این آزمون در حدود 68 الی 87 درصد به عنوان یک نشانگر قابل اعتماد باشد .

در حال حاضر ، اگر تعداد انقباض ها قبل از هفته 37 حاملگی بدون تغییرات سرویکس بالاتر از حد طبیعی باشد ، این آزمون انجام می شود .

آزمون به دکتر زنان و زایمان شما کمک می کند تا تصمیم بگیرد آیا شما باید درمان تهاجمی تری از استراحت در بستر و استفاده از دارو برای زایمان زودرس در نظر بگیرید ، یا اینکه نیازی به این اندازه گیری ها نیست زیرا آزمون طبیعی است و احتمالاً شما در معرض خطر زایمان زودرس نیستید .

 

پارگی غشاها

اگر نگران این هستید که شما ممکن است دچار پارگی غشاها شده باشید یا کیسه آمنیوتیک شما نشت می کند ، پزشکان متخصص زنان و زایماندو تست مجزا انجام خواهند داد . تست اول به صورت یک معاینه واژینال است که با یک اسپکولوم استریل انجام می شود که در آن دکتر زنان و زایمان به دنبال شواهدی از جریان مایع از سرویکس شما می گردد .

شاید از شما خواسته شود مانند اجابت مزاج به خود فشار بیاورید تا ببینید آیا هیچ گونه مایعی ظاهر می شود ؛ این آزمون  Pooling نامیده می شود .

 

 

 

برای آزمون دیگر ، پزشک یک کاغذ لیتموس را درون واژن شما نزدیک به سرویکستان قرار می دهد ، تغییرات رنگ کاغذ نشان خواهد داد که مایع آمنیوتیک در واژن وجود دارد .

گاهی اوقات یک نمونه مایع از سرویکس شما گرفته می شود و در زیر میکروسکوپ دیده می شود تا مشخص شود آیا مایع آمنیوتیک وجود دارد . این آزمون فرنینگ ( Ferning ) نامیده می شود ، زیرا نمک های کریستال آمنیوتیک شبیه یک گیاه سرخس به نظر می رسد .

 

آزمون برای عفونت

عفونت های رحم ، سرویکس و سیستم ادراری می تواند باعث زایمان زودرس شود . کشت نمونه های خونی و ادرار مشخص خواهد کرد آیا عفونت وجود دارد . آزمون ها معمولاً برای نتیجه نیاز به یک دوره زمانی دارند ، بنابراین تشخیص قطعی در عرض 24 ساعت یا حتی چندین روز معلوم نخواهد شد .

اگر اندیکاسیون های واضحی از عفونت ، نظیر تب وجود دارد ، تا زمانی که منتظر نتایج هستید ، فوراً مصرف آنتی بیوتیک را شروع کنید .

امتحان کنید

دفتر حاملگی خود را بردارید و فهرستی از سئوال ها فراهم کنید تا در مورد آنها با دکتر زنان و زایمان خود در ویزیت پره ناتال بعدی صحبت نمایید . این فهرست باید شامل موارد زیر باشد :

  • شما اگر علائم زایمان زودرس را دارید ، چه باید بکنید ؟
  • آیا شما باید به مطب او یا بیمارستان زنگ بزنید ؟
  • عملکرد دکتر زنان و زایمان شما برای درمان زایمان زودرس چگونه است ؟
  • آیا او از توکولیتیک ها استفاده می کند ؟ چه انواعی ؟
  • آیا دکتر زنان و زایمان از یک ماشین NST در مطب استفاده می کند ؟
  • شما به چه بیمارستانی در صورت زایمان زودرس فرستاده می شوید ؟

 

خانه یا بیمارسـتان ؟

اگر انقباض های شما به طور قابل ملاحضه ای آرام شد و سرویکس شما تغییرات مهمی نیافته است ، شما احتمالاً با دستوراتی به خانه فرستاده خواهید شد تا استراحت کنید .

شما همچنین ممکن است دارویی برای مهار انقباض ها دریافت کنید . احتمالاً از شما خواسته می شود طی چند روز آینده تا یک هفته بعد به مطب مراجعه کنید تا مجدداً شرایط شما ارزیابی شود .

اگرچه ، بعد از یک ارزیابی دقیق ، دکتر زنان و زایمان شما مشخص می کند آیا شرایط شما نیاز دارد بیشتر ارزیابی یا درمان بشوید ، بنابراین شما در یک بیمارستان بستری خواهید شد . ادامه یافتن انقباض های منظم ، داشتن پارگی غشاها ، یا خونریزی واژینال از سرویکس شما ، به مراقبت ویژه ای نیاز دارد .

 

مراقبت بیمارستانی ثالثیه

چه شما برای زایمان زودرس بستری شوید یا برای عوارض دیگر حاملگی ، با بیشترین احتمال شما به بیمارستانی فرستاده خواهید شد که برای کنترل حاملگی های با خطر بالا و نوزادان تازه متولد شده در معرض خطر بالا مجهز شده است . مراقبت های بیمارستانی ثالثیه آنهایی هستند که پیشرفته ترین روش های مامایی و تسهیلات نوزادی را دارا هستند .

شما ممکن است همچنان توسط دکتر زنان و زایمانخود تحت مراقبت قرار بگیرید ، یا مراقبت از شما به یک پزشک متخصص زنان و زایمان به نام پری ناتالوژیست یا متخصص جنینی – مادری سپرده شود .

 

 

 

بستری در بیمارستان

دکتر زنان و زایمان، شما را به واحد زایمان و وضع حمل بیمارستان خواهد فرستاد . پرستار آنجا معمولاً شما را به اتاق ورودی یا غربالگری می فرستد و با پرسیدن سئوال های مختلفی در مورد شرایط کنونی و وضع کلی حاملگی شما شروع به تهیه یک چارت بیمارستانی می کند .

شما احتمالاً چیزی شبیه آنچه که در مطب ماما یا پزشک داشتید ، تجریه می کنید .

  • تعدادی سئوال از شما پرسیده خواهد شد ، معاینه می شوید ، و از شما خواسته می شود تا نمونه هایی از خون ، ادرار و مایع واژن فراهم نمایید .
  • علائم حیاتی شما باید گرفته شود ( فشار خون و درجه حرارت ) ، در این صورت اگر نشانه های عفونت که باعث زایمان زودرس می شود ، وجود داشته باشد ، برای پزشک مسجل خواهد شد . علائم عفونت نظیر یک ضربان قلب بالا یا یک درجه حرارت افزایش یافته است .
  • شما به یک مانیتور وصل خواهید شد که ضربان قلب جنین و انقباض های رحمی را از طریق یک ماشین آزمون غیر استرسی ثبت می کند .
  • آزمون های آزمایشگاهی زیر ممکن است انجام شود :
  • شمارش کامل خونی ( CBC ) : کاهش سلول های سفید خون ، نشانگر عفونت ، آهن پایین نشانگر آنمی ، پلاکت پایین نشانگر احتمال فشار خون بالا و استعداد برای خونریزی می باشد .
  • الکترولیت ها ، برای دهیدراتاسیون ، عدم تعادل سدیم ، یا پتاسیم .
  • آنالیز و کشت ادرار ، از جهت سطوح بالا رفته پروتئین و گلوکز .
  • کشت واژینال و رکتوم ، از جهت استرپتوکوک گروه B ( جستجو برای عفونت )
  • کشت سرویکس ، جستجو از جهت نایسر یا گنوره و کلامیدیا .
  • پرپ مرطوب برای تریکومونیاز ، جستجو از نظر عفونت .
  • آزمون هپاتیت B یا C  ، جستجو از جهت عفونت .
  • تست HIV ، جستجو از جهت عفونت .
  • ایجاد یک راه داخل وریدی در داخل بازوی شما شروع خواهد شد تا از دهیدراته شدن شما جلوگیری نماید . همچنین به شما کالری های مایعات را عرضه می کند تا به شما و نوزادتان انرژی و داروها را بدون تزریقات مداوم برساند . در نهایت ، IV در بیماری که یک راه وریدی اورژانس برایش الزامی است ، تعیین می شود .
  • شما یک معاینه سرویکال خواهید داشت . این معاینه می تواند بسیار ناراحت کننده باشد زیرا بهترین زمان برای پزشک برای معاینه سرویکس شما در اوج یک انقباض است ، زمانی که سرویکس تا بیشترین حد ممکن باز شده است .
    اگر شما جفت سر راهی دارید ( جفت در دهانه سرویکس ) ، معمولاً معاینات سونوگرافی خواهید داشت زیرا خطر خونریزی وجود دارد .
  • معمولاً سونوگرافی انجام می شود تا با معیار صحیح تری طول سرویکس ، میزان مایع آمنیوتیک ، محل جفت ، مکان جنین یا جنین ها ، شرایط جنین یا جنین ها را اندازه بگیرد و وزن و سایز آن ( یا آنها ) را تخمین بزند .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

منبع : کتاب مراقبت های دوران بارداری


what-are-the-reasons-for-preterm-labor-1200x1200.jpg
14/دسامبر/2018

دلایل زایمان زودرس چیست ؟ زایمان زودرس همیشه سوالی بوده که دنبال کنندگان سایت دکتر زنان پرسیده اند و توقع داشتند که پاسخ جامع و کاملی برای آن داشته باشیم امروز به مساله زایمان زودرس پرداخته ایم با ماه همراه باشید .

 

یک خانم 34 ساله که سابقه زایمان واژینال خود به خودی در هفته 36 و رشد طبیعی شیر خوار را دارد ، در هفته 30 بارداری در بخش زایمان بستری شده است . از دردهای منظم انقباضی شاکی است که تقریباً هر 10 دقیقه رخ می دهند . حاملگی تاکنون بدون عارضه بوده است . سابقه ای از خونریزی واژینال و پارگی خود به خود پرده ها وجود ندارد . مامایی که از زمان بستری در کنار او بوده است عنوان می کند که انقباضات رحمی 2-1 بار در 10 دقیقه اتفاق می افتد . او گزارش می کند که CTG نشان دهنده یک الگوی طبیعی واکنشی است با تسریع های که به همراه هر انقباض رخ می دهند و نشان دهنده ضربان قلب پایه طبیعی به میزان 150 ضربه در دقیقه با تغییر پذیری خوب است . شما متوجه می شوید که او تب ندارد ، ارتفاع فوندوس رحم با سن حاملگی است ، و جنین قرار طولی و نمایش سفالیک دارد .

 

تشخیص احتمالی کدام است و این موضوع را چگونه ارزیابی و درمان می کنید ؟

خطر اصلی آن است که این بیمار در شرایط زایمان زودرس واقع است . تشخیص درد زایمانی باید از طریق قطعی ساختن انقباضات رحم حداقل یک انقباض هر 10 دقیقه  و وجود پرده های جنینی پاره شده یا تغییرات ثابت شده سرویکال رخ دهد .

یعنی طول تخمینی سرویکس < 1 سانتی متر و  یا گشادی سرویکس > 2 سانتی متر باشد .

تشخیص تهدید به زایمان زودرس در صورتی گذاشته می شود که انقباضات منظم رحمی وجود داشته باشد اما شواهدی از تغییرات سرویکال نداشته باشیم .

مهم است که در صورت امکان ، به دلیل نیاز به درمان در مراحل اولیه زایمان زودرس ، آن را زودهنگام تشخیص داد . درمان قبل از قطعی شدن تشخیص شروع می شود زیرا زمانی که زایمان شروع شده باشد چشم انداز مداخله اندک است .

دلایل زایمان زودرس چیست ؟
دلایل زایمان زودرس چیست ؟

 

 

بنابراین در مورد مشکل این بیمار اخذ شرح حال ، معاینه شکم و معاینه با اسپکولوم و معاینه واژینال جهت ارزیابی سرویکس و جستجوی شواهدی از اتساع سرویکس و پارگی غشاها و اخذ سواب باکتریولوژی مهم است . زیرا عفونت یک علت شایع برای زایمان زودرس است .

همچنین قطعی ساختن سن حاملگی و ارزیابی وضعیت جنین اهمیت دارد . در این بیمار CTG قبلاً انجام شده است علائم بالینی عفونت احتمالی مانند افزایش درجه حرارت بررسی شود .

 

طی معاینه با اسپکولوم و معاینه واژینال شما متوجه می شوید که سرویکس به میزان 2cm گشاد شده است و کمتر از 1cm طول دارد و بیرون زدگی آب پیشین در کیسه آب لمس می شود . شواهدی از خونریزی واژینال وجود ندارد و شما یک سواب از قسمت بالای واژن برای آنالیز باکتریولوژی تهیه می کنید . در این موقع چه ارزیابی و درمان بیشتری را بنا می نهید ؟

این بیمار در تعریف تهدید به زایمان زودرس می گنجد که شایع ترین علت آن نامعلوم است زیرا هیچ محرکی مانند پارگی زودرس کیسه آب و قبل از موعد پرده ها یا خونریزی قبل زایمان یافت نشده است . گرچه عفونت تحت بالینی می تواند یک علت باشد .

وقتی شک به عفونت وجود دارد ، علاوه بر تهیه سواب از قسمت بالای واژن ، نمونه میانی ادرار ، شمارش کامل خون ، شامل شمارش گلبول های سفید و c-reactive protein ممکن است مفید باشند .

درمان مناسب در این هنگام باید شامل تجویز پیشگیرانه استروئید جهت تحریک بلوغ ریه جنین باشد . شواهد ناشی از متاآنالیز بیانگر فواید تجویز استروئید در نوزادانی است که در این سن حاملگی متولد شده اند .

فواید شامل کاهش مرگ و بیماری در نوزادان به علت ابتلا به سندرم دیسترس تنفسی ، خونریزی داخل بطنی و انتروکولیت نکروزان است .

باید خاطر نشان ساخت که پارگی کیسه آب قبل از درد و قبل از موعد و عفونت مشکوک یا درمان شده نباید به عنوان منع مصرف درمان استروئید شمرده شوند زیرا همچنان فواید قابل توجهی را می توان کسب نمود .

 

دلایل زایمان زودرس چیست ؟
دلایل زایمان زودرس چیست ؟

 

استروئیدها را می توان به شکل بتامتازون عضلانی 12 میلی گرم در دو نوبت به فاصله 24 ساعت جویز کرد . دگزامتازون نیز جهت این هدف مصرف می شود .

شواهدی از این امر که هر کدام از این رژیم ها برتر است وجود ندارد . مهم این است که اگر بیمار داروهای القاگر آنزیمی مانند ضد تشنج ها را دریافت کند میزان استروئید را باید دو برابر ساخت .

فواید قطعی این روش بین 24 ساعت تا 7 روز پس از تجویز استروئید است . گرچه فوایدی در صورت شروع زایمان قبل از 24 ساعت یا پس از 7 روز امکان پذیر است .

بدین خاطر حتی اگر انتظار زایمان در عرض 24 ساعت می رود باید استروئید را همچنان تجویز کرد .

سئوال دیگر آن است که آیا درمان توکولیز باید در این شرایط استفاده شود . درزنانی که زایمان زودرس زیر 34 هفته دارند و نیازمند انتقال به مرکز ثالثیه با تسهیلات مراقبت نوزادی مناسب دارند یا به منظور اجازه جهت تجویز استروئید ، درمان توکولیز لازم است .

بیشترین عامل توکولیتیک مصرفی ، عامل مقلد بتا یعنی ریتودرین است که باید وریدی و با کمک وسیله انفوزیون قابل کنترل مصرف شود .

اثر آن جهت توکولیز کوتاه مدت اثبات شده است و می تواند زایمان را به مدت 24 ساعت به تعویق بیندازد .

اما این تأخیر سبب کاهش قابل توجه دیسترس تنفسی یا مرگ پری ناتال به وسیله درمان توکولیز تنها نمی شود . مقلدین بتا عوارض جانبی بالقوه جدی در مادر دارند و با موربیدیتی و موتالینی قابل توجهی همراهند ، به این خاطر نسبت به خطر ، فایده در چنین درمانی  زیر سئوال می رود .

به علاوه پس از گذشت 2-1 روز اثر آن کاهش می یابد . به علت این نگرانی ها ، مصرف آن باید محدود به 48 ساعت و با کنترل دقیق باشد . این دارو را نباید در زنان مبتلا به بیماری قلبی ، هیپرتیروئیدی ، دیابت و یا هیپرتانسیون مصرف کرد .

درمان جایگزین برای توکولیز شامل استفاده از داروهای غیر استروئیدی ضد التهابی مانند ایندومتاسین و نیفدیپین است .

 

ایندومتاسین موجب مهار آنزیم سنتازپروستاگلندین و در نتیجه مهار انقباضات رحمی می شود . نیفیدیپین مسدود کننده کانال کلسیم است که آن نیز انقباضات رحمی را مهار می کند . در مادران دیابتی مصرف این داروها بر ریتودرین ارجحیت دارد .

بدترین ترتیب ، با توجه به درمان فوری بیماری که در بالا توصیف شد . او باید دو نوبت بتامتازون 12mg عضلانی به فاصله 24 ساعت مصرف کند .

اگر شک به پیشرفت زایمان داریم تجویز ماده توکولیتیک مانند ریتوردین یا جانشین آن ایندومتاسین یا نیفیدیپین باید مورد نظر قرار گیرد تا فرصت برای تجویز استروئید داشته باشیم .

در تمام طول مدت پایش دقیق جنین لازم است . گرچه کوریوآمنیوتیت تحت بالینی می تواند عامل مهمی در زایمان زودرس باشد نباید به طور معمول آنتی بیوتیک مصرف کرد مگر آن که شواهدی از عفونت داشته باشیم . یک مطالعه بزرگ تصادفی شده در چندین مرکز نقش آنتی بیوتیک ها در زایمان زودرس را بررسی کرد .

بیشتر از شش هزار زن با زایمان زودرس خود به خودی ، پرده های سالم و بدون شواهد بالینی عفونت به طور تصادفی تحت درمان آنتی بیوتیکی یا دارونما  قرار گرفتند .

هیچ کدام از رژیم های آزمون آنتی بیوتیک با میزان کمتری از مخلوط عواقب شامل مرگ نوزادی ، بیماری مزمن ریوی یا ناهنجاری های عمده مغزی نسبت به دارونما همراه نبودند.

تجویز آنتی بیوتیک موجب وقوع کمتری از عفونت مادری شد . بدین خاطر آنتی بیوتیک را نباید جهت زنانی که زایمان زودرس خود به خودی بدون شواهد بالینی عفونت دارند ، تجویز کرد .

اگر بیمار در شرایطی نیست که مراقبت نوزادی سطح ثالث برای نوزاد فراهم باشد باید انتقال به چنین واحدی را تحت پوشش داروهای توکولیتیک در نظر گرفت و متخصصین اطفال باید از جهت احتمال زایمان زودرس این نوزاد مطلع شوند .

 

 

 

12 ساعت بعد علی رغم درمان توکولیتیک به وسیله ریتودرین انقباضات ادامه می یابد . معاینه واژینال نشانگر اتساع 6 سانتی متری سرویکس و افاسمان کامل بود . CTG نشان دهنده ضربان قلب طبیعی پایه با تغییر پذیری خوب ضربه به ضربه و بدون افت است. همان گونه که زایمان پیشرفت می کند روش مطلوب زایمان این بچه کدام است ؟

در جنینی که رشد مطلوب مانند این جنین دارد ، در هفته 30 حاملگی با نمایش سفالیک و بدون شواهدی از دیسترس جنین ، انتظار زایمان واژینال می رود .

بی حسی موضعی اغلب در چنین شرایطی به کار می رود . اما احتیاجی به زایمان واژینال با کمک ابزار غیر از اندیکاسیون های معمول مامایی نیست . یک متخصص با تجربه اطفال باید در هنگام زایمان جهت احیاء حضور داشته باشد .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

 

منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت مراجعه


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.