درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

everything-about-the-aktra-pair-thats-better-to-know-preservative-treatment-and-prevention-1200x1200.jpg
20/آوریل/2019

همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری

 

تظاهرات بالینی

جفت اکرتا هنگامی اتفاق می افتد که جفت به صورت غیرنرمال به میومتر چسبندگی داشته باشد (در حالت نرمال بایستی به دسیدوا  بچسبد). بعد از زایمان جفت نمی تواند به راحتی از رحم جدا شود و منجر به خونریزی بالقوه تهدید کننده حیات می شود. اگر جفت واقعاً به میومتر تهاجم کرده باشد جفت اینکرتا نامیده می شود. تهاجم ممکن است تا سروز رحم یا ارگان های مجاور رحم برسد که جفت پرکرتا نامیده می شود. در بسیاری از تفاسیر و نیز در این پروتکل واژه پلاسنتا اکرتا برای شرح اکرتا، پرکرتا و اینکرتا به عنوان طیف یک بیماری به کار می رود. جفت اکرتا با عوارضی نظیر نیاز به ترانسفوزیون حجم زیاد خون، نیاز به هستیرکتومی، بستری در واحد مراقبت ویژه (ICU) ، عفونت و بستری طولانی مدت همراه است. خونریزی ممکن است کشنده باشد و می تواند منجر به DIC و نقص عملکرد در ارگان های مختلف بدن شود. خطرات جنینی شبیه جفت سرراهی (پلاسنتا اپرویا) هست و اغلب ناشی از عوارض زایمان پره ترم است. میزان جفت اکرتا مشخصاً افزایش یافته است که در درجه اول ناشی از افزایش زایمان به روش سزارین است. (به قسمت پاتولوژی و عوامل خطر در قسمت بعد توجه کنید.) شیوع این مسأله از  در سال 1960 به  در سال 2002 افزایش یافته است.        

در حال حاضر حتی از این عدد هم بالاتر است. هر متخصص مامایی بایستی به عوامل خطر، تشخیص و اداره این وضعیت رو به افزایش و تهدید کننده حیات آشنا باشد.  

پاتوفیزیولوژی و عوامل خطر

پاتو فیزیولوژی جفت اکرتا در برخی موارد ناشناخته است. در شرایط نرمال سیتوتروفوبلاست به سطح مشخصی که لایه نیتاباخ (یا لایه اسفنجی دسیدوا) نامیده می شود می رسند ممکن است نقص در ترمیم اندومتر و دسیدوا بازالیس اتفاق بیفتد و بنابراین در هنگامی که کاشت جفت بر روی اسکار قبلی رحم است سیتوتروفوبلاست ها ممکن است سیگنال نرمال توقف رشد را دریافت نکنند و تهاجم به صورت غیرعادی اتفاق بیفتد. مشاهدات بافت شناسی، تهاجم تروفوبلاست به میومتر را بدون حائل شدن دسیدوا نشان می دهد. هیپوکسی نسبی در اسکار سزارین نیز ممکن است نقشی در ایجاد اکرتا داشته باشد هیپوکسی، تهاجم سیتوتروفوبلاست ها را تحریک می کند. این سلول ها هنگامی که به شریان های اسپیرال یا مارپیچی و فشار بالای اکسیژن می رسند، تمایز می یابند. چون که اسکار سزارین نسبتاً بدون بدون عروق، بدون سلول و هیپوکسیک است احتمال تهاجم افزایش می یابد. در حقیقت هیپوکسی نسبی اسکار در مراحل اولیه به جنین اجازه گسترش بیشتر را می دهد و این شاید بتواند توضیحی برای این موضوع که چرا پرویا و اکرتا در زنان با چند بار سزارین شایع تر است، باشد.

بدون توجه به پاتوفیزیولوژی این مسأله روشن است که سابقه چندین بار سزارین قبلی یک ریسک فاکتور بسیار مهم برای پلاسنتا اکرتا است. بخش عمده ای از زنان با جفت اکرتا حداقل یک سزارین قبلی داشته اند و این ریسک با افزایش تعداد سزارین افزایش می یابد.      

زنانی که چهار تا پنج سزارین داشته اند، شانس اکرتا بالای 2% دارند و آنها که شش سزارین یا بیشتر دارند این خطر تقریباً به 7% افزایش می یابد. ترکیبی از جفت پرویا و سابقه سزارین به صورت مشخصی خطر را نسبت به وقتی که جفت بالاتر از اسکار رحمی است، می افزاید. یک مطالعه بزرگ کوهورت اخیراً تخمین زده است که خطر اکرتا در زنان با جفت پرویا به ترتیب در اولین، دومین، سومین، چهارمین و پنجمین سزارین تا 3%، 11%، 40%، 61% و 67% می رسد. در حقیقت زنان با دو یا بیشتر سزارین قبلی و سزارین سرراهی در بیشترین خطر برای جفت اکرتا نیز به همان شکل افزایش یافته است. سابقه جراحی قبلی رحم نظیر کورتاژ، میومکتومی یا جراحی های هستیروسکوپیک ریسک فاکتورهای دیگر اکرتا هستند. بیمارانی که دچار سندروم آشرمن بعد از کورتاژ (یا به هر دلیل دیگری) می شوند، در خطر بالای اکرتا هستند. سایر عوامل خطر شامل ablation اندومتر، آمبولیزاسیون فیبروئید یا شریان رحمی، سابقه قبلی اکرتا و رادیاسیون لگنی است. در واقه هرچیزی که ممکن است بر روی اندومتر رحم اثر بگذارد احتمال اکرتا را افزایش می دهد. عوامل دموگرافیک نیز شامل سن مادری و افزایش پاریتی است. همچنین جفت پرویا به تنهایی حتی بدون سابقه سزارین قبلی نیز یک ریسک فاکتور برای اکرتا است.  

همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری
همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری

       

تشخیص

استاندارد طلایی برای تشخیص جفت اکرتا بررسی بافت شناسی جفت و رحم است، البته این کار فقط هنگامی که هیسترکتومی انجام شده باشد، امکان پذیر است. اگرچه کنتراورسی است ولی تشخیص کلینیکی اکرتا در موارد با چسبندگی غیرطبیعی جفت در مواردی که بیمار هیسترکتومی نشده باشد نیز ممکن است صورت پذیرد. اگر بخواهیم پیامد را بهبود ببخشیم بایستی پلاسنتا اکرتا را قبل از زایمان بدهیم. بهترین روش برای تشخیص قبل از زایمان سونوگرافی است. حساسیت سونوگرافی برای تشخیص اکرتا بین 90- %80 و ویژگی آن برای رد اکرتا 98% است. مهم است که بیان کنیم قریب به اتفاق مطالعات منتشر شده در زنان با شک بالای به اکرتا (و با ریسک فاکتورهای عمده)  انجام شده اند. بنابراین ممکن است سونوگرافی برای تشخیص اکرتا در زنان با خطر کم، دقت کمتری داشته باشد. همچنین مطالعات منتشر شده در مراکز سطح سه و توسط افراد ماهد در سونوگرافی مامایی انجام شده است و نتایج ممکن است در سطح وسیع تکرارپذیر نباشد و پیش بینی اکرتا به وسیله سونوگرافی در واقعیت کمتر از این مقدار باشد و همچنین در تفسیر تصاویر سونوگرافی برای پیش بینی اکرتا بین مشاهده کنندگان نیز اختلاف وجود دارد. یک یافته منفرد و بسیار کمک کننده در سونوگرافی تعیین این مسأله است که آیا جفت سرراهی وجود دارد یا نه (پروتکل 48- خونریزی سه ماهه سوم- این مسأله را با جزئیات بیان می کند.) اگر جفت پرویا نباشد خطر اکرتا اساساً پایین است. در افراد با لانه گزینی نرما جفت یک نمای بسیار یکنواخت و هموژن از جفت و دیوار مثانه دیده می شود. به علاوه یک ناحیه تمایز  اکولوسنت بین جفت و دیواره مثانه وجود دارد (که ناحیه میومتریال نامیده می شود).    

در موارد اکرتا ناحیه میومتریال اکولوسنت وجود ندارد یا منقطع دیده می شود (یکنواختی و تداوم آن به هم می خورد) همچنین ممکن است یکنواختی دیواره مثانه نیز به هم بخورد و در برخی موارد جفت به داخل مثانه وارد شده باشد. جفت ممکن است با شکل نامنظم و فضاهای عروقی که لاکونا نامیده می شود نمای پنیر سوئیسی را پیدا کند. در نهایت ممکن است واسکولاریتی در حد فاصل جفت-مثانه افزایش یابد یا توربولانس در لاکونا دیده شود که با بررسی با داپلر ثابت می شود. لاکونا و جریان توربولانت یافته هایی است که قویاً مرتبط با اکرتا است. MRI  نیز برای تشخیص قبل از تولد اکرتا به کار می رود. در مراکز با مهارت بالا گزارش شده که MRI حساسیت بالای 90% و ویژگی 99% برای تشخیص اکرتا دارد. همچنین MRI ممکن است گسترش جفت به ارگان های مجاور را واضح تر از سونوگرافی نشان دهد. اگرچه کارایی آن در مراکز با تجربه پایین کمتر است، درحال حاضر بهتر است MRI را یک ابزار کمکی برای تشخیص اکرتا در نظر بگیریم. مگر آنکه یک فرد ماهر در مرکز شما وجود داشته باشد. چندین آزمایش خون از مادر وجود دارد که پتانسیل تشخیص اکرتا را دارند. بیشتر انها مارکرهایی هستند که آسیب جفت یا لانه گزینی غیرطبیعی جفت را نشان می دهند. از جمله بالا رفتن سطح FP α (الفا فیتو پروتئین)- DNA جنینی، MRNA جفتی، BHCG و کراتینین کنیاز. اگرچه هیچ کدام از این تست ها برای استفاده بالینی در حال حاضر توصیه نمی شوند.  

عوارض

خطر اولیه جفت اکرتا خونریزی و عوارض مرتبط با آن نظیر DIC و آسیب به ارگان های مختلف است.      

در یک مطالعه جدید از 76 مورد، ترانسفوزیون خون در بیش از 80% موارد و ترانسفیوژن 4 واحد یا بیشتر packed cell در بیش از 40% موارد وجود داشت، 28% از موارد نیز DIC داشتند. سایر مطالعات میانگین خون از دست رفته را cc 3000 و میانگین ترانسفیوژن  را 10 واحد گلبول قرمز متراک (packed cell) بیان کردند. شایع ترین عارضه جراحی سیستوستومی (باز شدن مثانه) است. تعیین میزان دقیق سیستوستومی سخت است، زیرا بسیاری از گزارش ها شامل موارد سیستوتومی عمدی نیز می شود. آسیب حالب نیز در 15-10% از موارد گزارش شده است. آسیب های با شیوع کمتر شامل آسیب به روده، عروق بزرگ و اعصاب لگنی است. سایر عوارض نسبتاً متداول شامل عفونت، زخم و عفونت شکم و کاف واژن است و نیاز به عمل دوم (اغلب برای کنترل خونریزی یا درمان عفونت) بین  تات نیمی از بیماران نیاز به بستری در ICU دارند و میزان عوارض مرتبط با آن نظیر پیلونفریت، پنومونی و ترومبوآمبولی افزایش می یابد. مرگ مادری ممکن است اتفاق بیفتد و تا 7% از موارد گزارش شده است. پیامدها بستگی به شدت بیماری دارد. (مثلاً پرکرتا) و همچنین بستگی به تجربه مرکز درمان ککنده بیمار دارد. مطمئناً گزارش این عوارض از مراکزی که موارد کمتری از این بیماری می بینند کمتر است. فیستول وزیکوواژینال یکک عارضه دیررس مهم در سزارین هستیروکتومی به خاطر اکرتا است. در نهایت عوارض پره ناتال نیز افزایش می یابد که در درجه اول ناشی از پره ماچوریتی است. اگرچه خونریزی مادری نیز ممکن است منجر به نارسایی خون رسانی و اکسیژن رسانی به جنین شود و در ایجاد عارضه دخیل باشد. یک مطالعه مرگ پره ناتال 9% را گزارش کرده اگرچه پیامدهای جنینی در بیشتر مطالعات کوهورت اخیر بهتر بوده است.

همچنین میتوانید بخوانید:

همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان

روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری

مانیتور قلب جنین حین زایمان  

زایمان بریچ چیست؟ + تشخیص و مدیریت

همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین

 

اداره بیمار

مهم ترین مسئله در اداره یک بیمار اکرتا تشخیص پره ناتال است. این مسئله مزایای زیادی داشه و باعث کاهش عوارض می شود. در حقیقت تشخیص قبل از تولد احتیاج به شک بالا بر پایه ریسک فاکتورها دارد.   به خصوص این مسئله برای زنانی با سابقه چندبار سزارین قبلی، جفت سرراهی و سندرم آشرمن صدق می کند. هیچ مطالعه کلینیکال ترایال انجام نشده است که روش ایده آل اداره اکرتا را مشخص کند. توصیه های زیر بر پایه مطالعات گذشته نگر و نظرات افراد با تجربه زیاد تنظیم شده است. ایده آل این است که زایمان در یک بیمارستان با یک بانک خون قوی و متخصصین بیهوشی با تجربه در اداره بیماران بدحال و همچنین جراحان با تجربه در درمان اکرتا و قادر به انجام (dissection) جداسازی رتروپریتونئال، و جراحی مثانه، حالب و جراحی روده انجام گردد. در واقع پیامدها در صورتی که جراحی به وسیله یک تیم چند تخصصی در یک مرکز درمانی سطح سه با تجربه و مهارت کافی انجام گردد بهبود می یابد. در برخی موارد غلی رغم همه تمهیدات و برنامه ریزی انجام گردد بهبود می یابد. در برخی موارد علی رغم همه تمهیدات و برنامه ریزی و جراحان ایده آل خونریزی تهدید کننده حیات اتفاق می افتد. جفت اکرتا در بین مشکل ترین وضعیت های مامایی از نظر درمان قرار می گیرد و نیاز به آمادگی حداکثری در برخوردبا آن وجود دارد. زمان ایده آل برای زایمان در بیماران با جفت اکرتا نیز دقیقاً مشخص نشده است. پیامدها هنگامی که زایمان به صورت برنامه ریزی شده و در شرایط ایده آل انجام گیرد، بهتر است. در سن حاملگی بالاتر احتمال اینکه زن مبتلا به اکرتا دچارخونریزی و همچنین شروع لیبر شود بالاتر است. از نظر پزشکی تولد پره ترم دیررس (late pretern) قبل از شروع لیبر یا خونریزی اندیکاسیون دارد. هرچند سن ایده آل بارداری که تعادل بین خطرات پره ماچور و پره ترم در مقابل شانس خونریزی یا لیبر که منجر به زایمان اورژانسی در شرایط کمتر از ایده آل شود، مشخص نشده است، تخمین زده می شود که بهترین زمان برای زایمان 34 هفته بارداری باشد، بهتر این است که زمان ایده آل برای زایمان در هر مورد به صورت جداگانه تعیین شود به عنوان مثال زنان با خونریزی و یالیبر بایستی قدری زودتر از زنانی که خونریزی و یا ایبر ندارند زایمان کنند.      

مراقبت های مامایی قبل از زایمان (در زن مشکوک به اکرتا)

1- سونوگرافی مامایی برای ارزیابی احتمال اکرتا

2- توجه به انجام MRI برای ارزیابی احتمال اکرتا

3- استراحت لگنی

4- توجه به استراحت در بستر یا بستری در بیمارستان در بیماران با خونریزی قبل از زایمان

5- تجویز کورتیکواستروئید برای بهبود بلوغ ریه جنین در موارد با خونریزی قبل از زایمان در زمان بستری در بیمارستان

6- اگر هیچ خونریزی قبل از زایمان وجود نداشت تجویز تجربی کورتیکو استروئید برای بهبود بلوغ ریه جنین در 34 هفته بارداری

7- مشاوره با بیمار و خانواده او و بحث درباره انتخاب های زایمانی، خطر خونریزی، عوارض بالقوه و اثر درمان بر روی قدرت باروری

8- مشاوره با یک تیم تخصصی برای طرح ریزی زایمان

9- در بیماران بدون خونریزی قبل از زایمان، زایمان در 35-34 هفته بارداری توصیه می شود. در این سن لازم نیست که بلوغ ریه جنین را با آمنیوسنتز ارزیابی کنیم.

10- در موارد با ایپزودهایی از خونریزی زایمان بین32 و 34 هفته بارداری توصیه می شود (بسته به شدت خونریزی)

11-خونریزی شدید ممکن است نیازمند زایمان زودتر باشد.    

همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری
همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری

 

جراحی (در فرد مشکوک به اکرتا)

1- درمان بایستی توسط یک تیم تخصصی صورت پذیرد که شامل جرایی هایی با تجربه در زمینه اکرتا، متخصصین مراقبت از بیماران بدحال و با شرایط ویژه، متخصصین بیهوشی و بانک خون ویژه می شود. استفاده از انکولوژیست زنان به علت تجربه آنها در جراحی حالب و مثانه و همچنین تجربه آنها در جراخی های مشکل لگنی ایده آل است. کتخصصین رادیولوژی مداخله ای و جراحی های عروقی نیز بایستی در دسترس باشند.

2- اگر همه ملزومات بیان شده در شماره 1 فراهم نیست، توصیه به انتقال بیمار به یک مرکز با تجربه مناسب می شود.

3- در صورت امکان، عمل بایستی در اتاق عمل اصلی صورت گیرد، نسبت به این که در واحد زایمان و لیبر انجام شود. در اغلب مراکز پرسنل اتاق عمل اصلی تجربه و مهارت بالاتری در مراقبت از بیماران بدحال و ویژه نسبت به پرسنل واحد زایمان و لیبر دارند.

4- فرآورده های خونی کافی بایستی در دسترس باشد. به صورت ایده آل این فرآورده ها بایستی شامل 20 واحد گلبول قرمز متراکم (packed cell) و FFP و 12 واحد پلاکت باشد. فرآورده های خونی بیشتر بایستی به صورت رزرو فراهم باشند. فاکتور 7 فعال شده نو ترکیب نیز بایستی در دسترس باشد.

5- یک برش عمودی پوست بدون توجه به اسکارهای شکمی و لگنی انجام می گیرد. برش chemey نیز یک روش قابل قبول است.

6- بیهوشی عمومی بایستی انجام گیرد. قابل قبول هست که یک بیهوشی منطقه ای برای زایمان نوزاد انجام شود و به دنبال آن بیهوشی عمومی برای انجام هیسترکتومی در بیماران پایدار صورت گیرد.      

7- بیمار بایستی گرم نگه داشته شود و PH بیمار در حد نرمال (به صورت نسبی) حفظ گردد.

8- توصیه قوی به استفاده از استنت حالب قبل از عمل جراحی می شود. گروه ما متوجه شده است که این کار بسیار مفید با حداقل خطر است.

9- توصیه قوی به استفاده از تمهیدات بازیافت خون اتولوگ می شود. اگرچه خطرات تئوریک مبنی بر آلودگی خون با مایع آمنیوتیک وجود دارد، خون به دست آمده با ذخیره ساز خون در زمان سزارین، به نظر می رسد که برای ترانسفیوژن به مادر مناسب و ایمن باشد.

10-توصیه به گذاشتن بالون و کاتتر قبل از عمل جراحی در هر یک از شریان های رحمی می شود. می توان ترکیبات به قصد آمبولیزاسیون را از طریق آن تزریق کرد یا بالون ها را بعد از زایمان جنین پر کرد. در حقیقت این روش ممکن است میزان از دست رفتن خون را در زمان هیسترکتومی کاهش دهد یا باعث اجتناب از هیسترکتومی شود. از سوی دیگر کاتتر می تواند جای گذاری شود و فقط در صورت نیاز استفاده شود. این روش مورد اختلاف نظر است و عواقب وخیم با جای گذاری بالن گزارش شده است.

11-ایده آل این است که در بیماران با شک قوی به اکرتا سزارین هیسترکتومی برنامه ریزی شده انجام شود. یک برش هیسترکتومی کلاسیک که به جفت دست اندازی نکند برای زایمان نوزاد بایستی انجام شود. “هیچ تلاشی نبایستی برای خروج جفت صورت گیرد.” خروج جفت به صورت بالقوه به نحو قابل توجهی خطر خونریزی تهدید کننده حیات را می افزاید. برش هیسترکتومی بایستی به سرعت بخیه زده شود تا هموستاز شود و به دنبال آن هیسترکتومی انجام گردد. اگر بیمار مورد سختی برای انجام این کاراست یا اگر وضعیت بیمار، ناپایدار است، توصیه به انجام هیسترکتومی سوپراسرویکال می شود.  

12- یک چتری یا دیگر وسایل تامیوناد نظیر بالون بکری بایستی در دسترس باش.

13- توصیه هایی مبنی بر گذاشتن جفت در محل، بستن برش هیستروتومی و برنامه ریزی برای هیسترکتومی تأخیری در طی 6 هفته می شود. به صورت تئوری این کار ممکن است باعث شود واسکولاریتی افزایش یافته در اثر بارداری برگشت و هیسترکتومی را تسهیل کند. این روش در زنان با پرکرتا برای جلوگیری از برداشتن مثانه توصیه شده است. گروه ما به این نتیجه نرسیده که این کار مفید باشد.  

جراحی (در فرد غیرمشکوک به اکرتا)

1- هنگامی که اکرتا تشخیص داده می شود بایستی کمک فراخوانده شود. که شامل جراح های با تجربه و با مهارت بالا در زمینه اکرتا، متخصصین مراقبت ویژه، متخصصین بیهوشی و بانک خون است. استفاده از انکولوژیست زنان به علت مهارت در جراحی مثانه و حالب و جراحی های مشکل لگنی ایده آل است. متخصصین رادیولوژی مداخله ای و جراح های عروق بایستی فراخوانده شوند.

2- اگر جراح یا مراکز درمانی قادر به مراقبت از بیمار نیست بایستی یک پروسیجر پایدار کننده بیمار انجام شود و بیمار به مرکز مناسب برای درمان قطعی انتقال یابد. برای این کار ممکن است نیاز به پک کردن شکم برای کنترل خونریزی، ترانسفیوژن خون و پایدار کردن وضعیت بیمار به روش مدیکال باشد. این کار همیشه امکان پذیر نیست.      

3- اگر پرسنل واحد زایمان و لیبر با چنین بیماری دچار مشکل هستند، پرسنل از اتاق عمل اصلی بایستی فراخوانده شود. وسایل و تجهیزات ممکن است نیاز شود که از اتاق عمل اصلی گرفته شود.

4- بانک خون بایستی از نیاز به میزان کافی از فرآورده های خونی مطلع شود. بسیاری از بیمارستان ها یک پروتکل برای ترنسفیوژن وسیع (massive ترانسفیوژن) دارند و در این شرایط بایستی این پروتکل فعال شود. فاکتور هفت نوترکیب فعال شده نیز بایستی در دسترس باشد.

5- اگر برش فان اشتیل استفاده شده است برش میلارد یا چرنی (cherney) می تواند برای دسترسی بهتر به لگن استفاده شود.

6- بیمار بایستی گرم نگه داشته شود و PH او در حد نسبتاً نرمال حفظ شود.

7- توجه شود که بیهوشی عمومی صورت پذیرد.

8- استفاده از تمهیدات بازیافت خون اتولوگ مورد توجه باشد. اگرچه به صورت تئوری خطر آلودگی با مایع آمینوتیک وجود دارد خون به دست آمده با ذخیره ساز خون در زمان سزارین، بنظر می رسد برای ترانسفیوژن به مادر ایمن باشد.

9- برش هیستروتومی بایستی به سرعت بخیه شود تا هموستاز تا حدی برقرار شود و سپس هیسترکتومی انجام گردد. اگر بیمار مورد سختی برای این کار است یا اگر بیمار ناپایدار است بایستی هیسترکتومی سوپراسرویکال انجام گیرد.

10-یک چتری یا بقیه و سایل تامپوناد نظیر بالون بکری بایستی در دسترس باشند.

11-لیگاسیون شریان های هیپوگاستریک توصیه شده است که انجام گردد ولی گروه ما به این نتیجه نرسیده که این کار مفید باشد.

12- توصیه هایی مبنی بر جاگذاشتن جفت در محل و بستن برش هیستروتومی و برنامه ریزی برای هیسترکتومی تأخیری در طی 6 هفته می شود.       به صورت تئوری این کار ممکن است باعث شود واسکولاریتی افزایش یافته در اثر بارداری برگشت کند و هیسترکتومی را تسهیل کند.

این روش در زنان با پرکرتا برای جلوگیری از برداشتن مثانه توصیه شده است. گروه ما به این نتیجه نرسیده که این کار مفید باشد.  

 

درمان نگهدارنده

تمایل آشکار و قابل درکی در بخشی از خانواده های فرد با پلاسنتا اکرتا برای حفظ باروری وجود دارد. چندین استراتژی برای جلوگیری از هیسترکتومی در موارد اکرتا به کار گرفته شده و چندین مورد موفق نیز گزارش شده است. که شامل بجا گذاشتن جفت در محل بعد از زایمان، بستن جراحی عروق رحمی، آمبولیزاسیون عروق رحمی، سوچرهای فشارنده رحم، سوچور زدن در بالای بستر عروقی جفت و استفاده از متوتروکسات برای مهار رشد تروفوبلاست ها و پسرفت سریع جفت بعد از زایمان می شود. اگرچه تجربه ما برای درمان های نگهدارنده کم است، در بسیاری از موارد تلاش ها برای درمان نگهدارنده هیسترکتومی را به تأخیر می اندازد ولی پیشگیری نمی کند. این تأخیر ممکن است منجر به افزایش عوارض شود. به عنوان مثال در مواردی که جفت در محل باقی گذاشته می شود، می تواند منجر به عفونت شدید و خونریزی غیرقابل کنترل شود. همچنین این احتمال وجود دارد که عوارض درمان نگهدارنده کمتر در مقالات چاپ شده گزارش شود. در نهایت خطر عوارض مامایی شامل اکرتا راجعه در بارداری بعدی نیز نامشخص است. در مقابل موارد رو به افزایشی از موارد اکرتا هست که به صورت نگهدارنده درمان شده اند و نتایج موفقی از آن گزارش شده است.      

به علاوه برخی صاحب نظران توصیه به انجام هیسترکتومی تأخیری برای کاهش خونریزی و عوارض مرتبط با آن دارند. بنابراین این مسئله همچنان یک موضوع قابل بحث است. زنانی که تمایل به حفظ باروری دارند بایستی به دقت کنترل شوند و به طور کامل در مورد خطرات مورد مشاوره دقیق قرار گیرند. مواردی که ممکن است تمایل نسبی به درمان نگهدارنده وجود داشته باشد شامل جفت های پرویا و اکرتای خلفی، اکرتای فوندال و مواردی که تشخیص اکرتا ثابت نشده باشد، می شود. 

پیشگیری

بهترین روش برای پیشگیری از جفت اکرتا، جلوگیری از سزارین های متعدد است. در حقیقت بهترین روش برای جلوگیری از سزارین های متعدد جلوگیری از سزارین بار اول است. همچنین امکان زایمان واژینال بعد از سزارین بایستی برای کاندیدهای مناسب فراهم باشد. امکان دارد که تغییراتی در تکنیک جراحی برای سزارین، خطر اکرتا در بارداری های بعدی را کاهش دهد. به عنوان مثال دوختن دو لایه در مقابل دوختن تک لایه برش هیستروتومی ممکن است باعث بهتر شدن پیوستگی لایه دسیدوا شود. تنوع در دیگر روش های جراحی و یا استفاده از طب سنتی ممکن است باعث بهبود خون رسانی اسکار سزارین شود. همچنان که میزان سزارین افزایش می یابد این بحث نیز جای تحقیق زیادی دارد.  

پیگیری

بیماران بایستی، یک الی دو هفته بعد از زایمان ویزیت شوند تا عوارض جراحی و نیز شرایط روحی آنها ارزیابی شود و حمایت دریافت کنند.   بیماران اغلب دوره سختی را برای گذراندن نقاهت بعد از یک جراحی بزرگ و بیماران سخت تجربه می کنند، در حالی که بایستی از کودکشان نیز مراقبت کنند. همچنین اغلب یک دوره از خشم و سوگواری را به خاطر از دست دادن قدرت باروری شان و ناتوانی در انتخاب زمان آن تجربه می کنند. ویزیت بعدی برای حدود 6 هفته بعد از زایمان برنامه ریزی می شود. به زنانی که هیسترکتومی نشده اند بایستی توضیح داده شود که خطر بارداری بعدی نامشخص است. نظارت و آمادگی دقیق برای اکرتا در بارداری بعدی لازم است.  

نتیجه گیری

جفت اکرتا جفت اکرتا یک علت رو به افزایش و معمول از عوارض و مرگ و میر مادری است. مهم ترین عامل خطر نیز سزارین های متعدد قبلی است. بیماران با ریسک فاکتورهای مشخص بایستی با سونوگرافی مامایی به وسیله یک متخصص آشنا با این وضعیت بررسی شوند.

در موارد مشکوک به اکرتا مراقبت بایستی به وسیله یک تیم چند تخصصی در یک مرکز بزرگ با یک بانک خون حرفه ای انجام شود. سزارین هیسترکتومی برنامه ریزی شده بایستی در شرایط ایده آل و قبل از شروع خونریزی انجام شود.

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان   منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر  


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.