همه چیز درباره مانیتور قلب جنین حین زایمان

everything-about-the-monitor-of-the-embryo-heart-during-childbirth-1200x1200.jpg

اصول پایه

مانیتور قلب جنین حین زایمان در اواسط 1960 پس از توصیف الگوهای تغییرات ضربان قلب جنین در ارتباط با انقباضات رحمی توسط Hon Caldero-Barcia and Hammacher گسترش یافت. در زمان گسترش مانیتور FHR اعتقاد بر این بود که علت اغلب موارد اختلالات عصبی مادرزادی، هیپوکسی جنین در زمان نزدیک به زایمان است. در ابتدای توسعه این روش، مطالعات غیرتصادفی بی شماری برای مقایسه بیمارانی که به صورت الکترونیکی مانیتور می شدند، با گروه کنترل بدون خطر یا کم خطر که به وسیله سمع نظارت جنین حین زایمان به طور قابل توجهی در بیماران با مانیتور الکترونیکی نسبت به گروه کنترل (غیرتصادفی) کمتر بود، حتی اگر گروه کنترل کم خطر و بیماران مانیتور الکترونیکی پرخطر بودند. در اواسط 1970 Haverkamp اولین مطالعه کنترل شده تصادفی آینده نگر را انجام داد که در آن، گروه مطالعه آشکارا مانیتور الکترونیکی شدند و گروه کنترل، تحت پوشش به صورت الکترونیکی مانیتور شدند تا مراقبان نتوانند از اطلاعات آن برای مدیریت بیماران استفاده کنند. گروه کنترل توسط سمع با یک پروتکل دقیق شامل سمع هر 15 دقیقه در مرحله اول لیبر و هر 5 دقیقه در مرحله دوم توسط یک پرستار اختصاصی (نسبت بیمار به پرستار 1 به 1)، مانیتور شدند. نتایج این مطالعه و چندین مطالعه آینده نگر تصادفی، هیچ منفعتی و مزیتی را برای مانیتور الکترونیکی FHR در حین زایمان در مقایسه با سمع دقیق و متمرکز نشان نداد.

چندین مطالعه میزان بالاتر سزارین در گروه مانیتور الکترونیکی را گزارش کردند. تنها مزیت قابل توجه از نظر آماری در مطالعه بزرگ Dublin، تشنج کمتر در نوزادان بیماران کنترل شده با مانیتور الکترونیکی بود که البته میزان CP بین دو گروه تفاوتی نداشت. هنگامی که امروز به عقب بنگریم، مشاهده می کنیم که حتی با مانیتور الکترونیکی در اکثر بیماران در حال زایمان هیچ کاهشی در فلج مغزی رخ نداده است. این یافته ها نشان می دهد که این تکنیک هیچ سودی ندارد. با این حال اگر ما کاهش مرگ و میر هنگام زایمان در بارداری ترم با مانیتور الکترونیکی را نسبت به سمع نامنظم و غیرمتمرکز از مطالعات غیرتصادفی اولیه را بپذیریم و همچنین افزایش واضح در بقای پری ناتال در طول 30 سال گذشته را مقایسه کنیم، باید نتیجه بگیریم که برخی که آسیب دیده زنده می ماندند در حال حاضر سالم باقی می مانند. بنابراین نظارت الکترونیکی بر جنین احتمالاً ارزشمند بوده است. با این حال، واضح است که اکثر الگوهای غیراطمینان بخش سبب آسیب عصبی نمی شوند و طبق نظر اپیدمیولوژیست ها این میزان مثبت کاذب بالا، این روش را نامعتبر می سازد. با این حال، اگر این روش کامل و بی نقص بود، مداخله براساس الگو مانیتور جنین از همه موارد CP به علت هیپوکسی حین زایمان جلوگیری می کرد. ارائه این روش مانیتورینگ نمی تواند پیامد بعدی را که استاندارد مورد استفاده اپیدمیولوژیست ها است. پیش بینی کند.

تفسیر الگو مشخصات خط پایه FHR

تاکی کاردی FHR خط پایه بیش از 160 bpm برادی کاردی FHR خط پایه کمتر از 110 bpm فقدان جزئی (1 تا 5 bpm) تقسیم بندی تغییرپذیری متوسط (5 تا 25 bmp) شدید (< bmp25 ) 5 الگو ضربان قلب جنین وجود دارد: 1- تسریع (acceleration) : ضربان قلب جنین با دامنه < 15 ضربه در دقیقه و مدت زمان < 15 ثانیه از شروع تا پایان آن، که اغلب بیماران بعد از 32 هفته بارداری با اکسیژن رسانی خوب جنین و PH شریان ناف < 20/7 دیده می شود. اگر تسریع خود به خود وجود نداشته باشد، می توان تسریع ضربان قلب جنین را با تحریک پوست سر جنین پس از پارگی پرده ها و یا با تحریک آکوستیک قبل از پارگی پرده ها برگرداند. هنگام پیگیری الگوی ضربان قلب جنین مشکل دار این روش می تواند مفید باشد که در آن تسریع خود به خود یا برانگیخته ممکن است از مداخله جلوگیری کند. 2- افت زودرس (early deceleration) : یک الگوی یکنواخت با شروع و پایان آهسته است که تصویر آینه ای انقباض است. اعتقاد بر این است که به علت فشرده شدن سر جنین و رفلکس واگ رخ می دهد که با هیپوکسی جنین یا تغییرات اسید و باز مرتبط نیست و نیاز به هیچ مداخله ای ندارد. 3- افت متغیر (variable deceleration) : یک الگوی مشخص با شروع و پایان سریع است و معمولاً دارای یک دامنه 30 تا 40 ضربه در دقیقه یا بیشتر است.

همه چیز درباره مانیتور قلب جنین حین زایمان

اعتقاد بر این است که به دلیل فشرده شدن بند ناف پاسخ واگ افزایش می یابد. آن نشانه ای از اکسیژن رسانی خوب در نظر گرفته می شود و نیاز به مداخله ندارد مگر اینکه افت بیش از 40 تا 60 ثانیه طول بکشد و به صورت مکرر رخ دهد (همراه با یک افزایش خط پایه یا کاهش تغییرپذیری ضربان قلب جنین). با این حال، اگر فشردگی بند ناف منجر به هیپوکسی جنینی طولانی تری شود ( به جای هیپوکسی موقت در شرایط عادی) فقدان تغییرپذیری (category III) ، اسیدوز و هیپوکسی طولانی تر را نشان می دهد و ممکن است اندیکاسیون مداخله باشد. 4- افت دیررس (late deceleration) : یک الگوی یکنواخت شروع کاهش FHR بعد از اوج انقباض و بازگشت به خط پایه بعد از پایان انقباض، شروع و پایان تدریجی است. اعتقاد بر این است که به علت کاهش انتقال اکسیژن از جفت رخ می دهد که ممکن است به علت کاهش جریان خون جفت یا هیپوکسی مادر باشد. در ابتدا افت دیررس همراه با تغییرپذیری متوسط FHR است و ممکن است به دلیل رفلکس واگ باشد، ولی هنگامی که هیپوکسی افزایش و اسیدوز متابولیک رخ می دهد. تغییرپذیری کاهش می یابد و در این زمان اعتقاد بر این است که افت دیررس به علت دپرشن میوکارد جنین است. افت دیررس مکرر با فقدان تغییرپذیری جز category III دسته بندی می شود و نیاز به مداخله سریع و یا زایمان دارد. 5- Last periodic change: به صورت افت طولانی که بیش از 2 دقیقه طول می کشد، تعریف می شود. شروع آن ممکن است شبیه افت دیررس یا افت متغیر باشد. این الگو ممکن است یه دنبال یک رویداد مانند پرولاپس بند ناف، پارگی رحم و دکولمان کامل ناگهانی رخ دهد. مدیریت بالینی افت طولانی مدت شامل تغییر پوزیشن مادر، تجویز اکسیژن، قطع اکسی توسین، معاینه واژینال برای رد پرولاپس بندناف است.

در صورت موفقیت آمیز نبودن احیا تصمیم گیری راجع به زایمان واژینال ابزاری یا سزارین لازم است. در کنفرانس 2008 اصطلاح اطمینان بخش و غیراطمینان بخش ضربان قلب جنین به دلیل عدم دقت و توافق نسبت به این اصطلاحات کنار گذاشته شد. در این کنفرانس الگوهای ضربان قلب جنین به سه گروه تقسیم شدند. Category I: نشان دهنده اکسیژن رسانی خوب بدون نیاز به مداخله. Category III: نشان دهنده آسیب پیش رونده ناشی از هیپوکسی یا مرگ. در حالی که در مورد این دو گروه بین شرکت کنندگان توافق خوبی وجود داشت، گروه II شامل همه الگوهای بین گروه I و III است و هنوز معلوم نیست که الگوهای گروه دوم چه اهمیتی دارند و توصیه های مدیریت آنها از ACOG گرفته شدند. در گروه دوم به نظر می رسد که اگر تغییرپذیری متوسط حفظ شود، هیپوکسی ادامه دار قابل توجه بعید است اما پژوهش های بیشتری برای مدیریت خاص آنها لازم است. اهداف اخیر یک الگوریتم برای مدیریت الگوهای گروه دوم است. در نهایت، تنوع فراوان و قابل توجه ای در تفسیر الگوی ضربان قلب جنین وجود دارد و امیدوارم که دسته بندی 3 گروه جدید این مشکل را بهبود خواهند بخشید.

همچنین میتوانید بخوانید:

همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان

روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری

زایمان بریچ چیست؟ + تشخیص و مدیریت

همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین

همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری

پاسخ التهابی جنین به کوریو آمنیونیت مادر

گزارش های بسیاری نشان داده اند که واکنش التهابی جنین به عفونت مادر ممکن است سبب تولید سایتوکاین های پیش التهابی شود که ممکن است مسئول آسیب در ناحیه پری ونتریکولار مغز جنین نارس و در نتیجه دی پلژیا اسپاستیک شود. در نوزادان ترم این پاسخ التهابی جنین ممکن است منجر به آسیب به ناحیه کورتکس و زیر کورتکس از قشر حرکتی شود به علت هیپوکسی متناوب طولانی الگوهای ضربان قلب جنین در این شرایط توصیف نشده است اما در نتیجه نویسنده معمولاً تاکی کاردی با کاهش تغییرپذیری معمولاً در ارتباط با تب مادر و افت ناجور ممکن است وجود داشته باشد. در حالی که در شک به کوریوآمنیونیت مادر آنتی بیوتیک ها قابل توصیه اند. هیچ استراتژی وجود ندارد که ثابت کند در جلوگیری از آسیب های عصبی به علت پاسخ التهابی جنین مؤثرند.

پیامدهای پزشکی-قانونی

در حالی که ممکن است اختلاف نظر درباره ارزش کلی نظارت بر ضربان قلب جنین در زایمان وجود داشته باشد، در دادگاه نوار مانیتور جنین معمولاً مورد توجه ویژه است که مطرح ادعای سهل انگاری در موارد فلج مغزی که تصور می شود به علت آسفیکسی جنین در زایمان باشد، را ارائه می دهد. بناراین ملاحظات مهمی برای متخصص زنان وجود دارد زمانی که نگرانی در مورد وضعیت عصبی در زمان تولد نوزادی وجود دارد. تعیین PH بندناف بزرگ تر از 7 و 1 Base deficit. نشان می دهد که هیپوکسی جنین نزدیک به تولد نمی تواند علت آسیب عصبی در آینده باشد. وجود کوریوآمنیونیت ممکن است نشان دهد که علت آسبی عصبی در آینده می تواند واکنش التهابی جنین به عفونت مادر باشد.

بنابراین زمانی که زایمان یک نوزاد با آپگار پایین رخ می دهد و یا زمانی که الگوهای ضربان قلب جنین نگران کننده هستند، اغلب گرفتن گازهای خون شریانی بندناف جنین مفید است و باید جفت را به منظور تعیین علت احتمالی هر مشکل پیشرفته عصبی بررسی و حفظ کنیم.

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان