درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

vaginal-delivery-or-cesarean-section-in-patients-with-thrombocytopenic-isoamine-1200x1200.jpg
17/جولای/2018

زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون

پورپورا ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک یا ایزوایمون یک اختلال اتوایمون هست که با تخریب پلاکت ها به واسطه آنتی بادی در سیستم رتیکولواندوتلیال مشخص می شود.

ITP حاد معمولاً خود به خود محدود شونده است و بیشتر در بچه ها اتفاق می افتد و در بیشتر مواقع به دنبال یک بیماری ویرال است.

فرم مزمن در زنان نسبت به مردان شایع تر است و شدت  شیوع سنی آن در دهه سوم زندگی است. ITP هر 2-1 مورد در هر هزار بارداری را درگیر می کنند.

 

پاتوفیزیولوژی

آنتی بادی ایجاد شده معمولاً از نوع IgG هستند و بر علیه گلیکو پروتئین های اختصاصی غشاء پلاکتی عمل می کند. کمپلکس آنتی ژن آنتی بادی توسط سیستم رتیکولواندوتلیال به خصوص طحال برداشته شده منجر به کاهش پلاکت های در گردش می شود.

مهار تولید پلاکت از مکاکاریوسیت ها نیز جزئی از بیماری است. وقتی میزان تخریب پلاکتی بیشتر از تولید پلاکت باشد منجر به ترومبوسیتوپنی نمی شود.

 

زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون
زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون

 

از آن جا که شمارش پلاکتی در گزارشات شمارش گلبول های خونی که در بارداری روتین است ذکر می شود و به علت این که طی بارداری چرخه گردشی پلاکت (turnover) افزایش می یابد بنابراین انسیدانس ترومبوسیتوپنی در بارداری افزایش می یابد.

بسیاری از موارد با ترومبوسیتوپنی خفیف که در اواخر بارداری مشخص هستنند ممکن است با ITP اشتباه شوند و در حالی که ترومبوسیتوپنی بارداری هستند.

در این اختلال خفیف بیشتر c3 کمپلمان فعال شده به پلاکت باند می شود تا آنتی بادی در این اختلال شمارش پلاکتی معمولاً بالای 70 هزار باقی می ماند و طی 2-1 هفته بعد از زایمان طبیعی می شود.

اغلب بیماران بدون سابقه قلبی ترومبوسیتوپنی  هستند و بدون علامت هستند. مگر اینکه در بارداری قبل دچار ترومبوسیتوپنی شده باشند.

خطر عود ترومبوسیتوپنی بارداری ناشناخته است و خطر آن برای ترومبوسیتوپنی نوزادی قابل چشم پوشی است. در حالی که تعداد زیادی از زنان با ITP سابقه علائمی مثل کبود شدگی، پتشی – اپی ستاکسی و خونریزی لثه دارند اما بعضی بدون علامت هستند.

خونریزی مادری که به ندرت اتفاق می افتد مگر اینکه پلاکت زیر 20 هزار برسد. به نظر نمی رسد بارداری روی انسیدانس آن و یا شدت آن تأثیری داشته باشد.

به هر حال ITP ممکن است اثر عمیق روی بارداری به صورت ترومبوسیتوپنی شدید که ممکن است فرد را در خطر خونریزی هم در قبل از زایمان و هم بعد از زایمان قرار دهد.

ITP ممکن است همچنین روی نوزاد اثر داشته باشد و نوزاد را در معرض خطر برای پیامدهای بد مثل خونریزی داخل مغزی و عوارض بد عصبی طولانی مدت قرار دهد.

آنتی بادی های ضد پلاکتی مادری که از نوع IGg هستند می توانند از جفت عبور کنند و به پلاکت های جنینی باند شوند و باعث القاء تخریب پلاکتی نوزاد شوند که نتیجه آن ترومبوسیتوپنی گذاری نوزادی است.

 

 

تقریباً 10% نوزادان احتمال دارد که پلاکت زیر 50 هزار داشته باشند و کمتر از 5% خطر این را دارند که پلاکت زیر 20هزار باشد شمارش پلاکت نوزادان کمتر از 50 هزار در میکرولیتر می تواند منجر به خونریزی های خفیف مثل ایکیموز – پورپورا و ملنا شود.

ندرتاً ترومبوسیتوپنی جنینی همراه با ITP می تواند منجر به خونریزی داخل مغزی بدون ارتباط با روش زایمان شود. عوارض خونریزی های شدید به نظر می رسد که کمتر از 3% باشد و میزان خونریزی داخلی مغزی تصور می شود کمتر از 1% باشد که بیشتر از خطر آن در نوزادان متولد شده از زنان بدون ITP است.

انسیدانس واقعی ترومبوسیتوپنی نوزادان و خونریزی مشخص نیست؛ چرا که مطالعه قوی در این زمینه وجود ندارد. ارتباط بین پلاکت مادر و جنین ضعیف است و متد غیرتهاجمی برای کشف و بررسی نوزادان در معرض خطر در حال حاضر وجود ندارد.

تصور می شود که در زنان با سابقه اسپلنکتومی پلاکت کمتر از میکرولیتر 50.000 در طی بارداری و سابقه یک نوزاد قبلی با ترومبوسیتوپنی خطر افزایش یافته ای برای ترومبوسیتوپنی جنین یا نوزادان دارند.

آنتی بادی های در جریان خون نیز خطر ترومبوسیتوپنی در جنین و نوزاد را افزایش می دهند. تجویز استروئید به مادران یا تجویز گاماگلوبین اثر درمانی قابل توجهی روی پلاکت جنینی ندارند.

 

تشخیص

ITP یک تشخیص است که با رد سایر علل مشخص می شود چرا که تست تشخیص مخصوص یا سمپتوم یا علامت پاتوگنومونیک برای این اختلال وجود ندارد. بررسی آن بارد سایر علل کاهش پلاکت در بارداری مثل:

1- سندرم HELLP

2- واکنش دارویی

3- اشتباه آزمایشگاه

4-لوپوس

5- سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی مثل اختلالات لنفوپرولیفراتیو

6- عفونت HIV

7- هیپراسپلنیسم

8- انعقاد عروقی منتشر TTP

9- سندرم اورمیک همولتیک

10- ترومبوسیتوپنی مادرزادی

11- ترومبوسیتوپنی بارداری

 

کرایتریاهای تشخیص شامل:

1- شمارش گلبول قرمز نرمال به استثنای ترومبوسیتوپنی پابرجا با شمارش پلاکت کمتر از micro 100.000

2- اسمیر خون محیطی نشانه کاهش تعداد پلاکت ها یا وجود پلاکت های بزرگ باشد.

3- تست های انعقادی نرمال

4- عدم وجود اسپلنومگالی

5- عدم حضور سایر علل ترومبوسیتوپنی

6- آنتی بادی ضد پلاکت ممکن است قابل کشف باشد یا نباشد.

7- اسپیراسیون مغز استخوان (برای تشخیص ضروری نیست) نشان دهنده تعداد نرمال یا افزایش یافته شمارش مگاکاریوسیت هاست.

 

 

درمان قبل از زایمان

زنان باردار با سابقه ITP نیاز به ارزیابی سریال شمارش های پلاکتی دارند. چرا که این شمارش ها طی بارداری تغییرات بسیاری دارد.

در سه ماهه اول و دوم ماهانه چک شود. در سه ماهه سوم ابتدا هر دو هفته و سپس هر هفته تا زمان ترم چک شود. مشاوره با پزشکی که تجربه درمان ITP دارد پیشنهاد می شود.

زنان باردار با ITP و ترومبوسیتوپنی باید تشویق شوند که فعالیت هایشان را محدود کنند و از تروما و ضربه اجتناب کنند و از تمام مواردی  که روی پلاکت ها تأثیر گذار است مثل الکل، اسپیرین و همه داروهای مهارکننده پلاکت پرهیز نمایند. آنها باید از تزریق عضلانی اجتناب کنند و تب آنها با استامینوفن درمان شود.

هدف از درمان در بیماران باردار با ITP کاهش خطر عوارض خونریزی دهنده همراه با ترومبوسیتوپنی شدید است. علی رغم کاهش تعداد پلاکت ها، ولی عملکرد آنها نرمال است. بنابراین فقط یک شمارش پلاکتی طبیعی در این بیماران ضروری نیست.

توافق عمومی بر این است که تنها در صورتی که واضحاً تعداد پلاکت ها کمتر از 50 هزار تا باشد یا بیمار علامت دار باشه درمان مورد نیاز است.

به هر حال شمارش بالاتر 50 هزار تا ممکن است در زمان زایمان و بی حشی موضعی مورد نیاز باشد. مهم است که توجه داشته باشیم که درمان به خاطر وضعیت مادر اندیکاسیون دارد نه وضعیت جنین.

همان طور که ثابت نشده که این درمان خطر ترومبوسیتوپنی نوزادان و خونریزی بعدی را کم کند. درمان ابتدایی برای ITP دادن پردنیزولون با دوز kg/1mg و یک بار در روز است.

طی 7-3 روز بهبود روند افزایش پلاکت مشاهده می شود. حداکثر پاسخ در طی 3-2 هفته مشخص می شود. در صورت نیاز دوز می تواند افزایش داده شود.

زمانی که شمارش پلاکتی به سطح قابل قبولی رسید، دوز می تواند کاهش داده شود. 20-10% تا زمانی که پایین ترین دوز مورد نیاز برای حفظ پلاکت در سطح قابل قبول به دست آید.

IVIG (ایمونوگلوبین وریدی) ممکن است در بیمارانی که مقاوم به استروئید خوراکی هستند، شمارش پلاکتی کمتر از 10 هزار در میکرولیتر است، یا اگر پلاکت کمتر از 30 هزار در میکرولیتر است ولی بیمار علامت دار یا زایمان طی یک هفته محتمل است شروع شود.

طی 72-6 ساعت بعد از دادن ایمونوگلوبین وریدی پاسخ درمانی دیده می شود. اگر ایمونوگلوبین وریدی قرار است داده شود مشاور با یک پزشک آشنا با این درمان داده می شود.

در بیماران با ادامه مقاومت نسبت به افزایش پلاکت، استروئیدهای تزریقی داخل وریدی با دوز بالا (متیل پردنیزولون داده شود) همراه با ایمونوگلوبین تزریقی داخل وریدی با ازایتوپرین توصیه می شود.

در بالغین غیرباردار سایر روش های درمانی در صورت مقاومت به کورتیکواستروئید شامل ایمونوگلوبین آنتی RH در بیماران RH مثبت و آنتی بادی ضد 2-CD و RItoximab (یک نوع دارو) می باشد.

به هر حال درمانی که بیشتر گفته شده (آنتی RH) می تواند باعث القای همولیز در جنین RH مثبت کند و همین طور تجربه اندکی باریتوکسی مب در بارداری وجود دارد.

چرا که این دارو با لنفوسیتوپنی مقاوم B سل ها تا 6 ماه بعد از تولد در بعضی از شیرخواران که در معرض دارو بوده اند همراه است.

ریتوکسی مب طبق سازمان تجویز دارو و غذای آمریکا در بارداری جز گروه C است. اگر هیچ پاسخی به IVIG داده نشد اسپنلکتومی را باید در نظر داشت.

 

برداشتن طحال مکان اولیه تخریب پلاکتی و تولید آنتی بادی را حذف می کند. در بعضی از بیماران اسپلنکتومی با بهبود کامل ITP  همراه است. اما در آن دسته از بیماران که نسبت به درمان ایمونوگلوبین وریدی پاسخ نداده اند به نظر نمی رسد که کاملاً مؤثر باشد.

در حالی که اسپلنکتومی می تواند به صورت بی خطر در بارداران انجام شود، اما در صورت امکان بهتر است از این عمل طی بارداری به علت دسترسی تکنیکی مشکل و امکان تحریک زایمان زودرس اجتناب شود.

این عمل ممکن است اگر شمارش پلاکت کمتر از 10.000 در میکرولیتر باشد اجبارا انجام شود و همین طور برای بیمارانی که هم به درمان پردنیزولون همراه با ایمونوگلوبین وریدی پاسخ نداده اند.

مهم ترین زمان انجام اسپلنکتومی در سه ماهه دوم است. اگر  انجام آن در سه ماهه سوم ضروری باشد لازم است زایمان با سزارین و به دنبال آن انجام اسپلنکتومی را در نظر قرار داد.

علاوه بر واکسیناسیون بر علیه آنفلوانزا، زنان باردار با یک سابقه اسپلنکتومی باید بر علیه پنوموکوک مننگوکک و هموفیلوس آنفلوانزا واکسینه شوند.

تزریق پلاکت باید تنها به عنوان افزایش موقت پلاکت ها در خونریزی های شدیدی یا کمک به آماده سازی بیمار برای جراحی استفاده شود.

پلاکت های داده شده به مدت طولانی در بدن زنان با ITP زنده نمی مانند. داروهایی که برای درمان ITP در بیماران غیرباردار استفاده می شوند مثل کل شی سین، الکالوتیدی وینکا سیکلوفسفامید، دانازول و سایر عوامل بالقوه تراتوژنیک به علت اینکه می توانند اثرات سوء روی جنین داشته باشند باید اجتناب شوند.

 

زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون
زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون

 

درمان طی زایمان

مهم ترین دغدغه بالینی مربوط به ITP این واقعیت است که جنین و نوزاد ممکن است در خطر ایجاد ترومبوسیتوپنی و ایجاد عوارض از خونریزی شدید باشند.

خطر اندک است اما متأسفانه هیچ تستی که دقیقاً مشخص کند کدام جنین در خطر ترومبوسیتوپنی بیشتر است وجود ندارد.

در حال حاضر به دست آوردن شمارش پلاکتی جنین قبل از زایمان لازم نیست. نمونه گیری از بندناف قبل از زایمان (کوردوسنتز) با خطر 2-1% انجام سزارین اورژانسی ثانویه به عوارض ناشی از پروسیجر اولیه همراه است.

نمونه گیری از اسکالپ جنین طی زایمان صحیح نیست و از نظر تکنیکی مورد اختلاف است. زایمان واژینال کنترااندیکه نیست و تصور نمی شود که زایمان با سزارین این بیماران را از عوارض خونریزی جنینی مصون دارد. بنابراین درمان روتین مامائی برای زنان با ITP مناسب است.

ولی استفاده از الکترود در اسکالپ جنین و زایمان با واکیوم باید اجتناب شود. داروهای ضدپلاکتی مثل آنتی انفلاماتورهای غیراستروئیدی (NSAIDS) به این بیماران طی دوره بعد از زایمان نباید داده  شود.

شیر دادن مادر در زنان با سابقه ITP ایمن است. مشاوره با یک متخصص بیهوشی در بیماران ITP توصیه می شود. در زنان با پلاکت از 80 هزار در میکرولیتر که بررسی های انعقادی نرمال دارند انجام بی حسی ناحیه ای (اسیانیال یا اپیدورال) کلاً ایمن است.

خطر اپیدورال هماتوما همراه با بی حسی ناحیه ای در بیماران با شمارش پلاکتی بالای 100 هزار در میکرولیتر و عملکرد پلاکتی نرمال به صورت واضحی پایین است.

تا زمانی که شمارش پلاکتی زیر 50 تا 75 هزار نرسد خطر آن به صورت قابل توجهی تغییر نمی کند. خلاصه ای از مطالعات مشاهده ای انجام شده افزایش خطر عوارض خونریزی دهنده به دنبال بی حسی نوراکسیال با پلاکت بی 100-50 هزار در میکرولیتر را نشان نداده است.

به طورکلی از انجام این فرم از بی حسی در بیمارانی که پلاکت زیر 50 هزار دارند باید اجتناب شود چرا که باور بر این است که خطر هماتوما بیشتر از میزان قابل قبول است.

در نتیجه برای انجام آناستنزی ناحیه ای نوراکسیال شمارش پلاکتی وزنه قابل اهمیت و پرزوری است. تست ترومبوالاستوگرام به طور روتین در دسترس نیست بنابراین نقش محدودی در ارزیابی تشکیل لخته کافی دارد.

در بیماران با شمارش پلاکتی بین 50 هزار تا 100 هزار در میکرولیتر باید مشاوره دقیق بین متخصص زنان و بیهوشی انجام شود و سود و خطر دقیق پروسیجر باید به بیمار گفته شود.

توصیه می شود که این زنان در بیمارستانی زایمان کنند که مراقبت کنندگان از بیمار شامل متخصص زنان – متخصص بیهوشی و متخصص اطفال با ITP آشنا باشند و جایی که عوارض نوزادی و مادر ناشی از ITP به خوبی اداره شود.

شمارش پلاکتی نوزاد باید طی چند روز اول زندگی مانیتور شود چرا که ممکن است ترومبوسیتوپنی بعد از تولد ایجاد شود.

در صورتی که نوزاد با ترومبوسیتوپنی متولد یا بعد از تولد دچار ترومبوسیتوپنی شود سونوگرافی از نوزاد باید انجام شود.

 

نتیجه

به طور خلاصه ITP نسبتاً طی بارداری نادر است و اغلب تشخیصی است که صحت آن بر پایه رد سایر علل است در بیشتر موارد پیامد مادری و جنینی خوب است.

شمارش پلاکتی سریال توصیه می شود. مشاوره با یک پزشک آشنا با مراقبت از این بیماران ضروری است. شمارش پلاکتی که واضحاً کمتر از 50 هزار در میکرولیتر باشد مخصوصاً در موقع زایمان باید درمان شود.

علاوه بر این بیماران علامت دار نیاز به درمان دارند. اولین خط درمان پردنیزون است. در بیماران مقاوم ممکن است به ایمونوگلوبین وریدی نیاز شود.

اسپلنتکومی برای موارد شدید مقاوم به سایر درمان ها انجام می شود. در حالی که حدوداً 10% نوزادان ممکن است ترومبوسیتوپنی نوزادی تشخیص داده شوند خطر خونریزی انیترآکرانیال نوزادی به نظر می رسد کمتر از 1% باشد. زایمان در یک مرکز آشنا با این اختلال و عوارض مادری و نوزادی آن توصیه می شود.

زایمان واژینال گمان نمی رود که بیمار را در خطر افزایش یافته خونریزی داخل مغزی جنینی قرار دهد و ثابت نشده که سزارین محافظت کننده باشد در نتیجه درمان مامایی روتین برای تعداد بسیاری از این بیماران مناسب است.

به هر حال از اتصال الکترواسکالپ جنینی و زایمان با واکیوم باید اجتناب شود. استفاده از داروهایی که روی عملکرد پلاکتی اثر می گذارند مثل NSAID توصیه نمی شوند.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پرخطر


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.