درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

preterm-labor-caused-by-scleroderma-1200x1200.jpg
23/سپتامبر/2018

 

زایمان زودرس ناشی از بیماری اسکلرودرمی

همچنین در محتواهای قبلی به مسالهمراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل و  مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس پرداخته ایم که میتوانید مطالعه کنید

اسکلرودرمی

اسکلرودرمی یک بیماری نادر اتوایمون است که همراه با فیبروز پیش رونده و واسکولیت است که به صورت اولیه روی پوست اثر می کند و می تواند به صورت پیش رونده منجر به کلسیفیه شدن وسیع پوست می شود و ایجاد تغییراتی در فرم پوست کند.

وقتی تظاهرات سیستمیک وجود دارد به عنوان اسکلروزسیستمیک گفته می شود. سیر بیماری اسکلرودرمی توسط بارداری تغییر نمی کند، به نظر نمی رسد شیوع سقط خود به خودی بالاتر باشد اما مختصری خطر مرگ داخل رحمی و مرده زایی و زایمان زودرس مخصوصاً در حضور درگیری کلیوی و هیپرتانسیون بیشتر است.

 

 

پاتوفیزیولوژی

اسکلرودرمی به وسیله یک واکنش اتوایمون که موجب تحریک فیبروبلاست ها می شود بنابراین تولید آنها افزایش یافته، رسوب و بازسازی کلاژن و سایر پروتئین های ماتریکسی خارج سلول افزایش می یابد.

این افزایش کلاژن موجب ضخیم شدگی و سفت شدن پوست و دیگر ارگان ها می شود. نمای مهم ضایعات بافتی شامل آسیب عروق کوچک به صورت زودرس ارتشاح سلول تک هسته ای به داخل فضای پری واسکولر و ایجاد آهسته فیبروز است.

مراحل بعدی اسکلرودرمی شامل انباشته شدن متراکم کلاژن در درم با از دست رفتن سلولی و آتروفی و نازک شدگی پوست است.

 

زایمان زودرس ناشی از بیماری اسکلرودرمی
زایمان زودرس ناشی از بیماری اسکلرودرمی

 

تظاهرات بالینی شامل:

1- فنومن رینود

2- اسکلرو داکتیلی

3- تلانژکتازی

4- کاردیومیوپاتی تا انفارکتوس میوکارد و ابنور مالیتی هدایتی قلب

5- کلسینوز

6- دیسفاژی و اختلالات حرکتی دستگاه گوارش

7- نارسایی کلیه

 

اثرات بارداری روی اسکلرودرمی

به نظر نمی رسد اثر واضحی از بارداری روی فعالیت بیماری وجود داشته باشد و تعداد زیادی از بیماران تغییری در علائمشان ندارند.

مطالعات پروسپکتیویا آینده نگر نشان می دهد که بیشتر بارداری ها پیامد مطلوب دارند مگر اینکه بیماری پیش رونده وجود داشته باشد.

جدی ترین عارضه کریز کلیوی است که معمولاً با بیماری منتشر زودرس اتفاق می افتد. به هر حال مطالعات گذشته نگر و آینده نگر به وسیله steen نشان داد که این حالت تنها در 11-2% بارداری ها اتفاق می افتد در حالی که گزارشات اولیه ای از مرگ مادر همراه با این کریزها وجود دارد.

با استفاده تهاجمی درمان آنتی هیپرتانسیو یا دیالیز یا هر دو این گونه پیامدها را نادر می سازند. پروگنوز مادری با حضور هیپرتانسیون سیستمیک بدخیم و درگیری ریوی به میزان زیادی بدتر می شود.

 

زایمان زودرس ناشی از بیماری اسکلرودرمی
زایمان زودرس ناشی از بیماری اسکلرودرمی

 

استفاده از مهارکننده هایA.C.E  که یک درمان بحرانی در حضور بیماری کلیوی است در بارداری ممنوع است از طرفی درمان های هدف برای سایر نشانه های بیماری در طی بارداری که شامل آنالوگ های پروستاگلاندین برای رینود و آنتاگونیست گیرنده اندوتلین، بوسنتان (bosentan) برای هیپرتانسیون ریوی و زخم های انگشتان است ممنوع است، بنابراین بیماران مبتلا به هیپرتانسیون ریوی، بیماری شدید محدودکننده  پارانشیم ریوی یا درگیری شدید دستگاه گوارش باید از بارداری اجتناب کنند.

پیوند سلول های بنیادی هماتوپوئتیک اتولوگ (HSCT) به عنوان یک درمان جدید برای موارد شدید مورد قبول واقع شده است.

بیشتر بارداری های بعدی در زنان درمان شده برای سایر حالات منجر به تولد زنده نشده است گرچه احتمال کاهش طول عمر در موارد بیماری شدید را باید در نظر داشت در هنگام مشاوره قبل از بارداری باید در نظر گرفته شود.

 

اثر اسکلرودرمی روی بارداری

گزارشات اولیه پیشنهاد می کند که اسکلرودرمی همراه با میزان بالای مورتالیته پری ناتال ناشی از پراکلامپسی، زایمان زودرس (%30) و مرده زایی (%30) همراه است.

به هر حال مداخلات نظرات (bias) ممکن است در افزایش این میزان ها نقش داشته باشد و مورتالیته پری ناتال به نظر می رسد با بهبود مراقبت های جنینی و مراقبت ویژه نوزادی کاهش یافته باشد.

 

درمان

پیشرفت بیماری در مادران باید برای شواهد بدتر شدن عملکرد کلیوی و بدتر شدن هیپرتانسیون پیگیری شود. وجود هم زمان A.P.A (آنتی فسفولیپید آنتی بادی) و آنتی بادی های آنتی SSA باید ارزیابی شود و اگر وجود داشته باشد مثل بیماران لوپوس درمان شود.

 

 

مراقبت جنینی باید مثل برنامه بیماران SIE که بیشتر گفته شد پیگیری شود. نکات کلیدی برای درمان اسکلرودرمی طی بارداری شامل:

1- ارزیابی سریال جمع آوری ادرار 24 ساعته برای کلیرنس کراتینین و پروتئین توتال

2- فیزیوتراپی برای کنتراکچرهای دست

3- درمان آنتی هیپرتانسیو(بلوک کننده های کانال کلسیم)- اجتناب از مهار کننده های ACE

4- پردنیزون برای میوزیت همراه

5- آنتی اسید و متوکلوپرامید برای جلوگیری از ریفلاکس ازوفاژیت شدید

6- دیالیز در حضور نارسایی کلیه

7- طرح ریزی مراقبت جنینی همان طور که برای بیماران با SIE گفته شد. شامل سونوگرافی تعیین سن بارداری در همان اوایل، انجام سونو سریال برای رشد جنین و NST  و یا بیوفیزیکال هفتگی با شروع در 36 هفته در بیماران غیرکمپلیکه یا در 28 هفته و بعد از آن در حضور محدودیت رشد جنین IUGR، بدتر شدن عملکرد کلیه یا هیپرتانسیون.

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


pre-and-post-and-postpartum-care-in-patients-with-lupus-1200x1200.jpg
23/سپتامبر/2018

مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس

 همچنین در محتواهای قبلی به مساله مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل و زایمان زودرس ناشی از بیماری اسکلرودرمی پرداخته ایم که میتوانید مطالعه کنید

فعال شدن لوپوس قبل از زایمان

وقوع فعال شدن لوپوس یا شلعه ور شدن آن باید با پردنیزون درمان شود با دوز 60 میلی گرم روزانه خوراکی برای 3 هفته و با کاهش دوز تدریجی دوز به 10 میلی گرم روزانه.

درمان آلترناتیو، میتل پردنیزولون وریدی 1000 میلی گرم طی بیشتر از 90 دقیقه یک بار در روز برای 3 روز که ممکن است کنترل سریع تر حمله را ممکن سازد.

بیماران با شواهد گلومرولونفریت منتشر یا مامبرانو با دوزهای بالاتر پردنیزون تا حدود 200 میلی گرم در روز و یا پلاسمافورویس (با ایمونوگلوبولین وریدی یا پلاسمای منجمد تازه) یا ازاتیوپرین درمان شوند.

به علت اثرات استئوپنیک گلوکوکوتیکوئیدها بیماران درمان شده با پردنیزون باید کلسیم تکمیلی دریافت کنند و به علاوه آنها باید غربالگری دیابت مکرراً انجام دهند.

در تمام بیماران لوپوسی با درمان شدن با پردنیزون 20 میلی گرم روزانه یا معادل آن برای بیشتر از 2 هفته طی بارداری یا برای بیشتر از 1 ماه طی سال گذشته باید استرس دوز استروئید طی زایمان دریافت کنند.

هیدروکسی کلروکین همچنین ممکن است تجویز شود. ریتوکسیمپ از جفت عبور می کند و می تواند القا کننده B.cell لنفوسیتوپنی در بچه های در معرض قرار گرفته طی 6 ماه اول بعد از تولد باشد بنابراین استفاده از آن باید محدود شود به شرایطی که جان مادر در معرض خطر است و به سایر درمان ها مقاوم هستند.

 

 

 

مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس
مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس

 

 

زمان زایمان

SIE بدون عارضه

در بیماران با SIE بدون وجود هر یک از این موارد (آنتی بادی های SSB/SSA، A.P.A، با بدتر شدن نفریت یا هیپرتاسیون محدودیت رشد الیگوهیدرآمینوس یا پراکلامپسی سوار شده) زایمان باید تا 40هفته در حالی که تست های ارزیابی سلامت جنین 2 بار در هفته از هفته 36 انجام می شود و وضعیت جنین اطمینان بخش است به تأخیر انداخته شود.

 

در حضور مختل شدن سلامت مادر یا جنین

بعد از 34 هفته:

بیماران بعد از 34 هفته با بدتر شدن عملکرد کبد و کلیه CNS هیپرتانسیون محدودیت رشد جنین با الیگوهیدرآمنیوس، فلوی جریان خون معکوس یا فقدان فلوجریان خون دیاستولیک در بررسی داپلر، توقف رشد جنین یا وضعیت غیر اطمینان بخش تست های ارزیابی سلامتی جنین باید زایمان فوری انجام شود.

زایمان سزارین باید برای اندیکاسیون های مامای معمول انجام شود. در حضور پراکلامپسی اضافه شده باید سولفات منیزیوم داخل وریدی پروفیلاکسی داده شود.

 

در 34-28 هفته:

بیماران بین 34-28 هفته با بدتر شدن عملکرد کبد یا کلیه، ایجاد و یا تشدید هیپرتانسیون، علائم  CNS یا اختلال عروقی رحمی و جفتی باید فوراً در بیمارستان بستری شود و درمان داروی مناسب داده شود.

پردنیزون، داروی آنتی هیرتاسین و همین طور یک دور بتامتازون برای تسریع با مچوراسیون در جنین و چک روزانه ضربان قلب جنین یا تست بیوفیزیکال پروفایل انجام شود.

 

 

در موارد فشار خون مادری غیرقابل کنترل ایجاد پراکلامپسی شدید یا دیسترس جنینی زایمان اندیکاسیون دارد. توقف رشد جنین (ارزیابی هر 2 هفته) ممکن است اندیکاسیون زایمان هم از 28 هفته در حضور کاهش مایع آمینوتیک شدید فلوی دیاستولیک معکوس شده پابرجا در داپلر باشد.

سولفات منیزیوم وریدی در حضور پراکلامپسی یا برای جلوگیری از آسیب عصبی نوزاد اندیکاسیون دارد و باید استفاده شود.

 

در 28-24 هفته بارداری:

بیماران بین 28-24 هفته با وخیم شدن سلامت جنین یا مادر باید بلافاصله در بیمارستان بستری شوند و روزانه سلامت جنین به وسیله NST یا تست بیوفیزیکال پروفایل بررسی شده با درمان با پردنیزون و داروی آنتی هیپرتاسینو اگر اندیکاسیون دارد شروع شود.

استروئید جهت تسریع ماچوراسیون ریه جنین داده شود در صورتی که عملکرد کلیوی قلبی- کبدی یا سیستم اعصاب مرکزی بدتر شده و به درمان پاسخ ندهد، زایمان اندیکاسیون دارد.

یا اینکه در مواردی که پراکلامپسی شدید یا دیسترس جنینی ایجاد شود نیز باید زایمان انجام شود. در غیاب دیسترس حاد جنینی می توان برای زایمان واژینال تلاش کرد. سولفات منیزیوم داخل وریدی برای پروفیلاکسی در موارد لازم باید استفاده شود.

 

در کمتر از 24 هفته:

بیماران کمتر از 24 هفته با وخیم شدن سریع شرایط مادر یا جنین که مقاوم به درمان طبی و استراحت هستند. ختم بارداری را به علت اینکه پروگنوز ضعیف است باید در نظر داشت و به بیماران باید رعایت جوانب احتیاط هشدار داد چرا که شرایط مادر ممکن است بعد از ختم بارداری نیز تغییر نکند.

 

 

 

مراقبت های بعد از زایمان

از آنجا که بعضی از افراد با تجربه معتقدند که شعله ور شدن بیماری لوپوس بعد از زایمان محتمل تر است، بنابراین طی دوره بعد از زایمان بیماران نیاز به مانیتورینگ دقیق دارند.

به بیماران آموزش داده شود که هرگونه علامت نگران کننده را سریعا گزارش کنند در حضور سندرم آنتی فسفولیپید (A.P.A) از کنتراسپشن های حاوی استروژن به علت خطر ایجاد ترومبوز اجتناب شود استفاده از ترکیبات پروژسترونی طولانی اثر به عنوان یک جایگزین عالی توصیه می شود.

 

آرتریت روماتوئید

آرتریت روماتوئید (RA) شایع ترین بیماری اتوایمون در زنان در سنین باروری است. با شیوع 2000/1  بارداری پیک سنی آن در حدود 40 – 35 سالگی است.

 

پاتوفیزیولوژی

آرتریت روماتوئید همراه با هاپلوتیپ HIA-D4 است. به وسیله یک پاسخ ایمنی اختصاصی القا شده توسط سلول های CD4+T مشخص می شود که منجر به آزادسازی بعدی سیتوکین ها و تجمع لنفوسیت ها و منوسیت ها به داخل سینوویم مفاصل کوچک (مچ و دست) و داخل سایر بافت ها می شود.

در 90% بیماران رسوب کمپلکس فاکتور روماتوئید IgG یا IgM دیده می شود. ایجاد و تولید موضعی پروستاگلاندین منجر به افیوژن و درد مفاصل می شود و در نتیجه تخریب پروتئولیتیک غضروف از طریق نوتروفیل ها و کلاژناز سینوویال ایجاد می شود.

 

 

مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس
مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس

 

تشخیص

تشخیص آرتریت روماتوئید نیاز به نمای بالینی و وجود این کراتریاهای بالینی دارد.

1-آرتریت التهابی که 3 تا یا بیشتر از مفاصل درگیر باشند.

2- مدت زمان علائم بیشتر از 6 هفته باشند.

3- فاکتور روماتوئید مثبت (RF) و یا آنتی بادی های پروتئین سیترولینی (پتنپیدسیترولینه آنتی سیکلیک)

4- افزایش سطوح پروتئین واکنشی C (CRP) یا افزایش میزان رسوب گلبول های قرمز (ESR)

5- در سایر بیماری های درگیر کننده با مفصل مثل نقرس لوپوس و …

 

سایر یافته های اضافی ممکن است شامل:

1- ندول روماتوئید (توده  های زیر جلدی 4-1 سانتی متر روی آرنج، نقاط تحت فشار مختلف ریه ها، دریچه های قلبی دیده می شود.)

2- درگیری قرینه که به صورت انفرادی در نواحی مفاصل مشابه در هر دو طرف بدن اتفاق می افتد.

3- یافته های رادیوگرافیک: تغییرات مشخص که در رادیوگرافی قدامی و خلفی مچ و دست دیده می شود.

4- سندرم فلتی (یک عارضه نادر که در آرتریت روماتوئید طول کشیده دیده می شود و با اسپلنومگالی و گرانولوسیتونی همراه می شود. همین طور و اسکولیت پلوریت پریکاردیت و آنمی دیده می شود.)

 

اثربارداری روی آرتریت روماتوئید

در بیماران مبتلا به بیماری در 80- 40% موارد در طی بارداری بهبود می یابد در حالی که بعد از زایمان در 90% تشدید می شود.

 

 

اینکه آیا شیردهی مادر همراه با شعله ور شدن بیماری است مورد اختلاف نظر است، از طرفی شیردهی مادر ممکن است خطر ایجاد آرتریت روماتوئید را کمتر کند.

به نظر نمی رسد میزان سقط خود به خود با مورتالیته پری ناتال، یا محدودیت رشد جنین در حضور روماتوئید آرتریت بدون APA (سندرم آنتی فسفولیپید) یا آنتی بادی های آنتی SSA/SSB افزایش یابد.

 

درمان

درمان اولیه طی بارداری شامل تزریق موضعی استروئید به داخل مفاصل مبتلا است. اگر پاسخ ایجاد شده با این درمان ناکافی باشد پردنیزون 5 میلی گرم هر روز صبح و 5/2 میلی گرم هر شب شروه می شود.

مصرف یا ایمنی سایر داروها در لیست پایین ذکر شده است.

1- استامینوفین ضد درد انتخابی است.

2- بعد از 20 هفته از داروهای غیراستروئیدی ضدالتهاب (NSAID) باید اجتناب شود.

3- هیدروکسی کلروکین ممکن است موثر باشد و به نظر بی خطر است.

4- در صورتی که بیمار مقاوم به استروئیدها باشد آزاتیوپرین می تواند استفاده شود.

5- درمان مهار کننده فاکتور نکروز تومور الفا (TNF) به نظر می رسد که در بیماران باردار مقاوم به درمان انتخاب مناسبی باشد. (در دوره بارداری و حول و حوش بارداری).

در حالی که گزارش  های اولیه حاکی از خطر بالاتر VACTERL همراه با نقایص تولد است اما این ارتباط ثابت نشده است.

Cash و همکارانش دیدند که در بین 454 بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید که یک همچنین درمانی را دریافت کرده بودند، 378 زایمان طبیعی، 9 زایمان زودرس، 5 سقط تراپوتیگ و 25 سقط خود به خود وجود داشت.

 

 

 

6- املاح طلا داخل عضلانی ممکن است از جفت رد شوند و ایجاد خطر به صورت تئوریک کنند اما ممکن است در دوره بعد از زایمان جهت کاهش خطر شعله ور شدن موثر باشند.

7- متوتروکسات، D پنی سیلین و سیکلوفسفامید در طی دوره بارداری کنترااندیکه هستند.

 

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر

 


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.