درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

all-about-managing-kidney-disease-in-women-for-easy-delivery-1200x1200.jpg
19/جولای/2018

 

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

همچنین میتوانید از مطالب قبل که به درخواست شما در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

بیماران کلیوی

مرور کلی

بیماری کلیوی در دوران بارداری نسبتاً نادر است و در حدود 12/0 – 03/0 درصد امکان وقوع دارد متخصصان زنان احتمالاً بیشتر با آن دسته از زنان با بیماری زمینه ای کلیه روبه رو می شوند که با بهبود بیماری کلیوی به موفقیت در باروری دست پیدا می کنند.

مدیریت زنان باردار مبتلا به این عارضه نیاز به چالش بین متخصصان زنان و زایمان، پزشکان طب مادر و جنین، نفرولوژیست، متخصص بیهوشی، متخصص نوزادان دارد.

بنابراین یک رویکرد چندرشته ای باید در مدیریت زنان باردار با زمینه بیماری کلیوی در پیش گرفته شود. هرچه درجه درگیری کلیوی افزایش پیدا کند عوارض همزمان مادری و جنینی بیشتر خواهد شد.

موربیدیتی های مادری شامل پره اکلاپسی اکلامپسی، بدتر شدن درگیری کلیوی، فشار خون مزمن، کنده شدن جفت، کم خونی و زایمان سزارین است.

 

عوارض جنینی همراه شامل تولد پیش از موعد، وزن کم زمان تولد و مرگ نوزادی جنینی است.

پزشکان باید درک پایه ای از فیزیولوژی طبیعی زنان باردار با توجه به اختلالات کلیوی در دوران بارداری داشته باشند.

در ماه اول لقاح GFR حدود 50% افزایش می یابد در حالی که جریان خون کلیوی حدود 50 تا 80% افزایش می یابد.

 

همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسانهمه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان
همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

 

 

این تغییرات فیزیولوژیک منجر به کاهش سطح کراتین و اوره سرم به حد mg/dl 5/0 و mg/dl 9 می شود. بنابراین کراتین سرم mg/dl 9/0 و نیتروژن mg/dl 14 ممکن است نشانه بیماری زمینه ای کلیوی در حاملگی باشد.

طی سه ماهه سوم بارداری GFR تا حد 20% افت می کند که اثر ناچیزی روی کراتینین سرم دارد. سطوح قبل از حاملگی طی 3 ماه بعد از زایمان قابل دستیابی است.

در مورد مدیریت زنان باردار مبتلا به بیماری مزمن کلیوی اطلاعات علمی کمی وجود دارد. با این حال باروری و توانایی حفظ بارداری بدون عارضه به طور کلی به درجه ای از اختلال کلیوی و یا عدم وجود یا عدم وجود فشار خون بالا ارتباط دارد و نه به طبیعت بیماری زمینه ای کلیوی زنان باردار با زمینه نارسایی کلیه به 3 کانگوری بر اساس میزان کراتینین سرم تقسیم می شوند:

1- نرمال یا فقط مختصری اختلال عملکرد کلیوی (کراتینین سرم کمتر از mg/dl 4/1 ) Preserved to mild

2- نارسایی متوسط کلیوی (کراتینین بین mg/dl 4/1 تا mg/dl 8/2 – 4/2 ) (moderate)

3- نارسایی شدید کلیوی (کراتینین بالاتر از mg/dl 8 .2 – 4 .2 )  (Severe)

زنان با ناتوانی خفیف کلیوی معمولاً بارداری های موفقی دارند و به نظر نمی رسد باعث بدتر شدن بیماری زمینه ای کلیوی شود.

حدود نیمی از زنان باردار مبتلا به اختلال کلیوی خفیف تجربه بدتر شدن پروتینوری را دارند که می تواند به سمت طیف بیماری شدید همراه با ادم نفروتیک پیشرفت کند.

ممکن است نتایج پری ناتال با حضور فشار خون کنترل نشده و پروتینوری نفروتیک در اوایل حاملگی به خطر بیفتد. نتایج پری ناتال در زنان با بیماری خفیف کلیوی حداقل اثر را می پذیرد و خطر از دست رفتن غیر قابل برگشت عملکرد کلیوی ناچیز است.

 

ولی به طور کلی ممکن است این واقعیت برای بیماری های کلیوی خاص صادق نباشد. برای مثال در زنان باردار مبتلا به اسکرودرمی شدید و پری آرتریت ندوزا که بیماری اغلب با فشار خون بالا همراه است، پیش آگهی ضعیف است.

بارداری در بعضی از این افراد با بیماری شدید کنتراندیکاسیون دارد. در زنان مبتلا به نفریت لوپوسی برخلاف زنان با گلومرونفریت اولیه، خصوصاً آنهایی که 6 ماه قبل از لقاح بیماری آنها فعال بوده است ، نباید حاملگی رخ دهد. در مورد اثرات بد بارداری در سیر طبیعی پروسه بیماری هایی کلیوی مثل نفریت IgA ، اسکروز فوکال گلومرولی، نفریت مبرانوپرولیفراتیو، نفروپاتی ریفلاکس، اختلاف نظر وجود دارد.

با این حال به طور کلی اتفاق نظر بر این است که اختلال عملکرد کلیوی در صورت همراهی با فشار خون پیشرفت می کند و عوارض مادری و جنینی به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

اطلاعات اندکی درباره زنان با اختلال متوسط یا شدید عملکرد کلیوی وجود دارد. عواقب جنینی همچنان در 90 –%80 از حاملگی ها در زنان با اختلال متوسط کلیوی بعد از رد کردن سقط خود به خودی خوب است.

در زنان با نارسایی شدید کلیوی میزان تولد زنده حدود 64% است. پیشرفت و بدتر شدن سیر بیمار کلیوی بزرگ ترین دلیل نگرانی در زنان با اختلال متوسط تا شدید کلیوی است به علت اینکه حدود 50% از زنان باردار با کراتینین سرمی در حد mg/dl 4/1 یا بیشتر افزایش کراتینین در طی بارداری را تا حد mg/dl 5/2 در سه ماه سوم تجربه می کنند.

بیشترین خطر برای پیشرفت سریع به سمت بیماری مرحله انتهایی کلیوی در کراتینین سرم بالاتر از mg/dl 2 در اوایل بارداری دیده می شود.

در عرض 6 ماه پس از زایمان 23% از این زنان به سمت مرحله نهایی بیماری کلیوی پیشرفت می کنند. تشخیص نارسایی کلیوی از پره اکلاپسی اضافه شده به علت اینکه پروتینوری و فشار خون بالا ممکن است از تظاهرات اختلال زمینه ای کلیوی باشد، اغلب دشوار است.

 

با این حال پره اکلاپسی اضافه شده ممکن است تا حد 80% از موارد دیده شود. بنابراین به عنوان اولین خطر تهدید کننده در زنان با نارسایی متوسط کلیوی اضافه شدن پراکلامپسی و احتمال عواقب بد نوزادی و نارسایی کلیوی شدید است. لذا انجام مشاوره زنان دچار نارسایی متوسط کلیوی قبل از بارداری، ضروری است.

 

مشاوره بارداری

به زنان باید مشاوره داده شود که کراتینین سرم در حد بیشتر از mg/dl 5/1 و فشار خون بالا فاکتورهای خطر مستعد کننده مهم برای تشدید دائمی بیماری کلیوی هستند.

هرچه اختلال کلیوی پیشرفت کند قدرت باروری کاهش می یابد. بارداری طبیعی در مواردی که کراتینین سرم بالاتر از mg/dl 3 باشد یا GFR کمتر از ml/min 25 باشد غیرمعمول است.

میزان شیوع گزارش شده از بارداری بین زنانی که نیازمند دیالیز هستند 5/1 – 3/0 % در سال است. از دست رفتن جنین افزایش می یابد با این حال پیشرفت های اخیر در مدیریت این بیماران باردار منجر به تولد نوزاد زنده در حد 50% از موارد شده است.

با کنترل فشار خون و نارسایی متوسط کلیوی نتایج حاملگی مشابه با بیماران دچار بیماری کلیوی با فشار خون نرمال می شود.

به طور ایده آل فشار خون دیاستولیک قبل از بارداری باید در حد کمتر از mmHg 90 حفظ شود. به زنان باید مشاوره داده شود که حداقل 1 سال بعد از پیوند کلیه از دهنده وابسته زنده و حداقل 2 سال بعد از پیوند کلیه از دهنده غیر وابسته فوت شده برای اجتناب از مشکلات ایمونوتراپی و رد پیوند اقدام برای حاملگی را به تأخیر بیندازند.

حاملگی تأثیر اندکی بر عملکرد کلیه در زنان با پیوند کلیه آلوگرفت دارد.

 

مدیریت درمان

یک رویکرد چند رشته ای در مرکز درمانی سطح سه تحت نظارت دقیق متخصص زنان، فوق تخصص طب مادر و جنین و نفرولوژیست باید انجام شود.

سونوگرافی کلیوی زنان باردار با درگیری کلیوی برای ارزیابی کلیه می تواند انجام شود. تست های آزمایشگاهی اولیه باید شامل تست های اختصاصی که در تشخیص زودرس نارسایی کلیه و نیز پره اکلامپسی اضافه شده کمک کننده هستند باید انجام شود. لذا علاوه بر تست های پره ناتال معمول آزمون زیر نیز باید انجام شود:

1- CR سرم، BUN ، آلبومین، الکترولیت

2- جمع آوری ادرار 24 ساعته از نظر حجم، پروتئین و کلیرانس کراتینین، چک پروتئین ادراری از طریق یک نسبت prt/cr تصادفی نیز قابل انجام است.

3- آنالیز ادراری و کشت ادراری (برای کشف باکتریوری بی علامت)

4- سطح اسید اوریک، آسپارتات، آلانین آمنیو ترانسفراز، شمارش کامل خونی و تعداد پلاکت

5- LDH، PT، PTT  باید همچنین به عنوان ارزیابی پایه باید انجام شود. تعداد و فواصل ویزیت پره ناتال باید براساس شدت بیماری کلیوی و بروز سایر عوارض مثل فشارخون و محدودیت رشد جنین باشد.

به طور کلی زنان می توانند هر 2 هفته تا 32-30 هفته حاملگی و پس از آن هفتگی ویزیت شوند. پارامترهای کلیوی مادر باید هر 4 هفته در طی حاملگی ارزیابی شود مگر در شرایطی که تعداد بیشتری بررسی ضروری شود و همچنین تعداد بیشتری غربالگری از نظر باکتویوری بی علامت باید در طی حاملگی انجام شود.

تست بررسی سلامتی جنین مانند انجام BPP بهتر است از حدود 32 – 30 هفته حاملگی شروع شود. خصوصاً در سندرم نفروتیک که باهایپوآلبومینی همراه است.

 

همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان
همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

 

ارزیابی سونوگرافی برای تعیین سن حاملگی، بررسی آناتومی جنین و نظارت بر رشد جنین بخش جدایی ناپذیر از نظارت بر سلامتی جنین در این بارداری ها می باشد.

به طور کلی از دادن دیورتیک باید پرهیز شود، به خصوص در بیماران باردار با سندرم نفروتیک چرا که این زنان به خودی خود دچار کاهش حجم پلاسمایی هستند و کاهش حجم داخل عروقی بیشتر منجر به اختلال در خون رسانی جفتی می شود.

علاوه بر این از آنجایی که فشار خون به طور معمول در طی حاملگی کاهش پیدا می کند درمان دیورتیک می تواند باعث تسریع کلاپس عروقی و یا وقایع ترومبوتیک شود.

با این حال این توصیه نسبی است چرا که گاهی در این بیماران مشاهده می شود که کلیه نمک را حفظ می کند لذا دیورتیک با احتیاط در آنها مورد استفاده قرار می گیرد.

این امر به ویژه برای زنان مبتلا به نفروپاتی دیابتی که در آنها احتباس بیش از حد نمک ممکن است منجر به فشار خون بالای وابسته به حجم شود صادق است پروفیلاکسی با ضدانعقاد (برای مثال هپارین) در بیماران باردار با سندرم نفروتیک توسط برخی متخصصان توصیه شده است ولی اطلاعات اندکی برای اثبات کارایی چنین درمانی در دسترس است.

مشاوره تغذیه ای برای بارداری که نیاز به دیالیز دارند یا آنهایی که دچار سندرم نفروتیک هستند توصیه می شود مصرف پروتئین و کالری کافی در این زنان باید تضمین شود.

رژیم غذایی باید با ویتامین های محلول در آب و روی تکمیل شود.

کم خونی یک مسئله بالینی شایع در زنان باردار نیازمند به دیالیز است. درمان کم خونی شامل تزریق خون (اگر اندیکاسیون پیدا کند) و تجویز اریتروپوئتین برای حفظ هموگلوبین حداقل gr/dl 10 یا 11 است.

 

 

مکمل های ویتامینی نیز همچنین به عنوان بخشی از رژیم دیالیز است. از دیالیز باید برای حفظ BUN کمتر از mg/dl 50 برای جلوگیری از پلی هیدروآمنیوس و بهبود عاقبت جنینی استفاده کرد.

با دیالیز صفاتی طی حاملگی دفعات دیالیز باید افزایش یابد و حجم تعویض باید کاهش یابد. دفعات همودیالیز باید به 7 – 5 بار در هفته برای کنترل اورمی افزایش یابدو باید شامل یک فیلتراسیون با سرعت آهسته، بافر بیکربنات و حداقل هپارینه شدن برای اجتناب از افت فشار ناشی از دیالیز و کاهش حجم باشد.

اندیکاسیون های کمی برای بیوپسی کلیه در طی حاملگی وجود دارد و اینها شامل آن دسته از زنانی است که دچار بدتر شدن  توجیه نشده اختلال عملکرد کلیه یا سندرم نفروتیک علامت دار شدید قبل از 32 هفته حاملگی هستند.

چنانچه اندیکاسیون وجود داشته باشد بیوپسی کلیه توسط پزشکان مجرب با کنترل فشار خون و تست های انعقادی نرمال در بارداری به صورت ایمنی قابل انجام است.

زنان باردار با سابقه قبلی بیماری کلیوی یا فشار خون مزمن بسیار بیشتر از جمعیت کنترل در خطر پره اکلامپسی اضافه شده هستند.

که به طور شایع در اواسط بارداری یا اوایل سه ماهه سوم رخ می دهد. ممکن است افتراق پره اکلامپسی اضافه شده از تشدید بیماری زمینه ای مشکل باشد خصوصاً  در زنان با بیماری های گلومرولی که مستعد به پروتینوری و افزایش فشار خون هستند.

درهر صورت وقتی این شرایط رخ می دهد بیمار باید در بیمارستان بستری شود و مانند زنانی که پره اکلامپسی اضافه شده رخ داده باشد مدیریت درمانی انجام شود.

در حالی که بحث در مورد اینکه آیا فشارخون خفیف (دیاستول mmHg 100 – 90) در زنان باردار بدون بیماری کلیوی زمینه ای باید درمان شود وجود دارد، درمان در این حد فشارخون وقتی که با بیماری زمینه ای کلیوی همراه هست توصیه می شود.

 

هدف فشارخون دیاستولیک (mmHg 80) است. رشد جنین باید به دقت مانیتور شود. در صورت وجود اختلال رشد جنین یا سازش جنین یا هر دو علی رغم مطلوب بودن شرایط مادری، زمان زایمان تحت تأثیر قرار می گیرد.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


is-the-prevalence-of-cesarean-delivery-prevalent-in-obese-women-1200x1200.jpg
19/جولای/2018

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

همچنین میتوانید از مطالب قبل که به درخواست شما در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

چاقی

اهمیت بالینی

از سال 1980 در سراسر جهان نرخ چاقی دو برابر شده است. در ایالات متحده بیش از   زنان چاق هستند. بیش از نیمی از زنان باردار دارای اضافه وزن یا چاقی و 8% و یا بیشتر (بسته به توزیع جغرافیایی) بسیار چاق هستند.

پیامدهای عمده این اپیدمی چاقی افزایش میزان مرگ زودهنگام و عوارض چندگانه همراه با افزایش در هزینه های مراقبت های بهداشتی است.

چاقی به عنوان یک بیماری مزمن و راجعه است که دارای اجزای رفتاری، متابولیک، محیطی و ژنتیک است. سبک زندگی بی حرکت، کمبود خواب، رژیم غذایی نامناسب، افزایش وزن بیش از حد در بارداری از عوامل عمده اپیدمی چاقی هستند.

افزایش وزن بیش از حد در بارداری به خصوص در زنان چاق یا دچار اضافه وزن، خطر عوارضی مثل دیابت، فشارخون، زایمان به شیوه جراحی آپنه خواب، ناهنجاری های جنینی، ماکروزومی، مرگ جنین و عوارض نوزادی را بیشتر می کند.

 

پاتوفیزیولوژی

بارداری با بسیاری از تغییرات فیزیولوژیکی و غدد درون ریز در ارتباط است. تحت شرایط طبیعی در حاملگی افزایش مقاومت به انسولین ایجاد می شود.

فاکتورهای مشابه به انسولین و هورمون انسولین برای تکثیر سلولی، توسعه بافتی و متابولیسم انرژی ضروری هستند. در بیماران باردار چاق یا دچار افزایش وزن مقاومت به انسولین بیشتر می شود که زیان آور است.

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟
آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

 

 

افزایش وزن بیش از حد در بارداری، باعث ذخیره بیشتر چربی و افزایش بیشتر مقاومت به انسولین می شود. افزایش چاقی همچنین منجر به افزایش سطح آدیپونکتین ولپتین می شود.

آدپیونکتین حساسیت به انسولین و هموستاز قند خون را تنظیم می کند. شرایط هم زمان دیگری که در بارداری باعث ایجاد مقاومت به انسولین هستند HPL مشتق شده از جفت، پروژسترون، استروژن و سیتوکین ها (TNFa) هستند.

تمام این تغییرات باعث مستعد شدن زنان باردار به خصوص زنان چاق یا دارای افزایش وزن به دیابت بارداری، دیابت بعد از بارداری هستند وزن نرمال و ورزش قبل و در طی بارداری می تواند باعث برگشت این عواقب بد و پاسخ های اندوکرین شود.

در مقابل افزایش وزن اضافی در بارداری اثر معکوس دارد و بالقوه مضر است.

 

تشخیص

برای افراد غیرباردار چاقی براساس شاخص توده بدنی تشخیص داده می شود و طبقه بندی می شود. دسته بندی برای بزرگسالان به شرح زیر است.

BMI زیر 5/18: لاغر، 9/24 – 5/18 : وزن طبیعی، 9/29 – 25 : اضافه وزن، 30 و بالاتر : چاق، محدودیت BMI آن است که بازتاب تفاوت در ترکیب بدن در آن نشان داده نمی شود با توجه به تغییرات فیزیولوژیک نرمال همراه با بارداری شامل ادم اضافی، جنین و مایع آمینوتیک محاسبه درست BMI در بارداری امکان پذیر نیست.

چاقی در دوران بارداری با وزن مورد ارزیابی قرار می گیرد و این طور تصور می شود که افزایش وزن اضافی نشانه تجمع چربی اضافی است.

 

 

 

در زنان باردار غیرچاق در شرایط نرمال در دوران بارداری حدود 6-5% تجمع چربی اضافی وجود دارد. افزایش وزن بیش از حد در بارداری با عوارض همراه زیادی مانند ماکروزمی جنین، زایمان به شیوه جراحی، عوارض نوزادی همراهی دارد.

انستیوطب داخلی (IOM) اخیر دستورالعملی برای افزایش وزن طی بارداری براساس BMI قبل از بارداری داده است.

خلاصه گزارش IOM نشان می دهد که استفاده از BMI به عنوان یک رویکرد که بر آن اساس توصیه های لازم به بیمار داده شود.

دستورالعمل IOM کاهش خطر تولد نوزاد کم وزن را اصل قرار داده است و سایر عوارض همراه با چاقی را مدنظر ندارد.

بنابراین از دستورالعمل افزایش وزن IOM باید در همراهی با قضاوت بالینی درست و همچنین از تعادل بین زن باردار و افراد ارائه کننده خدمات سلامتی در حوزه رژیم غذایی و ورزش استفاده شود.

توصیه های ACOG این است که مراقبت فردی و قضاوت بالینی در مدیریت زنان چاق یا دارای افزایش وزن ضروری است.

ACOG برای زنان باردار دارای افزایش وزن که کمتر از میزان توصیه شده وزن گیری داشته اند، ولی وزن گیری جنین مناسب بوده است.

تشویق به اضافه وزن را توصیه نمی کند زیرا معتقد است که شواهدی موجود نیست که نشان دهد تشویق به افزایش وزن برای رسیدن به حد مطلوب توصیه شده در دستورالعمل IOM عواقب مادری یا جنینی را بهبود بخشد.

 

 

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟
آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

 

درمان

هرم درمان چاقی برای بیماران غیرباردار شامل اصلاح شیوه زندگی (رژیم غذایی و فعالیت فیزیکی)، درمان دارویی، جراحی است. در حال حاضر گزینه های درمانی در حاملگی محدود به اصلاح شیوه زندگی است.

 

ویزیت اولیه

در حالت ایده آل بیماران دارای افزایش وزن یا چاق باید مشاوره قبل از بارداری شوند و توصیه به اصلاح شیوه زندگی در آن زمان به آنها تجویز شود.

به هر حال حاملگی می تواند به عنوان زمان ایده آل برای اصلاح شیوه رفتاری مورد توجه قرار گیرد از زیرا زنان بیشتر تمایل به اصلاح رفتار در این زمان دارند.

همچنین آنها در این زمان از دسترسی سریع و مکرر به مراقبت های پزشکی سود می برند. در ویزیت اولیه بارداری این مهم است که مشخص شود چاقی بیمار به شیوه زندگی بی تحرک وابسته است و یا به علت یک وضعیت پزشکی موجود از قبل می باشد.

بنابراین در ویزیت اولیه برخی از علل پزشکی ژنتیکی نادر و دیگر علل پزشکی برای چاقی باید رد شوند مانند سندرم پرادرویلی، سندرم بارت بیدل، کوشینگ و هایپوتیروئیدی.

پنجاه درصد از زنان با سندرم تخمدان پلی کیستیک چاق هستند اغلب آنها سیکل قاعدگی نامنظم، مقاومت به انسولین و حاملگی آنها با عوارضی مثل دیابت حاملگی همراه است.

برای درمان مقاومت به انسولین به این بیماران اغلب توصیه به درمان با متفورمین قبل از حاملگی می شود.

 

 

 

این دارو در حاملگی چنانچه نیاز باشد می تواند ادامه پیدا کند یا به گلیبورید چنانچه دیابت تایپ 2 تشخیص داده شود تغییر کند.

داروی ضد افسردگی به طور شایع تجویز می شوند، می توانند به صورت قابل توجهی باعث افزایش وزن شوند. غربالگری زودهنگامی برای تشخیص دیابت تایپ 2 تشخیص داده نشده در بارداری در زمانی که BMI قبل از بارداری آنها 30 یا بالاتر باشد توصیه می شود.

تعیین سن حاملگی در سه ماهه اول توسط سونوگرافی و غربالگری برای آنوپلوئیدی در سه ماهه اول توسط ACOG توصیه شده است و خصوصاً در زنان دچار افزایش وزن یا چاق ضروری است.

در 22-18 هفته سونوگرافی دوم برای بررسی ساختمانی جنین توصیه می شود. سایز مادر ممکن است مانع از دیدن تمام ساختارهای جنین شود و پیگیری دیگری حدود 4-2 هفته بعد ممکن است مورد نیاز باشد.

پزشکان باید با زبان غیر قضاوت گرایانه با زنان چاق یا دارای افزایش وزن مشاوره کنند و به شرایط از طریق رویکرد چند دیدگاهی با توجه به فاکتورژنتیک بیولوژیک فرهنگی و محیطی که منجر به افزایش وزن می شود نگاه کنند. مصاحبه انگیزشی مفیدترین روش ارتباط بین بیمار و پزشک است.

در اولین ویزیت پره ناتال با بیمار باید راجع به مزایای افزایش وزن مناسب یا حتی عدم افزایش وزن، تغذیه و ورزش برای به دست آوردن بهترین نتایج بارداری مشاوره انجام شود.

رژیم غذایی منطقی، محدودیت کالری و ورزش می تواند افزایش وزن طی بارداری را محدود کنند و خطر دیابت، پره اکلامپسی، ماکروزومی جنین و زایمان به شیوه جراحی را کاهش دهد.

در حالت ایده آل مشاوره تغذیه باید توسط یک متخصص تغذیه به صورت فردی ارائه شود. تغذیه درمانی باید یوکالریک باشد و شامل یک برنامه غذایی کربوهیدراته که مواد مغذی را طی 3 وعده غذایی اصلی و 3 میان وعده تقسیم کند باشد.

 

به زنان باید توصیه شود که وعده های غذایی را حذف نکنند و مواد مغذی شامل میوه جات، سبزیجات، لبنیات کم چرب، گوشت بدون چربی و غلات سبوس دار استفاده کنند و مصرف سدیم قند و چربی را کم کنند.

به بیماران باید توصیه شود روزانه حداقل 30 دقیقه فعالیت های بدنی داشته باشند و از آنجایی که بسیاری از آنها قبلاً بی تحرک بوده اند باید تشویق شوند که بعد از هر وعده غذایی در صورت امکان یک پیاده روی متوسط تا تند برای مدت کلی 150 دقیقه یا بیشتر در هفته داشته باشند.

 

عوارض

چاقی مادر با عوارض متعدد جنین و مادر همراه است. در میان آنها سقط، مرگ جنین قبل از زایمان، کاهش رشد جنین، ماکروزومی، مرگ نوزادی شیوع بیشتری دارد.

چاقی همچنین به عنوان یک ریسک فاکتور برای مرگ های مادری است. همچنان که گفته شد در میان عوارض مادری پره اکلامپسی، دیابت و زایمان به شیوه جراحی شایع است.

ناهنجاری های مادرزادی شامل نقایص قلبی (OR 1.2) نقص لوله عصبی (OR 1.8) و امفالوسل (OR 3.3) شایع تر است و توسط کنترل مطلوب قندخون در زمان لقاح و هفته های اول بارداری به طور بالقوه می توان از آنها جلوگیری کرد.

زمان بندی برای انجام تست های مراقبت بارداری به نوع و شدت عوارضی که بیمار را درگیر کرده است، بستگی دارد. برای پیشگیری از تولد زودرس ایاتروژنیک که نتیجه آزمون های مثبت کاذب است باید توجه ویژه به تفسیر این آزمون ها داشت.

 

 

 

برای عوارض خاص مانند محدودیت رشد جنین آزمون های اختصاصی زودهنگام در سن حاملگی 28-26 هفته ممکن است اندیکاسیون پیدا کند.

جثه بزرگ این بیماران می تواند مانع ارزیابی کافی جنین و مانند یک مانع باعث بررسی حداقل جنین شود. به نظر می رسد اخیراً تجهیزات سونوگرافیک در دسترس برای ارزیابی یا مطالعات تصویربرداری مؤثرتر هستند.

کنترل درد حین زایمان با بی حسی اپیدورال نه تنها یک روش مطلوب است. بلکه گاهی اوقات از نظر درمانی اندیکاسیون خواهد داشت.

زیرا بی حسی اپیدورال کمری باعث تغییرات مصرف اکسیژن و بهبود برون ده قلب و نیز کاهش خطرات همراه با تجویز دارو در بیماران چاق خواهد شد.

زنان چاق در معرض خطر بیشتری برای زایمان به شیوه جراحی و سزارین هستند. کوتاه شدن زمان عمل جراحی با استفاده از برش های عرضی بالای شکم منجر به کاهش عوارض حین و بعد از عمل جراحی خواهد شد.

با ظهور اپیدمی چاقی بسیاری از زنان چاق تحت عمل های جراحی چاقی قرار گرفته اند. مدیریت این بیماران در زمان حاملگی بیشتر به نوع عمل جراحی آنها بستگی دارد تا عوارض ناشی از چاقی که به علت آن درمان شده اند.

اگر آنها به یک کاهش وزن متوسط بعد از عمل جراحی دست پیدا کنند عوارض در حاملگی آنها کم شده و عواقب بارداری بهتر خواهد بود.

بسته به نوع عمل جراحی  این بیماران عوارض خاصی را در حاملگی تجربه خواهند کرد که گاهی مداخله جراحی یا دارویی را ضروری می سازد.

مانند ایجاد فتق که منجر به اسکیمی روده شود، تهوع بیش از حد، انسداد روده، تنگی محل سچور، کمبود ویتامین 12 B، A و فولات و اسهال مزمن.

 

 

 

نتیجه گیری

1- چاقی روی قدرت باروری، بارداری و فرزندان تأثیر می گذارد.

2- چاقی در دوران بارداری با تغییرات پاتوفیزیولوژیکی که منجر به موارد ذیل می شود همراهی دارد.

3- افزایش شانس از دست رفتن جنین (اوایل و اواخر بارداری)

4- افزایش میزان ناهنجاری های مادرزادی

5- افزایش عوارض همراه مادری مانند:

الف – پره اکلامپسی، با  هر 2m/kg 5 افزایش BMI ریسک 2 برابر می شود.

ب – ترمبوآمبولیسم، ریسک 2 برابر می شود.

ج – دیابت بارداری میزان آن 4-3 برابر افزایش می یابد.

6- افزایش زایمان سزارین تا حد 50%

7- افزایش میزان مرگ مادری براساس عوامل خطر بالا

8- اصلاح منطقی سبک زندگی در حاملگی، باعث بهبود عواقب مادری نوزادی می شود.

9- کاهش وزن بین بارداری ها باعث بهبود عواقب مادری و نوزادی می شود.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


what-you-need-to-know-about-antiphospholipid-syndrome-in-women-1200x1200.jpg
19/جولای/2018

آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید

همچنین میتوانید از مطالب قبل که به درخواست شما در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

حاملگی یک شرایط افزایش انعقادپذیری به علت افزایش فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین k توسط سیستم هورمونال و کاهش سطح پروتئین ضدانعقادی s و کاهش فیبرینولیز و همزمان با استاز در سیستم وریدی اندام تحتانی و صدمه عروقی به واسطه تهاجم جفتی است.

بنابراین ریسک ترمبوز وریدی (VTE) حداقل 5 برابر در حاملگی در مقایسه با زنان غیرباردار هم سن افزایش می یابد.

در ایالات متحده آمریکا VTE از هر 1600 بارداری 1 مورد را عارضه دار می کند که تقسیم می شود بین ترمبوزهای وریدی های عمقی (75 %) و آمبولی حاد ریوی (25 %) و حدود 10% از مرگ های مادری را موجب می شود.

بزرگ ترین ترومبوفیلی اکتسابی سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی است.اینها آنتی بادی هایی هستند که مستقیماً برعلیه پروتئین های باند شده به فسفولیپیدهای با بار منفی، عمل می کنند.

اینها حدوداً در 20%  از افراد با VTE بروز می کنند و بیماران درگیر حدود 5% ریسک VTE حین حاملگی و حوالی زایمان علی رغم درمان را دارند در هر حال ترومبوزهای وابسته به سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی در تمام بافت ها یا اعضاء می توانند رخ دهند و همچنین می توانند شریانی یا وریدی باشند.

به علاوه سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی ارتباط با افزایش میزان پره اکلامپسی و دکولمان و محدودیت رشد جنین و از دست رفتن جنین دارد.

 

آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید
آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید

 

 

 

پاتوفیزیولوژی

مکانیسم های پاتولوژیک متعددی در سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی (APAS) موجب افزایش VTE و عواقب بد بارداری می شوند.

اینها شامل تخریب وابسته به آنتی بادی آنکسین V اندوتلیال ترمبومودولین و آنتی کواگولان پروتئین C فعال و افزایش ترشح فاکتورهای بافتی اندوتلیال تخریب فیبرینولیز و افزایش فعالیت پلاکت است.

به علاوه APA به نظر می رسد باعث القای التهاب وابسته به سیستم کمپلمان در دسیدوا و جفت می شود.

 

تشخیص

تشخیص سندرم APA  نیاز به یکی از معیارهای کلینیکی و آزمایشگاهی دارد.

1- ترومبوزی که با تصویربرداری تشخیصی یا درگیری بافتی یکی یا بیشتر از وریدها، شریان ها یا عروق کوچک تشخیص داده شده باشد. ولی شامل ترومبوز عروق سطحی نمی شود و یا

2- عواقب بد بارداری شامل مرگ جنین توجیه نشده در 10 هفته حاملگی یا بیشتر در جنین با مورفولوژی سالم یا یک یا بیشتر زایمان زودرس قبل از 34 هفته به علت پره اکلامپسی یا نارسایی جفتی یا 3 مورد یا بیشتر سقط توجیه نشده و

3- حداقل یکی از کرایتریاهای آزمایشگاهی در2 بار یا بیشتر با فاصله حداقل 12 هفته جداگانه ولی نه بیشتر از 5 سال قبل از بروز تظاهرات بالینی:

A – آنتی کاردیولیپین آنتی بادی IgM یا IgG به میزان 40 واحد GPL و یا بالاتر از صدک 99 برای آزمایشگاه یا

B – آنتی بادی ضد بتا دو گلیکوپروتئین یک IgG یا IgM بیشتر از صدک 99% برای آزمایشگاه یا

C – فعالیت لوپوس آنتی کوآگولان آنتی بادی که براساس گایدلاین منتشر شده تشخیص داده شود.

 

اثرات روی حاملگی

حضور لوپوس آنتی کوآگولان (LA) و سطوح بالای آنتی کوآگولان آنتی بادی IgG باعث بروز عواقب بد حاملگی می شود.

به هر حال APA در20% از زنان با سقط مکرر دیده می شود. بیشتر این سقط ها بعد از دیده شدن فعالیت قلب جنین رخ می دهد.

APA در حدود 2% از زنان باردار نرمال دیده می شود.

 

اقدامات قبل از بارداری

اطلاعات پایه ای

1- جمع آوری ادرار 24 ساعته برای کلیرانس کراتی نین و پروتئین ادرار برای داشتن یک وضعیت پایه برای تشخیص زودرس پره اکلامپسی و از آنجایی که APA ارتباط با گلومرونفریت دارد کمک کننده خواهد بود.

2- اکوکاردیوگرافی قلب مادر برای رد اندوکاردیت لیبمن ساکس

3- تست های عملکرد کبد، از آنجایی که سندرم آنتی فسفولیپید با سیروز صفراوی اولیه و سندرم بودکیاری قبل از حاملگی و سندرم هلپ (HELLP Syndrome ( قبل از 20 هفته حاملگی ارتباط دارد.

 

 

آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید
آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید

 

درمان ضدانعقاد

آسپرین با دوز پایین به همراه:

1- اگر قبلاً سابقه VTE داشته باشد دوز درمانی هپارین یا LMWH (برای مثال انوکساپارین mg/kg 1 زیر جلدی هر 12 ساعت و تنظیم براساس رسیدن سطح فاکتور آنتی 10 (anti-factor xa) به u/ml 1 – 6/0 : 4 ساعت بعد از تزریق)

2- اگر سابقه  VTE قبلی ندارد دوز پروفیلاکتیک هپارین یا LMWH  برای مثال انوکساپارین 40-30 میلی گرم زیرجلدی هر 12 ساعت

3- اگر LMWH در زمان قبل از زایمان تجویز می شود توصیه می شود در 36 هفتگی یا زودتر (اگر احتمال زایمان زودرس وجود دارد) به هپارین 10 هزار واحد زیرجلدی هر 12 ساعت برای پروفیلاکسی تبدیل شود.

زیرا هپارین نیمه عمر کمتر از LMWH دارد. اگر PTT a برای بیمار روی UFH نرمال باشد و زایمان طبیعی یا سزارین بیشتر از 12 ساعت بعد از آخرین دوز UFH و LMWH رخ دهد بیمار قاعدتاً نباید مشکلات ضدانعقادی را با زایمان تجربه کند. پروتامین می تواند کاملاً اثر آنتی کواگولان UFH را رفع کند.

 

مانیتورینگ طی حاملگی

1- سطح II سونوگرافی در 18 هفته بارداری

2- بررسی رشد جنین باید هر 4 تا 6 هفته از 20 هفته برای تمام بیمارانی که روی داروی ضد انعقاد هستند انجام شود و چنانچه بررسی های سونوگرافیک به محدودیت رشد شک کند یا تشخیص داده شود باید با فواصل کمتر تکرار شود و در این موارد انجام داپلر به تعیین بهترین زمان زایمان کمک می کند.

3- ویزیت بیمار در مطب هر دو هفته از 20 هفته برای غربالگری پره اکلامپسی باید انجام شود.

 

 

4- انجام NST و BPP هفتگی از 36 هفته در حاملگی های بدون عارضه و یا زودتر در مواقعی که اندیکاسیون بالینی دارد.

 

زمان زایمان

اگر زایمان با کاهش رشد جنین یا پره اکلامپسی عارضه دار شده باشد تست های سلامتی جنین و شرایط مادر زمان زایمان را تعیین می کند.

اگر حاملگی بی عارضه باشد تا 39 هفته کامل می تواند به تأخیر بیفتد در صورتی که تست های قبل از تولد (NST/BPP) اطمینان بخش باشد.

 

بعد از زایمان

پمپ پنوماتیک فشاری طی لیبر و زایمان و یا سزارین باید استفاده شود. UFH یا MWH را می توان 6 ساعت بعد از زایمان واژینال یا 12 ساعت بعد از سزارین شروع کرد.

باید حداقل تا 6 هفته بعد از زایمان ادامه یابند. اگر بیمار شرح حال VTE داشته باشد پروفیلاکسی طولانی مدت نیاز است زیرا ریسک VTE مجدد در فرد دچار سندرم آنتی فسفولیپید با سابقه VTE تا 30% افزایش می یابد.

در این بیماران وارفارین باید در روز دوم شروع شود و هپارین ووارفارین تا 5 روز با هم ادامه یابند تا زمانی که INR به رنج درمانی (2-3) برابر، برای 2 روز متوالی برسد.

 

 

 

خلاصه

به ترکیب VTE و عوارض بارداری و APA، سندرم آنتی فسفولیپید گفته می شود .سه فرم APA که اغلب همراه با مشکلات بالینی هستند شامل لوپوس آنتی کوآگولان، آنتی کاردیوپولین آنتی بادی IgG ، آنتی 2B گلیکوپروتئین یک آنتی بادی می باشد.

این آنتی بادی ها با افزایش خطر ترومبوآمبولی (شریانی یا وریدی) و مشکلات حاملگی شامل مرگ جنین، دکولمان، پره اکلامپسی شدید و کاهش رشد جنین همراه هستند. درمان شامل آسپرین با دوز پایین و هپارین می باشد.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پرخطر


pre-and-post-and-postpartum-care-in-patients-with-lupus-1200x1200.jpg
19/جولای/2018

مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس

 همچنین در محتواهای قبلی به مساله مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل و زایمان زودرس ناشی از بیماری اسکلرودرمی پرداخته ایم که میتوانید مطالعه کنید

فعال شدن لوپوس قبل از زایمان

وقوع فعال شدن لوپوس یا شلعه ور شدن آن باید با پردنیزون درمان شود با دوز 60 میلی گرم روزانه خوراکی برای 3 هفته و با کاهش دوز تدریجی دوز به 10 میلی گرم روزانه.

درمان آلترناتیو، میتل پردنیزولون وریدی 1000 میلی گرم طی بیشتر از 90 دقیقه یک بار در روز برای 3 روز که ممکن است کنترل سریع تر حمله را ممکن سازد.

بیماران با شواهد گلومرولونفریت منتشر یا مامبرانو با دوزهای بالاتر پردنیزون تا حدود 200 میلی گرم در روز و یا پلاسمافورویس (با ایمونوگلوبولین وریدی یا پلاسمای منجمد تازه) یا ازاتیوپرین درمان شوند.

به علت اثرات استئوپنیک گلوکوکوتیکوئیدها بیماران درمان شده با پردنیزون باید کلسیم تکمیلی دریافت کنند و به علاوه آنها باید غربالگری دیابت مکرراً انجام دهند.

در تمام بیماران لوپوسی با درمان شدن با پردنیزون 20 میلی گرم روزانه یا معادل آن برای بیشتر از 2 هفته طی بارداری یا برای بیشتر از 1 ماه طی سال گذشته باید استرس دوز استروئید طی زایمان دریافت کنند.

هیدروکسی کلروکین همچنین ممکن است تجویز شود. ریتوکسیمپ از جفت عبور می کند و می تواند القا کننده B.cell لنفوسیتوپنی در بچه های در معرض قرار گرفته طی 6 ماه اول بعد از تولد باشد بنابراین استفاده از آن باید محدود شود به شرایطی که جان مادر در معرض خطر است و به سایر درمان ها مقاوم هستند.

 

 

 

مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس
مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس

 

 

زمان زایمان

SIE بدون عارضه

در بیماران با SIE بدون وجود هر یک از این موارد (آنتی بادی های SSB/SSA، A.P.A، با بدتر شدن نفریت یا هیپرتاسیون محدودیت رشد الیگوهیدرآمینوس یا پراکلامپسی سوار شده) زایمان باید تا 40هفته در حالی که تست های ارزیابی سلامت جنین 2 بار در هفته از هفته 36 انجام می شود و وضعیت جنین اطمینان بخش است به تأخیر انداخته شود.

 

در حضور مختل شدن سلامت مادر یا جنین

بعد از 34 هفته:

بیماران بعد از 34 هفته با بدتر شدن عملکرد کبد و کلیه CNS هیپرتانسیون محدودیت رشد جنین با الیگوهیدرآمنیوس، فلوی جریان خون معکوس یا فقدان فلوجریان خون دیاستولیک در بررسی داپلر، توقف رشد جنین یا وضعیت غیر اطمینان بخش تست های ارزیابی سلامتی جنین باید زایمان فوری انجام شود.

زایمان سزارین باید برای اندیکاسیون های مامای معمول انجام شود. در حضور پراکلامپسی اضافه شده باید سولفات منیزیوم داخل وریدی پروفیلاکسی داده شود.

 

در 34-28 هفته:

بیماران بین 34-28 هفته با بدتر شدن عملکرد کبد یا کلیه، ایجاد و یا تشدید هیپرتانسیون، علائم  CNS یا اختلال عروقی رحمی و جفتی باید فوراً در بیمارستان بستری شود و درمان داروی مناسب داده شود.

پردنیزون، داروی آنتی هیرتاسین و همین طور یک دور بتامتازون برای تسریع با مچوراسیون در جنین و چک روزانه ضربان قلب جنین یا تست بیوفیزیکال پروفایل انجام شود.

 

 

در موارد فشار خون مادری غیرقابل کنترل ایجاد پراکلامپسی شدید یا دیسترس جنینی زایمان اندیکاسیون دارد. توقف رشد جنین (ارزیابی هر 2 هفته) ممکن است اندیکاسیون زایمان هم از 28 هفته در حضور کاهش مایع آمینوتیک شدید فلوی دیاستولیک معکوس شده پابرجا در داپلر باشد.

سولفات منیزیوم وریدی در حضور پراکلامپسی یا برای جلوگیری از آسیب عصبی نوزاد اندیکاسیون دارد و باید استفاده شود.

 

در 28-24 هفته بارداری:

بیماران بین 28-24 هفته با وخیم شدن سلامت جنین یا مادر باید بلافاصله در بیمارستان بستری شوند و روزانه سلامت جنین به وسیله NST یا تست بیوفیزیکال پروفایل بررسی شده با درمان با پردنیزون و داروی آنتی هیپرتاسینو اگر اندیکاسیون دارد شروع شود.

استروئید جهت تسریع ماچوراسیون ریه جنین داده شود در صورتی که عملکرد کلیوی قلبی- کبدی یا سیستم اعصاب مرکزی بدتر شده و به درمان پاسخ ندهد، زایمان اندیکاسیون دارد.

یا اینکه در مواردی که پراکلامپسی شدید یا دیسترس جنینی ایجاد شود نیز باید زایمان انجام شود. در غیاب دیسترس حاد جنینی می توان برای زایمان واژینال تلاش کرد. سولفات منیزیوم داخل وریدی برای پروفیلاکسی در موارد لازم باید استفاده شود.

 

در کمتر از 24 هفته:

بیماران کمتر از 24 هفته با وخیم شدن سریع شرایط مادر یا جنین که مقاوم به درمان طبی و استراحت هستند. ختم بارداری را به علت اینکه پروگنوز ضعیف است باید در نظر داشت و به بیماران باید رعایت جوانب احتیاط هشدار داد چرا که شرایط مادر ممکن است بعد از ختم بارداری نیز تغییر نکند.

 

 

 

مراقبت های بعد از زایمان

از آنجا که بعضی از افراد با تجربه معتقدند که شعله ور شدن بیماری لوپوس بعد از زایمان محتمل تر است، بنابراین طی دوره بعد از زایمان بیماران نیاز به مانیتورینگ دقیق دارند.

به بیماران آموزش داده شود که هرگونه علامت نگران کننده را سریعا گزارش کنند در حضور سندرم آنتی فسفولیپید (A.P.A) از کنتراسپشن های حاوی استروژن به علت خطر ایجاد ترومبوز اجتناب شود استفاده از ترکیبات پروژسترونی طولانی اثر به عنوان یک جایگزین عالی توصیه می شود.

 

آرتریت روماتوئید

آرتریت روماتوئید (RA) شایع ترین بیماری اتوایمون در زنان در سنین باروری است. با شیوع 2000/1  بارداری پیک سنی آن در حدود 40 – 35 سالگی است.

 

پاتوفیزیولوژی

آرتریت روماتوئید همراه با هاپلوتیپ HIA-D4 است. به وسیله یک پاسخ ایمنی اختصاصی القا شده توسط سلول های CD4+T مشخص می شود که منجر به آزادسازی بعدی سیتوکین ها و تجمع لنفوسیت ها و منوسیت ها به داخل سینوویم مفاصل کوچک (مچ و دست) و داخل سایر بافت ها می شود.

در 90% بیماران رسوب کمپلکس فاکتور روماتوئید IgG یا IgM دیده می شود. ایجاد و تولید موضعی پروستاگلاندین منجر به افیوژن و درد مفاصل می شود و در نتیجه تخریب پروتئولیتیک غضروف از طریق نوتروفیل ها و کلاژناز سینوویال ایجاد می شود.

 

 

مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس
مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس

 

تشخیص

تشخیص آرتریت روماتوئید نیاز به نمای بالینی و وجود این کراتریاهای بالینی دارد.

1-آرتریت التهابی که 3 تا یا بیشتر از مفاصل درگیر باشند.

2- مدت زمان علائم بیشتر از 6 هفته باشند.

3- فاکتور روماتوئید مثبت (RF) و یا آنتی بادی های پروتئین سیترولینی (پتنپیدسیترولینه آنتی سیکلیک)

4- افزایش سطوح پروتئین واکنشی C (CRP) یا افزایش میزان رسوب گلبول های قرمز (ESR)

5- در سایر بیماری های درگیر کننده با مفصل مثل نقرس لوپوس و …

 

سایر یافته های اضافی ممکن است شامل:

1- ندول روماتوئید (توده  های زیر جلدی 4-1 سانتی متر روی آرنج، نقاط تحت فشار مختلف ریه ها، دریچه های قلبی دیده می شود.)

2- درگیری قرینه که به صورت انفرادی در نواحی مفاصل مشابه در هر دو طرف بدن اتفاق می افتد.

3- یافته های رادیوگرافیک: تغییرات مشخص که در رادیوگرافی قدامی و خلفی مچ و دست دیده می شود.

4- سندرم فلتی (یک عارضه نادر که در آرتریت روماتوئید طول کشیده دیده می شود و با اسپلنومگالی و گرانولوسیتونی همراه می شود. همین طور و اسکولیت پلوریت پریکاردیت و آنمی دیده می شود.)

 

اثربارداری روی آرتریت روماتوئید

در بیماران مبتلا به بیماری در 80- 40% موارد در طی بارداری بهبود می یابد در حالی که بعد از زایمان در 90% تشدید می شود.

 

 

اینکه آیا شیردهی مادر همراه با شعله ور شدن بیماری است مورد اختلاف نظر است، از طرفی شیردهی مادر ممکن است خطر ایجاد آرتریت روماتوئید را کمتر کند.

به نظر نمی رسد میزان سقط خود به خود با مورتالیته پری ناتال، یا محدودیت رشد جنین در حضور روماتوئید آرتریت بدون APA (سندرم آنتی فسفولیپید) یا آنتی بادی های آنتی SSA/SSB افزایش یابد.

 

درمان

درمان اولیه طی بارداری شامل تزریق موضعی استروئید به داخل مفاصل مبتلا است. اگر پاسخ ایجاد شده با این درمان ناکافی باشد پردنیزون 5 میلی گرم هر روز صبح و 5/2 میلی گرم هر شب شروه می شود.

مصرف یا ایمنی سایر داروها در لیست پایین ذکر شده است.

1- استامینوفین ضد درد انتخابی است.

2- بعد از 20 هفته از داروهای غیراستروئیدی ضدالتهاب (NSAID) باید اجتناب شود.

3- هیدروکسی کلروکین ممکن است موثر باشد و به نظر بی خطر است.

4- در صورتی که بیمار مقاوم به استروئیدها باشد آزاتیوپرین می تواند استفاده شود.

5- درمان مهار کننده فاکتور نکروز تومور الفا (TNF) به نظر می رسد که در بیماران باردار مقاوم به درمان انتخاب مناسبی باشد. (در دوره بارداری و حول و حوش بارداری).

در حالی که گزارش  های اولیه حاکی از خطر بالاتر VACTERL همراه با نقایص تولد است اما این ارتباط ثابت نشده است.

Cash و همکارانش دیدند که در بین 454 بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید که یک همچنین درمانی را دریافت کرده بودند، 378 زایمان طبیعی، 9 زایمان زودرس، 5 سقط تراپوتیگ و 25 سقط خود به خود وجود داشت.

 

 

 

6- املاح طلا داخل عضلانی ممکن است از جفت رد شوند و ایجاد خطر به صورت تئوریک کنند اما ممکن است در دوره بعد از زایمان جهت کاهش خطر شعله ور شدن موثر باشند.

7- متوتروکسات، D پنی سیلین و سیکلوفسفامید در طی دوره بارداری کنترااندیکه هستند.

 

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر

 


complications-of-pregnancy-in-women-with-autoimmune-disease-systemic-lupus-erythematosus-1200x1200.jpg
19/جولای/2018

 

عوارض بارداری در زنان مبتلا به بیماری اتوایمیون، لوپوس اریتماتوی سیستمیک

SLE یکی از 2000 تا 5000 بارداری را کمپلیکه می کند. با افزایش 5 برابر در میان زنان آمریکایی آفریقایی تبار دیده می شود.

با عوارض بارداری مختلفی همراه می شود که شامل از دست رفتن جنین، محدودیت رشد جنین، دیسترس جنینی، پراکلامپسی و زایمان زودرس خود به خود یا ایاتروژنیک است.

همچنین در مطالب قبلی دلایل درد حاد شکمی در زمان بارداری و ارتباط افسردگی دوران بارداری در زایمان زودرس را میتوانید بخوانید.

پاتوفیزیولوژی

بیماری با یک پاسخ آنتی بادی غیرطبیعی همورال که موجب تولید آنتی بادی هایی می شود که با بافت های مختلف در افراد مستعد واکنش متقاطع نشان می دهند می تواند شروع شود.

این آنتی بادی ها می توانند آسیب را به وسیله 1) تشکیل کمپلکس های آنتی ژن آنتی بادی غیراختصاصی که منجر به ایجاد پاسخ التهابی و در نتیجه موجب گلومرولونفریت، آرتریت، درماتیت، درگیری سیستم اعصاب مرکزی پریکاردیت، پنومونیت و هپاتیت هستند و یا 2) ایجاد آنتی بادی اختصاصی به وسیله آنتی ژن های خاص که موجب آسیب بافتی و سلول ایزوله می شود ترومبوسیتوپنی اتوایمون، آنمی همولتیک، سندرم آنتی فسفولیپید، لوکوپنی و اسکولیت و یا بلاک قلبی مادرزادی نوزاد ایجاد کنند.

خطر ایجاد یک تظاهر خاص به HLA-DR بیمار و HDLA-DQ سیستم سازگاری بافتی مرتبط است.

 

 

تشخیص

بیماری معمولاً با تب های راجعه و متناوب بدون دلیل، ضعف آرترالژی، میوزیت، سروزیت، ترومبوسیتوپنی، نفریت و یا علائم CNS (سیستم عصبی مرکزی) تظاهر پیدا می کند. 98% بیماران و در 20-10% بیماران باردار غیر کمپلیکه آنتی بادی ضدهسته ای (ANA) مثبت دارند.

تشخیص بیماری با وجود 4 تا یا بیشتر از کرایتریاهای بیان شده توسط انجمن روماتولوژی آمریکا که در زیر می آید داده می شود:

1- راش پروانه ای

2- راش دیسکوئید

3- حساسیت به نور

4- زخم های دهانی

5- آرتریت غیراروزیو

6- سروزیت (پلوریت، پریکاردیت )

7- بیماری کلیوی که به وسیله پروتئینوری بیشتر از 500 میلی گرم در روز،3+ پروتئین اوری و کست های سلولی در آنالیز اداری تشخیص داده می شود

8- اختلالات عصبی شامل تشنج و سایکوز

9- اختلالات خونی شامل آنمی همولتیک با رتیکولوسیتوز یا ترومبوسیتوپنی اتوایمون با شمارش پلاکتی کمتر از 100 هزار در غیاب داروی مصرفی و یا 2 تا یا بیشتر عود لوکوپنی کمتر از 4000 سلول در میلی متر مکعب یا لنفوسیتوپنی کمتر از 1500 در میلی متر

10- یافته های آزمایشگاهی شامل آنتی بادی ضد DNA دو رشته ای آنتی SM، آنتی بادی های آنتی فسفولیپید (APA)

11- ANA مثبت در غیاب درمان دارویی

 

عوارض بارداری در زنان مبتلا به بیماری اتوایمیون، لوپوس اریتماتوی سیستمیک
عوارض بارداری در زنان مبتلا به بیماری اتوایمیون، لوپوس اریتماتوی سیستمیک

 

اثر SLE روی بارداری

پروگنوز برای یک تولد زنده بسته به 4 فاکتور دارد، فعالیت بیماری حین بارداری و وقوع فعالیت بعدی بیماری طی بارداری، وجود هم زمان نفریت لوپوسی، ایجاد A.P.A و وجود آنتی بادی های ضد SS-A و (RO).

به طور کلی SIE با میزان بالاتر پیامدهای بد مختلف همراه است. در یک بررسی انجام شده در نروژ طی سال های 1998 تا 2009 که پیامد بارداری در بیماران مبتلا به SLE بررسی شدند بیماران 95 نفر تولد اول و 145 نفر تولد دوم بودند.

در مقایسه با گروه کنترل بیماران 2 برابر میزان سزارین در تولد اول و دوم بیشتر بود. بیماران در اولین و دومین تولد میزان محدودیت رشد بیشتری داشتند.

همین طور میزان زایمان زودرس در بارداری اول و دوم بیشتر بود. آنومالی های مادرزادی 3 برابر در بارداری اول و بعدی شایع تر بود اما میزان مرده زایی فقط در حاملگی اول افزایش یافته بود.

 

در یک متا آنالیز به وسیله اسمیت که 37 مطالعه هدایت شده بین 1980 و 2009 که در اطلاعات 1842 بیمار را مورد استفاده قرار دادند که در اینها 2751 بارداری مورد بررسی قرار گرفت میزان فعال شدن لوپوسی 6/25 درصد، فشارخون 3/16 درصد، نفریت 11/16 درصد، پراکلامپسی 6/7 درصد و اکلامپسی 8/0 درصد بود.

میزان سقط خود به خود 16%، مرده زایی 6/3%، مرگ نوزادی 5/2% و محدودیت رشد داخل رحمی 7/12% میزان تولد پرترم 4/39% بود.

آنالیز متارگرسیون ارتباط مثبت بین زایمان زودرس و نفریت فعال همین طور انسیدانس افزایش فشار خون و پراکلامپسی در بیماران با سابقه نفریت لوپوسی یا فعال را نشان داد.

آنتی بادی های آنتی فسفولیپید همین طور با فشارخون، زایمان زودرس، و افزایش میزان سقط القائی همراه است گرچه اینکه آیا شعله ور شدن لوپوس در بارداری شایع تر است نامشخص است.

اما در بیماران با سابقه شعله ور شدن لوپوس طی 6 ماه قبل، افزایش میزان پیامدهای بد بارداری و فعال شدن راجعه بیماری نشان داده شد و جلوگیری از بارداری در این بیماران باید به کار رود.

سایر فاکتورهای خطر برای موربیدیته و مورتالیته مادری و پری ناتال شامل هیپرتانسیون ریوی بیماری کلیوی فعال مزمن فعال با سطوح کراتین بالاتر از 8/2 میلی گرم در دسی لیتر سابقه حوادث عروقی مغزی و کاردیومیوپاتی هستند.

 

ارزیابی

بسیاری از بیماران با بیماری کلیوی زمینه ای ممکن است روی داروهای مهارکننده آنزیم مبدل آنژیو تا سنین برای کنترل فشارخون و کند کردن پیشرفت بیماری کلیوی، باشند.

 

این داروها باید درست قبل یا بلافاصله بعد از بارداری قطع شوند چرا که تراتوژن هستند. در اولین ویزیت پری ناتال و در هر سه ماهه این آزمایشات باید چک شود.

1- غربالگری APA (سندرم آنتی نفولبید) با لوپوس آنتی کواگولانت (LAC) و ارزیابی آنتی بادی های آنتی کاردیولیپین آنتی بادی بیماران با APA و SIE به نظر می رسد 3-2 برابر بیشتر در معرض خطر مرگ جنین بعد از هفته 9 در مقایسه با بیماران SIE بدون این آنتی بادی ها هستند.

2-جمع آوری ادرار 24 ساعته برای کلیرانس کراتینین و توتال پروتئین و آنالیز ادراری- همان طور که اشاره شد نفریت لوپوسی و نارسایی کلیوی از اندکس های با پیش آگهی بد هستند.

3- شمارش سلول های خونی (CBC) – برای رد همولیزاتوایمون و ترومبوسیتوپنی مفید است و به کشف تشخیص های بعدی مثل شعله ور شدن بیماری و پراکلامپسی سوار شده و سندرم HELLP کمک می کند.

4- آنتی بادی های آنتی SSA/RO و آنتی SSB/La %20 بیماران با این آنتی بادی هایی در خطر لوپوس نوزادی و بلوک قلبی مادرزادی هستند.

وجود این آنتی بادی ها همچنین پیشنهاد می کند که بچه 2% خطر تقریبی ایجاد SIE در بزرگسالی دارند. میزان خطر عود بلوک قلبی مادرزادی (CHB) %15 است.

5- آنتی بادی های ضد DNA دو رشته ای، سطح کمپلهان (CH50 یا C3 و C4) اینها مارکرهای نسبتاً حساس شعله ور شدن بیماری هستند. تست های بررسی عملکرد کبدی ممکن است در افتراق فعال شدن بیماری از پراکلامپسی سوار شده مفید باشد.

 

 

مراقبت جنینی

شامل:

1-سونوگرافی پایه جهت مشخص شدن سن بارداری

2- اسکن آناتومی در هفته 20

3- اکوکاردیوگرافی سریال جنینی و ارزیابی هفتگی میزان ضربان قلب اگر آنتی بادی های SS-A و SS-B وجود داشته باشد یا اگر سابقه یک کودک قبل با CHB وجود داشته باشد.

این بیماران با یک کاردیولوژیست اطفال یا متخصص قلب مادر و کودک با مهارت در این زمینه اداره شوند.

4- ماهانه ادرلیای رشد جنین و تعیین حجم مایع آمنیوتیک

5- NST و بیوفیزیکال پروفایل هفتگی که در بیماران غیر کمپلیکه از هفته 36 و در حضور محدودیت رشد جنین، APA، فعال شدن لوپوس، بدتر شدن عملکرد کلیه یا هیپرتانسیون در هفته 28 شروع می شود.

 

درمان

1-پردنیزون درمان اصلی برای فعال شدن بیماری طی بارداری باقی می ماند و اگر بیمار به گلوکوکورتیکوئید مقاوم باشد آزادتیوپرین اضافه می شود.

2- هیدروکلروکین به نظر می رسد در بارداری بی خطر باشد و ممکن است با کاهش میزان C.H.B همراه باشد.

3- هپارین با وزن مولکولی کم و آسپرین با دوز پایین در بیماران با SIE و APA باید استفاده شود. اگر سابقه ای از نرومبوز یا ریسک فاکتورهای ماژور دیگر وجود ندارد و دوز پروفیلاکتیک (انوکساپارین 40 میلی گرم زیر جلدی  هر 12 ساعت که تا حفظ سطح آنتی فاکتور X فعال در محدوده 6/0- 1 واحد در میلی لیتر 4 ساعت بعد از تزریق) استفاده می شود.

اگر سابقه ترومبوز مادری وجود دارد یا سابقه از دست دادن جنین روی دوز پروفیلاکتیک هپارین با وزن مولکولی کم وجود دارد از دوز درمانی (انوکساپارین یک میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن زیر جلدی هر 12 ساعت برای حفظ سطح آنتی فاکتور X فعال که عدد 1- 6/0 فاصله در میلی لیتر 6 – 4 ساعت بعد از تزریق) استفاده می شود.

درمان آنتی کواگولانت باید برای 6 هفته بعد از زایمان ادامه داده شود (بیماران با ترومبوز راجعه معمولاً باید طولانی مدت دریافت کنند و درمان آنتی کواگولانت خوراکی وقتی باردار نیستند دریافت کنند).

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


what-are-the-causes-of-acute-abdominal-pain-during-pregnancy-1200x1200.jpg
19/جولای/2018

دلایل درد حاد شکمی در زمان بارداری

زنان باردار با درد حاد شکمی یک وضعیت دشوار بالینی را ایجاد می کنند و ارزیابی و درمان آن ها مراقبت و قضاوت دقیقی می طلبند .

علائم معمول بارداری نظیر تهوع ، استفراغ و تکرر ادرار مشابه بسیاری از بیماری ها در زن غیر باردار است که می تواند علت درد حاد شکمی باشد .

علت درد حاد شکمی در بارداری به دو علت مامایی و غیر مامایی تقسیم می شود . فقط علل مامایی در این پروتکل بحث می شود .

شایع ترین علل غیر مامایی درد حاد شکمی در زن باردار اپاندیسیت ، کله سیستیت ، سیستیت ، پیلونفریت ، هپاتیت ، پانکراتیت و لیومیوم رحمی دژنره است .

درمان این موارد بسیار پیچیده است . مداخله ممکن است اثرات بدی بر بارداری داشته باشد و نگرانی ها درباره آسیب رسیدن به جنین ممکن است درمان را به تاخیر اندازد .تیز هوشی بالینی برای تشخیص بیمارانی که نیاز به مداخله فوری دارند لازم است .

 

تریکوموناس واژینالیس در عفونت زنان چه نقشی دارد ؟

 

می توانید در سایت دکتر زنان در محتواهای قبلی بررسی عفونت سالپنژیت در زنان  خطرات بارداری در افراد مبتلا به ویروس B19 و همچنین آنچه که حتما باید درباره تست پاپ اسمیر در زنان بدانید را مطالعه کنید .

پاتوفیزیولوژی

تغییرات آناتومیک و فیزیولوژیک بارداری ممکن است علائم و پاسخ های بالینی را نسبت به زنانی که باردار نیستند ، تغییر بدهد .

معاینه فیزیکی شکم و لگن در اثر بارداری تغییر می کند ، در هفته 12 بارداری فوندوس رحم از لگن بالا آمده و یک ارگان شکمی می شود .

 

ادنکس ها نیز به همین شکل است . روده و امنتوم به طرف بالاولترال جابجا هستند و اپاندیس در اواخر بارداری به کیسه صفرا نزدیک تر می شود تا نقطه مک برنی .

تست های روتین آزمایشگاهی نیز در بارداری تغییر می کنند . به عنوان مثال شمارش لکوسیتی در طول یک بارداری نرمال تا 16000-12000 بالا می رود و به سطحی می رسد که با یک التهاب حاد داخل شکمی نظیر اپاندیسیت هم پوشانی دارد .

 

تشخیص  و درمان

تاریخچه و معاینه فزیکی

یک تاریخچه و معاینه فیزیکی سیستمیک و با جزئیات ضروری است و ازیابی های بعدی بر اساس آن است. باید شایع ترین تشخیص ها در زمان ارزیابی در ذهن مرور شود تا تشخیص های افتراقی به خوبی مطرح شود .

پزشک بایستی با ذهن باز و بدون عجله وضعیت بیمار را ارزیابی کند تا اطلاعات مهم فراموش نشود. حملات درد شکمی بایستی با جسارت بررسی شود .

بیماران ممکن است تنها درد شکمی داشته باشند ، اما اغلب تهوع ، سفتی عضلات شکم ، دیستانسیون شکمی یا شوک نیز همراه آن وجود دارد .

در اوایل بارداری احتمال بارداری اکتوپیک و رد کردن آن در اولویت است . محل درد در تشخیص های افتراقی بسیار مهم است .

افتراق درد رحمی از غیر رحمی می تواند مشکل باشد . یک روشی که ممکن است به ما کمک کند ، این است که بیمار در وضعیت خوابیده به پشت دراز بکشد و سپس به سمت چپ یا راست بچرخد اگر محل درد با چرخش به یک طرف تغییر کند ، احتمال اینکه منشا درد رحمی باشد بیشتر است و اگر درد در همان محل باقی بماند یک پروسه داخل شکمی یا رتروپریتونئال را مطرح می کند .

 

دلایل درد حاد شکمی در زمان بارداری چیست ؟
دلایل درد حاد شکمی در زمان بارداری چیست ؟

 

درد حاد شکمی با حرکت کردن و سرفه بدتر می شود که در اثر التهاب پریتوئن یا تحریک پریتوئن در اثر پروسه عفونی یا پارگی احشاء ایجاد می شود .

درد کولیکی به دردی گفته می شود که موجی شکل بوده و با اسپاسم هایی که افزایش و کاهش یابنده بوده و الگوی ریتمیک دارند ، همراه است .

این نوع درد مشخصه اختلالات روده ای به خصوص انسداد روده باریک است . همچنین این درد ممکن است دراثر تورشن ادنکسها ایجاد شود .

درد پایدار و ثابت مشخصه کلیه یا کیسه صفرای متسع است . ماهیت شروع درد و توالی وقایع در تاریخچه بیمار و مدت درد فاکتورهای مهم تشخیص هستند .

علائم همراه می تواند تشخیص ها را محدودتر کند . تب و لرز علل عفونی را مطرح می کند .

دردی که به دنبال آن تهوع و استفراغ ایجاد شود برای آپاندیست تشخیصی است ، در حالی که انتریت ویروسی یا باکتریایی می تواند شکایت های گوارشی ایجاد کند و بعد از آن درد ایجاد شود .شدت درد لزوما با شدت بیماری مرتبط نیست و همیشه برای تشخیص مفید نیست .

در بسیاری از بیماران دادن مسکن در حالی که ارزیابی درد حاد در حال انجام است کار مناسبی است . شرح حال در مورد انتشار درد نیز مفید است .

به عنوان مثال انسداد  حاد بخش داخل مثانه ای حالب با درد شدید سوپراپوبیک و درد پهلو که به لابیا یا سطح داخلی ران انتشار می یابد ، مشخص می شود .

دردی که از توراکس به شکم کشیده می شود می تواند تشخیص را مشکل کند و علل با منشاء توراکس در هر بیمار با درد حاد شکمی بایستی مد نظر باشد .

 

 

 

 

معاینه فیزیکی شکم ، لگن و رکتوم اجزای مهم ارزیابی در زن باردار با درد شکمی است . معاینه باید با ملایمت اما کامل باشد .

معاینه با مشاهده وضعیت بالینی  و وضعیت حرکت کردن بیمار شروع می شود . بیمار با التهاب پریتوئن ممکن است حرکتش را کاهش دهد و در وضعیت فلکشن هیپ دراز بکشد تا درد را کاهش بدهد.

بیماران با کولیک ادراری ناشی از سنگ معمولاً به خود می پیچند . چک علائم حیاتی ضروری است . افت فشار خون و تاکی کاردی نشان دهنده هیپوولمی است که ممکن است ناشی از دهیدراتاسیون یا خونریزی باشد . تب نشان دهنده یک پروسه عفونی است .

وضعیت جنین نیز متناسب با سن بارداری باید ارزیابی شود . رحم از نظر انقباضات رحمی با توکومتر باید مونیتور شود زیرا لیبرپره ترم نیز می تواند در این وضعیت بالینی اتفاق بیفتد .

اگر جنین به حد قابل حیات رسیده است بایستی با تست NST و به دنبال آن در صورتی که NST غیر واکنشی بود با بیوفیزیکال پروفایل ارزیابی شود .

تاکی کاردی جنین ناشی از تب مادری ممکن است با کاهش تب مادر بهبود یابد . معاینه ملایم شکم می تواند ، تندرنس ، گاردینگ غیر ارادی و ریباندتندرنس ( که مشخصه های التهاب پرتیوئن به هر علتی هستند ) را مشخص کند .

دستانسیون شکمی ممکن است در همراهی با التهاب پریتوئن یا انسداد روده اتفاق بیفتد . لمس شکم برای پیدا کردن توده های شکمی احتمالی بایستی مد نظر باشد .

سمع ممکن است کاهش یا نبود صداهای روده ای که به علت پریتونیت یا ایلئوس هست را مشخص کند .

صدا های روده ای high pitched و rushes ممکن است در انسداد روده شنیده شود . بیمارانی که یافته های ثابت مبنی بر پریتونیت ژنرالیزه دارند ( گاردینگ و ریباندتندرنس در هر چهار ربع شکم ) به عنوان شکم حاد جراحی مطرح هستند و ممکن است نیاز به جراحی برای رسیدن به تشخیص صحیح داشته باشند . معاینه لگنی اغلب ارزش محدودی بعد از سه ماهه اول دارد .

 

سونوگرافی برای رد کردن توده های لگنی در درد حاد شکمی در طی بارداری ضروری است . معاینه رکتال ممکن است در تشخیص پاتولوژی لگنی کمک کند و انجام تست برای تشخیص خون مخفی در مدفوع در زمان معاینه نیز ممکن است به تشخیص خونریزی های روده ای کمک کند .

 

ارزیابی آزمایشگاهی و تصویربرداری .

تست های آزمایشگاهی ارزش زیادی دارند اما به ندرت منجر به یک تشخیص قطعی هستند . در همه بیماران همه تست ها اندیکاسیون ندارند و استفاده از این تست ها باید بر اساس تشخیص های افتراقی که بر اساس شرح حال و معاینات فیزیکی مطرح می شود ، صورت گیرد .

آزمایش هایی که معمولاً اندیکاسیون دارند شامل  CBC ،  U/A ، U/C و الکترولیت ها می شود . تصویر برداری ممکن است مفید باشد .
MRI و سونوگرافی در بارداری بی خطر است و می توان آن را انجام داد . از تماس با اشعه یونیزان بایستی پرهیز شود به ویژه در سه ماهه اول .

به عنوان یه قانون کلی هیچ تصویر برداری منفردی انقدر تماس با اشعه که بتواند منجر به آسیب جنین شود ، ایجاد نمی کند .

دوز تجمعی تصویر برداری نباید بیشتر از 5 راد باشد . انجام یک CT اسکن شکم تماس با اشعه در حدود 5/3 راد برای جنین ایجاد می کند . ایزوتوپ های رادیو اکتیو نیز نباید در بارداری استفاده شود .

 

 

 

 

 

 

درمان

درمان مناسب درد حاد شکمی در بارداری بر اساس تشخیص های افتراقی است . در اغلب موارد درمان با زنان غیر بارداری تفاوتی نمی کند .

 

اپاندیسیت حاد

اپاندیسیت حاد شایع ترین علت جراحی به علت درد شکمی در بارداری است که در حدود 3000/1 بارداری اتفاق می افتد .

اپاندیسیت اغلب در سه ماهه دوم اتفاق می افتد و پارگی آپاندیس معمولاً در اواخر بارداری اتفاق می افتد که علت احتمالی آن هم مشکل بودن تشخیص و همچنین تأخیر در تشخیص در اواخر بارداری است .

تظاهر بالینی اپاندیسیت در بارداری عمدتاً تفاوتی با خانم غیر باردار ندارد . اغلب بیماران از درد شکمی و تهوع و استفراغ شکایت دارند .

بی اشتهایی یک یافته ثابت نیست و اسهال نیز ممکن است وجود داشته باشد . تب کمتر دیده می شود و شمارش گلوبول های سفید خون مختصر افزایش می یابد .

اگرچه بخش عمده ای از زنان شیفت به چپ گلوبول های سفید را نشان می دهند . تصویر برداری نقش مهمی را در تشخیص ایفا می کند .

سونوگرافی به عنوان اولین اقدام تصویر برداری انجام می شود چون ارزان و بی خطر است . اما مشکلات تکنیکی که در نتیجه بارداری ایجاد می شود سونو را در بسیاری موارد غیر قابل اعتماد می کند .

MRI نقش مهمی دارد و معمولاً تشخیصی است . درمان صرفاً اپاندکتومی است . پذیرش موارد زیادی از اپاندکتومی های نرمال برای پیشگیری از موربیدیتی جدی مادری و جنینی در نتیجه پارگی آپاندیس لازم است .

 

 

عمدتاً قبل و بعد از جراحی آنتی بیوتیک استفاده می شود . توکولیز نیز ممکن است اندیکاسیون پیدا کند .

 

کیست های تخمدان و تورشن ادنکس

کیست های تخمدان ممکن است در اثر پارگی منجر به درد حاد شکمی شوند . تورشن ادنکس ممکن است در ادنکس نرمال هم اتفاق بیفتد .

اما اغلب در ضایعات کیستیک ادنکس ، ضایعات نئوپلاستیک یا تخمدان های هیپراستیموله اتفاق می افتد . بخش عمده ای از تورشن ها در نیمه اول بارداری اتفاق می افتد .

تورشن تخمدان معمولاً با درد لگنی یک طرفه خود را نشان می دهد که ممکن است با استفراغ همراه باشد . سونوگرافی ممکن است یه توده لگنی و غیاب جریان خون در بررسی داپلر را نشان می دهد .

تورشن ادنکس یک اورژانس جراحی است زیرا خطر بالقوه تخریب دائمی ارگان درگیر شده را به همراه دارد . همچنین خطر پریتونیت و حتی مرگ وجود دارد .

روش سنتی برداشتن ادنکس با عمل جراحی است . اگرچه بازکردن تورشن و حفظ تخمدان معمولاً موفقیت آمیز است حتی در تخمدان و لوله ای که ظاهراً نکروتیک به نظر می رسند .

 

کله سیستیت و سنگ کیسه صفرا

سنگ بدون علامت کیسه صفرا در 4-3 % از زنان باردار اتفاق می افتد و علت بیش از 90 % از موارد کله سیستیت در بارداری است .

کله سیستیت در بارداری ناشایع است . در حدود 10-5 مورد در هر 10000 تولد . درد دائمی و شدید در ناحیه فوقانی راست شکم علامت اصلی است .

 

 

تب ، لکوسیتوز ، تهوع ، استفراغ و بی اشتهایی نیز ممکن است وجود داشته باشد . سونوگرافی سنگ کیسه صفرا را تقریباً در تمام موارد نشان می دهد .

درمان طبی در بارداری ترجیح داده می شود . درمان اولیه شامل NPO شدن و هیدراتاسیون وریدی ، استراحت در بستر ، تسکین درد و در صورت تب دار بودن تجویز آنتی بیوتیک است .

اغلب زنان به این درمان پاسخ می دهند و نیازی به انجام جراحی در بارداری نمی شود . اگر به علت شکست درمان طبی جراحی نیاز شد ، از نظر تکنیکی این کار در سه ماهه دوم بهتر انجام می شود .

 

عفونت دستگاه ادراری

سیستم حاد در زمان بارداری شایع است و ممکن است به تنهایی یا به همراه پیلونفریت اتفاق بیفتد . سیستیت حاد بدون عارضه در ابتدا بادیزوری و فرکوانسی و فوریت در دفع ادرار ، درد سوپراپوبیک و هماچوری بروز می کند .

تب ، درد پهلو ، CVA تندرنس ( درد زاویه دنده ای مهره ای ) و تهوع و استفراغ نشان دهنده پیلونفریت است و روش های تشخیصی و درمانی تهاتجمی تری را می طلبد پیلونفریت در 2-1 % تمام بارداری ها تشخیص داده می شود .

درمان شامل آنتی بیوتیک وریدی و هیدراتاسیون وریدی است . مراقبت دقیق از نظر عوارضی نظیر نارسایی کلیوی ، اختلالات هماتولوژیک ، شوک سپتیک و اختلال عملکرد ریوی در بیماران باردار حیاتی است . آنتی بیوتیک پروفیلاکسی برای باقی مانده دوران بارداری ممکن است اندیکاسیون داشته باشد .

 

سنگ ادراری

سنگ مجاری ادراری معمولاً منجر به درد شدید شکمی همراه با تهوع می شود . اما برخی موارد هم با علائم خفیف تری در طی بارداری دیده می شود .

 

با انسداد حالب درد پهلو بروز می کند که ممکن است به کشاله ران همان طرف کشیده شود . ضربه زدن نیز موجب تندرنس در ناحیه CVA ( زاویه دنده ای مهره ای ) می شود هماچوری معمولاً وجود دارد .

بررسی با سونوگرافی ممکن است هیدرویورتر ، هیدرونفروز یا سنگ را نشان بدهد . در اغلب بیماران با سنگ کلیوی یا سنگ حالب ، سنگ سرانجام عبور می کند .

بنابراین درمان حمایتی با هیدراتاسیون وریدی و کنترل درد معمولاً کافی است . لیتوتریپسی در بارداری کنترا اندیکاسیون دارد .

 

پانکراتیت

پانکراتیت حاد در 10000/1 تا 1000/1 بارداری اتفاق می افتد . بیماری کیسه صفرا شایع ترین علت آن است . داروها ، عفونت ، و هیپرلیپدمی علل با شیوع کمتر هستند .

علائم و نشانه ها مشابه زن غیر باردار است . درمان طبی شامل استراحت روده ای ، تسکین درد و تصحیح اختلالات آب و الکترولیت است .

بیماران با ابسه پانکراس ، پارگی سودوسیست یا پانکراتیت هموراژیک ممکن است در طی بارداری نیاز به جراحی داشته باشند .

 

هپاتیت

هپاتیت ویروسی شایع ترین علت جدی بیماری های کبدی غیر مامایی در زن باردار است . اگرچه بارداری تاثیر اندکی بر تظاهرات و سیر هپاتیت دارد .

هپاتیت مسائل قابل توجهی در مورد بارداری ، جنین و نوزاد ایجاد می کند . درمان عموماً در بارداری تفاوتی با غیر بارداری ندارد .

 

لیومیوم رحمی

درد حاد ناشی از میوم در طی بارداری معمولاً ناشی از دژنراسیون ، ثانوی به خونرسانی ناکافی به میوم است . درد و تندرنس عموماً لوکالیزه است و ممکن است شدید باشد .

تب ولکوسیتوز خفیف می تواند اتفاق بیفتد . لیبر پره ترم در نتیجه تحریک میومتر مجاور ممکن است شروع شود . سونوگرافی در رسیدن به تشخیص مفید است . درمان به صورت تبی و با استفاده از مسکن ها . نظارت از جهت لیبر پره ترم است .

 

خونریزی داخل شکمی

خونریزی حاد داخل شکمی به جز در نتیجه بارداری اکتوپیک در طی بارداری ناشایع است . اما به ندرت ممکن است اتفاق بیفتد و در نتیجه پارگی ائورت ، شریان طحالی و ضایعات اندومتریوز گزارش شده است . ارزیابی با تصویر برداری ها معمولاً وجود هموپریتوئن را ثابت می کند . درمان تقریباً همیشه جراحی است .

 

بیماری های التهابی لگن ( PID )

اندومتریت حاد ، سالپنثریت واووفوریت در بارداری شایع نیستند ، اما گهگاه اتفاق می افتد و می تواند حتی تا مرحله ابسه های توبواوارین نیز برسد .

یافتن گنوره یا کلامیدیا در سرویکس یا نتایج تصویربرداری که مطابق با کمپلکس های توبواوارین پا پیوسالپنژیت است این تشخیص بالینی را تایید می کند .

بسیاری از پزشکان فکر می کنند که PID در بارداری غیر ممکن است که اتفاق بیفتد . اما این فکر نادرست است و ممکن است منجر به عدم تشخیص و در نتیجه درمان نامناسب شود .

 

 

نتیجه گیری

توانایی تشخیص یک پروسه حاد که نیاز به مداخله جراحی یا ارجاع دارد به مهارت بالینی پزشک متخصص زنان و زایمان بستگی دارد و این مسئله نیازمند یک شرح حال کامل ، معاینه فیزیکی دقیق ، قضاوت درست و استفاده از تست های آزمایشگاهی و تصویر برداری ها و ارزیابی های مجدد تا رسیدن به یک تشخیص دقیق است .

اولین پزشکی که بیمار را ویزیت می کند بایستی آستانه پایینی برای درخواست کمک از جراح ، متخصص مامایی و دیگر متخصصین قائل شود .

مشکل بودن تشخیص درد شکمی در بارداری به خوبی مشخص شده است . تشخیص بالینی فوری و مداخله جراحی فوری هنگامی که اندیکاسیون دارد جهت به حداقل رساندن موربیدیتی و مورتالینی مادر و جنین لازم است .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.