همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین

everything-about-vaginal-delivery-after-cesarean-section-1200x1200.jpg

همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین

میزان سزارین در آمریکا به صورت مشخصی از 50% در سال 1970 به 33% در سال 2012 افزایش یافت. بسیاری معتقدند که آمار سزارین و افزایش آن در دیگر کشورها هم بالاست و زایمان واژینال بعد از سزارین (VBAC) و ترویج آن روشی برای کاهش این آمار است. علی رغم بیش از 1000 توصیه در مقاله ها و بر پایه شواهد پزشکی تنها دو مطالعه کوچک تصادفی سازی شده وجود دارد که هیچکدام مشخصاً ثابت نکرده که نتایج مادری و نوزادی با تلاش برای زایمان بعد از سزارین قبلی بهتر می شود. مسأله ای که بر میزان BVAC برای زنانی که سزارین قبلی بدون اندیکاسیون پزشکی یا به تمایل خود داشته اند، اثر می گذارد، احتمال اختلالات کف لگنی در آینده و پس از زایمان واژینال است و نیز مسائل ناشی از خطر پارگی رحم ناشی از VBAC است. بنابراین همچنان تصمیم گیری بین تلاش برای زایمان و سزارین تکراری یک موضوع مورد بحث برای هم پزشکان و هم بیماران است. هدف از این پروتکل این است که یک روش دقیق و کم خطر برای زایمان طبیعی پس از سزارین را طراحی کنیم.

مشاوره قبل از لیبر

تصمیم برای زایمان واژینال پس از سزارین قبلی بایستی براساس ارزیابی خطرات در برابر فواید باشد. تلاش برای زایمان در بیماران به دقت انتخاب شده با یک اسکار عرضی در سگمان تحتانی معمولاً مطلوب است.

اما پزشکان و بیماران بایستی درباره عواقب احتمالی منفی آن نیز اطلاعات کافی داشته باشند. اغلب مطالعات بر روی VBAC می کنیم، بسیار مهم است. بسیاری از زنان در آمریکا در شهرهای کوچک تر و بیمارستان هایی زایمان می کنند که متخصص مامایی و بیهوشی ممکن است در شب ها و آخر هفته ها در بیمارستان حضور نداشته باشند. عمدتاً به علت کمبود امکانات لازم از بیمارستان ها و پزشکان پیشنهاد برای VBAC را متوقف کردند. این شرایط دشوار نیاز به ارزیابی دقیق و بحث درباره فواید VBAC در مقایسه با خطر ات آن را می طلبد. مشاوره با بیمار شامل امیدها و خطرات این کار و خطر نادر پارگی رحم و عواقب منفی آن است. انتخاب ها شامل: 1- تلاش برای VBAC در بیمارستان. 2- زایمان با روش سزارین تکراری و 3- ارجاع به بیمارستان های دیگر که می توانند امکانات مقیم و خدمات مقیم 24 ساعته برای زایمان بعد از سزارین ارائه بدهند می شود. معقول این است که بیمارانی که به درستی انتخاب شده اند را تشویق کنیم که تلاش برای زایمان طبیعی در یک مرکز ایمن داشته باشند، اما عوارض احتمالی بایستی شرح داده شود.

مشاوره منصفانه و براساس حقایق در ابتدای بارداری بهترین آمادگی را برای تلاش جهت VBAC فراهم می کند. سابقه و اطلاعات پزشکی بیمار بایستی فراهم شود تا به تفصیل اندیکاسیون سزارین قبلی مرور شود و نوع انسزیون رحمی تأیید شود. زایمان واژینال با عوارض کمتری همراه است، ارزان تر است، بهبودی سریع تری دارد و برای بسیاری از زنان این مسأله مهم است. مطالعات نشان داده است که حدود 80-60% از تلاش برای VBAC منجر به زایمان واژینال موفق می شود. اگرچه این میزان اغلب در یک جمعیت انتخاب شده گزارش شده است که بیماران نامناسب برای VBAC معمولاً حذف می شوند، بنابراین درصد دقیق زنان با سزارین قبلی که تحت تلاش زایمانی قرار می گیرند، نامشخص است. زنی که حداقل یکبار زایمان واژینال قبل یا بعد از سزارین قبلی داشته باشد، احتمال اینکه زایمان موفق داشته باشد بیشتر از زنی است که قبلاً زایمان واژینال نداشته است.

شانس موفقیت برای کسانی که سزارین قبلی به علت دیستوشی داشته اند پایین تر است (70-40%) نسبت به کسانی که اندیکاسیون های غیرراجعه داشته اند. (مثلاً سزارین به علت بریچ بودن). قضاوت بالینی هم مهم است، زیرا هیچ سیستم امتیازدهی قابل اعتمادی در پیش بینی موفق بودن تلاش زایمانی بعد از سزارین وجود ندارد. به عنوان مثال VBAC موفق در یک خانم قدبلند که اندیکاسیون سزارین قبلی او پرزنتاسیون بریچ بوده است، احتمال بیشتری دارد تا یک خانم با قد کوتاه تر از 5 feet که اولین زایمان او نوزاد 4300 gr متولد شده با سزارین به علت توقف لیبر بوده است. در برخی موارد سزارین تکراری کم خطرتر و عملی تر است. به ویژه در زنانی که برنامه آنها داشتن یک یا دو بچه است سزارین قابل پیش بینی و برنامه ریزی هست از پارگی رحم و عواقب ناگوار و مسائل قانونی آن پیشگیری می کند. اگرچه در سزارین تکراری نیز با افزایش تعداد سزارین خطرات آن بیشتر می شود.

جفت پرویا و اکرتا در کمتر از %5 از زنان بدون سابقه سزارین قبلی اتفاق می افتد. اما این دو (پرویا و اکرتا) شیوع شان تا 67% در سابقه چهار سزارین یا بیشتر می رسد. خونریزی شدید در چنین موقعیت هایی در بیش از نیمی از هیستروکتومی های پری پارتوم اتفاق می افتد. این ها موارد سختی هستند و اغلب به آمادگی کامل قبل از عمل نیاز دارند و با جراحی های وسیع، آسیب حالب و مثانه، خونریزی شدید و حتی مرگ مادری همراه هستند.

همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین

کرایترهای پیش بینی کننده تلاش زایمانی موفق و کم خطر:

1- یک (یا دو) سزارین قبلی یا اسکار عرضی در سگمان تحتانی

2- اندازه مناسب لگن در ارزیابی بالینی و اندازه نرمال جنین

3- هیچ اسکار رحمی دیگر و یا آنومالی رحم یا سابقه پارگی قبلی وجود نداشته باشد.

4- رضایت و اشتیاق بیمار برای این کار

5- لیبر خود به خودی

6- وجود متخصص در دسترس و توانا در کنترل زایمان، جنین و انجام سزارین

7- بیهوشی، بانک خون و پرسنل در دسترس و آموزش دیده در زمینه سزارین فوری

کنتراندیکاسیون های بالقوه:

1- سابقه سزارین با برش کلاسیک یا T شکل

2- لگن تنگ یا ماکروزومی

3- وضعیت های مامایی یا مدیکال که مانع زایمان واژینال است.

4- منصرف شدن بیمار

5- سرویکس سفت، اینداکشن و القای زایمان

6- ناتوانی در انجام سزارین فوری به علت در دسترس نبودن متخصص مامایی یا بیهوشی، پرستار و دیگر تسهیلات ناکافی تصمیم نهایی برای تلاش زایمانی در مقابل سزارین تکراری بایستی به وسیله بیمار و پزشکش پس از ارزیابی و مشورت دقیق گرفته شود.

یک طرح درمانی بایستی تهیه شود و در پرونده پره ناتال ثبت شود. وقتی تصمیم برای VBAC گرفته شد بیمار بایستی حمایت و تشویق شود. این به این معنا نیست که تصمیم درمانی در صورتی که شرایط تغییر کند، قابل تغییر نیست.

همچنین میتوانید بخوانید:

همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان

روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری

مانیتور قلب جنین حین زایمان

زایمان بریچ چیست؟ + تشخیص و مدیریت

همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری

لیبر و زایمان

هر بیمارستان بایستی یک پروتکل برای اداره بیماران VBAC داشته باشد. بی دردی اپیدورال کنتراندیکه نیست. در حقیقت بی دردی کافی ممکن است باعث شود که زنان بیشتری VBAC را انتخاب کنند. ایمن بودن القاء زایمان با ژل پروستاگلندین و تحریک زایمان با اکسی توسین همچنان مورد اختلاف نظر است و استفاده از میزوپروستول کنترااندیکه است. هنگامی که لیبر شروع می شود بیمار بایستی فوراً مورد ارزیابی و مونیتورینگ قرار گیرد. مونیتورینگ دائمی الکترونیک معمولاً ترجیح داده می شود. نکته مهم این است که پرسنل با عوارض بالقوه VBAC آشنا باشند و به صورت دائم اختلالات FHR و پیشرفت نامناسب لیبر را ارزیابی کنند. این زنان که اختلالات سیر لیبر را نشان می دهند، 40-20% از موارد تلاش زایمانی ناموفق را تشکیل می دهند، تشخیص به موقع و اداره فوری اختلالات لیبر در هر زن با سابقه اسکار رحمی ضروری است تا از اضافه شدن خطرات مربوط به توقف لیبر پیشگیری شود. بایستی تمرین و آموزش قبلی و شبیه سازی شده برای واکنش فوری و سازمان دهی شده به هر اورژانس مادری یا جنینی به نحو مؤثری انجام شده باشد. هیچ چیز منحصر به فردی در ارتباط با زایمان نوزاد بعد از VBAC وجود ندارد. لزوم جستجو و بررسی روتین رحم بعد از VBAC موفق مورد اختلاف نظر است. اگر خونریزی واژینال زیاد یا علائم هیپوولمی وجود داشته باشد ارزیابی فوری اسکار رحمی و کانال زایمانی لازم است. در مواردی که به علت تلاش زایمانی ناموفق پس از سزارین قبلی انجام سزارین لازم است خطر عفونت و عوارض بالا می رود.

پارگی رحم

پارگی اسکار رحم جدی ترین عارضه VBAC است و می تواند تهدید کننده حیات مادر و جنین باشد. در طی لیبر پارگی، اسکار قبلی رحم و سگمان تحتانی را درگیر می کند، اما ممکن است این پارگی ستاره ای شکل باشد و به صورت اینترا پریتونئال و یا رتروپریتونئال گسترش یابد. عوامل مرتبط با پراگی شامل تجویز اکسی توسین به مقدار بیش از اندازه مناسب، اختلالات سیر لیبر، سابقه بیش از یک سزارین، چند قلوئی و حتی سابقه سوراخ شدن رحم در قبل از بارداری است. اگرچه در اغلب موارد دلیل پارگی نامشخص است و عواقب بد می تواند حتی در یک کاندید مناسب برای VBAC هم اتفاق بیفتد. شیوع پارگی مرتبط با نوع و محل انسزیون قبلی رحم است. خطر پارگی رحم با یک برش کلاسیک یا T شکل 9-4% است. در حالی که با یک برش عرضی در سگمان تحتانی 1-5/0 % است خطر پارگی با یک برش عمودی تحتانی بین 4-1% تخمین زده می شود.

تشخیص

تشخیص پارگی رحم گاهی مشکل است و نظارت دقیق برای تشخیص لازم است. علائم و نشانه های بالینی ممکن است به تدریج یا به سرعت ایجاد شود. شایع ترین علامت، اختلالات FHR است. یک افت متغییر ممکن است به سرعت به سمت افت دیررس (late) ، برادی کاردی و سپس عدم ثبت FHR پیشرفت کند.

درد شکمی یا رحمی اغلب در ناحیه برش قبلی رحم اتفاق می افتد و ممکن است از درد خفیف تا شدید متفاوت باشد. اغلب انقباضات رحمی از نظر شدت و تناوب کاهش مس یابد. خونریزی واژینال یا داخل شکم منجر به اضطراب، بی قراری، احساس ضعف، گیجی و هماچوری واضح، درد شانه و شوک می شود. این تابلوی بالینی گاهی با دکولمان اشتباه می شود. از دست رفتن staition عضو پرزانته در معاینه واژینال تشخیصی است.

اداره پارگی رحم

این علائم در بیمارانی که تحت تلاش زایمانی پس از سزارین قبلی قرار گرفته اند لاپاراتومی فوری تجسسی را می طلبد، وضعیت جنین وابسته به شدت پارگی و ارتباط بین جفت و بندناف دارد. نتیجه معمولاً و نه همیشه مطلوب است حتی هنگامی که زایمان در عرض 30 دقیقه انجام می شود میزان مرگ جنینی و عوارض شدید و طولانی مدت نورولوژیک در پارگی رحم بین 20-1% تخمین زده می شود. ترمیم رحم امکان پذیر است و در بخش عمده ای از بیماران قابل انجام است. در سایرین خونریزی ناشی از گسترش پارگی به لیگامان پهن یا آسیب وسیع به رحم نیازمند هیسترکتومی است.

خلاصه

VBAC به وسیله بسیاری از گروه ها در طی سه دهه گذشته مشتاقانه حمایت می شود. با افزایش تجربه به نظر می رسد خطرات نادر ولی پر اهمیتی برای مادر و جنین در اثر این کار وجود دارد. نتایج بد پری ناتال در اثر پارگی رحم شایع ترین علت مسائل قانونی است. اغلب مشکلات هنگامی اتفاق می افتد که بیمار تحت نظارت مستقیم نباشد و تشخیص و اداره پارگی رحم با تأخیرصورت می گیرد.

آخرین بولتن ACOG (بولتن 115، آگوست 2010) همچنان توصیه می کند که یک پزشک قادر به انجام سزارین فوری باید در دسترس باشد. اما به بیماران بایستی اجازه داده شود که تلاش برای VBAC را در شرایط محیطی که در حد ایده آل نباشد هم به شرط اینکه خطرات موجود را درک کنند، تجربه کنندو اگرچه نتایج زایمان واژینال پس از سزارین و سزارین تکراری نسبتاً معادل همدیگر است، در یک بیمار خاص ممکن است یکی بردیگری برتری داشته باشد. با انتخاب دقیق و نظارت دائمی در طی لیبر بخش عمده ای از زنان می توانند زایمان واژینال موفق داشته باشند.

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان