درحال بارگذاری ...

همه چیز درباره پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

ژانویه 21, 2019 توسط سهیلا الهی0
Everything-about-preeclampsia-or-pregnancy-poisoning-1200x1200.jpg

 پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

مرورکلی

فشارخون در (%7-10) حاملگی ها باعث به وجود آمدن عوارضی می شود که حدود (%70) آن ها مربوط به فشارخون حاملگی و پره اکلامپسی می شود و باقی آنها شامل موارد فشارخون های مزمن است. شیوع فشارخون در زنان نولی پار (اولین حاملگی) به حدود (%29) می رسد.

علائم خطر شامل:

1- نولی پارتی (اولین حاملگی)

2- چاقی (BMI>KG/MI 30)

3- حاملگی های چندقلویی

4- سابقه حاملگی مثبت از نظر اکلامپسی و یا پره اکلامپسی

5- فشارخون زمینه ای یا بیماری کلیوی

6- سابقه شخصی پره اکلامپسی یا اکلامپسی

7- دیابت ملیتوس یا دیابت حاملگی

8- جلوگیری های مصنوعی (استفاده از ضدبارداری القایی)

9- سن بالای مادر (سنین بالاتر از 40)

10- هیدرو پس های غیرایمنی

11- بیماری های آنتی فسفولیپید سندرم و یا بیماری های اتوایمیون

12- حاملگی مولار یا مول ناقص

پره اکلامپسی به ندرت قبل از هفته بیستم حاملگی رخ می دهد. اگر در این سن پایین اتفاق بیفتد باید حتماً بیماری های کلیوی زمینه ای حاملگی مولار و باقی بیماری های زمینه ای بررسی و کنار گذاشته شوند.

پره اکلامپسی به ندرت قبل از هفته بیستم حاملگی رخ می دهد. اگر در این سن پایین اتفاق بیفتد باید حتماً بیماری های کلیوی زمینه ای حاملگی مولار و باقی بیماری های زمینه ای بررسی و کنار گذاشته شوند.

همه چیز درباره  پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی
همه چیز درباره پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

پاتوفیزیولوژی

پره اکلامپسی یک بیماری با علامت  ناشناخته ای است که انسان را در حاملگی گرفتار می کند. پاتوفیزیولوژی های مطرح شده در پره اکلامپسی شامل:

 پاسخ عروقی کاهش یافته مادری در واکنش به لانه گزینی اختلال آندوتلیالی آنژیوژنز غیر طبیعی پاسخ افزایش یافته التهابی به همراه وازو اسپاسم عروقی کلی فعالیت پلاکتی و هموستاز غیرطبیعی است.

 این موارد نتیجه ضایعات عروقی محیطی و همین طور در عروق جنینی- رحمی و همین طور در عروق ارگان های مختلف مثل کلیه ها ، کبد، ریه ها و مغز هستند.

در اکثر این حاملگی ها به خصوص در پره اکلامپسی شدید همراهی با مرگ و میر پری ناتال به علت کاهش گردش خون عروقی رحمی- جنینی یا جفت جدا شده (دکولمان) یا زایمان زودرس دارند.

 شواهد و مطالعات اخیر پره اکلامپسی را یک اختلال آندوتلیالیایی می دانند. می تواند در بعضی مواقع به صورت نشست مویرگی مشکل رشد جنینی کاهش مایع آمنیوتیک یا مجموعه ای از اختلالات آزمایشگاهی به همراه اختلال ارگانی بروز پیدا کند.

تشخیص

اخیراً تشخیص پره اکلامپسی و انواع زیرمجموعه های آن افزایش یافته با توجه به استفاده از الگوریتم های تشخیص جدید مثل (ACOG) در مورد فشار خون در حاملگی:

فشارخون حاملگی

1- فشارخون سیستولی حداقل (mm/hg 140) ولی کمتر از (mm/hg 160)

2- فشار خون دیاستولی حداقل (mm/hg 90) ولی کمتر از (mm/hg 100)

3- فشارهای ذکر شده در بالا حداقل در دو نوبت به فاصله حداقل 4 ساعت انجام گرفته باشند و همین طور نباید بین دو نوبت اندازه گیری بیش از هفت روز فاصله باشد.

4- تفسیر فشار خون می تواند به توجه به ابزار استفاده شده متغیر باشد همین طور مسائلی همچون سایز کاف وضعیت قرار گیری دست ، وضعیت قرار گیری خود بیمار، طول مدت استراحت ، چاقی ، سیگار، استرس و همین طور صدای کوروتکوف (korotkoff) استفاده شده در تعیین فشار دیاستولی هم دخیل اند (تنها از صدای (7) کوروتکوف جهت تعیین فشار دیاستولی باید استفاده شود)

فشارخون شدید (severe)

1- فشارخون های پایدار بالا و بالاتر از حداقل (mm/hg 160) و یا فشار دیاستولیک بالاتر از (mm/hg 110) بالای 4 ساعت یا حتی یک مرتبه در بیماری که فشار بالا در کنار مصرف داروهای ضد فشار خون داشته باشد.

پروتینوری

1- حضور بیش از (mg 3/0) از پروتئین در ادرار 24 ساعته یا معیار کراتین mg 3/0 یا بیشتر

2- دفع پروتئین در یک فرایند حاملگی نرمال هم افزایش می یابد از حدود mg/dl 5 در سه ماهه اول و دوم تا حدود mg/dl 15 در سه ماه سوم این مقادیر کمتر از این هستند که در dipstick معلوم شوند غلظت پروتئین در ادرار تحت تأثیر ترشحات واژن خون باکتری یا مایع آمنیوتیک است.

 همین طور این مقدار تحت تأثیر چگالی حجمی ادرار و یا (PH) و حرکت وضعیت قرار گیری متغیر است.

3- پروتئین آوری معمولاً به دنبال به وجود آمدن فشار خون بالا به وجود می آید ولی در بعضی بیماران حتی قبل از مرحله فشار خون بالا نیز دیده شده است.

ادم

1- افزایش وزن بیشتر از (4 پوند) در هفته و یا (8/1 کیلوگرم) در هفته در سه ماه دوم و سوم می توانند علائم اولیه از ورود به مراحل فشارخون و پره اکلامپسی باشد.

2- (%39) از بیماران اکلامپسی ادم نخواهند داشت.

پره اکلامپسی

براساس نمودار تعاریف پراکلامپسی تقسیم می شود به پره اکلامپسی به تنهایی یا به همراه علائم شدید

پره اکلامپسی خفیف (Mild) دیگر استفاده نمی شود و به کار گرفته نمی شود. پره اکلامپسی فشار خون بالا به همراه یکی از علائم ذیل خواهد بود:

1- همراهی پروتئین آوری

2- هر یک علائم عنوان شده به عنوان پره اکلامپسی شدید

3- پره اکلامپسی شدید

4- فشار خون سیتیولیک بالاتر از (mm/hg 160) و یا دیاستولیک بالاتر از (mm/hg 140) در دو نوبت در بیمار بستری و یا طی (4) ساعت و یا حتی یکباره بالاتر از اعداد فوق در بیمارانی که داروی ضدفشارخون مصرف می کنند.

5- علائم جدید مغز می شود  سردرد یا اختلالات بینایی

6- اختلال کارکرد کبدی (دو مرتبه اختلال در آنزیم های کبدی) درد شدید و ماندگار در ناحیه (RUQ) سمت راست بالای شکم و یا درد اپی گالستریک که به داروها جواب نمی دهد و تشخیص دیگری مطرح نباشد.

7- ادم ریوی

8- ترومبوستیوپنی (پلاکت کمتر از 000/100)

9- کم کاری پیشرونده کلیوی (کراتین بالاتر از mg/dl 1/1)

10- مقدار پروتئییوزی وجود الیگوری عدم رشد جنین از موارد تشخیص پره اکلامپسی شدید است.

درمان و مدیریت بیماری

زایمان تنها درمان در دسترس جهت پره اکلامپسی است اهداف اصلی در اولویت ایمنی و حفظ سلامت مادر است و در مرحله بعد به دنیا آمدن نوزاد بالغ که نیازی به (ICU) هم نداشته باشد و یا نیاز به درمان های طولانی مدت

تصمیم جهت زایمان فوری و یا درمان انتظاری وابسته است به شرایط ذیل: شرایط مادری و جنینی در حین معاینه سن حاملگی جنین وجود پارگی پرده ها شدت بیماری و خواست مادر

فشارخون بالای خفیف یا پره اکلامپسی

37 هفتگی یا بیشتر

1- در هفته 37 یا بیشتر حاملگی اندیکاسیون زایمان وجود دارد. حتی در هفته های زودتر نیز در صورت وجود دیسترس جنینی

2- مادری (علائمی مثل: جداشدگی احتمالی جفت رشد ناکافی و توقف- رشدی جنینی علائم پارگی پرده ها)

3- پروستا گلاندین می توانند جهت موارد با (BISHOP <6) استفاده گردد.

کمتر از 37 هفتگی

1- در همه بیماران وضعیت مادری و جنینی باید بررسی شود.

2- درمان سرپایی در مواردی می توان انجام داد که فشارخون ستیولیک کمتر از (mm/hg 155) باشد با فشارخون دیاستولیک کمتر از (mm/hg 105) باشد به همراه آتریم های نرمال کبدی و تست های سلامت جنین نرمال .

در ضمن بیمار شمارش پلاکتی بیش از صدهزار در میلی لیتر باشد و بیمار هیچ شکایت یا علامت مشخصه ای نداشته باشد.

3- چه بیمار قرار بر بستری داشته باشد یا درمان سرپائی و در منزل باید موارد زیر را بررسی کرد:

4- محدودیت مصرف نمک. داروی (دیورتیک) داروی ضدفشارخون و خواب آورها مصرف نشوند.

5- بیماران باید استراحت نسبی داشته باشند. اندازه گیری دوبار در هفته پروتئنیوزی (در موارد خفیف فقط) مونیتورینگ دوبار در هفته فشارخون اندازه گیری و انجام تشت های جنینی برای یک تا دو بار در هفته و همین طور اندازه گیری هماتوکریت و پلاکت ها آنزیم های کبدی و کراتین سرم حداقل هفتگی انجام شوند بیماران باید آموزش لازم در برخورد با علائم خطر پراکلامپسی پیدا کنند مثل سر درد، اختلال، بینایی، درد شکم، تهوع و استفراغ و مشکل تنفس تنگی نفس بیماران همچنان باید از تعداد حرکات جنین و با علائم شروع زایمانی و یا خونریزی واژینال اطلاع داشته باشند.

6- آزمایش های جنینی شامل حداقل انجام هفتگی (NST) در موارد فشار خون بالای حاملگی به تنهایی، و دوبار در هفته به همراه اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیک در موارد پراکلامپسی انجام گیرد. همین طور بررسی رشد جنین با سونوگرافی هر سه هفته یکبار آزمایش ها در موارد زیر غیرمطمئن تلقی می شوند:

7- (NST)  غیرفعال باشد به همراه پروفایل بیوفیزیکی غیرطبیعی جنین

8- (NST)  شامل علائم تکراری یا به همراه افت های تأخیری باشد افت های متغییر تکرار شونده تاکی کاردی جنینی و یا افت های طول کشیده باشد.

9- وجود الیگوهیدرآمنیوس (در موارد AFI کمتر از 5 سانتی متر)

10- وزن جنینی محاسبه شده کمتر از صدک پنجم سن حاملگی

11- بستری کردن بیمار در شرایطی که بیماری پیشرونده باشد فشارخون شدید بالا و حاد و به وجود
آمدن علائم جدید شکست درمان سرپائی یا تست های غیرطبیعی جنینی لازم است.

همه چیز درباره  پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی
همه چیز درباره پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

پراکلامپسی یا علائم همراه شدید

1- بعد از هفته (34) هفتگی: باید اینداکشن و زایمان انجام شود نیازی به بررسی بلوغ ریوی جنین نیز نیست.

2- بین هفته (33 تا 34) هفتگی: اول استفاده از استروئید و بعد زایمان طی 48 ساعت بعد القا می شود.

3- همولیز آنزیم های کبدی افزایش پلاکت های پایین (سندرم HELLP). در این شرایط ابتدا استروئید داده شود و بعد از دوز دوم آن القای زایمان انجام شود.

4- بین (24) هفتگی تا (32) هفته و 6 روز: درمان انتظاری استفاده از استروئیدها

5- کمتر از (23) هفتگی: سقط با استفاده از پروستاگلاندین (E2) توصیه شود  استفاده از لامیناریا و یا اکسی توسین (Pitocin) یا دیلاته کردن و تخلیه

6- بقای کلی پری ناتال در همه این ها بیماران بدون ختم زایمان تنها (%67) اگر بیمار قبول به خاتمه دادن به حاملگی نکرد او را از عوارض مادری و نتیجه ضعیف در حاملگی آگاه سازید.

درمان انتظاری در بیماران همراه علائم شدید

در یک مرکز مجهز

1- تزریق داخل رگی منیزیوم سولفات برای (24) ساعت

2- استفاده از داروهای فشارخون دوزهای داخل رگی که بعداً به صورت خوراکی استفاده شود مثل نیفیدپین و لابتالول

هیدرالازین: (5 تا 10 میلی گرم تزریق هر (20 تا 30) دقیقه تا روز نهایی (mg 25)

لاتبالول: دوزهای بولوس تزریقی (20/40/80 میلی گرم) با روز نهایی (mg 220)

و بعد به صورت خوراکی (mg 200) هر (8) ساعت تا دوز نهایی (mg 800) هر (8) ساعت

نفیدپین: دوزهای (10 تا 20 میلی گرم) به صورت سریع و خوراکی هر (20 تا 30 دقیقه) تا دوز نهایی (mg50) و سپس با همان دوز ر (4 تا 6) ساعت تا دوز نهایی (120 میلی گرم در روز) (می توان از دوز خوراکی طولانی اثر آن نیز استفاده شود)

3- هدف: فشار دیاستولیک بین (90 تا 100) و سیستولیک بین (140 تا 150) میلی متر جیوه نباید فشارخون را در حد نرمال پایین آورد به خاطر کاهش جریان خونی رحمی- جنینی

4- پاسخ مناسب درمانی طی (12 ساعت) اتفاق می افتد

5- دادن استروئید جهت بالغ شدن ریه ها و به تأخیر انداختن زایمان (حداقل 48 ساعت)

6- تست های روزانه مادری- جنینی

7- اکثریت بیماران با پراکلامپسی با علائم شدید نهایت درمان انتظاری تا دو هفته است. در این بیماران تنها در صورت داشتن علائم ذیل دست به زایمان زودرس می زنیم:

8- اندیکاسیون های مادری: ترومبوسیتوپنی یا سندرم (HELLP) انعقاد داخل عروقی (DIC) ادم ریوی اختلال عملکرد کلیوی اکلامپسی هایپرتنشن شدید نترل نشده جداشدگی احتمالی جفت پارگی پرده ها یا شروع علائم زایمان آسیب های شدید.

علائم هشدار دهنده عبارت اند از: درد شدید سر و سردردهای طول کشیده احتمال بینایی ، درد اپی گاستر و شکم

9- اندیکاسیون های جنینی: ضربان نامطمئن قلب جنین بدون ارتباط با سن حاملگی و یا بلوغ ریوی اولیگوهیدرآمنیوس شدید و طول کشنده (حداکثر عمق پاکت ها تا cm2) توقف و کاهش شدید جنین (کمتر از-صدک پنجم) یا مطالعه داپلر غیرطبیعی یا سن حاملگی بالاتر از (34) هفته

10- همولیز: اسمیر خون محیطی غیرطبیعی بیلی روبین (2/1 میلی متر در ماه) یا بالاتر از آن به همراه سطوح پایین هموگلوبین

11- افزایش آنزیم های کبدی لاکتات دهیدروژناز افزایش یافته یا SGOT بیش از دو برابر حدفوقانی نرمال

12-پلاکت کمتر از(000/100)

13- در حدود (10تا 20 درصد) موارد پراکلامپسی با علائم شدید به وجود می آید.

14- در زنان سفیدپوست که چندین حاملگی را تجربه کرده اند بیشتر اتفاق می افتد.

15- شکایت از تهوع و استفراغ (%50) موارد خستگی چندروزه (%90) موارد درد شکمی و اپی گاسترو ربع فوقانی سمت راست (RUQ) (%65) موارد بقیه علائم درد شکمی منتشر پهلوها و یا درد شانه دارند زردی و هماچوری خونریزی گوارشی یا لثه ها را ذکر می کنند.

16- در (%70) موارد شروع بیماری قبل از زایمان و در (%30) به دنبال زایمان به وجود می آید.

17- در دوره پس از زایمان زمان بروز علائم بالینی می تواند در محدوده بین چند ساعت تا یک هفته باشد و معمولاً طی (48 ساعت) اتفاق می افتد.

18- در (%20) از موارد ممکن است هایپرتنشن و فشارخون بالا کاملاً وجود نداشته باشد و در حدود (%30) موارد نیز فشارخون (MILD) و خفیف بالا خواهیم داشت.

19- در (%5) موارد ممکن است پروتئنوری دیده نشود.

20- درمان موقتی (HELLP) و انتظاری تنها در طی (48 ساعت) می تواند انجام شود و آن هم جهت درمان با کورتیکو استروئیدها در صورتی که (DIC) وجود نداشته باشد.

درمان و مراقبت از بیمار با پره اکلامپسی با علائم شدید به علاوه (HELLP) در حین حاملگی

1- اولین قدم بررسی سلامت مادری و پایداری علائم حیاتی مادری و بعد وضعیت جنین است.

2- منیزیوم سولفات داخل رگی: با روز اولیه (6-4 گرم) و بعد هر (20) دقیقه با دوز (gr 6) در محلول cc100 دکستروز (%5) و بعد دوز نگهدارنده 2 گرم در ساعت حین زایمان تا (12 تا 24 ساعت) پس از آن است (40 گرم در یک لیتر رینگر لاکتات با سرعت 50 میلی لیتر در ساعت یا 20 گرم در یک لیتر با سرعت cc100 در ساعت).

شانس تشنج حاصل از اکلامپسی در بیماران با پراکلامپسی شدید حدود (%21) و کمتر از آن است و در موارد پراکلامپسی خفیف و بدون علائم شدید این ریسک حدود (5/0 %) است.

 در این زنان لازم نیست منیزیوم سولفات داده شود ولی باید ه صورت منظم فشارخون آنها کنترل شود تا مانع از بروز علائم شدید شویم.

3- برای بیماران (HELLP) گروه خونی و کراس مچ (cross-match) با دو سی سی خون انجام می شود. پلاکت نیز در شرایطی که مقدار پلاکت ها کمتر از (000/50 واحد) باشد باید در دسترس باشد.

4-  بررسی دقیق ورود و خروج مایعات: کاتز فولی مایع دریافتی را به (ml/h100) کاهش دهید تا مانع از ادم ریوی شویم.  

اگر شانس ادم ریوی داریم باید لازیکس به صورت داخلی رگی (IV) با دوز (mg 40) داده شود x-ray گرفته و در صورت لازم اکوکاردیوگرافی مادری نیز انجام شود.

5- بررسی سطوح خونی منیزیوم و علائم مسمومیت منیزیومی و در صورت سطوح بالا با (10 میلی لیتر) از محل کسیم گلوکونات (%10) داخل رگی و در صورت ایست تنفسی از اینتوبه کردن بیمار و آمادگی لازم جهت تشنج باید داشت.

6- مونیتورینگ و پیگیری و دائمی جنین

7- اینداکشن و تزریق اکسی توسین و اجازه جهت زایمان واژینال در شرایط آماده بودن سرویکس در سن بالای (30 هفتگی) در صورت آماده نبودن و سن سرویکس پایین تر از (30 هفتگی) از سزارین یا آماده کردن سرویکس با پروستاگلاندین (E2)

8- بی حسی: استفاده از دوزهای اندک استادول (IVP) به مقدار (1 تا 2 میلی گرم) بی حسی اپیدورال ارجح است تا بی هوشی عمومی در صورتی که کادر درمانی با تجربه داشته باشیم روش های بلاک کردن پودندال و بلاک کردن از طریق اپیدورال در شرایط (HELLP) به علت احتمال شانس هماتوم توصیه نمی شود.

9- در صورت وجود ترومبوستیونی باید قبل از جراحی برطرف شود: تزریق (6-10 واحد) پلاکت در همه بیماران با شمارش پلاکتی کمتر از (000/40 واحد)

10- جهت کاهش احتمال هماتوم در بیماران (HELLP) : فلپ مثانه باید باز گذاشته شود و از درن زیر فاشیایی استفاده شود و زخم باز گذاشته می شود. زخم بعد از (72 ساعت) با برداشتن درن می تواند بسته شد.

درمان و مدیریت بیمار پس از زایمان

1- مراقبت کافی از مادر در اتاق ریکاوری به مدت (12 تا 14 ساعت) با استفاده از منیزیوم سولفات با یادآوری این نکته که حدود (30- %25) موارد اکلامپسی و (%30) موارد (HELLP) در مدت بعد از زایمان صورت می گیرد.

به علاوه اینکه بعضی زنان علائم پره اکلامپسی و افزایش فشارخون را برای اولین بار در دوران پس از زایمان تجربه می کنند.

 اکثریت در روزهای سوم تا هفتم پس از زایمان صورت می گیرد. این زنان با سابقه فشارخون بالا باید طی سه روز پس از زایمان و بار دیگر در روزهای بین (5 تا 7) پس از زایمان بررسی و و اندازه گیری و ضبط مقدار فشارخون شوند.

2- اکثر بیماران طی یک روز پس از زایمان علائمی از برطرف شدن بیماری را نشان می دهند. بعضی از آنها به خصوص آنهایی که علائم شدید همراه دارند.

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر

logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.