درحال بارگذاری ...

عوارض بارداری در زنان مبتلا به بیماری اتوایمیون، لوپوس اریتماتوی سیستمیک

complications-of-pregnancy-in-women-with-autoimmune-disease-systemic-lupus-erythematosus-1200x1200.jpg

 

عوارض بارداری در زنان مبتلا به بیماری اتوایمیون، لوپوس اریتماتوی سیستمیک

SLE یکی از 2000 تا 5000 بارداری را کمپلیکه می کند. با افزایش 5 برابر در میان زنان آمریکایی آفریقایی تبار دیده می شود.

با عوارض بارداری مختلفی همراه می شود که شامل از دست رفتن جنین، محدودیت رشد جنین، دیسترس جنینی، پراکلامپسی و زایمان زودرس خود به خود یا ایاتروژنیک است.

همچنین در مطالب قبلی دلایل درد حاد شکمی در زمان بارداری و ارتباط افسردگی دوران بارداری در زایمان زودرس را میتوانید بخوانید.

پاتوفیزیولوژی

بیماری با یک پاسخ آنتی بادی غیرطبیعی همورال که موجب تولید آنتی بادی هایی می شود که با بافت های مختلف در افراد مستعد واکنش متقاطع نشان می دهند می تواند شروع شود.

این آنتی بادی ها می توانند آسیب را به وسیله 1) تشکیل کمپلکس های آنتی ژن آنتی بادی غیراختصاصی که منجر به ایجاد پاسخ التهابی و در نتیجه موجب گلومرولونفریت، آرتریت، درماتیت، درگیری سیستم اعصاب مرکزی پریکاردیت، پنومونیت و هپاتیت هستند و یا 2) ایجاد آنتی بادی اختصاصی به وسیله آنتی ژن های خاص که موجب آسیب بافتی و سلول ایزوله می شود ترومبوسیتوپنی اتوایمون، آنمی همولتیک، سندرم آنتی فسفولیپید، لوکوپنی و اسکولیت و یا بلاک قلبی مادرزادی نوزاد ایجاد کنند.

خطر ایجاد یک تظاهر خاص به HLA-DR بیمار و HDLA-DQ سیستم سازگاری بافتی مرتبط است.

 

 

تشخیص

بیماری معمولاً با تب های راجعه و متناوب بدون دلیل، ضعف آرترالژی، میوزیت، سروزیت، ترومبوسیتوپنی، نفریت و یا علائم CNS (سیستم عصبی مرکزی) تظاهر پیدا می کند. 98% بیماران و در 20-10% بیماران باردار غیر کمپلیکه آنتی بادی ضدهسته ای (ANA) مثبت دارند.

تشخیص بیماری با وجود 4 تا یا بیشتر از کرایتریاهای بیان شده توسط انجمن روماتولوژی آمریکا که در زیر می آید داده می شود:

1- راش پروانه ای

2- راش دیسکوئید

3- حساسیت به نور

4- زخم های دهانی

5- آرتریت غیراروزیو

6- سروزیت (پلوریت، پریکاردیت )

7- بیماری کلیوی که به وسیله پروتئینوری بیشتر از 500 میلی گرم در روز،3+ پروتئین اوری و کست های سلولی در آنالیز اداری تشخیص داده می شود

8- اختلالات عصبی شامل تشنج و سایکوز

9- اختلالات خونی شامل آنمی همولتیک با رتیکولوسیتوز یا ترومبوسیتوپنی اتوایمون با شمارش پلاکتی کمتر از 100 هزار در غیاب داروی مصرفی و یا 2 تا یا بیشتر عود لوکوپنی کمتر از 4000 سلول در میلی متر مکعب یا لنفوسیتوپنی کمتر از 1500 در میلی متر

10- یافته های آزمایشگاهی شامل آنتی بادی ضد DNA دو رشته ای آنتی SM، آنتی بادی های آنتی فسفولیپید (APA)

11- ANA مثبت در غیاب درمان دارویی

 

عوارض بارداری در زنان مبتلا به بیماری اتوایمیون، لوپوس اریتماتوی سیستمیک
عوارض بارداری در زنان مبتلا به بیماری اتوایمیون، لوپوس اریتماتوی سیستمیک

 

اثر SLE روی بارداری

پروگنوز برای یک تولد زنده بسته به 4 فاکتور دارد، فعالیت بیماری حین بارداری و وقوع فعالیت بعدی بیماری طی بارداری، وجود هم زمان نفریت لوپوسی، ایجاد A.P.A و وجود آنتی بادی های ضد SS-A و (RO).

به طور کلی SIE با میزان بالاتر پیامدهای بد مختلف همراه است. در یک بررسی انجام شده در نروژ طی سال های 1998 تا 2009 که پیامد بارداری در بیماران مبتلا به SLE بررسی شدند بیماران 95 نفر تولد اول و 145 نفر تولد دوم بودند.

در مقایسه با گروه کنترل بیماران 2 برابر میزان سزارین در تولد اول و دوم بیشتر بود. بیماران در اولین و دومین تولد میزان محدودیت رشد بیشتری داشتند.

همین طور میزان زایمان زودرس در بارداری اول و دوم بیشتر بود. آنومالی های مادرزادی 3 برابر در بارداری اول و بعدی شایع تر بود اما میزان مرده زایی فقط در حاملگی اول افزایش یافته بود.

 

در یک متا آنالیز به وسیله اسمیت که 37 مطالعه هدایت شده بین 1980 و 2009 که در اطلاعات 1842 بیمار را مورد استفاده قرار دادند که در اینها 2751 بارداری مورد بررسی قرار گرفت میزان فعال شدن لوپوسی 6/25 درصد، فشارخون 3/16 درصد، نفریت 11/16 درصد، پراکلامپسی 6/7 درصد و اکلامپسی 8/0 درصد بود.

میزان سقط خود به خود 16%، مرده زایی 6/3%، مرگ نوزادی 5/2% و محدودیت رشد داخل رحمی 7/12% میزان تولد پرترم 4/39% بود.

آنالیز متارگرسیون ارتباط مثبت بین زایمان زودرس و نفریت فعال همین طور انسیدانس افزایش فشار خون و پراکلامپسی در بیماران با سابقه نفریت لوپوسی یا فعال را نشان داد.

آنتی بادی های آنتی فسفولیپید همین طور با فشارخون، زایمان زودرس، و افزایش میزان سقط القائی همراه است گرچه اینکه آیا شعله ور شدن لوپوس در بارداری شایع تر است نامشخص است.

اما در بیماران با سابقه شعله ور شدن لوپوس طی 6 ماه قبل، افزایش میزان پیامدهای بد بارداری و فعال شدن راجعه بیماری نشان داده شد و جلوگیری از بارداری در این بیماران باید به کار رود.

سایر فاکتورهای خطر برای موربیدیته و مورتالیته مادری و پری ناتال شامل هیپرتانسیون ریوی بیماری کلیوی فعال مزمن فعال با سطوح کراتین بالاتر از 8/2 میلی گرم در دسی لیتر سابقه حوادث عروقی مغزی و کاردیومیوپاتی هستند.

 

ارزیابی

بسیاری از بیماران با بیماری کلیوی زمینه ای ممکن است روی داروهای مهارکننده آنزیم مبدل آنژیو تا سنین برای کنترل فشارخون و کند کردن پیشرفت بیماری کلیوی، باشند.

 

این داروها باید درست قبل یا بلافاصله بعد از بارداری قطع شوند چرا که تراتوژن هستند. در اولین ویزیت پری ناتال و در هر سه ماهه این آزمایشات باید چک شود.

1- غربالگری APA (سندرم آنتی نفولبید) با لوپوس آنتی کواگولانت (LAC) و ارزیابی آنتی بادی های آنتی کاردیولیپین آنتی بادی بیماران با APA و SIE به نظر می رسد 3-2 برابر بیشتر در معرض خطر مرگ جنین بعد از هفته 9 در مقایسه با بیماران SIE بدون این آنتی بادی ها هستند.

2-جمع آوری ادرار 24 ساعته برای کلیرانس کراتینین و توتال پروتئین و آنالیز ادراری- همان طور که اشاره شد نفریت لوپوسی و نارسایی کلیوی از اندکس های با پیش آگهی بد هستند.

3- شمارش سلول های خونی (CBC) – برای رد همولیزاتوایمون و ترومبوسیتوپنی مفید است و به کشف تشخیص های بعدی مثل شعله ور شدن بیماری و پراکلامپسی سوار شده و سندرم HELLP کمک می کند.

4- آنتی بادی های آنتی SSA/RO و آنتی SSB/La %20 بیماران با این آنتی بادی هایی در خطر لوپوس نوزادی و بلوک قلبی مادرزادی هستند.

وجود این آنتی بادی ها همچنین پیشنهاد می کند که بچه 2% خطر تقریبی ایجاد SIE در بزرگسالی دارند. میزان خطر عود بلوک قلبی مادرزادی (CHB) %15 است.

5- آنتی بادی های ضد DNA دو رشته ای، سطح کمپلهان (CH50 یا C3 و C4) اینها مارکرهای نسبتاً حساس شعله ور شدن بیماری هستند. تست های بررسی عملکرد کبدی ممکن است در افتراق فعال شدن بیماری از پراکلامپسی سوار شده مفید باشد.

 

 

مراقبت جنینی

شامل:

1-سونوگرافی پایه جهت مشخص شدن سن بارداری

2- اسکن آناتومی در هفته 20

3- اکوکاردیوگرافی سریال جنینی و ارزیابی هفتگی میزان ضربان قلب اگر آنتی بادی های SS-A و SS-B وجود داشته باشد یا اگر سابقه یک کودک قبل با CHB وجود داشته باشد.

این بیماران با یک کاردیولوژیست اطفال یا متخصص قلب مادر و کودک با مهارت در این زمینه اداره شوند.

4- ماهانه ادرلیای رشد جنین و تعیین حجم مایع آمنیوتیک

5- NST و بیوفیزیکال پروفایل هفتگی که در بیماران غیر کمپلیکه از هفته 36 و در حضور محدودیت رشد جنین، APA، فعال شدن لوپوس، بدتر شدن عملکرد کلیه یا هیپرتانسیون در هفته 28 شروع می شود.

 

درمان

1-پردنیزون درمان اصلی برای فعال شدن بیماری طی بارداری باقی می ماند و اگر بیمار به گلوکوکورتیکوئید مقاوم باشد آزادتیوپرین اضافه می شود.

2- هیدروکلروکین به نظر می رسد در بارداری بی خطر باشد و ممکن است با کاهش میزان C.H.B همراه باشد.

3- هپارین با وزن مولکولی کم و آسپرین با دوز پایین در بیماران با SIE و APA باید استفاده شود. اگر سابقه ای از نرومبوز یا ریسک فاکتورهای ماژور دیگر وجود ندارد و دوز پروفیلاکتیک (انوکساپارین 40 میلی گرم زیر جلدی  هر 12 ساعت که تا حفظ سطح آنتی فاکتور X فعال در محدوده 6/0- 1 واحد در میلی لیتر 4 ساعت بعد از تزریق) استفاده می شود.

اگر سابقه ترومبوز مادری وجود دارد یا سابقه از دست دادن جنین روی دوز پروفیلاکتیک هپارین با وزن مولکولی کم وجود دارد از دوز درمانی (انوکساپارین یک میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن زیر جلدی هر 12 ساعت برای حفظ سطح آنتی فاکتور X فعال که عدد 1- 6/0 فاصله در میلی لیتر 6 – 4 ساعت بعد از تزریق) استفاده می شود.

درمان آنتی کواگولانت باید برای 6 هفته بعد از زایمان ادامه داده شود (بیماران با ترومبوز راجعه معمولاً باید طولانی مدت دریافت کنند و درمان آنتی کواگولانت خوراکی وقتی باردار نیستند دریافت کنند).

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر

logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.