درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

everything-about-inflammation-of-the-amniotic-fluid-that-is-better-to-know-treatment-1200x1200.jpg
18/ژانویه/2022

همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان

مرورکلی

آمنیونیت (کوریو آمنیونیت، عفونت اینترا آمنیونیت) عارضه ای متداول است که در 5-1 درصد از زایمان های ترم و تا 25 درصد از زایمان های پیش از موعد دیده می شود. آمنیونیت ممکن است در تولدهای زودرس ناشی از زایمان زودرس یا پارگی پیش از موعد غشاهای جنینی (PPROM) یک عامل سبب شونده باشد. بسته به نوع و شدت عفونت و همچنین سن بارداری، آمنیونیت ممکن است به انواع گوناگونی از نتایج شامل سقط خود به خودی، مرده زایی، پره ماچوریتی (و عوارض مختلفی که ممکن است به دنبال تولد زودرس ایجاد گردد)، سپسیس نوزادی، فلج مغزی، موربیدیتی عفونی مادر و حتی سپسیس و شوک منجر گردد.  

همچنین میتوانید بخوانید:

روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری

مانیتور قلب جنین حین زایمان  

زایمان بریچ چیست؟ + تشخیص و مدیریت

همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین

همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری

 

پاتوفیزیولوژی

باور کلی این است که آمنیونیت ناشی از یک عفونت بالارونده است که از بخش تحتانی دستگاه تناسلی به سمت حفره آمنیونیت پیشروی می کند. اگرچه علل هماتوژن و انتقالی از جفت نیز در این زمینه ذکر شده اند. در مراحل اولیه تهاجم باکتریایی بالارونده ممکن است هیچ نشانه ای از بیماری دیده نشود (عفونت درون رحمی تحت بالینی). با این وجود، همان طور که عفونت بالاتر می رود و ادامه پیدا می کند، علائم بالینی ظهور پیدا می کند.       آمنیونیت یک عفونت چند میکروبی است و اغلب شامل باکتری هایی است که بخشی از فلور نرمال واژن هستند. این باکتری ها شامل باکتروئیدس (25%)، گاردنرلا (25%)، استرپتوکوک (25%)، coli E. و دیگر باسیل های گرم منفی (%20) و مایکوپلاسماها هستند. در بیماران ترم، به نظر می رسد که آمنیونیت بیشتر به صورت پیامد چندین ریسک فاکتور هم زمان مثل پارگی طولانی مدت کیسه آب یا معاینات متعدد واژینال بروز پیدا می کند. با این حال گفته می شود که در بیماران پره ترم، آمنیونیت ممکن است باعث ایجاد زایمان زودرس و یا PPROM گردد. فرضیه های متعددی در ارتباط با این مسئله وجود دارد که آمنیونیت چگونه باعث تحریک PPROM یا زایمان زودرس می شود. یک فرضیه این است که عفونت می تواند تولید و آزادسازی پروستاگلاندین از غشاهای آمنیونیت را تحریک نماید که این امر منجر به زایمان زودرس یا PPROM خواهد شد. فرضیه دوم بر این اصل استوار است که رهاسازی لیپوپلی ساکارید باکتریایی (اندوتوکسین) منجر به آزادسازی سیتوکین ها (IL-6، IL-1، عامل نکروز توموری و غیره) شده و نهایتاً تولید کلاژناز و ماتریکس متالو پروتئیناز را افزایش می دهد (که به نوبه خود منجر به تضعیف غشاها و سپس PPROM می گردد).  

 

همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان
همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان

ریسک فاکتورها

ریسک فاکتورهای متعددی در ارتباط با آمنیونیت وجود دارند. موارد اثبات شده شامل لیبر طولانی، نولی پار بودن، وضعیت نامناسب اجتماعی- اقتصادی، معاینات متعدد واژینال، مانیتورینگ داخلی جنین، مانیتورینگ داخلی طولانی مدت، واژینوز باکتریال مادر و همچنین عفونت های دیگر بخش تحتانی دستگاه تناسلی مانند کلامیدیا تراکوماتیس، نایسریا گونوره آ و عفونت تناسلی اوره پلاسما اورالیتیکوم است. از دیگر ریسک فاکتورهای همراه می توان به استعمال دخانیات و سابقه زایمان زودرس یا PPROM اشاره کرد.   یافته های بالینی شک به آمنیونیت باید در دو گروه عمده از بیماران مورد توجه قرار گیرد. 1- حاملگی های ترم که در آنها نشانه های بالینی حاکی از عفونت باشد. در این حالت، آمنیونیت به این شکل تعریف می گردد: تب مادر (بیش از 38 درجه) و یکی از یافته های زیر: الف) تاکی کاردی مادر (بیش از 100 ضربه در دقیقه) ب) تاکی کاردی جنین (بیش از 160 ضربه در دقیقه) ج) تندرنس رحم د) لکوسیتوز (بیش از 18000 WBC) ه) ترشحات بد بوی واژینال دیگر موارد در تشخیص افتراقی شامل پیلونفریت یا عفونت دستگاه ادرای، آپاندیسیت، بیماری های ویروسی و عفونت های دستگاه تنفسی است. 2- بیمارانی که زایمان پیش از موعد یا PPROM دارند. برخی از بیماران که زایمان زودرس یا PPROM دارند نیز ممکن است علائم بالینی ای (همان معیارهای بالا) داشته باشند که قویاً حاکی از آمنیونیت باشد. در افراد مبتلا به زایمان زودرس یا PPROM که هیچ یک از این علائم و نشانه های کلاسیک را ندارند، پزشکان باید باز هم نگران عفونت تحت بالینی داخل رحمی باشند.      

در زنان گروه زایمان زودرس، آمنیونیت در افرادی متداول است که به خط اول درمان زایمان زودرس و توکولیتیک تراپی جواب نداده اند.  

تشخیص و مدیریت

1- در بیماران ترم، آمنیونیت در بدو امر یک تشخیص بالینی است. تب مادر با یک یا بیش از یکی از علائم اضافی دیگر مانند: تاکی کاری مادر، تاکی کاردی جنین، تندرنس رحم، لکوسیتوز یا ترشحات بد بوی واژینال. الف) وقتی در ترم آمنیونیت تشخیص داده می شود، زایمان پیشنهاد می شود تا ابتلای عفونی هم جنین و هم مادر به کمترین حد ممکن رسانده شود. ب) اگر مانیتورینگ قلب جنین اطمینان بخش باشد، باید القای زایمان انجام شود و تلاش گردد تا زایمان واژینال انجام شود. ج) اگر ضربان قلب جنین از یک الگوی مطمئن پیروی نکند، باید زایمان به روش سزارین صورت گیرد (توجه شود که اندیکاسیون زایمان سزارین، همان اندیکاسیون های استاندارد مامایی هستند. آمنیونیت به خودی خود اندیکاسیون زایمان سزارین نیست). د) وقتی تشخیص آمنیونیت انجام شد، باید بلافاصله آنتی بیوتیک های وسع الطیف آغاز گردد. (یعنی آمپی سیلین 2 گرم داخل وریدی هر 6 ساعت و جنتامایسین 5/1 میلی گرم / کیلوگرم هر 8 ساعت، یا دیگر رژیم های وسیع الطیف).   2- بیمارانی که PPROM یا زایمان زودرس دارند باید به عنوان افرادی با ریسک بالای آمنیونیت قلمداد گردند. در کل، مدیریت بیماران PPROM یا زایمان زودرس بستگی به سن بارداری آنها و وجود یا عدم وجود علائم بالینی دارد.    

الف) زایمان زودرس / PPROM با علائم آمنیونیت

1- وقتی تشخیص کوریو آمنیونیت انجام شد، بدون در نظر گرفتن سن بارداری، زایمان پیشنهاد می شود.

2- بایدآنتی بیوتیک های وسیع الطیف استفاده شوند.

3- زایمان واژینال ارجح است و سزارین نیز باید گزینه بعدی باشد (براساس اندیکاسیون های استاندارد مامایی)

ب) زایمان زودرس / PPROM بدون علائم بالینی

1- این گروه ریسک داشتن آمنیونیت یا کوریو آمنیونیت را دارند.

2- به دقت علائم مادری (تب، تندرنس رحم) یا علائم جنینی (تاکی کاردی، تست غیراسترسی غیرواکنشی) را بررسی نمایید.

3- اگر علائم بالینی مبهم یا نامفهوم بود، آمنیوسنتز را به عنوان تشخیص مدنظر داشته باشید.

4- اگر نیاز به آمنیوسنتز بود، مایع به دست آمده با روش ترانس ابدومینال را برای کشت (هوازی و بی هوازی) و همین طور این تست ها آزمایش کنید: رنگ آمیزی گرم. غلظت گلوکز و تعداد گلبول های سفید. در برخی روش ها IL-6 و لکوسیت استراز نیز بررسی می شود. استاندارد طلایی برای تشخیص، کشت مثبت مایع آمنیوتیک است. اگر در رنگ آمیزی گرم باکتری مشاهده شد و یا کشت مایع آمنیوتیک مثبت بود، باید بلافاصله زایمان صورت گیرد.

5- اگر هر یک از پارامترهای فهرست شده غیرنرمال بودند، کل روند بالینی باید در نظر گرفته شود و نباید زایمان تنها براساس یک سنجش غیرنرمال توصیه گردد.

6- اگر آمنیونیت از طریق نتایج آمنیوسنتز یا سطح بالایی از ظن بالینی تشخیص داده شده باشد، باید آنتی بیوتیک های وسیع الطیف استفاده شوند و اقدام برای زایمان آغاز گردد.

7- بیمارانی که تب دارند و منبع مشخصی برای آن پیدا نمی شود: مدیریت این افراد می تواند بسیار چالش برانگیز باشد. آماده باشید تا تشخیص افتراقی های وسیعی را در ارتباط با آمنیونیت بپذیرند. تشخیص های دیگر شامل پیلونفریت، آپاندیسیت، گاستروانتریت و غیره است. تظاهرات بالینی دیگر کمک خواهد کرد تا بتوان بین این تشخیص ها تمایز قائل شد. اگر تشخیص قطعی نباشد، آمنیوسنتز می تواند گزینه مناسبی باشد تا بتوان احتمال آمنیونیت را رد کرد. چون در صورت وجود یک عفونت داخل رحمی زایمان ضروری خواهد بود.  

 

همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان
همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان

درمان

وقتی تشخیص آمنیونیت چه به روش بالینی و چه از طریق آمنیوسنتز داده شد، باید آماده سازی برای زایمان آغاز شود. به علاوه، با در نظر گرفتن اینکه آمنیونیت ذاتاً چند میکروبی است؛ باید آنتی بیوتیک های وسیع الطیف استفاده شوند. متداول ترین رژیم توصیه شده در این حالت، آمپی سیلین 2 گرم هر 6 ساعت و جنتامایسین 5/1 میلی گرم / کیلوگرم هر 8 ساعت است. اگرچه رژیم های دیگری نیز که همین سطح پوشش را دارند، ممکن است استفاده شوند. اگر بیمار سزارین شود کلیندا مایسین نیز اضافه می شود. علاوه براین، آنتی بیوتیک ها باید پس از سزارین نیز استفاده شوند تا بیمار به مدت 24 تا 48 ساعت بدون تب باشد.      

عوارض

در بیمارانی که آمنیونیت دارند، نرخ زایمان سزارین افزایشی 30 تا 40 درصدی دارد که اغلب به علت اختلالات عدم پیشرفت است. بیماران آمنیونیت، همچنین در ریسک بالای خونریزی پس از زایمان، اندومتریت و عفونت زخم سزارین قرار دارند.  

پیشگیری

ریسک فاکتورهای متعددی  برای آمنیونیت ذکر شده و باید دقت گردد که تا حد ممکن از این عوامل اجتناب شود. این عوامل شامل طولانی شدن دوره زایمان، پارگی طولانی مدت کیسه آب (بیش از 18 ساعت)، معاینات متعدد واژینال و مانیتورینگ داخلی هستند. دیگر عوامل مرتبط با آمنیونیت که غیرقابل پیشگیری هم هستند، شامل سن پایین مادر، وضعیت نامطلوب اقتصادی اجتماعی و نولی پار بودن مادر است. علاوه بر این، برخی اقدامات برای کنترل عفونت، مثل شستشوی واژینال با کلرهیزیدین، در پیشگیری از آمنیونیت بی اثر ارزیابی شده اند. درمان پیش از زایمان واژینوز باکتریایی نیز تأثیری در پیشگیری از آمنیونیت نداشته است. استراتژی های مؤثر و پیشگیرانه که واقعاً وقوع آمنیونیت را کاهش داده اند شامل این موارد هستند، اداره فعال زایمان، القای زایمان پس از PPROM در ترم استفاده از آنتی بیوتیک ها در بیماران منتخب.        

نتیجه گیری

تشخیص آمنیونیت معمولاً بالینی بوده، براساس وجود تب مادر (بیش از 38 درجه) و یکی از معیارهای دیگر شامل این موارد صورت خواهد گرفت. تاکی کاردی مادر (بیش از 100 ضربه در دقیقه)، تاکی کاردی جنین (بیش از 160ضربه در دقیقه)، تندرنس رحم، لکوسیتوز (بیش از 18000 واحد WBC در خون) و یا ترشحات بدبوی واژینال. آمنیوسنتز برای کشت مایع آمنیوتیک، بهترین آزمایش تشخیصی برای موارد تحت بالینی و یا در برخی تظاهرات بالینی مشکوک به شمار می رود. عوارض مادری شامل باکترمی، وضعیت غیرعادی زایمان (عمدتاً شامل اختلالات توقف) و خونریزی است. به علاوه، زایمان سزارین با وجود آمنیونیت ریسک خونریزی و عفونت زخم ها را بالا می برد. از آثار آمنیونیت می توان به تأخیر تکامل بلند مدت عصبی و فلج مغزی کودکان اشاره کرد. برای بیمارانی که آمنیونیت دارند، مانیتورینگ پیوسته جنینی هنگام زایمان توصیه می شود. در بیمارانی که آمنیونیت دارند و تست هنگام زایمان اطمینان بخش بوده و آنتی بیوتیک استفاده شده؛ زایمان فوری بهبودی در وضعیت آنها نشان نداده است. با این حال، درمان واقعی آمنیونیت زایمان است. بنابراین القا باید در اسرع وقت انجام شود و زایمان سزارین براساس اندیکاسیون های استاندارد مامایی اجرا گردد. آمنیونیت به خودی خود دلیلی برای سزارین نیست. آمنیونیت ذاتاً چندمیکروبی است. آنتی بیوتیک های وسیع الطیف باید به محض تشخیص شروع شود تا مرگ ومیر مادر و نوزاد را به حداقل برساند. توصیه می شود آنتی بیوتیک بعد از سزارین تا 24 ساعت پس از بدون تب شدن مادر ادامه یابد.

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


everything-you-need-to-know-about-induction-of-labor-1200x1200.jpg
18/ژانویه/2022

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

مرور اجمالی

القای لیبر ،  تحریک مصنوعی انقباضات رحمی با هدف زایمان واژینال است . القا یکی از رایج‌ ترین روش‌های کاربردی در علم مامایی( در بیشتر از ۲۲ درصد بارداری ها ) است . القای  لیبر،  هنگامی که مادر یا جنین از زایمان نسبت به خطرات ادامه بارداری بیشتر سود می‌برند  ، اندیکاسیون دارد. اندیکاسیون القا متفاوت است و ممکن است به دلایل طبی ،  مامایی و یا الکتیو باشد. معیارهایی برای سن حاملگی که ترم  باید رعایت شود . از جمله: (1)  بر اساس سونوگرافی قبل از 20  هفته سن حاملگی ۳۹ هفته یا بیشتر تایید شود . (2) ضربان قلب تأیید شده جنین توسط سونوگرافی داپلر بیش از ۳۰ هفته وجود داشته باشد. (3) ۳۶ هفته یا بیشتر از یک آزمایش خون یا ادرار BHCG  مثبت گذشته باشد. میزان  موربیدیته و مورتالیته نوزادان به دنیا آمده در early term و late pretermنسبت به نوزادان متولد شده در بین 40-39  هفته بیشتر است. بنابراین باید از زایمان قبل از ۳۹ هفته در موارد اندیکاسیون غیر طبی  اجتناب کرد .

 

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید
هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

خطرات مرتبط با القای لیبر عبارتند از : لیبر طولانی  ،اختلالات  انقباضی رحم ،  اختلالات ضربان قلب جنین ،  افزایش احتمال سزارین  . برخی از این سزارین ها ممکن است به علت شکست القای لیبر انجام شود.  اگر چه تعاریف بسیاری برای شکست القای لیبر وجود دارد ، اخیراً تعریف استاندارد شده ای توسط ACOG و  MFM و … منتشر شده است .

تشخیص شکست اینداکشن تنها زمانی استفاده می‌شود که تلاش برای ایجاد انقباضات منظم و تغییر سرویکس  برای حداقل ۲۴ ساعت پس از تجویز اکسی توسین با آمینو تومی ( در صورت امکان ) ناموفق باشد. در مواردی که آمادگی اندیکاسیون دارد ،  این معیارها بعد از آماده سازی سرویکس  استفاده می شود . وجود یا عدم وجودRipening :  سرویکس  می تواند بر احتمال موفقیت اینداکشن تأثیر بگذارد. ارزیابی آمادگی سرویکس  برای اینداکشن با استفاده از bishop score  اصلاح شده انجام می شود نمره bishop کمتر از 6 نشان دهنده سرویکس  نا مطلوب است ، که ممکن است نیازمند استفاده ازripening agent  ها باشد. با نمره بالاتر احتمال موفقیت اینداکشن بیشتر است.  در موارد  bishop > 8 احتمال زایمان واژینال مشابه به زنان با لیبر خود به خود است . جهت اینداکشن از عوامل مکانیکی و دارویی استفاده می شود . به طور کلی اینداکشن در وضعیت پایدار جنین و مادر معقول است و باید در مرکزی با توانایی مداخله سریع در صورت بروز هرگونه تغییر در وضعیت مادر و جنین انجام شود . توجه ویژه باید در موارد اینداکشن  پره ترم  در مواردی از قبیل پره اکلامپسی شدید صورت گیرد . اگرچه موفقیت لیبر پره ترم  بین ۳۰ تا ۶۰ درصد است با افزایش سن حاملگی  ، احتمال موفقیت افزایش می یابد . میزان متوسطی از NST غیر  اطمینان بخش در این اینداکشن ها وجود دارد . طی  این اینداکشن ها تصمیم گیری عاقلانه و توانایی مداخله مناسب پیش نیاز است.  

 

عوامل آماده سازی سرویکس

عوامل مکانیکی

Membrane Stripping

آماده سازی سرویکس  با  Stripping  یعنی جدا کردن دستی پرده ها از سگمان تحتانی رحم حین معاینه  سرویکس که باعث افزایش فسفو لیپاز A2 و آزاد شدن پروستاگلندین F2 α اندوژن ( که عوامل  شناخته شده مقدم   بر شروع لیبر خود به خود هستند ) می شود . اغلب مطالعات نشان دادند که  Stripping  روشی ایمن بوده و هنگامی که به عنوان یک روش عمومی در ترم انجام می‌شود باعث کاهش ادامه بارداری تا ۴۲-۴۱ هفته می‌گردد .   کلونیزاسیون GBS منعی برای Stripping  نیست ، هرچند اطلاعات قابل اعتماد اندکی در این مورد وجود دارد . Stripping  پرده ها در ≤GA39  پس از در نظر گرفتن خطرات و مزایای این روش پیشنهاد می‌شود.

 

Intracervical ballon catheter plancemenr

در حال حاضر وسایل در دسترس متعددی برای دیلاتاسیون مکانیکی سیرویکس وجود دارد .  از جمله (F16- 14)Intracervical Foley balloon  و  Atad double ballon device ، این وسایل با استفاده از فشار موضعی بر روی سیرویکس با پر کردن بالون ( و یا بالون ها ) پس از قرار گرفتن در کانال اندوسرویکس  کار می‌کنند . این فشار آماده‌سازی سیرویکس را احتمالاً با تحریک آزاد شدن PG  موضعی بیشتر ، سهولت می بخشد . مطالعات متعددی برای ارزیابی تأثیر بیشتر فولی  اینترا سرویکال  یا پروستاگلندین ها انجام شده است . یک متا آنالیز  (randomized trials ) میزان مشابه سزارین بین دو روش ،  اما میزان بیشتر نیاز به تقویت با اکسی توسین  در استفاده از بالون و میزان بالاتر تاکی سیستول قلب جنین در مصرف PG  را نشان داد. مزیت استفاده از این بالون ها آن است که آنها را می توان در موارد منع انقباضات منظم رحمی جایگزین PG قرار داد. مانند زنان با سابقه سزارین قبلی که در آنها مصرف  PG  منع  مصرف دارد .  اگرچه این بالون ها نیز مقداری فعالیت رحمی را تحریک می کنند، میزان آن کمتر از تحریک ناشی از PG ها است . بنابراین این روش ممکن است مد نظر قرار بگیرد در زنانی با جنین IUGR  یا الیگو هیدرامنیوس که در آنها نگرانی در مورد امکان اختلال قلب جنین تاکی سیستول رحمی در ابتدای لیبر وجود دارد. مانیتور دائم در زنان تحت اینداکشن با جنین IUGR به دلیل شیوع الیگو هیدرامنیوس هیپوکسی مزمن در این جنین ها، لازم است .         این روش در مواردی که دیلاتاسیون  سرویکس قبل از آغاز انقباضات رحمی نیاز است، مانند تسهیل مداخلاتی مثل آمنیو ایفیوژن یا مانیتور مستقیم وضعیت جنین سودمند است .  

 

عوامل دارویی

پروستاگلندین ها باعث انحلال باندل ها ی  کلاژن و افزایش محتوای آب ساب موکوزال سرویکس و تغییراتی مشابه لیبر  به خود به خود می شود.  

 

PGE1

در مطالعات متعدد PGE1، برای آماده‌سازی سیروکس و اینداکشن بررسی شده است . PGE1  مزایای متعدد و بیشتری نسبت به  سایر ترکیبات پروستاگلندینی از جمله ثبات در دمای اتاق و هزینه کم دارد. دوز معمول توصیه شده برای اینداکشن در یک حاملگی ترم gµ 25  هر 3-6 ساعت در فورنیکس خلفی است. در صورت وجود بیش از 3 انقباض در 10 دقیقه تکرار دوز توصیه نمی شود. اثر بالینی تجویز واژینال میزو پروستول کاهش میزان سزارین، میزان بالاتر NVD 24 ساعت پس از شروع و کاهش نیاز به اکسی توسین است. ملاحظات مهم در استفاده از میزو پروستول برای اینداکشن گزارش افزایش وقوع تاکی سیستول رحمی با یا بدون اختلالات ضربان قلب جنین و احتمال پارگی اسکار در رحم در زنان با سابقه سزارین قبلی است. اگر اکسی توسین پس از مصرف میزو پروستول برای آماده سازی سرویکس لازم است، نباید زودتر از 4 ساعت پس از آخرین دوز میزو پروستول استفاده شود.        

یک اینسرت واژینال میزو پروستول متشکل از یک controlled-release، تراشه پلیمری قابل بازیافت برای آزادسازی تدریجی 200 میکروگرم میزو پروستول به داخل واژن تحت بررسی است اما در حال حاضر به صورت تجاری در ایالات متحده در دسترس نیست.  

 

پروستاگلندین E2

دو ترکیب پروستاگلندین E2 وجود دارد که مورد تأیید FDA U.S. برای آماده سازی سرویکس جهت القای طبی زایمان است. یکی از آنها، پرپیدیل (Prepidil) ، ژل اینترا سرویکال دینوپروستون و دیگری Cervidil، یک اینسرت واژینال timed-release دینوپروستون. ژل Prepidil، mg 5/0 از PGE2  است که به صورت اینترا سرویکال استفاده می شود. دوز آن ممکن است در صورت لزوم اگر انقباضات منظم ایجاد نشود و FHR  اطمینان بخش باشد در 6 ساعت تکرار شود. Cervidil، 10 میلی گرم از دینوپروستون در یک پلیمر مشبک است. پس از قرارگیری در فورنیکس خلفی واژن، PGE2 با سرعت mg/h 3/0   آزاد می شود. طبق نظر تولید کننده حداکثر زمان استفاده از آن ۱۲ ساعت پس از آن باید برداشته شود . پروستا گلندین های واژینال مورد استفاده برای آماده سازی سرویکس  در مقایسه با پلاسبو و  یا اکسی‌توسین به تنهایی ، احتمال زایمان طی ۲۴ ساعت را افزایش می دهد . اگرچه خطر افزایش انقباضات رحمی به همراه تغییرات FHR وجود دارد.            

 

توصیه هایی برای مراقبت از جنین پس از مصرف پروستاگلندین

اینداکشن با استفاده از ترکیبات  پروستاگلدین تنها در شرایطی مجاز است که امکان مانیتور دائم انقباضات رحمی و ضربان قلب جنین در دوره نظارت اولیه وجود داشته باشد . پس از تجویز هرگونه PG  بیمار باید به مدت ۳۰ دقیقه در حالت خوابیده بماند . شواهدی وجود دارد که شروع فعالیت رحم در ساعت اول و پیک آن در ۴ ساعت بعد از تجویز PG رخ می‌دهد . به طوری که به نظر می‌رسد محتاطانه این است که حداقل در این دوره زمانی مانیتور دائم انجام شود  .اگر انقباضات منظم آغاز شود مانیتور دائم کاردیو توکوگرافیک و کنترل علائم حیاتی مادر باید اعمال شود. PG ها  نباید در شرایط اختلال مکرر قلب جنین برای اینداکشن  به دلیل محدودیت توانایی ختم سریع اثرات آن بر انقباضات رحمی ، استفاده شوند.  

 

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید
هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

عوامل و روش های اینداکشن آمنیوتومی

آمنیوتومی به طور ایمن و مؤثر می تواند لیبر را القا یا تقویت کند .به ویژه در زنان با 8≥Bishop score  .در ترکیب اکسی توسین + آمنیوتومی برای اینداکشن  زمان برای شروع  اینداکشن  تا زایمان کوتاه تر از آمنیوتومی به تنهایی  است. هنگام انجام آمنیوتومی باید مراقب بود و اطمینان حاصل شود که سر جنین به خوبی بر روی سرویکس قرار گرفته و بند ناف بر روی سرویکس قرار ندارد . FHR باید بلافاصله پس از ثبت شود.        

 

اکسی توسین

اکسی توسین یکی  از داروهای پرکاربرد در علم مامایی است و ممکن است برای اینداکشن  یا تقویت  مورد استفاده قرار گیرد . اگر چه آن به عنوان عامل فرعی آماده سازی سرویکس ، زمانی که سرویکس نامطلوب است ، اثبات شده است . دوزهای مختلف بسیاری وجود دارد که  هیچ کدام از نظر علمی با دیگری مقایسه نشده است . توصیه می‌شود که بیمارستان‌ها یک پروتکل استاندارد به منظور به حداقل رساندن خطا و بهبود ایمنی بیماران شروع کنند . پروتکل های با دوز بالاتر زمان کوتاه تری تا زایمان وشکست اینداکشن کمتری را نشان می دهند. ولی اغلب همراه با تاکی سیستول رحم و FHR غیر طبیعی هستند .  

 

نتیجه گیری

اینداکشن لیبر به طور فزاینده ای رایج شده است . در U.S میزان اینداکشن نسبت به دو دهه گذشته 2 برابر شده است و روند رو به افزایش ادامه دارد. با وجود پیشرفت ها ی درمانی و پژوهش های مستمر برای راه اندازی زایمان انسان ، ویژگی های بالینی که برای تعیین مدیریت اینداکشن و موفقیت قابل پیش بینی مهم ترین اند عبارت اند از : شرایط سرویکس در شروع اینداکشن و سن بارداری و ویژگی های دموگرافیک مادر مانند مولتی پار بودن و وزن طبیعی .  

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان  

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر  


uterine-lumia-therapy-1200x1200.jpg
18/ژانویه/2022

 

درمان طبی لیومیومای رحمی

 

قبل از مطالعه این مطلب بهتر است بخوانید : علایم فرضی حاملگی ، علایم احتمالی حاملگی ، علایم قطعی حاملگی

همچنین در سایت دکتر زنان بخوانید : تعیین تاریخ تقریبی زایمان و بررسی مشکلات شایع دوران حاملگی

یک سوم بیمارانی که لیومیومای علامت دار دارند ، دچار خونریزی غیر طبیعی رحم می شوند . لیومیوما ممکن است با افزایش شدید خونریزی قاعدگی همراه باشد ( منوراژی ) ، ممکن است سبب طولانی شدن خونریزی قاعدگی شود ( متروراژی ) و یا ممکن است با خونریزی شدید و طولانی مشخص شود ( منومتروراژی ) .

در هر سه نوع لیومیوما ، یعنی نوع زیر مخاطی ، داخل میومتری و زیر سروزی ممکن است خونریزی رخ دهد ، ولی این عارضه در نوع زیر مخاطی بیشتر و شدیدتر است .

در نوع زیر مخاطی ، علاوه بر خونریزی شدید در زمان قاعدگی ، در فواصل عادت ماهیانه نیز ممکن است به علت نکروز و زخم خونریزی بروز کند .

در بیمارانی که میوم زیر مخاطی پایه دار دارند ، علاوه بر متروراژی ، ترشح خونی مداوم نیز ممکن است در تمام دوره قاعدگی وجود داشته باشد .

میوم داخل میومتری ( اینترامورال ) ممکن است به داخل حفره آندومتر برجسته شود . انواع داخل میومتری که نزدیک سطح سروز قرار دارند و نوع زیر سروزی پایه دار ، منجر به خونریزی غیر طبیعی نمی شوند .

در این موارد ، در صورت برخورد با خونریزی غیر طبیعی باید به دنبال سایر علل خونریزی بود .
 چگونه میومای رحمی سبب خونریزی غیر طبیعی می شود ؟

طبق بررسی سگال و همکاران ، به طور طبیعی سطح حفره آندومتر 15 سانتی متر مربع است ، ولی در صورت وجود لیومیومای رحمی ممکن است به 200 سانتی متر مربع یا بیشتر نیز برسد .

این گروه مشاهده کرده اند که میزان خونریزی با سطح آندومتر رابطه مستقیم دارد .

 

درمان طبی لیومیومای رحمی
درمان طبی لیومیومای رحمی

 

 

علل دیگری که در افزایش خونریزی قاعدگی موثر است عبارتند از :

 

1- هیپراستروژنی موضعی در نواحی مجاور میومای زیر مخاطی .

2- در سطح میومای بزرگ زیر مخاطی ممکن است آندومتر نازک و زخمی و منجر به خونریزی غیر طبیعی شود .

3- اثر دیگر لیومیوما جلوگیری از انقباضات رحم و شریان های اسپیرال در ناحیه بازال آندومتر است .

4- برخی پیشنهاد کرده اند که عدم تخمک گذاری و خونریزی غیر عضوی در افراد مبتلا به لیومیوما بیشتر است .

5- اولین بار در سال 1913 جریان خون رحمی در لیومیوما توسط سامپسون بررسی شد .

لیومیوما ممکن است سبب انسداد و فشردگی وریدها در میومتر و آندومتر شود . ترومبوز و نکروز این مجاری وریدی در آندومتر سبب خونریزی شدید می شود .

فاکتورهای رحمی نقش بیشتری در ایجاد خونریزی در لیومیوما دارند پروستانوئیدها تاثیر کمتری دارند ، به همین دلیل این خونریزی ها با ایبوبروفن و داروهای مشابه کاهش قابل توجه نمی کند .

در بیماران یائسه که با خونریزی رحمی مراجعه می کنند و لیومیومای رحمی نیز دارد ، در بیشتر موارد فاکتورهای دیگر از جمله ضایعات سرویکس و رحم ، آتروفی واژن یا مصرف هورمون خارجی عامل خونریزی است و معمولاً لیومیوما یافته اتفاقی است .

البته ممکن است لیومیوما اولین بار ، بعد از منوپوز سبب ایجاد خونریزی شود . علت این امر ممکن است مهاجرت لیومیوما از قسمت اینترامورال به ناحیه ساب موکوس باشد.

میومتر بعد از منوپوز بر اثر آتروفی نازک می شود ، ولی میزان آتروفی در لیومیوما کمتر از میومتر طبیعی است .

بنابراین ، امکان دارد که لیومیومایی که قبل از منوپوز در داخل میومتر بوده به قسمت زیر مخاطی رانده شود و بر اثر زخمی شدن دچار خونریزی شود .

 

 

رشد لیومیوما بعد از یائسگی ممکن است نمودار تغییر بدخیمی باشد ، به خصوص در مواردی که منجر به خونریزی غیر طبیعی شده باشد .

به هر حال ، بزرگ شدن لیومیوما بعد از یائسگی جدی است و احتمال تغییر سارکومی باید در نظر باشد .

در بیماری که همراه لیومیوما خونریزی شدید دارد ، باید به فکر لیومیومای زیر مخاطی بود . مسئله ای که باید مورد توجه قرار گیرد این است که میومای ساب موکوس ممکن است تغییری در اندازه رحم ایجاد نکند و از نظر کلینیکی قابل تشخیص نباشد .

در ضمن ، کورتاژ تشخیصی وجود نامنظمی در سطح آندومتر به نفع وجود میومای زیر مخاطی است . تشخیص  لیومیومای زیر مخاطی با هیستروسالپنگوگرافی ، سونوگرافی از راه واژن یا شکم ، سونوهیستروگرافی ، MRI یا هیستروسکوپی داده می شود .

 

درمان طبی  میوما

تاکنون درمان دارویی که سبب بهبود دائمی  لیومیومای رحمی شود ، یافت نشده است . داروهایی که برای درمان  لیومیوما به کار می رود تنها سبب تسکین موقت علایم بیمار می شود .

با توجه به پاسخگویی  لیومیوما به هورمون های متعددی در درمان مورد استفاده قرار گرفته است . بررسی ها نشان می دهد که دانازول و پروژسترون جایی در درمان  لیومیوما ندارند .

RU486 و آگونیست GnRH از داروهایی هستند که برای بهبود موقت  لیومیوما به کار می روند .

RU486 : داروی آنتی پروژسترون با نام میفپریستون ( RU486 ) برای درمان  لیومیوما به کار رفته است .این دارو به مدت سه ماه تجویز شده و مقدار خونریزی را حدود 49 درصد کاهش می دهد .

RU486 واکنش ایمنی پروژسترون را به مقدار قابل توجه کاهش می دهد .

 

 

این پاسخگویی نمودار این است که داروی آنتی پروژسترون مستقیماً سبب کاهش اندازه تومور می شود . عوارض جانبی این دارو کم است و تغییری در تراکم استخوان ایجاد نمی کند .

برای اینکه اندازه تومور در حدود 50 درصد کاهش یابد ، این دارو باید به مقدار 25 میلی گرم روزانه ، مصرف شود . تجربیات بیشتری در این زمینه لازم است .

RU486 و آگونیست های گونادوتروپین ها سبب کاهش جریان خون رحم می شوند و ممکن است از این طریق سبب کاهش اندازه تومور شوند .

ژسترینون که از اتی نیل تستوسترون به طور صناعی ساخته می شود ، دارای اثرات آنتی استروژن و آنتی پروژسترون است و می تواند سبب کوچکتر شدن  لیومیومای رحمی شود .

مدت اثر این دارو 12-6 ماه ادامه دارد و اگر به صورت داخل واژن مصرف شود نتیجه بهتر خواهد بود . عوارض این دارو کم است .

در مورد مصرف آنالوگ های GnRH برای درمان  لیومیوما مطالعات زیادی شده است . این دسته داروها پاسخ دو مرحله ای دارند .

ابتدا افزایش موقتی در سطح گونادوتروپین ها رخ می دهد و در نتیجه استروئیدهای تخمدانی موقتاً افزایش می یابد . در مرحله دوم سرکوب گونادوتروپین ها و کاهش شدید ترشح استروئیدها رخ می دهد .

بعد از 3-1 هفته وضعیت هیپوگنادوتروپیک هیپوگونادال ایجاد می شود و تا پایان درمان ادامه می یابد . بعد از اتمام درمان علایم به سرعت بر می گردد .

مصرف آگونیست هایGnRH سبب یائسگی دارویی می شود . عوارض مهم این دارو عبارتند از : علایم کمبود شدید استروژن که شامل گرگرفتگی ، بی خوابی ، عدم ثبات خلقی ، سردرد ، خشکی واژن ، درد مفاصل و عضلات است .

 

6 ماه بعد از شروع درمان کاهش بافت ترابکولر استخوان ظاهر می شود که حتی بعد از قطع درمان نیز قسمتی از آن غیر قابل برگشت است .

فریدمن و همکاران او نشان داده اند که 6-3 ماه بعد از شروع درمان اندازه تومور 50 درصد کاهش می یابد و بیشترین کاهش در 13 هفته اول رخ می دهد .

پاسخ به درمان ارتباط منفی با سن ، قد ، وزن و اندازه تومور قبل از درمان و سطح استرادیول سرم دارد . ولی در اغلب موارد پاسخ درمانی قابل پیش بینی نیست .

فریدمن و همکاران نشان داده اند که قرص جلوگیری از بارداری با 35-30 میکروگرم استرادیول بدون اینکه تأثیری بر رشد  لیومیوما داشته باشد ، می تواند مقداری خونریزی را کاهش دهد .

در مواردی که خونریزی قاعدگی همراه با  لیومیوما شدید است ، مصرف آهن و آگونیست GnRHموثرتر از قرص جلوگیری است .

آگونیست های GnRH در دو سوم موارد منجر به آمنوره و در سایر موارد نیز سبب کاهش قابل توجه خونریزی می شوند و در صورت ادامه مصرف سبب درمان کم خونی و مانع از ترانسفوزیون خون به بیمار می شوند . برگشت عادت ماهانه 24-3 هفته بعد از اتمام درمان است .

البته دوره درمان نباید بیشتر از 6 ماه باشد ، چون سبب کاهش استخوان ترابکولر می شود . در مواردی که درمان طولانی تر لازم است ، باید درمان با استروژن را همراه با تجویز آگونیست های GnRH شروع کرد .

ترکیبات استروژنی بدون افزایش میزان خونریزی ، سبب کاهش عوارض استخوانی و برطرف شدن علایم بالینی ناشی از کمبود استروژن می شوند .

 

درمان با LNG – IUD

در  لیومای رحمی اگر اندازه رحم کوچکتر از 12 هفته باشد ، استفاده از این نوع IUD سبب کاهش اندازه رحم و کاهش قابل توجه خونریزی رحمی می شود و 40 درصد بیماران نیز دچار آمنوره می شوند . اگر  لیومیوما سبب تغییر شکل حفره شده باشد ، استفاده از IUD توصیه نمی شود .

 

آمبولوتراپی ( آمبولیزاسیون شریان رحمی )

آمبولوتراپی اولین بار در سال 1970 برای کنترل خونریزی ناشی از کانسر دستگاه ژنیتال مورد استفاده قرار گرفت . آمبولوتراپی در سال 1980 به طور موفقیت آمیزی در درمان خونریزی بعد از زایمان به کار رفت .

در ابتدا برای کاهش میزان خونریزی حین عمل لیومیومای رحمی یک روز قبل از جراحی بیمار تحت آمبولیزاسیون شریان رحمی قرار می گرفت .

امروزه یکی از روش های درمانی لیومیومای رحمی آمبولیزاسیون است که در 90-80 درصد سبب کاهش خونریزی و کوچک شدن ابعاد لیومیومای رحمی می شود . حداکثر کاهش توده در عرض 9-6 ماه بعد از آمبولیزاسیون رخ می دهد .

از عوارض زودرس آن تب و بی حالی است که احتمالاً در 14-10 روز اول رخ می دهد و با لکوسیتوز نیز همراه است .

این عارضه به نام سندرم پست آمبولیزاسیون نیز گفته می شود و در عرض 5-3 روز خود به خود بهبود می یابد .از عوارض زودرس دیگر می توان عفونت کشاله ران ، خونریزی یا هماتوم کشاله ران ، ضایعات کلیوی به علت اثر ماده حاجب یا ضایعات عروقی ناشی از ماده آنژیوگرافی را نام برد .

این عوارض به ندرت گزارش شده است و مجموعاً احتمال بروز عوارض جدی کمتر از 1 درصد است .

 

 

گزارش هایی مبنی بر کاهش باروری بر اثر ضایعات رحم یا تخمدان ها و نارسایی جفتی به علت کاهش جریان خون رحم یا پاره شدن رحم ضمن حاملگی به علت کاهش جریان خون رحم یا پاره شدن رحم ضمن حاملگی به علت ایجاد نکروز در لیومیوما وجود دارد .

موارد منع آمبولیزاسیون عبارتند از : حاملگی ، عفونت حاد لگن ، حساسیت به ماده آنژیوگرافی ، توده لگنی با علت ناشناخته ، تمایل به حاملگی بعدی و مالفورماسیون های شریانی وریدی .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

 

منبع : خونریزی های غیر طبیعی و غیر عضوی رحم

 


everything-about-the-premature-rupture-of-the-water-bag-2-1200x1200.jpg
18/ژانویه/2022

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب را در سایت دکتر زنان بخوانید اگر سوالی در مورد پارگی زودرس کیسه آب دارید می توانید در همین مطلب سوال بپرسید با ما همراه باشید .

یک فرد 19 ساله با سابقه یک بار حاملگی ، در هفته 25 در حاملگی دوم خویش مراجعه کرده است .او در حال تماشای تلویزیون بوده است که نشت آب از شلوار خویش را متوجه شد . او در زمان معمول خویش به بستر رفت و دوباره هنگام خواب با نشت بیشتر مایع از خواب بیدار شد . او دردی نداشته است صبح بعد او نگران این مشکل شده است .

 

آیا نگرانی او منطقی است و چرا ؟

ممکن است که او حملاتی از بی اختیاری استرسی را داشته است اما طی سئوالات بیشتری او عنوان می کند که نیم ساعت قبل از نخستین خیس کردن خویش ، تخلیه مثانه را انجام داده است و میزان مایع از حد انتظار بیشتر بوده است به خصوص اینکه نوشیدنی زیادی مصرف نکرده است .

به علاوه بوی ادرار نمی دهد . محتمل ترین تشخیص پارگی زودرس کیسه آب قبل از شروع دردهای زایمانی است و نگرانی او منطقی است .

اکثر مادرانی که پارگی زودرس کیسه آب  دارند ، زایمان خود به خودی طی 2-1 هفته بعدی خواهند داشت و مرگ و میر نوزادی برای بچه هایی که در 25 هفتگی به دنیا می آیند احتمالاً بیشتر از 100/500 است .

به علاوه خطر موربیدیتی پری ناتال قابل توجه است و امکان آسیب های طولانی مدت فیزیکی یا روانی وجود دارد . همچنین خطر کمی از عفونت بالا رونده وجود دارد که منجر به کوریوآمنیونیت می شود که خطرات جدی بالقوه ای برای مادر و بچه دارد .

 

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب
همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب

 

طی معاینه چه چیزی را جستجو می کنید و چه بررسی هایی انجام می دهید ؟

سابقه گذشته را مرور کنید ( پارگی کیسه آب در دوقولوها یا در صورت پلی هیدرآمنیوس شایع تر است ) .

اگر کوریوآمنیونیت وجود داشته باشد ، درجه حرارت ممکن است بالا برود و رحم در لمس دردناک شود . وجود ضربان قلب جنینی را امتحان کنید ( تاکی کاردی جنین می تواند نشانگر عفونت باشد ) و سعی کنید که قرار و نمایش جنین مشخص شود ( که می تواند در هفته 25 بسیار مشکل باشد ) .

اگـر نوار بهـداشـتی پوشیـده است در مـورد خـیـس شدن آن سئوال کنید که اگر مثبـت باشـد پارگی کیسه آب محتمل است .

آماده انجام معاینه استریل به وسیله اسپکولوم شوید . مدخل واژن را نگاه کنید و بند ناف ( پرولاپس ناف ) یا نشست مایع ( محلول ضد عفونی کننده را با مایع آمنیون اشتباه نگیرید ) را جستجو کنید .

از بیمار تقاضا کنید که سرفه کند ( جهت جستجوی نشت ادراری از پیشابراه در اثر بی اختیاری استرسی یا نشست مایع از واژن در اثر پارگی کیسه آب ) .

اگر به طور قطع مایع آمنیون دیده شود ، بسیاری از پزشکان هرگز معاینه واژینال را به علت خطر وارد شدن عفونت انجام نمی دهند .

سایرین معاینه با کمک اسپکولوم را جهت رویت سرویکس مفید می دانند تا پرولاپس بند ناف رد شود و سواب از قسمت بالایی واژن جهت آزمایش باکتری شناسی ارسال شود ( عفونت با پارگی زودرس کیسه آب همراه است به خصوص استروپتوکوک همولیتیک گروه B– اشریشیاکولی و گونه های باکتروئید ) .

اگر در مدخل واژن مایع آمنیون رویت نشود باید معاینه با کمک اسپکولوم همراه نور کافی انجام شود .

در فورنیکس خلفی ممکن است تجمع مایع دیده شود ، یا خروج مایع آمنیون با سرفه بیشتر از کانال سرویکس دیده شود .

سـواب واژن را جهـت رنــگ آمـیزی فـوری گـرم ارسـال کـنیـد و خـون را جـهـت شـمـارش گـلبـول سـفیـد و c-reactive  protein  ارسال کنید ( افزایش در عفونت ) .

 

سونوگرافی باید جهت تعیین نمایش ، اندازه گیری حجم مایع آمنیون ( کاهش در صورت پارگی کیسه آب ) و تعیین اندازه های پایه ای رشد جنین انجام شود .

 

معاینه بالینی ، پارگی کیسه آب را قطعی می سازد . شواهد بالینی عفونت وجود ندارد و بچه در سونوگرافی سفالیک است و اندازه های رشدی روی صدک پنجاهم است . برنامه درمانی شما چیست ؟

در درمان باید تعادلی بین زایمان زودرس ( و خطرات آن از نظر موربیدیتی و مورتالیتی جنین ) یا زایمان نکردن ( و ایجاد کوریوآمنیونیت ) برقرار کرد.

در هفته 25 حاملگی خطرات زایمان تقریباً نسبت به درمان محافظه کارانه سنگینی می کند و ترجیح بر آن است که پایش های نزدیک به هم در حاملگی به امید پیشرفت حاملگی تا جای ممکن و به طور مطلوب تا سه ماهه سوم انجام شود .

  • از معاینه واژینال اجتناب شود ، مگر آنکه دلیل مناسبی بر این اعتقاد وجود داشته باشد که مادر در حال زایمان است .
  • در صورت زایمان زودرس، استروئید مصرف شود ( دگزامتازون یا بتامتازون 24 میلی گرم عضلانی طی 24 ساعت ) . این عمل تولید سورفکتانت از پنوموسیت های نوع II در آلوئول ها را تحریک می کند .
  • دوره ای از آنتی بیوتیک وسیع الطیف بدون توجه به یافته های باکتری شناسی مصرف کنید ، شواهدی داریم که این امر حاملگی را طولانی می کند . همچنین بر اساس حساسیت سواب واژینال ، عفونت قابل توجه بالینی را درمان می کند .
  • عفونت را پایش کنید که از طریق چک درجه حرارت چهار بار در روز و اندازه گیری CRP دوبار در هفته صورت می گیرد . ( پس از درمان به وسیله استروئید شمارش گلبول سفید افزایش کاذب دارد ) .
  • جنین را از وجود ضربان قلب پایش نمایید و ارزیابی سونوگرافی سه بار در هفته جهت تونوس ، تنفس و حرکت جنین و سونوگرافی هر دوهفته یکبار برای رشد جنین انجام دهید .از هفته های 28-27 می توان CTG انجام داد . اندازه گیری مایع آمنیون اهمیت علمی کمی دارد .
  • اگر کوریوآمنیونیت ایجاد شد ، اگر مشکل جنینی وجود داشت یا اگر سن حاملگی به 37-34 هفته رسید ، زایمان باید انجام شود . در صورت وجود کوریوآمنیونیت یا مشکل جنینی ، انجام سزارین منطقی است مگر اینکه روند زایمانی به خوبی پیشرفت کرده باشد .

 

چگونه با مادر مشاوره می کنید ؟

جدیت مشکل را باید صادقانه برای والدین طرح کرد و برنامه درمانی همانند بالا مطرح شود ( هرچه کیسه آب زودتر پاره شوند احتمال هیپوپلازی ریوی و ناهنجاری اسکلتی بیشتر است ) .

ایده آل آن است که باید به والدین فرصت دهیم تا متخصص اطفال و ICU نوزادان را ویزیت کنند تا متوجه شوند چه چیزی در انتظار است .

او بچه ای ندارد تا در خانه مراقبت کند پس ممکن است بخواهد باقی مانده حاملگی را در بیمارستان بماند . بعضی پزشکان پایش سرپایی را پس از دوره ارزیابی حین بستری ترجیح می دهند . از دخول جنسی باید اجتناب شود زیرا خطر عفونت دارد .

عاقلانه آن است که به مادر گفته شود این مورد پارگی کیسه آب به احتمال فراوان ربطی به ختم حاملگی قبلی ندارد ( تا احساس گناه احتمالی بر طرف شود ) .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت مراجعه

 


reviews-of-frequent-abortions-1200x1200.jpg
18/ژانویه/2022

 بررسی هایی در مورد سقط های مکرر که برخی از زنان دار این مساله می شوند که امروز در سایت دکتر زنان به مسئله سقط پرداخته ایم با ماه همراه باشید .

 

یک خانم34 ساله با سابقه سه سقط جنین به کلینیک دکتر زنان مراجعه می کند . او می خواهد بداند که آیا علت قابل درمانی برای این مسئله وجود دارد ؟

در شرح حال چه اطلاعات خاصی در یافتن علت کمک کننده است ؟

سقط مکرر به سه مورد یا بیشتر سقط پشت سرهم گفته می شود که 1 درصد تمام زنان را تحت تأثیر قرار می دهد .

از آنجا که سقط جنین پدیده ای شایع است ( تقریباً از هر 5 حاملگی 1 مورد ) ، بنابراین استناد به فقط احتمالات آماری نشان می دهد بعضی از خانم هایی که سه تا یا بیشتر سقط پیاپی دارند ، صرفاً بد شانس هستند .

در اکثر موارد هیچ علت زمینه ای یافت نمی شود ، اما برای یک اقلیت مهم ، بررسی ها یک توضیح احتمالی را نشان می دهند .

این نـکته حائز اهمـیت است که در چه زمانی سقط جنین اتفاق افتاده است . به عبارتی در سه ماهه اول یا سه ماهه دوم .

سقط جنین در سه ماهه دوم ، می تواند به علت نارسایی سرویکس باشد ، وضعیتی که به طور مشخص در هفته 20-19 بارداری با اتساع خاموش سرویکس تظاهر می کند . نارسایی سرویکس غالباً بیش از واقعیت ، تشخیص گذاری می گردد .

بر اساس آزمون RCOG/MRC ، درمـان به وسیله سرکلاژ سرویکس از طریق واژن از نظر بقای جنین ، موثر نیست . در حال حاضر تمایل بر این است که سرکلاژ سرویکال چه قبل از حاملگی و چه در طی آن ، از طریق شکم گذاشته شود .

 

بررسی هایی در مورد سقط های مکرر
بررسی هایی در مورد سقط های مکرر

 

گزارش های مربوط به این عمل امیدوار کننده هستند ؛ هر چند که مدارک کمی از مطالعات شاهددار و تصادفی برای حمایت این درمان وجود دارد .

اطلاعات مهم دیگر به تاریخچه ژنتیکی بیمار و شریک جنسی وی بر می گردد . باید از آنها در مورد مشکلات مشابه تولید مثلی در بستگان نزدیکشان سئوال شود و اینکه آیا هیچ گونه شرایط ژنتیکی در فامیل آنها وجود دارد . در مورد سلامت طبی زوجین به خصوص خانم باید تحقیق به عمل آید .

تعدادی از بیماری های مزمن می توانند منجر به سقط مکرر شوند ، مثل دیابت کنترل نشده و لوپوس اریتماتوس سیستمیک .

داروهای مصرفی نیز حائز اهمیت می باشند . یک نمونه متوترکسات است که برای درمان روماتوئید آرتریت استفاده می شود ؛ این دارو یک داروی سیتوتوکسیک است و اگر در حین مصرف آن ، بارداری اتفاق بیافتد ، ممکن است منجر به سقط جنین گردد .

 

چه بررسی هایی در مورد سقط جنین یاید انجام شود؟

علی رغم بازده کم ، چندین بررسی کلیدی وجود دارد که با توجه به آنها می توان مشاوره مفیدی به بیمار ارائه داد یا اینکه درمانی را شروع کرد که شانس قابل قبولی برای تأمین نتیجه یک حاملگی موفق داشته باشد .

بین 5-3 درصد زوج های مبتلا به سقط مکرر ، دارای یک اختلال ژنتیکی هستند ، مانند یک جابه جایی متعادل معکوس یا یک جابجایی روبرتسونین .

بنابراین این مهم است که کاریوتیپ زوجین بررسی شود و اگر ناهنجاری وجود دارد ، زوجین باید به مشاور ژنتیکی مراجعه کنند .

مشاوره ژنتیک می بایست شامل موارد زیر باشد : احتمال اختلال زمینه ای ژنتیک که منجر به سقط یا ناهنجاری جنینی شود ، احتمال نیاز برای غربالگریدیگر اعضای خانواده و اینکه آیا نتیجه حاملگی به وسیله انتخاب جنین یا تشخیص پره ناتال بهبود می یابد .

 

سندرم آنتی فسفولیپید نیز علت مهم دیگری برای سقط مکرر است . این سندرم می تواند به واسطه حضور آنتی بادی های آنتی کاردیولیپین ( از دسته IgG یا IgM) یا آنتی کواگولانت لوپوس تشخیص داده شود .

تقریباً 15 درصد زنان مبتلا به سقط مکرر، این آنتی بادی ها را دارند ، در مقایسه با کمتر از 1 درصد در یک جمعیت کم خطر .

از آنجایی که ممکن است تغییرات موقت در سطوح این آنتی بادی ها وجود داشته باشد ، پیشنهاد می شود این آنتی بادی ها در دو نوبت با فاصله 6 هفته ای ( زمانی که خانم باردار نیست ) آزمایش شوند و جواب ها در صورتی مثبت تلقی شوند که دوبار آزمایش برای یک آنتی بادی مثبت باشد .

به طور فزاینده ای ترومبوفیلی وراثتی نیز به عنوان یکی از موارد مرتبط با سقط مکرر یا سقط دیررس شناخته شده است .

مکانیسم آن می تواند شبیه سندرم آنتی بادی آنتی فسفولیپید ، از طریق آسیب ترومبوتیک به جفت باشد . بنابراین باید در مورد سابقه خانوادگی ترومبوز سئوال شود و اسکرین کردن ترومبوفیلی بررسی شود .

یک بررسی مفید دیگر ، استفاده از اسکن اولتراسوند ترانس واژینال برای رویت مورفولوژی تخمدان ها و رحم می باشد . ناهنجاری های ساختمانی رحم اغلب عامل سقط مکرر شناخته می شوند ، هر چند گزارش های زیادی از حاملگی های طبیعی در زنان دارای رحم دیواره دار ، وجود ندارد .

در اکثر موارد ، جراحی شانس موفقیت کمی دارد . خانم هایی که قبلاً جراحی باز شده اند میزان ناباروری شان افزایش می یابد .

جراحی هیستروسکوپیک ممکن است موفقیت آمیز تر باشد ، ولی تا به حال تحت بررسی کامل قرار نگرفته است . قبلاً تعداد زیادی از آزمایش های اندوکرینی در بررسی سقط مکرر مهم تلقی می شدند . این آزمون ها شامل آزمایش های عملکرد تیروئید و HbA1c بودند .

 

 

با این وجود در حال حاضر مدارک موجود نشان می دهند که تا زمانی که بیمار علایم کلینیکی بیماری تیروئیدی یا دیابت را ندارد ، این بررسی ها غیر ضروری هستند .

بررسی هایی در مورد سقط های مکرر
بررسی هایی در مورد سقط های مکرر

سطح آنتی کاردیولیپین IgG بیمار ، به طور مداوم بالا بوده است . شما چه درمانی پیشنهاد می کنید ؟

ترکیب آسپرین با دوز پایین ( 75 میلی گرم ) و هپارین ( معمولاً هپارین با وزن مولکولی پایین استفاده می شود . به عنوان مثال 40 میلی گرم انوکساپارین روزانه ) برای درمان استفاده می شوند .

هپارین های با وزن مولکولی پایین ارجعیت دارند ، چون خطر کمتری از لحاظ عوارض جانبی ، به خصوص ترومبوسیتوپنی در اثر هپارین و استئوپوروز در مقایسه با هپارین های شکسته نشده دارند .

این درمان با تشخیص حاملگی آغاز می شود . مطالعات تصادفی شده نشان داده اند که این درمان ، به طور قابل توجهی خطر سقط جنین را کاهش می دهد .

این درمان حداقل تا سه ماهه دوم ادامه می یابد . بهتر است که درمان را بیشتر ادامه دهیم ، چون آنتی بادی های آنتی فسفولیپیدی با از دست رفتن جنین در اواخر بارداری و همچنین با پره اکلامپسی و محدودیت رشد داخل رحمی مرتبط هستند .

هرچند که در مطالعات شاهددار هیچ مدرکی دال بر اینکه این عوارض اواخر دوران بارداری با درمان فوق کاهش می یابند ، وجود ندارد . از آنجا که این آنتی بادی ها ، زن را در معرض خطر ترومبوز وریدی قرار می دهند ، هپارین درمانی می تواند نقش جلوگیری کننده از ترومبوز را نیز داشته باشد .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت و مراجعه


what-is-the-diagnosis-and-treatment-of-endometriosis-in-women-1200x1200.jpg
18/ژانویه/2022

تشخیص و درمان اندومتریوز در زنان چگونه است ؟ امروز در سایت دکتر زنان به مساله اندومتریوز پرداخته ایم با ما همراه باشید

 

یک خانم 31 ساله ، یک سابقه 12 ماهه از درد لگنی و دیسپارونی به کلینیک دکتر زنان مراجعه می کند .

تشخیصهای بیماری چیست و چه اطلاعاتی از شرح حال می تواند به برای انتخاب  این تشخیص ها کمک کننده باشد ؟

تشخیص های افتراقی شامل اندومتریوز ، بیماری التهابی لگن ( PID ) ، سندرم روده تحریک پذیر و علل روانی جنسی می باشد .

اندومتریوز می تواند یک علت این علایم باشد . علایم دیگر می تواند شامل درد لگنی قبل از پریود که با وقوع پریود بهتر می شود . اغلب به همراه پریود های شدید و دردناک است .

بعضی اوقات علایم غیر طبیعی مثل خونریزی رکتال یا هماچوری فقط در زمان پریود ، می تواند پیشنهاد کننده اندومتریوز در رکتوم یا مثانه باشد .

PID معمولاً مشکل حادی است که همراه با ترشح واژینال و علایم سیستمیک مثل تب و تهوع می باشد . با توجه به این که این بیمار خاص 12 ماه است که این مشکل را دارد ، PID نا متحمل است .

البته PID  می تواند مزمن باشد و بنابراین بررسی ترشحات واژینال ، سابقه PID قبلی و یا سابقه بیماری های منتقله جنسی در شریک جنسی دارای اهمیت می باشد .

سندرم روده تحریک پذیر نیز با درد لگنی تظاهر می کند ، اگرچه دیسپارونی در این سندرم معمول نیست .سایر علایم همراه ، مثل یبوست ، اسهال و نفخ شکم ، معمولاً در ارتباط با روده هستند .

سایر علل غیر معمول دیگر می تواند حضور یک توده لگنی ، فیبروم رحمی و یا یک کیست تخمدان باشند .

 

 تشخیص و درمان اندومتریوز در زنان چگونه است ؟
تشخیص و درمان اندومتریوز در زنان چگونه است ؟

 

بیمار ممکن است متوجه توده ای در شکم خود و  یا علایم فشاری همراه بر روده و مثانه خود شده باشد . یک تغییر در الگوی پریود مثل بیشتر شدن خونریزی ، ممکن است دال بر فیبروید رحمی ( فیبروم رحمی ) باشد ؛ نا منظم شدن یا توقف خونریزی می تواند پیشنهاد کننده یک کیست تخمدانی باشد .

اگر هیچ علتی برای مشکل بیمار پیدا نشد ، احتمالاً یک علت روانی – جنسی برای این مسئله وجود دارد .

 

بیمار اظهار می دارد که یک هفته قبل از پریود دچار درد لگن می شود و پریود های او به طور افزاینده ای دردناک و شدید شده اند . شما به اندومتریوز مشکوک می شوید . چه بررسی های خاصی برای تایید تشخیص خود انجام می دهید ؟

آزمایش استاندارد طلایی برای این تشخیص هنوز لاپاراسکوپی می باشد که از طریق آن به طور مستقیم فضای لگنی از نظر وجود اندومتریوز مشاهده می شود .

ممکن است یک اولتراسوند لگنی نیز به خصوص برای تشخیص حضور اندومتریوم ، کیست تخمدانی ایجاد شده به وسیله اندومتریوز که تخمدان ها را درگیر کرده است ، کمک کننده باشد .

ممکن است سطح CA125 نمونه خون بیمار نیز بالا باشد . این تست چندان حساس یا اختصاصی نیست ، بلکه ممکن است در پایش درمان برای اندومتریوزی که قبلاً تشخیص داده شده است ، مفید باشد .

 

اندومتریوز چیست و در لاپاراسکوپی به چه شکل دیده می شود ؟ شما چگونه می توانید مطمئن شوید که آنچه می بینید واقعاً اندومتریوز است ؟

اندومتریوز به معنای حضور بافتی که از نظر هیستولوژیک شبیه اندومتر است ، در بیرون از رحم باشد . این بافت معمولاً در تخمدان ، در پریتونئوم لگنی ، به خصوص رباط های یوتروساکرال ، رباط پهن ، پریتونئوم یوترووزیکال و بن بست دو گلاس یافت می شود .

 

 تشخیص و درمان اندومتریوز در زنان چگونه است ؟
تشخیص و درمان اندومتریوز در زنان چگونه است ؟

 

اگر این بافت در درون میومتر یافت شود به آن آدنومیوز گویند . علایم کلاسیک اندومتریوز ، درد لگنی ، دیسپارونی عمیق و دیس منوره هستند .

علت این امر پخش و کاشته شدن اندومتر در جاهای نابجا است که می تواند به علت قاعدگی رو به عقب در طول لوله های فالوپ و یا احتمالاً پخش شدن از طریق عروق خون یا لنفاوی صورت پذیرد .

اندومتریوز یک وضعیت وابسته به استروژن است که فقط در خانم هایی که در طی سال های باروری هستند اتفاق می افتد و علایم آن اغلب روده ای می باشند .

این علایم در طی بارداری و پس از منوپاز برطرف می شوند . ظاهراً اندومتریوز می تواند در لاپاراسکوپی متغیر باشد .

اندومتریوز می تواند قرمز ، سیاه یا قهوه ای باشد . ضایعات می توانند به صورت ندولار یا وزیکولا و یا به شکل سوختگی های پودری باشند . تنها راه برای اطمینان قطعی از تشخیص ، انجام یک بیوپسی و مطاله هیستولوژیک می باشد .

 

شما چگونه می توانید اندومتریوز را درمان کنید ؟

درمان اندومتریوز ، میتواند درمان طبی و یا درمان جراحی باشد .درمان طبی می تواند تجویز آنالژزیک ها مثل داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی باشد . سایر درمان های طبی تمایل به استفاده از فرآورده های هورمونی دارند .
هدف از درمان هورمونی ، ایجاد آتروفی در اندومتریوز می باشد .

داروهای متعددی در دسترس هستند ؛ این داروها شامل قرص ضد بارداری ترکیبی خوراکی ، پروژسترون های خوراکی ، دانازول و آگونیست های GnRH می باشند .

این ترکیبات در کنترل درد و ایجاد آتروفی اندومتریوز نقش مشابهی دارند . متأسفانه پس از قطع درمان ، میزان عود مجدد بالا است و درمان طولانی مدت نیز به دلیل عوارض جانبی داروها دشوار می باشد .

 

 

درمان جراحی شامل تخریب نواحی اندومتریوز می باشد . این کار معمولاً از طریق لاپاراسکوپی انجام می شود .

این درمان در بسیاری از زنان می تواند بسیار موفقیت آمیز باشد . در زنانی که این درمان موفق نیست یا تخریب ناقص بیماری و یا عود آن را دارند ، پس از درمان جراحی با استفاده از آگونیست GnRH ممکن است علائم بیشتر بهبود یابند .

 

شما چگونه اندومتریوم ها را درمان می کنید ؟

درمان اندومتریوم ها معمولاً شامل اکسیزیون جراحی و یا درناژ می باشد . این درمان می تواند از راه لاپاراسکوپی و یا از طریق باز انجام شود . درمان طبی برای اندومتریوز نسبتاً غیر موثر است .

 

اندومتریوز اغلب با ناباروری همراه است . چگونگه باعث نا باروری می شود و موثرترین درمان چیست ؟

اندومتریوز می تواند از طریق آسیب مستقیم ارگان ها لگنی ، مثل لوله های فالوپ یا تخمدان ها موجب ناباروری شود .

از طرفی به طور غیر مستقیم نیز می تواند با تولید مواد موضعی بر گامت ها و پروسه بارورسازی تأثیر بگذارد و موجب ناباروری شود ( هرچند که نتایج IVF در زنان دچار اندومتریوز نسبتاً خوب می باشد ) .

موثرترین درمان ناباروری وابسته به اندومتریوز ، بر اساس متون ، جراحی می باشد . درمان با جراحی موجب بالا رفتن میزان بارداری می گردد ، هرچند که با استفاده از تکنیک های IVF که شانس موفقیت خوبی در زنان دچار این وضعیت دارد ، می توان از جراحی اجتناب کرد .

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت و مراجعه


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.