درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

importance-of-pregnant-mothers-anemia-survey-by-maternal-and-maternal-medicine-1200x1200.jpg

اهمیت بررسی کم خونی مادران باردار توسط دکتر زنان و زایمان

در محتوای قبلی در سایت دکتر زنان به مساله نمونه گیری و ترانسفوزیون خون جنین به چه صورت است ؟ پرداخته ایم که میتوانید مطالعه کنید.

 

کم خونی مادر

بررسی جامع همه علل کم خونی اغلب برای متخصص زنان به طور عمومی دشوار و خطرناک است. علاوه براین، اغلب الگوریتم های موجود گروه های شایع در جمعیت زنان و زایمان را که عمدتاً شامل زنان جوان سالم هستند، هدف قرار نمی دهند.

هدف پروتکل حاضر ارائه یک ارزیابی اولیه برای کم خونی بوده تا تشخیص و درمان مناسب کم خونی های شایعی را در جمعیت زنان حامله مشاهده می شود، را نشان دهد.

موارد بسیار معدودی که خارج از این الگوریتم مشخص شده در این پروتکل هستند به بهترین وجه در مشاوره با یک متخصص خون اداره هستند.

 

تعریف

افت سطوح هموگلوبین که در دوران بارداری دیده می شود طبیعی است (همچنین به عنوان کم خونی فیزیولوژیک یا dilutional  بارداری شناخته می شود) که توسط افزایش نسبتاً بیشتر حجم پلاسما (%50) در مقایسه با افزایش حجم گلبول های قرمز (%25) ایجاد می شود.

حداکثر افت در هماتوکریت در اواخر سه ماهه دوم تا اوایل سه ماهه سوم دیده می شود. مراکز کنترل و پیشگیری بیماری ها (CDC) کم خونی را به عنوان سطح هموگلوبین یا هماتوکریت (HCT) زیر صدک پنجم برای جمعیت نرمال و جمعیت با مصرف آهن مکمل، هموگلوبین کمتر از 11 گرم در دسی لیتر یا هماتوکریت کمتر از 33% در سه ماهه اول، و Hb کمتر از 5/10 یا هماتوکریت کمتر از 32% پس از آن تعریف می کنند.

کم خونی شدید معمولاً به عنوان سطح هموگلوبین کمتر از 5/8 میلی گرم در دسی لیتر تعریف شده است. دو علت شایع کم خونی در دوران بارداری فقر آهن و از دست دادن خون هستند.

 

عوارض

در کشورهای توسعه یافته، کم خونی با افزایش خطر تولد زودرس، پارگی زودرس پرده ها، عفونت ها و محدودیت رشد جنین همراه است.

علائم کم خونی خفیف اغلب غیرقابل تشخیص از علایم مربوط به بارداری بوده که شامل خستگی، تنگی نفس، تپش قلب، اشکال در تمرکز و کاهش ظرفیت های ذهنی و عملی است.

 

بررسی های تشخیصی و درمانی

به طور عمومی و از دیرباز، ارزیابی کم خونی با حجم متوسط گلبول قرمز (MCV) شروع می شود، براساس آن کم خونی میکروسیتیک به عنوان (کمتر از 80 FL)، نرموسیتیک (80-100 FL) و یا ماکروسیتیک (بزرگ تر از 100 FL) تعریف می شود.

با این حال، کمبودهای تغذیه ای مختلط (فولات و آهن) اغلب به کم خونی نرموسیتیک منجر می شود و بسیاری از کم خونی ها در ابتدا به عنوان نرموسیتیک هستند.

پهنای توزیع سلول های قرمز (RDW)، شاخص افزایش تنوع در اندازه سلول های قرمز یا anisocytosis یک شاخص مفید از کم خونی های ناشی از کمبودهای تغذیه ای است (به عنوان مثال، در کمبود آهن، فولات یا ویتامین 12B بالاتر از 15% افزایش پیدا می کند.)

 

 

کم خونی ماکروسیتیک

بررسی راه های مناسب برای جستجوی علل به وجود آورنده کم خونی ماکروسیتیک را نشان می دهد. کمبود ویتامین 12B می تواند در افرادی که تحت جراحی باریاتریک با برداشتن نسبی معده قرار گرفته اند به وجود آید و مخالفتی با توصیه مصرف مکمل ویتامین 12B در این افراد وجود ندارد.

(350 میکروگرم در روز زیرزبانی به علاوه 1000 میکروگرم IM هر 3 ماه در صورت نیاز)، در افراد با کم خونی پرنیسیوز (یک بیماری خود ایمنی بسیار غیرمعمول در زنان سنین باروری است که با حضور آنتی بادی های سرمی بر ضد فاکتور داخلی تشخیص داده می شود)، و در کسانی که سوء جذب دارند (به عنوان مثال: بیماری کرون یا برداشتن روده) کمبود ویتامین 12B دیده می شود.

امروزه کمبود فولات با توجه به استفاده از مکمل های مواد غذایی با فولات، کمتر رایج است. علاوه بر کم خونی ماکروسیتیک، کمبود فولات اغلب باعث ترومبوسیتوپنی نیز می شود.

فولات مورد نیاز توصیه شد در طول دوران برداری 400 میکروگرم در روز است. با این حال، دوزهای بالاتر در حضور حاملگی های متعدد، اختلالات همولیتیک مانند کم خونی داسی شکل یا تالاسمی، و در بیمارانی که درمان ضدصرع و یا داروهای سولفا (به عنوان مثال: سولفاسالازین) دریافت می کنند توصیه شده است.

اگر کمبود فولات تشخیص داده شده باشد یا یک خانم قبلاً نوزاد با نقص لوله عصبی داشته باشد، اسیدفولیک با دوز 4 میلی گرم در روز توصیه شده است.

4 تا 7 روز پس از شروع درمان، شمارش رتیکولوسیت افزایش می یابد. در مورد کم خونی ماکروسیتیک با سطوح فولات و ویتامین 12B نرمال، مشاوره با متخصص خون برای بیوپسی مغز استخوان توصیه می شود.

 

اهمیت بررسی کم خونی مادران باردار توسط دکتر زنان و زایمان
اهمیت بررسی کم خونی مادران باردار توسط دکتر زنان و زایمان

 

 

 

کم خونی نرموسیتیک

در بررسی آزمایشگاهی مربوط برای کم خونی نرموسیتیک  نشان می دهدکه شمارش رتیکولوسیت پایین قادر است موارد کم خونی ناشی از دست دادن اخیر خون به علت همولیز (به عنوان مثال: ناشی از دارو و یا به علت ایمنی، به عنوان مثال: یک تست کومبس مستقیم مثبت) را از خونریزی در مراحل اولیه کمبود آهن متمایز کند.

تعداد کم رتیکولوسیت با سطح فریتین سرم نرمال یا بالا را می توان در حضور کم کاری تیروئید و یا اختلالات مزمن، مانند بیماری التهابی روده، لوپوس اریتماتوی سیستمیک، عفونت گرانولوماتوز، توده های بدخیم و آرتریت روماتوئید مشاهده کرد. مشاوره هماتولوژی اندیکاسیونی برای ارزیابی بیشتر در این شرایط است.

 

کم خونی میکروسیتیک

از آنجا که اکثر موارد کم خونی میکروسیتیک در دوران بارداری به علت کمبود آهن هستند و از آنجا که فریتین سرم یک شاخص بسیار خوبی از ذخایر آهن بدن است، گام اولیه باید ارزیابی سطح فریتین سرم باشد.

فریتین سرم حساس ترین تست غربالگری کمبود آهن است، با سطح کمتر از 16 نانوگرم در میلی لیتر نشان دهنده تخلیه ذخایر آهن است.

 

پیشگیری از فقرآهن

در یک حاملگی تک قلو معمولی، آهن مورد نیاز مادر (مربوط به افزایش توده RBC مادر، نیازهای جنین و جفت) متوسط 1 گرم در طول دوره بارداری است.

 

 

در یک مطالعه اختصاصی در زنان جوان سالم، بدون کم خونی، با قاعدگی که با بیوپسی مغز استخوان موافقت کردند، 66% ذخایر آهن ماکافی بود (اسکات و پریچارد).

به دلایل فوق و چون عوارض جانبی گوارشی مکمل خوراکی آهن (یبوست، تهوع و اسهال) با دوزهای کمتر از 45-60 میلی گرم قابل اغماض است، در ایالات متحده مصرف مکمل آهن المنتال (30 میلی گرم در روز) برای همه زنان باردار بدون آنمی توصیه می شود.

پیشگیری را باید تا 3 ماه پس از زایمان در مناطق با شیوع بالای آنمی  ادامه داد. با وجود چنین توصیه هایی، یک مطالعه بزرگ نشان داده است که 50% از زنان سطح فریتین سرم زیر 16 نانوگرم در میلی لیتر در هفته 26 بارداری دارند (گلدنبرگ و همکاران).

بررسی کارآزمایی بالینی تصادفی ( عمدتاً در کشورهای غربی انجام شده) نشان می دهد که مصرف معمول مکمل ها در زنان بدون کم خونی باعث افزایش در سطح Hb مادر در مدت بارداری و 1 ماه پس از زایمان، سطح فریتین سرم بالاتر، شیوع پایین تر کم خونی در انتهای بارداری (26% = RP) و کم خونی فقرآهن به طور خاص (23% = RP) و سطح فریتین سرم بالاتر در شیرخواران می شود.

با این حال هیچ تفاوتی در اکثر نتایج بالینی، مانند زایمان زودرس، پره اکلامپسی و یا نیاز به انتقال خون، وزن تولد نوزاد، وزن پایین برای سن حاملگی، مرگ و میر پری ناتال یا نیاز به بستری در NICU مشاهده نشد.

 

درمان کم خونی فقرآهن

برای درمان کم خونی دوزهای بالاتری نسبت به آهن پروفیلاکسی (تا 120-150 میلی گرم / روز ) مورد نیاز است. لیست اغلب فرمولاسیون آهن خوراکی در دسترس را نشان می دهد.

از اشکال روکش دار باید اجتناب شود زیرا آنها به مقدار ناچیزی جذب می شود. جذب آهن با معده خالی و با ویتامین C یا آب پرتقال افزایش می یابد.

 

اگرچه کارآزمایی های متعددی برای مقایسه انواع آهن انجام شده است، بررسی اثربخشی درمان به دلیل استفاده از داروهای مختلف، دوز و مسیرهای آنها  ممکن نیست (Reveiz و همکاران).

جذب روده ای آهن با افزایش میزان آهن کاهش می یابد، بنابراین بهتر است دوز روزانه به 2 تا 3  دوز در روز تقسیم شود.

رابطه ای بین دوز آهن خوراکی و عوارض گوارشی وجود دارد. وقوع چنین عوارض جانبی منجر به قطع درمان در 50% از زنان می شود.

برای کاهش شکایت بیماران مهم آن است که عوارض جانبی به حداقل رسانده شود: (1) استفاده از شربت سولفات آهن که اجازه تیتراسیون دوز به عوارض جانبی را می دهد (به عنوان مثال: 10 سی سی حاوی 88 میلی گرم آهن المنتال، که می توان مخلوط با آب پرتقال  30 دقیقه قبل از غذا یا 4 ساعت بعد از غذا مصرف کرد). (2) افزایش تدریجی دوز آهن؛ (3) آموزش بیمار به مصرف دوزهای بالاتر در هنگام خواب.

نرم کننده های مدفوع ممکن است برای جلوگیری از یبوست لازم باشند. شمارش رتیکولوسیت سرم را می توان 7-10 روز پس از درمان بررسی کرد که می تواند شاهدی از پاسخ مناسب درمان باشد.

میزان افزایش هماتوکریت معمولاً آهسته است و در حدود 1% در هر هفته افزایش می دهد. برای دوباره پر کردن ذخایر آهن، درمان خوراکی باید برای مدت 3 ماه پس از کم خونی که تصحیح شده ادامه یابد.

آهن داخل وریدی مؤثرتر از درمان خوراکی در بهبود شاخص های خونی، با سطوح بالاتر هموگلوبین مادران در 4 هفته درمان و شیوع پایین تر عوارض جانبی گوارشی همراه است.

با این حال، کارآزمایی های بالینی تصادفی شده تفاوت معنی داری در نیاز مادر برای انتقال خون، وزن هنگام تولد نوزاد، یا کم خونی در نوزادان نشان نداده اند.

 

اهمیت بررسی کم خونی مادران باردار توسط دکتر زنان و زایمان
اهمیت بررسی کم خونی مادران باردار توسط دکتر زنان و زایمان

 

 

بنابراین، درمان داخل وریدی تنها در بیماران مبتلا به کم خونی شدید با عدم تحمل به درمان خوراکی یا سوء جذب اندیکاسیون دارد.

فرمولاسیون های مختلف از آهن IV در دسترس هستند: اشکالی که در دوران بارداری یا نفاس آزمایش شده اند. برای دکستران آهن با وزن مولکولی کم، یک دوز تست شده اولیه با 25 میلی لیتر باید به آرامی بیش از 5 دقیقه داده شود و از نظر واکنش های آلرژیک ارزیابی شود.

برای تمهیدات دیگر، دوز آزمون مورد نیاز نیست مگر اینکه آلرژی به دکستران آهن مستند باشد یا بیمار آلرژی به داروهای متعدد داشته باشد.

اریتروپویتین در درمان کم خونی فقرآهن اندیکاسیون ندارد مگر اینکه کم خونی ناشی از نارسایی مزمن کلیوی و یا سایر بیماری های مزمن باشد، مانند عواملی که باعث کم خونی نرموسیتیک با شمارش رتیکولوسیت کم و سطح فریتین سرم طبیعی یا بالا هستند.

اریتروپویتین یک داروی گران قیمت با خطر عوارض جانبی است، که باعث بیماری شبه آنفولانزا تا آپلازی خالص گلبول های قرمز می شود.

انتقال خون تنها برای کم خونی در ارتباط با هیپوولمی ناشی از دست دادن خون یا در آماده سازی برای یک زایمان سزارین در حضور کم خونی شدید اندیکاسیون دارد.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : پروتکل های بارداری های پر خطر

 


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.