درحال بارگذاری ...

همه چیز درباره تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان

سپتامبر 8, 2018 توسط سهیلا الهی0
everything_about_the_diagnosis_and-1200x1200.jpg

 

تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان

آسم

 درحال حاضر 8% زنان باردار مبتلا به آسم هستند که منجر به مشکلات جدی مدیکال می شود. هرچند شواهد ضد و نقیض است، مطالعات اخیر نشان داده اند که آسم در  مادر باعث افزایش خطر مورتالیته مادری، پره اکلامپسی، زایمان پره ترم، وزن کم تولد می شود.

آسم شدیدتر منجر به عوارض بیشتر و کنترل بیشتر آسم منجر به کاهش عوارض می شود.

 

پاتوفیزیولوژی

آسم بیماری التهابی راه های هوایی است که با انسداد برگشت پذیر راه هوایی و واکنش بیش از حد راه هوایی به محرک ها همراه است.

هرچند علت آن نامشخص است ، تعدادی از فاکتور های محرک از جمله عفونت های ویرال،آلرژن ها، ورزش، سینوزیت، ریفلاکس، تغییرات دمایی واسترس شناخته شده اند.

انسداد راه هوایی از راه ادم مخاطی، برونکوکانستریکشن، موکوس پلاگ وremodeling راه هوایی ایجاد می شود.

در آسم حاد این تغییرات منجر به عدم تعادل ونتیلاسیون پرفوزیون و هیپوکسی می شود. هرچند آسم اولیه حاد معمولاً با هیپرونتیلاسیون و هایپوکاپنه همراه است ، آسم حاد پیشرفته می تواند منجر به نارسایی تنفسی همراه با احتباس CO2 و اسیدوز شود.

 

همه چیز درباره تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان
همه چیز درباره تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان

تشخیص

بسیاری از بیماران از قبل از بارداری تشخیص آسم دارند. تشخیص جدید آسم معمولاً بر اساس علائم تیپیک شامل ویزینگ ، احساس سنگینی در قفسه سینه ، سرفه و کوتاه شدن نفس است که این علائم به شکل اپیزودیک یا تشدید وتخفیف است ومعمولاً در شب ها تشدید می شود.

شناسایی عوامل محرک به تشخیص  دقیق تر کمک می کند. ممکن است در سمع ریه ها ویز مشخص شود، ولی عدم سمع آن رد کننده تشخیص نیست.

تأیید تشخیص با اسپیرومتری است که درآن حجم بازدهی  اجباری FEV1 کاهش یافته و پس از استنشاق یک برونکودیلاتور کوتاه اثر FEV1  به میزان 12% یا بیشتر افزایش می یابد.

در موارد خفیف یا متناوب آسم  اثبات انسداد برگشت پذیر  راه های هوایی گاهی  دشوار است . گرچه تست چالش متاکولین را در افراد غیر حامله با عملکرد ریوی نرمال می توان مدنظر داشت، این تست در حاملگی  تأیید نشده است.

البته تمام روش های درمانی آسم باید در حاملگی در افراد با تشخیص احتمالی و نه تأیید شده آسم اجرا شوند. بهبود علائم با شروع درمان به تأیید تشخیص کمک می کند که می توان پس از زایمان با تست های تشخیصی بیشتر آن را تأیید کرد.

شایع ترین تشخیص افتراقی آن دیس پنه حاملگی است که ممکن است در اولین حاملگی در 70% زنان رخ دهد. راه افتراق آن از آسم این است که با سرفه ، ویز یا انسداد راه هوایی همراهی ندارد.

یک دیدگاه دیگر در تشخیص آسم ، تعیین شدت آن است. مهم ترین آن ارزیابی متناوب یا پایدار بودن علائم است .

این ارزیابی در حاملگی هم ارزش درمانی و هم ارزش پروگنوستیک دارد. در آسم متناوب (intermittent) بیماران اپیزود های کوتاه کمتر از3 بار در هفته ،  علائم شبانه کمتر از 3  بار در ماه و تست نرمال عملکرد  ریوی در بین حملات دارند.

 

 

افرادی که علائم بیشتر دارند یا نیازمند استفاده از دارو هر روز هستند، دچار آسم پایدار هستند.

شدت آسم  اغلب در طی حاملگی تغییر می کند، می تواند بهتر یا بدتر  شود.  افرادی که دچار آسم شدیدتر قبل از حاملگی بوده اند بیشتر احتمال دارد که طی حاملگی دچار تشدید علائم شوند.

از آنجا که آسم حاملگی در هر فردی قابل پیش بینی نیست ، باید زنان باردار به طور دقیق مانیتور شوندتا بتوان نیاز به تغییر دارو بر اساس علائم را مشخص کرد.

 

درمان

شناسایی و جلوگیری از مواجهه ها با محرک های آسم منجر به سلامت بیشتر مادران و نیاز کمتر به درمان دارویی می شود.

در افرادی که قبلاً مورد آزمایش قرار نگرفته اند باید تست های (RAST,ELISA)in vitroجهت شناسایی آلرژن های مرتبط از جمله مایت، فضولات حیوانات ، اسپور قارچ ها و سوسک انجام شوند.

افراد سیگاری باید تشویق به  ترک سیگار شوند. به طور کلی بیماران از قرارگرفتن در معرض دود سیگار و سایر محرک های احتمالی حذر کنند.

ایمونوتراپی با آلرژن ها می توان طی حاملگی ادامه داد، ولی بهتراست ایمونوتراپی طی حاملگی شروع نشود. درمان های دارویی آسم دو دسته اند: داروهای رفع کننده علائم و کنترل کننده های طولانی مدت.

دارو های رفع کننده علائم ، سریعاً برونکواسپاسم را برطرف می کنند وشامل بتاآگونیست های کوتاه اثر(آلبوترول داروی ارجح در حاملگی است، 4-2 پاف هر 4 ساعت بر حسب نیاز) و برونکودیلاتور آنتی کولینرژیک ایپراتروپیوم (داروی خط دوم آسم حاد). داروهای کنترل طولانی مدت در جدول 1-23 ضمیمه شود.

 

همچنین مطالبی که قبلا در سایت دکتر زنان تولید شده است را میتوانید بخوانید:

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

 

همه چیز درباره تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان
همه چیز درباره تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان

آسم مزمن

دربیماران با آسم متناوب نیازی به درمان کنترلی نیست. در بیماران با آسم پایدار، درمان کنترلی باید آغاز شود. آسم کنترل شده به این معناست که علائم یا نیاز به درمان حمله ای ، کمتر از3 بار در هفته، علایم شبانه کمتر از3 بار در ماه است.

هیچ گونه محدودیت فعالیتی دراثر آسم وجود ندارد و تست عملکرد ریوی نرمال است. در بیماران کنترل نشده یک قدم درمان بیشتر لازم است.

در بیماران با کنترل خیلی ضعیف دو مرحله افزایش دارو نیاز داریم. یک دوره کورتیکو استروئید خوراکی یا هر دو را باید مد نظر داشت.

جلوگیری از محرک های محیطی، فاکتورهای همراه دیگر، استفاده به موقع و تکنیک درست داروهای استنشاقی .کورتیکو استروئید های استنشاقی داروهای اصلی کنترل کننده در طی حاملگی هستند.

به علت اطلاعات منتشر شده مبنی برsafe بودن داروی بودزونید، این دارو کورتیکو استروئید اصلی طی حاملگی است.

البته هیچ شواهد دیگری نشان نداده است که سایر کورتیکو استروئید های استنشاقی در حاملگی پرخطر است . در صورتی که بیمار از قبل حاملگی با یک داروی کورتیکو استروئید  بجز بودزونید کنترل بوده است باید طی حاملگی  همان دارو را ادامه داد، به خصوص اگر احتمال دارد که تغییر دارویی  کنترل آسم را به خطر بیندازد .

یک  بتا آگونسیت طولانی اثر (سالمترول یا فورمترول ) در بیمارانی که با دوز متوسط کورتیکواستروئید استنشاقی کنترل نشده اند ، باید اضافه گردد، برنامه ملی آموزش و کنترل آسم (NAEPP) داروهای زیر را به عنوان داروهای جایگزین و نه ارجح برای آسم پایدار در حاملگی ذکر  کرده است :

کرومولین، به علت اثر کمتر در مقایسه با کورتون اسنشاقی ، تئوفیلین به علت اثرات نامطلوب بیشتر در مقایسه با سایر داروها و آنتاگونیست های گیرنده لکوترین (به علت اطلاعات کمتر از این دارو ها در مورد عوارض در حاملگی این دا رو ها به عنوان دارو های جایگزین انتخاب شده اند و نه ارجح ).

 

 

گرچه کورتیکواستروئید های خوراکی با احتمال افزایش عوارض در بارداری همراه هستند (شکاف دهانی ، پره ماچوریته ، وزن کم تولد ) در صورت لزوم باید در طی حاملگی  استفاده شوند، به این خاطر که این عوارض بسیار کمتر از عوارض عدم کنترل آسم هستند(از جمله مرگ و میر مادری و جنینی ).

 

آسم حاد

هدف اصلی از درمان آسم مزمن پیشگیری از حمله حاد آسم است . در زمان حمله آسم اگر  درمان های خانگی جوابگو نباشند،  برای سلامت مادر و جنین  درمان تهاجمی تر لازم است .

با توجه به اثر پروژسترون در القاء هایپرونتیلاسیون، در طی حاملگی گازهای خونی نرمان نشان دهنده سطح بالاتر بالاتر   PO2 (mmHg 106 – 100) و PO2  پایین تر (mmHg 30 – 28)  است .

تغییرات در سطح گازهای خونی که ثانویه به حمله آسم هستند به شرایط نرمال هایپرونتیلاسیون در بارداری سوار می شود.

بنابراین   PO2 35 یا بالا یا  PO2 70 یا پایین تر در حمله آسم بارداری نشانه و خامت بیشتر اوضاع است  نسبت به سطوح مشابه گازهای خونی در غیر حامله ها.

درمان  ارجح در طی حمله حاد آسم در حاملگی خلاصه شده است . مانیتورینگ فعال جنین و مادر  هر دو ضروری است .

علاوه بر درمان دارویی ، اکسیژن مکمل (شروع باL/min 4-3  از طریق کانولای نازال)  باید استفاده شود و FiO2 را طوری تنظیم  کرد  PO2 70 یا بالاتر و یا sat  O2 با پالس اکسیمتری به %95  یا بالاتر برسد .

مایعات داخل وریدی (حاوی گلوکز در صورتی که بیمار هایپرگلیسمیک نباشد ) باید استفاده شود که سرعت آن باید  ml/h 100 باشد.

 

همه چیز درباره تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان
همه چیز درباره تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان

در موارد زیر کورتیکواستروئید سیتمیک  mg/d 80- 40  در یک یا چند دوز پیشنهاد می شود :

1- افرادی که به دوز اولیه درمان بتاآگونیست پاسخ نداده اند  (FEV1 or %expiratory flow rate <70 peak)

2- افرادی که به تازگی استروئید  سیتمیک استفاده کرده اند .

3- افرادی که با تشدید بیماری مراجعه کرده اند (%FEV1 or PGF <40)

بیمارانی که  به درمان اورژانسی پاسخ مناسب داده اند ( یا بیشتری FEV1 or %PGF 70)  را می توان با یک دوره  درمان استروئید خوراکی مرخص کرد.

همچنین در زمان ترخیص باید استروئید استنشاقی  شروع یا ادامه داده شود. در بیماران با درمان ناکافی  %FEV1 or PEF>40) ولی کمتر از( %70 باید در بیمارستان بستری بمانند.

بستری در ICU در بیمارانی که به طور مداوم %FEV1 or PEF>40 و42   PCO2≥ یا تغییرات سنسوری دارند، مد نظر باشد .

در بیماران زیر اینتوباسیون و تهویه مکانیکی مد نظر باشد :

وخیم تر شدن شرایط یا عدم بهبود همراه با کاهش PO2 ، افزایش PCO2 اسیدوز تنفسی پیش رونده، کاهش سطح هوشیا ری یا خستگی پیش رونده .

 

پیشگیری

در برخورد با آسم حاملگی پیشگیری مناسب توسط یک متخصص در این بیماری ضروری است. بیماران آسماتیک که نیازمند درمان هستند باید حداقل ماهانه ارزیابی شوند ، علاوه بر ارزیابی علائم  و سمع ریه ها ، تست های تنفسی ابژکتیو (اسپیرومتری یا حداقلPEF ) باید در هر ویزیت انجام شود.

همچنین در بیماران با علایم شدید و ناپایدار ، باید مانیتورینگ PEF در منزل مد نظر باشد.

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر

logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.