درحال بارگذاری ...

تعریف و اهمیت کلینیکی محدودیت رشد جنین که بهتر است بدانید

clinical-definition-of-the-limitation-of-fetal-development-that-you-should-know-1200x1200.jpg

تعریف و اهمیت کلینیکی محدودیت رشد جنین که بهتر است بدانید

 

تعریف و اهمیت کلینیکی محدودیت رشد جنین

محدودیت رشد جنین داخل رحمی(IUGR)، محدودیت رشد جنین FGR و کوچک برای سن حاملگی، اصطلاحاتی هستند که به جای هم برای جنین هایی که به پتانسیل رشد مناسب خود نرسیده اند، به کاربرده می شوند. (FGR) اصطلاح ترجیحی در بولتن کاربردی کالج زبان و مامایی آمریکاست که در این بخش نیز همین اصطلاح استفاده می شود. IUGR اصطلاحی است که بیشتر در مورد تخمین وزن جنین هایی که در سونوگرافی کمتر از %10 مناسب سن حاملگی هستند، به کار برده می شود. SGA کوچک تر برای سنین بارداری به طور کلی توسط نئوناتالوژیست تعریف می شود که به وزن واقعی کمتر از 10 درصد برای سن بارداری گفته می شود. محدودیت رشد داخل رحمی عارضه شایع درگیر کننده 8 درصد بارداری ها در کشورهای توسعه یافته و حدود 30 درصد در کشورهای در حال توسعه است. تقریباً 30 درصد جنین های IUGR در خطر افزایش موربیدیتی و مورتالیتی پری ناتال هستند، درحالی که 70 درصد جنین های IUGR نرمال بوده و در خطر نیستند ( مانند کوچک بودن سرشتی). مورتالیتی پری ناتال وقتی که وزن هنگام تولد زیر 3 درصد است بیشتر است، علاوه بر این، این کودکان با کاهش رشد داخل رحمی در معرض افزایش ابتلا به بیماری های دوران میانسالی شامل دیابت، سکته و مرگ ناشی از بیماری های عروق کرونر هستند.      

 

پاتوفیزیولوژی

علل کاهش رشد داخل رحمی بسیار وسیع و متنوع است حدود 40 درصد جنین های IUGR به علل مادری و تداخلات ژنتیکی جنین و 60 درصد مربوط به عوامل محیطی جنینی است. میزان نسبی عوامل مؤثر در IUGR وابسته به تعریف IUGR و زمان بارداری در هنگام تشخیص آن بستگی دارد. برای مثال، علل کروموزومی و عفونی در جنین های زیر صدک سه در سنین کمتر بارداری شایع تر است. 70 درصد جنین های زیر صدک ده درصد به علل سرشتی و نرمال مثل شرایط سایز بدنی والدینشان کوچک هستند. علل متعددی مانند (اختلالات عروقی مادر، استفاده از ماده مخدر، اختلالات جفتی) تأثیر منفی روی رشد جنین از طریق اختلال عروقی رحمی-جفتی داشته که این گروه به عنوان مهم ترین علت IUGR است. در موارد نرمال، شراینهای اسپیرال رحمی با تغییر لایه عضلانی عروق خود در ابتدای بارداری در پاسخ به تهاجم سلول های سیتوتروفوپلاست باعث میشوند که این عروق با مقاومت بالا به عروق با مقاومت پایین تبدیل شوند. این تطابق عروق اسپیرال در همراهی با مرحله آنژیوژنز و گسترش جفت در سه ماهه اول و دوم و آنژیونیز غیرانشعابی در سه ماهه دوم و سوم باعث به وجود آوردن جریان خون در رحم در زمان ترم حدود 600 سی سی در دقیقه خواهند شد باعث خون رسانی مناسب برای تغذیه و خروج موارد مضر از جنین و جفت خواهد شد. اختلال در این مراحل باعث انتقال کمتر از حد نرمال مواد مغذی مانند( اکسیژن، آمینواسید، کربوهیدرات، لیپیدها) به جنین خواهد شد و باعث ایجاد شرایط کاتابولیک و هیپوکسیک در جنین شده که منجر به تجمع اسیدهای متابولیک مثل (لاکتیک اسید، اوریک اسید و کتو اسیدوز…) و در نهایت اسیدمی جنین خواهد شد.  

تعریف و اهمیت کلینیکی محدودیت رشد جنین که بهتر است بدانید
تعریف و اهمیت کلینیکی محدودیت رشد جنین که بهتر است بدانید

 

تشخیص

تشخیص IUGR وابسته به محاسبه درست سن بارداری که براساس تاریخ مطمئن آخرین قاعدگی و طول سیکل و استفاده از پیشگیری هورمونی تعیین می گردد.    

طول سیکل بارداری و محاسبه های سونوگرافی و کامپیوتری براساس یک دوره 280 روزه تنظیم شده است. بنابراین، بیماران با سیکل های کوتاه تر و بلندتر ممکن است براساس سن سونوگرافی روزهایی در نظر گرفته نشود. بنابراین محاسبه دقیق و احتمالی زمان زایمان به نظر ضروری خواهد بود. ارزیابی طول فوندوس تاپوبیس، در هر دوره ویزیت پره ناتال می تواند روش مفیدی در بررسی رشد کمتر از حد یا بیش از حد جنین باشد. اگرچه حسیاسیت این پارامتری برای مشخص نمودن IUGR به دلایل متعدد شامل عوامل فردی و اختلاف عملکرد افراد معاینه گر در انجام تکنیک اندازه گیری، افزایش چاقی مادر و میزان مایع آمنیوتیک و رحم میوماتوز متغیر است. سونوگرافی همچنان استاندارد طلایی تأیید تاریخ LMP و با EDC و تشخیص جنین IUGR است. از آنجایی که میانگین سایز ساک حاملگی (MSD) می تواند سن دقیق بارداری را براساس سونوگرافی مشخص کند. (+ MSD 30= سن بارداری براساس روز) ولی نباید این روش زمانی که فتالپل روی کیسه زرده دیده می شود و یا CRL قابل اندازه گیری است استفاده شود. طول CRL وقتی که 5 میلی متر یا بیشتر است به روش سونوگرافی واژینال قابل رویت است طبق مطالعات انجام شده در آزمایشگاه، طول CRL با اختلاف ± سه روز با سن بارداری قابل اعتماد است. به طور کلی، اختلاف بین زمان LMP و سن بارداری براساس سونوگرافی در طول سه ماهه اول در حد 7 – 5 ± روز می تواند تأیید کننده یا رد کننده LMP باشد. علاوه بر طول CRL، سایر اندازه گیری های بیومتریک استاندارد، که برای تعیین سن بارداری به کار می رود، شامل BPD، HC، AC و FL هستند. زمان مناسب برای در نظر گرفتن سن بارداری براساس اندازه گیری های BPD، AC و FL و HC سن 14 – 15 هفته است.      

فرمول های متعددی موارد فوق را در ترکیب با هم سن بارداری مناسب را نشان می دهند در یک مطالعه انجام شده توسط chervenak و همکارانش نشان داد که میزان درستی 95 درصد تقریباً می توان گفت که CRL به طور متوسط با اختلاف (5/7 روز برای HC و 7/8 + روز برای FL) بین 14 تا 22 روز اختلاف وجود دارد. هر چقدر سن بارداری بیشتر شود، صحت اندازه گیری کاهش می یابد که به خاطر تفاوت در رشد جنین ها است در 24 تا 30 هفته، تغییر در میزان رشد تقریباً حدود 5/1 هفته است و بعد از 30 هفته حدود 2 تا 3 هفته است. بنابراین تعیین هرچه زودتر سن بارداری بهتریت اقدام خواهد بود و نباید تعیین آن موکول به انجام سونوگرافی های تأخیری جایگزین شود تا اختلالات رشد نادیده گرفته نشود. بیش از 50 فرمول برای تعیین وزن جنین در دسترس است. به طورکلی، صحت فرمول های فوق با افزایش تعداد متغیرها افزایش می یابد. اگرچه افزایش پارامترهایی غیر از چهار پارامتر معمول (FL، AC، HC، BPD) صحت ارزیابی را افزایش نمی دهد. اندازه گیری AC در همراهی با همه فرمول های ثبت شده انجام می شود به این دلیل که بیانگر بافت نرم است و اندازه گیری آن تحت تأثیر اختلالات رشد است (مثل IUGR، ماکروزومیا) مطالعات متعدد نشان داده اند که اندازه گیری وزن جنین توسط افراد متبحر و با تجربه میزان خطای10-8 درصد خواهد داشت. اگرچه 30-20 درصد زمان خطای مطلق می تواند تا حد میزان 20-10 درصد محدود شود. موارد متعدد دیگری در سونوگرافی وجود دارد که می تواند در تعیین و تأیید اختلالات رشد به کار برده شود.  

 

1- مایع آمنیوتیک: میزان مایع آمنیوتیک ارزیابی غیر مستقیم عملکرد کلیه جنین در وضعیت عروقی آن است. اگرچه ارزیابی آن به تنهایی متد ضعیفی برای ارزیابی و شناخت IUGR است؛ چراکه الیگوهیدرآمینوس آخرین یافته در IUGR است.      

آنچه که هم در مورد IUGR موارد انسانی و مدل های حیوانی توضیح داده شده است. این است که کاهش تدریجی و پیشرونده میزان مایع آمنیوتیک ناشی از توزیع مجدد گردش خون به سمت قلب، مغز و آدرنال بوده و کاهش جریان خون ریه ها و سیستم گوارش و کلیه ها است. برخلاف موارد فوق، میزان مایع نرمال یا افزایش یافته در حضور جنین IUGR زودرس یا بسیار شدید می تواند نشان دهنده اختلالات غیرطبیعی کروموزمی باشد. میزان مایع آمنیوتیک می تواند به روش gestalt، ایندکس یا حداکثر عمق پاکه گزارش شود. در مقایسه با ایندکس مایع آمنیوتیک، اندازه گیری و کاربرد حداکثر عمق پاکه نشان داده است که باعث کاهش زایمان های زودرس ایاتروژنیک و بدون افزایش پری ناتال موربیدیتی است.

 

2- جفت: جفت در موارد آناپلوئیدی یا هیدروس جنین می تواند در سونوگرافی ضخیم شده باشد. جفت سر راهی به عنوان یک ریسک فاکتور برای IUGR شناخته شده است. در مواردی که جنین به علت اختلال عملکردی جفتی-رحمی کوچک است. تقریباً همیشه سایز جفت کوچک خواهد بود سایر اختلالات جفتی که می تواند در سونوگرافی ارزیابی شود مثل جفت حلقوی در همراهی با IUGR دیده می شود. جفت باید بعد از زایمان جنین IUGR جهت پاتولوژی فرستاده شود.

 

3- ویژگی های آناپلوئیدی یا عفونت جنینی:  ارزیابی کاریوتیپ جنینی می تواند برای موارد IUGR با وقوع زودرس یا شدید یا مواردی که با اختلالات ساختمانی در سونوگرافی همراه است، انجام می شود.       اگر بیمار انجام آمنیوسنتز را نپذیرفت، نجام تست cffDNA (cell free DNA) گزینه ای قابل قبول خواهد بود اگرچه محدودیت های آن باید توضیح داده می شود. بررسی عفونت Torch در مواقع وقوع زودرس یا شدید یا موارد همراه با علائم سونوگرافیک عفونت توصیه می شود مانند (کلسیفیکاسیون های کبدی و اطراف مغز، یا بزرگی بطن مغز) به طور کلی انجام کاریوتیپ و بررسی عفونت جنین دارای عملکرد کاربردی کم است و از نظر اقتصادی نیز مقرون به صرفه نیست.

4- اندازه گیری طول مخچه: در مطالعات متعدد نشان داده شده است که محدودیت رشد جنین روی اندازه مخچه بر خلاف سایر پارامترهای رشد بی تأثیر است.  

تعریف و اهمیت کلینیکی محدودیت رشد جنین که بهتر است بدانید
تعریف و اهمیت کلینیکی محدودیت رشد جنین که بهتر است بدانید

 

درمان شواهد علمی وجود نداردکه نشان می دهد درمانی باعث توقف یا برگشت شرایط IUGR در موارد انسانی خواهد شد. اگرچه توقف مصرف سیگار در قبل از سن بارداری بیست هفته می تواند مفید و مؤثر باشد. شواهد موجود پیشنهاد می کنند که حذف مواد انقباض دهنده عروق با توقف سیگار کشیدن باعث بهبود جریان جفتی رحمی خواهند شد. استراحت در بستر نیز باعث توقف پروسهIUGR و یا بهتر شدن رشد جنین جریان نخواهند شد. علاوه بر این، استراحت در بستر ریسک فاکتوری برای ترومبو آمبولی و کاهش توده استخوانی مادر خواهد شد. قطع فعالیت بیش از حد پیشنهاد منطقی خواهد بود. درمان های متعددی مانند تجویز مادری اکسیژن، اکسیدنیتریک، آسپرین، تغییرات تغذیه ای، بلوکر کانال های کلسیمی و درمان ضد آنتی اکسیدانی و امگا -3 نیز نشان داده شده است که بی فایده است.      

استفاده از آسپرین نشان داده شده که در کاهش ریسک عود IUGR در حاملگی بعدی مؤثر است. در توصیه های فعلی وقتی که زایمان زودرس جنینی بین 24 تا 34 هفته براساس شرایط جنین تصمیم گرفته می شود؛ تجویز گلوکوکورتیکوئید منطقی خواهد بود.  

 

تعریف و اهمیت کلینیکی محدودیت رشد جنین که بهتر است بدانید
تعریف و اهمیت کلینیکی محدودیت رشد جنین که بهتر است بدانید

 

عوارض

عوارض IUGR زیاد بوده و در طول زندگی جنین مبتلا همراه وی خواهد بود. موارد IUGR به طور نامتناسب در مرده زایی زیاد است، در مطالعه ای در نروژ تقریباً 50 درصد موارد مرده زایی پره ترم دارای محدودیت رشد هستند. سایر مطالعات نیز نشان داده اند که وزن زیر صدک سه درصد مناسب برای سن بارداری، پرخطر برای مرگ دوره پری ناتال هستند حتی اگر قبل یا بعد از 37 هفته متولد شوند. در مطالعات بزرگ و متعدد گذشته نشان داده شده است که موربیدیتی پری ناتال در جنین IUGR افزایش می یابد که ناشی از افزایش دیسترس تنفسی، خونریزی داخل بطن درجه 3 و 4، سپسیس، تشنج، انترو کولیت نکروزان و رتینوپاتی ناشی از تولد زودرس است. کودکان متولد شده با محدودیت رشد و در معرض خطر بیشتر فلج مغزی، جثه کوچک و اختلالات شناختی هستند. مطالعات آینده نگر نشان داده که این جنین ها نیز در معرض افزایش خطر وقوع فشارخون، بیماری عروق کرونر، سکته و دیابت تیپ 2، و چاقی در آینده هستند. سایر مشکلات غیرپزشکی که در همراهی IUGR دیده می شود شامل افزایش موقعیت پایین اجتماعی، خودکشی، و استرس های اقتصادی در طول زندگی خواهد بود.      

 

ارزیابی

به دنبال تشخیص IUGR، این نکته ضروری است که بدانیم ارزیابی سریالی شرایط سلامت جنین شروع شود و تکنیک های مختلف مانیتورینگ برای ارزیابی سلامت جنین در دسترس است که شامل بررسی سریالی رشد جنین، داپلر، بیوفیزیکال تعدیل شده، حجم مایع آمنیوتیک و شمارش تعداد حرکات جنین توسط مادر است. هر یک از این موارد، نقش متفاوتی را در سلامتی جنین ارزیابی می کنند و باید به صورت جمعی با هم بررسی شده که بتواند بیانگر این نکته باشد که زندگی جنین در داخل رحم بهتر و امن تر از شرایط خارج رحم خواهد بود. روش های نظارتی که شرایط قدیمی تر جنین را ارزیابی می کنند شامل میزان رشد و حجم مایع است. ارزیابی سریالی رشد جنین باید با فاصله هر 2 تا 3 هفته انجام شود. فاصله کمتر از 2 هفته مناسب نبوده از آنجایی که باعث تغییر اشتباه اندازه گیری پارامترها می شود و در نهایت میزان وزن جنین به غلط تخمین زده می شود و همچنین میزان جهش رشد جنین در سونوگرافی با فواصل کمتر از دو هفته نادیده گرفته خواهد شد.

 

نبود رشد جنین بعد از 32 تا 34 هفته اندیکاسیون برای زایمان خواهد بود. حجم مایع آمنیوتیک نشان دهنده وضعیت خون رسانی عروق کلیوی و حجم سیستم عروقی خواهد بود. ارتباط بین الیگوهیدرآمینوس به تنهایی اندیکاسیون برای زایمان جنین هایی با IUGR زودرس نیست، ولی در صورت وجود آن باید بستری بیمار برای ارزیابی بیشتر جنین مدنظر قرار گیرد. بعد از 34 هفته، الیگوهیدرآمینوس اندیکاسیون ختم بارداری خواهد بود. اگرچه در حال حاضر شواهد مطالعاتی پیامدهای جنین براساس حجم مایع وجود ندارد. شایع ترین روش ارزیابی سلامت جنین IUGR قبل از زایمان تست غیراسترسی یا NST و BPP (بیوفیزیکال) است.     NST روش آنالیز ضربان قلب جنین براساس تکنولوژی داپلر بوده که ضربان قلب جنین را ثبت و تراسه نموده و هم زمان با انقباض رحمی گزارش می کند. ری اکتیو بودن NST به معنی وجود حداقل دو افزایش 15 ضربه ای از خط پایه به مدت حداقل 15 ثانیه در یک دوره بیست دقیقه ای باید در چهل دقیقه مانیتور به وقوع بپیوندد. وجود افزایش ضربان قلب و با وجود تغییرپذیری خوب آن شواهد اکسیژناسیون خوب جنین است در غیاب اسیدمی در زمان انجام تست بوده که نشان دهنده احتمال پایین مرگ جنین خواهد بود.

تعریف و اهمیت کلینیکی محدودیت رشد جنین که بهتر است بدانید
تعریف و اهمیت کلینیکی محدودیت رشد جنین که بهتر است بدانید

متأسفانه نبود افزایش ضربان قلب و تغییرپذیری آن نمی تواند به طور قطعی نشان دهد شرایط هیپوکسیک و ایسکمیک جنین باشد چرا که تست مثبت کاذب زیادی دارد. تواتر انجام تست های ارزیابی سلامت در بارداری های پرخطر برای انجام بیوفیزیکال و NST متفاوت است. تست بیوفیزیکال هفتگی انجام می شود. NST 2 بار در هفته با ارزیابی میزان مایع هفتگی (بیوفیزیکال تعدیل شده) صورت می گیرد. بیوفیزیکال می تواند به صورت امتیاز 8 یا 10با یا بدون NST گزارش شود. فایده امتیازدهی از 10 در بیوفیزیکال این نکته است که رویت تراسه ضربان قلب جنین و ارزیابی افت های متغیر تأخیری که می تواند در جنین با اکسیژناسیون نرمال و اسید باز نرمال و BPP نرمال حتی NST ری اکتیو جود داشته باشد، بررسی شود. آنچه که به طور نرمال مد نظر است تقریباً 80 درصد جنین های بعد از 32 هفته NST ری اکتیو دارند اما در جنین های IUGR میزان ری اکتیو شدن کمتر است. مطالعات متعدد نشان داده است که تأخیر در تکامل CNS شامل تأخیر در کاهش ضربان قلب پایه با افزایش سن بارداری خواهد شد و همچنین این نکته شامل کاهش تغییرپذیری کوتاه مدت و بلند مدت و تأخیر در ری اکتیو شدن به ویژه در موارد IUGR زودرس خواهد شد.

 

بنابراین، از آنجایی که NST به طور کلی به BPP برای مانیتور جنین IUGR  ترجیح داده می شود ولی باز هم انجام BPP به عنوان تست ثانویه برای ارزیابی جنین هایی که NST غیر ری اکتیو دارد به خصوص در سنین پایین بارداری توصیه می شود. ارزیابی داپلر عروق که وضعیت تغییرات مقاومت به جریان خون را در بستر عروقی متفات ارزیابی می کند نیز می تواند به کار رود. (پروتکل ششم رویت شود)کاربر داپلر شریان نافی مهم ترین وسیله ارزیابی سلامت جنین IUGR است. وقتی که بارداری IUGR با افزایش مقاومت شریان بند ناف مشخص می شود بررسی پاتولوژیک جفت نشان می دهد که 30 درصد ویلوس ها غیرطبیعی هستند. زمانی که وضعیت جفت خراب تر شود و امواج داپلر عروق بندناف را با صورت شدیداً کاهش یافته یا معکوس باشند، بررسی بافت جفت نشان می دهد که 60 تا 70 درصد ویلوس ها غیرطبیعی هستند. علاوه براین، در زمان داپلر Absent حدود 50 تا 80 درصد هیپوکسی جنین وجود دارد. در مستندات علمی با درجه (I) و همچنین انجمن زنان و مامایی آمریکا استفاده از داپلر شریان نافی را در  IUGR تأیید می نمایند و این نکته برخلاف استفاده از NST برای ارزیابی سلامت جنین IUGR است که به علت وجود مثبت کاذب بالا و عدم وجود شواهد یکسان در نتایج براساس NST است. اگرچه این نکته باید تأکید شود که داپلر شریان نافی و NST باید همراه هم ارزیابی شوند. مطالعات متاآنالیز شده کلینکال تریال نشان داده اند که استفاده از داپلر شریان نافی در همراهی با تست های استاندارد قبل زایمان مثل (بیوفیزیکال و یا بیوفیزیکال تعدیل شده) ریسک مرگ و میر جنین را تا حد 38 درصد کاهش خواهد داد و هیچ روش ارزیابی دیگر سلامتی یا انجام داپلر دیگر تا این حد مؤثر نخواهد بود.      

 

ارزیابی داپلر عروق را می توان در موارد عروقی دیگر نیز بررسی نمود، به ویژه داپلر عروق مغزی و عروق اطراف پره کاردیال را می توان نام برد. ارزیابی داپلر عروق مغزی قادر است تغییرات مقاومت عروق مغزی جنین را مشخص نماید. همان گونه که در بالا توضیح داده شد، اتفاق معمول در IUGR انتشار و توزیع مجدد خون از ارگان های غیرحیاتی به سمت قلب و مغز و آدرنال است. در جریان خون مغزی، این حادثه با افزایش سرعت داپلر وریدی و کاهش اندکس های مقاومت عروقی همراه است (نسبت سیستول و دیاستول، PI و RI – پروتکل ششم دیده شود) که به اصطلاح «صرفه جویی مغز» در IUGR تعریف می شود. متخصصین در این زمینه گزارش نموده اند جنین های IUGR و دارای اختلال داپلر عروق مغزی قبل از 34 هفته ریسک بیشتر موربیدیتی و مورتالیتی پری ناتال نسبت به افرادی که فقط اختلال عروق بند ناف دارند، خواهند داشت. داپلر عروق وریدی اطراف قلب نیز به طور وسیعی مطالعه شده اند، به طور کلی، این ساختمان وریدی به طور اهم مربوط به داکتوس ونوس، ورید هپاتیک، ووناوای تحتانی است.

 

این عروق دارای امواج سه فازی است که منعکس کننده فشار وریدی مرکزی ناشی از عملکرد قلب است، در حالی که عروق وریدی محیطی مثل (ورید نافی و سینوس پورتال) دارای امواج ثابت هستند. از آنجایی که قدرت انقباض پذیری قلب و کمپلیانس آن در مراحل آخر IUGR بدتر شوند، این اختلال وضعیت را می توان در تغییرات عروق وریدی اطراف آن ملاحظه نمود. به طور ویژه، افزایش قابل توجهی در اندکس PI دیده می شودکه روی موج a (در موج سه فازی) اثر خواهد داشت که انعکاس دهنده جریان در ضربه دهلیزی زمانی که دریچه بیضی و دولتی به هم می برخورند، هستند. وجود جریان در ضربه دهلیزی مختلف بوده که وابسته به شرایط عروقی خواهد بود.      

 

به طور نرمال، جریان در ضربه دهلیزی برای داکتوس ونوس رو به جلو خواهد بود، برای وناکاوای تحتانی معکوس است و در مورد عروق وریدی کبد می تواند معکوس بوده یا اصلاً نباشد. هنگامی که عملکرد قلبی کاهش می یابد، می توان جریان کاهش یافته، غایب یا معکوس را در داکتوس ونوس و افزایش جریان معکوس را در جریان عروق وریدی کبد و وناکاوای تحتانی ملاحظه نمود. در مطالعه ای توسط Hecher و همکارانش و RIZZO و همکارانش که انجام شد، نشان داده شد که با نمونه برداری خون از جنین هایی که جریان معکوس در داکتوس یا جریان معکوس شدید در وناکاوای تحتانی داشتند، مشخص شد که این شرایط خون رسانی با اسیدمی جنین همراه است. زمانی که داپلر مختل شریان میانی مغز وجود دارد، نشان می دهید که جنین IUGR در خطر بیشتر موربیدیتی به جنین دارای داپلر شریان نافی و مختل به تنهایی وجود دارد.

 

وقتی که اختلال داپلر عروق داکتوس ونوس در جنین وجود دارد نشان دهنده اسیدمی جنین است، اگرچه در این RCT سرعت جریان خون در عروق بررسی نشده است که فواید کلینیکی این بررسی را مشخص کند. لذا، استفاده از آنها در درجه اول به مراکز تخصصی توصیه می شود. تواتر پایش سلامت جنین IUGR و اندیکاسیون های بستری همچنان مورد اختلاف است. توافق قطعی روی تواتر انجام اسکن بررسی رشد و سرعت داپلر شریان نافی و انجام یا عدم انجام NST و بیوفیزیکال تعدیل شده وجود ندارد. اگرچه، در کل، بیشتر صاحب نظران براین توافق دارند که پایش سلامت رشد تا سونوگرافی هر 2 تا 3 هفته، انجام بیوفیزیکال تعدیل شده هر هفته 2 بار، و بررسی داپلر شریان نافی هر یک یا دو هفته انجام شود. به بیماران باردار باید بررسی روزانه شمارش تعداد حرکات جنین با آستانه پایین تر دستور داده شود، تا اگر هر گونه کاهش دشده شد غیرطبیعی بودن آن گزارش شود و به قولی، منطقی است که بیماران در روز 2 بار این شمارش را انجام دهند و بیشتر بیماران نیز کاملاً با رضایت این امر را انجام می دهند.    

 

در صورت وجود جنین فقط با IUGR ایزوله (به این معنی که، مایع نرمال، داپلر نرمال، آناتومی نرمال و تست های نرمال) انجام داپلر بند ناف هر دو هفته می توان انجام داد. اگر داپلر بند ناف غیرطبیعی است یا وزن تخمینی یا میزان دور شکم زیر صدک 5 درصد است انجام داپلر هفتگی توصیه می شود. در صورت وقوع عوارض مثل پره اکلامپسی، عدم وجود جریان دیاستول، NST غیرطبیعی بیوفیزیکال 4 یا کمتر، الیگوهیدرآمینوس انجام بستری ممکن است اندیکاسیون بیابد تا مانیتور با تواتر افزایش یافته انجام شود. 

 

اداره بیمار

زمان زایمان جنین  IUGR مورد بحث است، اولین چیزی که باید مورد توجه شود ریسک خطر ادامه حاملگی داخل رحمی و ریسک آسیب به ارگان های داخلی با هم و زایمان زودرس مقایسه شود. اگر زایمان زورس 24 تا 34 هفته صورت پیدا کند، تمام تلاش ها باید برای تجویز استروئید انجام شود، به خصوص اینکه عوارض ناشی از نارسی در شرایط IUGR تشدید می شود. آستانه حیات از سن بارداری 24 هفته و وزن 500 گرم برای جنین هایی با رشد نرمال در جنین IUGR کاربرد ندارد. در مطالعات گذشته نگر متعدد، زایمان جنین های زودرس از 26- 27 هفته و وزن کمتر از 600 گرم با احتمال بالای مرگ و میر پری ناتال همراه است. سایر مطالعات نشان داده است که میزان بقای جنین از مقدار 50 درصد تا بعد از تکمیل 27 هفته افزایش نمی یابد و هر هفته افزایش زندگی داخل رحمی باعث افزایش حیات، کاهش مورتالیتی پری ناتال 48 درصد به ازای هر هفته افزایش سن حاملگی تا قبل از 30 هفته) خواهد شد. بنابراین، افزایش زمان در مواجهه کلینیکی در مانیتور جنین تست بدون استرس است که تغییرات ضربه به ضربه مناسب ندارد یا گاه گاهی/ یا مکرر دچار افت هایی می شود یا اگر بیوفیزیکال در حد 4 یا 6 در جنین های 26- 27 هفته است. در حالی که بیشتر بیماران کاندید انجام زایمان می شوند، ولی باید هیچ اقدامی و تداخلی انجام نشود. در چنین مواردی اگرچه زایمان و تداخل توسط بیمار مد نظر است اما باید تجویز استروئید قبل از زایمان انجام شود. اگرچه مطالعات تصادفی شده که فواید کلینیکی اقدام یا عدم انجام آن را نشان می دهد وجود ندارد اما داپلر داکتوس ونوس در تعیین اسیدمیک بدون جنین و تصمیم به زایمان می تواند کمک کننده باشد.

 

نتایج مطالعه اخیر TruFFle ارزیابی و کاربرد داپلر داکتوس ونوس را در جنین IUGR هرچه زودتر توصیه می کند. یک الگوریتم برای اداره بیماران جنین های IUGR از زمان تشخیص را نشان می دهد به طور کلی، زایمان جنین با رشد محدود باید با شروع سن بارداری ترم زودرس یعنی 39- 37 هفته مدنظر باشد. در صورت شریان نافی دارای داپلر نرمال باشد و ادامه بررسی تست ها جنین نرمال باشد و سونوگرافی دوره ای رشد جنین را نشان دهد، مشخصات جنین با سایز کوچک و سرشتی است و زایمان 38- 40 هفته می توان تأخیر انداخت. در صورت افزایش مقاومت داپلر شریان نافی و همراهی با وجود جریان خون در زمان دیاستول (یعنی عدم وجود جریان غایب و یا معکوس) زایمان در 36- 37 هفته پیشنهادی می شود. مطالعه DIGITAT که فقط براساس زایمان جنین IUGR در اوایل ترم یا القا شده در 36 هفته انجام شده است. در هر دو گروه افزایش میزان پذیرش NICU در جنین های با سن کمتر دیده شد، ولی در میزان موربیدیتی در بین گروه ها اختلاف وجود نداشت. میزان پره اکلامپسی در گروه مورد انتظار دو برابر بیشتر از گروه مقابل بود. اختلاف قابل در بین نتایج رشد و تکامل نورولوژیک در 2 سالگی بین دو گروه وجود نداشت.      

 

در صورت وقوع IUGR دیررس یعنی بعد از 34 هفته، امواج داپلر بندناف اختلالات موجود در IUGR زودرس را نشان نمی دهند که نشان دهنده اختلاف در فیزیوپاتولوژی زودرس و دیررس است. مطالعات اخیر نشان می دهند که جنین های IUGR دیررس فقط ممکن است اختلال در MCA را نشان دهند. در چنین جنین هایی میزان بیشتری از اختلالات ضربان قلب جنین در لیبر، میزان سزارین و پیامدهای نورولوژیک بد دیده می شود. جنین های IUGR با داپلر غایب دیاستول وریدی را می توان در سنین 32 تا 34 هفته ختم بارداری نمود در صورتی که سایر تست ها اطمینان بخش باشد و جنین استروئید نیز دریافت نماید، ادامه بارداری از 34 هفته در صورت غیاب جریان وریدی توصیه نمی شود. زمان زایمان جنین های IUGR بین 26 تا 32 هفته چالش بزرگ تری است که باعث موربیدیتی پره ناتال بیشتر می شود. اطلاعات محدودی برای اداره این گونه جنین های IUGR وجود دارد. تنها RCT موجود برای جنین های IUGR در این دوره زمانی مطالعه GRIT است که در آن جهت ختم بارداری نامطمئن بودند (بعد از تجویز استروئید) یا اداره بیمار به صورت انتظاری، در گروه زایمان سریع میانگین زمان تحت نظر 9/0 و در گروه انتظار 9/4 بود.

 

اختلاف قابل توجهی بین گروه های زایمان سریع و انتظار در میزان موربیدیتی طولانی مدت یا مورتالیتی وجود نداشت. از آنجایی که این مطالعه GRIT محدودیت های زیادی داشت، پیشنهاد شد که تأخیر زایمان برای حداقل یک دوره کوتاه تفاوتی نخواهد داشت و تأثیر قابل توجهی روی آسیب نورولوژیک نخواهد داشت. چراکه آسیب نورولوژیک ممکن است در سنین زودتر اتفاق افتاده باشد. مطالعات متعدد مشخص کرده که 50 تا 70 درصد جنین ها ممکن است سکانس تغییرات بدتر شونده داپلر در عروق مختلف مثل عروق قلبی و جفتی را نشان دهند.   کاربرد داپلر در عروق به غیر از شریان بند ناف، به طور دقیق در RCTها انجام نشده است، بنابراین کاربرد آنها براساس اطلاعات گذشته نگر و اجماع نظر افراد با تجربه است. از آنجایی که موربیدیتی و مورتالیتی قبل از 29 هفته برای جنین های IUGR بیشتر است (94 درصد مورتالیتی در یک مطالعه) متحمل عدم جریان دیاستول و حتی جریان معکوس دیاستول در بعضی از موارد در بند ناف ممکن است موجه بوده و حتی برای چند هفته نیز در بعضی از مطالعات انجام شده است. برای جنین های 26 تا 29 هفته با جریان غایب دیاستول یا معکوس، جریان معکوس داکتوس ونوس به صورت پایدار به عنوان اندیکاسیون زایمان در نظر گرفته می شود، چرا که مارکر اسیدمی جنین است. در شرایطی که جریان رو به جلو در داکتوس ونوس دیده شود، نشانه اطمینان بخش برای ادامه حاملگی باشد و اگر به بعد از 29 هفته موکول شود میزان قابل توجهی در بهتر شدن بقا دیده می شود.

 

بعضی از افراد با تجربه به استفاده از داکتوس ونوس در این دوره زمانی جهت زمان زایمان حمایت می کنند، روش زایمان لزوماً در همراهی با IUGR تغییر نمی کند. در مجموع بیشتر جنین های IUGR می توانند زایمان طبیعی داشته باشند. اگرچه برای تأخیر رشدهای زودرس و شدید، مخصوصاً با داپلر غایب جریان دیاستول و یا معکوس آن، و اختلال نوار ضربان قلب جنین سزارین توصیه می شود. در مطالعه GRIT میزان سزارین حدود 90 درصد بود. در شرایطی که داپلر بندناف جریان دیاستول غایب یا معکوس داشته باشد. الیگوهیدرآمینوس، یا IUGR زیر 3 درصد بیا یا پره اکلامپسی انجام OCT قبل از اینداکشن توصیه می شود.  

 

مشاوره

این امر طبیعی است که بیمار دچار استرس شوند وقتی که برای اولین بار به آنها گفته می شود که بارداری ایشان  IUGR  عارضه دار شده است.   توضیح این امر که 70 درصد جنین های زیر صدک ده درصد به دلایل طبیعی هستند کمک به کاهش اضطراب آنها می کند. وقتی که سایر علل IUGR توضیح داده می شود، این امر کمک کننده است که گفته شود که در 30 درصد موارد کاهش رشد به علت کاهش جریان خون رحم و جفت است. سایر علل مثل عفونت ها و اختلالات کروموزومی هم شدیدتر بوده ولی بسیار شیوع کمتری دارند. خطر عود دوباره IUGR در حاملگی بعدی بستگی به علت IUGR در این حاملگی دارد، بنابراین تشخیص علت مهم است. به طور کلی، میزان عود ، حدود 10 درصد است که با استفاده از آسپرین mg81 در حاملگی بعدی میزان IUGR کاهش می یابد. این موارد نیز باید تأکید شود که ویزیت 6 هفته بعد از زایمان با مشاوره پره ناتال قبل از بارداری بعدی و ویزیت زودرس در حاملگی بعدی باید انجام شود.  

 

نتیجه گیری

محدودیت رشد جنین عارضه شایع بارداری است که افزایش خطر مرگ جنین و افزایش خطر موربیدیتی و مورتالیتی را در مقایسه با جنین دارای رشد نرمال خواهد داشت. تغییراتی که برای ارگان های جنین IUGR اتفاق می افتد نوزادان را مستعد عوارض بیماری های مزمن در بزرگسالی می کند. کاربرد سونوگرافی همچنان مهم ترین وسیله ارزیابی دقیق سن بارداری، تشخیص IUGR و اداره جنین IUGR است. تنها روش ارزیابی جنین با شواهد علمی سطح (I) کاربرد داپلر شریان نافی بهبود نتایج را نشان می دهد. اگرچه، سایر روش های توضیح داده شده در ارزیابی سلامت جنین مفید هستند. زمان زایمان جنین های IUGR همچنان بزرگ ترین چالش افزایش آستانه زمان زایمان است. اطلاعات بیشتر در استفاده از داپلر شریانی و وریدی در آینده با تکمیل مطالعه TRUFLE در اروپا ارائه خواهد شد.  

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان  

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر  

logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.