درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

reasons_for_vaginal_bleeding_in-3-1200x1200.jpg
21/ژانویه/2019

 دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

اهمیت بالینی

خونریزی در سه ماهه اول بارداری از مشکلات بسیار شایع است.  زنان حین بارداری آن را تجربه می کنند. (1-2 درصد) مراجعه کنندگان به اورژانس ها را شامل می شوند.

بسیاری از علل آن عوامل خوش خیم هستند و حاملگی به طور نرمال ادامه می یابد. هرچند، خونریزی سه ماهه اول می تواند نشانه سقط پیش رونده باشد، همین طور حاملگی نابه جا (اکتوپیک) یا بیماری های تروفوبلاستیک حاملگی نیز از علل آن باشند و پزشکان باید شک قوی در زمینه های شرح حال، عوامل خطر و علائم زودرس داشته باشند تا بتوانند بیماری را که نیاز به بررسی عاجل دارد بیابند.

تشخیص زودرس و درمان منطقی بسیار مهم هستند تا بتوانیم میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش دهیم.

 

پاتوفیزیولوژی

لانه گزینی در روزهای (5-7) بعد از باردار شدن شروع شود و سطح (HCG) در سرم مادر در طی (8-10) روز بعد از تخمک گذاری می تواند اندازه گرفته شود.

تهاجم تروفوبلاست به آندومتر و سیستم عروقی مادر می تواند باعث لکه بینی واژینال شود. تکامل جفت یک پروسه در حال پیشرفت است حتی حین تهاجم سیتوتروفوبلاست ها در طی تغییر شکل عروقی مادری خونریزی ناشی از ایمپلنت شدن و جایگزینی طی هفته سیزدهم و بارداری غالباً رخ می دهد.

سطوح بالای استروژن و پروژسترون در حاملگی می تواند باعث تغییرات مختلفی شوند که به خونریزی یا لکه بینی منجر شوند.

 

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

 

PH واژن اسیدی تر می شود که می تواند به ترشح فیزولوژیک و گاهی واژینت منجر شود. سرویکس شکننده تر می شود و جریان خون آن در سه ماهه اول بالاتر می رود. در نتیجه بیمار حین آمیزش لکه بینی بیشتری را شاهد است.

از زمانی که پریودها و قاعدگی اتفاق نمی افتد و سطح (HCG) حدود (  100) است، (HCG) سرم روزانه دو برابر می شود.

در هفته (8-10) حاملگی سطح (HCG) به یک مقدار ثابتی بین (000/50) تا ( 100000) می رسد. یکی از روش های بررسی و تشخیص خونریزی در سه ماهه اول حاملگی دانستن این مسئله است که سطح (HCG) قابل پیش بینی در یک روند نرمال بارداری در حدود معینی است.

حاملگی ها نابه جا، یا غیرزنده با فرکانس کمتری و آهسته تر از روند نرمال شاهد این سطح هستند در مقابل در حاملگی های تروفوبلاستیک سطوح (HCG) می تواند سه تا صد برابر بیش از مقدار نرمال باشد.

 

تشخیص و درمان

وقتی در یک خانم در سن بارداری با خونریزی در سه ماهه اول حاملگی مراجعه می کند، بررسی های ذیل باید انجام شود:

1- اندازه گیری علائم حیاتی، اثبات حاملگی و وضعیت (Rh)

2- اندازه گیری تاریخ قاعدگی، کنترل ژینیکولوژیک، جنینی

3- معاینه فیزیکی کامل جهت مشاهده پارگی زخم ها، توده های اندکس، یا علائمی از عفونت، اندازه رحم، دهانه سرویکس باز و یا علائم پروتیونیت

4- اندازه گیری مقدار (HCG) سرم و سونوگرافی ترنس واژینال

5- درمان و یا پیگیری لازم براساس علائم بالینی

برای بررسی علت خونریزی سه ماهه اول مثل حاملگی زنده، حاملگی نابه جا، و یا بیماری های تروفوبلاستیک می توان به سرعت سونوگرافی انجام داد.

اگر محل حاملگی توسط سونوگرافی ترنس واژینال تشخیص داده نشود، این یک بارداری با محل نامشخص است (PUL) و نیاز به پیگیری سفت و سخت دارد.

هر خانم حامله که در سه ماهه اول با خونریزی مراجعه کند؛ چه در داشته باشد چه نداشته باشد در ریسک و شک حاملگی اکتوپیک (نابجا) است.

قبل از استفاده از ترنس واژینال سونوگرافی به صورت گسترده (مثل امروز)، شاهد (%6) از مرگ های مادری به علت حاملگی اکتوپیک بودیم.

 

خونریزی واژینال در یک بارداری نرمال با حاملگی داخل رحمی

علل خونریزی در سه ماهه اول بارداری به غیر از حاملگی نابه جا یا سقط ها، موارد زیادی هستند، یک سرویکس شکننده، آمیزش اخیر و خونریزی های ناشی از جایگزینی از نمونه های دیگر علل آن هستند.

اگر سونوگرافی حاملگی نرمال را تأیید کرد، لازم است که به دنبال علل دیگری که باعث خونریزی می شود بگردیم: مثل سروسیت، واژینیت، هماتوم زیرجفتی، قل فراموش شده، تروما، پولیپ های سرویکس و با احتمال نادرتر سرطان ها.

سونوگرافی ترنس واژینال با فرکانس حداقل (Hz5) باید استفاده شود. ساک حاملگی در هفته پنجم تا ششم می تواند دیده شود.

 

مچنین مطالبی که قبلا در سایت دکتر زنان تولید شده است را میتوانید بخوانید:

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

 

همین طور ساک حاملگی می تواند هنگامی دیده شود که سطح (HCG) به بالای (  200- 1500) برسد. اگر یک بیمار، یک اندازه ضربان قلب(FHR) نرمال را نشان دهد، و ساک حاملگی بزرگ تر یا برابر با (mm 12) یا (yolk sac) دو تا شش میلی متر در آن صورت احتمال حاملگی نرمال بالای (%90) است.

پروگنوز با بالارفتن سن حاملگی بهتر می شود اما در صورت وجود خونریزی زیرجفتی، FHR پایین یا افزایش مقدار خونریزی پروگنوز بدتر می شود.

خونریزی در قبل از هفته بیستم حاملگی به همراه فعالیت قلبی در کنار سرویکس بسته تأییدی بر تشخیص تهدید به سقط است.

درمان و مدیریت این اتفاق باید محافظه کارانه صورت گیرد. استراحت گنی یک درمان سنتی است ولی بر پایه شواهد و مقاله ها نیست. استراحت مطلق یا تجویز پروژستین واژینال نیز نتایج را بهبود نداده است.

دیدن و یافتن یک حاملگی داخل رحمی، عموماً احتمال حاملگی نابه جا (اکتوپیک) را منتفی می سازد و شانس یک حاملگی هتروتروپیک حدود () است مگر در حالتی که بارداری به روش کمکی (ART) به وجود آمده باشد که شانس حدود () همراه هستند.

 

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

 

از دست دادن زودرس بارداری

سقط در حدود (%20 – 15) کل حاملگی ها را شامل می شود. ممکن است در هر زمانی از نیمه اول حاملگی اتفاق بیفتد، اما غالباً در هفته سیزدهم (13) شایع تر است.

تقریباً نیمی از افرادی که دچار خونریزی سه ماهه اول می شوند دچار سقط جنین می شوند. آنوپلوئیدی مسئول (%60- 50) سقط های زودرس است.

حضور ساک حاملگی بزرگ تر از (mm 18) بدون (yolk sac) یا پل جنینی مشاهده یک حاملگی بدون جنین است ( که به طور معمول به عنوان تخمک پوچ در نظر گرفته می شود) عدم وجود فعالیت در جنین در حین بالا رفتن (CRL) به بیش از (mm 5) نشان دهنده از دست دادن جنین است ( سابقاً به عنوان سقط فراموش شده در نظر

 

گرفته می شد) اما همچنان مطالعاتی نشان داده اند که مقدار مثبت کاذب در عدد (mm 5) بالا است. بنابراین جهت کاهش مقدار خطاها و تشخیص اشتباه، پیشنهاد شده است از معیار (mm 25) سایز توسط ساک حاملگی و (mm) (CRL 7) استفاده شود.

یک حاملگی نرمال باید یک سیر مشخص را طی کند. (CRL) باید حداقل روزانه (mm 1) افزایش داشته باشد. سطح (HCG) باید حداقل (%53) طی دو روز افزایش یابد.

ضربان قلب آهسته جنین (FHR) می تواند نشان دهنده شکست زودرس حاملگی تلقی شود. اما گاهی حدود در نظر گرفته شده (FHR) می تواند اشتباه شود؛ زیرا اول حاملگی (FHR) آهسته تر است لذا به طور طبیعی حدود (100 ضربان در دقیقه) یا بیشتر در قبل از (2-6 هفتگی) یا بیش از (120 ضربه در دقیقه) در بعد از (3-6 هفتگی).

وقتی شکست زودرس حاملگی ثابت شد انتخاب های درمانی شامل کورتاژ (D&C) ، استفاده از آسپیراسیون با وکیوم، درمان انتظاری یا استفاده از داروهای مثل میزوپروستول شامل می شود.

 

حاملگی خارج رحمی (اکتوپیک)

هدف تشخیص زودرس و درمان آن است تا جای امکان میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش داد و از جهت دیگر نیز وانایی بارداری در آینده حفظ شود.

در بیماران با خطر بالا باید به دقت بررسی گردد. زنان با سابقه حاملگی نا به جا، جراحی های لوله یا عفونت های لوله،سیگاری ها، استفاده ازIUD یا روش های (ART) در ریسک بالاتری قرار دارند.

یک توافق جهانی در مورد ارزش استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال و اندازه گیری میزان سطح (HCG) وجود دارد در تشخیص حاملگی اکتوپیک، اگر سن حاملگی معلوم باشد نبود ساک حاملگی در هفته (6- 5/5) شک قوی در شخیص حاملگی نابه جا است.

 

 

 

اگر سن حاملگی معلوم نبود نیز سطوح بالای (HCG) و نبودن جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است و هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد درمان عاجل جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است.

هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد، درمان سریع لازم است.

وقتی که سونوگرافی نتوانست حاملگی داخل رحم را کشف کند، یک معاینه و بررسی کامل سایر اعضا لازم است. هرچند (%9) حاملگی های نابه جا در لوله فالوپ هستند، احتمال جایگزینی نامناسب در سرویکس نیز امکان دارد.

در محل اسکارسزارین یا نیز در قسمت بینایی (interstitial) لوله نیز امکان جایگزینی وجود دارد.

مایع آزاد در کولدوساک یا توده تخمدانی در نتیجه (Corpus Iuteum) نیز به شدت شک برانگیز خواهند بود. بیماران با حاملگی های هتروتروپیک نیز در ریسک بالاتری از شوک هایپوولمیک هستند (به علت تأخیر در تشخیص) این تشخیص باید همواره در بیماران با سابقه (ART) در نظر قرار گیرد.

اگر امکان استفاده از سونوگرافی نبود، می توان از تکرار اندازه گیری سطح (HCG) طی 48 ساعت استفاده کرد (در صورتی که بیمار STABLE باشد).

در حاملگی نرمال سطح HCG% 53 افزایش دارد هنگامی که سطح (HCG) بیش از تشخیص باشد ولی حاملگی در رحم قابل تشخیص نباشد، شک را بالا می برد.

تداخل درمانی معمولاً در آنهایی در نظر گرفته می شود که سطوح (HCG) آنها با مقادیر کمتر از IU/L 1000 شروع می شوند.

درمان حاملگی نابه جا می تواند به وسیله دارویی (متروکسات) و یا روش های لاپارسکوپیک انجام شود.

تشخیص دقیق و زودرس می تواند باعث امکان درمان دارویی در برابر جراحی شود و همین طور روش های جراحی های محافظه کارانه تر و حفظ امکان حاملگی در آینده را فراهم کند.

 

 

 

حاملگی در ناحیه نامعلوم (PUL)

وقتی (HCG)در سطحی کمتر از حد تعیین شده بود، محل حاملگی به دنبال سونوگرافی ترنس واژینال قابل اعتماد نخواهد بود.

یک برخورد محافظه کارانه ارحج است بر مداخلات که می توانند روی یک حاملگی قابل حیات داخل رحمی تشخیص داده نشده، ارحج است.

اندازه گیری سریال سطح (HCG) به همراه تکرار در سونوگرافی طی یک هفته بررسی می شوند. اداره (PUL) به روش های مختلفی می تواند صورت گیرد و باید براساس مقدار شک بر حاملگی نابه جا در تعادل باشد.

اگر سطح HCG طی فاصله های دو روزه به بالاتر از (%53) نرسد. در نتیجه حاملگی قابل حیات از تشخیص خارج است.

البته این علامت نمی تواند بین حاملگی نابه جا و یا حاملگی زودرس شکست خورده افتراق دهد و گاه تخلیه رحم به تشخیص قطعی کمک می کند.

کاهش سطوح (HCG) نشان دهنده جذب مستمر است. هر چند کاملاً احتمال برطرف شدن حاملگی نابه جا را مطرح نمی کند و بیمار باید تا سطوح منفی شدن مقدار (HCG) پیگیری شود.

 

حاملگی مولار

تشخیص پترن کاراکتریستیک مول کامل در بررسی سونوگرافی می تواند تشخیص را قطعی کند. درمول کامل، جنین قابل رویت نیست.

یک الگوی هتروژن به صورت توده با نواحی غیراکوی متعدد ناشی از ویلی های کوریونیک هیدروپیک هستند. این به عنوان «طوفان برفی» در دستگاه های سونوگرافی قدیمی مطرح شده است.

 

 

عموماً نمای شبیه انگور دیده می شود تشخیص مول ناکامل با توجه به حضور جنین و ساک حاملگی در آن می توان مشکل باشد.

معمولاً جفت به صورت غیرعادی با نواحی غیر اکوی متعدد دیده می شود و رشد جنین نیز محدود است. یک آنالیز کاریوتیپ می تواند تری پلوئیدی را نمایش دهد.

درمان شامل تخلیه کامل رحم است. تأخیر تشخیصی و عدم  پیگیری مناسب می تواند منجر به تغییرات متاستاتیک شود.

 

پیگیری ها به دنبال از دست دادن حاملگی  

مسائل متعددی باید بعد از، از دست دادن بارداری انجام شود. زنانی که (Rh) آنها منفی هستند باید مقدار (mg50) از گلوبولین D دریافت کنند.

روش های جلوگیری از بارداری نیز باید بررسی شوند. مسائل احساسی باید مدنظر قرار گیرد. احساس همدردی و اطمینان دادن می تواند به بیماران در این شرایط کمک کنند.

داغداری و سوگواری از دست دادن باید به آنها پیشنهاد شود.

 

نتیجه گیری

روشهای بررسی شامل شرح حال، معاینه فیزیکی، اندازه گیری سطوح (HCG) است و استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال می تواند به پزشکان در تشخیص علت خونریزی در سه ماهه اول کمک می کنند. عوارض مرگ و میر مادری نیز می تواند کاهش داشته باشند.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


vaginal-delivery-or-cesarean-section-in-patients-with-thrombocytopenic-isoamine-1200x1200.jpg
21/ژانویه/2019

زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون

پورپورا ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک یا ایزوایمون یک اختلال اتوایمون هست که با تخریب پلاکت ها به واسطه آنتی بادی در سیستم رتیکولواندوتلیال مشخص می شود.

ITP حاد معمولاً خود به خود محدود شونده است و بیشتر در بچه ها اتفاق می افتد و در بیشتر مواقع به دنبال یک بیماری ویرال است.

فرم مزمن در زنان نسبت به مردان شایع تر است و شدت  شیوع سنی آن در دهه سوم زندگی است. ITP هر 2-1 مورد در هر هزار بارداری را درگیر می کنند.

 

پاتوفیزیولوژی

آنتی بادی ایجاد شده معمولاً از نوع IgG هستند و بر علیه گلیکو پروتئین های اختصاصی غشاء پلاکتی عمل می کند. کمپلکس آنتی ژن آنتی بادی توسط سیستم رتیکولواندوتلیال به خصوص طحال برداشته شده منجر به کاهش پلاکت های در گردش می شود.

مهار تولید پلاکت از مکاکاریوسیت ها نیز جزئی از بیماری است. وقتی میزان تخریب پلاکتی بیشتر از تولید پلاکت باشد منجر به ترومبوسیتوپنی نمی شود.

 

زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون
زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون

 

از آن جا که شمارش پلاکتی در گزارشات شمارش گلبول های خونی که در بارداری روتین است ذکر می شود و به علت این که طی بارداری چرخه گردشی پلاکت (turnover) افزایش می یابد بنابراین انسیدانس ترومبوسیتوپنی در بارداری افزایش می یابد.

بسیاری از موارد با ترومبوسیتوپنی خفیف که در اواخر بارداری مشخص هستنند ممکن است با ITP اشتباه شوند و در حالی که ترومبوسیتوپنی بارداری هستند.

در این اختلال خفیف بیشتر c3 کمپلمان فعال شده به پلاکت باند می شود تا آنتی بادی در این اختلال شمارش پلاکتی معمولاً بالای 70 هزار باقی می ماند و طی 2-1 هفته بعد از زایمان طبیعی می شود.

اغلب بیماران بدون سابقه قلبی ترومبوسیتوپنی  هستند و بدون علامت هستند. مگر اینکه در بارداری قبل دچار ترومبوسیتوپنی شده باشند.

خطر عود ترومبوسیتوپنی بارداری ناشناخته است و خطر آن برای ترومبوسیتوپنی نوزادی قابل چشم پوشی است. در حالی که تعداد زیادی از زنان با ITP سابقه علائمی مثل کبود شدگی، پتشی – اپی ستاکسی و خونریزی لثه دارند اما بعضی بدون علامت هستند.

خونریزی مادری که به ندرت اتفاق می افتد مگر اینکه پلاکت زیر 20 هزار برسد. به نظر نمی رسد بارداری روی انسیدانس آن و یا شدت آن تأثیری داشته باشد.

به هر حال ITP ممکن است اثر عمیق روی بارداری به صورت ترومبوسیتوپنی شدید که ممکن است فرد را در خطر خونریزی هم در قبل از زایمان و هم بعد از زایمان قرار دهد.

ITP ممکن است همچنین روی نوزاد اثر داشته باشد و نوزاد را در معرض خطر برای پیامدهای بد مثل خونریزی داخل مغزی و عوارض بد عصبی طولانی مدت قرار دهد.

آنتی بادی های ضد پلاکتی مادری که از نوع IGg هستند می توانند از جفت عبور کنند و به پلاکت های جنینی باند شوند و باعث القاء تخریب پلاکتی نوزاد شوند که نتیجه آن ترومبوسیتوپنی گذاری نوزادی است.

 

 

تقریباً 10% نوزادان احتمال دارد که پلاکت زیر 50 هزار داشته باشند و کمتر از 5% خطر این را دارند که پلاکت زیر 20هزار باشد شمارش پلاکت نوزادان کمتر از 50 هزار در میکرولیتر می تواند منجر به خونریزی های خفیف مثل ایکیموز – پورپورا و ملنا شود.

ندرتاً ترومبوسیتوپنی جنینی همراه با ITP می تواند منجر به خونریزی داخل مغزی بدون ارتباط با روش زایمان شود. عوارض خونریزی های شدید به نظر می رسد که کمتر از 3% باشد و میزان خونریزی داخلی مغزی تصور می شود کمتر از 1% باشد که بیشتر از خطر آن در نوزادان متولد شده از زنان بدون ITP است.

انسیدانس واقعی ترومبوسیتوپنی نوزادان و خونریزی مشخص نیست؛ چرا که مطالعه قوی در این زمینه وجود ندارد. ارتباط بین پلاکت مادر و جنین ضعیف است و متد غیرتهاجمی برای کشف و بررسی نوزادان در معرض خطر در حال حاضر وجود ندارد.

تصور می شود که در زنان با سابقه اسپلنکتومی پلاکت کمتر از میکرولیتر 50.000 در طی بارداری و سابقه یک نوزاد قبلی با ترومبوسیتوپنی خطر افزایش یافته ای برای ترومبوسیتوپنی جنین یا نوزادان دارند.

آنتی بادی های در جریان خون نیز خطر ترومبوسیتوپنی در جنین و نوزاد را افزایش می دهند. تجویز استروئید به مادران یا تجویز گاماگلوبین اثر درمانی قابل توجهی روی پلاکت جنینی ندارند.

 

تشخیص

ITP یک تشخیص است که با رد سایر علل مشخص می شود چرا که تست تشخیص مخصوص یا سمپتوم یا علامت پاتوگنومونیک برای این اختلال وجود ندارد. بررسی آن بارد سایر علل کاهش پلاکت در بارداری مثل:

1- سندرم HELLP

2- واکنش دارویی

3- اشتباه آزمایشگاه

4-لوپوس

5- سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی مثل اختلالات لنفوپرولیفراتیو

6- عفونت HIV

7- هیپراسپلنیسم

8- انعقاد عروقی منتشر TTP

9- سندرم اورمیک همولتیک

10- ترومبوسیتوپنی مادرزادی

11- ترومبوسیتوپنی بارداری

 

کرایتریاهای تشخیص شامل:

1- شمارش گلبول قرمز نرمال به استثنای ترومبوسیتوپنی پابرجا با شمارش پلاکت کمتر از micro 100.000

2- اسمیر خون محیطی نشانه کاهش تعداد پلاکت ها یا وجود پلاکت های بزرگ باشد.

3- تست های انعقادی نرمال

4- عدم وجود اسپلنومگالی

5- عدم حضور سایر علل ترومبوسیتوپنی

6- آنتی بادی ضد پلاکت ممکن است قابل کشف باشد یا نباشد.

7- اسپیراسیون مغز استخوان (برای تشخیص ضروری نیست) نشان دهنده تعداد نرمال یا افزایش یافته شمارش مگاکاریوسیت هاست.

 

 

درمان قبل از زایمان

زنان باردار با سابقه ITP نیاز به ارزیابی سریال شمارش های پلاکتی دارند. چرا که این شمارش ها طی بارداری تغییرات بسیاری دارد.

در سه ماهه اول و دوم ماهانه چک شود. در سه ماهه سوم ابتدا هر دو هفته و سپس هر هفته تا زمان ترم چک شود. مشاوره با پزشکی که تجربه درمان ITP دارد پیشنهاد می شود.

زنان باردار با ITP و ترومبوسیتوپنی باید تشویق شوند که فعالیت هایشان را محدود کنند و از تروما و ضربه اجتناب کنند و از تمام مواردی  که روی پلاکت ها تأثیر گذار است مثل الکل، اسپیرین و همه داروهای مهارکننده پلاکت پرهیز نمایند. آنها باید از تزریق عضلانی اجتناب کنند و تب آنها با استامینوفن درمان شود.

هدف از درمان در بیماران باردار با ITP کاهش خطر عوارض خونریزی دهنده همراه با ترومبوسیتوپنی شدید است. علی رغم کاهش تعداد پلاکت ها، ولی عملکرد آنها نرمال است. بنابراین فقط یک شمارش پلاکتی طبیعی در این بیماران ضروری نیست.

توافق عمومی بر این است که تنها در صورتی که واضحاً تعداد پلاکت ها کمتر از 50 هزار تا باشد یا بیمار علامت دار باشه درمان مورد نیاز است.

به هر حال شمارش بالاتر 50 هزار تا ممکن است در زمان زایمان و بی حشی موضعی مورد نیاز باشد. مهم است که توجه داشته باشیم که درمان به خاطر وضعیت مادر اندیکاسیون دارد نه وضعیت جنین.

همان طور که ثابت نشده که این درمان خطر ترومبوسیتوپنی نوزادان و خونریزی بعدی را کم کند. درمان ابتدایی برای ITP دادن پردنیزولون با دوز kg/1mg و یک بار در روز است.

طی 7-3 روز بهبود روند افزایش پلاکت مشاهده می شود. حداکثر پاسخ در طی 3-2 هفته مشخص می شود. در صورت نیاز دوز می تواند افزایش داده شود.

زمانی که شمارش پلاکتی به سطح قابل قبولی رسید، دوز می تواند کاهش داده شود. 20-10% تا زمانی که پایین ترین دوز مورد نیاز برای حفظ پلاکت در سطح قابل قبول به دست آید.

IVIG (ایمونوگلوبین وریدی) ممکن است در بیمارانی که مقاوم به استروئید خوراکی هستند، شمارش پلاکتی کمتر از 10 هزار در میکرولیتر است، یا اگر پلاکت کمتر از 30 هزار در میکرولیتر است ولی بیمار علامت دار یا زایمان طی یک هفته محتمل است شروع شود.

طی 72-6 ساعت بعد از دادن ایمونوگلوبین وریدی پاسخ درمانی دیده می شود. اگر ایمونوگلوبین وریدی قرار است داده شود مشاور با یک پزشک آشنا با این درمان داده می شود.

در بیماران با ادامه مقاومت نسبت به افزایش پلاکت، استروئیدهای تزریقی داخل وریدی با دوز بالا (متیل پردنیزولون داده شود) همراه با ایمونوگلوبین تزریقی داخل وریدی با ازایتوپرین توصیه می شود.

در بالغین غیرباردار سایر روش های درمانی در صورت مقاومت به کورتیکواستروئید شامل ایمونوگلوبین آنتی RH در بیماران RH مثبت و آنتی بادی ضد 2-CD و RItoximab (یک نوع دارو) می باشد.

به هر حال درمانی که بیشتر گفته شده (آنتی RH) می تواند باعث القای همولیز در جنین RH مثبت کند و همین طور تجربه اندکی باریتوکسی مب در بارداری وجود دارد.

چرا که این دارو با لنفوسیتوپنی مقاوم B سل ها تا 6 ماه بعد از تولد در بعضی از شیرخواران که در معرض دارو بوده اند همراه است.

ریتوکسی مب طبق سازمان تجویز دارو و غذای آمریکا در بارداری جز گروه C است. اگر هیچ پاسخی به IVIG داده نشد اسپنلکتومی را باید در نظر داشت.

 

برداشتن طحال مکان اولیه تخریب پلاکتی و تولید آنتی بادی را حذف می کند. در بعضی از بیماران اسپلنکتومی با بهبود کامل ITP  همراه است. اما در آن دسته از بیماران که نسبت به درمان ایمونوگلوبین وریدی پاسخ نداده اند به نظر نمی رسد که کاملاً مؤثر باشد.

در حالی که اسپلنکتومی می تواند به صورت بی خطر در بارداران انجام شود، اما در صورت امکان بهتر است از این عمل طی بارداری به علت دسترسی تکنیکی مشکل و امکان تحریک زایمان زودرس اجتناب شود.

این عمل ممکن است اگر شمارش پلاکت کمتر از 10.000 در میکرولیتر باشد اجبارا انجام شود و همین طور برای بیمارانی که هم به درمان پردنیزولون همراه با ایمونوگلوبین وریدی پاسخ نداده اند.

مهم ترین زمان انجام اسپلنکتومی در سه ماهه دوم است. اگر  انجام آن در سه ماهه سوم ضروری باشد لازم است زایمان با سزارین و به دنبال آن انجام اسپلنکتومی را در نظر قرار داد.

علاوه بر واکسیناسیون بر علیه آنفلوانزا، زنان باردار با یک سابقه اسپلنکتومی باید بر علیه پنوموکوک مننگوکک و هموفیلوس آنفلوانزا واکسینه شوند.

تزریق پلاکت باید تنها به عنوان افزایش موقت پلاکت ها در خونریزی های شدیدی یا کمک به آماده سازی بیمار برای جراحی استفاده شود.

پلاکت های داده شده به مدت طولانی در بدن زنان با ITP زنده نمی مانند. داروهایی که برای درمان ITP در بیماران غیرباردار استفاده می شوند مثل کل شی سین، الکالوتیدی وینکا سیکلوفسفامید، دانازول و سایر عوامل بالقوه تراتوژنیک به علت اینکه می توانند اثرات سوء روی جنین داشته باشند باید اجتناب شوند.

 

زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون
زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون

 

درمان طی زایمان

مهم ترین دغدغه بالینی مربوط به ITP این واقعیت است که جنین و نوزاد ممکن است در خطر ایجاد ترومبوسیتوپنی و ایجاد عوارض از خونریزی شدید باشند.

خطر اندک است اما متأسفانه هیچ تستی که دقیقاً مشخص کند کدام جنین در خطر ترومبوسیتوپنی بیشتر است وجود ندارد.

در حال حاضر به دست آوردن شمارش پلاکتی جنین قبل از زایمان لازم نیست. نمونه گیری از بندناف قبل از زایمان (کوردوسنتز) با خطر 2-1% انجام سزارین اورژانسی ثانویه به عوارض ناشی از پروسیجر اولیه همراه است.

نمونه گیری از اسکالپ جنین طی زایمان صحیح نیست و از نظر تکنیکی مورد اختلاف است. زایمان واژینال کنترااندیکه نیست و تصور نمی شود که زایمان با سزارین این بیماران را از عوارض خونریزی جنینی مصون دارد. بنابراین درمان روتین مامائی برای زنان با ITP مناسب است.

ولی استفاده از الکترود در اسکالپ جنین و زایمان با واکیوم باید اجتناب شود. داروهای ضدپلاکتی مثل آنتی انفلاماتورهای غیراستروئیدی (NSAIDS) به این بیماران طی دوره بعد از زایمان نباید داده  شود.

شیر دادن مادر در زنان با سابقه ITP ایمن است. مشاوره با یک متخصص بیهوشی در بیماران ITP توصیه می شود. در زنان با پلاکت از 80 هزار در میکرولیتر که بررسی های انعقادی نرمال دارند انجام بی حسی ناحیه ای (اسیانیال یا اپیدورال) کلاً ایمن است.

خطر اپیدورال هماتوما همراه با بی حسی ناحیه ای در بیماران با شمارش پلاکتی بالای 100 هزار در میکرولیتر و عملکرد پلاکتی نرمال به صورت واضحی پایین است.

تا زمانی که شمارش پلاکتی زیر 50 تا 75 هزار نرسد خطر آن به صورت قابل توجهی تغییر نمی کند. خلاصه ای از مطالعات مشاهده ای انجام شده افزایش خطر عوارض خونریزی دهنده به دنبال بی حسی نوراکسیال با پلاکت بی 100-50 هزار در میکرولیتر را نشان نداده است.

به طورکلی از انجام این فرم از بی حسی در بیمارانی که پلاکت زیر 50 هزار دارند باید اجتناب شود چرا که باور بر این است که خطر هماتوما بیشتر از میزان قابل قبول است.

در نتیجه برای انجام آناستنزی ناحیه ای نوراکسیال شمارش پلاکتی وزنه قابل اهمیت و پرزوری است. تست ترومبوالاستوگرام به طور روتین در دسترس نیست بنابراین نقش محدودی در ارزیابی تشکیل لخته کافی دارد.

در بیماران با شمارش پلاکتی بین 50 هزار تا 100 هزار در میکرولیتر باید مشاوره دقیق بین متخصص زنان و بیهوشی انجام شود و سود و خطر دقیق پروسیجر باید به بیمار گفته شود.

توصیه می شود که این زنان در بیمارستانی زایمان کنند که مراقبت کنندگان از بیمار شامل متخصص زنان – متخصص بیهوشی و متخصص اطفال با ITP آشنا باشند و جایی که عوارض نوزادی و مادر ناشی از ITP به خوبی اداره شود.

شمارش پلاکتی نوزاد باید طی چند روز اول زندگی مانیتور شود چرا که ممکن است ترومبوسیتوپنی بعد از تولد ایجاد شود.

در صورتی که نوزاد با ترومبوسیتوپنی متولد یا بعد از تولد دچار ترومبوسیتوپنی شود سونوگرافی از نوزاد باید انجام شود.

 

نتیجه

به طور خلاصه ITP نسبتاً طی بارداری نادر است و اغلب تشخیصی است که صحت آن بر پایه رد سایر علل است در بیشتر موارد پیامد مادری و جنینی خوب است.

شمارش پلاکتی سریال توصیه می شود. مشاوره با یک پزشک آشنا با مراقبت از این بیماران ضروری است. شمارش پلاکتی که واضحاً کمتر از 50 هزار در میکرولیتر باشد مخصوصاً در موقع زایمان باید درمان شود.

علاوه بر این بیماران علامت دار نیاز به درمان دارند. اولین خط درمان پردنیزون است. در بیماران مقاوم ممکن است به ایمونوگلوبین وریدی نیاز شود.

اسپلنتکومی برای موارد شدید مقاوم به سایر درمان ها انجام می شود. در حالی که حدوداً 10% نوزادان ممکن است ترومبوسیتوپنی نوزادی تشخیص داده شوند خطر خونریزی انیترآکرانیال نوزادی به نظر می رسد کمتر از 1% باشد. زایمان در یک مرکز آشنا با این اختلال و عوارض مادری و نوزادی آن توصیه می شود.

زایمان واژینال گمان نمی رود که بیمار را در خطر افزایش یافته خونریزی داخل مغزی جنینی قرار دهد و ثابت نشده که سزارین محافظت کننده باشد در نتیجه درمان مامایی روتین برای تعداد بسیاری از این بیماران مناسب است.

به هر حال از اتصال الکترواسکالپ جنینی و زایمان با واکیوم باید اجتناب شود. استفاده از داروهایی که روی عملکرد پلاکتی اثر می گذارند مثل NSAID توصیه نمی شوند.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پرخطر


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.