درحال بارگذاری ...

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

everything-you-need-to-know-about-induction-of-labor-1200x1200.jpg

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

مرور اجمالی

القای لیبر ،  تحریک مصنوعی انقباضات رحمی با هدف زایمان واژینال است . القا یکی از رایج‌ ترین روش‌های کاربردی در علم مامایی( در بیشتر از ۲۲ درصد بارداری ها ) است . القای  لیبر،  هنگامی که مادر یا جنین از زایمان نسبت به خطرات ادامه بارداری بیشتر سود می‌برند  ، اندیکاسیون دارد. اندیکاسیون القا متفاوت است و ممکن است به دلایل طبی ،  مامایی و یا الکتیو باشد. معیارهایی برای سن حاملگی که ترم  باید رعایت شود . از جمله: (1)  بر اساس سونوگرافی قبل از 20  هفته سن حاملگی ۳۹ هفته یا بیشتر تایید شود . (2) ضربان قلب تأیید شده جنین توسط سونوگرافی داپلر بیش از ۳۰ هفته وجود داشته باشد. (3) ۳۶ هفته یا بیشتر از یک آزمایش خون یا ادرار BHCG  مثبت گذشته باشد. میزان  موربیدیته و مورتالیته نوزادان به دنیا آمده در early term و late pretermنسبت به نوزادان متولد شده در بین 40-39  هفته بیشتر است. بنابراین باید از زایمان قبل از ۳۹ هفته در موارد اندیکاسیون غیر طبی  اجتناب کرد .

 

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید
هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

خطرات مرتبط با القای لیبر عبارتند از : لیبر طولانی  ،اختلالات  انقباضی رحم ،  اختلالات ضربان قلب جنین ،  افزایش احتمال سزارین  . برخی از این سزارین ها ممکن است به علت شکست القای لیبر انجام شود.  اگر چه تعاریف بسیاری برای شکست القای لیبر وجود دارد ، اخیراً تعریف استاندارد شده ای توسط ACOG و  MFM و … منتشر شده است .

تشخیص شکست اینداکشن تنها زمانی استفاده می‌شود که تلاش برای ایجاد انقباضات منظم و تغییر سرویکس  برای حداقل ۲۴ ساعت پس از تجویز اکسی توسین با آمینو تومی ( در صورت امکان ) ناموفق باشد. در مواردی که آمادگی اندیکاسیون دارد ،  این معیارها بعد از آماده سازی سرویکس  استفاده می شود . وجود یا عدم وجودRipening :  سرویکس  می تواند بر احتمال موفقیت اینداکشن تأثیر بگذارد. ارزیابی آمادگی سرویکس  برای اینداکشن با استفاده از bishop score  اصلاح شده انجام می شود نمره bishop کمتر از 6 نشان دهنده سرویکس  نا مطلوب است ، که ممکن است نیازمند استفاده ازripening agent  ها باشد. با نمره بالاتر احتمال موفقیت اینداکشن بیشتر است.  در موارد  bishop > 8 احتمال زایمان واژینال مشابه به زنان با لیبر خود به خود است . جهت اینداکشن از عوامل مکانیکی و دارویی استفاده می شود . به طور کلی اینداکشن در وضعیت پایدار جنین و مادر معقول است و باید در مرکزی با توانایی مداخله سریع در صورت بروز هرگونه تغییر در وضعیت مادر و جنین انجام شود . توجه ویژه باید در موارد اینداکشن  پره ترم  در مواردی از قبیل پره اکلامپسی شدید صورت گیرد . اگرچه موفقیت لیبر پره ترم  بین ۳۰ تا ۶۰ درصد است با افزایش سن حاملگی  ، احتمال موفقیت افزایش می یابد . میزان متوسطی از NST غیر  اطمینان بخش در این اینداکشن ها وجود دارد . طی  این اینداکشن ها تصمیم گیری عاقلانه و توانایی مداخله مناسب پیش نیاز است.  

 

عوامل آماده سازی سرویکس

عوامل مکانیکی

Membrane Stripping

آماده سازی سرویکس  با  Stripping  یعنی جدا کردن دستی پرده ها از سگمان تحتانی رحم حین معاینه  سرویکس که باعث افزایش فسفو لیپاز A2 و آزاد شدن پروستاگلندین F2 α اندوژن ( که عوامل  شناخته شده مقدم   بر شروع لیبر خود به خود هستند ) می شود . اغلب مطالعات نشان دادند که  Stripping  روشی ایمن بوده و هنگامی که به عنوان یک روش عمومی در ترم انجام می‌شود باعث کاهش ادامه بارداری تا ۴۲-۴۱ هفته می‌گردد .   کلونیزاسیون GBS منعی برای Stripping  نیست ، هرچند اطلاعات قابل اعتماد اندکی در این مورد وجود دارد . Stripping  پرده ها در ≤GA39  پس از در نظر گرفتن خطرات و مزایای این روش پیشنهاد می‌شود.

 

Intracervical ballon catheter plancemenr

در حال حاضر وسایل در دسترس متعددی برای دیلاتاسیون مکانیکی سیرویکس وجود دارد .  از جمله (F16- 14)Intracervical Foley balloon  و  Atad double ballon device ، این وسایل با استفاده از فشار موضعی بر روی سیرویکس با پر کردن بالون ( و یا بالون ها ) پس از قرار گرفتن در کانال اندوسرویکس  کار می‌کنند . این فشار آماده‌سازی سیرویکس را احتمالاً با تحریک آزاد شدن PG  موضعی بیشتر ، سهولت می بخشد . مطالعات متعددی برای ارزیابی تأثیر بیشتر فولی  اینترا سرویکال  یا پروستاگلندین ها انجام شده است . یک متا آنالیز  (randomized trials ) میزان مشابه سزارین بین دو روش ،  اما میزان بیشتر نیاز به تقویت با اکسی توسین  در استفاده از بالون و میزان بالاتر تاکی سیستول قلب جنین در مصرف PG  را نشان داد. مزیت استفاده از این بالون ها آن است که آنها را می توان در موارد منع انقباضات منظم رحمی جایگزین PG قرار داد. مانند زنان با سابقه سزارین قبلی که در آنها مصرف  PG  منع  مصرف دارد .  اگرچه این بالون ها نیز مقداری فعالیت رحمی را تحریک می کنند، میزان آن کمتر از تحریک ناشی از PG ها است . بنابراین این روش ممکن است مد نظر قرار بگیرد در زنانی با جنین IUGR  یا الیگو هیدرامنیوس که در آنها نگرانی در مورد امکان اختلال قلب جنین تاکی سیستول رحمی در ابتدای لیبر وجود دارد. مانیتور دائم در زنان تحت اینداکشن با جنین IUGR به دلیل شیوع الیگو هیدرامنیوس هیپوکسی مزمن در این جنین ها، لازم است .         این روش در مواردی که دیلاتاسیون  سرویکس قبل از آغاز انقباضات رحمی نیاز است، مانند تسهیل مداخلاتی مثل آمنیو ایفیوژن یا مانیتور مستقیم وضعیت جنین سودمند است .  

 

عوامل دارویی

پروستاگلندین ها باعث انحلال باندل ها ی  کلاژن و افزایش محتوای آب ساب موکوزال سرویکس و تغییراتی مشابه لیبر  به خود به خود می شود.  

 

PGE1

در مطالعات متعدد PGE1، برای آماده‌سازی سیروکس و اینداکشن بررسی شده است . PGE1  مزایای متعدد و بیشتری نسبت به  سایر ترکیبات پروستاگلندینی از جمله ثبات در دمای اتاق و هزینه کم دارد. دوز معمول توصیه شده برای اینداکشن در یک حاملگی ترم gµ 25  هر 3-6 ساعت در فورنیکس خلفی است. در صورت وجود بیش از 3 انقباض در 10 دقیقه تکرار دوز توصیه نمی شود. اثر بالینی تجویز واژینال میزو پروستول کاهش میزان سزارین، میزان بالاتر NVD 24 ساعت پس از شروع و کاهش نیاز به اکسی توسین است. ملاحظات مهم در استفاده از میزو پروستول برای اینداکشن گزارش افزایش وقوع تاکی سیستول رحمی با یا بدون اختلالات ضربان قلب جنین و احتمال پارگی اسکار در رحم در زنان با سابقه سزارین قبلی است. اگر اکسی توسین پس از مصرف میزو پروستول برای آماده سازی سرویکس لازم است، نباید زودتر از 4 ساعت پس از آخرین دوز میزو پروستول استفاده شود.        

یک اینسرت واژینال میزو پروستول متشکل از یک controlled-release، تراشه پلیمری قابل بازیافت برای آزادسازی تدریجی 200 میکروگرم میزو پروستول به داخل واژن تحت بررسی است اما در حال حاضر به صورت تجاری در ایالات متحده در دسترس نیست.  

 

پروستاگلندین E2

دو ترکیب پروستاگلندین E2 وجود دارد که مورد تأیید FDA U.S. برای آماده سازی سرویکس جهت القای طبی زایمان است. یکی از آنها، پرپیدیل (Prepidil) ، ژل اینترا سرویکال دینوپروستون و دیگری Cervidil، یک اینسرت واژینال timed-release دینوپروستون. ژل Prepidil، mg 5/0 از PGE2  است که به صورت اینترا سرویکال استفاده می شود. دوز آن ممکن است در صورت لزوم اگر انقباضات منظم ایجاد نشود و FHR  اطمینان بخش باشد در 6 ساعت تکرار شود. Cervidil، 10 میلی گرم از دینوپروستون در یک پلیمر مشبک است. پس از قرارگیری در فورنیکس خلفی واژن، PGE2 با سرعت mg/h 3/0   آزاد می شود. طبق نظر تولید کننده حداکثر زمان استفاده از آن ۱۲ ساعت پس از آن باید برداشته شود . پروستا گلندین های واژینال مورد استفاده برای آماده سازی سرویکس  در مقایسه با پلاسبو و  یا اکسی‌توسین به تنهایی ، احتمال زایمان طی ۲۴ ساعت را افزایش می دهد . اگرچه خطر افزایش انقباضات رحمی به همراه تغییرات FHR وجود دارد.            

 

توصیه هایی برای مراقبت از جنین پس از مصرف پروستاگلندین

اینداکشن با استفاده از ترکیبات  پروستاگلدین تنها در شرایطی مجاز است که امکان مانیتور دائم انقباضات رحمی و ضربان قلب جنین در دوره نظارت اولیه وجود داشته باشد . پس از تجویز هرگونه PG  بیمار باید به مدت ۳۰ دقیقه در حالت خوابیده بماند . شواهدی وجود دارد که شروع فعالیت رحم در ساعت اول و پیک آن در ۴ ساعت بعد از تجویز PG رخ می‌دهد . به طوری که به نظر می‌رسد محتاطانه این است که حداقل در این دوره زمانی مانیتور دائم انجام شود  .اگر انقباضات منظم آغاز شود مانیتور دائم کاردیو توکوگرافیک و کنترل علائم حیاتی مادر باید اعمال شود. PG ها  نباید در شرایط اختلال مکرر قلب جنین برای اینداکشن  به دلیل محدودیت توانایی ختم سریع اثرات آن بر انقباضات رحمی ، استفاده شوند.  

 

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید
هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

عوامل و روش های اینداکشن آمنیوتومی

آمنیوتومی به طور ایمن و مؤثر می تواند لیبر را القا یا تقویت کند .به ویژه در زنان با 8≥Bishop score  .در ترکیب اکسی توسین + آمنیوتومی برای اینداکشن  زمان برای شروع  اینداکشن  تا زایمان کوتاه تر از آمنیوتومی به تنهایی  است. هنگام انجام آمنیوتومی باید مراقب بود و اطمینان حاصل شود که سر جنین به خوبی بر روی سرویکس قرار گرفته و بند ناف بر روی سرویکس قرار ندارد . FHR باید بلافاصله پس از ثبت شود.        

 

اکسی توسین

اکسی توسین یکی  از داروهای پرکاربرد در علم مامایی است و ممکن است برای اینداکشن  یا تقویت  مورد استفاده قرار گیرد . اگر چه آن به عنوان عامل فرعی آماده سازی سرویکس ، زمانی که سرویکس نامطلوب است ، اثبات شده است . دوزهای مختلف بسیاری وجود دارد که  هیچ کدام از نظر علمی با دیگری مقایسه نشده است . توصیه می‌شود که بیمارستان‌ها یک پروتکل استاندارد به منظور به حداقل رساندن خطا و بهبود ایمنی بیماران شروع کنند . پروتکل های با دوز بالاتر زمان کوتاه تری تا زایمان وشکست اینداکشن کمتری را نشان می دهند. ولی اغلب همراه با تاکی سیستول رحم و FHR غیر طبیعی هستند .  

 

نتیجه گیری

اینداکشن لیبر به طور فزاینده ای رایج شده است . در U.S میزان اینداکشن نسبت به دو دهه گذشته 2 برابر شده است و روند رو به افزایش ادامه دارد. با وجود پیشرفت ها ی درمانی و پژوهش های مستمر برای راه اندازی زایمان انسان ، ویژگی های بالینی که برای تعیین مدیریت اینداکشن و موفقیت قابل پیش بینی مهم ترین اند عبارت اند از : شرایط سرویکس در شروع اینداکشن و سن بارداری و ویژگی های دموگرافیک مادر مانند مولتی پار بودن و وزن طبیعی .  

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان  

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر  

logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.