درحال بارگذاری ...

همه چیز درباره خونریزی های غیر عضوی رحم ( DUB )

سپتامبر 8, 2017 توسط سهیلا الهی1
everything-about-uterine-bleeding-1200x1200.jpg

خونریزی های غیر عضوی رحم ( DUB )

همچنین شما در سایت دکتر زنان میتواندی به مطالعه مطالب در بخش فیبروم رحمی بپردازید .

1– مکانیسم خونریزی های بدون تخمک گذاری

در سیکل بدون تخمک گذاری فولیکول های تخمدان فقط استروژن ترشح می کنند و به علت عدم تخمک گذاری و تشکیل کورپوس لوتئوم ، پروژسترون از تخمدان ها ترشح نمی شود .

تغییرات آندومتر در این شرایط فقط تحت اثر استروژن است . بر اثر ترشح مداوم استروژن آندومتر رشد زیاد می کند ، بافت اپی تلیال زیاد و ارتفاع آندومتر بیشتر از طبیعی و استروما استحکام کافی ندارد .

علاوه بر تغییرات بافت اپی تلیال و استروما ، میکروواسکولر آندومتر نیز به طور طبیعی رشد نمی کند .

مویرگ های وریدی آندومتر افزایش یافته و عروق متسع و تشکیل کانال های نامنظم و غیرطبیعی می دهند . این کانال ها ساختمان شکننده دارند .

شواهد نشان می دهد خونریزی غیرطبیعی بر اثر سیستم میکروواسکولر با جدار شکننده است .

به طور موضعی و پراکنده جدار این عروق پاره شده و سبب خروج آنزیم های لیزوزومی از سلول های اپی تلیال ، استروما و لکوسیت ها و ماکروفاژهامی شود و با آزاد شدن پروستاگلاندین ها که ارجحیت با نوع متسع کننده عروق یعنی PGE2 است ، تخریب بافتی افزایش می یابد .

مولوکول های دیگر ( پروفورین ) از تشکیل پلاک کاپیلری جلوگیری می کند و شبکه مویرگی وریدی را بیشتر تخریب می کند .

در یک سیکل طبیعی انقباض عروقی آندومتر بازال و عروق سطحی میومتر در کاهش و کنترل خونریزی نقش مهمی دارند ، ولی در خونریزی بدون تخمک گذاری این مکانیسم رخ نمی دهد ، چون تخریب بافتی ، سطحی و موضعی است و تا لایه بازال که برای تحریک پاسخ انقباضی شدید لازم است ، نمی رسد .

 

همه چیز درباره خونریزی های غیر عضوی رحم ( DUB )
همه چیز درباره خونریزی های غیر عضوی رحم ( DUB )

 

ترمیم اپی تلیوم که مکانیسم دیگری برای کنترل خونریزی است ، به طور موضعی در نقاط تخریب شده انجام می شود و در نتیجه ترمیم آندومتر یکدست و یکنواخت نخواهد بود .

در یک قسمت به علت شکنندگی بافتی آندومتر تخریب و دچار خونریزی می شود و در ناحیه دیگر تحت اثر استروژن ترمیم بافتی انجام می شود و این سیکل معیوب ادامه یافته و سبب خونریزی طولانی و اغلب شدید می شود .

2– تعریف و کلیات

تعریف : DUB عبارت است از خونریزی غیرطبیعی در غیاب حاملگی ، بدخیمی ها ، عفونت یا ضایعات داخل رحمی .

در حقیقت DUB موقعی به کار می رود که علت عضوی برای خونریزی یافت نشود و بیشتر ناشی از اختلال غدد درون ریز همراه با عدم تخمک گذاری باشد .

نکته مهم در بررسی خونریزی های غیر طبیعی ، گرفتن شرح حال دقیق از بیمار است . در زنان جوانی که به علت خونریزی مراجعه می کنند ، اولین مسئله که باید مورد توجه قرار گیرد ، حاملگی و عوارض ناشی از آن است .

نکته مهم دیگر مصرف داروهای هورمونی به خصوص روش های پیشگیری از حاملگی و مصرف داروهای هورمونی گیاهی است .

مسئله دیگر اثر بستن لوله های رحمی است که زیاد مورد مطالعه قرار گرفته و نتایج ضد و نقیض در این زمینه موجود است ، ولی تازه ترین بررسی که به طور وسیع انجام شده نشان می دهد که به احتمال قوی زنانی که تحت عمل بستن لوله های رحمی قرار گرفته اند ، بیشتر از سایر افراد دچار خونریزی غیر طبیعی نمی شوند .

مسئله دیگر معاینه دقیق بیمار به خصوص بررسی علایم کم کاری تیروئید ، بیماری های خونریزی دهنده و علایم نارسایی کبد و کلیه است .

 

 

 

معاینه دقیق دستگاه تناسلی و بررسی وجود پولیپ سرویکال و ضایعات دیگر سرویکس ، عفونت لگن و تعیین ابعاد رحم و تخمدان ها ضروری است .

اصطلاحاتی برای مشخص کردن خونریزی های غیرطبیعی به کار می رود که عبارتند از :

1- پلی منوره : وقتی که فواصل سیکل های قاعدگی کمتر از 21 روز باشد .

2- آمنوره : قطع قاعدگی به مدت شش ماه .

3- دیسمنوره : قاعدگی دردناک .

4- Interval Bleeding : خونریزی در فواصل سیکل های قاعدگی .

5- الیگومنوره : وقتی که فواصل سیکل قاعدگی بیشتر از 37 روز باشد .

6- متروراژی : مدت خونریزی بیشتر از 7 روز

7- منوراژی : خونریزی شدید قاعدگی .

8- خونریزی بعد از منوپوز : خونریزی که 12 ماه یا بیشتر بعد از یائسگی رخ دهد .

9- Break – through Bleeding  : خونریزی در فواصل قاعدگی .

 

3- علل خونریزی های غیر طبیعی

سن بیمار نقش مهمی در تشخیص علت خونریزی دارد . در سن بلوغ نارسایی محور هیپوتالاموسی – هیپوفیزی – تخمدانی شایع ترین عامل خونریزی را تشکیل می دهد .

در سنین باروری همیشه باید به حاملگی و عوارض آن توجه کرد و از طرفی خونریزی های بدون تخمک گذاری همراه با تخمدان پلی کیستی علت شایعی است .

 

 

در مراحل قبل و بعد از یائسگی احتمال ضایعات عضوی ، مخصوصاً ضایعات بدخیم دستگاه تناسلی افزایش می یابد . یکی از روش های بررسی خونریزی ها ، تقسیم بندی آن ها بر اساس سن بیمار است .

 

1– خونریزی در روزهای اول بعد از تولد

معمولاً ناشی از محرومیت از استروژن است و باید اطمینان کافی به نوزاد داده شود .

2– خونریزی در مرحله قبل از بلوغ

بروز خونریزی در این سنین نادر است . اگر علایم صفات ثانویه جنسی ظاهر نشده است ، باید به فکر ضایعاتی مانند وجود جسم خارجی در واژن ، واژینیت ها و ترومای دستگاه تناسلی بود .

به ندرت ممکن است ضایعات بدخیم از جمله سارکومای بوتروئید عامل خونریزی باشد . در صورت وجود علایم ناشی از اثرات استروژن مانند رشد پستان یا رشد سریع قد باید به فکر بلوغ زودرس بود .

علل خونریزی قبل از بلوغ

  • ضایعات وولو:
    شامل خارش وولو – پرولاپس پیشابراه – زگیل تناسلی – مولوسکوم کونتاژیوزوم است . در صورت برخورد با کوندیلوم در دو سال اول زندگی باید به فکر انتقال از مادر بود ، ولی بعد از آن امکان سوء استفاده جنسی مطرح می شود .
  • جسم خارجی :
    از عوامل شایع خونریزی در سنین قبل از بلوغ است . شایعترین آن قطعات کوچک دستمال توالت است . جسم خارجی ممکن است منجر به ترشحات خونی یا چرکی شود .در موارد وجود جسم خارجی باید سوء استفاده جنسی را در نظر داشت .
  • بلوغ زودرس :
    در صورت شروع خونریزی قبل از 8 سالگی باید به فکر بلوغ زودرس بود .
  • آسیب دستگاه تناسلی :
    در این موارد گرفتن شرح حال دقیق از مادر ، پرستار و اطرافیان کودک لازم است . در صورتی که علایم بالینی با شرح حال بیمار مطابقت ندارد ، مسئله تجاوز جنسی مطرح می شود .در صورتی که ضایعات پرینه با پارگی فورشت همراه باشد یا به پرده بکارت آسیب رسیده باشد امکان تجاوز جنسی بیشتر می شود .
  • علل نادر :
    1- تومورهای واژن که خوشبختانه نادر است و شایع ترین آن را بدومیوسارکوم ( سارکوم بوتیروئید ) است .
    2- تومورهای تخمدان که از نظر هورمونی فعال باشند ، ممکن است عامل خونریزی در این سنین باشد .
    3- مصرف استروژن خارجی چه به صورت موضعی یا خوراکی نیز ممکن است عامل خونریزی در کودکان باشد .

 

تشخیص

معاینه دقیق فیزیکی و دستگاه تناسلی لازم است . گاهی جهت بررسی دقیق تر لازم است معاینه زیر بیهوشی انجام شود . در موارد مشکوک به توده تخمدانی یا واژن انجام سونوگرافی ضروری است .

 

3– خونریزی در سنین بلوغ

در دو سال اول بعد از بلوغ به علت نارسایی محور هیپوتالاموسی – هیپوفیزی – تخمدانی عدم تخمک گذاری شایع است . به تدریج با بالغ شدن این محور و برقراری مکانیسم ، فیدبک مثبت استروژن تخمک گذاری برقرار می شود . با گذشت بیش از دو سال از شروع اولین قاعدگی در صورتی که فواصل سیکل ها کمتر از 21 روز یا بیشتر از 42 روز باشد و یا خونریزی بیشتر از 7 روز ادامه یابد ، غیر طبیعی محسوب می شود .

در سنین بلوغ بیشتر از سنین باروری ، سیکل های بدون تخمک گذاری و قاعدگی نامنظم رخ می دهد . و در صورتی که خونریزی شدید نباشد یا با کم خونی همراه نباشد اهمیت چندانی ندارد .

 

همه چیز درباره خونریزی های غیر عضوی رحم ( DUB )
همه چیز درباره خونریزی های غیر عضوی رحم ( DUB )

 

در چه مواردی بیمار احتیاج به بررسی دارد ؟

در مواردی که فواصل سیکل های قاعدگی تفاوت قابل توجه با سیکل های طبیعی دارد ، در افرادی که قبلاً سیکل های منظم داشته و بعداً نا منظم شده است و در سیکل های بدون تخمک گذاری که با علایم آندروژن زیادی همراه باشد ، بررسی دقیق بیماری ضروری است .

 

علل خونریزی در سنین بلوغ

1- خونریزی های بدون تخمک گذاری :
این خونریزی ها معمولاً طولانی ، شدید و نامنظم است . در این موارد استروژن سبب رشد زیاد آندومتر و ایجاد آندومتر بدون ثبات می شود و در نتیجه ریزش آندومتر به طور نامنظم و طولانی انجام می شود .

2- عوارض حاملگی :
در صورت برخورد با دختر جوانی که از خونریزی غیر طبیعی شکایت دارد ، همیشه باید به فکر حاملگی و عوارض آن بود .

3- هورمون های خارجی :
40-30 درصد زنانی که قرص جلوگیری از بارداری مصرف می کنند ، در اولین دوره مصرف دچار خونریزی غیرطبیعی که اغلب به صورت لکه بینی است می شوند .
هورمون های دیگر که برای پیشگیری از بارداری به کار می رود ، از جمله پروژسترون های طولانی اثر ، IUD های حاوی پروژسترون و سایر انواع IUD نیز ممکن است سبب خونریزی نامنظم شوند .

4- اختلالات خونی :
شایع ترین بیماری خونی که سبب خونریزی واژینال می شود ITP ( ایدیوپاتیک ترومبوسیتوپنیک پورپورا ) و فون ویلبراند است .
خونریزی غیرطبیعی ممکن است اولین علامت بالینی لوکمی باشد . در دختران جوانی که با خونریزی شدید در زمان قاعدگی مراجعه می کنند ، باید به فکر اختلالات خونی بود و بررسی لازم را انجام داد .

5– عفونت ها :
یکی از علل خونریزی های غیرطبیعی ، سرویسیت کلامیدیایی است این نوع عفونت ها در سنین نوجوانی شایع تر است و ممکن است با خونریزی نامنظم و یا خونریزی بعد از نزدیکی همراه باشد . در برخی موارد ممکن است اولین علامت بیماری هایی که از طریق جنسی منتقل می شوند ( STD ) منوراژی باشد .

 

6- علل اندوکرین :
 کم کاری و پرکاری تیروئید و اختلال کارکرد کبد می تواند منجر به خونریزی غیرطبیعی شوند .

7- سندرم تخمدان پلی کیستی :
گاهی در سن نوجوانی ظاهر می شود . در صورت وجود علایم آندروژن زیاد مانند هیرسوتیسم و آکنه ، بررسی هورمونی ضروری است .

آندروژن زیاد با افزایش دیابت ، سرطان آندومتر و بیماری کاردیوواسکولر همراه است .

8- آنومالی های مجاری مولر :
آنومالی های مادرزادی دستگاه تناسلی در تا نوزادان رخ می دهد . در مواردی که قسمت رودیمانتر رحم ارتباط ضعیفی با واژن داشته باشد یا واژن انسداد نسبی داشته باشد ، سبب طولانی شدن خونریزی قاعدگی می شود . در صورتی که احتمال آنومالی مولرین وجود دارد ، انجام MRI کمک کننده است .

 

روش های تشخیص

1– تست های آزمایشگاهی

آزمایش دقیق برای تشخیص حاملگی و شمارش کامل سلول های خونی از جمله تعیین تعداد پلاکت ها برای تمام بیماران ضروری است .

در بیمارانی که دچار خونریزی شدید و طولانی هستند ، بررسی فاکتورهای انعقادی باید انجام شود . آزمایش های خونی که برای بررسی وضعیت انعقادی انجام می شود ، عبارتند از :

  • PT ( زمان پروترومبین )
  • PTT ( زمان ترومبوپلاستین پارشیال )
  • شمارش پلاکت
  • زمان خونریزی ( B . T )
  • در صورت لزوم آزمایش Ristocetin ( ریستوستین ) ، جهت تشخیص بیماری فون ویلبراند

 

تعیین سطح گونادوتروپین های سرم ، پرولاکتین ، بررسی فعالیت تیروئید و کبد در صورت لزوم باید انجام شود . در بیمارانی که فعالیت جنسی دارند ، کشت ترشحات واژن برای تشخیص گونوره و کلامیدیا ضروری است .

 

2– بررسی با اولتراسوند

بررسی با اولتراسوند در موارد زیر انجام می شود :
1- در صورت مثبت بودن آزمایش حاملگی 2- احتمال وجود توده لگنی 3- در مواردی که معاینه لگنی رضایت بخش نباشد .

 

درمان

در مواردی که خونریزی علت عضوی نداشته باشد ، خونریزی دیس فانکشنال ( DUB ) مطرح می شود . و درمان های زیر را می توان انجام داد . البته اساس درمان بستگی به شدت خونریزی ، سن بیمار ، تمایل بیمار به حاملگی یا پیشگیری از حاملگی دارد .

الف ) خونریزی خفیف :
اگر هموگلوبین بیمار ، طبیعی و مقدار خونریزی کم است ، در اغلب موارد اطمینان دادن به بیمار کافی است و احتیاج به درمان دارویی نیست ، ولی بیمار باید تحت نظر باشد .

ب ) در صورت بروز کم خونی خفیف می توان با دادن قرص های هورمونی حاوی استروژن و پروژسترون میزان خونریزی را کاهش داد .

6-3 ماه بعد از مصرف قرص جلوگیری بررسی مجدد بیمار ضروری است .اغلب بیمارانی که فعالیت جنسی ندارند ، تمایلی به مصرف قرص های جلوگیری ندارند و خانواده آن ها نیز مخالف مصرف قرص های جلوگیری از حاملگی اند .

در این موارد لازم است توضیح کافی به بیمار و خانواده او داده شود .در صورت عدم پذیرش آن ها ، می توان از قرص مدروکسی پروژسترون به مقدار 10-5 میلی گرم روزانه به مدت 14-10 روز به فواصل 2-1 ماه استفاده کرد .با این روش از رشد غیر طبیعی آندومتر و خونریزی نامنظم جلوگیری می شود .

پ ) خونریزی متوسط و حاد :
در مواردی که بیمار دچار خونریزی شدید و ناگهانی شده است  اگر علایم حیاتی بیمار طبیعی باشد ، تجویز قرص جلوگیری با مقدار زیاد در اغلب بیماران در عرض 48 ساعت خونریزی را کنترل می کند .

در این روش درمانی بیمار روزانه چهار عدد قرص جلوگیری از حاملگی که محتوی استروژن و پروژسترون است ( LD ) به فاصله 6 ساعت مصرف می کند .

در اغلب بیماران بعد از 48 تا 72 ساعت خونریزی کاهش قابل توجه یافته یا کاملاً متوقف می شود و درمان به صورت پلکانی ادامه می یابد .

قبل از تجویز قرص جلوگیری با مقدار زیاد ، باید به بیمار در مورد امکان بروز تهوع و استفراغ شدید ، حساسیت شدید پستان ها و خونریزی شدید بعد از قطع قرص هشدار داد .

برای ادامه درمان و جلوگیری از تکرار خونریزی می توان از قرص جلوگیری از بارداری با استروژن کم به مدت 6-3 ماه به طور سیکلی استفاده کرد .

ت ) خونریزی حاد و شدید :
در صورتی که خونریزی شدید و منجر به کم خونی شده است ، باید بیمار در بیمارستان بستری شود . از علل مهم این نوع خونریزی ها ، اختلالات انعقادی است .

بررسی فاکتورهای انعقادی بیمار ضروری است . در این موارد ترانسفوزیون خون ممکن است لازم شود . قبل از مصرف خون در مورد فواید و مضرات تزریق خون باید اطلاعات لازم به بیمار و خانواده او داده شود .

نحوه درمان :
ابتدا علایم حیاتی بیمار باید تثبیت شود . معاینه دقیق فیزیکی و دستگاه تناسلی انجام شود و آزمایش های لازم درخواست شود .

اگر علل عضوی خونریزی رد شود ، احتمالاً خونریزی همراه با عدم تخمک گذاری ، عامل خونریزی است و در این صورت درمان هورمونی مناسب باید شروع شود .

برای کنترل خونریزی های شدید روش های زیر انجام می شود :

1- تزریق استروژن کونژوگه به صورت وریدی به مقدار 40-25 میلی گرم هر 6-4 ساعت یا تجویز قرص خوراکی آن به مقدار 5/2 میلی گرم هر 6 ساعت .

اگر با مصرف استروژن به روش فوق خونریزی بیمار کنترل نشود ، امکان وجود ضایعات عضوی دستگاه تناسلی مطرح می شود و ارزیابی مجدد بیمار لازم است . در این زمان انجام سونوگرافی برای تعیین علت خونریزی لازم است .

وجود لخته های خون درد حفره رحم مانع از انقباضات رحم و در نتیجه ادامه خونریزی می شود . در این صورت استفاده از ساکشن برای تخلیه لخته ها به کنترل خونریزی کمک می کند .

البته استفاده از ساکشن یا انجام D & C  در این گروه سنی به ندرت لازم می شود . در صورت کنترل خونریزی با استفاده از استروژن ، باید از پروژسترون یا قرص جلوگیری از حاملگی برای تثبیت آندومتر و ادامه درمان استفاده کرد .

در اغلب موارد پیش آگهی خوب است و با روش فوق خونریزی بیمار بر طرف می شود ولی در صورت وجود بیماری زمینه ای ، مانند سندرم تخمدان پلی کیستی ، خونریزی غیر طبیعی تا سنین باروری ادامه می یابد .

در بیماران مبتلا به تخمدان پلی کیستی بهتر است برای کنترل هیرسوتیسم ، آکنه و خونریزی نامنظم از قرص جلوگیری از بارداری استفاده کرد . در دختران جوانی که دچار اختلالات خونی هستند نیز می توان از این روش درمانی استفاده کرد .

درمان دراز مدت

از افرادی که بیماری زمینه ای مانند بیماری های خونریزی دهنده و مزمن دارند ، برای جلوگیری از خونریزی های شدید و کم خونی بیمار درمان هورمونی طولانی مدت لازم است ؛ به این منظور از روش های زیر می توان استفاده کرد :

1- استفاده مداوم از ترکیبات پروژسترون مانند نوراتین درون ، نوراتین درون استات و مدروکسی پروژسترون .

2- مصرف قرص های جلوگیری از حاملگی به مدت طولانی و مداوم .

3- مصرف پروژسترون های طولانی اثر .

4- مصرف آنالوگ های GNRH

انخاب دارو بستگی به بیماری زمینه ای و سن بیمار دارد .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

منبع : کتاب خونریزی های غیرطبیعی و غیر عضوی رحم


One comment

پاسخ دادن

آدرس ایمیل شما منتشر نمی شود. فیلدهای ضروری نشانه گذاری شده اند *


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.