درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

everything-you-need-to-know-about-induction-of-labor-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

مرور اجمالی

القای لیبر ،  تحریک مصنوعی انقباضات رحمی با هدف زایمان واژینال است . القا یکی از رایج‌ ترین روش‌های کاربردی در علم مامایی( در بیشتر از ۲۲ درصد بارداری ها ) است . القای  لیبر،  هنگامی که مادر یا جنین از زایمان نسبت به خطرات ادامه بارداری بیشتر سود می‌برند  ، اندیکاسیون دارد. اندیکاسیون القا متفاوت است و ممکن است به دلایل طبی ،  مامایی و یا الکتیو باشد. معیارهایی برای سن حاملگی که ترم  باید رعایت شود . از جمله: (1)  بر اساس سونوگرافی قبل از 20  هفته سن حاملگی ۳۹ هفته یا بیشتر تایید شود . (2) ضربان قلب تأیید شده جنین توسط سونوگرافی داپلر بیش از ۳۰ هفته وجود داشته باشد. (3) ۳۶ هفته یا بیشتر از یک آزمایش خون یا ادرار BHCG  مثبت گذشته باشد. میزان  موربیدیته و مورتالیته نوزادان به دنیا آمده در early term و late pretermنسبت به نوزادان متولد شده در بین 40-39  هفته بیشتر است. بنابراین باید از زایمان قبل از ۳۹ هفته در موارد اندیکاسیون غیر طبی  اجتناب کرد .

 

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید
هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

خطرات مرتبط با القای لیبر عبارتند از : لیبر طولانی  ،اختلالات  انقباضی رحم ،  اختلالات ضربان قلب جنین ،  افزایش احتمال سزارین  . برخی از این سزارین ها ممکن است به علت شکست القای لیبر انجام شود.  اگر چه تعاریف بسیاری برای شکست القای لیبر وجود دارد ، اخیراً تعریف استاندارد شده ای توسط ACOG و  MFM و … منتشر شده است .

تشخیص شکست اینداکشن تنها زمانی استفاده می‌شود که تلاش برای ایجاد انقباضات منظم و تغییر سرویکس  برای حداقل ۲۴ ساعت پس از تجویز اکسی توسین با آمینو تومی ( در صورت امکان ) ناموفق باشد. در مواردی که آمادگی اندیکاسیون دارد ،  این معیارها بعد از آماده سازی سرویکس  استفاده می شود . وجود یا عدم وجودRipening :  سرویکس  می تواند بر احتمال موفقیت اینداکشن تأثیر بگذارد. ارزیابی آمادگی سرویکس  برای اینداکشن با استفاده از bishop score  اصلاح شده انجام می شود نمره bishop کمتر از 6 نشان دهنده سرویکس  نا مطلوب است ، که ممکن است نیازمند استفاده ازripening agent  ها باشد. با نمره بالاتر احتمال موفقیت اینداکشن بیشتر است.  در موارد  bishop > 8 احتمال زایمان واژینال مشابه به زنان با لیبر خود به خود است . جهت اینداکشن از عوامل مکانیکی و دارویی استفاده می شود . به طور کلی اینداکشن در وضعیت پایدار جنین و مادر معقول است و باید در مرکزی با توانایی مداخله سریع در صورت بروز هرگونه تغییر در وضعیت مادر و جنین انجام شود . توجه ویژه باید در موارد اینداکشن  پره ترم  در مواردی از قبیل پره اکلامپسی شدید صورت گیرد . اگرچه موفقیت لیبر پره ترم  بین ۳۰ تا ۶۰ درصد است با افزایش سن حاملگی  ، احتمال موفقیت افزایش می یابد . میزان متوسطی از NST غیر  اطمینان بخش در این اینداکشن ها وجود دارد . طی  این اینداکشن ها تصمیم گیری عاقلانه و توانایی مداخله مناسب پیش نیاز است.  

 

عوامل آماده سازی سرویکس

عوامل مکانیکی

Membrane Stripping

آماده سازی سرویکس  با  Stripping  یعنی جدا کردن دستی پرده ها از سگمان تحتانی رحم حین معاینه  سرویکس که باعث افزایش فسفو لیپاز A2 و آزاد شدن پروستاگلندین F2 α اندوژن ( که عوامل  شناخته شده مقدم   بر شروع لیبر خود به خود هستند ) می شود . اغلب مطالعات نشان دادند که  Stripping  روشی ایمن بوده و هنگامی که به عنوان یک روش عمومی در ترم انجام می‌شود باعث کاهش ادامه بارداری تا ۴۲-۴۱ هفته می‌گردد .   کلونیزاسیون GBS منعی برای Stripping  نیست ، هرچند اطلاعات قابل اعتماد اندکی در این مورد وجود دارد . Stripping  پرده ها در ≤GA39  پس از در نظر گرفتن خطرات و مزایای این روش پیشنهاد می‌شود.

 

Intracervical ballon catheter plancemenr

در حال حاضر وسایل در دسترس متعددی برای دیلاتاسیون مکانیکی سیرویکس وجود دارد .  از جمله (F16- 14)Intracervical Foley balloon  و  Atad double ballon device ، این وسایل با استفاده از فشار موضعی بر روی سیرویکس با پر کردن بالون ( و یا بالون ها ) پس از قرار گرفتن در کانال اندوسرویکس  کار می‌کنند . این فشار آماده‌سازی سیرویکس را احتمالاً با تحریک آزاد شدن PG  موضعی بیشتر ، سهولت می بخشد . مطالعات متعددی برای ارزیابی تأثیر بیشتر فولی  اینترا سرویکال  یا پروستاگلندین ها انجام شده است . یک متا آنالیز  (randomized trials ) میزان مشابه سزارین بین دو روش ،  اما میزان بیشتر نیاز به تقویت با اکسی توسین  در استفاده از بالون و میزان بالاتر تاکی سیستول قلب جنین در مصرف PG  را نشان داد. مزیت استفاده از این بالون ها آن است که آنها را می توان در موارد منع انقباضات منظم رحمی جایگزین PG قرار داد. مانند زنان با سابقه سزارین قبلی که در آنها مصرف  PG  منع  مصرف دارد .  اگرچه این بالون ها نیز مقداری فعالیت رحمی را تحریک می کنند، میزان آن کمتر از تحریک ناشی از PG ها است . بنابراین این روش ممکن است مد نظر قرار بگیرد در زنانی با جنین IUGR  یا الیگو هیدرامنیوس که در آنها نگرانی در مورد امکان اختلال قلب جنین تاکی سیستول رحمی در ابتدای لیبر وجود دارد. مانیتور دائم در زنان تحت اینداکشن با جنین IUGR به دلیل شیوع الیگو هیدرامنیوس هیپوکسی مزمن در این جنین ها، لازم است .         این روش در مواردی که دیلاتاسیون  سرویکس قبل از آغاز انقباضات رحمی نیاز است، مانند تسهیل مداخلاتی مثل آمنیو ایفیوژن یا مانیتور مستقیم وضعیت جنین سودمند است .  

 

عوامل دارویی

پروستاگلندین ها باعث انحلال باندل ها ی  کلاژن و افزایش محتوای آب ساب موکوزال سرویکس و تغییراتی مشابه لیبر  به خود به خود می شود.  

 

PGE1

در مطالعات متعدد PGE1، برای آماده‌سازی سیروکس و اینداکشن بررسی شده است . PGE1  مزایای متعدد و بیشتری نسبت به  سایر ترکیبات پروستاگلندینی از جمله ثبات در دمای اتاق و هزینه کم دارد. دوز معمول توصیه شده برای اینداکشن در یک حاملگی ترم gµ 25  هر 3-6 ساعت در فورنیکس خلفی است. در صورت وجود بیش از 3 انقباض در 10 دقیقه تکرار دوز توصیه نمی شود. اثر بالینی تجویز واژینال میزو پروستول کاهش میزان سزارین، میزان بالاتر NVD 24 ساعت پس از شروع و کاهش نیاز به اکسی توسین است. ملاحظات مهم در استفاده از میزو پروستول برای اینداکشن گزارش افزایش وقوع تاکی سیستول رحمی با یا بدون اختلالات ضربان قلب جنین و احتمال پارگی اسکار در رحم در زنان با سابقه سزارین قبلی است. اگر اکسی توسین پس از مصرف میزو پروستول برای آماده سازی سرویکس لازم است، نباید زودتر از 4 ساعت پس از آخرین دوز میزو پروستول استفاده شود.        

یک اینسرت واژینال میزو پروستول متشکل از یک controlled-release، تراشه پلیمری قابل بازیافت برای آزادسازی تدریجی 200 میکروگرم میزو پروستول به داخل واژن تحت بررسی است اما در حال حاضر به صورت تجاری در ایالات متحده در دسترس نیست.  

 

پروستاگلندین E2

دو ترکیب پروستاگلندین E2 وجود دارد که مورد تأیید FDA U.S. برای آماده سازی سرویکس جهت القای طبی زایمان است. یکی از آنها، پرپیدیل (Prepidil) ، ژل اینترا سرویکال دینوپروستون و دیگری Cervidil، یک اینسرت واژینال timed-release دینوپروستون. ژل Prepidil، mg 5/0 از PGE2  است که به صورت اینترا سرویکال استفاده می شود. دوز آن ممکن است در صورت لزوم اگر انقباضات منظم ایجاد نشود و FHR  اطمینان بخش باشد در 6 ساعت تکرار شود. Cervidil، 10 میلی گرم از دینوپروستون در یک پلیمر مشبک است. پس از قرارگیری در فورنیکس خلفی واژن، PGE2 با سرعت mg/h 3/0   آزاد می شود. طبق نظر تولید کننده حداکثر زمان استفاده از آن ۱۲ ساعت پس از آن باید برداشته شود . پروستا گلندین های واژینال مورد استفاده برای آماده سازی سرویکس  در مقایسه با پلاسبو و  یا اکسی‌توسین به تنهایی ، احتمال زایمان طی ۲۴ ساعت را افزایش می دهد . اگرچه خطر افزایش انقباضات رحمی به همراه تغییرات FHR وجود دارد.            

 

توصیه هایی برای مراقبت از جنین پس از مصرف پروستاگلندین

اینداکشن با استفاده از ترکیبات  پروستاگلدین تنها در شرایطی مجاز است که امکان مانیتور دائم انقباضات رحمی و ضربان قلب جنین در دوره نظارت اولیه وجود داشته باشد . پس از تجویز هرگونه PG  بیمار باید به مدت ۳۰ دقیقه در حالت خوابیده بماند . شواهدی وجود دارد که شروع فعالیت رحم در ساعت اول و پیک آن در ۴ ساعت بعد از تجویز PG رخ می‌دهد . به طوری که به نظر می‌رسد محتاطانه این است که حداقل در این دوره زمانی مانیتور دائم انجام شود  .اگر انقباضات منظم آغاز شود مانیتور دائم کاردیو توکوگرافیک و کنترل علائم حیاتی مادر باید اعمال شود. PG ها  نباید در شرایط اختلال مکرر قلب جنین برای اینداکشن  به دلیل محدودیت توانایی ختم سریع اثرات آن بر انقباضات رحمی ، استفاده شوند.  

 

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید
هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

عوامل و روش های اینداکشن آمنیوتومی

آمنیوتومی به طور ایمن و مؤثر می تواند لیبر را القا یا تقویت کند .به ویژه در زنان با 8≥Bishop score  .در ترکیب اکسی توسین + آمنیوتومی برای اینداکشن  زمان برای شروع  اینداکشن  تا زایمان کوتاه تر از آمنیوتومی به تنهایی  است. هنگام انجام آمنیوتومی باید مراقب بود و اطمینان حاصل شود که سر جنین به خوبی بر روی سرویکس قرار گرفته و بند ناف بر روی سرویکس قرار ندارد . FHR باید بلافاصله پس از ثبت شود.        

 

اکسی توسین

اکسی توسین یکی  از داروهای پرکاربرد در علم مامایی است و ممکن است برای اینداکشن  یا تقویت  مورد استفاده قرار گیرد . اگر چه آن به عنوان عامل فرعی آماده سازی سرویکس ، زمانی که سرویکس نامطلوب است ، اثبات شده است . دوزهای مختلف بسیاری وجود دارد که  هیچ کدام از نظر علمی با دیگری مقایسه نشده است . توصیه می‌شود که بیمارستان‌ها یک پروتکل استاندارد به منظور به حداقل رساندن خطا و بهبود ایمنی بیماران شروع کنند . پروتکل های با دوز بالاتر زمان کوتاه تری تا زایمان وشکست اینداکشن کمتری را نشان می دهند. ولی اغلب همراه با تاکی سیستول رحم و FHR غیر طبیعی هستند .  

 

نتیجه گیری

اینداکشن لیبر به طور فزاینده ای رایج شده است . در U.S میزان اینداکشن نسبت به دو دهه گذشته 2 برابر شده است و روند رو به افزایش ادامه دارد. با وجود پیشرفت ها ی درمانی و پژوهش های مستمر برای راه اندازی زایمان انسان ، ویژگی های بالینی که برای تعیین مدیریت اینداکشن و موفقیت قابل پیش بینی مهم ترین اند عبارت اند از : شرایط سرویکس در شروع اینداکشن و سن بارداری و ویژگی های دموگرافیک مادر مانند مولتی پار بودن و وزن طبیعی .  

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان  

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر  


everything-about-preventing-and-tracking-late-delivery-indications-and-premature-term-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس  

 

اهمیت بالینی

زایمان زودرس همراه با عوارض موربیدتی کوتاه و طولانی مدت و مرگ نوزادی و پیامدهای بعد از دوره نوزادی است. از آنجایی که ۷۰ درصد نوزادان پره ترم در دوران پره ترم دیررس متولد می شوند (۳۴ تا ۳۷ هفتگی) و مطالعات اخیر عوارض و مرگ و میرهای نوزادان متولد شده ترم زودرس را به صورت اکتیو بررسی نموده اند، تلاش های سیستم بهداشتی به طور مناسب برای کاهش تولد زودرس نوزادان با تأکید بر این گروه ذکر شده متمرکز شده است. اگرچه در مواردی به طور قاطعانه باید گفت که زایمان زودرس با اندیکاسیون در پره ترم دیررس یا ترم زودرس با نتایج عالی در سلامت مادر، جنین یا هر دو همراه است. این پروتکل تعدادی از این موارد را مطرح نموده و زمان مناسب برای زایمان براساس مطالعات موجود و نظرات متخصصین بیان می نماید.

 

همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس
همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس

 

 

پاتوفیزیولوژی

پاتوفیزیولوژی موارد زمینه ای که باعث اندیکاسیون زایمان زودتر از ۳۹ هفته می‌ گردد به راحتی به ۴ دسته می توان تقسیم نمود: جفتی – رحمی ، جنینی، مادری و موارد مامایی.        

شرایط جفتی مثل مواردی که با افزایش خطر خونریزی مثل جفت سرراهی، اکرتا، اینکرتا و پرکرتا همراه هستند، و یا آن هایی که با افزایش خطر پارگی رحم مثل برش کلاسیک روی رحم یا میومکتومی که میومتر نیز برش داشته است را شامل می شود. شرایط جنینی شامل آنومالی جنینی، چندقلویی، اختلالات رشد جنین، الیگوهیدرآمینوس است. شرایط مادری عبارت اند از دیابت و فشارخون و شرایط مامایی که شامل پارگی زودرس کیسه آب و زایمان زودرس هستند.  

 

تشخیص

وقتی که تصمیم به انجام زایمان زودرس به خاطر هر یک از موارو فوق باشد ملاحظات متعدد مهمی باید مدنظر قرار بگیرد. در ابتدا و مهم تر از همه صحت و درستی تاریخ بارداری است. این امر بسیار مهم است که توافق قطعی برای سن بارداری براساس روزهای خاص مثل (شروع پریود) وجود داشته باشد. الگوریتم های متعددی جهت تعیین سن بارداری وجود دارد. در بارداری هایی که به روش لقاح مصنوعی حاصل می شود، سن بارداری بر اساس تاریخ اقدامات محاسبه می‌گردد. در غیر این صورت، الگوریتم هت براساس سونوگرافی و آخرین دوره پریود پایه ریزی شده است و سپس با معاینه بالینی و سونوگرافی های بعدی در صورت لزوم تأیید می‌گردد. علاوه بر این، وقتی زایمان زودرس پیشنهاد می گردد، آمنیوسنتز برای ارزیابی ریه جنین جهت تعیین زمان ختم بارداری نباید انجام شود. زمان ختم براساس بالانس خطرات زایمان زودرس برای مادر و جنین و خطرات ادامه بارداری برای هر دو تعیین می گردد.    

 

ارزیابی

وقتی که چنین مواردی وجود دارد این نکته مهم است که زمان ایده آل برای زایمان چه موقع خواهد بود. براساس اطلاعات موجود و نظرات متخصصین زمان های ختم بارداری در مطالعات مختلف است. این توصیه ها براساس یک مشکل پیش بینی شده انجام شده است. اگرچه این نکته مهم خواهد بود که اکثر بیماران چند نکته خواهد داشت مثل دیابت و محدودیت رشد هم زمان در چنین مواردی، همه مشکلات باید در تصمیم گیری ختم زایمان مدنظر قرار گیرد که در چنین شرایطی متفاوت از زمان مطرح شده در متن خواهد بود.  

 

عوارض

زایمان زودرس همراه با عوارض و خطراتی هم برای مادر و هم برای جنین است. برای موارد زایمان زودرس، خطرات آن شامل موربیدیت ها، وابسته به سن مثل سندرم دیسترس تنفسی، خونریزی داخل بطنی، انتروکولیت نکروزان، افزایش بیلی روبین، مشکلات و سختی های مربوط به تغذیه و پایداری دمای نوزادان است. خطرات مادری شامل القای لیبر، زایمان سزارین خونریزی و عفونت است.  

همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس
همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس

 

پیگیری و پیشگیری

برای بسیاری از این موارد، ملاحظات اضافی در این بارداری باید مدنظر باشد. مثلاً در بیمار با سایقه سزارین با برش کلاسیک یا میومکتومی که در این بارداری هم وجود خواهند داشت با بیمار باید در مورد پیامدهای سزارین های متعدد صحبت گردد. زنان با شرایط پره اکلامپسی در بارداری قبلی ممکن است از تجویز آسپرین با دوز پایین در این بارداری جهت پیشگیری از عود سود ببرند.    

اگر زایمان زودرس خود به خود یا پارگی  کیسه آب زودرس وجود داشته و بارداری را عارضه دار کرده، تجویز فرآورده های پروژسترون در این بارداری باید از وقع مجدد آن پیشگیری کرد. زنان با دیابت در مورد کنترل قند قبل از بارداری توجیه شوند.  

 

نتیجه گیری

اگرچه زایمان زودرس همراه با موربیدیتی و مورتالیتی قابل توجه همراه است، در شرایط ویژه ای مثل جفت سرراهی و چندقلویی، تولد زودرس ترم یا پره ترم تأخیری برای مادر جنین مناسب است. چرا که ادامه بارداری برای مادر و جنین با خطر همراه است. زمان ختم چنین بارداری هایی باید براساس شرایط فردی هرکس و شواهد علمی موجود و نظر متخصصین با تجربه تصمیم گیری شود.    

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر  


Everything-about-preeclampsia-or-pregnancy-poisoning-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

 پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

مرورکلی

فشارخون در (%7-10) حاملگی ها باعث به وجود آمدن عوارضی می شود که حدود (%70) آن ها مربوط به فشارخون حاملگی و پره اکلامپسی می شود و باقی آنها شامل موارد فشارخون های مزمن است. شیوع فشارخون در زنان نولی پار (اولین حاملگی) به حدود (%29) می رسد.

علائم خطر شامل:

1- نولی پارتی (اولین حاملگی)

2- چاقی (BMI>KG/MI 30)

3- حاملگی های چندقلویی

4- سابقه حاملگی مثبت از نظر اکلامپسی و یا پره اکلامپسی

5- فشارخون زمینه ای یا بیماری کلیوی

6- سابقه شخصی پره اکلامپسی یا اکلامپسی

7- دیابت ملیتوس یا دیابت حاملگی

8- جلوگیری های مصنوعی (استفاده از ضدبارداری القایی)

9- سن بالای مادر (سنین بالاتر از 40)

10- هیدرو پس های غیرایمنی

11- بیماری های آنتی فسفولیپید سندرم و یا بیماری های اتوایمیون

12- حاملگی مولار یا مول ناقص

پره اکلامپسی به ندرت قبل از هفته بیستم حاملگی رخ می دهد. اگر در این سن پایین اتفاق بیفتد باید حتماً بیماری های کلیوی زمینه ای حاملگی مولار و باقی بیماری های زمینه ای بررسی و کنار گذاشته شوند.

پره اکلامپسی به ندرت قبل از هفته بیستم حاملگی رخ می دهد. اگر در این سن پایین اتفاق بیفتد باید حتماً بیماری های کلیوی زمینه ای حاملگی مولار و باقی بیماری های زمینه ای بررسی و کنار گذاشته شوند.

همه چیز درباره  پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی
همه چیز درباره پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

پاتوفیزیولوژی

پره اکلامپسی یک بیماری با علامت  ناشناخته ای است که انسان را در حاملگی گرفتار می کند. پاتوفیزیولوژی های مطرح شده در پره اکلامپسی شامل:

 پاسخ عروقی کاهش یافته مادری در واکنش به لانه گزینی اختلال آندوتلیالی آنژیوژنز غیر طبیعی پاسخ افزایش یافته التهابی به همراه وازو اسپاسم عروقی کلی فعالیت پلاکتی و هموستاز غیرطبیعی است.

 این موارد نتیجه ضایعات عروقی محیطی و همین طور در عروق جنینی- رحمی و همین طور در عروق ارگان های مختلف مثل کلیه ها ، کبد، ریه ها و مغز هستند.

در اکثر این حاملگی ها به خصوص در پره اکلامپسی شدید همراهی با مرگ و میر پری ناتال به علت کاهش گردش خون عروقی رحمی- جنینی یا جفت جدا شده (دکولمان) یا زایمان زودرس دارند.

 شواهد و مطالعات اخیر پره اکلامپسی را یک اختلال آندوتلیالیایی می دانند. می تواند در بعضی مواقع به صورت نشست مویرگی مشکل رشد جنینی کاهش مایع آمنیوتیک یا مجموعه ای از اختلالات آزمایشگاهی به همراه اختلال ارگانی بروز پیدا کند.

تشخیص

اخیراً تشخیص پره اکلامپسی و انواع زیرمجموعه های آن افزایش یافته با توجه به استفاده از الگوریتم های تشخیص جدید مثل (ACOG) در مورد فشار خون در حاملگی:

فشارخون حاملگی

1- فشارخون سیستولی حداقل (mm/hg 140) ولی کمتر از (mm/hg 160)

2- فشار خون دیاستولی حداقل (mm/hg 90) ولی کمتر از (mm/hg 100)

3- فشارهای ذکر شده در بالا حداقل در دو نوبت به فاصله حداقل 4 ساعت انجام گرفته باشند و همین طور نباید بین دو نوبت اندازه گیری بیش از هفت روز فاصله باشد.

4- تفسیر فشار خون می تواند به توجه به ابزار استفاده شده متغیر باشد همین طور مسائلی همچون سایز کاف وضعیت قرار گیری دست ، وضعیت قرار گیری خود بیمار، طول مدت استراحت ، چاقی ، سیگار، استرس و همین طور صدای کوروتکوف (korotkoff) استفاده شده در تعیین فشار دیاستولی هم دخیل اند (تنها از صدای (7) کوروتکوف جهت تعیین فشار دیاستولی باید استفاده شود)

فشارخون شدید (severe)

1- فشارخون های پایدار بالا و بالاتر از حداقل (mm/hg 160) و یا فشار دیاستولیک بالاتر از (mm/hg 110) بالای 4 ساعت یا حتی یک مرتبه در بیماری که فشار بالا در کنار مصرف داروهای ضد فشار خون داشته باشد.

پروتینوری

1- حضور بیش از (mg 3/0) از پروتئین در ادرار 24 ساعته یا معیار کراتین mg 3/0 یا بیشتر

2- دفع پروتئین در یک فرایند حاملگی نرمال هم افزایش می یابد از حدود mg/dl 5 در سه ماهه اول و دوم تا حدود mg/dl 15 در سه ماه سوم این مقادیر کمتر از این هستند که در dipstick معلوم شوند غلظت پروتئین در ادرار تحت تأثیر ترشحات واژن خون باکتری یا مایع آمنیوتیک است.

 همین طور این مقدار تحت تأثیر چگالی حجمی ادرار و یا (PH) و حرکت وضعیت قرار گیری متغیر است.

3- پروتئین آوری معمولاً به دنبال به وجود آمدن فشار خون بالا به وجود می آید ولی در بعضی بیماران حتی قبل از مرحله فشار خون بالا نیز دیده شده است.

ادم

1- افزایش وزن بیشتر از (4 پوند) در هفته و یا (8/1 کیلوگرم) در هفته در سه ماه دوم و سوم می توانند علائم اولیه از ورود به مراحل فشارخون و پره اکلامپسی باشد.

2- (%39) از بیماران اکلامپسی ادم نخواهند داشت.

پره اکلامپسی

براساس نمودار تعاریف پراکلامپسی تقسیم می شود به پره اکلامپسی به تنهایی یا به همراه علائم شدید

پره اکلامپسی خفیف (Mild) دیگر استفاده نمی شود و به کار گرفته نمی شود. پره اکلامپسی فشار خون بالا به همراه یکی از علائم ذیل خواهد بود:

1- همراهی پروتئین آوری

2- هر یک علائم عنوان شده به عنوان پره اکلامپسی شدید

3- پره اکلامپسی شدید

4- فشار خون سیتیولیک بالاتر از (mm/hg 160) و یا دیاستولیک بالاتر از (mm/hg 140) در دو نوبت در بیمار بستری و یا طی (4) ساعت و یا حتی یکباره بالاتر از اعداد فوق در بیمارانی که داروی ضدفشارخون مصرف می کنند.

5- علائم جدید مغز می شود  سردرد یا اختلالات بینایی

6- اختلال کارکرد کبدی (دو مرتبه اختلال در آنزیم های کبدی) درد شدید و ماندگار در ناحیه (RUQ) سمت راست بالای شکم و یا درد اپی گالستریک که به داروها جواب نمی دهد و تشخیص دیگری مطرح نباشد.

7- ادم ریوی

8- ترومبوستیوپنی (پلاکت کمتر از 000/100)

9- کم کاری پیشرونده کلیوی (کراتین بالاتر از mg/dl 1/1)

10- مقدار پروتئییوزی وجود الیگوری عدم رشد جنین از موارد تشخیص پره اکلامپسی شدید است.

درمان و مدیریت بیماری

زایمان تنها درمان در دسترس جهت پره اکلامپسی است اهداف اصلی در اولویت ایمنی و حفظ سلامت مادر است و در مرحله بعد به دنیا آمدن نوزاد بالغ که نیازی به (ICU) هم نداشته باشد و یا نیاز به درمان های طولانی مدت

تصمیم جهت زایمان فوری و یا درمان انتظاری وابسته است به شرایط ذیل: شرایط مادری و جنینی در حین معاینه سن حاملگی جنین وجود پارگی پرده ها شدت بیماری و خواست مادر

فشارخون بالای خفیف یا پره اکلامپسی

37 هفتگی یا بیشتر

1- در هفته 37 یا بیشتر حاملگی اندیکاسیون زایمان وجود دارد. حتی در هفته های زودتر نیز در صورت وجود دیسترس جنینی

2- مادری (علائمی مثل: جداشدگی احتمالی جفت رشد ناکافی و توقف- رشدی جنینی علائم پارگی پرده ها)

3- پروستا گلاندین می توانند جهت موارد با (BISHOP <6) استفاده گردد.

کمتر از 37 هفتگی

1- در همه بیماران وضعیت مادری و جنینی باید بررسی شود.

2- درمان سرپایی در مواردی می توان انجام داد که فشارخون ستیولیک کمتر از (mm/hg 155) باشد با فشارخون دیاستولیک کمتر از (mm/hg 105) باشد به همراه آتریم های نرمال کبدی و تست های سلامت جنین نرمال .

در ضمن بیمار شمارش پلاکتی بیش از صدهزار در میلی لیتر باشد و بیمار هیچ شکایت یا علامت مشخصه ای نداشته باشد.

3- چه بیمار قرار بر بستری داشته باشد یا درمان سرپائی و در منزل باید موارد زیر را بررسی کرد:

4- محدودیت مصرف نمک. داروی (دیورتیک) داروی ضدفشارخون و خواب آورها مصرف نشوند.

5- بیماران باید استراحت نسبی داشته باشند. اندازه گیری دوبار در هفته پروتئنیوزی (در موارد خفیف فقط) مونیتورینگ دوبار در هفته فشارخون اندازه گیری و انجام تشت های جنینی برای یک تا دو بار در هفته و همین طور اندازه گیری هماتوکریت و پلاکت ها آنزیم های کبدی و کراتین سرم حداقل هفتگی انجام شوند بیماران باید آموزش لازم در برخورد با علائم خطر پراکلامپسی پیدا کنند مثل سر درد، اختلال، بینایی، درد شکم، تهوع و استفراغ و مشکل تنفس تنگی نفس بیماران همچنان باید از تعداد حرکات جنین و با علائم شروع زایمانی و یا خونریزی واژینال اطلاع داشته باشند.

6- آزمایش های جنینی شامل حداقل انجام هفتگی (NST) در موارد فشار خون بالای حاملگی به تنهایی، و دوبار در هفته به همراه اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیک در موارد پراکلامپسی انجام گیرد. همین طور بررسی رشد جنین با سونوگرافی هر سه هفته یکبار آزمایش ها در موارد زیر غیرمطمئن تلقی می شوند:

7- (NST)  غیرفعال باشد به همراه پروفایل بیوفیزیکی غیرطبیعی جنین

8- (NST)  شامل علائم تکراری یا به همراه افت های تأخیری باشد افت های متغییر تکرار شونده تاکی کاردی جنینی و یا افت های طول کشیده باشد.

9- وجود الیگوهیدرآمنیوس (در موارد AFI کمتر از 5 سانتی متر)

10- وزن جنینی محاسبه شده کمتر از صدک پنجم سن حاملگی

11- بستری کردن بیمار در شرایطی که بیماری پیشرونده باشد فشارخون شدید بالا و حاد و به وجود
آمدن علائم جدید شکست درمان سرپائی یا تست های غیرطبیعی جنینی لازم است.

همه چیز درباره  پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی
همه چیز درباره پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

پراکلامپسی یا علائم همراه شدید

1- بعد از هفته (34) هفتگی: باید اینداکشن و زایمان انجام شود نیازی به بررسی بلوغ ریوی جنین نیز نیست.

2- بین هفته (33 تا 34) هفتگی: اول استفاده از استروئید و بعد زایمان طی 48 ساعت بعد القا می شود.

3- همولیز آنزیم های کبدی افزایش پلاکت های پایین (سندرم HELLP). در این شرایط ابتدا استروئید داده شود و بعد از دوز دوم آن القای زایمان انجام شود.

4- بین (24) هفتگی تا (32) هفته و 6 روز: درمان انتظاری استفاده از استروئیدها

5- کمتر از (23) هفتگی: سقط با استفاده از پروستاگلاندین (E2) توصیه شود  استفاده از لامیناریا و یا اکسی توسین (Pitocin) یا دیلاته کردن و تخلیه

6- بقای کلی پری ناتال در همه این ها بیماران بدون ختم زایمان تنها (%67) اگر بیمار قبول به خاتمه دادن به حاملگی نکرد او را از عوارض مادری و نتیجه ضعیف در حاملگی آگاه سازید.

درمان انتظاری در بیماران همراه علائم شدید

در یک مرکز مجهز

1- تزریق داخل رگی منیزیوم سولفات برای (24) ساعت

2- استفاده از داروهای فشارخون دوزهای داخل رگی که بعداً به صورت خوراکی استفاده شود مثل نیفیدپین و لابتالول

هیدرالازین: (5 تا 10 میلی گرم تزریق هر (20 تا 30) دقیقه تا روز نهایی (mg 25)

لاتبالول: دوزهای بولوس تزریقی (20/40/80 میلی گرم) با روز نهایی (mg 220)

و بعد به صورت خوراکی (mg 200) هر (8) ساعت تا دوز نهایی (mg 800) هر (8) ساعت

نفیدپین: دوزهای (10 تا 20 میلی گرم) به صورت سریع و خوراکی هر (20 تا 30 دقیقه) تا دوز نهایی (mg50) و سپس با همان دوز ر (4 تا 6) ساعت تا دوز نهایی (120 میلی گرم در روز) (می توان از دوز خوراکی طولانی اثر آن نیز استفاده شود)

3- هدف: فشار دیاستولیک بین (90 تا 100) و سیستولیک بین (140 تا 150) میلی متر جیوه نباید فشارخون را در حد نرمال پایین آورد به خاطر کاهش جریان خونی رحمی- جنینی

4- پاسخ مناسب درمانی طی (12 ساعت) اتفاق می افتد

5- دادن استروئید جهت بالغ شدن ریه ها و به تأخیر انداختن زایمان (حداقل 48 ساعت)

6- تست های روزانه مادری- جنینی

7- اکثریت بیماران با پراکلامپسی با علائم شدید نهایت درمان انتظاری تا دو هفته است. در این بیماران تنها در صورت داشتن علائم ذیل دست به زایمان زودرس می زنیم:

8- اندیکاسیون های مادری: ترومبوسیتوپنی یا سندرم (HELLP) انعقاد داخل عروقی (DIC) ادم ریوی اختلال عملکرد کلیوی اکلامپسی هایپرتنشن شدید نترل نشده جداشدگی احتمالی جفت پارگی پرده ها یا شروع علائم زایمان آسیب های شدید.

علائم هشدار دهنده عبارت اند از: درد شدید سر و سردردهای طول کشیده احتمال بینایی ، درد اپی گاستر و شکم

9- اندیکاسیون های جنینی: ضربان نامطمئن قلب جنین بدون ارتباط با سن حاملگی و یا بلوغ ریوی اولیگوهیدرآمنیوس شدید و طول کشنده (حداکثر عمق پاکت ها تا cm2) توقف و کاهش شدید جنین (کمتر از-صدک پنجم) یا مطالعه داپلر غیرطبیعی یا سن حاملگی بالاتر از (34) هفته

10- همولیز: اسمیر خون محیطی غیرطبیعی بیلی روبین (2/1 میلی متر در ماه) یا بالاتر از آن به همراه سطوح پایین هموگلوبین

11- افزایش آنزیم های کبدی لاکتات دهیدروژناز افزایش یافته یا SGOT بیش از دو برابر حدفوقانی نرمال

12-پلاکت کمتر از(000/100)

13- در حدود (10تا 20 درصد) موارد پراکلامپسی با علائم شدید به وجود می آید.

14- در زنان سفیدپوست که چندین حاملگی را تجربه کرده اند بیشتر اتفاق می افتد.

15- شکایت از تهوع و استفراغ (%50) موارد خستگی چندروزه (%90) موارد درد شکمی و اپی گاسترو ربع فوقانی سمت راست (RUQ) (%65) موارد بقیه علائم درد شکمی منتشر پهلوها و یا درد شانه دارند زردی و هماچوری خونریزی گوارشی یا لثه ها را ذکر می کنند.

16- در (%70) موارد شروع بیماری قبل از زایمان و در (%30) به دنبال زایمان به وجود می آید.

17- در دوره پس از زایمان زمان بروز علائم بالینی می تواند در محدوده بین چند ساعت تا یک هفته باشد و معمولاً طی (48 ساعت) اتفاق می افتد.

18- در (%20) از موارد ممکن است هایپرتنشن و فشارخون بالا کاملاً وجود نداشته باشد و در حدود (%30) موارد نیز فشارخون (MILD) و خفیف بالا خواهیم داشت.

19- در (%5) موارد ممکن است پروتئنوری دیده نشود.

20- درمان موقتی (HELLP) و انتظاری تنها در طی (48 ساعت) می تواند انجام شود و آن هم جهت درمان با کورتیکو استروئیدها در صورتی که (DIC) وجود نداشته باشد.

درمان و مراقبت از بیمار با پره اکلامپسی با علائم شدید به علاوه (HELLP) در حین حاملگی

1- اولین قدم بررسی سلامت مادری و پایداری علائم حیاتی مادری و بعد وضعیت جنین است.

2- منیزیوم سولفات داخل رگی: با روز اولیه (6-4 گرم) و بعد هر (20) دقیقه با دوز (gr 6) در محلول cc100 دکستروز (%5) و بعد دوز نگهدارنده 2 گرم در ساعت حین زایمان تا (12 تا 24 ساعت) پس از آن است (40 گرم در یک لیتر رینگر لاکتات با سرعت 50 میلی لیتر در ساعت یا 20 گرم در یک لیتر با سرعت cc100 در ساعت).

شانس تشنج حاصل از اکلامپسی در بیماران با پراکلامپسی شدید حدود (%21) و کمتر از آن است و در موارد پراکلامپسی خفیف و بدون علائم شدید این ریسک حدود (5/0 %) است.

 در این زنان لازم نیست منیزیوم سولفات داده شود ولی باید ه صورت منظم فشارخون آنها کنترل شود تا مانع از بروز علائم شدید شویم.

3- برای بیماران (HELLP) گروه خونی و کراس مچ (cross-match) با دو سی سی خون انجام می شود. پلاکت نیز در شرایطی که مقدار پلاکت ها کمتر از (000/50 واحد) باشد باید در دسترس باشد.

4-  بررسی دقیق ورود و خروج مایعات: کاتز فولی مایع دریافتی را به (ml/h100) کاهش دهید تا مانع از ادم ریوی شویم.  

اگر شانس ادم ریوی داریم باید لازیکس به صورت داخلی رگی (IV) با دوز (mg 40) داده شود x-ray گرفته و در صورت لازم اکوکاردیوگرافی مادری نیز انجام شود.

5- بررسی سطوح خونی منیزیوم و علائم مسمومیت منیزیومی و در صورت سطوح بالا با (10 میلی لیتر) از محل کسیم گلوکونات (%10) داخل رگی و در صورت ایست تنفسی از اینتوبه کردن بیمار و آمادگی لازم جهت تشنج باید داشت.

6- مونیتورینگ و پیگیری و دائمی جنین

7- اینداکشن و تزریق اکسی توسین و اجازه جهت زایمان واژینال در شرایط آماده بودن سرویکس در سن بالای (30 هفتگی) در صورت آماده نبودن و سن سرویکس پایین تر از (30 هفتگی) از سزارین یا آماده کردن سرویکس با پروستاگلاندین (E2)

8- بی حسی: استفاده از دوزهای اندک استادول (IVP) به مقدار (1 تا 2 میلی گرم) بی حسی اپیدورال ارجح است تا بی هوشی عمومی در صورتی که کادر درمانی با تجربه داشته باشیم روش های بلاک کردن پودندال و بلاک کردن از طریق اپیدورال در شرایط (HELLP) به علت احتمال شانس هماتوم توصیه نمی شود.

9- در صورت وجود ترومبوستیونی باید قبل از جراحی برطرف شود: تزریق (6-10 واحد) پلاکت در همه بیماران با شمارش پلاکتی کمتر از (000/40 واحد)

10- جهت کاهش احتمال هماتوم در بیماران (HELLP) : فلپ مثانه باید باز گذاشته شود و از درن زیر فاشیایی استفاده شود و زخم باز گذاشته می شود. زخم بعد از (72 ساعت) با برداشتن درن می تواند بسته شد.

درمان و مدیریت بیمار پس از زایمان

1- مراقبت کافی از مادر در اتاق ریکاوری به مدت (12 تا 14 ساعت) با استفاده از منیزیوم سولفات با یادآوری این نکته که حدود (30- %25) موارد اکلامپسی و (%30) موارد (HELLP) در مدت بعد از زایمان صورت می گیرد.

به علاوه اینکه بعضی زنان علائم پره اکلامپسی و افزایش فشارخون را برای اولین بار در دوران پس از زایمان تجربه می کنند.

 اکثریت در روزهای سوم تا هفتم پس از زایمان صورت می گیرد. این زنان با سابقه فشارخون بالا باید طی سه روز پس از زایمان و بار دیگر در روزهای بین (5 تا 7) پس از زایمان بررسی و و اندازه گیری و ضبط مقدار فشارخون شوند.

2- اکثر بیماران طی یک روز پس از زایمان علائمی از برطرف شدن بیماری را نشان می دهند. بعضی از آنها به خصوص آنهایی که علائم شدید همراه دارند.

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


reasons_for_vaginal_bleeding_in-3-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

 دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

اهمیت بالینی

خونریزی در سه ماهه اول بارداری از مشکلات بسیار شایع است.  زنان حین بارداری آن را تجربه می کنند. (1-2 درصد) مراجعه کنندگان به اورژانس ها را شامل می شوند.

بسیاری از علل آن عوامل خوش خیم هستند و حاملگی به طور نرمال ادامه می یابد. هرچند، خونریزی سه ماهه اول می تواند نشانه سقط پیش رونده باشد، همین طور حاملگی نابه جا (اکتوپیک) یا بیماری های تروفوبلاستیک حاملگی نیز از علل آن باشند و پزشکان باید شک قوی در زمینه های شرح حال، عوامل خطر و علائم زودرس داشته باشند تا بتوانند بیماری را که نیاز به بررسی عاجل دارد بیابند.

تشخیص زودرس و درمان منطقی بسیار مهم هستند تا بتوانیم میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش دهیم.

 

پاتوفیزیولوژی

لانه گزینی در روزهای (5-7) بعد از باردار شدن شروع شود و سطح (HCG) در سرم مادر در طی (8-10) روز بعد از تخمک گذاری می تواند اندازه گرفته شود.

تهاجم تروفوبلاست به آندومتر و سیستم عروقی مادر می تواند باعث لکه بینی واژینال شود. تکامل جفت یک پروسه در حال پیشرفت است حتی حین تهاجم سیتوتروفوبلاست ها در طی تغییر شکل عروقی مادری خونریزی ناشی از ایمپلنت شدن و جایگزینی طی هفته سیزدهم و بارداری غالباً رخ می دهد.

سطوح بالای استروژن و پروژسترون در حاملگی می تواند باعث تغییرات مختلفی شوند که به خونریزی یا لکه بینی منجر شوند.

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

PH واژن اسیدی تر می شود که می تواند به ترشح فیزولوژیک و گاهی واژینت منجر شود. سرویکس شکننده تر می شود و جریان خون آن در سه ماهه اول بالاتر می رود. در نتیجه بیمار حین آمیزش لکه بینی بیشتری را شاهد است.

از زمانی که پریودها و قاعدگی اتفاق نمی افتد و سطح (HCG) حدود (  100) است، (HCG) سرم روزانه دو برابر می شود.

در هفته (8-10) حاملگی سطح (HCG) به یک مقدار ثابتی بین (000/50) تا ( 100000) می رسد. یکی از روش های بررسی و تشخیص خونریزی در سه ماهه اول حاملگی دانستن این مسئله است که سطح (HCG) قابل پیش بینی در یک روند نرمال بارداری در حدود معینی است.

حاملگی ها نابه جا، یا غیرزنده با فرکانس کمتری و آهسته تر از روند نرمال شاهد این سطح هستند در مقابل در حاملگی های تروفوبلاستیک سطوح (HCG) می تواند سه تا صد برابر بیش از مقدار نرمال باشد.

تشخیص و درمان

وقتی در یک خانم در سن بارداری با خونریزی در سه ماهه اول حاملگی مراجعه می کند، بررسی های ذیل باید انجام شود:

1- اندازه گیری علائم حیاتی، اثبات حاملگی و وضعیت (Rh)

2- اندازه گیری تاریخ قاعدگی، کنترل ژینیکولوژیک، جنینی

3- معاینه فیزیکی کامل جهت مشاهده پارگی زخم ها، توده های اندکس، یا علائمی از عفونت، اندازه رحم، دهانه سرویکس باز و یا علائم پروتیونیت

4- اندازه گیری مقدار (HCG) سرم و سونوگرافی ترنس واژینال

5- درمان و یا پیگیری لازم براساس علائم بالینی

برای بررسی علت خونریزی سه ماهه اول مثل حاملگی زنده، حاملگی نابه جا، و یا بیماری های تروفوبلاستیک می توان به سرعت سونوگرافی انجام داد.

اگر محل حاملگی توسط سونوگرافی ترنس واژینال تشخیص داده نشود، این یک بارداری با محل نامشخص است (PUL) و نیاز به پیگیری سفت و سخت دارد.

هر خانم حامله که در سه ماهه اول با خونریزی مراجعه کند؛ چه در داشته باشد چه نداشته باشد در ریسک و شک حاملگی اکتوپیک (نابجا) است.

قبل از استفاده از ترنس واژینال سونوگرافی به صورت گسترده (مثل امروز)، شاهد (%6) از مرگ های مادری به علت حاملگی اکتوپیک بودیم.

خونریزی واژینال در یک بارداری نرمال با حاملگی داخل رحمی

علل خونریزی در سه ماهه اول بارداری به غیر از حاملگی نابه جا یا سقط ها، موارد زیادی هستند، یک سرویکس شکننده، آمیزش اخیر و خونریزی های ناشی از جایگزینی از نمونه های دیگر علل آن هستند.

اگر سونوگرافی حاملگی نرمال را تأیید کرد، لازم است که به دنبال علل دیگری که باعث خونریزی می شود بگردیم: مثل سروسیت، واژینیت، هماتوم زیرجفتی، قل فراموش شده، تروما، پولیپ های سرویکس و با احتمال نادرتر سرطان ها.

سونوگرافی ترنس واژینال با فرکانس حداقل (Hz5) باید استفاده شود. ساک حاملگی در هفته پنجم تا ششم می تواند دیده شود.

مچنین مطالبی که قبلا در سایت دکتر زنان تولید شده است را میتوانید بخوانید:

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

همین طور ساک حاملگی می تواند هنگامی دیده شود که سطح (HCG) به بالای (  200- 1500) برسد. اگر یک بیمار، یک اندازه ضربان قلب(FHR) نرمال را نشان دهد، و ساک حاملگی بزرگ تر یا برابر با (mm 12) یا (yolk sac) دو تا شش میلی متر در آن صورت احتمال حاملگی نرمال بالای (%90) است.

پروگنوز با بالارفتن سن حاملگی بهتر می شود اما در صورت وجود خونریزی زیرجفتی، FHR پایین یا افزایش مقدار خونریزی پروگنوز بدتر می شود.

خونریزی در قبل از هفته بیستم حاملگی به همراه فعالیت قلبی در کنار سرویکس بسته تأییدی بر تشخیص تهدید به سقط است.

درمان و مدیریت این اتفاق باید محافظه کارانه صورت گیرد. استراحت گنی یک درمان سنتی است ولی بر پایه شواهد و مقاله ها نیست. استراحت مطلق یا تجویز پروژستین واژینال نیز نتایج را بهبود نداده است.

دیدن و یافتن یک حاملگی داخل رحمی، عموماً احتمال حاملگی نابه جا (اکتوپیک) را منتفی می سازد و شانس یک حاملگی هتروتروپیک حدود () است مگر در حالتی که بارداری به روش کمکی (ART) به وجود آمده باشد که شانس حدود () همراه هستند.

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

از دست دادن زودرس بارداری

سقط در حدود (%20 – 15) کل حاملگی ها را شامل می شود. ممکن است در هر زمانی از نیمه اول حاملگی اتفاق بیفتد، اما غالباً در هفته سیزدهم (13) شایع تر است.

تقریباً نیمی از افرادی که دچار خونریزی سه ماهه اول می شوند دچار سقط جنین می شوند. آنوپلوئیدی مسئول (%60- 50) سقط های زودرس است.

حضور ساک حاملگی بزرگ تر از (mm 18) بدون (yolk sac) یا پل جنینی مشاهده یک حاملگی بدون جنین است ( که به طور معمول به عنوان تخمک پوچ در نظر گرفته می شود) عدم وجود فعالیت در جنین در حین بالا رفتن (CRL) به بیش از (mm 5) نشان دهنده از دست دادن جنین است ( سابقاً به عنوان سقط فراموش شده در نظر

گرفته می شد) اما همچنان مطالعاتی نشان داده اند که مقدار مثبت کاذب در عدد (mm 5) بالا است. بنابراین جهت کاهش مقدار خطاها و تشخیص اشتباه، پیشنهاد شده است از معیار (mm 25) سایز توسط ساک حاملگی و (mm) (CRL 7) استفاده شود.

یک حاملگی نرمال باید یک سیر مشخص را طی کند. (CRL) باید حداقل روزانه (mm 1) افزایش داشته باشد. سطح (HCG) باید حداقل (%53) طی دو روز افزایش یابد.

ضربان قلب آهسته جنین (FHR) می تواند نشان دهنده شکست زودرس حاملگی تلقی شود. اما گاهی حدود در نظر گرفته شده (FHR) می تواند اشتباه شود؛ زیرا اول حاملگی (FHR) آهسته تر است لذا به طور طبیعی حدود (100 ضربان در دقیقه) یا بیشتر در قبل از (2-6 هفتگی) یا بیش از (120 ضربه در دقیقه) در بعد از (3-6 هفتگی).

وقتی شکست زودرس حاملگی ثابت شد انتخاب های درمانی شامل کورتاژ (D&C) ، استفاده از آسپیراسیون با وکیوم، درمان انتظاری یا استفاده از داروهای مثل میزوپروستول شامل می شود.

حاملگی خارج رحمی (اکتوپیک)

هدف تشخیص زودرس و درمان آن است تا جای امکان میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش داد و از جهت دیگر نیز وانایی بارداری در آینده حفظ شود.

در بیماران با خطر بالا باید به دقت بررسی گردد. زنان با سابقه حاملگی نا به جا، جراحی های لوله یا عفونت های لوله،سیگاری ها، استفاده ازIUD یا روش های (ART) در ریسک بالاتری قرار دارند.

یک توافق جهانی در مورد ارزش استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال و اندازه گیری میزان سطح (HCG) وجود دارد در تشخیص حاملگی اکتوپیک، اگر سن حاملگی معلوم باشد نبود ساک حاملگی در هفته (6- 5/5) شک قوی در شخیص حاملگی نابه جا است.

اگر سن حاملگی معلوم نبود نیز سطوح بالای (HCG) و نبودن جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است و هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد درمان عاجل جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است.

هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد، درمان سریع لازم است.

وقتی که سونوگرافی نتوانست حاملگی داخل رحم را کشف کند، یک معاینه و بررسی کامل سایر اعضا لازم است. هرچند (%9) حاملگی های نابه جا در لوله فالوپ هستند، احتمال جایگزینی نامناسب در سرویکس نیز امکان دارد.

در محل اسکارسزارین یا نیز در قسمت بینایی (interstitial) لوله نیز امکان جایگزینی وجود دارد.

مایع آزاد در کولدوساک یا توده تخمدانی در نتیجه (Corpus Iuteum) نیز به شدت شک برانگیز خواهند بود. بیماران با حاملگی های هتروتروپیک نیز در ریسک بالاتری از شوک هایپوولمیک هستند (به علت تأخیر در تشخیص) این تشخیص باید همواره در بیماران با سابقه (ART) در نظر قرار گیرد.

اگر امکان استفاده از سونوگرافی نبود، می توان از تکرار اندازه گیری سطح (HCG) طی 48 ساعت استفاده کرد (در صورتی که بیمار STABLE باشد).

در حاملگی نرمال سطح HCG% 53 افزایش دارد هنگامی که سطح (HCG) بیش از تشخیص باشد ولی حاملگی در رحم قابل تشخیص نباشد، شک را بالا می برد.

تداخل درمانی معمولاً در آنهایی در نظر گرفته می شود که سطوح (HCG) آنها با مقادیر کمتر از IU/L 1000 شروع می شوند.

درمان حاملگی نابه جا می تواند به وسیله دارویی (متروکسات) و یا روش های لاپارسکوپیک انجام شود.

تشخیص دقیق و زودرس می تواند باعث امکان درمان دارویی در برابر جراحی شود و همین طور روش های جراحی های محافظه کارانه تر و حفظ امکان حاملگی در آینده را فراهم کند.

حاملگی در ناحیه نامعلوم (PUL)

وقتی (HCG)در سطحی کمتر از حد تعیین شده بود، محل حاملگی به دنبال سونوگرافی ترنس واژینال قابل اعتماد نخواهد بود.

یک برخورد محافظه کارانه ارحج است بر مداخلات که می توانند روی یک حاملگی قابل حیات داخل رحمی تشخیص داده نشده، ارحج است.

اندازه گیری سریال سطح (HCG) به همراه تکرار در سونوگرافی طی یک هفته بررسی می شوند. اداره (PUL) به روش های مختلفی می تواند صورت گیرد و باید براساس مقدار شک بر حاملگی نابه جا در تعادل باشد.

اگر سطح HCG طی فاصله های دو روزه به بالاتر از (%53) نرسد. در نتیجه حاملگی قابل حیات از تشخیص خارج است.

البته این علامت نمی تواند بین حاملگی نابه جا و یا حاملگی زودرس شکست خورده افتراق دهد و گاه تخلیه رحم به تشخیص قطعی کمک می کند.

کاهش سطوح (HCG) نشان دهنده جذب مستمر است. هر چند کاملاً احتمال برطرف شدن حاملگی نابه جا را مطرح نمی کند و بیمار باید تا سطوح منفی شدن مقدار (HCG) پیگیری شود.

حاملگی مولار

تشخیص پترن کاراکتریستیک مول کامل در بررسی سونوگرافی می تواند تشخیص را قطعی کند. درمول کامل، جنین قابل رویت نیست.

یک الگوی هتروژن به صورت توده با نواحی غیراکوی متعدد ناشی از ویلی های کوریونیک هیدروپیک هستند. این به عنوان «طوفان برفی» در دستگاه های سونوگرافی قدیمی مطرح شده است.

عموماً نمای شبیه انگور دیده می شود تشخیص مول ناکامل با توجه به حضور جنین و ساک حاملگی در آن می توان مشکل باشد.

معمولاً جفت به صورت غیرعادی با نواحی غیر اکوی متعدد دیده می شود و رشد جنین نیز محدود است. یک آنالیز کاریوتیپ می تواند تری پلوئیدی را نمایش دهد.

درمان شامل تخلیه کامل رحم است. تأخیر تشخیصی و عدم  پیگیری مناسب می تواند منجر به تغییرات متاستاتیک شود.

پیگیری ها به دنبال از دست دادن حاملگی  

مسائل متعددی باید بعد از، از دست دادن بارداری انجام شود. زنانی که (Rh) آنها منفی هستند باید مقدار (mg50) از گلوبولین D دریافت کنند.

روش های جلوگیری از بارداری نیز باید بررسی شوند. مسائل احساسی باید مدنظر قرار گیرد. احساس همدردی و اطمینان دادن می تواند به بیماران در این شرایط کمک کنند.

داغداری و سوگواری از دست دادن باید به آنها پیشنهاد شود.

نتیجه گیری

روشهای بررسی شامل شرح حال، معاینه فیزیکی، اندازه گیری سطوح (HCG) است و استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال می تواند به پزشکان در تشخیص علت خونریزی در سه ماهه اول کمک می کنند. عوارض مرگ و میر مادری نیز می تواند کاهش داشته باشند.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


everything-about-menorrhage-during-the-years-of-fertility-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

منوراژی طی سال های باروری

یک خانم 36 ساله به دلیل افزایش میزان خونریزی های قاعدگی به کلینیک زنان و زایمان مراجعه می کند . او دو فرزند دارد که 10 و 8 ساله می باشند و 2 سال قبل تحت عمل عقیمی لاپاراسکوپیک قرار گرفته است . پس از این عمل پریودهای وی بدتر شده اند .

در گرفتن شرح حال از این بیمار چه نکاتی باید مورد توجه قرار گیرند ؟

باید یک شرح حال کامل قاعدگی از این بیمار گرفته شود . به خصوص تعداد روزهای خونریزی و فواصل بین پریودها باید مورد توجه قرار گیرند . از بیمار در مورد  وجود دیس منوره همراه با خونریزی نیز سئوال شود .

تلاش در جهت تعیین شدت خونریزی لازم است ، اگرچه ارزیابی نظر فردی مشکل و موجب اشتباه است ؛ برای مثال ، هیچ ارتباطی بین تعداد پدهای مورد استفاده و خونریزی عینی و مشاهده شده وجود ندارد .

اگرچه مواردی مثل لخته شدن خون و یا استفاده از نوار بهداشتی های با کیفیت بالا ، پیشنهاد کننده خونریزی زیاد هستند ، 50 درصد خانم هایی که از خونریزی زیاد دوران قاعدگی شکایت دارند ، در بررسی عینی خونریزی ماهیانه آنها در محدوده طبیعی است ( کمتر از 80 میلی لیتر ) .

بیمار باید از نظر درمان های دارویی برای قاعدگی هایش بررسی شود . اگر دارویی مصرف می کند جزئیات نتایج مصرف آن دارو باید ثبت شود .

علاوه بر آن باید دانست که آیا بیمار قبل از عمل عقیم سازی از قرص های ضد بارداری ترکیبی استفاده می کرده است یا خیر .

در حالی که عقیم سازی به خودی خود نمی تواند موجب منوراژی شود ، قرص های ضد بارداری ترکیبی خونریزی دوران قاعدگی را تا 50 درصد کاهش می دهند ؛ بنابراین قطع این قرص ها می تواند منجر به افزایش میزان خونریزی قاعدگی شود .

علاوه بر گرفتن یک شرح حال کلی ، به جزئیات تمایلات بیمار نیز می بایست توجه شود .

همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری
همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری

برای مثال ، وی ممکن است فقط به اطمینان خاطر نیاز داشته باشد . ممکن است بیمار تصمیم گرفته باشد به عنوان روش جایگزین ، درمان جراحی را جهت بهبودی قطعی برای مشکلات قاعدگی اش برگزیند .

در معاینه بالینی چه علایمی باید جستجو شود ؟

یک معاینه عمومی از نظر وجود کم خونی یا بیماری های زمینه ای باید انجام شود . معاینه شکمی و یک معاینه لگنی دو دستی نیز برای ارزیابی رحم و تخمدان ها باید انجام شود .یک اسمیر سرویکال در صورتی که تحت یک برنامه نظارت سرویکال لازم باشد ، تهیه شود .

معاینه ها هیچ اختلال خاصی را نشان نمی دهند ؛ بیمار آنومیک نیست ، هیچ توده شکمی ندارد . معاینه لگنی وجود ولو ، واژن و سرویکس طبیعی ( چون یک نمونه طبیعی 6 ماه قبل گرفته شده است ) و همچنین یک رحم آنته ورت ، متحرک با اندازه طبیعی و فقدان توده آدنکسی را نشان می دهد . چه تحقیقات دیگری لازم می باشد ؟

چون معاینه بالینی به تنهایی برای رد کم خونی ناشی از فقر آهن ناکافی است ، باید شمارش کامل سلول های خونی انجام شود .هدف کلی ، بررسی رد کردن اختلالات ارگانیک زمینه ای می باشد .

در یک خانم 36 ساله با قاعدگی های شدید و منظم ، در صورتی که معاینه بالینی طبیعی باشد ، بررسی بیشتری برای شروع درمان لازم نیست .

اگر بیمار یک شرح حال از الیگومنوره بدهد ( که اشاره دارد بر تحریک مزمن استروژن بدون رقیب روی اندومتر و خطر عواقب آن شامل آتیپی اندومتری ) ، یا درمان طبی ناموفق باشد تحقیقات بیشتری لازم است . این تحقیقات می تواند شامل اولتراسوند لگنی برای رد  لیومیوماتا  و یا هیستروسکوپی و بیوپسی اندومتریال ( یا دیلاتاسیون و کورتاژ ) برای بررسی فضای اندومتریوم و گرفتن بیوپسی برای تشخیص بافتی باشند .

چه راهکارهای درمانی در دسترس می باشند ؟

اگر بیمار تمایل به درمان داشته باشد ، دارو درمانی و یا جراحی قابل استفاده می باشند .

درمان های دارویی قابل دسترس از داروهای مهار کننده سنتز پروستاگلندین اندومتریال تا عوامل ایجاد کننده آمنوره از طریق سرکوب محور هیپوتالاموسی هیپوفیزی – تخمدانی موجود می باشند . انواع اصلی درمان های جراحی شامل برداشتن ، تخریب اندومتریوم و یا هیسترکتومی می باشند .

یک لیست از عوامل دارویی انتخاب شده است . شما کدام یک را پیشنهاد می کنید ؟

درمان خط اول می تواند مفنامیک اسید به عنوان مهار کننده آنزیم سنتاز پروستاگلندین ( 500 میلی گرم 4-3 بار در روز در طی دوران پریود ) و یا ترانکسامیک اسید به عنوان عامل آنتی فیبرینولیتیک ( 1 گرم در 4 بار در روز برای 3 یا 4 روز اول خونریزی ) باشد .

عوامل مهار کننده سنتاز پروستاگلندین ها با کاهش تولید پروستاگلندین اندومتریال عمل می کنند . مشخص شده است که این عوامل میزان خونریزی دوران قاعدگی را تا 25 درصد کاهش می دهند و در خانم های جوان و سالم نسبتاً بدون عوارض جانبی می باشند .

ترانکسامیک اسید موجب کاهش خونریزی تا 50 درصد می شود ، اما عوارض جانبی آن به خصوص عوارض گوارشی آن بیش از عواملی مانند مفنامیک اسید می باشد .

یک درمان خط اول و خوب دیگر قرص های ضد بارداری ترکیبی از استروژن – پروژسترون است . در صورتی که بیمار هیچ منع مصرفی برای استفاده از این قرص ها نداشته باشد . ( به عنوان مثال سیگاری بودن ، چاقی ، سابقه قبلی یا خانوادگی از بیماری های ترومبوتیک یا شریانی ) .

این داروها از طریق کاهش غلظت پروستاگلندین اندومتریال و کاهش فیبرینولیز اندومتریال و آتروفی اندومتریال عمل می کنند .

اگر چه پروژسترون های دوره ای مثل نورا تیسترون یا مدروکسی پروژسترون استات به طور متداول برای درمان خونریزی رحمی دیس فونکسیونال توأم با تخمک گذاری استفاده می شوند ، شواهد کمی دال بر کاهش خونریزی تحت تاثیر این داروها موجود است ، مگر اینکه از روز پنجم سیکل به مدت 21 روز تجویز شوند .

همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری
همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری

منطقی تر این است که درمان خونریزی رحمی دیس فونکسیونال همراه با عدم تخمک گذاری از پروژسترون دوره ای به مدت 10-7 روز در فاز لوتئال استفاده شود ( از روز 15 یا روز 19 ) ، تا خونریزی نامنظم و غیر قابل پیش بینی به خونریزی منظم ناشی از قطع دارو تبدیل شود .

مطالعات اخیر پیشنهاد می کنند که تجویز موضعی دوزهای بالای پروژسترون از طریق سیستم های داخل رحمی حاوی پروژسترون ، یک درمان دارویی بسیار موثر برای کنترل خونریزی رحمی دیس فونکسیونال باشد .

یک سیستم اشباع شده به وسیله لوونورژسترل موجب کاهش 95-80 درصد خونریزی می شود ، اگرچه در ماه های اول درمان ممکن است لکه بینی بین دو قاعدگی وجود داشته باشد .

سایر عوامل موجود شامل آندوژن صناعی دانازول و آنالوگ های هورمون آزاد کننده گونادوتروپین می باشند . اگرچه این داروها میزان خونریزی قاعدگی را با اطمینان کاهش می دهند ( و اغلب موجب آمنوره می شوند ) ، استفاده از آنها به علت عوارض آندروژنیک و هیپواستروژنیک ( به ترتیب ) محدود می باشد . این عوامل نباید به عنوان درمان خط اول منوراژی استفاده شوند اما می توانند  در خانم هایی که دچار منوراژی غیر قابل کنترل هستند و تمایلی به جراحی ندارند و یا در انتظار عمل جراحی هستند ، استفاده شود .

اگر بیمار درمان جراحی را انتخاب کرد ، چه توصیه ای به وی می کنید ؟

درمان جراحی متداول برای منوراژی هیسترکتومی می باشد ، عمل جراحی می تواند از طریق شکم و یا از طریق واژن ( روش دوم با یا بدون کمک لاپاراسکوپی ) انجام شود .

تخمدان ها می توانند باقی بمانند یا برداشته شوند . در مورد بیمار حاضر با 36 سال سن ، مگر اینکه بیمار تمایل به برداشته شدن تخمدان هایش داشته باشد ، یا یک سابقه خانوادگی قوی از کارسینوم تخمدان وجود داشته باشد و یا در لاپاراتومی اختلالی مشاهده شود ، طبیعی است که تخمدان ها برای اجتناب از یائسگی جراحی حفظ شوند .
اگرچه هیسترکتومی یک بهبودی قطعی برای منوراژی می باشد ، فقط برای خانم هایی که خانواده شان کامل شده است و یا برای کسانی که روش های غیر تهاجمی تری را طالب هستند ، اندومتریوم به وسیله تکنیک های متعدد برداشته می شود .

حدود 30 درصد از خانم هایی که تحت درمان با این اقدام های عملی هستند آمنوریک می شوند . بقیه به استثنا 10 درصد که به منوراژی ادامه می دهند ، دچار کاهش خونریزی می گردند .

از مزایای این اقدام عملی نسبت به هیسترکتومی آن است که بیماران سریع تر بهبود می یابند به این ترتیب که زودتر مرخص می شوند و به فعالیت های روز مره خود باز می گردند .با این وجود ، مطالعات پی گیرانه در مدت بیش از 2 سال نشان داده اند که رضایت کلی بیمار پس از هیسترکتومی ممکن است بهتر باشد .

به علاوه در 20 درصد بیمارانی که تحت عمل تخریب یا برداشتن اندومتریوم قرار می گیرند ، در روز های آینده این عمل تکرار می شود یا نهایتاً هیسترکتومی می شوند .

در حالی که به نظر می رسد موربیدیتی پس از عمل جراحی بخصوص عفونت سقف واژن یا دستگاه ادراری پس از عمل هیسترکتومی شایع تر باشد ، ولی برداشتن یا تخریب اندومتر نیز بدون خطر نیست در عمل برداشتن اندومتر، پارگی رحم که نیاز به هیسترکتومی اورژانس دارد تا 1 درصد موارد رخ می دهد و می بایست از این نظر مطمئن شد که مقادیر بسیار زیاد مایع که برای اتساع حفره رحمی استفاده شده است ، جذب نخواهد شد ( نتیجه جذب آن افزایش بیش از حد مایع در بدن و عدم تعادل اسموتیک است ) .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت مراجعه


cervical-insufficiency-in-women-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

نارسایی سرویکس در زنان

مقدمه

در آموزش قدیم سرویکس را به صورت سرویکس نارسا و یا سرویکس توانا تقسیم بندی می کردند، ولی شواهد اخیر نشان می دهند که نارسایی سرویکس علاوه بر جز آناتومیک سرویکس که باعث سندرم لیبر پره ترم خود به خودی می شود، بلکه خود رحم را نیز درگیر می کند (مانند انقباضات رحمی) .

همچنین ممکن است کوریوآمینون را نیز درگیر کند (مانند پارگی پره ترم مچور پرده ها(Romero) PPROM و همکاران 2006) هرچند در برخی زنانی که سابقه بد مامایی در آنها ثابت شده، در معاینه هم نقص سرویکس داشتند.

در بیشتر زنانی که در آنها تشخیص نارسایی سرویکس گذاشته شده است، آناتومی سرویکس نرمال بوده (در بین حاملگی ها و نیز در ابتدای حاملگی).

تظاهر نارسایی سرویکس معمولاً به دلیل رسیده شدن زودرس سرویکس (ripening) (در غیاب لیبر و یا پارگی کیسه آب) است و آن نیز به دلیل یک یا چند عامل اصلی است که شامل التهاب موضعی (به طور مثال خونریزی و یا عفونت تحت بالینی)، اثرات هورمونی و یا تمایلات ژنتیکی است.

اگر یکپارچگی مکانیکال سرویکس (ونیز یکپارچگی ایمونولوژیکال) به هم بریزد، راه های دیگر پره مچوریتی ممکن است نمود کند که در بالین خود را به صورت سندرم تولد پره ترم نشان می دهد.

در حال حاضر بیشترین استفاده از واژه نارسایی سرویکس وقتی است که زایمان پره ترم به نظر جزﺀ غالب سرویکال داشته باشند.

نارسایی سرویکس در زنان
نارسایی سرویکس در زنان

تشخیص نارسایی سرویکس

تشخیص بالینی

به طور ساده، نارسایی سرویکس  به موارد عدم توانایی سرویکس رحم در نگهداری بارداری در طی سه ماهه دوم بارداری اتلاق می شود.

تشخیص بالینی نارسایی سرویکس به طور اطمینان با دیلاتاسیون “بدون درد” سرویکس و زایمان خود به خودی در سه ماهه دوم است که منجر به تولد نوزاد بسیار نارس است.

معمولاً اگر نشانه های دیگر زایمان زودرس مانند درد زایمان (لیبر) و یا دکولمان وجود داشته باشد، دیگر جز تعاریف نارسایی سرویکس نیست.

اگر شکی در تشخیص وجود داشته باشد دقت کردن به شرح حال و سابقه حاملگی قبلی باید انجام گیرد. در بسیاری از موارد سابقه قبلی در دسترس نیست و یا ناقص است و بسیاری از زنان قادر به دادن سابقه دقیق نیستند.

حتی در صورت دسترسی دقیق به سابقه و شرح حال دقیق، بسیاری از پزشکان ممکن است نظرات مختلفی درباره تشخیص کلینیکی داشته باشند. چرا که در بسیاری از موارد تظاهرات کلاسیک ندارند.

فاکتورهای اغتشاش و گیج کننده در شرح حال ممکن است در تأیید یا تکذیب تشخیص مداخله کنند. به طور واضح باید گفت که مدیریت بسیاری که دچار زایمان زودرس در تریمستر دوم نشده به طور ایده آل به این گونه است که باید تمامی وقایع ثبت شود و اینکه آیا علائم و نشانه های نارسایی سرویکس دیده می شود یا خیر ( مانند کیسه آب ساعت شنی).

به دلیل اینکه سندرم زایمان زودرس ممکن است اجزای آناتومیک دیگر را تحت تأثیر قرار دهد، پس جای تعجب نیست که برخی از بیماران با نارسایی سرویکس دچار پارگی زودرس کیسه آب، افزایش فعالیت رحم و یا خونریزی واژینال و دیلاتاسیون سرویکس شوند کوریوآمینونیت حاد ممکن است از تشخیص نارسایی سرویکس ممنانعت کند.

هرچند رسیده شدن (ripening) و اتساع مخفی سرویکس ممکن است باعث  کاهش موکوس پلاگ و نیز عدم کفایت سد نرمال ایمونولوژیک بین فلور واژن و کوریو آمینون شود و به سبب آن عفونت داخل رحم اتفاق بیفتد (Jones 1998)، عفونت داخل رحمی تحت حاد (sub clinical) به طور شایع در موارد اتساع بی سروصدای سرویکس دیده می شود.

برای تشخیص موارد  نارسایی سرویکس اینکه چه مواردی باید مستثنی نشوند، کاملاً تعریف نشده.  باید توجه داشت که عللی مانند سندرم آنتی فسفولیپید و یا آنوپلوئیدی جنین به طور شایع باعث از بین رفتن جنین در سه ماهه دوم می شوند و در آنها جز سرویکال نقشی ندارد.

معاینه بالینی

ملاک معاینه بالینی شامل مالفورماسیون های فاحش سرویکس ( به دلیل ترمای حین زایمان) و یا اعمال تخریبی سرویکس وابسته به اعمال جراحی (مانند تراکلکتومی) است.

این معیارها براساس مجموعه مطالعات مواردمختلف و نیز مطالعات مقایسه ای در زنانی است که اتساع سرویکس در آنها به طوری بی سروصدا (Silent) است و حداقل 2 سانتی متر از میزان داخل و یا ماورای سرویکس با معاینه اسپکولرم قابل رویت باشد.

جالب است که در بسیاری از موارد طول سرویکس نرمال بوده و یا افاسمان حداقلی دیده می شود. افاسمان ممکن است برای پره ترم لیبر کار اکتریستیک باشد.

در آن موقع بسیاری از پزشکان این موارد را دنبال کرده و به طور متناوب معاینه لگنی در آنها انجام می شد تا تغییرات زودهنگام سرویکس را متوجه شوند و تشخیص بدهند.

علائم همراه شایع شامل احساس فشار لگنی، ترشحات واژینال و تکرر ادرار و نیز عدم وجود انقباضات رحمی وجود این گونه علائم در بیماران شک به نارسایی سرویکس را برمی انگیزد.

نارسایی سرویکس در زنان
نارسایی سرویکس در زنان

سونوگرافی

بسیاری از محققان پیشنهاد کردند که نارسایی سرویکس ممکن است یک یافته سونوگرافیک باشد و به طور واضح یک ارتباط بین طول سرویکس (با انتهای کوتاه) و لیبر خود به خود پره ترم دیده می شود (البته نه به طور متناقص نارسایی سرویکس (Honest و همکاران 2003).

این مشاهدات از فلسفه آمادگی زود هنگام (premature ripening) سرویکس حمایت می کند. یافته های متغییر سونوگرافیک مانند کوتاهی طول سرویکس، قیفی شدن سوراخ داخل سرویکس (funneling) و تغییرات دینامیک خود به خودی یا القا شده در فشار فوندوس همگسی نارسایی سرویکس را تأیید می کنند و نیز در انتخاب بیماران برای درمان کمک کننده است (معمولاً سرکلاژ).

از آنجایی که تأثیر مضاعف قیفی شدن و نیز تغییرات دینامیک سرویکس مبهم است، بیشترین ملاک عنوان شده برای تشخیص سرویکس کوتاه طول کمتر از 25 میلی متر در تریمستر میانی حاملگی است.

هرچند این میزان، نشان دهنده صدک 10% است و پیشگویی کننده ضعیفی برای زایمان پره ترم در زنان با ریسک پایین است و این ملاک نامناسبی برای نارسایی سرویکس است.

هرچند که کاملاً ثابت شده که زنانی که سرویکس کوتاه پیشرونده دارند، میزان تولد پره ترم در آنها بیشتر است، اما نه اینکه دیلاتاسیون سرویکس (نارسایی سرویکس) داشته باشند.

به طور واضح رابطه بین شرح حال مامایی و طول سرویکس کوتاه برای زایمان پره ترم خود به خودی به طور قابل ملاحظه ای در زنان با سابقه قبلی زایمان پره ترم خود به خودی بیشتر است.

به ویژه زایمان زودرس کمتر از 34 هفته (Owenet و همکاران 2001). بنابراین تشخیص مناسب کرایتریای لازم برای تشخیص نارسایی سرویکس از طریق سونوگرافی و نیز تجدید مداخلات مؤثر بسیار چالش برانگیز است وهمان گونه که مشاهده می شود در بسیاری از زنان تشخیص نادرست داده می شود و نیز مداخلات بی مورد صورت می گیرد.

بیماران انتخاب شده جهت سرکلاژ

سرکلاژ براساس سابقه و شرح حال (سرکلاژ پروفیلاکتیک)

زنانی که کرایترهای تشخیصی برای نارسایی سرویکس  را دارند باید جهت سرکلاژ مشاوره شوند و ریسک ها و مزایای سرکلاژ با آنها در میان گذاشته شود.

هرچند که زنان با شرح حال تیپیک هیچ گونه trial تصادفی انجام نگرفته است. اما case seriesهای متعددی انجام شده که در آنها جمعیت کنترل وجود داشته (Cousins 1980, Branch 1986) که این ها ثابت کردند که قبل از سرکلاژ، بقای پری ناتال بین 50% – 70% بود اما با سرکلاژ بقا تا 63% الی 89% افزایش داشت.

چون این مطالعات قبلی بقا را به صورت متریک می سنجد و سن حاملگی در زمان تولد را لحاظ نکرده لذا مطالعه تأثیر سرکلاژ در طولانی کردن طول مدت حاملگی و موربیدیته نوزادان به طور صحیح ارزیابی نشده است.

خطر سقط همراه سرکلاژ اندک است و معمولاً شامل مواردی هست که در آن بی هوشی عمومی استفاده شده بنابراین بی حسی منطقه ای ارجح است.

کنتراندیکاسیون های سرکلاژ شامل: سرویسیت فعال، مشکلات خاص جنین (شامل آنومالی ها،اولیگوهیدرآمینوس) و خونریزی است.

معمولاً سرکلاژ حول و حوش 14 هفته انجام می گیرد و بعد از اینکه جنین نرمال در سونوگرافی تأیید شد، انجام خواهد گرفت.

سرکلاژ براساس معاینات بالینی (emergent)

مطالعاتی که در این زمینه انجام شده شامل case series (بدون داشتن گروه کنترل) و نیز مطالعات گذشته نگر کوهورت که در آنها استفاده از سرکلاژ با عدم استفاده از آن مقایسه شده بود.

(گروهی که سرکلاژ کردند در مقایسه با گروهی که محافظه کارانه و با استراحت کردن در بستر تحت نظر گرفته شوند) فقط یک مطالعه کوچک آزمایشی بالینی تصادفی در نقش سرکلاژ در نارسایی سرویکس حاد بررسی شده که 23 بیمار را در آن مقایسه کرد.

(Althusius و همکاران 2003) که فایده سرکلاژ به اثبات رسیده است. در مجموع مطالعات فایده کلینیکی واضحی از سرکلاژ کردن براساس معاینات بالینی را اثبات می کند و در آن طولانی شدن حاملگی و بهبود موربیدیته نوزادی به اثبات رسیده است.

زنانی که با بیرون زدگی پرده ها در سرویکس و یا داخل سوراخ خارجی سرویکس مراجعه می کنند گروه پرخطر هستند و از نظر جراحی بسیار چالش برانگیز هستند.

روش های بسیار زیادی جهت کاهش آسیب به ممبران وجود دارد که شامل وضعیت ترندلبنرگ، آمینو ریداکشن درمانی، عوامل ریلکس کننده رحم و پر کردن مثانه است.

همچنین جا اندازی دستی و یا حمایت در حین جراحی توسط کاتترفولی که با 60-30 سی سی مایع پر شده است.

این تکنیک ها به صورت تجربی هستند و به صورت سیستماتیک مشخص شده که کدام روش و یا استراتژی بهترین است.

همان گونه که انتظار می رود وجود دیلاتاسیون و افاسمان، پیچیدگی جراحی را به طور قابل ملاحظه ای افزایش می دهد و باعث می شود بسیاری از متخصصین از این کار سرباز زنند.

پارگی ایاتروژنیک کیسه آب شایع ترین عارضه جدی است. بسیاری از پزشکان توصیه به بستری و تحت نظر بودن بیمار 24-12 ساعت قبل جراحی می کنند تا احتمال عفونت های حاد بالینی و نیز احتمال لیبرپره ترم رد شود.

اخیراً سودمندی در آنالیز مایع آمینون در کسانی که دچار نارسایی سرویکس هستند، در حال اثبات است. واضح است که در زیرگروهی از این زنان شواهدی از التهاب و عفونت دیده م شود.

اما اینکه آیا این نتایج پیامد پره ناتال را بهبود می بخشد، مشخص نیست. بنابراین آنالیز مایع آمینون در این موارد فعلاً تحقیقاتی است (Airioldi و همکاران 2009).

سرکلاژ بر مبنای سونوگرافی (سرکلاژ فوری (ergent) و یا (rescue) )

در حال حاضر 5 مقاله آزمایشی تصادفی بالینی (Randomized clinical trial) در زنان با طول سرویکس کوتاه چاپ شده است.

متا آنالیز 4 آزمایش تصادفی اولیه نشان داد که زیرمجموعه ای از بیماران که از سرکلاژ سود بردند، محدود به مواردی بود که حاملگی تک قلو داشتند و سابقه لیبرپره ترم قبلی در آنها وجود داشت (Barghella و همکاران 2005).

در آزمایش تصادفی پنجم محققان در جستجوی این مسئله بودند که اهمیت سابقه مامایی را تأیید کنند (Owen و همکاران 2009) و این بزرگ ترین آزمون تصادفی بالینی که در آن 302 مورد زن حامله تک قلو که حداقل سابقه یک مورد زایمان پره ترم قبلی، قبل از هفته 34  داشتند، مورد مطالعه قرار گرفتند.

زمانی که طول سرویکس کمتر از 25 میلی متر بود، تولد پره ترم قبل از هفته 35 در گروهی که سرکلاژ کرد، بودند کمتر بود (%32 در مقابل 42%). با اینکه این 2 گروه از نظر آماری تفاوت فاحشی نداشتند، ولی زایمان قبل از آستانه حیات (previable birth) و مورتالیته پری ناتال در گروهی که سرکلاژ کرده کمتر بود.

اهمیت سابقه بالینی در یک متاآنالیز زیر مجموعه دیگر مورد بررسی قرار گرفت و ثابت شد (Berghella و همکاران 2011). به طور خلاصه، اهمیت بالینی در کسانی که سابقه لیبرپره ترم خود به خود دارند، مناسب است.

آیا می توان از سونوگرافی سرویکس جهت جلوگیری از سرکلاژ استفاده کرد؟

یک مرور سیستماتیک، مطالعاتی را که در آنها سرکلاژ با اندیکاسیون سونوگرافی و نیز با اندیکاسیون شرح حال قبلی مقایسه شده بود را بررسی کرده و پیامد بارداری را مورد بررسی قرار دادند (Blikman و همکاران 2008).

پنج مطالعه از 6 مطالعه نشان دهنده پیامدهای مشابه (تولد پره ترم خود به خود قبل از 24 هفته) در حاملگی بین دو گروه (گروه سرکلاژ با اندیکاسیون سونوگرافی در مقابل سرکلاژ با اندیکاسیون شرح حال قبلی) بودند.

متاآنالیز اخیری 3 مطالعه تصادفی بالینی را که در آنها سرکلاژ براساس اندیکاسیون سونوگرافی با سرکلاژ براساس اندیکاسیون شرح حال قبلی مورد مطالعه و بررسی قرار داده نشان داده که در آن میزان زایمان پره ترم مشابه بوده و به این ترتیب با استفاده از سونوگرافی و پایش سرویکس از 58% موارد جراحی سرکلاژ می توان جلوگیری کرد      (Baregella و Mackeen، 2011).

بسته به مطالعه مرور سیستماتیک و متاآنالیزهای انجام شده، زنان با نارسایی سرویکس مشکوک و غیرکلاسیک ممکن است تحت پایش طول سرویکس در ترمیستر میانی حاملگی قرار گیرند تا انتخاب بیماران را بهبود سازند.

تکنیک سرکلاژ

سرکلاژ مک دونالد در بین متخصصین محبوبیت بیشتری دارد و آن به این خاطر است که انجام آن ساده است و نیز خارج کردن آن در زمان زایمان واژینال هم راحت است.

تحت آنستزی لوکال و با دید خوب سرویکس،یک نخ غیرقابل جذب به صورت محیطی دور تا دور سرویکس زده می شود در محلی باید بخیه زده شود که نزدیک رفلکشن مثانه از قدام و رفلکشن رکتوم از خلف باشد. هرچند که در اصل این مدل سرکلاژ با 4 بار داخل شدن سوزن انجام می گیرد.

ولی تعداد سوچورها در واقع به سایز اکتو سرویکس و عمق نفوذ نیدل و سایر آن بستگی دارد. از نخ های بخیه متفاوتی می توان استفاده کرد، اما مرسیلن (Mersilen) و پرولن (Polen) بیشتر مصرف می شود.

برخی ترجیح می دهند که از نخ 5/0 میلی متری مرسیلن استفاده کنند که البته از نظر تکنیکی سخت قابل انجام است، ولی بسیاری از جراحان بر این باورند که این نخ از نظر تئوری نسبت به مابقی نخ ها مزیت هایی دارند، اما جداً از این هیچ نخی به بقیه ارجحیتی ندارد.

سرکلاژ شرودکار نیز طرفداران زیادی دارد هرچند که مطالعات مقایسه ای ارجحیت آن را ثابت نکرده است. ارجحیت آن این است که جای گذاری نخ مرسیلن در محل بالاتر و در محدوده کانال سرویکس است.

آموزش و تجربه ویژه ای مورد نیاز است. قدم اول این مدل سرکلاژ مثل هیسترکتومی واژینال است و مثانه و رکتوم از روی سرویکس به بالا رانده می شود ساعت 3 و 6 سرویکس با آلیس گرفته می شود، سپس نخ به نیدل آنوریسم وصل می شود و از مدیال کلامپ وارد شده و یک لایه بخیه زده می شود و توسط گره زیر لبه موکوزال در سمت چپ قسمت دایسکت شده قدامی و خلفی گره زده می شود. تعجب آور نیست که خروج بخیه شیرودکار چالش برانگیز است و می تواند با افزایش خطر سزارین همراه باشد.

Benson تکنیک ابدو مینال را برای زنانی که به دلیل مشکلات آناتومی قابلیت انجام تکنیک واژینال را ندارند، توصیف کرده است. در زنانی که سرویکس هایپو پلاستیک به دلیل Leep و یا cone قبلی داشتند و یا آسیب وسیع سرویکس به دلیل سرکلاژ شکست خورده قبلی و یا ترومای حین زایمان داشتند ممکن است این روش مدنظر است.

اندیکاسیون شایع این قضیه شامل شکست سرکلاژ ترنس واژینال قبلی است (Debbs و همکاران 2007). این مدل سرکلاژ بالا پاروتومی انجام می شود و با لاپاروسکوپی خارج می شود و بسیاری از موارد در سه ماهه اول انجام می گیرد. (بعد از اثبات قابلیت حیات جنین) ولی گاهی اوقات در مواقع دیگر انجام می گیرد. این موارد در مواقع خاص و در مراکز مخصوص انجام می پذیرد.

خارج کردن سرکلاژ

در غیاب اندیکاسیون های اورژانسی، سرکلاژ ترنس واژینال در زمان ابتدایی ترم (37 هفته) خارج می شود. سرکلاژ مک دونالد را می توان به صورت سرپایی خارج کرد ممکن است کمی خونریزی رخ دهد که می توان با فشار مستقیم آن را کنترل کرد.

ممکن است برای راحتی بیشتر بسیار کمی سداتیو استفاده کرد. در خارج کردن شیرودکار چون هم زمان مقداری بافت نیز خارج می شود ممکن است خونریزی رخ دهد. بنابراین بهتر است که بستری شود و تحت آنستزی این کار انجام شود.

اندیکاسیون خروج اورژانسی شامل خونریزی، لیبر و وضعیت غیراطمینان بخش جنین است. درک تغییرات سرویکس در موقع انقباضات دردناک که سرکلاژ هم وجود دارد، سخت است. اما معاینات سریال می تواند لیبر را اثبات کند.

اگر توکولیز تجویز شده باشد، ولی به نظر مؤثر نیامده، بهتر است سرکلاژ خارج شود تا از لسراسیون سرویکس جلوگیری شود.

خونریزی از خط سوچور و نخ ها باید شک به لیبر را برانگیزد و باید سرکلاژ را خارج کرد.

به دلیل اینکه بسیار ی از زنانی که تحت سرکلاژ قرار می گیرند در معرض افزایش خطر مابقی اجزای ایمان زودرس هستند، علاوه بر لیبرپره ترم خودبه خودی پارگی کیسه آب نیز ممکن است رخ دهد.

هیچ مطالعه ای در موارد (PPROM) باقی نگه داشتن سرکلاژ را توصیه نکرده و یک محقق نیز افزایش مرگ نئوناتال را در مواقع باقی نگه داشتن سرکلاژ در PPROM گزارش کرده است. (بیشتر به دلیل عفونت)

یک آزمون بالینی تصادفی 10 ساله چندمرکزی که خروج فوری سرکلاژ را با خروج تأخیری آن مقایسه می کرده به دلیل افزایش بیماران با شرایط بد متوقف شده است.

(بعد از جمع کردن 52 نمونه از 142 نمونه ای که قرار بود بررسی شود) (Galyean و همکاران 2014) هرچند این مطالعه قدرت کافی نداشت فایده و یا ضرر واضحی از این مطالعات در نگه داشتن و یا خروج سرکلاژ دیده نشد.

هرچند عفونت دوران Iatency و نیز عفونت دوران پری پارتوم به نفع خروج فوری سرکلاژ است. گاه کورتیکو ستروئید برای بلوغ ریه جنین و هم زمان نیز آنتی بیوتیک وسیع الطیف تجویز می شدند و سرکلاژ باقی می ماند. باید توجه داشت در این موقع نیز باید سرکلاژ 48 ساعت بعد خارج شود.

درمان های فرعی اضافی

این موارد شامل تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک و نیز توکولیتیک است. هرچند لیبرپره ترم و عفونت فعال ژنیتالیا از کنتر اندیکاسیون های مطلق هستند.

Case series و آزمایشات نختلف به انتشار رسیده پیشنهاد می کنند که پروفیلاکسی در کسانی که با توجه به اندیکاسیون سونوگرافی و نیز بر مبنای معاینات بالینی سرکلاژ شدند.

نسبت به کسانی که با توجه به شرح حال و سابقه قبلی سرکلاژ می شوند بیشتر تجویز می شود. با توجه به عدم وجود آزمون های تصادفی بالینی که تأثیر کنند این درمان های فرعی پیامد پری ناتال را بهبود می بخشد، باعث شده که تجویز این درمان های فرعی تجربی تلقی شوند.

مؤلفین یک مرور اخیر (Berghella و همکارانش 2013) نتیجه گیری کردند که تجویز توکولیز در سرکلاژ با توجه به اندیکاسیون های مامایی و یا براساس معاینه بالینی ممکن است مفید باشد، اما در مورد آنتی بیوتیک مخالفت داشتند.

هرچند که کلونیزاسیون باکتریایی داخل آمینونی در زنان با نارسایی سرویکس شایع است ولی این مسئله از کنتراندیکاسیون های سرکلاژ براساس اندیکاسیون معاینه بالینی است و اینکه تجویز آنتی بیوتیک باعث بهبود پیامد در این زنان می شود یا نه، مشخص نیست.

غربالگری و درمان پاتوژن های سرویکس  قبل از سرکلاژ به دلیل وجود سابقه قبلی و نیز سرکلاژ براساس سونوگرافی توصیه شده است.

زیرا که بخشی از معاینات پری ناتال ست اما این قضیه به صورت قرار دادی در مواقع سرکلاژ بررسی نمی شود. در کسانی که بعد از عمل جراحی دچار انقباضات علامت دار رحم شده اند یک دوره کوتاه ایندومتاسین توصیه می شود.

استفاده از مشتقات پروژسترون، بیشتر آلفا هیدروکسی پروژسترون کاپروات در جلوگیری از عود لیبرپره ترم به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است.

از آنجایی که اکثر زنان که کاندید سرکلاژ براساس سابقه فامیلی و یا سونوگرافی هستند دارای یک نوزاد پره ترم بودند، تجویز پروژسترون ابتدای تریمستر میانی توصیه شده است.

تحقیقات به نفع این است که مشتقات پروژسترون که در مراحل ابتدای میانه بارداری شروع می شود کوتاهی سرویکس را محدود می کند و لذا در زنان با ریسک بالا سرکلاژ با اندیکاسیون  سونوگرافی بی نتیجه است.

گذاشتن پساری در جلوگیری از تولد پره ترم و زودرس در زنانی که مشکوک به نارسایی سرویکس هستند نیازمند تحقیق بیشتری است.

نتیجه تحقیق بالینی تصادفی که روی 380 زن حامله با سرویکس کوتاه زیر 25 میلی متر انجام شد، کاهش تولد پره ترم را در موارد استفاده از پساری تأیید کرد (البته تا زمان نوشتن این مطلب برای استفاده در آمریکا تأیید نشده) (Goyo و همکاران 2012).

هرچند این تحقیق روی زنان با خطر بالا و سابقه قبلی زایمان پره ترم خودبه خودی فوکوس نکرده است.

اینکه آیا پساری خاصی می تواند تأثیر سرکلاژ با اندیکاسیون شرح حال و یا اندیکاسیون سونوگرافی داشته باشد یا خیر، هنوز نیازمند آزمون های بالینی هستند که در حال انجام است.

استراحت در بستر ثابت نشده که باعث بهبود پیامدهای بارداری می شود یا خیر، ولی باز هم با این وجود به طور گسترده در زنان با نارسایی سرویکس توصیه می شود.

در یک آنالیز ثانویه از یک آزمایش بالینی تصادفی که 17 α هیدروکسی پروژسترون کاپروات برای طول سرویکس کمتر از 3 میلی متر تجویز شده بود نشان داد که در زنانی که در آنها محدودیت فعالیت تجویز شده بود، میزان زایمان پره ترم بالاتر بود.

(Grobman و همکاران 2013) بسیاری از متخصصین سرکلاژ را توصیه می کنند. با عقیده بر این که این حمایت مکانیکی به زنان اجازه می دهد که فعالیت فیزیکی شان را ادامه دهند ولی باز هم شواهدی به نفع آن نیست.

توصیه هایی که برای بعد از سرکلاژ جهت استراحت لگنی عنوان شده عملی تر است. توصیه هایی که جهت ادامه فعالیت است بسته به فرد متفاوت است و بسته به علایم مادری و یافته های لگنی است.

خلاصه

شواهد مختلف نشان می دهد که نارسایی سرویکس  یک یافته درست تعریف  شده نیست به دلیل این که ملاک و مقیاس Objective ندارد.

بهتر است این گونه تصور شود که نارسایی سرویکس یک فاکتور از سندرم پیچیده لیبرپره ترم خود به خود است. اینکه آیا یک بیمار جز مشخص و قابل درمانی نارسایی را دارد یا نه، نیازمند قضاوت بالینی است.Herein، گایدلاینی بر پایه شواهد را برای انتخاب بیمارانی که از سرکلاژ سود می برند، چاپ کرده است.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.