درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

what-is-childhood-cardiomyopathy-1200x1200.jpg
14/نوامبر/2018

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست؟

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان به نارسایی قلبی غیرقابل توجیه در طی اواخر بارداری بعد از ارزیابی سایر علل شناخته شده ی کاردیومیوپاتی که به طور شایع شامل فشار خون، تیروتوکسیکوز یا بیماری دریچه ای قلب می باشد، اطلاق می گردد.

این احتمال وجود دارد که این اختلال مشابه کاردیومیوپاتی ایدپوپاتیک که در افراد بزرگسال جوان غیر باردار مشاهده می شود، باشد لذا منحصر به بارداری نمی باشد.

میزان بروز آن در طول حاملگی به طور معکوس متناسب با میزان توانایی رد علل شناخته شده نارسایی قلبی است و در ایالات متحده به طور میانگین 1 در 4000 تولد است.

اهمیت این موضوع با سهم آن در میزان مرگ و میر مادری تأیید می شود. که حدود 10% از مرگ مادری را شامل می شود. علاوه بر این برخی از موارد کاردیومیوپاتی در حد 2-1 بستری به ازای هر 1000 حاملگی را شامل می شوند و حدود از این ها کاردیومیوپاتی حوالی زایمان هستند.

 

همچنین میتوانید از محتواهای که قبلتر در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

مراقبت های پس از زایمان طبیعی و سزارین

همه چیز درباره زایمان طبیعی که بهتر است بدانید

همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟

 

علت و پاتولوژی

در حالی که علت کاردیومیوپاتی حوالی زایمان ناشناخته باقی مانده است. تعدادی از عوامل خطر شامل فشارخون حاملگی (خصوصاً پره اکلامپسی)، پاریتی بالا، چندقلویی و نژاد سیاه و چاق می باشند.

مکانسیم تعدادی از علل بیان شده است ولی هیچ کدام ثابت نشده است. در حدود نیمی از زنانی که در آنها بیوپسی اندومیوکاردیال انجام شده است.

شواهدی از میوکاردیت همراه با شناسایی ژنوم ویروس مثل پارو ویروس B19 ، ویروس ابشتین بار، هر پس ویروس 6 و سایتومگالو ویروس دیده شده است.

 

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟
کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟

 

تئوری دیگر فعال شدن اتوآنتی بادی هایی است که در بافت میوکاردیال در پاسخ به آنتی ژن های جنینی تولید می شود. همچنین فرض شده است که در بعضی از زنان استرس اکسیداتیو، مانند آنچه در پره اکلامپسی هست باعث فعال کردن کاتپسین D قلبی شده که پرولاکتین را به قطعات ضد رگ زایی تبدیل می کند که باعث مهار عملکرد کاردیومیوسیت می شوند.

نکته مهم این است که این علل مولتی فاکتوریال بوده و ممکن است اشکال مختلفی از این بیماری وجود داشته باشد.

 

تشخیص

به علت اینکه کاردیومیوپاتی حوالی زایمان ایدیوپاتیک است، تشخیص آن براساس رد سایر علل است. انستیتوملی قلب و ریه و خون کرایتریای تشخیص زیر را مطرح کرده است.

1- پیشرفت نارسایی قلبی در ماه های آخر حاملگی یا در طی 5 ماه بعد از زایمان

2- عدم وجود علت شناخته شده برای نارسایی قلبی

3- عدم وجود بیماری شناخته شده قلبی قبل از ماه های آخر حاملگی

4- اختلال عملکرد بطن چپ با کسر جهش کمتر از 45% (Ejection Fraction  ) یا کوتاه شدن کمتر از 30%                              (Fractional – shortening) یا هر دو باهم

یافته های تیپیک گرافی قفسه سینه شامل بزرگ شدن قابل توجه قلب همراه با ادم ریوی و بزرگی یک با چهار حفره ای قلب با شواهد اختلال عملکرد بطنی در اکوکاردیوگرافی.

 

اداره ی بیماری

سنگ بنای مدیریت بیماری، درمان نارسایی قلبی است و ایجاد دیورز قوی با فوروزماید که باید به سرعت شروع شود. کاهش افترلود باید با هیدرالازین قبل از زایمان و مهارکننده های آنژیوتنسین ACEI بعد از زایمان انجام شود.

دیگوگسین می تواند برای اثریونو تروپیک و درمان آریتمی های خطرناک که باعث اختلال وابسته به تعداد ضربان قلب هستند داده شود.

چون اختلال عملکرد بطن چپ با احتمال بالای آمبولی ریه همراه است لذا توصیه به شروع آنتی کواگولان می شود. در تعداد کمی از زنان برای حفظ برون ده قلب و ثابت نگه داشتن جریان خون نیاز به تعبیه وسایل داخل قلبی است ندرتاً نیاز به پیوند قلب نیز می شود.

 

عوارض

زایمان خود به خود معمولاً با ادم ریوی وهایپوکسمی به علت نارسایی قلبی دنبال می شود. اگر هاپوکسی شدید یا طولانی باشد مرگ جنین ممکن است رخ بدهد.

هیچ مدرکی وجود ندارد که زایمان بیش آگهی را بهتر کند ولی ممکن است به مدیریت نارسایی قلبی کمک کند. مرگ قریب الوقوع مادری در حدود 10- 50% به علت نارسایی قلبی مقاوم، آریتمی بدخیم و آمبولی ریه گزارش شده است.

عوارض زایمان خصوصاً در صورت سزارین مرگ و میر را به دلیل اضافه شدن سندرم سپسیس خون ریزی و آنمی و بیهوشی بیشتر شود.

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟
کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟

پیگیری

پرگنوز طولانی مدت کاردیومیوپاتی پری پارتوم به میزان آسیب عضله قلب باقی مانده بستگی دارد. به طور کلی آن دسته از زنان که طی 6 ماه به عملکرد نرمال قلب برمیگردند، پیش آگهی خوبی دارند.

این شامل حدود نیمی از زنان می شود. در نیمه دیگر که اختلال عملکرد بطن همچنان ادامه دارد، نارسایی مزمن قلب از جمله بیماری مرحله نهایی قلبی که نیازمند پیوند قلب است شیوع بیشتری دارد.

 

 

 

نتایج بارداری بعدی نیز بستگی به میزان عملکرد باقی مانده قلب دارد نیمی از زنان با اختلال عملکرد بطن مداوم نارسایی احتقانی قلب طی بارداری های بعدی بیشتر می شود و اگرچه در زنان با بهبود آشکار کاردیومیوپاتی 20% بروز نارسایی قلبی در بارداری بعدی که معمولاً شدت کمتر دارد دیده  می شود.

 

جلوگیری

در حال حاضر هیچ اقدام پیشگیرانه شناخته شده برای کاردیومیوپاتی حوالی زایمان وجود ندارد. تلاش ها بر تعیین پیش آگهی چنانچه بیمار خواهان حاملگی بعدی باشد متمرکز است.

اگر شواهدی از اختلال عملکرد بطن که به عنوان کاهش کسر جهش قلب (EF) که با ورزش یا تحریک به وسیله دارو تشخیص داده می شود، مشاهده شود حاملگی نباید به وقوع بپیوندد.

برای زنانی که حاملگی بعدی را انتخاب می کنند پیگیری با ارزیابی مکرر از عملکرد قلب ضروری است. برای این زنان مدیریت مشابه با مراقبت از سایر علل نارسایی قلبی است.

 

نتیجه گیری

در بهترین حالت کاردیومیوپاتی حوالی زایمان احتمالاً مشابه کاردیومیوپاتی ایدیوپاتیک بالغین است که حداقل نیمی از موارد به علت میوکاردیت التهابی ناشی از عفونت های ویروسی است.

این تشخیص با رد سایر علل است. درمان استاندارد برای نارسایی قلبی باید انجام شود و کنترل دقیق برای اداره ی عوارض آن باید صورت گیرد.

ارزیابی پس از زایمان باید ادامه یابد و تداوم نارسایی عملکرد بطنی بعد از 6 ماه با پروگنوز طولانی مدت بدی همراهی دارد.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


what-you-need-to-know-about-diabetes-before-giving-birth-1200x1200.jpg
14/نوامبر/2018

آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید

 

دیابت ملیتوس

دیابت حدود 7% از حاملگی ها را عارضه دار می کند. دیابت بارداری یا عدم تحمل کربوهیدرات که اولین بار در حاملگی بروز کرده است، حدود 90% از موارد را تشکیل می دهد در حالی که دیابت قبل از بارداری که شامل هر دو نوع دیابت تیپ 1 و دیابت تیپ 2 است، 10% باقی مانده را شامل می شود. تیپ 2 دیابت امروزه بیشترین موارد دیابت قبل از بارداری است.

همچنین میتوانید از محتواهای که قبلتر در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

مراقبت های پس از زایمان طبیعی و سزارین

همه چیز درباره زایمان طبیعی که بهتر است بدانید

همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟

پاتوفیزیولوژی

افزایش مورتالیتی موربیدیتی پره ناتال همراه با حاملگی های عارضه دار شده با دیابت به طور مستقیم به هایپرگلیسمی مادر ارتباط داده می شود.

گلوکز از خلال جفت با انتشار ساده عبور می کند، لذا هایپرگلیسمی مادر منجر به هایپرگلیسمی در جنین می شود. در طی سه ماهه اول هایپرگلیسمی مادر با افزایش خطر بروز ناهنجاری در ارگانوژنز جنین همراه خواهد بود.

امروزه نقایص ماژور جنینی سر دسته مرگ و میر پری ناتال در حاملگی های عارضه دار شده با دیابت تیپ I و II است. که در 10-6% از حاملگی های همراه با دیابت نوع I و II رخ می دهد.

در بیمارانی که کنترل مناسب نداشته باشند در حدود 25% خطر ناهنجاری های مادرزادی وجود دارد. هایپرگلیسمی مزمن در اواخر بارداری منجر به هایپر انسولینمی در جنین می شود که همراه با افزایش رشد جنین و همچنین تأخیر بلوغ ریه جنین است.

مرگ داخل رحمی جنین که در حاملگی های عارضه دار شده با دیابت کنترل نشده دیده می شود به هایپر انسولینمی که منجر به هایپوکسی و اسیدوز لاکتیک در جنین می شود نسبت داده می شود.

احتمال وقوع هر کدام از این عوارض به طورمستقیم ارتباط به میزان کنترل گلوکز در مادر دارد که با متوسط سطح گلوکز خون مادر یا غلظت هموگلوبین گلیکوزیله تعیین می شود.

همچنین بروز و اسکولوپاتی دیابتی بر عملکرد جفتی تأثیر گذار است. لذا خطر محدودیت رشد جنین، پره اکلامپسی و زایمان زودرس افزایش می یابد.

 

آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید
آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید

 

دیابت قبل از بارداری

ارزیابی خطر:

خطر عوارض مادری و جنین در حضور این موارد افزایش می یابد.

1- واسکولوپاتی مانند رتینوپاتی نفروپاتی و هایپرتنشن

2- کنترل نامناسب قند

3- وجود علایم پرگنوستیک بد حاملگی شامل کتو اسیدوز، پیلونفریت، فشارخون ناشی از بارداری، بی توجهی یا توجه نامناسب بالینی و عدم مراقبت مناسب دوران بارداری

 

مراقبت قبل از بارداری

اهداف

1- ارزیابی و اسکوپاتی مادری با بررسی چشم، نوار قلب، و جمع آوری ادرار 24 ساعته از نظر کلیرانس کراتینین و دفع پروتئین

 

2- بهبود کنترل قند خون مادر (هدف هموگلوبین گلیکوزیله 7% یا پایین تر با محدوده نرمال 6% یا پایین تر) برای کاهش خطر سقط و ناهنجاری جنین، ارزیابی از نظر علایم هشدار هایپوگلیسمی

3- فراهم کردن مشاوره روش های پیشگیری از بارداری

4- آموزش بیمار و همسر راجع به برنامه مدیریت دیابت در بارداری

5- تعیین وضعیت ایمنی روبلا و بررسی تست های عملکردی تیروئیدی

6- شروع مکمل اسیدفولیک برای کاهش خطر نقص لوله عصبی

 

تشخیص و ارزیابی ناهنجاری جنین

1- شناسایی زنان در معرض خطر بیشتر از طریق ارزیابی سطح هموگلوبین گلیکوزیله در سه ماهه اول

2- غربالگری برای آنلوئیدی از طریق روش های غیرتهاجمی و آلفا فیتو پروتئین سرم مادری

3- سونوگرافی در 14-13 هفته برای بررسی انانسفالی

4- اولترا سونوگرافی توصیفی در 20-18 هفته شامل بررسی دقیق ساختار قلب و عروق بزرگ

 

مراقبت حین بارداری

تنظیم قند خون مادر

اهداف کنترل قند خون مویرگی در حاملگی به شرح زیر است:

1- متوسط قند خون mg/dl 100

2- قبل از صبحانه: کمتر از mg/dl 95

3- قبل از نهار، شام و میان وعده قبل از خواب: کمتر از mg/dl 100

4- یک ساعت بعد از غذا: کمتر از mg/dl 140

5- دو ساعت بعد از غذا: کمتر از mg/dl 120

6- 2 نیمه شب تا 6 صبح: بیشتر از mg/dl 60

الف- مانیتورینگ قند خون با کنترل قند ناشتا، قبل از شام ، قبل از ناهار و قبل از خواب به طور روزانه و همچنین 1 یا 2 ساعت بعد از غذا، هموگلوبین گلیکوزیله در هر سه ماهه که هدف 6% یا کمتر است.

ب- درمان با انسولین

7- تزریق متعدد انسولین: انسولین قبل از غذا: انسولین لسپیرو و یا اسپارتات با وعده های غذایی و میان وعده ها، انسولین پایه (NPH) که  از دوز کلی NPH قبل از صبحانه و  از دوز کلی NPH در زمان خواب؛ چنانچه با انسولین گلاژین یا دتمیر، قند خون به خوبی کنترل است این انسولین ها ادامه می یابد.

8- انفوزیون زیرجلدی مداوم (پمپ انسولین): انسولین لسپیرو، در بیماران با کمپلیانس بالا میزان پایه و بولوس ادامه می یابد.

9- توصیه های غذایی

الف- برنامه: 3 وعده غذایی، 3 میان وعده

ب- رژیم kcal/kg 35 – 30 به ازای وزن نرمال، kcal/d 2400 – 2000

ج- ترکیبات: 50-40% کربوهیدرات کمپلکس، فیبر فراوان، پروتئین 20%، چربی 40-30% که کمتر از 10 درصد آن اشباع شده باشد.

د- افزایش وزن: براساس گایدلاین IOM

 

آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید
آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید

 

توصیه های کلی:

انسولین های زود اثر به ازای یک واحد انسولین قند خون mg/dl 30 کاهش می یابد.

10 گرم کربوهیدرات، mg/dl 30 قند خون را بالا می برد.

12- یک واحد انسولین سریع الاثر، 10 گرم کربوهیدرات را پوشش می دهد.

 

بررسی جنین

تست های ارزیابی سلامت جنین برای جلوگیری از مرگ داخل رحمی جنین و برنامه ریزی زمان زایمان

الف- بیوفیزیکال

1- ارزیابی حرکات جنین توسط مادر از 28 هفته

2- NST هفتگی از 28-30 هفته برای زنان با واسکولوپاتی

3- 2 بار هفته از 32 هفته و بالاتر در تمام موارد دیابت قبل از بارداری که می تواند با BPP همراه باشند.

4- BPP یا CST (Contraction Stress Test) در صورتی که NST غیر راکتیو باشد.

ب- ارزیابی سونوگرافیک رشد جنین طی سه ماهه سوم

 

   

زایمان

زمان بندی

1- در بیماران با خطر کم برای مرگ جنین (کنترل مناسب قند خون، بدون واسکولوپاتی، رشد نرمال جنین ، تست های ارزیابی سلامت جنین اطمینان بخش، بدون سابقه مرگ جنین قبلی ، می توان به صورت الکتیو در 39 هفته ختم بارداری انجام داد یا اجازه داد تا در 40 هفته به طور خود به خود وارد لیبر شوند.

2- در بیماران در معرض خطر زیاد برای مرگ جنین (کنترل نامناسب، واسکولوپاتی، ماکروزومی، هیدرو آمنیوس، سابقه مرگ جنین قبلی) توصیه به زایمان قبل از 39 هفته می شود. آمنیوستز ممکن است برای اثبات بلوغ ریه استفاده شود.

 

روش زایمان

چنانچه تخمین وزن جنین gr 4500 یا بیشتر باشد برای کاهش ترومای زمان تولد مشاوره جهت سزارین برنامه ریزی شده باید انجام شود.

برای وزن حدود 4000 تا 4500 گرم روش زایمان بستگی به سابقه بارداری قبلی اندکس های رشد سونوگرافیک، معاینه لگن و ترجیح بیمار دارد.

 

کنترل قند حین زایمان

1- کنترل قند مویرگی هر ساعت و حفظ آن در حد کمتر از mg/dl 110

2- میزان گلوکز طی لیبر در مرحله اول

 

 

 

 

پیشگیری از بارداری در بیماران دیابت 1 و 2:

قرص های ترکیبی جلوگیری از بارداری:

1- قرص های با دوز کم به نظر می رسد در بیماران بدون واسکولوپاتی امن است.

2- این قرص ها در صورت سیگاری بودن و یا وجود همزمان فشارخون ممنوع است.

 

قرصهای پروژسترونی:

برای بیمران با واسکولوپاتی پذیرفته شده است.

 

روش های مکانیکال یا باریر:

نسبت به روش های قرص های خوراکی کمتر مؤثر است ولی روی کنترل قندخون یا دیابت اثری ندارد.

 

وسایل داخلی رحمی:

در بیمار مولتی پار پذیرفته شده است.

 

عقیم سازی:

زمانی که تعداد افراد خانواده تکمیل باشد. خصوصاً در بیماران با واسکولوپاتی عقیم سازی می شود.

 

 دیابت بارداری

تعریف

دیابت بارداری به عدم تحمل کربوهیدرات با شدت متغییر با شروع یا تشخیص اولین بار در حاملگی گفته می شود. این تعریف بدون ارتباط با اینکه انسولین برای درمان استفاده شود یا نشود یا اینکه این شرایط بعد از بارداری باقی بماند، به کار می رود.

 

تبعات:

1- مادری: به دنبال دیابت تیپ 2 امید به زندگی کوتاه تر می شود.

2- جنینی و نوزادی

الف- افزایش رشد جنین و ترومای تولد، هایپوکلیسمی نوزادی، هایپوکلیسمی، هایپر بیلی روبینمی.

ب- افزایش مورتالتی پری ناتال همراه با هایپرگلیسمی قابل توجه مادری

 

غربالگری و تشخیص

شناسایی

بیشتر پزشکان تمام زنان باردار را برای عدم تحمل گلوکز غربالگری می کنند چرا که نشان داده شده است غربالگری انتخابی براساس شرایط بالینی یا سابقه مامایی قبل ناکافی است.

ممکن است گروهی از زنان باشند که به حد کافی دارای خطر کم باشند که غربالگری در آنها ضروری نباشد.

 

با توجه به چهارمین کنفرانس بین المللی GDM استراتژی غربالگری، ارزیابی میزان خطر برای GDM باید در اولین ویزیت بارداری انجام شود.

 

کم خطر

تست قندخون به طور روتین برای افراد با مشخصات زیر نیاز نیست:

1- افراد جز نژاد خاص با شیوع کم GDM

2- عدم وجود دیابت در بستگان درجه اول

3- سن کمتر از 25 سال

4- وزن نرمال قبل از بارداری

5- عدم وجود سابقه متابولیسم غیرنرمال قند

6- عدم وجود سابقه بد مامایی

 

ریسک متوسط

انجام غربالگری قندخون در 28-24 هفته با یکی از تست های زیر:

1- پروتکل 2 مرحله ای: GCT 1 ساعته با 50 گرم که با یک تست تشخیصی OGTT در افرادی که GCT بالاتر از حد آستانه دارند (130-140) پیگیری شود.

2- پروتکل 1 مرحله ای: تست OGTT تشخیصی برای تمام موارد انجام شود.

 

ریسک بالا

انجام تست قندخون در زودترین زمان ممکن با استفاده از یکی از پروتکل های ذکر شده:

1- اگر GDM تشخیص داده نشود. تست های قند خون باید در 28-24 هفتگی یا هر زمانی که بیمار علایم یا نشانه های هایپرگلیسمی را پیدا کند مجدداً تکرار شود.

2- براساس چهارمین کنفرانس بین المللی GDM

با آستانه mg/dl 140 برای GCT با حساسیت 90%حدود 15% از بیماران نیاز به GTT پیدا می کنند.

با آستانه mg/dl 130 حساسیت در حد 100%، 25% بیماران نیاز به GTT پیدا می کنند.

اندازه گیری گلوکز پلاسما mg/dl 200 یا بیشتر بدون تست تحمل گلوکز یا تست قندخون ناشتای    mg/dl 126 یا بیشتر به نفع دیابت است و نیاز به بررسی بیشتر دارد.

 

تشخیص

در صبح و بعد از حداقل 8 ساعت و نه بیشتر از 14 ساعت ناشتایی و به دنبال 3 روز رژیم بدون محدودیت غذایی ( g150 کربوهیدرات یا بیشتر) و فعالیت فیزیکی معمول 100 گرم گلوکز خوراکی  داده شود.

گلوکز وریدی پلاسما ناشتا و سپس 1، 2 و 3 ساعت بعد اندازه گیری می شود.

فرد باید در حالت نشسته باشد و در طی آزمون سیگار مصرف نکند .

 

سایر کراتیرهای تشخیص

با مطالعه هایپرگلیسمی و عواقب بد بارداری یک ارتباط مداوم بین  سط گلوکز خون مادری (شامل سطوح قبل از اینکه GDM تشخیص داده شده باشد) و عواقب پری ناتال وجود دارد.

براساس مطالعه HAPO کرایتریای IADPSG استخراج شد. براساس معیار IADPSG از تست OGTT دو ساعته با 75 گرم گلوکز خوراکی برای تشخیص GDM استفاده می کنند اگر یکی از معیارهای آن غیرنرمال باشد، تشخیص دیابت بارداری داده می شود.

براساس کرایتریای IADPSG قند خون ناشتا mg/dl 92، یک ساعت mg/dl 180 و دو ساعت mg/dl 153 براساس این رویکرد شیوع GDM حدود 2 تا 3 برابر بیشتر می شود.

اخیراً ADA عنوان می کند که چه رویکرد IADPSG و چه رویکرد 2 مرحله ای با تست OGTT 3 ساعته قابل استفاده است. ولی ACOG فقط OGTT با 100 گرم و 3 ساعت را پیشنهاد می کند.

 

مدیریت دوران بارداری

1- برنامه مراقبت: ویزیت هر 2-1 هفته تا 36 هفته و سپس هفتگی

 

توصیه رژیم غذایی بارداری:

1- برنامه: 3 وعده غذایی، میان وعده قبل از خواب

2- رژیم غذایی: kcal/day 2200 – 2000

  • در وزن نرمال: kcal/kg 30 برای وزن ایده آل قبل از بارداری
  • افراد چاق: kcal/kg 25
  • افراد لاغر: kcal/kg 35

 

3- ترکیب 50-40% کربوهیدرات کمپلکس،فیبر زیاد، پروتئین 20%، چربی 40-30% که کمتر از 10% اشباع شده باشد.

4- افزایش وزن: 20 پوند برای افراد عادی و 16 پوند برای افراد چاق

توجه : بررسی کتون ادراری صبحگاهی چنانچه محدودیت کالری در بیماران چاق داریم (kcal/kg 1800 – 1600) و افزایش دریافت کالری اگر کتون یوری صبحگاهی دیده می شود.

 

ورزش

تشویق به ورزش منظم، 30-20 ، دقیقه پیاده روی تند، 4-3 بار در هفته

 

نظارت بر دیابت مادر

1- چک قند خون مویرگی توسط خود فرد برای بررسی قند ناشتا و 1 ساعته و 2 ساعته روزانه برای بررسی کارایی رژیم دیابتی

2- چنانچه مکرراً قند خون ناشتا بیشتر از mg/dl 95 و 1 ساعته بیشتر از mg/dl 140 و یا 2 ساعته بیشتر از mg/dl 120 باشد انسولین یا گلیبورید توصیه می شود.

3- شروع دوز انسولین براساس وزن بیمار است: kg/ واحد 8/0 براساس وزن واقعی روزانه در سه ماهه اول، در سه ماهه دوم kg/ واحد 1 و در سه ماهه سوم، kg/ واحد 2/1.

گفته می شود  از دوز کلی صبح که  از آن NPH و  از آن رگولار یا لسپیرو داده شود و  از آن که نصف رگولار یا لسپیرو قبل از شام و نصف NPH زمان خواب داده می شود.

 

4- از گلیبورید می توان به عنوان جایگزین انسولین استفاده کرد. اگرچه قندخون ناشتا بیشتر mg/dl 115 باشد پاسخ درمانی مناسب دیده نمی شود.

گلیبورید بر خلاف انسولین از جفت عبور می کند و بیمار باید راجع به این موضوع که تنها ایمنی کوتاه مدت آن ثابت شده است آگاهی پیدا کند. دوز معمول شروع آن mg 5/2 صبحانه و mg 5/2  در شام و حداکثر دوز آن mg/d 20 است.

 

زایمان

1- زنان با دیابت کنترل شده تیپ 1 Aمی توانند تا 39 هفته حاملگی را ادامه دهند.

2- چنانچه در 40 هفته زایمان انجام نشده باشد. ارزیابی سلامت جنین با 2 بار در هفته NST انجام می شود. بیماران با سابقه مرگ جنین قبلی یا آنهایی که فشارخون دارند باید با NST از 32 هفته پیگیری شوند.

3- ارزیابی کلینیکی سایز جنین و سونوگرافی برای بررسی میزان رشد مورد استفاده قرار می گیرند. برای جلوگیری از ترومای تولد چنانچه تخمین وزن حداقل gr 4500 باشد باید با مادر مشاوره جهت سزارین انجام شود. برای وزن 4000 تا 4500 سابقه مامایی قبلی اندکس های رشد، ظرفیت لگن و ترجیح مادر در انتخاب روش زایمان نقش دارد.

4- در دیابت کلاس 2A زنان باید با NST 2 بار در هفته پیگیری شوند.

5- GDM که به صورت نامطلوب کنترل نشده است ممکن است نیاز به زایمان قبل از 39 هفته داشته باشد.

6- تیم نوزادان برای احتمال نیاز نوزاد برای بررسی هایپوگلیسمی، هایپوکلسمی، و هایپربیلی روبینمی آگاه باشند.

 

مراقبت بعد از زایمان

ارزیابی جهت اختلال تحمل گلوکز پایدار

1- زنان می توانند بررسی قندخون شخصی را بعد از زایمان ادامه دهند. اگرچه در اکثریت موارد دیابت تایپ  1  Aخود به خود به سمت طبیعی شدن می روند.

 

2- در 6-12 هفته بعد از زایمان GTT با 75 گرم گلوکز خوراکی با شرایط تست 100 گرمی انجام می شود. قندخون ناشتا و 2 ساعت بعد اندازه گیری می شود.

3- اگر نرمال باشد ارزیابی حداقل هر 3 سال با قند خون ناشتا و تشویق به ورزش و در زنان چاق و کاهش وزن توصیه می شود.

 

اثر قرص های جلوگیری از بارداری:

بدتر شدن عدم تحمل کربوهیدرات با قرص های ال- دی گزارش نشده است.

 

ریسک عود:

حدود 6% است.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر

 


all-about-managing-kidney-disease-in-women-for-easy-delivery-1200x1200.jpg
14/نوامبر/2018

 

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

همچنین میتوانید از مطالب قبل که به درخواست شما در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

بیماران کلیوی

مرور کلی

بیماری کلیوی در دوران بارداری نسبتاً نادر است و در حدود 12/0 – 03/0 درصد امکان وقوع دارد متخصصان زنان احتمالاً بیشتر با آن دسته از زنان با بیماری زمینه ای کلیه روبه رو می شوند که با بهبود بیماری کلیوی به موفقیت در باروری دست پیدا می کنند.

مدیریت زنان باردار مبتلا به این عارضه نیاز به چالش بین متخصصان زنان و زایمان، پزشکان طب مادر و جنین، نفرولوژیست، متخصص بیهوشی، متخصص نوزادان دارد.

بنابراین یک رویکرد چندرشته ای باید در مدیریت زنان باردار با زمینه بیماری کلیوی در پیش گرفته شود. هرچه درجه درگیری کلیوی افزایش پیدا کند عوارض همزمان مادری و جنینی بیشتر خواهد شد.

موربیدیتی های مادری شامل پره اکلاپسی اکلامپسی، بدتر شدن درگیری کلیوی، فشار خون مزمن، کنده شدن جفت، کم خونی و زایمان سزارین است.

 

عوارض جنینی همراه شامل تولد پیش از موعد، وزن کم زمان تولد و مرگ نوزادی جنینی است.

پزشکان باید درک پایه ای از فیزیولوژی طبیعی زنان باردار با توجه به اختلالات کلیوی در دوران بارداری داشته باشند.

در ماه اول لقاح GFR حدود 50% افزایش می یابد در حالی که جریان خون کلیوی حدود 50 تا 80% افزایش می یابد.

 

همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسانهمه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان
همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

 

 

این تغییرات فیزیولوژیک منجر به کاهش سطح کراتین و اوره سرم به حد mg/dl 5/0 و mg/dl 9 می شود. بنابراین کراتین سرم mg/dl 9/0 و نیتروژن mg/dl 14 ممکن است نشانه بیماری زمینه ای کلیوی در حاملگی باشد.

طی سه ماهه سوم بارداری GFR تا حد 20% افت می کند که اثر ناچیزی روی کراتینین سرم دارد. سطوح قبل از حاملگی طی 3 ماه بعد از زایمان قابل دستیابی است.

در مورد مدیریت زنان باردار مبتلا به بیماری مزمن کلیوی اطلاعات علمی کمی وجود دارد. با این حال باروری و توانایی حفظ بارداری بدون عارضه به طور کلی به درجه ای از اختلال کلیوی و یا عدم وجود یا عدم وجود فشار خون بالا ارتباط دارد و نه به طبیعت بیماری زمینه ای کلیوی زنان باردار با زمینه نارسایی کلیه به 3 کانگوری بر اساس میزان کراتینین سرم تقسیم می شوند:

1- نرمال یا فقط مختصری اختلال عملکرد کلیوی (کراتینین سرم کمتر از mg/dl 4/1 ) Preserved to mild

2- نارسایی متوسط کلیوی (کراتینین بین mg/dl 4/1 تا mg/dl 8/2 – 4/2 ) (moderate)

3- نارسایی شدید کلیوی (کراتینین بالاتر از mg/dl 8 .2 – 4 .2 )  (Severe)

زنان با ناتوانی خفیف کلیوی معمولاً بارداری های موفقی دارند و به نظر نمی رسد باعث بدتر شدن بیماری زمینه ای کلیوی شود.

حدود نیمی از زنان باردار مبتلا به اختلال کلیوی خفیف تجربه بدتر شدن پروتینوری را دارند که می تواند به سمت طیف بیماری شدید همراه با ادم نفروتیک پیشرفت کند.

ممکن است نتایج پری ناتال با حضور فشار خون کنترل نشده و پروتینوری نفروتیک در اوایل حاملگی به خطر بیفتد. نتایج پری ناتال در زنان با بیماری خفیف کلیوی حداقل اثر را می پذیرد و خطر از دست رفتن غیر قابل برگشت عملکرد کلیوی ناچیز است.

 

ولی به طور کلی ممکن است این واقعیت برای بیماری های کلیوی خاص صادق نباشد. برای مثال در زنان باردار مبتلا به اسکرودرمی شدید و پری آرتریت ندوزا که بیماری اغلب با فشار خون بالا همراه است، پیش آگهی ضعیف است.

بارداری در بعضی از این افراد با بیماری شدید کنتراندیکاسیون دارد. در زنان مبتلا به نفریت لوپوسی برخلاف زنان با گلومرونفریت اولیه، خصوصاً آنهایی که 6 ماه قبل از لقاح بیماری آنها فعال بوده است ، نباید حاملگی رخ دهد. در مورد اثرات بد بارداری در سیر طبیعی پروسه بیماری هایی کلیوی مثل نفریت IgA ، اسکروز فوکال گلومرولی، نفریت مبرانوپرولیفراتیو، نفروپاتی ریفلاکس، اختلاف نظر وجود دارد.

با این حال به طور کلی اتفاق نظر بر این است که اختلال عملکرد کلیوی در صورت همراهی با فشار خون پیشرفت می کند و عوارض مادری و جنینی به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

اطلاعات اندکی درباره زنان با اختلال متوسط یا شدید عملکرد کلیوی وجود دارد. عواقب جنینی همچنان در 90 –%80 از حاملگی ها در زنان با اختلال متوسط کلیوی بعد از رد کردن سقط خود به خودی خوب است.

در زنان با نارسایی شدید کلیوی میزان تولد زنده حدود 64% است. پیشرفت و بدتر شدن سیر بیمار کلیوی بزرگ ترین دلیل نگرانی در زنان با اختلال متوسط تا شدید کلیوی است به علت اینکه حدود 50% از زنان باردار با کراتینین سرمی در حد mg/dl 4/1 یا بیشتر افزایش کراتینین در طی بارداری را تا حد mg/dl 5/2 در سه ماه سوم تجربه می کنند.

بیشترین خطر برای پیشرفت سریع به سمت بیماری مرحله انتهایی کلیوی در کراتینین سرم بالاتر از mg/dl 2 در اوایل بارداری دیده می شود.

در عرض 6 ماه پس از زایمان 23% از این زنان به سمت مرحله نهایی بیماری کلیوی پیشرفت می کنند. تشخیص نارسایی کلیوی از پره اکلاپسی اضافه شده به علت اینکه پروتینوری و فشار خون بالا ممکن است از تظاهرات اختلال زمینه ای کلیوی باشد، اغلب دشوار است.

 

با این حال پره اکلاپسی اضافه شده ممکن است تا حد 80% از موارد دیده شود. بنابراین به عنوان اولین خطر تهدید کننده در زنان با نارسایی متوسط کلیوی اضافه شدن پراکلامپسی و احتمال عواقب بد نوزادی و نارسایی کلیوی شدید است. لذا انجام مشاوره زنان دچار نارسایی متوسط کلیوی قبل از بارداری، ضروری است.

 

مشاوره بارداری

به زنان باید مشاوره داده شود که کراتینین سرم در حد بیشتر از mg/dl 5/1 و فشار خون بالا فاکتورهای خطر مستعد کننده مهم برای تشدید دائمی بیماری کلیوی هستند.

هرچه اختلال کلیوی پیشرفت کند قدرت باروری کاهش می یابد. بارداری طبیعی در مواردی که کراتینین سرم بالاتر از mg/dl 3 باشد یا GFR کمتر از ml/min 25 باشد غیرمعمول است.

میزان شیوع گزارش شده از بارداری بین زنانی که نیازمند دیالیز هستند 5/1 – 3/0 % در سال است. از دست رفتن جنین افزایش می یابد با این حال پیشرفت های اخیر در مدیریت این بیماران باردار منجر به تولد نوزاد زنده در حد 50% از موارد شده است.

با کنترل فشار خون و نارسایی متوسط کلیوی نتایج حاملگی مشابه با بیماران دچار بیماری کلیوی با فشار خون نرمال می شود.

به طور ایده آل فشار خون دیاستولیک قبل از بارداری باید در حد کمتر از mmHg 90 حفظ شود. به زنان باید مشاوره داده شود که حداقل 1 سال بعد از پیوند کلیه از دهنده وابسته زنده و حداقل 2 سال بعد از پیوند کلیه از دهنده غیر وابسته فوت شده برای اجتناب از مشکلات ایمونوتراپی و رد پیوند اقدام برای حاملگی را به تأخیر بیندازند.

حاملگی تأثیر اندکی بر عملکرد کلیه در زنان با پیوند کلیه آلوگرفت دارد.

 

مدیریت درمان

یک رویکرد چند رشته ای در مرکز درمانی سطح سه تحت نظارت دقیق متخصص زنان، فوق تخصص طب مادر و جنین و نفرولوژیست باید انجام شود.

سونوگرافی کلیوی زنان باردار با درگیری کلیوی برای ارزیابی کلیه می تواند انجام شود. تست های آزمایشگاهی اولیه باید شامل تست های اختصاصی که در تشخیص زودرس نارسایی کلیه و نیز پره اکلامپسی اضافه شده کمک کننده هستند باید انجام شود. لذا علاوه بر تست های پره ناتال معمول آزمون زیر نیز باید انجام شود:

1- CR سرم، BUN ، آلبومین، الکترولیت

2- جمع آوری ادرار 24 ساعته از نظر حجم، پروتئین و کلیرانس کراتینین، چک پروتئین ادراری از طریق یک نسبت prt/cr تصادفی نیز قابل انجام است.

3- آنالیز ادراری و کشت ادراری (برای کشف باکتریوری بی علامت)

4- سطح اسید اوریک، آسپارتات، آلانین آمنیو ترانسفراز، شمارش کامل خونی و تعداد پلاکت

5- LDH، PT، PTT  باید همچنین به عنوان ارزیابی پایه باید انجام شود. تعداد و فواصل ویزیت پره ناتال باید براساس شدت بیماری کلیوی و بروز سایر عوارض مثل فشارخون و محدودیت رشد جنین باشد.

به طور کلی زنان می توانند هر 2 هفته تا 32-30 هفته حاملگی و پس از آن هفتگی ویزیت شوند. پارامترهای کلیوی مادر باید هر 4 هفته در طی حاملگی ارزیابی شود مگر در شرایطی که تعداد بیشتری بررسی ضروری شود و همچنین تعداد بیشتری غربالگری از نظر باکتویوری بی علامت باید در طی حاملگی انجام شود.

تست بررسی سلامتی جنین مانند انجام BPP بهتر است از حدود 32 – 30 هفته حاملگی شروع شود. خصوصاً در سندرم نفروتیک که باهایپوآلبومینی همراه است.

 

همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان
همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

 

ارزیابی سونوگرافی برای تعیین سن حاملگی، بررسی آناتومی جنین و نظارت بر رشد جنین بخش جدایی ناپذیر از نظارت بر سلامتی جنین در این بارداری ها می باشد.

به طور کلی از دادن دیورتیک باید پرهیز شود، به خصوص در بیماران باردار با سندرم نفروتیک چرا که این زنان به خودی خود دچار کاهش حجم پلاسمایی هستند و کاهش حجم داخل عروقی بیشتر منجر به اختلال در خون رسانی جفتی می شود.

علاوه بر این از آنجایی که فشار خون به طور معمول در طی حاملگی کاهش پیدا می کند درمان دیورتیک می تواند باعث تسریع کلاپس عروقی و یا وقایع ترومبوتیک شود.

با این حال این توصیه نسبی است چرا که گاهی در این بیماران مشاهده می شود که کلیه نمک را حفظ می کند لذا دیورتیک با احتیاط در آنها مورد استفاده قرار می گیرد.

این امر به ویژه برای زنان مبتلا به نفروپاتی دیابتی که در آنها احتباس بیش از حد نمک ممکن است منجر به فشار خون بالای وابسته به حجم شود صادق است پروفیلاکسی با ضدانعقاد (برای مثال هپارین) در بیماران باردار با سندرم نفروتیک توسط برخی متخصصان توصیه شده است ولی اطلاعات اندکی برای اثبات کارایی چنین درمانی در دسترس است.

مشاوره تغذیه ای برای بارداری که نیاز به دیالیز دارند یا آنهایی که دچار سندرم نفروتیک هستند توصیه می شود مصرف پروتئین و کالری کافی در این زنان باید تضمین شود.

رژیم غذایی باید با ویتامین های محلول در آب و روی تکمیل شود.

کم خونی یک مسئله بالینی شایع در زنان باردار نیازمند به دیالیز است. درمان کم خونی شامل تزریق خون (اگر اندیکاسیون پیدا کند) و تجویز اریتروپوئتین برای حفظ هموگلوبین حداقل gr/dl 10 یا 11 است.

 

 

مکمل های ویتامینی نیز همچنین به عنوان بخشی از رژیم دیالیز است. از دیالیز باید برای حفظ BUN کمتر از mg/dl 50 برای جلوگیری از پلی هیدروآمنیوس و بهبود عاقبت جنینی استفاده کرد.

با دیالیز صفاتی طی حاملگی دفعات دیالیز باید افزایش یابد و حجم تعویض باید کاهش یابد. دفعات همودیالیز باید به 7 – 5 بار در هفته برای کنترل اورمی افزایش یابدو باید شامل یک فیلتراسیون با سرعت آهسته، بافر بیکربنات و حداقل هپارینه شدن برای اجتناب از افت فشار ناشی از دیالیز و کاهش حجم باشد.

اندیکاسیون های کمی برای بیوپسی کلیه در طی حاملگی وجود دارد و اینها شامل آن دسته از زنانی است که دچار بدتر شدن  توجیه نشده اختلال عملکرد کلیه یا سندرم نفروتیک علامت دار شدید قبل از 32 هفته حاملگی هستند.

چنانچه اندیکاسیون وجود داشته باشد بیوپسی کلیه توسط پزشکان مجرب با کنترل فشار خون و تست های انعقادی نرمال در بارداری به صورت ایمنی قابل انجام است.

زنان باردار با سابقه قبلی بیماری کلیوی یا فشار خون مزمن بسیار بیشتر از جمعیت کنترل در خطر پره اکلامپسی اضافه شده هستند.

که به طور شایع در اواسط بارداری یا اوایل سه ماهه سوم رخ می دهد. ممکن است افتراق پره اکلامپسی اضافه شده از تشدید بیماری زمینه ای مشکل باشد خصوصاً  در زنان با بیماری های گلومرولی که مستعد به پروتینوری و افزایش فشار خون هستند.

درهر صورت وقتی این شرایط رخ می دهد بیمار باید در بیمارستان بستری شود و مانند زنانی که پره اکلامپسی اضافه شده رخ داده باشد مدیریت درمانی انجام شود.

در حالی که بحث در مورد اینکه آیا فشارخون خفیف (دیاستول mmHg 100 – 90) در زنان باردار بدون بیماری کلیوی زمینه ای باید درمان شود وجود دارد، درمان در این حد فشارخون وقتی که با بیماری زمینه ای کلیوی همراه هست توصیه می شود.

 

هدف فشارخون دیاستولیک (mmHg 80) است. رشد جنین باید به دقت مانیتور شود. در صورت وجود اختلال رشد جنین یا سازش جنین یا هر دو علی رغم مطلوب بودن شرایط مادری، زمان زایمان تحت تأثیر قرار می گیرد.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


what-you-need-to-know-about-antiphospholipid-syndrome-in-women-1200x1200.jpg
14/نوامبر/2018

آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید

همچنین میتوانید از مطالب قبل که به درخواست شما در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

حاملگی یک شرایط افزایش انعقادپذیری به علت افزایش فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین k توسط سیستم هورمونال و کاهش سطح پروتئین ضدانعقادی s و کاهش فیبرینولیز و همزمان با استاز در سیستم وریدی اندام تحتانی و صدمه عروقی به واسطه تهاجم جفتی است.

بنابراین ریسک ترمبوز وریدی (VTE) حداقل 5 برابر در حاملگی در مقایسه با زنان غیرباردار هم سن افزایش می یابد.

در ایالات متحده آمریکا VTE از هر 1600 بارداری 1 مورد را عارضه دار می کند که تقسیم می شود بین ترمبوزهای وریدی های عمقی (75 %) و آمبولی حاد ریوی (25 %) و حدود 10% از مرگ های مادری را موجب می شود.

بزرگ ترین ترومبوفیلی اکتسابی سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی است.اینها آنتی بادی هایی هستند که مستقیماً برعلیه پروتئین های باند شده به فسفولیپیدهای با بار منفی، عمل می کنند.

اینها حدوداً در 20%  از افراد با VTE بروز می کنند و بیماران درگیر حدود 5% ریسک VTE حین حاملگی و حوالی زایمان علی رغم درمان را دارند در هر حال ترومبوزهای وابسته به سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی در تمام بافت ها یا اعضاء می توانند رخ دهند و همچنین می توانند شریانی یا وریدی باشند.

به علاوه سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی ارتباط با افزایش میزان پره اکلامپسی و دکولمان و محدودیت رشد جنین و از دست رفتن جنین دارد.

 

آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید
آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید

 

 

 

پاتوفیزیولوژی

مکانیسم های پاتولوژیک متعددی در سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی (APAS) موجب افزایش VTE و عواقب بد بارداری می شوند.

اینها شامل تخریب وابسته به آنتی بادی آنکسین V اندوتلیال ترمبومودولین و آنتی کواگولان پروتئین C فعال و افزایش ترشح فاکتورهای بافتی اندوتلیال تخریب فیبرینولیز و افزایش فعالیت پلاکت است.

به علاوه APA به نظر می رسد باعث القای التهاب وابسته به سیستم کمپلمان در دسیدوا و جفت می شود.

 

تشخیص

تشخیص سندرم APA  نیاز به یکی از معیارهای کلینیکی و آزمایشگاهی دارد.

1- ترومبوزی که با تصویربرداری تشخیصی یا درگیری بافتی یکی یا بیشتر از وریدها، شریان ها یا عروق کوچک تشخیص داده شده باشد. ولی شامل ترومبوز عروق سطحی نمی شود و یا

2- عواقب بد بارداری شامل مرگ جنین توجیه نشده در 10 هفته حاملگی یا بیشتر در جنین با مورفولوژی سالم یا یک یا بیشتر زایمان زودرس قبل از 34 هفته به علت پره اکلامپسی یا نارسایی جفتی یا 3 مورد یا بیشتر سقط توجیه نشده و

3- حداقل یکی از کرایتریاهای آزمایشگاهی در2 بار یا بیشتر با فاصله حداقل 12 هفته جداگانه ولی نه بیشتر از 5 سال قبل از بروز تظاهرات بالینی:

A – آنتی کاردیولیپین آنتی بادی IgM یا IgG به میزان 40 واحد GPL و یا بالاتر از صدک 99 برای آزمایشگاه یا

B – آنتی بادی ضد بتا دو گلیکوپروتئین یک IgG یا IgM بیشتر از صدک 99% برای آزمایشگاه یا

C – فعالیت لوپوس آنتی کوآگولان آنتی بادی که براساس گایدلاین منتشر شده تشخیص داده شود.

 

اثرات روی حاملگی

حضور لوپوس آنتی کوآگولان (LA) و سطوح بالای آنتی کوآگولان آنتی بادی IgG باعث بروز عواقب بد حاملگی می شود.

به هر حال APA در20% از زنان با سقط مکرر دیده می شود. بیشتر این سقط ها بعد از دیده شدن فعالیت قلب جنین رخ می دهد.

APA در حدود 2% از زنان باردار نرمال دیده می شود.

 

اقدامات قبل از بارداری

اطلاعات پایه ای

1- جمع آوری ادرار 24 ساعته برای کلیرانس کراتی نین و پروتئین ادرار برای داشتن یک وضعیت پایه برای تشخیص زودرس پره اکلامپسی و از آنجایی که APA ارتباط با گلومرونفریت دارد کمک کننده خواهد بود.

2- اکوکاردیوگرافی قلب مادر برای رد اندوکاردیت لیبمن ساکس

3- تست های عملکرد کبد، از آنجایی که سندرم آنتی فسفولیپید با سیروز صفراوی اولیه و سندرم بودکیاری قبل از حاملگی و سندرم هلپ (HELLP Syndrome ( قبل از 20 هفته حاملگی ارتباط دارد.

 

 

آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید
آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید

 

درمان ضدانعقاد

آسپرین با دوز پایین به همراه:

1- اگر قبلاً سابقه VTE داشته باشد دوز درمانی هپارین یا LMWH (برای مثال انوکساپارین mg/kg 1 زیر جلدی هر 12 ساعت و تنظیم براساس رسیدن سطح فاکتور آنتی 10 (anti-factor xa) به u/ml 1 – 6/0 : 4 ساعت بعد از تزریق)

2- اگر سابقه  VTE قبلی ندارد دوز پروفیلاکتیک هپارین یا LMWH  برای مثال انوکساپارین 40-30 میلی گرم زیرجلدی هر 12 ساعت

3- اگر LMWH در زمان قبل از زایمان تجویز می شود توصیه می شود در 36 هفتگی یا زودتر (اگر احتمال زایمان زودرس وجود دارد) به هپارین 10 هزار واحد زیرجلدی هر 12 ساعت برای پروفیلاکسی تبدیل شود.

زیرا هپارین نیمه عمر کمتر از LMWH دارد. اگر PTT a برای بیمار روی UFH نرمال باشد و زایمان طبیعی یا سزارین بیشتر از 12 ساعت بعد از آخرین دوز UFH و LMWH رخ دهد بیمار قاعدتاً نباید مشکلات ضدانعقادی را با زایمان تجربه کند. پروتامین می تواند کاملاً اثر آنتی کواگولان UFH را رفع کند.

 

مانیتورینگ طی حاملگی

1- سطح II سونوگرافی در 18 هفته بارداری

2- بررسی رشد جنین باید هر 4 تا 6 هفته از 20 هفته برای تمام بیمارانی که روی داروی ضد انعقاد هستند انجام شود و چنانچه بررسی های سونوگرافیک به محدودیت رشد شک کند یا تشخیص داده شود باید با فواصل کمتر تکرار شود و در این موارد انجام داپلر به تعیین بهترین زمان زایمان کمک می کند.

3- ویزیت بیمار در مطب هر دو هفته از 20 هفته برای غربالگری پره اکلامپسی باید انجام شود.

 

 

4- انجام NST و BPP هفتگی از 36 هفته در حاملگی های بدون عارضه و یا زودتر در مواقعی که اندیکاسیون بالینی دارد.

 

زمان زایمان

اگر زایمان با کاهش رشد جنین یا پره اکلامپسی عارضه دار شده باشد تست های سلامتی جنین و شرایط مادر زمان زایمان را تعیین می کند.

اگر حاملگی بی عارضه باشد تا 39 هفته کامل می تواند به تأخیر بیفتد در صورتی که تست های قبل از تولد (NST/BPP) اطمینان بخش باشد.

 

بعد از زایمان

پمپ پنوماتیک فشاری طی لیبر و زایمان و یا سزارین باید استفاده شود. UFH یا MWH را می توان 6 ساعت بعد از زایمان واژینال یا 12 ساعت بعد از سزارین شروع کرد.

باید حداقل تا 6 هفته بعد از زایمان ادامه یابند. اگر بیمار شرح حال VTE داشته باشد پروفیلاکسی طولانی مدت نیاز است زیرا ریسک VTE مجدد در فرد دچار سندرم آنتی فسفولیپید با سابقه VTE تا 30% افزایش می یابد.

در این بیماران وارفارین باید در روز دوم شروع شود و هپارین ووارفارین تا 5 روز با هم ادامه یابند تا زمانی که INR به رنج درمانی (2-3) برابر، برای 2 روز متوالی برسد.

 

 

 

خلاصه

به ترکیب VTE و عوارض بارداری و APA، سندرم آنتی فسفولیپید گفته می شود .سه فرم APA که اغلب همراه با مشکلات بالینی هستند شامل لوپوس آنتی کوآگولان، آنتی کاردیوپولین آنتی بادی IgG ، آنتی 2B گلیکوپروتئین یک آنتی بادی می باشد.

این آنتی بادی ها با افزایش خطر ترومبوآمبولی (شریانی یا وریدی) و مشکلات حاملگی شامل مرگ جنین، دکولمان، پره اکلامپسی شدید و کاهش رشد جنین همراه هستند. درمان شامل آسپرین با دوز پایین و هپارین می باشد.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پرخطر


pre-and-post-and-postpartum-care-in-patients-with-lupus-1200x1200.jpg
14/نوامبر/2018

مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس

 همچنین در محتواهای قبلی به مساله مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل و زایمان زودرس ناشی از بیماری اسکلرودرمی پرداخته ایم که میتوانید مطالعه کنید

فعال شدن لوپوس قبل از زایمان

وقوع فعال شدن لوپوس یا شلعه ور شدن آن باید با پردنیزون درمان شود با دوز 60 میلی گرم روزانه خوراکی برای 3 هفته و با کاهش دوز تدریجی دوز به 10 میلی گرم روزانه.

درمان آلترناتیو، میتل پردنیزولون وریدی 1000 میلی گرم طی بیشتر از 90 دقیقه یک بار در روز برای 3 روز که ممکن است کنترل سریع تر حمله را ممکن سازد.

بیماران با شواهد گلومرولونفریت منتشر یا مامبرانو با دوزهای بالاتر پردنیزون تا حدود 200 میلی گرم در روز و یا پلاسمافورویس (با ایمونوگلوبولین وریدی یا پلاسمای منجمد تازه) یا ازاتیوپرین درمان شوند.

به علت اثرات استئوپنیک گلوکوکوتیکوئیدها بیماران درمان شده با پردنیزون باید کلسیم تکمیلی دریافت کنند و به علاوه آنها باید غربالگری دیابت مکرراً انجام دهند.

در تمام بیماران لوپوسی با درمان شدن با پردنیزون 20 میلی گرم روزانه یا معادل آن برای بیشتر از 2 هفته طی بارداری یا برای بیشتر از 1 ماه طی سال گذشته باید استرس دوز استروئید طی زایمان دریافت کنند.

هیدروکسی کلروکین همچنین ممکن است تجویز شود. ریتوکسیمپ از جفت عبور می کند و می تواند القا کننده B.cell لنفوسیتوپنی در بچه های در معرض قرار گرفته طی 6 ماه اول بعد از تولد باشد بنابراین استفاده از آن باید محدود شود به شرایطی که جان مادر در معرض خطر است و به سایر درمان ها مقاوم هستند.

 

 

 

مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس
مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس

 

 

زمان زایمان

SIE بدون عارضه

در بیماران با SIE بدون وجود هر یک از این موارد (آنتی بادی های SSB/SSA، A.P.A، با بدتر شدن نفریت یا هیپرتاسیون محدودیت رشد الیگوهیدرآمینوس یا پراکلامپسی سوار شده) زایمان باید تا 40هفته در حالی که تست های ارزیابی سلامت جنین 2 بار در هفته از هفته 36 انجام می شود و وضعیت جنین اطمینان بخش است به تأخیر انداخته شود.

 

در حضور مختل شدن سلامت مادر یا جنین

بعد از 34 هفته:

بیماران بعد از 34 هفته با بدتر شدن عملکرد کبد و کلیه CNS هیپرتانسیون محدودیت رشد جنین با الیگوهیدرآمنیوس، فلوی جریان خون معکوس یا فقدان فلوجریان خون دیاستولیک در بررسی داپلر، توقف رشد جنین یا وضعیت غیر اطمینان بخش تست های ارزیابی سلامتی جنین باید زایمان فوری انجام شود.

زایمان سزارین باید برای اندیکاسیون های مامای معمول انجام شود. در حضور پراکلامپسی اضافه شده باید سولفات منیزیوم داخل وریدی پروفیلاکسی داده شود.

 

در 34-28 هفته:

بیماران بین 34-28 هفته با بدتر شدن عملکرد کبد یا کلیه، ایجاد و یا تشدید هیپرتانسیون، علائم  CNS یا اختلال عروقی رحمی و جفتی باید فوراً در بیمارستان بستری شود و درمان داروی مناسب داده شود.

پردنیزون، داروی آنتی هیرتاسین و همین طور یک دور بتامتازون برای تسریع با مچوراسیون در جنین و چک روزانه ضربان قلب جنین یا تست بیوفیزیکال پروفایل انجام شود.

 

 

در موارد فشار خون مادری غیرقابل کنترل ایجاد پراکلامپسی شدید یا دیسترس جنینی زایمان اندیکاسیون دارد. توقف رشد جنین (ارزیابی هر 2 هفته) ممکن است اندیکاسیون زایمان هم از 28 هفته در حضور کاهش مایع آمینوتیک شدید فلوی دیاستولیک معکوس شده پابرجا در داپلر باشد.

سولفات منیزیوم وریدی در حضور پراکلامپسی یا برای جلوگیری از آسیب عصبی نوزاد اندیکاسیون دارد و باید استفاده شود.

 

در 28-24 هفته بارداری:

بیماران بین 28-24 هفته با وخیم شدن سلامت جنین یا مادر باید بلافاصله در بیمارستان بستری شوند و روزانه سلامت جنین به وسیله NST یا تست بیوفیزیکال پروفایل بررسی شده با درمان با پردنیزون و داروی آنتی هیپرتاسینو اگر اندیکاسیون دارد شروع شود.

استروئید جهت تسریع ماچوراسیون ریه جنین داده شود در صورتی که عملکرد کلیوی قلبی- کبدی یا سیستم اعصاب مرکزی بدتر شده و به درمان پاسخ ندهد، زایمان اندیکاسیون دارد.

یا اینکه در مواردی که پراکلامپسی شدید یا دیسترس جنینی ایجاد شود نیز باید زایمان انجام شود. در غیاب دیسترس حاد جنینی می توان برای زایمان واژینال تلاش کرد. سولفات منیزیوم داخل وریدی برای پروفیلاکسی در موارد لازم باید استفاده شود.

 

در کمتر از 24 هفته:

بیماران کمتر از 24 هفته با وخیم شدن سریع شرایط مادر یا جنین که مقاوم به درمان طبی و استراحت هستند. ختم بارداری را به علت اینکه پروگنوز ضعیف است باید در نظر داشت و به بیماران باید رعایت جوانب احتیاط هشدار داد چرا که شرایط مادر ممکن است بعد از ختم بارداری نیز تغییر نکند.

 

 

 

مراقبت های بعد از زایمان

از آنجا که بعضی از افراد با تجربه معتقدند که شعله ور شدن بیماری لوپوس بعد از زایمان محتمل تر است، بنابراین طی دوره بعد از زایمان بیماران نیاز به مانیتورینگ دقیق دارند.

به بیماران آموزش داده شود که هرگونه علامت نگران کننده را سریعا گزارش کنند در حضور سندرم آنتی فسفولیپید (A.P.A) از کنتراسپشن های حاوی استروژن به علت خطر ایجاد ترومبوز اجتناب شود استفاده از ترکیبات پروژسترونی طولانی اثر به عنوان یک جایگزین عالی توصیه می شود.

 

آرتریت روماتوئید

آرتریت روماتوئید (RA) شایع ترین بیماری اتوایمون در زنان در سنین باروری است. با شیوع 2000/1  بارداری پیک سنی آن در حدود 40 – 35 سالگی است.

 

پاتوفیزیولوژی

آرتریت روماتوئید همراه با هاپلوتیپ HIA-D4 است. به وسیله یک پاسخ ایمنی اختصاصی القا شده توسط سلول های CD4+T مشخص می شود که منجر به آزادسازی بعدی سیتوکین ها و تجمع لنفوسیت ها و منوسیت ها به داخل سینوویم مفاصل کوچک (مچ و دست) و داخل سایر بافت ها می شود.

در 90% بیماران رسوب کمپلکس فاکتور روماتوئید IgG یا IgM دیده می شود. ایجاد و تولید موضعی پروستاگلاندین منجر به افیوژن و درد مفاصل می شود و در نتیجه تخریب پروتئولیتیک غضروف از طریق نوتروفیل ها و کلاژناز سینوویال ایجاد می شود.

 

 

مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس
مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس

 

تشخیص

تشخیص آرتریت روماتوئید نیاز به نمای بالینی و وجود این کراتریاهای بالینی دارد.

1-آرتریت التهابی که 3 تا یا بیشتر از مفاصل درگیر باشند.

2- مدت زمان علائم بیشتر از 6 هفته باشند.

3- فاکتور روماتوئید مثبت (RF) و یا آنتی بادی های پروتئین سیترولینی (پتنپیدسیترولینه آنتی سیکلیک)

4- افزایش سطوح پروتئین واکنشی C (CRP) یا افزایش میزان رسوب گلبول های قرمز (ESR)

5- در سایر بیماری های درگیر کننده با مفصل مثل نقرس لوپوس و …

 

سایر یافته های اضافی ممکن است شامل:

1- ندول روماتوئید (توده  های زیر جلدی 4-1 سانتی متر روی آرنج، نقاط تحت فشار مختلف ریه ها، دریچه های قلبی دیده می شود.)

2- درگیری قرینه که به صورت انفرادی در نواحی مفاصل مشابه در هر دو طرف بدن اتفاق می افتد.

3- یافته های رادیوگرافیک: تغییرات مشخص که در رادیوگرافی قدامی و خلفی مچ و دست دیده می شود.

4- سندرم فلتی (یک عارضه نادر که در آرتریت روماتوئید طول کشیده دیده می شود و با اسپلنومگالی و گرانولوسیتونی همراه می شود. همین طور و اسکولیت پلوریت پریکاردیت و آنمی دیده می شود.)

 

اثربارداری روی آرتریت روماتوئید

در بیماران مبتلا به بیماری در 80- 40% موارد در طی بارداری بهبود می یابد در حالی که بعد از زایمان در 90% تشدید می شود.

 

 

اینکه آیا شیردهی مادر همراه با شعله ور شدن بیماری است مورد اختلاف نظر است، از طرفی شیردهی مادر ممکن است خطر ایجاد آرتریت روماتوئید را کمتر کند.

به نظر نمی رسد میزان سقط خود به خود با مورتالیته پری ناتال، یا محدودیت رشد جنین در حضور روماتوئید آرتریت بدون APA (سندرم آنتی فسفولیپید) یا آنتی بادی های آنتی SSA/SSB افزایش یابد.

 

درمان

درمان اولیه طی بارداری شامل تزریق موضعی استروئید به داخل مفاصل مبتلا است. اگر پاسخ ایجاد شده با این درمان ناکافی باشد پردنیزون 5 میلی گرم هر روز صبح و 5/2 میلی گرم هر شب شروه می شود.

مصرف یا ایمنی سایر داروها در لیست پایین ذکر شده است.

1- استامینوفین ضد درد انتخابی است.

2- بعد از 20 هفته از داروهای غیراستروئیدی ضدالتهاب (NSAID) باید اجتناب شود.

3- هیدروکسی کلروکین ممکن است موثر باشد و به نظر بی خطر است.

4- در صورتی که بیمار مقاوم به استروئیدها باشد آزاتیوپرین می تواند استفاده شود.

5- درمان مهار کننده فاکتور نکروز تومور الفا (TNF) به نظر می رسد که در بیماران باردار مقاوم به درمان انتخاب مناسبی باشد. (در دوره بارداری و حول و حوش بارداری).

در حالی که گزارش  های اولیه حاکی از خطر بالاتر VACTERL همراه با نقایص تولد است اما این ارتباط ثابت نشده است.

Cash و همکارانش دیدند که در بین 454 بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید که یک همچنین درمانی را دریافت کرده بودند، 378 زایمان طبیعی، 9 زایمان زودرس، 5 سقط تراپوتیگ و 25 سقط خود به خود وجود داشت.

 

 

 

6- املاح طلا داخل عضلانی ممکن است از جفت رد شوند و ایجاد خطر به صورت تئوریک کنند اما ممکن است در دوره بعد از زایمان جهت کاهش خطر شعله ور شدن موثر باشند.

7- متوتروکسات، D پنی سیلین و سیکلوفسفامید در طی دوره بارداری کنترااندیکه هستند.

 

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر

 


pre-and-postpartum-care-in-patients-with-tuberculosis-1200x1200.jpg
14/نوامبر/2018

مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل

به دنبال زایمان، نظارت مداوم برای حملات، حوادث ترومبوتیک و عفونت های دستگاه ادراری، اندومتریت ضروری است. استفاده از روش های جلوگیری از بارداری در خانم هایی که قصد بچه دار شدن ندارند باید تشویق شود.

یک مطالعه مروری سیستماتیک که شامل 8 مطالعه بود نشان داد که هیچ شواهدی مبنی بر افزایش عوارض کلینیکی به دنبال مصرف کنتراسپتیوهای هورمونی در زنان با بیماری سیکل سل وجود ندارد.

به علاوه مراکز کنترل بیماری سازمان بهداشت جهانی توصیه های مبنی بر شرایط خاص بیمار برای استفاده از روش های جلوگیری از بارداری را تعدیل کرده است.

به طوری که، استفاده از روش های جلوگیری از بارداری مانند قرص های پروژستینی تنها، روش های جلوگیری از بارداری ترانس درمال یا حلقه واژینال، دپومدروکسی پروژسترون استات و وسایل آزاد کننده لوونورژسترول یا IUDهای غیر هورمونی را در بیماران سیکل سل مجاز شده است.

همچنین در دکتر زنان بخوانید دلایل درد حاد شکمی در زمان بارداری

اهداف آینده

اهداف محققان شامل بهبود در توانایی تشخیص و درمان مجاز شده است و ادامه تحقیقات در جهت مراقبت کافی و مطمئن است.

تشخیص قبل از لانه گزینی (PGD) در تشخیص امبریوهای مبتلا موفق بوده است که به والدین حامل یا مبتلا به بیماری اجازه می دهد تا به سمت لانه گزینی امبریو سالم پیش بروند.

 

 

مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل
مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل

 

 

 

طی دوره بارداری، DNA خون جنین در گردش خون مادر وارد شده و می تواند منبع مناسبی برای بررسی ژنتیک جنین در جهت تشخیص هموگلوبینوپاتی ها باشد، که می تواند جایگزین روش های تهاجمی مانند نمونه گیری از پرزهای کوریونی (CVS)، آمنیوسنتز یا کوردوسنتز شود.

متأسفانه، دسترسی یک تست دقیق برای وضعیت سیکل سل جنین در حال حاضر غیرقابل دسترس است.

ژن درمانی یک مبدأ همیشگی تحقیقات و تلاش برای تداخل ژن ها در سیستم هماتوپویتیک مولد مولکول های HBA است.

اخیراً پیوند مغز استخوان تنها درمان بوده و بیشتر در بیماران جوان تر از 16 سال انجام می شود؛ اگرچه عوارض آن مشخص است ولی در دهنده های همسان نادر است. پیشرفت ها در پروسه اهداء مغز استخوان و پیوند ادامه دارد.

این مجموعه شامل اهدا کنندگان sibling سلول های بند ناف برای پیوند سلول های بنیادی است که اجازه می دهد پیوند مغز بدون برداشت دردناک مغز استخوان انجام شود.

بنابراین انتخاب بانک سلول های بند ناف برای پیوند سلول های هماتوپویتیک آلوژنیک بعدی مورد تشویق قرار ی گرد و باید به صورت زودرس در اوایل حاملگی بحث شود.

خانواده ها باید بدانند که بانک سلول های خون بدون هزینه و حتی با ذخیره خون بندناف به صورت خصوصی در دسترس است اگر در یک خانواده سابقه بیماری قابل درمان با پیوند وجود دارد (مانند سیکل سل و …).

 

پروتکل اداره حاملگی های عارضه دار شده با بیماری سیکل سل (برای تمام ژنوتیپ های بیماری سیکل سل)

دوره قبل از زایمان (به صورت سرپایی)

1- تأییدتشخیص و توصیه به انجام تست برای شریک جنسی

2- مشاوره ژنتیک باید به بیمار پیشنهاد شود و بیمار باید از عوارض دوره بارداری آگاهی داشته باشد.

3- مشاوره با متخصص طب مادر و جنین، خون و دیگر تخصص های ضروری

4- قطع کردن هیدروکسی اوره ترجیحاً قبل از بارداری با اینکه تراتوژنیستی شناخته شده در حیوانات دارد ولی داده های کمی در مورد استفاده از آن در انسان وجود دارد.

5- چک CBC هر 4 هفته، پروفایل آهن انجام شود؛ زیرا فقرآهن یک فاکتور کمکی برای آنمی در این بیماران است.

آهن خارجی باید تنها در مواردی که پروفایل آهن مشکل دارد، داده شود. بیماران باید مکمل اسیدفولیک (mg5) به دلیل گردش زیاد سلول های قرمز خون دریافت کنند.

6-آنالیز و کشت و آنتی بیوگرام ادرار در هر سه ماه و یا در صورتی که بیمار علامت دار باشد انجام شود. اگر بیمار حداقل یک کشت مثبت داشته باشد باید کشت ماهانه انجام شود.

7- اطمینان از بیمار در مورد اینکه واکسن پنوموکوک و مننگوکوک را در 5 سال گذشته دریافت کرده است و اینکه واکسن هموفیلوس آنفلوانزا تیپ  B را در صورتی که تحت واکسیناسیون سریال در کودکی نبوده را دریافت کند. توصیه می شود که این واکسن ها قبل از بارداری تزریق شوند. اگرچه تجویز آنها در بارداری مطمئن و بدون خطر است. واکسیناسیون هپاتیت و آنفلوانزا باید تأیید شده و اگر لازم باشد طبق پروتکل مجدداً دریافت کنند.

8- انجام سونوگرافی در 13-11 هفته برای تأیید سن حاملگی و غربالگری آنوپلوئیدی و به دنبال آن سونوگرافی برای تشخیص آنومالی در 20-18 هفته.

سونوگرافی رشد در 28 هفته تکرار شده و هر 4-3 هفته یکبار تا زمان زایمان انجام شود.

9- شروع تست های سلامت جنین به شکل NST یا BPP هفتگی از 32 هفته

10- در نظر داشتن ترانسفوزیون تعویضی در صورت افزایش شدت یا تعداد حملات در بیماران علامت داری که به درمان محافظتی پاسخ نداده اند.

11- ویزیت های بیمار در مطب باید هر 2-1 هفته برای ارزیابی عفونت و شروع حملات دردناک تنظیم شود. طی نیمه دوم حاملگی، مانیتورینگ اضافی برای علایم زایمان زودرس و پره اکلامپسی ضروری است.

12- ذخیره سلول های بند ناف باید در اوایل بارداری مورد بحث قرار گیرد.

 

دوره قبل از زایمان (بیماران بستری)

1- ارزیابی حملات دردناک شامل ارزیابی سریع فاکتورهای تسریع کننده (دهیدراسیون یا هیپوکسی) و علامت های بالقوه مثل عفونت، احیا با مایعات داخل وریدی یا دهانی (اگر کنتراندیکاسیون ندارد تجویز سرم رینگر لاکتات 1 لیتر طی 2 ساعت سپس h/cc125)، اکسیژن کمکی با حفظ اشباع اکسیژن مساوی یا بیشتر از 95% و کنترل تهاجمی درد با استفاده از اپیوئیدها و دیگر ضد دردهای کمکی.

2- اگر عفونت مورد شک باشد درمان اولیه تجربی با آنتی بیوتیک ها مانند سفتریاکسون با شک به ارگانیسم های کپسول دار شروع می شود. برای بیمارانی که به پنی سیلین و سفالوسپورین حساسیت و آلرژی دارند، کلیندا مایسین توصیه شده است. اگر مننژیت مورد شک باشد ونکومایسین ترجیح داده می شود.

3-  اگر شواهدی مبنی بر نارسایی تنفسی، کبدی، کلیوی یا مغزی وجود داشته باشد باید مشاوره با متخصص مراقبت های ویژه فوراً در نظر گرفته شده مانند زمانی که علایم تهدید کننده حیات فرد وجود دارد.

4- ترومبوفیلاکسی دارویی با levonox با دوز 40 میلی گرم روزانه یا هپارین 10000-5000 واحد زیر جلدی دوبار در روز در بیماران بستری شده که خونریزی فعال ندارند داده شود. پروفیلاکسی مکانیکی (وسایل فشاری مداوم و …) در بیمارانی که خونریزی فعال دارند استفاده می شود.

 

حین زایمان

1- انتظار برای حاملگی ترم با شروع لیبر خود به خود. اینداکشن و زایمان سزارین باید برای اندیکاسیون های مامایی در نظر گرفته شود.

2- زنان در حال زایمان باید به خوبی هیدراته و گرم شوند و اکسیژن مناسب با اکسیژن کمکی برای حفظ اشباع اکسیژن مساوی یا بیشتراز 95% دریافت کنند.

 

3- آنالژزی اپینورال طی لیبر برای کاهش نیاز قلب و مصرف اکسیژن توصیه می شود. استفاده از پروستاگلاندین ها یا اکسی توسین فقط به دلیل وجود آنمی سیکل سل کنتراندیکاسیون ندارد.

4- گرفتن نمونه بند ناف اگر فردی شواهدی از هموگلوبینوپاتی ها دارد و ذخیره سلول های بندناف باید در نظر گرفته شود اگر والدین به صورت مناسب مورد مشاوره قرار گرفته باشند و مایل به روند بانکداری باشند.

 

مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل
مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل

 

پست پارتوم

1- مراقبت مداوم برای جلوگیری از هیپوولمی، آنمی شدید (Hgb کمتر از dL/g 6)، هیپوکسی، عفونت (افزایش ادراری و اندومتریت) و حوادث ترومبوتیک وریدی

2- زنانی که تحت سزارین قرار می گیرند باید آنتی کواگولان پروفیلاکسی برای 6 هفته بعد از زایمان دریافت کنند.

3- مشاوره برای روش های جلوگیری پس از زایمان توصیه شده است. همه روش های جلوگیری از بارداری قابل استفاده بوده و در بیماری سیکل سل بی خطر هستند.

4- هیدروکسی اوره را نمی توان در دوره پست پارتوم دوباره شروع کرد اگر مادر قصد شیردهی نداشته باشد.

 

صفت سیکل سل

در خانم هایی با صفت سیکل سل شواهدی از افزایش ریسک در بارداری وجود ندارد. ارزیابی ژنوتیپ هموگلوبین والدین و مشاوره ژنتیک بعدی به طور قوی توصیه شده است. آزمایش ادرار ماهانه در این گروه از بیماران به دلیل افزایش ریسک برای اوروپاتی عفونی ضروری است.

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع: پروتکل های بارداری های پر خطر

 


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.