درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

everything-about-ersh-and-other-blood-groups-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

همه چیز درباره ارهاش و سایر گروه های خونی

آلوایمینوزاسیون

علی رغم اینکه یکی از مهمترین علل از دست دادن جنین ها وجود آلوایمینوزاسیون علیه آنتی ژن های گلبول قرمز است ولی امروزه در علم مامایی اغلب کمتر دیده می شود .

حساسیت به آنتی ژن  RH همچنان اصلی‌ترین عامل بیماری همولتیک جنین و نوزاد تازه متولد شده  با انسیدانس  وقوع تقریباً یک  به هر 1200 بارداری  است

 سایر آنتی بادی های مهم گلبول قرمز هر یک بارداری از 300  بارداری را عارضه دار مشکل می کنند. بعد از آنتی D ، آنتی بادی علیه E ،  شایع‌ترین عامل و سپس بعد آنها  آنتی K و آنتی C شایع ترین علت می مانند .

وجود بیماری همولیتیک شدید تقریباً در  12درصد حاملگی های همراه با آنتی K و 4 درصد با آنتی  C و یک درصد آنتی E  گزارش شده است.

 پیشرفت های مهمی در روش های تشخیصی علاوه بر تست های ژنتیک در حین اتفاق افتاده که می توان سونوگرافی داپلر برای تعیین آنمی جنین را نام برد .

 

پاتوفیزیولوژی

سطح تبادل مادری و جنینی یک سد ارتباطی غیر قابل نفوذ است.  اگرچه ، شواهد نیز نشان می‌دهد که عبور و مرور قابل توجهی انواع زیادی از سلول ها بین مادر و جنین در سراسر دوران بارداری وجود دارد .

در بیشتر موارد ، مقادیر زیادی از آنتی ژن ناسازگار در سطح  اریتروسیت جنین و پیش سازهای آن برای تحریک یک سیستم ایمنی مادر  ناکافی هستند.

 

همه چیز درباره ارهاش و سایر گروه های خونی
همه چیز درباره ارهاش و سایر گروه های خونی

 

 

 

اگرچه ، در موارد خونریزی شدید مادری و جنینی ، در هنگام زایمان کلونی‌های  B سل آنتی ژن گلبول قرمز خارجی را شناسایی می کنند .

آنتی‌بادی  IGM مادر در پاسخ کوتاه و سریع ساخته شده و بلافاصله تبدیل به آنتی بادی  IgG می شود.

 اگرچه جنین در این شرایط حساس شدن اولیه از اثرات آنتی بادی مادری فرار می‌کنند ولی حاملگی های بعدی در خطر بیماری همولیتیک هستند .

 IgG های  مادر از جفت گذشته و به اریتروسیت جنین که آنتی ژن های پدری را بروز داده متصل می شوند. این سلول ها در طحال جنین  توسط ماکروفاژ ها تخریب می شوند و باعث تحریک همولیز خارج و عروقی و ایجاد آنمی می شوند .

 در موارد همولیز ناشی از آنتی ژن kell ، هم در شرایط آزمایشگاهی هم در شرایط موجود زنده شواهد مکانیزم دیگری نیز برای آنمی جنین پیشنهاد می‌کنند که می توان سرکوب مغز استخوان جهت ارتیروپوئز را نام برد.

 

هیدروپس فتالیس مهم ترین تظاهر آنمی جنین است اگرچه پاتوفیزیولوژی آن به طور کامل ناشناخته است. افزایش فشار سیستم وریدی مرکزی در این جنین ها گزارش شده که باعث بلوک عملکردی سیستم لنف شده در سطح توراسیک DUCT شده که باعث تخلیه به ورید براکیوسفالیک چپ می شوند.

گزارش جذب ضعیف گلبول قرمز منتقل شده به حفره پریتوئن در موارد هیدروپس از این تئوری حمایت می کند.

 

اداره اولین بارداری حساس شده

بررسی آنتی بادی در همه زنان باردار در اولین ملاقات پره ناتال باید انجام شود. اگر نتیجه آنی بادی مثبت بود، نوع آنتی بادی باید مشخص شود که آیا همراه با آنمی همولتیک است یا نه، در صورت همراهی با همولیز باید تیتر آنتی گلوبولین انجام شود.

1- انجام سونوگرافی برای تعیین سن حاملگی

2- تعیین آنتی ژن های پدری

 

3- اگر منفی است و از رابطه پدری با جنین مطمئن هستید، ارزیابی و اقدام دیگری لازم نیست.

4- اگر مثبت است، تست سرولوژیک در مشاوره با پاتولوژیست بانک خون برای بررسی زیگوسیستی مادری (هموزیگوت یا هتروزیگوت) برای اغلب آنتی ژن های سلول گلبول قرمز انجام شود.

 تنها استثناء آنتی ژن RH است که نبود d آنتی ژن ثانویه به عدم بروز ژن RH است. در چنین مواردی، تست برای زیگوسمیتی پدری باید برای ارزیابی DNA در آزمایشگاه مرجع انجام شود.

5- تکرار تیتر هر ماه تا 24 هفته بارداری سپس هر دو هفته در باقیمانده بارداری انجام تست با روش تکنولوژی لوله های قدیمی انجام شود (چرا که انجام روش باژل با نتایج کلینیکی همراه نیست و معمولاً میزان رقیق شدن یک یا دو برابر بیشتر از تیتر لوله ها است).

6- اگر میزان تیتر 32 یا بیشتر (در مورد آنتی بادی kell این تیتر 8 است.) خطر هیدروپس جنین وجود دارد. مشورت با یک متخصص فتومترنال برای ادامه اداره بارداری توصیه می شود.

7- در موارد همسرهای هتروزیگوت برای RHD، DNA آزاد جنین در خون مادر می تواند اکنون برای تعیین وضعیت آنتی ژن جنین بدون کاربرد و تست های تهاجمی انجام شود.

 برای سایر آنتی ژن های گلبول قرمز، انجام آمنیوسنتز در 24 هفتگی برای بررسی خون جنین برای آنالیز DNA جنین توصیه می شود.

ارسال نمونه خون مادری و پدری به آزمایشگاه مرجع با مایع آمنیوتیک برای کاهش خطای ناشی از باز آرایی ژن پدر و مادر صورت خواهد گرفت.

در صورت مثبت بودن آنتی ژن، جنین از نظر شروع آنمی به وسیله داپلر سونوگرافی و اندازه گیری شریان مغزی میانی هر یک تا دو هفته بررسی می شود.

 

 

8- در صورتی که این معیار بیش از 5/1 برابر حد متوسط برای سن بارداری باشد به شدت مطرح کننده آنمی جنین است.

9- بررسی موج داپلر شریان مغزی میانی در 18 هفتگی آغاز می شود. اگر داپلر موج شریان مغزی میانی بیش از 5/1 باشد کوردوسنتز انجام شده و در صورت آنمی انتقال خون داخل رحمی به جنین در صورتی که هماتوکریت زیر 30  درصد باشد انجام می شود.

10- شروع ارزیابی سلامت جنین با انجام تست استرس یا بیوفیزیکال پروفایل در 32 هفتگی انجام می شود.

11- انجام زایمان در 37-38 هفتگی توصیه می شود.

 

اداره حاملگی حساس شده از قبل و بارداری جدید

در صورتی که حاملگی قبلی با جنینی که تزریق خون داخل رحمی شده است یا نوزادی که مورد انتقال خون گرفته است وجود دارد:

1- تیتر مادری در پیشگویی وقوع آنمی جنین بعد از ابتلا و حساس شدن در بارداری اول کمک کننده نیست.

2- در بیمارانی که همسر بیمار برای RHD هتروزیگوت است انجام تست cell free DNA در خون مادر با روش غیرتهاجمی می توان شرایط آنتی ژن جنین را متوجه شد.

 برای سایر آنتی ژن های گلبول های قرمز، آمنیوسنتز در 24 هفتگی برای ارزیابی و آنالیز DNA جنین صورت گیرد. اگر جنین دارای آنتی ژن منفی بود، ارزیابی دیگری نیاز نیست.

3- شروع بررسی داپلر شریان مغزی میانی از 18 هفتگی و تکرار آن هر یک تا دو هفته

4- اگر داپلر میزان بیش از 5/1 MOM را نشان دهد انجام کوردوسنتز و آماده بودن انتقال خون به جنین در صورت هماتوکریت کمتر از 30 درصد.

5- اگر داپلر نرمال باشد، پروتکل برای مراقبت بارداری و زایمان همانند الگوریتم بیمارانی است که برای اولین بار حساس شده اند.

 

درمان

از زمانی که برای اولین بار  در سال 1963، انتقال خون داخل رحمی انجام شد، کاهش مشخص مرگ جنین های مبتلا به اختلالات کم خونی ناشی از همولیز در سراسر جهان دیده می شود.

 امروزه، تزریق مستقیم داخل عروقی با استفاده از بند ناف بیشترین تکنیک قابل استفاده در آمریکا است. به طور مشخص، یک واحد کیسه خون حاوی گلبول قرمز تازه اهدا شده و فاقد آنتی ژن برای تزریق استفاده می شود.

 اهدا کننده باید برای ویروس سیتومگالو ویروس آنتی بادی نداشته باشد. واحد اهدا شده باید با خون بیمار باردار کراس مچ شود و سپس فشرده گردد و هماتوکریت نهایی 75 تا 85 درصد باشد تا حجم حداقل به جنین حین IUT تزریق شود.

خون باید از نظر لکوسیت نیز از طریق فیلترهای مخصوص کاهش یابد و با میزان 25 گری اشعه ببیند تا حداقل واکنش پیوند-میزبان ایجاد شود.

بیمار معمولاً در لیبر پذیرش می شود و یک واحد زایمانی برای بیمار سرپایی در نظر گرفته می شود کاهش حس درد از طریق بی حسی موضعی داده می شود.

آنتی بیوتیک  پروفیلاکسی داده می شود اما توکولیتیک معمولاً به ندرت مورد نیاز است. هدایت مداوم سونوگرافی برای یافتن محل اتصال بندناف به کاربرده می شود.

 بعد از اولین ورود به ورید بندناف، نمونه خون جنین جهت تعیین هماتوکریت و سایر ارزیابی ها فرستاده می شود. دوز کمی از داروهای پارالیتیک که سبب توقف حرکت جنین می گردد، داده می شود.

 

همه چیز درباره ارهاش و سایر گروه های خونی
همه چیز درباره ارهاش و سایر گروه های خونی

 

 خون آماده شده تزریق می شود که میزان تزریق براساس فرمول مشخص شده براساس وزن جنین محاسبه می شود.

بعد از انجام تزریق خون جنین، بیمار مداوم مونیتور می شود تا هنگامی که حرکت جنین معمولاً آغاز گردد. سونوگرافی روز بعد جهت ارزیابی وضعیت زنده بودن جنین انجام می شود.

تزریق خون به بند ناف قبل از 18 هفته موفق خواهد بود. با توجه به موفقیت عالی بخش های نوزادان امروزه تزریق خون داخل رحمی در بیشتر مراکز قبل از 35 هفته متوقف می شود.

اگر جنین به شدت آنمیک است و سن جنین کمتر از 24 هفته باشد، هماتوکریت جنین به طور نسبی در اولین تزریق اصلاح می شود.

 تزریق بعدی برای 48 ساعت بعد برای اصلاح هماتوکریت و رسیدن آن به حد نرمال انجام می شود. در سایر موارد، تزریق دوم 7 تا 10 روز بعد از اولین کاهش مورد انتظار هماتوکریت جنین که روزانه حدود 10% در نظر گرفته می شود، انجام می شود.

سایر تزریق ها هر 2 تا 3 هفته یکبار براساس پاسخ جنین انجام خواهد شد.

بعد از آخرین تزریق، بیمار جهت القاء لیبر برنامه ریزی شده در 38 تا 39 هفته بارداری برای تکامل کبد جنین و بلوغ ریه کاندید می شود.

 به ندرت ممکن است این نوزادان نیاز به فتوتراپی طولانی با تعویض خون پیدا کنند. تغذیه با شیر ممنوع نخواهد بود.

 

نتیجه و پیگیری بیمار

در مراکز با تجربه و تخصصی، میزان زنده ماندن پری ناتال با تزریق خون داخل رحمی حدود 85 تا 90 درصد است. جنین های دارای هیدروپس میزان زنده ماندن کمتری دارند، به ویژه اگر هیدروپس بعد از 2 تا 3 تزریق جواب

 

ندهد. سرکوب اریتروپوئزیس جنین نتیجه اش سرکوب طولانی مغز استخوان بعداز تولد است این نوزادان باید هفتگی از نظر هماتوکریت و رتیکولوسیت تا زمانی که رتیکولوسیتوزیس ایجاد شود، پایش می گردند.

 تزریق خون به نوزادان ممکن استدر حدود 50 درصد، به خصوص وقتی که نوزاد از نظر آنمی علامت دار می شود نیاز گردد.

پیگیری تکامل عصبی نوزادان دارای تزریق داخل رحمی همراه با افزایش میزان فلج مغزی حدود 1/ 2 درصد تأخیر تکامل شدید حدود 1/3 درصد و کری دو طرفه 1 درصد است.

 هیدروپس شدید همراه با افزایش 11 برابری ریسک سرکوب تکامل نورکوژیک همراه است.

 

پیشگیری

تنها آلوایمینوزاسیون RH می تواند از طریق کاربرد ایمینوگلوبولین اختصاصی RH پیشگیری شود. اگرچه این دارو از طریق سرم انسانی حاصل می شود، مطالعات بالینی آزمایشگر با به کارگیری آنتی بادی های پلی کلونال در حال انجام است.

 پیشگیری آلوایمینوزاسیون نسبت به سایر آنتی ژن ها گلبول قرمز از آنجایی که آنتی بادی های مخصوص ایمینوگلوبولین آنها وجود ندارد، امکان پذیر نیست.

 در بعضی کشورها، مثل استرالیا، دختران با آنتی ژن منفی از نظر kell در سنین کودکی و خانم ها که در سنین تولید مثل قرار دارند در صورت نیاز به تزریق خون، حتماً خون کراس مچ مخصوصشان تجویز می شود. این روش در آمریکا به علت تعداد کم آنتی ژن kell در جمعیت مورد پذیرش نیست.

تعیین گروه خون و غربالگری آنتی بادی باید در اولین ویزیت همه زنان حامله انجام شود.

 

 

تست برای آنتی ژن D ضعیف که Du خوانده می شود اکنون به عنوان روش ارزیابی جدید با توجه به پیشرفت ارزیابی اطلاعات ژنتیکی انجام می شود.

تقریباً 17000 زن حامله هر سال وجود دارند که فتوتیپ آنتی ژن D ضعیف را در آمریکا نشان می دهند. آنها از نظر ژنتیکی بررسی می شوند و اگر ژنوتیپ RHD از تیپ 1 و 2 و 3 باشد آنها را می توان به عنوان RH مثبت در نظر گرفت برای اینکه آنها اگر در برابر خون RHD قرار گیرند واکنش نخواهند داد.

 سود کلینیکی آن عدم تجویز روگام در 28 هفته و بعد از زایمان در این بیماران است. علاوه بر این، اگر نیاز به تزریق خون باشد، آنها می توانند خون RH مثبت را نیز دریافت کنند این نکته برای سفر به شرق دور یا آفریقا که نیاز به تزریق خون افزایش می یابد.

خون منفی بسیار کم است. سایر انواع آنتی ژن های D ضعیف ممکن است به خون گروه RH مثبت حساس باشند و آنها باید به عنوان بیماران RH منفی در نظر گرفته شوند و ایمونوگلوبولین در 28 هفته دریافت کنند و تزریق خون از نوع RH منفی انجام شود.

در بیماران RH منفی با آنتی بادی اسکرین منفی، دوز ایمونوگلوبولین 300 میکروگرم باید در 28 هفته تزریق شود.

اگر همسر بیمار نیز RH منفی باشد و رابطه پدری با جنین داشته باشد می توان از تزریق صرف نظر نمود. میزان ایجاد آنتی بادی علیه RH  قبل از 28 هفته تقریباً 1 به ازاء هر هزار بارداری گزارش شده است.

 تکرار آنتی بادی اسکرین در 28 هفته توسط سازمان بانک خون آمریکا توصیه شده است، اگرچه کالج زنان و مامایی آمریکا این تصمیم را قبول ندارد.

 اگر آنتی بادی اسکرین در 28 هفته انجام نشود، تعداد نادر حساسیت به RH شناخته نخواهد شد و به طور معمول نیز بعد از تجویز روگام اسکرین آنتی بادی انجام نخواهد شد. اگرچه، آنالیزهای اخیر نیز انجام تکرار تست آنتی بادی را با صرفه اقتصادی نمی دانند.

 

 

در حال حاضر در آینده نزدیک با تصویب انجام تست بررسی call free DNA برای تعیین RH در الگوریتم پروفیلاکسی از حساس شدن مادران همچون کشورهایی مانند دانمارک و هلند و مناطقی از انگلیس جلوگیری به عمل خواهد آمد.

 در 40 درصد مادران RH منفی که باردار هستند، جنین آنها نیز RH منفی خواهد بود و تجویز ایمونوگلوبولین ضروری نیست.

 ارزیابی DNA آزاد در سن ده هفته بارداری می توان فقط به زنان بارداری که لازم است ایمونوگلوبولین تجویز نمود.

 در زمان زایمان بیماران با RH منفی باید، نمونه خون  بندناف جهت تعیین RH نوزاد بررسی شود. اگر مشخص شد نوزاد RH مثبت است، دور دوم 300 میکروگرم ایمونوگلوبولین در عرض 72 ساعت بعد از زایمان تجویز می شود، اسکرین روتین همه زنان برای ارزیابی خونریزی مادری جنینی بیشتر از حد معمول سپس انجام می گردد.

این تست به طور مشخص انجام تست روزت است که به عنوان مثبت یا منفی گزارش می شود. اگر منفی باشد یک ویال روگام یعنی 300 میکروگرم داده می شود که برای حجم خون جنین تقریباً 30 سی سی مناسب خواهد بود.

 اگر مثبت باشد، حجم خون جنین که وارد گردش خون مادر شده از طریق تست کلوئربتک مشخص شده یا از طریق رده سلول مغز استخوان جنین با روش فلوسیتومتری انجام خواهد شد.

 سپس مشاوره با بانک خون تجویز دوزهای بیشتر ایمونوگلوبولین صورت می گیرد. اگر سهواً ایمونوگلوبولین بعد از زایمان تجویز نشود، بعضی از روش های جلوگیری از حساسیت در عرض 13 روز بعد از زایمان نیز تجویز می شوند.

ایمونوگلوبولین حتی در صورت نیاز نیز نباید بعد از 28 روز بعد از زایمان تجویز گردد. اندیکاسیون های دیگری برای تجویز RH ایمونوگلوبولین ذکر شده است.

همه چیز درباره ارهاش و سایر گروه های خونی
همه چیز درباره ارهاش و سایر گروه های خونی

 

استفاده از ایمونوگلوبولین RH برای موارد تهدید به سقط به خوبی هنوز مطالعه نشده است. اگر خونریزی واژینال کم باشد، ممکن است تجویز روگام قابل حذف باشد.

اگر خونریزی با مقدار قابل توجه باشد، یک دوز روگام باید تجویز شود. اگرچه تجویزدوز 50 میکروگرم حداکثر تا 13 هفته، از نظر هزینه و آماده سازی برای بیمارستان ها بهتر است.

 تکرار دوز در صورت تکرار خونریزی در 12 هفته اول ضرورت می یابد. اندیکاسیون دوم برای تکرار دوز در صورت اصبات ضربه به شکم مادر به خصوص در تصادفات رانندگی است و در نهایت، اگر تجویز 300 میکروگرم روگام در اواخر حاملگی برای چرخش خارجی جنین یا آمنیوسنتز برای بررسی بلوغ ریه صورت گرفته باشد، و زایمان در عرض 3 هفته بعد به وقوع بپیوندد، تکرار دوز روگام لازم نیست؛ چراکه اصولاً خونریزی بیشتر از 30 سی سی از جنین به مادر انتظار نداریم.

 اگرچه در روگام بعد از هفته 40 بارداری یا بعد از انجام عمل توبکتومی بعد از زایمان هنوز مورد اختلاف است.

 

نتیجه گیری

پیشگیری و درمان بیماری همولیز جنین ثانویه به آلوایمینوزاسیون ناشی از RH یک پیروزی واقعی در مراقبت پره ناتال مدرن است.

 پیشرفت در تکنولوژی بررسی DNA در حال حاضر و استفاده از DNA جنین از خون مادر امکان بررسی RH از طریق روش های غیرتهاجمی را امکان پذیر ساخته است.

 تعدیل ایمنی مادر ممکن است نیاز به تزریق خون داخل رحمی در سال های پیش رو منتفی سازد.

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


reasons_for_vaginal_bleeding_in-3-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

 دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

اهمیت بالینی

خونریزی در سه ماهه اول بارداری از مشکلات بسیار شایع است.  زنان حین بارداری آن را تجربه می کنند. (1-2 درصد) مراجعه کنندگان به اورژانس ها را شامل می شوند.

بسیاری از علل آن عوامل خوش خیم هستند و حاملگی به طور نرمال ادامه می یابد. هرچند، خونریزی سه ماهه اول می تواند نشانه سقط پیش رونده باشد، همین طور حاملگی نابه جا (اکتوپیک) یا بیماری های تروفوبلاستیک حاملگی نیز از علل آن باشند و پزشکان باید شک قوی در زمینه های شرح حال، عوامل خطر و علائم زودرس داشته باشند تا بتوانند بیماری را که نیاز به بررسی عاجل دارد بیابند.

تشخیص زودرس و درمان منطقی بسیار مهم هستند تا بتوانیم میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش دهیم.

 

پاتوفیزیولوژی

لانه گزینی در روزهای (5-7) بعد از باردار شدن شروع شود و سطح (HCG) در سرم مادر در طی (8-10) روز بعد از تخمک گذاری می تواند اندازه گرفته شود.

تهاجم تروفوبلاست به آندومتر و سیستم عروقی مادر می تواند باعث لکه بینی واژینال شود. تکامل جفت یک پروسه در حال پیشرفت است حتی حین تهاجم سیتوتروفوبلاست ها در طی تغییر شکل عروقی مادری خونریزی ناشی از ایمپلنت شدن و جایگزینی طی هفته سیزدهم و بارداری غالباً رخ می دهد.

سطوح بالای استروژن و پروژسترون در حاملگی می تواند باعث تغییرات مختلفی شوند که به خونریزی یا لکه بینی منجر شوند.

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

PH واژن اسیدی تر می شود که می تواند به ترشح فیزولوژیک و گاهی واژینت منجر شود. سرویکس شکننده تر می شود و جریان خون آن در سه ماهه اول بالاتر می رود. در نتیجه بیمار حین آمیزش لکه بینی بیشتری را شاهد است.

از زمانی که پریودها و قاعدگی اتفاق نمی افتد و سطح (HCG) حدود (  100) است، (HCG) سرم روزانه دو برابر می شود.

در هفته (8-10) حاملگی سطح (HCG) به یک مقدار ثابتی بین (000/50) تا ( 100000) می رسد. یکی از روش های بررسی و تشخیص خونریزی در سه ماهه اول حاملگی دانستن این مسئله است که سطح (HCG) قابل پیش بینی در یک روند نرمال بارداری در حدود معینی است.

حاملگی ها نابه جا، یا غیرزنده با فرکانس کمتری و آهسته تر از روند نرمال شاهد این سطح هستند در مقابل در حاملگی های تروفوبلاستیک سطوح (HCG) می تواند سه تا صد برابر بیش از مقدار نرمال باشد.

تشخیص و درمان

وقتی در یک خانم در سن بارداری با خونریزی در سه ماهه اول حاملگی مراجعه می کند، بررسی های ذیل باید انجام شود:

1- اندازه گیری علائم حیاتی، اثبات حاملگی و وضعیت (Rh)

2- اندازه گیری تاریخ قاعدگی، کنترل ژینیکولوژیک، جنینی

3- معاینه فیزیکی کامل جهت مشاهده پارگی زخم ها، توده های اندکس، یا علائمی از عفونت، اندازه رحم، دهانه سرویکس باز و یا علائم پروتیونیت

4- اندازه گیری مقدار (HCG) سرم و سونوگرافی ترنس واژینال

5- درمان و یا پیگیری لازم براساس علائم بالینی

برای بررسی علت خونریزی سه ماهه اول مثل حاملگی زنده، حاملگی نابه جا، و یا بیماری های تروفوبلاستیک می توان به سرعت سونوگرافی انجام داد.

اگر محل حاملگی توسط سونوگرافی ترنس واژینال تشخیص داده نشود، این یک بارداری با محل نامشخص است (PUL) و نیاز به پیگیری سفت و سخت دارد.

هر خانم حامله که در سه ماهه اول با خونریزی مراجعه کند؛ چه در داشته باشد چه نداشته باشد در ریسک و شک حاملگی اکتوپیک (نابجا) است.

قبل از استفاده از ترنس واژینال سونوگرافی به صورت گسترده (مثل امروز)، شاهد (%6) از مرگ های مادری به علت حاملگی اکتوپیک بودیم.

خونریزی واژینال در یک بارداری نرمال با حاملگی داخل رحمی

علل خونریزی در سه ماهه اول بارداری به غیر از حاملگی نابه جا یا سقط ها، موارد زیادی هستند، یک سرویکس شکننده، آمیزش اخیر و خونریزی های ناشی از جایگزینی از نمونه های دیگر علل آن هستند.

اگر سونوگرافی حاملگی نرمال را تأیید کرد، لازم است که به دنبال علل دیگری که باعث خونریزی می شود بگردیم: مثل سروسیت، واژینیت، هماتوم زیرجفتی، قل فراموش شده، تروما، پولیپ های سرویکس و با احتمال نادرتر سرطان ها.

سونوگرافی ترنس واژینال با فرکانس حداقل (Hz5) باید استفاده شود. ساک حاملگی در هفته پنجم تا ششم می تواند دیده شود.

مچنین مطالبی که قبلا در سایت دکتر زنان تولید شده است را میتوانید بخوانید:

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

همین طور ساک حاملگی می تواند هنگامی دیده شود که سطح (HCG) به بالای (  200- 1500) برسد. اگر یک بیمار، یک اندازه ضربان قلب(FHR) نرمال را نشان دهد، و ساک حاملگی بزرگ تر یا برابر با (mm 12) یا (yolk sac) دو تا شش میلی متر در آن صورت احتمال حاملگی نرمال بالای (%90) است.

پروگنوز با بالارفتن سن حاملگی بهتر می شود اما در صورت وجود خونریزی زیرجفتی، FHR پایین یا افزایش مقدار خونریزی پروگنوز بدتر می شود.

خونریزی در قبل از هفته بیستم حاملگی به همراه فعالیت قلبی در کنار سرویکس بسته تأییدی بر تشخیص تهدید به سقط است.

درمان و مدیریت این اتفاق باید محافظه کارانه صورت گیرد. استراحت گنی یک درمان سنتی است ولی بر پایه شواهد و مقاله ها نیست. استراحت مطلق یا تجویز پروژستین واژینال نیز نتایج را بهبود نداده است.

دیدن و یافتن یک حاملگی داخل رحمی، عموماً احتمال حاملگی نابه جا (اکتوپیک) را منتفی می سازد و شانس یک حاملگی هتروتروپیک حدود () است مگر در حالتی که بارداری به روش کمکی (ART) به وجود آمده باشد که شانس حدود () همراه هستند.

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

از دست دادن زودرس بارداری

سقط در حدود (%20 – 15) کل حاملگی ها را شامل می شود. ممکن است در هر زمانی از نیمه اول حاملگی اتفاق بیفتد، اما غالباً در هفته سیزدهم (13) شایع تر است.

تقریباً نیمی از افرادی که دچار خونریزی سه ماهه اول می شوند دچار سقط جنین می شوند. آنوپلوئیدی مسئول (%60- 50) سقط های زودرس است.

حضور ساک حاملگی بزرگ تر از (mm 18) بدون (yolk sac) یا پل جنینی مشاهده یک حاملگی بدون جنین است ( که به طور معمول به عنوان تخمک پوچ در نظر گرفته می شود) عدم وجود فعالیت در جنین در حین بالا رفتن (CRL) به بیش از (mm 5) نشان دهنده از دست دادن جنین است ( سابقاً به عنوان سقط فراموش شده در نظر

گرفته می شد) اما همچنان مطالعاتی نشان داده اند که مقدار مثبت کاذب در عدد (mm 5) بالا است. بنابراین جهت کاهش مقدار خطاها و تشخیص اشتباه، پیشنهاد شده است از معیار (mm 25) سایز توسط ساک حاملگی و (mm) (CRL 7) استفاده شود.

یک حاملگی نرمال باید یک سیر مشخص را طی کند. (CRL) باید حداقل روزانه (mm 1) افزایش داشته باشد. سطح (HCG) باید حداقل (%53) طی دو روز افزایش یابد.

ضربان قلب آهسته جنین (FHR) می تواند نشان دهنده شکست زودرس حاملگی تلقی شود. اما گاهی حدود در نظر گرفته شده (FHR) می تواند اشتباه شود؛ زیرا اول حاملگی (FHR) آهسته تر است لذا به طور طبیعی حدود (100 ضربان در دقیقه) یا بیشتر در قبل از (2-6 هفتگی) یا بیش از (120 ضربه در دقیقه) در بعد از (3-6 هفتگی).

وقتی شکست زودرس حاملگی ثابت شد انتخاب های درمانی شامل کورتاژ (D&C) ، استفاده از آسپیراسیون با وکیوم، درمان انتظاری یا استفاده از داروهای مثل میزوپروستول شامل می شود.

حاملگی خارج رحمی (اکتوپیک)

هدف تشخیص زودرس و درمان آن است تا جای امکان میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش داد و از جهت دیگر نیز وانایی بارداری در آینده حفظ شود.

در بیماران با خطر بالا باید به دقت بررسی گردد. زنان با سابقه حاملگی نا به جا، جراحی های لوله یا عفونت های لوله،سیگاری ها، استفاده ازIUD یا روش های (ART) در ریسک بالاتری قرار دارند.

یک توافق جهانی در مورد ارزش استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال و اندازه گیری میزان سطح (HCG) وجود دارد در تشخیص حاملگی اکتوپیک، اگر سن حاملگی معلوم باشد نبود ساک حاملگی در هفته (6- 5/5) شک قوی در شخیص حاملگی نابه جا است.

اگر سن حاملگی معلوم نبود نیز سطوح بالای (HCG) و نبودن جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است و هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد درمان عاجل جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است.

هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد، درمان سریع لازم است.

وقتی که سونوگرافی نتوانست حاملگی داخل رحم را کشف کند، یک معاینه و بررسی کامل سایر اعضا لازم است. هرچند (%9) حاملگی های نابه جا در لوله فالوپ هستند، احتمال جایگزینی نامناسب در سرویکس نیز امکان دارد.

در محل اسکارسزارین یا نیز در قسمت بینایی (interstitial) لوله نیز امکان جایگزینی وجود دارد.

مایع آزاد در کولدوساک یا توده تخمدانی در نتیجه (Corpus Iuteum) نیز به شدت شک برانگیز خواهند بود. بیماران با حاملگی های هتروتروپیک نیز در ریسک بالاتری از شوک هایپوولمیک هستند (به علت تأخیر در تشخیص) این تشخیص باید همواره در بیماران با سابقه (ART) در نظر قرار گیرد.

اگر امکان استفاده از سونوگرافی نبود، می توان از تکرار اندازه گیری سطح (HCG) طی 48 ساعت استفاده کرد (در صورتی که بیمار STABLE باشد).

در حاملگی نرمال سطح HCG% 53 افزایش دارد هنگامی که سطح (HCG) بیش از تشخیص باشد ولی حاملگی در رحم قابل تشخیص نباشد، شک را بالا می برد.

تداخل درمانی معمولاً در آنهایی در نظر گرفته می شود که سطوح (HCG) آنها با مقادیر کمتر از IU/L 1000 شروع می شوند.

درمان حاملگی نابه جا می تواند به وسیله دارویی (متروکسات) و یا روش های لاپارسکوپیک انجام شود.

تشخیص دقیق و زودرس می تواند باعث امکان درمان دارویی در برابر جراحی شود و همین طور روش های جراحی های محافظه کارانه تر و حفظ امکان حاملگی در آینده را فراهم کند.

حاملگی در ناحیه نامعلوم (PUL)

وقتی (HCG)در سطحی کمتر از حد تعیین شده بود، محل حاملگی به دنبال سونوگرافی ترنس واژینال قابل اعتماد نخواهد بود.

یک برخورد محافظه کارانه ارحج است بر مداخلات که می توانند روی یک حاملگی قابل حیات داخل رحمی تشخیص داده نشده، ارحج است.

اندازه گیری سریال سطح (HCG) به همراه تکرار در سونوگرافی طی یک هفته بررسی می شوند. اداره (PUL) به روش های مختلفی می تواند صورت گیرد و باید براساس مقدار شک بر حاملگی نابه جا در تعادل باشد.

اگر سطح HCG طی فاصله های دو روزه به بالاتر از (%53) نرسد. در نتیجه حاملگی قابل حیات از تشخیص خارج است.

البته این علامت نمی تواند بین حاملگی نابه جا و یا حاملگی زودرس شکست خورده افتراق دهد و گاه تخلیه رحم به تشخیص قطعی کمک می کند.

کاهش سطوح (HCG) نشان دهنده جذب مستمر است. هر چند کاملاً احتمال برطرف شدن حاملگی نابه جا را مطرح نمی کند و بیمار باید تا سطوح منفی شدن مقدار (HCG) پیگیری شود.

حاملگی مولار

تشخیص پترن کاراکتریستیک مول کامل در بررسی سونوگرافی می تواند تشخیص را قطعی کند. درمول کامل، جنین قابل رویت نیست.

یک الگوی هتروژن به صورت توده با نواحی غیراکوی متعدد ناشی از ویلی های کوریونیک هیدروپیک هستند. این به عنوان «طوفان برفی» در دستگاه های سونوگرافی قدیمی مطرح شده است.

عموماً نمای شبیه انگور دیده می شود تشخیص مول ناکامل با توجه به حضور جنین و ساک حاملگی در آن می توان مشکل باشد.

معمولاً جفت به صورت غیرعادی با نواحی غیر اکوی متعدد دیده می شود و رشد جنین نیز محدود است. یک آنالیز کاریوتیپ می تواند تری پلوئیدی را نمایش دهد.

درمان شامل تخلیه کامل رحم است. تأخیر تشخیصی و عدم  پیگیری مناسب می تواند منجر به تغییرات متاستاتیک شود.

پیگیری ها به دنبال از دست دادن حاملگی  

مسائل متعددی باید بعد از، از دست دادن بارداری انجام شود. زنانی که (Rh) آنها منفی هستند باید مقدار (mg50) از گلوبولین D دریافت کنند.

روش های جلوگیری از بارداری نیز باید بررسی شوند. مسائل احساسی باید مدنظر قرار گیرد. احساس همدردی و اطمینان دادن می تواند به بیماران در این شرایط کمک کنند.

داغداری و سوگواری از دست دادن باید به آنها پیشنهاد شود.

نتیجه گیری

روشهای بررسی شامل شرح حال، معاینه فیزیکی، اندازه گیری سطوح (HCG) است و استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال می تواند به پزشکان در تشخیص علت خونریزی در سه ماهه اول کمک می کنند. عوارض مرگ و میر مادری نیز می تواند کاهش داشته باشند.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.