اولین و قابل اعتمادترین نشانه بارداری قطع عادت سامانه است، نشانه های دیگر که از قابلیت اعتماد کمتری برخوردار هستند، عبارتند از: ۱- تهوع و استفراغ؛ ۲خستگی؛ ۲- بزرگی سینه ها؛ ۴- تکرر ادرار؛ ۵ – افزایش ، ۶۔ قاعدگی مختصر يا لکه بینی ۷- احساس شخصی خودتان که حس میکنید حامله شده اید. اصولی ترین راه برای تأیید بارداری، طی هفته های اول استفاده از آزمایشات اختصاصی مربوط به آن است.
این آزمایشات عبارتند از:
۱- آزمایش تعیین هورمون حاملگی از روی نمونه خون و ادرار:
در رابطه با این آزمایش به جز مورد تعيين هورمون از روی نمونه خون که تنها در آزمایشگاه انجام می گیرد، آزمایش مربوط به تعیین هورمون از روی نمونه ادرار را به راحتی میتوان برای زنان باردار در مطب، کلینیکهای تنظیم خانواده، و یا در منازل با استفاده از تستهای تجارتی بارداری انجام داد. همچنین با متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید : 02122776295 09102410144 بهترین زمان جهت انجام آزمایش بر روی نمونه ادرار، صبحها و بر روی اولین نمونه ادرار صبحگاهی است، زیرا در این زمان غلظت هورمون بارداری بیشتر از سایر اوقات بوده و براین اساس نتیجه آزمایش صحیح تر است. جهت دریافت جواب قابل اطمینان در حد ۹۷ درصد توسط آزمایش نمونه ادرار بهتر است این آزمایش را هفت روز بعد از قطع اولین عادت ماهانه انجام داد. آزمایش تعیین هورمون بارداری براساس نمونه خون قادر است جواب مثبت حاملگی را ۴ تا ۵ هفته بعد از لقاح بدرستی نشان دهد. روش تشخیصی دیگر از این دسته که آن هم بر روی نمونه خون و ادرار زنان باردار انجام میگیرد، روشی تحت عنوان رادیوایمونواسی است که با این روش می توان در زمان کمتر به جواب مثبت بارداری دسترسی پیدا کرد، این روش قادر است مقدار جزئی هورمون بارداری را حتی قبل از قطع اولین عادت ماهانه، ظرف ۸ تا ۹ روز بعد از لقاح بدرستی تشخیص دهد.
نشانه های قطعی بارداری چیست؟
۲- سونوگرافي: وسیله ای است که با استفاده از امواج ماوراء صوت کار می کند و قادر است بارداری را در مراحل بسیار ابتدایی نشان دهد. این دستگاه دارای ابزاری است که از آن میتوان بر روی شکم و یا در داخل دستگاه تناسلی جهت تشخیصهای مختلف استفاده نمود. با استفاده از ابزار مهبلی که در داخل دستی تناسلی قرار می گیرد، به راحتی می توان بارداری را زودتر از هفته پنجم تشخیص داد، فعالیت قلب جنین نیز در این حالت در هفته ۲ بارداری بخوبی دیده می شود. اكثر مادران باردار، با داشتن جواب مثبت آزمایش هورمون بارداری جهت اطمینان بیشتر از این دستگاه نیز استفاده می کنند، هرچند که الزامی به انجام این کار ندارند.
٣- تأیید بارداری براساس آزمایشات هورمونی : امروزه این روش به دلیل اثرات نامطلوب و زیانبار هورمونهای استروژن و پروژسترون بر روی رشد جنین و تکامل آن منسوخ گردیده است. اساس این آزمایشات چنین بود: با تجویز مقدار زیادی هورمون استروژن و پروژسترون از راه خوراکی و یا تزریق عضلانی، درصورتیکه بعد از ۵-۳ روز از تجويز خونریزی رخ نمی داد، بارداری تأیید می گردید. امروزه بهترین و سالم ترین روش تشخیصی بارداری، روش اول و دوم است که باز هم روش اول به دلیل ارزانتر بودن، راحتی انجام، و جواب قابل اطمینان برای بانوان باردار ارجح تر می باشد. اکنون باردار هستید بارداری تان را به شما تبریک می گوییم، با تأیید قطعی بارداری در مادران باردار احساسات متفاوت و گاهاً عجیبی ایجاد می گردد. در ارتباط با این احساسات متذکر می شویم همانگونه که زنان با هم در همه جهات متفاوت هستند، احساسات آنها نیز با یکدیگر متفاوت خواهد بود، براین اساس ممکن است بعد از تأیید قطعی بارداری، عده ای از مادران از خوشحالی بحالت پرواز درآمده و این ۴۰ هفته بارداری را بهترین زمان زندگی خود بدانند، در همین حال هستند مادران دیگری که این ۴۰ هفته را تنها یک روند خسته کننده و طولانی برای خود قلمداد کرده و آن را زمانی می دانند که کودکشان بیش از هر زمان دیگر وقت آنها را مسم به خود اختصاص داده و باعث برهم زدن برنامه روزانه آنها، چه از نظر روحی – جسمی و همچنین از جهت ظاهری می شود. عده دیگری از مادران ممکن است از سالیان دور حتی قبل از ازدواج در آرزوی مادرشدن بوده باشند ولی در این زمان که واقعاً باردار هستند، ممکن است احساسات – هیجانی و روحی بالایی را که گاه همراه با ترس نیز باشد، داشته باشند، در کل تمام این حالات طبیعی هستند. دوران بارداری دارای مراحل مختلفی است و احساسات شما در طی هفته های بارداری تغییرات زیادی خواهد کرد.
۱۴ هفته اول بارداری ممکن است سخت ترین قسمت این دوران برای شما بوده و احساسات ناخوشایندی را در شما ایجاد کند در این وضعیت به خودتان اطمینان دهید که این احساسات در طی هفته های بعد بهتر شده و این حالات از وجود شما بیرون خواهد رفت. ترس یکی از شایعترین شکایت مادران باردار در این دوران می باشد، بیشتر این ترس در ارتباط با نحوه زایمان و تولد کودک، حفظ سلامتی مادر در این دوران، مشکلات ایجاد شده برای خود مادر، خطر سقط، و بسیاری مسائل دیگر است. توصیه ما به شما این است که هیچگاه نگذارید این ترس و احساس ناخوشایند در وجود شما بخصوص در این دوران رسوخ کرده و شما را آزار دهد. ترس و اضطراب همیشه از عدم شناخت در فرد ایجاد می گردد، بنابراین سعی کنید با کمک این کتاب شناخت کاملی از این دوران برای خود بدست آورده و همچنین با داشتن این حالتها حتماً آنها را برای همسر، دوست و یا پزشکتان مطرح سازید.
نشانه های قطعی بارداری چیست؟
با توجه به اختلاف زنان با یکدیگر و تأکید این مطلب که این احساسات در طی دوران بارداری بیشتر احساسات شخصی شما می باشد از اینرو ۴۰ هفته بارداری برای بسیاری از زنان می تواند بهترین زمان برای خویشتن شناسی آنها محسوب شود سه ماهه دوم بارداری برای بیشتر زنان، با نشاط انگیزترین زمان زندگی آنان محسوب می شود براین اساس سعی کنید از این دوره نهایت استفاده را ببرید. سه ماهه آخر بارداری زمانی است که شما احتمالاً در طی آن احساس بی صبری زائد الوصفی کرده و برای تمام شدن آن روز شماری می کنید. هیجانات متضادی نیز ممکن است در طی این دوره در وجود شما رسوخ کند بدانید که در این زمان هیجانات کاملاً طبیعی و درک کردنی هستند، زیرا زمان ورود یک فرد جدید به خانواده شما نزدیک و نزدیکتر می شود. در طی دوران بارداری، بعضی از زنان احساس رومانتیک و رویایی بودن کرده و از همه چیز لذت می برند، همسران آنها نیز بدون شک با این احساس، به تمام محبتها و توجهات أنها پاسخ مناسب داده و بسیار قدردان بنظر خواهند رسید. این وضعیت ممکن است تا بعد از تولد کودک و قبل از برگشت به حالت قبل از بارداری در شما باقی بماند.
بهترین زمان برای کسب انرژی و آسایش روحی و همچنین گذراندن ساعات خوش با همسر نیمه دوم و یا سه ماهه دوم بارداری است پس حتما از این دوران جهت بهبود حالت روحی و جسمی تان استفاده کنید. بدنبال پیشرفت بارداری و نمایان شدن آن، غالباً دوستان و آشنایان درصدد دادن نصایح فراوانی به شما بر می آیند بهترین کار در این زمان گوش کردن به صحبتهای آنان با صبر و شکیبایی و تصمیم گیری مسائل با پزشک می باشد. از این هفته ما شما را بصورت هفتگی با تمام مسائل جسمی، روحی و تکاملی بدن خود و کودک آشنا ساخته و طرق پیشگیری و درمان بسیاری از مشکلات و ناراحتی های همراه با بارداری را مطرح ساخته ایم بنابراین برای داشتن یک بارداری سالم، بدون خطر و با نشاط با ما همراه باشید. امید است که این بارداری را بتوانید به خوبی و خوشی با ورود یک فرد سالم و جدید به فضای خانواده به اتمام برسانید. اگر سیگار می کشید و یا بدون تجویز پزشک اقدام به مصرف دارو می نمایید باید این اعمال را در طی دوران بارداری کاملاً کنار بگذارید اگر به علت بیماری خاصی مجبور به مصرف داروهای ریز هستید درباره عوارض مصرف این داروها در طی دوران بارداری با پزشک خود صحبت کنید اگر در خانواده خود و یا همسرتان تاریخچه ای از بیماریهای ژنتیکی مثل هموفیلی ، تالاسمی کی نامور سیاسی یا اگر با همسرتان ناسازگاری گروه خونی دارید حتماً قبل از بارداری با یک مشاور ژنتیک صحبت کنید.
کدام ورزشهای تقویت قلب و عروق را می توان در بارداری انجام داد؟
آیا زنان باردار می توانند ورزشهای کششی انجام دهند؟
مادر باید در چه مواردی دقت و مراقبت نماید؟
محدوده فعالیت مادر چقدر است؟
در صورت عادت به شدتهای بالای ورزش، چه باید کرد؟
برنامه ورزشی زنانی که قبلا در شرایط مناسب و تمرین معمول و منظم بوده اند، در دوران حاملگی چه تغییری باید پیدا کند؟
علایم هشداردهنده برای توقف ورزش کدامند؟
علایم زیاده روی در ورزش کردن کدامند؟
زن حامله چه زمان باید با پزشک معالج يا ماما مشورت کند؟
زن باردار چه وقت نباید ورزش کند؟
چه مشکلاتی را باید به ماما با پزشک اطلاع داد ؟
از چه ورزشهایی باید در حاملگی اجتناب شود؟
ورزشهای ایمن در دوران بارداری ؟
موارد منع ورزش در بارداری ؟
در عصر حاضر، انجام دادن کار بیشتر برای نجات جان مادران، بر انجام دادن فعالیت برای هرگونه عامل منفرد دیگر ارجحیت دارد . در این زمینه، مراقبتهای دوران بارداری از اهمیتی چشمگیر برخوردار هستند. این مراقبتها که با هدف کاهش مرگ و میر مادران و نوزادان و عوارض بارداری و زایمان انجام می شوند،
به صورت زیر تعریف شده اند:
نوعی برنامه جامع مراقبتهای قبل از زایمان که شامل رویکردی هماهنگ به مراقبتهای طبی و حمایت روانی – اجتماعی است که در حالت بهینه قبل از حاملگی شروع سود و در سراسر دوره قبل از زایمان ادامه می یابد. بسیاری از افراد که با بچه دار شدن مواجه می شوند، اطلاعات کمی در مورد آنچه انتظار می رود دارند و فاقد مهارتهای لازم در این زمینه هستند. کلاسهای آموزش بارداری و زایمان راه حل مناسبی برای پر کردن این خلاء هستند، تمام ماماهای ماهر، برای این آموزشها و نیز برای آموزشهای سریع و بر اساس وضعیت، مهارت و آمادگی دارند. از جمله مراقبتها و مهارتهای دوران بارداری، می توان به مواردی مانند تغذیه، ورزش، استراحت، اشتغال و نحوه زندگی اشاره کرد آنچه مورد نظر این کتاب است، تمرکز بر ورزشهای دوران بارداری و دوره پس از زایمان است.
این کلاسها، روش انطباق با درد و زایمان را شرح می دهند و به زوج کمک میکنند تا با فرزند جدید سازگاری پیدا کنند. کلاسهای زایمان سزارین برای زوجهایی که در آنان احتمال دارد زایمان با عمل جراحی صورت میگیرد در نظر گرفته میشود چون بسیاری از زنان قادرند پس از سزارین ،زایمان طبیعی داشته باشد می توان برای آنان کلاسهایی را با توجه ویژه به زایمان واژینال ترتیب داد. ورزش در دوران بارداری یکی از مباحث داغ و پرمناقشه است.آنچه لازم است بدانیم، اعتماد به خود و توجه به بدن خویش و ارتباط مداوم با ماما یا مراقب بهداشتی است.
امروزه پزشکان ورزش کردن در دوران بارداری را نه تنها مفید می‌داند بلکه معتقدند زنان باید فعال بماند تا از بهتر و سالم تر بودن بارداری و زایمان اطمینان حاصل شود و احتمال دیابت حاملگی کاهش پیدا کند .در گذشته اعتقاد بر این بود که زنان حامله شدن باید فعالیت فیزیکی را کنار بگذارند زیرا فکر میکردن این کار برای جنین آنها مضر است ،اما تحقیقات اخیر نشان داده است که تعداد ضربان قلب جنین و وزن نوزاد در هنگام تولد در مادر سالم که فعالیت ورزشی متوسط دارد ،تحت تاثیرات زیانبار قرار نمی‌گیرد .ورزش برای جفت و ارگانهای رشد یافته در دیواره رحم و خون رسانی و تغذیه کودک مضر نیست.
انجام منظم ورزش در دوران بارداری ،به حفظ سلامت ،افزایش وزن در محدوده طبیعی،از دست دادن سریعتر وزن در دوران پس از زایمان ، بهبود خلق ،کاهش تنش (استرس)و خواب راحت تر کمک می کند .برخی مطالعات نشان داده اند در زنانی که در طی دوران بارداری ورزش می کنند ، احتمال وقوع عوارض لیبر و زایمان کاهش می یابد. بله! ورزش بهترین راه برای زن باردار جهت حفظ قدرت و انعطاف و تحمل در روند آمادگی برای زایمان است و نیز در بازیابی وضعیت در دوره پس از زایمان بسیار موثر است.نشان داده شده است که زنان سالم به حاملگی های بدون عارضه ،وقتی فعال می مانند، حاملگی راحت تری دارند و همچنین نیاز کمتری و سزارین ،اپیزیوتومی و بی حسی اپیدورال پیدا میکنند.
ورزش به تسکین و بهبود عوارض شایع در حاملگی مثل افزایش شدید وزن ،ورم دستها و پاها ،گرفتگی‌های پا ،وریدهای واریسی، بی خوابی خستگی شدید و یبوست کمک میکند. یک برنامه ورزشی که خوب طراحی شده است ،می تواند وضعیت بدن را حفظ کند و کمردرد و فشارهای لگن و رکتوم را کاهش دهد .برای اطمینان یافتن از ایمنی ورزش در حاملگی،باید به ماما یا پزشک مشورت شود. اگرچه سوال های فراوانی در مورد آثار ورزش بر زنان باردار وجود دارد، هیچ مدرکی مبنی بر نامطلوب بودن ورزش آرام و سبک در حاملگی در دست نیست .
مطالعات نشان دهنده فواید ورزش برای جنین نبوده‌اند ، اما ورزش ممکن است احساس بهتری به مادر ببخشد و همچنین به کنترل وزن وی کمک کند. اگر مادر باردار هیچ مشکل جدی نداشته باشد و بارداری با عوارض همراه نباشد، احتمالاً ورزش برای او مفید خواهد بود. ورزش، توان و قدرت و استقامت عضلات را افزایش می‌دهد ؛ این سه عامل، می‌تواند به زن باردار در زمینه حمل است (که در حاملگی افزایش می‌یابد ) و نیز آمادگی تحمل استرس خستگی و درد زایمان کمک نمایند و بازگشت به وضعیت ظاهری بدن را پس از تولد کودک تسهیل کنند. متاسفانه شواهدی که نشان بدهند ورزش منظم می‌تواند درد زایمان (لیبر) را کوتاه کند در دسترس نیستند. فعال بودن در دوران حاملگی، می‌تواند ناراحتی های فیزیکی مثل کمردرد ، یبوست ، خستگی مفرط و ورم را کاهش دهد، خلق را بهبود ببخشد و حتی به فرد برای خوابیدن کمک کند.
ورزش همانند زمان غیر حاملگی ، به حفظ قدرت بدن در دوره حاملگی کمک می کند، عضلات را قدرتمند می‌سازد و به ایجاد بردباری و افزایش قدرت تحمل منجر میشود؛ همچنین خستگی حاصل از سه ماه اول حاملگی را که در اغلب زن را باردار ایجاد میشود از بین می برد و کمر درد و ورم را کاهش می دهد.به خاطر سپردن این نکته مهم است که قبل از آغاز همه ورزش فعالیت ورزشی به ویژه در دوران حاملگی، مشاوره با پزشک ضرورت دارد. شما با مطالعه این متن به ایده ای در مورد انواع ورزش های سبک که اکثر زنان در دوره بارداری می توانند آنها را انجام دهند،دست خواهید یافت. نحوه آغاز برنامه ورزشی چگونه است و اگر قبل از بارداری ورزش نکرده ایم چگونه آن را آغاز کنیم؟ قبل از آغاز هر نوع برنامه ورزشی، باید با ماما یا پزشک مشورت شود. مادر ممکن است شرایط طبی خاصی داشته باشد که انجام ورزش را برای او یا کودک خطرناک و مضر سازد. پس از آغاز ورزش میتوان به آهستگی میزان آن را افزایش داد.
اگر مادر احساس ناراحتی، تنگی نفس و خستگی شدید نماید ، باید میزان ورزش را کم کنند ؛ اگر همیشه ورزش می کرده است، حفظ و تداوم آن در بارداری آسان‌تر خواهد بود ولی اگر قبل از بارداری ورزش نمی کرده باید با ورزش را آغاز کند. بسیاری از زندان در می آورند که باید میزان ورزش را در حاملگی کاهش دهند. بهترین حالت این است که از وضعیت بدنتان، سلامتتان وسطح معمول فعالیتتان به عنوان راهنما برای برنامه ورزش خود استفاده کنید. زنانی که قبل از بارداری بسیار فعال بوده اند ، می توانند به طور کلی برنامه ورزشی خود را با تغییراتی در شدت و مدت آن ادامه دهند. زنانی که قبل از حاملگی به طور معمول ورزش نمی کرده اند، به شروع آهسته ورزش نیاز دارند.
زنانی که شرایط طبی خاصی دارند که بر روی بارداری آنان تاثیر می‌گذارد (سابقه سقط یا زایمان زودرس ، افزایش فشار خون، کم خونی جفت سرراهی ، خونریزی واژینال ، محدودیت رشد داخل و هم غیره)، این مسائل را با مراقب بهداشتی خود در میان بگذارند تا دریابند که چه فعالیت هایی سالم و ایمن هست. درد زایمان (لیبر)، ماراتون شخصی زنان است. تناسب بیشتر ، به داشتن احساس بهتر در هنگام رسیدن به خط پایان کمک میکند. در حاملگی مرکز ثقل بدن پایین تر است و این مسائل مسئله ممکن است بر توانایی فرد در انجام ورزش هایی که قبل از بارداری به راحتی انجام می‌شدند،تاثیر بگذارد. همچنین مادر برای کشش مستعدتر است، چون رباط ها و مفاصل در حاملگی شلتر و قابل انعطاف تر هستند. در طی حاملگی فعالیت‌های پرتحرک اجتناب شود.
به نظر برخی از صاحب نظران،آب محیط خوبی برای زنان باردار جهت آغاز ورزش است؛ آب، وزن را نگه می دارد و در عین حال احساس آشفتگی ظاهری را کاهش می دهد ؛ فرد در آب شناور و با مقاومت طبیعی آن هم آورد می شود، هدف باید افزایش طول مدت ورزش و شامل گرم شدن و سرد شدن در ۱۲-۸ دقیقه باشد. حاملگی زمان رسیدن به رکورد حداکثر توانایی نیست. مهم نیست بر چه میکند اما باید در محدوده راحتی خود باقی بماند. زن حامله می تواند فقط با راه رفتن در آب شروع کند. از آنجا که مرکز ثقل بدن زن باردار بسیار افت می کند و پایین می آید، بهتر است در روی treadmill از دستگیره موازی استفاده کند و ورزش های هوازی و رقص را کمتر انجام دهد.سپس شاید بتواند به دفعات، ورزش را تکرار کند.تمام این کارها باید زیر نظر یک فرد آموزش دهنده صورت گیرد.به یاد داشته باشیم که فقط پوشیدن لباس ورزشی آرم دار تیم به معنی این نیست که افراد، آموزش دهنده های ماهر و دارای مدرک است. آیا زن باردار باید قبل از انجام ورزشها از ماما یا پزشک معالج خود تایید دریافت کند ؟ قطعاً بله.
نقش ورزش در سلامت زنان باردار
کدام نوع از ورزشها در حاملگی بهتر هستند؟
انواع زیادی از ورزش ها وجود دارند که در تمام طول حاملگی می توان آنها را انجام داد، اما هر فرد نیاز به راهنمایی های مختصری برای اطمینان از ایمنی ورزش برای خود و جنینش دارد. بهترین ورزش ها در حاملگی ورزش هایی هستند که وزن اضافه به بدن تحمیل نکنند.شناکردن و دوچرخه ثابت را می توان در حاملگی ادامه داد. پیاده روی و ورزش های هوازی ملایم معمولا خوب تحمل می شوند. مادر و مراقب بهداشتی وی باید تصمیم بگیرند که چه چیزی برای مادر و کودکش بهتر است. احتمالاً پیاده‌روی ،آسان ترین و ارزان ترین ورزش است . به خاطر داشته باشید که باید لباس مناسب و کفش راحت بپوشید و مسافت های مختلف را برای پیاده روی تمرین کنید . به ویژه اگر به آن عادت ندارید.برای هماهنگی کامل با حاملگی ، نباید فقط به راه رفتن یا شنا کردن اکتفا نمود.
این دو ورزش،گروه‌های عضلانی اصلی را به کار وا می دارد و قلب را تقویت میکند و خطر ایجاد آسیب با انجام این ورزشها کم است .بر اساس میزان توانایی فردی، میتوان در تمام مدت حاملگی ، در محدوده وسیعی از سایر ورزش ها نیز شرکت کرد. پس در مجموع، شنا و کلاسهای تمرین در آب و ورزش های هوازی ملایم (در صورتی که قبل از بارداری انجام می‌شده است و مورد تایید پزشک یا ماما قرار گرفته )، تمرینهای ورزشی مناسبی در دوران حاملگی هستند وجود جنین در رحم و نیز تغییرات بدن را همواره باید به خاطر داشت. چنین جسم و ذهن مادر باردار باید برای حفظ راحتی دائمی برنامه ریزی شوند. Yoga و pilates از ورزش های خوبی برای افزایش انعطاف پذیری هستند، اما به اندازه پیاده روی و شنا برای سیستم قلبی -عروقی مفید نیستند.البته ممکن است در دوران حاملگی به یک مربی که با محدودیت‌های این ورزش ها در دوران حاملگی آشنایی دارد ،نیاز داشته باشید. رایج شدن یوگا در جوامع امروزی ،امکان دسترسی به این کلاسها را بیشتر فراهم ساخته است .
این موارد ، فقط بخشی از ورزش هایی است که می توان در حاملگی انجام داد.می توان یک روز در میان ۳۰ دقیقه پیاده روی و در روزهای مابین آن یوگا انجام داد. باید از انجام ورزشهایی که با پریدن ، تحرک بسیار زیاد یا خوابیدن به شکم همراه هستند اجتناب شود و پس از سه ماهه اول حاملگی، از ورزش های توأم با خوابیدن به پشت پرهیز گردد.
کدام یک از ورزش های تقویت قلب و عروق را می توان در بارداری انجام داد ؟
شنا و پیاده روی یا راه رفتن روی treadmill ورزش های مجاز هستند در مراحل اولیه بارداری میتوان از دوچرخه های ثابت استفاده کرد،ولی پس از آن باید این فعالیت و متوقف ساخت. رقص آرام نیز فعالیت خوبی است.در حین ورزش باید بتوان به راحتی صحبت کرد.از این نکته برای سنجش کارکرد قلبی-عروقی استفاده کنید. هر جلسه تمرین باید۶۰-۲۰ دقیقه (شامل گرم کردن و سپس سرد شدن) باشد و۴-۳ مرتبه در هفته تکرار گردد. آیا زنان باردار می توانند ورزش های کششی انجام دهند؟ با پیشرفت حاملگی،نوع ورزش سخت تر و سختر خواهند شد.مادران باردار باید به آهستگی کشش ایجاد کنند. مقادیر فزاینده هورمون ها به ویژه ریلاکسین، عضلات و رباط های بدن مادر را شلتر و نرم تر می سازند و بنابراین کشش دادن به آنها راحت‌تر میشود؛ پس باید آرام بود. کشش انجام دادن در آب می‌تواند نوعی حمایت نیز ایجاد کند. همچنین باید ورزش کیگل(kegel) و سفت کردن لگن (در فصل‌های بعدی توضیح داده شده است)را انجام داد.
در حاملگی هورمونی که ریلاکسین نام دارد در بدن ترشح میشود و رحیم را برای رشد جنین آماده می‌سازد،اما این هورمون تمام بافت همبند بدن را نیز شل می سازد (مثل رباط ها و تاندون ها که مفاصل را احاطه کرده‌اند).این هورمون می‌تواند شلی ایجاد کند؛پس زنان باردار باید در زمان ایجاد فشار روی مفاصلشان اطمینان کافی داشته باشند تا به خود اسیب نزنند. تقویت عضلات شکم،حمایت از وزن در حال افزایش جنین را آسان تر می سازد. عضلات برای فعالیت زایمان (مثل زور زدن)قوی تر و موثرتر خواهند بود.تقویت عضلات لگن،به ویژه اجازه می دهد که این عضلات در حین زایمان ساده‌تر باز شوند و همچنین ممکن است از مشکلات ادراری پس از زایمان جلوگیری کند.کار کردن روی عضلات پشت منجر به قوی تر شدن آنها،بهبود وضعیت بدن و کاهش فشار حاملگی روی کمر می شود.امروزه یکی از کلاس های ورزشی حاملگی،یوگا است.یوگا بسیار رایج و محبوب است و ترجیح داده میشود جایگزین کلاس های تناسب و هماهنگی گردد. یوگا به کاهش تنش و ایجاد احساس خوب در فرد کمک میکند ، ولی باید با ورزش های تقویت قلبی-عروقی تکمیل شود.
مادر باید در چه مواردی دقت و مراقبت نماید؟
باید از انجام فعالیت هایی که خطر افتادن یا آسیب را افزایش می‌دهند اجتناب گردد.حتی یک ضربه ملایم ناحیه شکم در دوران حاملگی می‌تواند به عواقب جدی منجر شود. پس از سه ماهه اول حاملگی بهتر است از انجام ورزش هایی که مستلزم خوابیدن به پشت هستند اجتناب گردد، زیرا وزن کودک ممکن است روی عروق بزرگی که در پشت رحم قرار دارند فشار آورد و با جریان خون مادر تداخل نماید. از ایستادن طولانی مدت نیز باید پرهیز شود. زمانی که هوا بسیار گرم است، انجام ورزش در صبح زود یا عصر ها به پیش گیری از گرم شدن بیش از حد مادر کمک می کند. اگر ورزش در فضای بسته صورت میگیرد، باید از وجود تهویه مناسب اتاق اطمینان حاصل شود. باید کولر برای خنکی هوا در دسترس باشد. بهتر است مقدار کافی مایعات نوشیده شود،حتی اگر احساس تشنگی وجود ندارد. ضمناً اطمینان از تعادل تغذیه بسیار مهم است، زیرا حتی اگر مادر باردار ورزش نکند، حاملگی نیز نیازهای غذایی وی را تا ۳۰۰ کالری در روز افزایش می‌دهد.
محدوده فعالیت مادر چقدر است؟
در مقاله‌ای در مورد ورزش در حاملگی از خانم باربارا هولشتین(Barbara B. Holstein) آمده است که روتین تناسب مادر هرگز نباید تعادل و بالانس و تنفس وی را در معرض خطر قرار دهد و یا خطری را متوجه سلامت کودک نماید،بلکه باید در محدوده راحتی وی باقی بماند.اگر مادر در یک روز خاص برای ورزش احساس راحتی ندارد نباید آن روز تکرین ها را انجام دهد. در صورت وجود تب هرگز نباید ورزش کرد باید به خاطر داشت که کودک۱-۰.۵ درجه سانتیگراد گرم تر از مادر است و نمی‌تواند عرق کند.برای اطمینان از عدم زیاده روی، کنترل ضربان قلب مادر در حین ورزش توصیه می شود.البته یک روش سالم برای تنظیم ورزش قلب و عروق، اطمینان یافتن از این مسئله است که ایا در حین ورزش به راحتی می توان صحبت نیز کرد؟ ضمنا توصیه میشود که هیچ یک از این مانورهای والسالوا انجام نشوند. قبل،در حین و پس از ورزش،آب بنوشید.در مجموع،اگر ماما یا پزشک انجام ورزش و استراحت در بستر را توصیه کرده اند،آن را جدی بگیرید.سلامت خود و کودکتان را فراموش نکنید. برنامه معمول ورزش،باید در هر سه ماه بارداری تعدیل شود. با رشد بدن و بزرگ شدن شکم، بهتر است از شدت ورزش کاسته شود.
نقش ورزش در سلامت زنان باردار
نکات کلیدی که باید به خاطر سپرده شوند عبارتند:
در سه ماهه اول،از گرم شدن بیش از حد بدن مهم است. پس از سه ماه اول، در صورتی که ورزش ها محدود به حرکاتی شوند که در حالت خوابیده به پشت یا ایستاده بر روی یک سطح صاف برای مدت طولانی صورت می‌گیرند، سبب کاهش گردش خون بدن می‌شوند و چرخش خون را در بدن دچار مشکل می کنند.
در صورت وجود عادت به شدت های بالای ورزش،چه باید کرد؟
اگر فرد وضعیت سلامت خوبی دارد، با ورزش کاملا سازگار است و با این نحوه ورزش خو گرفته است ،می تواند به روتین قبلی خود ادامه دهد،اما باید برنامه خود را به پزشک یا مامای مراقب خود اطلاع دهد. بر اساس پژوهشی که در ژورنال زنان و مامایی آمریکا(AJOG) به چاپ رسیده است.زنان سالمی که در شرایط خوبی قرار دارند و قبل از حاملگی ورزش می کرده اند،می توانند ورزش خود را بدون آنکه صدمه ای به خود یا کودکشان برسد ادامه دهند.محققان دانشگاه oslo در نروژ، بر روی ۴۲ زن باردار که ۶ بار در هفته با شدت متوسط یا شدید ورزش می‌کردند تحقیق انجام دادند و در مقایسه طول مدت لیبر ،افزایش وزن در بارداری و وزن هنگام تولد نوزاد، دریافتند که تفاوتی بین دو گروه ورزشکار وجود نداشته است . برنامه ورزشی زنانی که قبلاً در شرایط مناسب و تمرین معمول و منظم بوده اند،در دوران حاملگی چه تغییری باید پیدا کند؟ چنین افرادی باید شدت کار را در نظر بگیرند و به میزان انرژی بدن خود و تعداد ضربان قلب توجه نمایند و بدانند که علی رغم توانایی قبلی،به مشاور یا ماما یا پزشک و نیز مربی باتجربه نیاز دارند.
علائم هشدار دهنده برای توقف ورزش کدامند؟ اگر احساس تعادل مناسب وجود ندارد باید ورزش متوقف شود. و یا فقط ورزشهای روی کف سالن به انجام برسند. در صورت ایجاد سرگیجه ویا احساس در در پشت، لکن یا پایین شکم، باید ورزش متوقف شود. به ندای بدن خود گوش فرا دهید. مادر باید در صورت بروز هر یک از علایم زیر، ورزش را متوقف سازد و با مراقب بهداشتی خود تماس بگیرد:
1)درد
2)خونریزی
3)غش و از حال رفتن
4)ضربان نامنظم قلب
5)درد لگن
6)سختی در راه رفتن
باید به خاطر داشت که در صورت وجود هر گونه مشکل در حاملگیهای قبلی یا حاملگی فعلی، قبل از انجام هر نوع ورزش در حاملگی، باید با مراقب بهداشتی هماهنگی صورت گیرد.
در صورت مشاهده ی علایمی چون سرگیجه، کوتاه شدن تنفس(تنگی نفس)، غش، خونریزی واژینال، مشکل در راه رفتن، انقباضات رحم یا فقدان غیر معمول حرکات جنین، باید ورزش را فوراً متوقف کرد. به طور کلی در دوران حاملگی نباید تا حد از پا افتادن، ورزش کرد.کنترل ضربان قلب در حین ورزش باید به صورت عادت درآید و می بایست اطمینان حاصل شود کهتعداد ضربان قلب به بیش 140 ضربه در دقیقه نمی رسد ( اگرچه حداکثر تعداد ضربان قلب سطح انطباق فرد با حاملگی دارد). یک قاعده ی خوب برای محاسبه، این است که اگر در حین ورزش فرد نتواند به راحتی مکالمه یا صحبت کند، باید از سرعت و شدت ورزش خود بکاهد.
چه زمان باید با پزشک یا ماما مشاوره شود؟
قبل از آغاز یا ادامه ی هر نوع ورزش، با پزشک معالج یا ماما مشاوره شود و با ادامه حاملگی، مشورتها باید ادامه پیدا کنند تا اطمینان حاصل شود که در صورت نیاز، ورزش در حد معمول تعدیل می شود. گاهی اوقات برای حفظ سلامت مادر، جنین یا هر دو، ورزش در حین حاملگی اکیداً ممنوع می گردد. بنابراین، فرد نباید وانمود کند که همه چیز خوب اشت و آنچه را همواره ادامه می داده ادامه دهد.
زن باردار چه وقت نباید ورزش کند؟
هر زمان که پزشک یا ماما اجازه ی ورزش ندهند و یا وقتی که مادر احساس خوب بودن ندارد،به خصوص در صورتی که استراحت در بستر توصیه شده باشد،باید ورزش کردن متوقف شود.برخی از حالاتی که ممکن است مانع فعالیت فیزیکی باشند عبارتند از ؛مسمومیت حاملگی ، دیابت بارداری و سرویکس نارسا. مادر باید به ماما یا پزشک معالج خود گوش فرا دهد و اگر آنها بگویند «نه»، دلیل خوبی برای منع ورزش خواهد بود.
چه مشکلاتی را باید به ماما یا پزشک اطلاع داد؟
مشکلات به شرح زیر هستند :
خروج خون یا مایع مایع از واژن
درد شدید یا ناگهانی شکم و واژن، درد قفسه سینه،کوتاه شدن تنفس( تنگی نفس )، سردرد شدید و ادامه‌دار، سرگیجه، اختلال یا تاری دید و تداوم انقباضات رحمی تا ۳۰ دقیقه پس از قطع ورزش.
از چه ورزش هایی باید در حاملگی اجتناب شود؟
از انجام ورزش هایی که در آن احتمال افتادن زیاد است یا سبب وارد آمدن ضربه یا بر هم خوردن تعادل بدن می‌شوند و یا بسیار فراتر از محدوده توانایی زنان باردار هستند و اجتناب شود.از جمله این ورزش ها را می توان به اسب سواری، اسکیت و اسکی روی آب اشاره کرد.در مجموع،اغلب پزشکان و ماماها دوچرخه سواری را برای سه ماهه دوم (حتی اگر زن حامله دوچرخه سوار حرفه ای باشد) منع می کنند، زیرا احتمال زیادی برای افتادن وجود دارد. ورزش هایی مثل پیاده روی تند و یا ( اگر فرد ورزشکار حرفه ای باشد ) دویدن آهسته یا تنیس را می توان انجام داد.
فعالیت هایی که باید در حاملگی از آنها اجتناب شود عبارت است:
۱)اسکی در سراشیبی( اسکی روی برف یا چمن)
۲)اسکی روی آب
۳) شیرجه فرو رفتن ناگهانی در آب
۴)اسب سواری
۵)ورزش های هوازی شدید توام با احتمال برخورد یا تصادف
۶)هرگونه فعالیت پرتحرک ورزش های ایمن در دوران بارداری انواع زیادی از ورزش ها وجود دارند که تمام زنان حامله فاقد عوارض حاملگی می‌توانند آنها را انجام دهند؛این ورزش ها به شرح زیر هستند:
۱)یک پیاده روی ۲)
دوچرخه سواری (دوچرخه ثابت ایمن تر است زیرا تعادل بدن در حاملگی کاهش می یابد)
۳) ورزش های هوازی با شدت کم
۴)ورزش های هوازی در آب
۵)شنا (بدون شیرجه زدن و پرش در آب)
۶)کشش و انقباض دادن به عضلات
موارد منع ورزش در بارداری
برخی از زنان باردار به مراقبت بیشتری در حین ورزش نیاز دارند .در صورت وجود موارد زیر قبل از آغاز هر نوع ورزش باید به پزشک معالج و مامای مراقب مشورت شود: ۱)وجود سابقه تهدید به سقط ۲)وجود خطر زایمان زودرس در حاملگی فعلی ۳)وجود خونریزی شدید ۴)وجود مشکلات طبی قبلی ۵)حاملگی بیش از یک قلو ۶)وجود سابقه زایمان زودرس ۷)وجود جفت سرراهی ۸)وجود مشکل در کمر مفاصل لگن ۹)بالا بودن بسیار زیاد فشار خون موارد منع ورزش در بارداری عبارتنداز :بیماری های قلبی و عروق؛سیکروکس نارسا؛خونریزی پایدار در سه ماهه دوم یا سوم حاملگی؛ زایمان زودرس؛ خونریزی واژینال؛ سرگیجه؛ سردرد؛ ورم (ادم)؛یا نشست مایع آمنیون.
توصیه های کلی عبارتند از:
۱- اگر فرد قبل از بارداری به طور منظم ورزش می کرده است ،باید بتواند همان برنامه ورزشی را حفظ کند.بر اساس نوع ورزش قبل از حاملگی، زن حامله ممکن است فقط نیاز به تطابق مختصر با برنامه شخصی خود داشته باشد. ۲-اگر ورزش در ضمن حاملگی آغاز میشود باید برای حفظ سلامتی ،ورزش به آهستگی شروع گردد و از عدم زیاده روی اطمینان حاصل شود ۳-ورزش منظم (حداقل سه بار در هفته )بهتر از نهایت تلاش پس از یک دوره طولانی بی فعالیتی است. به بدن خود گوش فرا دهید .احتمال آسیب وجود دارد، ضربان قلببیش از ۱۴۰ ضربه در دقیقه است یا در حین ورزش نمی توانید به صحبت کردن ادامه دهید شدت ورزش را کاهش دهید یا آن را متوقف سازید.
این فصل شامل اطلاعاتی درمورد اناتومی است تا اگاهی های لازم برای اموزش مهارتهای جسمانی در امادگی برای والد شدن(parenthood) ایجاد شود.
لگن
لگن یک حلقه استخوانی در قسمت تحتانی تنه است که از چهار استخوان زیر تشکیل می شود: دنبالچه ، خاجی و دو استخوان بزرگ بی نام یا استخوان های هیپ . هر استخوان بی نام از سه بخش تشکیل شده است : ایلیوم، ایسکیوم و پوبیس. استخوان خارجی یک استخوان گوه ای شکل و متشکل از پنج مهره ی خارجی بنیادی است که با دو استخوان ایلیاک مفصل می شود. لگن از احشای شکمی محافظت می کند، اتصالات عضلانی ایجاد می نماید و وزن را هنگام راه رفتن و ایستادن، به اندام های تحتانی(پاها) انتقال می دهد.
دیواره ی شکم
دیواره ی شکم در هر طرف بدن-از چهار مجموعه عضله تشکیل شده است.سه مجموعه این عضلات ،عضله پهنی هستند که به صورت لایه هایی ترتیب یافته اند و بخشهای قدامی و کناری تنه را در بر می گیرند. قسمت اعظم دیواره قدامی شکم aponeurotic (پوشیده از نیام) است و نه عضلانی . عضلات شکمی پهن، ترانسورسوس ابدومینیس و عضلات مایل داخلی و خارجی هستند و عضله رکتوس ابدومینیس،یک عضله شبیه نوار است که در اقدام و دو طرف خط سفید قرار می گیرد.
خط سفید(Linea alba)
خط سفید-یک فاسیای ضخیم شده با فیبرهای متقاطع در خط وسط است که از برجستگی جناغ سینه(گزیفوئید) تا سمفیز پوبیس کشیده میشود. عرضان در بالای ناف حدود 2-1 سانتی متر و در پایین ناف فقط 1 سانتی متر است.مثل رباط های لگن، این خط نیز تحت تاثیر هورمونهای شل کننده دوران حاملگی است و از طول و عرض،کشش پیدا می کند.
عضله ترانسورسوس ابدومینیس(عرضی شکم) :
عمیقترین عضله کمربند شکمی، ترانسورسوس ابدومینیس(ترانسورسوس، عرضی شکم) است که از فاسیای پشتی،کمری(thoracohumbar) ، برجستگی ایلیاک و رباط اینگوئینال اغاز می شود و تا بالای سطوح داخلی غضروفهای 6 دنده انتهایی و منشاء دیافراگم ادامه می یابد. فیبرهای عضلانی عمدتاً به شکل افقی قرار گرفته اند و در شکل گیری سطح عضله رکتوس نقش دارند و سپس خود را در تماس با طول خط سفید قرار می دهند . فیبرهای انتهایی از رباط اینگوئینال بالا می آیند و به سمتپایین قوس بر می دارند تا به فیبرهای پایینی عضله مایل داخلی یکی شوند و تاندون conjoint را بسازند.
آموزش مهارتهای جسمانی جهت آمادگی برای بارداری
نقش عضله
به دلیل موقعیت عمیق و منشاء این عضله در داخل فاسیای پشتی – کمری ، در حال حاضر این عضله بعنوان ثبات دهنده اصلی تنه شناخته می شود . این عضله به ثبات خط سفید در حین خم شدن تنه کمک می کند . فیبرهای جلویی با فیبرهای قدامی پایین عضله ی مایل داخلی کار می کنند تا احشای شکمی را حمایت و فشرده کنند . فیبرهای بالایی به کاهش زاویه تحت جناغی دنده ها در هنگام بازدم کمک می کنند .
عضله رکتوس ابدومینیس ( راست شکم )
بخش عمده عضلات شکمی را در قدام و سطح ، عضله رکتوس ابدومینیس ( رکتوس ، راست شکم ) تشکیل می دهد . این عضله ، یک عضله بلند و نوار مانند است که در دو طرف خط وسط قرار گرفته است . این عضله ، در بخش فوقانی و خارجی قفسه سینه در جهت جلوی غضروف دنده های 5 و 6 و 7 و زایده ی گزیفوئید ، با عبور مستقیم به سمت پایین شکم باریک می شود و به دو تاندون تقسیم می گردد . سر داخلی عضله به رباطهای جلوی سمفیز پوبیس متصل می گردد . سر داخلی عضله به رباط های جلوی سمفیز پوبیس متصل می گردد و بسیاری از فیبرهای آن به سطح مقابل می چسبند . سر کناری عضله به برجستگی استخوان پوبیس در همان طرف اتصال می یابد.
کف لگن
کف لگن اساس و قاعده لگن را می سازد و از عضلات پرینه ای سطحی ، فاسیا و عضلات عمقی پرینه ای سطحی ، فاسیا و عضلات عمقی کوکسیژئوس ( دنبالچه ای ) و لواتور آنی ( بالا برنده مقعد ) تشکیل می شود .
آموزش مهارتهای جسمانی جهت آمادگی برای بارداری
عضلات پرینه ای سطحی
عضلات پرینه ای سطحی نوارهای باریک کوچکی از عضلات مخطط هستند که از تاندون مرکزی جسم پرینه به سمت بیرون تا استخوان لگن در هر طرف ادامه دارند جسم پرینه ، یک هرم از بافت عضلانی و فیبری است که بین واژن و رکتوم قرار گرفته است.عضله bullbospongiosus در دور واژن تا کلیتوریس با جسم پرینه در تماس است . عضله ischiocovernosus از توبروزیته ایسکیوم تا کلیتوریس و عضلات پرینه ای عرضی سطحی (superficial transverses perineal) از توبروزیته ایسکیال تا جسم پرینه کشیده شده اند. اسفنکتر خارجی مقعد در اطراف مجرای مقعد و در جلوی جسم پرینه قرار گرفته است و خود را از پشت به استخوان دنبالچه می‌چسباند.
عضلات لواتور انی(بالابرنده ی مقعد)
این لایه عضلات عمقی را می توان به عنوان یک صفحه عضلانی پوشیده شده با فاسیای لگنی در نظر گرفت که سطح حمایتی پرقدرتی را برای احشای شکمی تشکیل می‌دهد. این عضلات به عضلات ایسکیو کوکسیژئوس (که گاهی با عنوان کوکسیژئوس شناخته می‌شوند)، ایلیو کوکسیژئوس و پوبوکوکسیژئوس و پوبورکتالیس تقسیم می‌شوند و در تماس با سطح لگنی استخوان پوبیس ، فاسیای داخلی ابتوراتور و سطح لگنی خار ایسکیوم قرار می گیرند. فیبرهای عضلانی با زوایای مختلف از سوی واژن تا جسم پرینه کشیده می‌شوند. ایسکیو کوکسیژئوس یک عضله مثلثی کوچک است که در پشت و بالای لواتور آنی قرار میگیرد، اما گاهی مجزا در نظر گرفته می شود. این عضله از خار ایسکیال و ربات ساکرو اسپینوس آغاز می شود و به سمت بالای دنبالچه و بخش پایینی استخوان خارجی می‌رود. ایلیو کوکسیژئوس از فاسیای بالای ابتوراتور داخلی و خار ایسکیال آغاز میشود . فیبرهای داخل پوبورکتالیس قبل از چسبیدن به جسم پرینه ، در طرفین مجرای ادرار و واژن قرار می‌گیرند و فیبرهای طرفی در هر سمت ، رکتوم را در بر می گیرند و با اسفنگتر خارجی مقعد در هم می‌آمیزند .این عضله از خار ایسکیال آغاز میشود و به انتهای خاجی و دنبالچه می‌چسبد. پوبو کوکسیژئوس از استخوان لگن و فاسیای ابتوراتور داخلی آغاز می شود آغاز می شود و به سطح جلویی استخوان دنبالچه می چسبد.
عملکرد های ترکیبی عضلات کف لگن
ایجاد یک شالوده (قاعده )برای خروجی لگن افزایش ثبات لگن همراه با ترانسورسوس ابدومینیس حمایت از اندامهای لگن مقابله با تغییرات فشار شکمی ایجاد شده در اثر اعمالی مثل سرفه یا حمل بار کمک به تداوم کنترل ادرار انجام عمل دفع و زایمان ایجاد شیاری برای کمک به چرخش سر جنین در حین زایمان ایفای نقشی در لذت جنسی در حین نزدیکی عملکرد های فوق فقط در صورتی به درستی و به طور کامل رخ می‌دهند که این عضلات در شرایط قوی حفظ شوند . ضعف عضلات کف لگن ممکن است در بی اختیاری ادرار و افتادگی رحم و یا دیواره های واژن دخالت داشته باشد. مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.دکتر زنان
جفت اکرتا هنگامی اتفاق می افتد که جفت به صورت غیرنرمال به میومتر چسبندگی داشته باشد (در حالت نرمال بایستی به دسیدوا بچسبد). بعد از زایمان جفت نمی تواند به راحتی از رحم جدا شود و منجر به خونریزی بالقوه تهدید کننده حیات می شود. اگر جفت واقعاً به میومتر تهاجم کرده باشد جفت اینکرتا نامیده می شود. تهاجم ممکن است تا سروز رحم یا ارگان های مجاور رحم برسد که جفت پرکرتا نامیده می شود. در بسیاری از تفاسیر و نیز در این پروتکل واژه پلاسنتا اکرتا برای شرح اکرتا، پرکرتا و اینکرتا به عنوان طیف یک بیماری به کار می رود. جفت اکرتا با عوارضی نظیر نیاز به ترانسفوزیون حجم زیاد خون، نیاز به هستیرکتومی، بستری در واحد مراقبت ویژه (ICU) ، عفونت و بستری طولانی مدت همراه است. خونریزی ممکن است کشنده باشد و می تواند منجر به DIC و نقص عملکرد در ارگان های مختلف بدن شود. خطرات جنینی شبیه جفت سرراهی (پلاسنتا اپرویا) هست و اغلب ناشی از عوارض زایمان پره ترم است. میزان جفت اکرتا مشخصاً افزایش یافته است که در درجه اول ناشی از افزایش زایمان به روش سزارین است. (به قسمت پاتولوژی و عوامل خطر در قسمت بعد توجه کنید.) شیوع این مسأله از در سال 1960 به در سال 2002 افزایش یافته است.
در حال حاضر حتی از این عدد هم بالاتر است. هر متخصص مامایی بایستی به عوامل خطر، تشخیص و اداره این وضعیت رو به افزایش و تهدید کننده حیات آشنا باشد.
پاتوفیزیولوژی و عوامل خطر
پاتو فیزیولوژی جفت اکرتا در برخی موارد ناشناخته است. در شرایط نرمال سیتوتروفوبلاست به سطح مشخصی که لایه نیتاباخ (یا لایه اسفنجی دسیدوا) نامیده می شود می رسند ممکن است نقص در ترمیم اندومتر و دسیدوا بازالیس اتفاق بیفتد و بنابراین در هنگامی که کاشت جفت بر روی اسکار قبلی رحم است سیتوتروفوبلاست ها ممکن است سیگنال نرمال توقف رشد را دریافت نکنند و تهاجم به صورت غیرعادی اتفاق بیفتد. مشاهدات بافت شناسی، تهاجم تروفوبلاست به میومتر را بدون حائل شدن دسیدوا نشان می دهد. هیپوکسی نسبی در اسکار سزارین نیز ممکن است نقشی در ایجاد اکرتا داشته باشد هیپوکسی، تهاجم سیتوتروفوبلاست ها را تحریک می کند. این سلول ها هنگامی که به شریان های اسپیرال یا مارپیچی و فشار بالای اکسیژن می رسند، تمایز می یابند. چون که اسکار سزارین نسبتاً بدون بدون عروق، بدون سلول و هیپوکسیک است احتمال تهاجم افزایش می یابد. در حقیقت هیپوکسی نسبی اسکار در مراحل اولیه به جنین اجازه گسترش بیشتر را می دهد و این شاید بتواند توضیحی برای این موضوع که چرا پرویا و اکرتا در زنان با چند بار سزارین شایع تر است، باشد.
بدون توجه به پاتوفیزیولوژی این مسأله روشن است که سابقه چندین بار سزارین قبلی یک ریسک فاکتور بسیار مهم برای پلاسنتا اکرتا است. بخش عمده ای از زنان با جفت اکرتا حداقل یک سزارین قبلی داشته اند و این ریسک با افزایش تعداد سزارین افزایش می یابد.
زنانی که چهار تا پنج سزارین داشته اند، شانس اکرتا بالای 2% دارند و آنها که شش سزارین یا بیشتر دارند این خطر تقریباً به 7% افزایش می یابد. ترکیبی از جفت پرویا و سابقه سزارین به صورت مشخصی خطر را نسبت به وقتی که جفت بالاتر از اسکار رحمی است، می افزاید. یک مطالعه بزرگ کوهورت اخیراً تخمین زده است که خطر اکرتا در زنان با جفت پرویا به ترتیب در اولین، دومین، سومین، چهارمین و پنجمین سزارین تا 3%، 11%، 40%، 61% و 67% می رسد. در حقیقت زنان با دو یا بیشتر سزارین قبلی و سزارین سرراهی در بیشترین خطر برای جفت اکرتا نیز به همان شکل افزایش یافته است. سابقه جراحی قبلی رحم نظیر کورتاژ، میومکتومی یا جراحی های هستیروسکوپیک ریسک فاکتورهای دیگر اکرتا هستند. بیمارانی که دچار سندروم آشرمن بعد از کورتاژ (یا به هر دلیل دیگری) می شوند، در خطر بالای اکرتا هستند. سایر عوامل خطر شامل ablation اندومتر، آمبولیزاسیون فیبروئید یا شریان رحمی، سابقه قبلی اکرتا و رادیاسیون لگنی است. در واقه هرچیزی که ممکن است بر روی اندومتر رحم اثر بگذارد احتمال اکرتا را افزایش می دهد. عوامل دموگرافیک نیز شامل سن مادری و افزایش پاریتی است. همچنین جفت پرویا به تنهایی حتی بدون سابقه سزارین قبلی نیز یک ریسک فاکتور برای اکرتا است.
همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری
تشخیص
استاندارد طلایی برای تشخیص جفت اکرتا بررسی بافت شناسی جفت و رحم است، البته این کار فقط هنگامی که هیسترکتومی انجام شده باشد، امکان پذیر است. اگرچه کنتراورسی است ولی تشخیص کلینیکی اکرتا در موارد با چسبندگی غیرطبیعی جفت در مواردی که بیمار هیسترکتومی نشده باشد نیز ممکن است صورت پذیرد. اگر بخواهیم پیامد را بهبود ببخشیم بایستی پلاسنتا اکرتا را قبل از زایمان بدهیم. بهترین روش برای تشخیص قبل از زایمان سونوگرافی است. حساسیت سونوگرافی برای تشخیص اکرتا بین 90- %80 و ویژگی آن برای رد اکرتا 98% است. مهم است که بیان کنیم قریب به اتفاق مطالعات منتشر شده در زنان با شک بالای به اکرتا (و با ریسک فاکتورهای عمده) انجام شده اند. بنابراین ممکن است سونوگرافی برای تشخیص اکرتا در زنان با خطر کم، دقت کمتری داشته باشد. همچنین مطالعات منتشر شده در مراکز سطح سه و توسط افراد ماهد در سونوگرافی مامایی انجام شده است و نتایج ممکن است در سطح وسیع تکرارپذیر نباشد و پیش بینی اکرتا به وسیله سونوگرافی در واقعیت کمتر از این مقدار باشد و همچنین در تفسیر تصاویر سونوگرافی برای پیش بینی اکرتا بین مشاهده کنندگان نیز اختلاف وجود دارد. یک یافته منفرد و بسیار کمک کننده در سونوگرافی تعیین این مسأله است که آیا جفت سرراهی وجود دارد یا نه (پروتکل 48- خونریزی سه ماهه سوم- این مسأله را با جزئیات بیان می کند.) اگر جفت پرویا نباشد خطر اکرتا اساساً پایین است. در افراد با لانه گزینی نرما جفت یک نمای بسیار یکنواخت و هموژن از جفت و دیوار مثانه دیده می شود. به علاوه یک ناحیه تمایز اکولوسنت بین جفت و دیواره مثانه وجود دارد (که ناحیه میومتریال نامیده می شود).
در موارد اکرتا ناحیه میومتریال اکولوسنت وجود ندارد یا منقطع دیده می شود (یکنواختی و تداوم آن به هم می خورد) همچنین ممکن است یکنواختی دیواره مثانه نیز به هم بخورد و در برخی موارد جفت به داخل مثانه وارد شده باشد. جفت ممکن است با شکل نامنظم و فضاهای عروقی که لاکونا نامیده می شود نمای پنیر سوئیسی را پیدا کند. در نهایت ممکن است واسکولاریتی در حد فاصل جفت-مثانه افزایش یابد یا توربولانس در لاکونا دیده شود که با بررسی با داپلر ثابت می شود. لاکونا و جریان توربولانت یافته هایی است که قویاً مرتبط با اکرتا است. MRI نیز برای تشخیص قبل از تولد اکرتا به کار می رود. در مراکز با مهارت بالا گزارش شده که MRI حساسیت بالای 90% و ویژگی 99% برای تشخیص اکرتا دارد. همچنین MRI ممکن است گسترش جفت به ارگان های مجاور را واضح تر از سونوگرافی نشان دهد. اگرچه کارایی آن در مراکز با تجربه پایین کمتر است، درحال حاضر بهتر است MRI را یک ابزار کمکی برای تشخیص اکرتا در نظر بگیریم. مگر آنکه یک فرد ماهر در مرکز شما وجود داشته باشد. چندین آزمایش خون از مادر وجود دارد که پتانسیل تشخیص اکرتا را دارند. بیشتر انها مارکرهایی هستند که آسیب جفت یا لانه گزینی غیرطبیعی جفت را نشان می دهند. از جمله بالا رفتن سطح FP α (الفا فیتو پروتئین)- DNA جنینی، MRNA جفتی، BHCG و کراتینین کنیاز. اگرچه هیچ کدام از این تست ها برای استفاده بالینی در حال حاضر توصیه نمی شوند.
عوارض
خطر اولیه جفت اکرتا خونریزی و عوارض مرتبط با آن نظیر DIC و آسیب به ارگان های مختلف است.
در یک مطالعه جدید از 76 مورد، ترانسفوزیون خون در بیش از 80% موارد و ترانسفیوژن 4 واحد یا بیشتر packed cell در بیش از 40% موارد وجود داشت، 28% از موارد نیز DIC داشتند. سایر مطالعات میانگین خون از دست رفته را cc 3000 و میانگین ترانسفیوژن را 10 واحد گلبول قرمز متراک (packed cell) بیان کردند. شایع ترین عارضه جراحی سیستوستومی (باز شدن مثانه) است. تعیین میزان دقیق سیستوستومی سخت است، زیرا بسیاری از گزارش ها شامل موارد سیستوتومی عمدی نیز می شود. آسیب حالب نیز در 15-10% از موارد گزارش شده است. آسیب های با شیوع کمتر شامل آسیب به روده، عروق بزرگ و اعصاب لگنی است. سایر عوارض نسبتاً متداول شامل عفونت، زخم و عفونت شکم و کاف واژن است و نیاز به عمل دوم (اغلب برای کنترل خونریزی یا درمان عفونت) بین تات نیمی از بیماران نیاز به بستری در ICU دارند و میزان عوارض مرتبط با آن نظیر پیلونفریت، پنومونی و ترومبوآمبولی افزایش می یابد. مرگ مادری ممکن است اتفاق بیفتد و تا 7% از موارد گزارش شده است. پیامدها بستگی به شدت بیماری دارد. (مثلاً پرکرتا) و همچنین بستگی به تجربه مرکز درمان ککنده بیمار دارد. مطمئناً گزارش این عوارض از مراکزی که موارد کمتری از این بیماری می بینند کمتر است. فیستول وزیکوواژینال یکک عارضه دیررس مهم در سزارین هستیروکتومی به خاطر اکرتا است. در نهایت عوارض پره ناتال نیز افزایش می یابد که در درجه اول ناشی از پره ماچوریتی است. اگرچه خونریزی مادری نیز ممکن است منجر به نارسایی خون رسانی و اکسیژن رسانی به جنین شود و در ایجاد عارضه دخیل باشد. یک مطالعه مرگ پره ناتال 9% را گزارش کرده اگرچه پیامدهای جنینی در بیشتر مطالعات کوهورت اخیر بهتر بوده است.
مهم ترین مسئله در اداره یک بیمار اکرتا تشخیص پره ناتال است. این مسئله مزایای زیادی داشه و باعث کاهش عوارض می شود. در حقیقت تشخیص قبل از تولد احتیاج به شک بالا بر پایه ریسک فاکتورها دارد. به خصوص این مسئله برای زنانی با سابقه چندبار سزارین قبلی، جفت سرراهی و سندرم آشرمن صدق می کند. هیچ مطالعه کلینیکال ترایال انجام نشده است که روش ایده آل اداره اکرتا را مشخص کند. توصیه های زیر بر پایه مطالعات گذشته نگر و نظرات افراد با تجربه زیاد تنظیم شده است. ایده آل این است که زایمان در یک بیمارستان با یک بانک خون قوی و متخصصین بیهوشی با تجربه در اداره بیماران بدحال و همچنین جراحان با تجربه در درمان اکرتا و قادر به انجام (dissection) جداسازی رتروپریتونئال، و جراحی مثانه، حالب و جراحی روده انجام گردد. در واقع پیامدها در صورتی که جراحی به وسیله یک تیم چند تخصصی در یک مرکز درمانی سطح سه با تجربه و مهارت کافی انجام گردد بهبود می یابد. در برخی موارد غلی رغم همه تمهیدات و برنامه ریزی انجام گردد بهبود می یابد. در برخی موارد علی رغم همه تمهیدات و برنامه ریزی و جراحان ایده آل خونریزی تهدید کننده حیات اتفاق می افتد. جفت اکرتا در بین مشکل ترین وضعیت های مامایی از نظر درمان قرار می گیرد و نیاز به آمادگی حداکثری در برخوردبا آن وجود دارد. زمان ایده آل برای زایمان در بیماران با جفت اکرتا نیز دقیقاً مشخص نشده است. پیامدها هنگامی که زایمان به صورت برنامه ریزی شده و در شرایط ایده آل انجام گیرد، بهتر است. در سن حاملگی بالاتر احتمال اینکه زن مبتلا به اکرتا دچارخونریزی و همچنین شروع لیبر شود بالاتر است. از نظر پزشکی تولد پره ترم دیررس (late pretern) قبل از شروع لیبر یا خونریزی اندیکاسیون دارد. هرچند سن ایده آل بارداری که تعادل بین خطرات پره ماچور و پره ترم در مقابل شانس خونریزی یا لیبر که منجر به زایمان اورژانسی در شرایط کمتر از ایده آل شود، مشخص نشده است، تخمین زده می شود که بهترین زمان برای زایمان 34 هفته بارداری باشد، بهتر این است که زمان ایده آل برای زایمان در هر مورد به صورت جداگانه تعیین شود به عنوان مثال زنان با خونریزی و یالیبر بایستی قدری زودتر از زنانی که خونریزی و یا ایبر ندارند زایمان کنند.
مراقبت های مامایی قبل از زایمان (در زن مشکوک به اکرتا)
1- سونوگرافی مامایی برای ارزیابی احتمال اکرتا
2- توجه به انجام MRI برای ارزیابی احتمال اکرتا
3- استراحت لگنی
4- توجه به استراحت در بستر یا بستری در بیمارستان در بیماران با خونریزی قبل از زایمان
5- تجویز کورتیکواستروئید برای بهبود بلوغ ریه جنین در موارد با خونریزی قبل از زایمان در زمان بستری در بیمارستان
6- اگر هیچ خونریزی قبل از زایمان وجود نداشت تجویز تجربی کورتیکو استروئید برای بهبود بلوغ ریه جنین در 34 هفته بارداری
7- مشاوره با بیمار و خانواده او و بحث درباره انتخاب های زایمانی، خطر خونریزی، عوارض بالقوه و اثر درمان بر روی قدرت باروری
8- مشاوره با یک تیم تخصصی برای طرح ریزی زایمان
9- در بیماران بدون خونریزی قبل از زایمان، زایمان در 35-34 هفته بارداری توصیه می شود. در این سن لازم نیست که بلوغ ریه جنین را با آمنیوسنتز ارزیابی کنیم.
10- در موارد با ایپزودهایی از خونریزی زایمان بین32 و 34 هفته بارداری توصیه می شود (بسته به شدت خونریزی)
11-خونریزی شدید ممکن است نیازمند زایمان زودتر باشد.
همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری
جراحی (در فرد مشکوک به اکرتا)
1- درمان بایستی توسط یک تیم تخصصی صورت پذیرد که شامل جرایی هایی با تجربه در زمینه اکرتا، متخصصین مراقبت از بیماران بدحال و با شرایط ویژه، متخصصین بیهوشی و بانک خون ویژه می شود. استفاده از انکولوژیست زنان به علت تجربه آنها در جراحی حالب و مثانه و همچنین تجربه آنها در جراخی های مشکل لگنی ایده آل است. کتخصصین رادیولوژی مداخله ای و جراحی های عروقی نیز بایستی در دسترس باشند.
2- اگر همه ملزومات بیان شده در شماره 1 فراهم نیست، توصیه به انتقال بیمار به یک مرکز با تجربه مناسب می شود.
3- در صورت امکان، عمل بایستی در اتاق عمل اصلی صورت گیرد، نسبت به این که در واحد زایمان و لیبر انجام شود. در اغلب مراکز پرسنل اتاق عمل اصلی تجربه و مهارت بالاتری در مراقبت از بیماران بدحال و ویژه نسبت به پرسنل واحد زایمان و لیبر دارند.
4- فرآورده های خونی کافی بایستی در دسترس باشد. به صورت ایده آل این فرآورده ها بایستی شامل 20 واحد گلبول قرمز متراکم (packed cell) و FFP و 12 واحد پلاکت باشد. فرآورده های خونی بیشتر بایستی به صورت رزرو فراهم باشند. فاکتور 7 فعال شده نو ترکیب نیز بایستی در دسترس باشد.
5- یک برش عمودی پوست بدون توجه به اسکارهای شکمی و لگنی انجام می گیرد. برش chemey نیز یک روش قابل قبول است.
6- بیهوشی عمومی بایستی انجام گیرد. قابل قبول هست که یک بیهوشی منطقه ای برای زایمان نوزاد انجام شود و به دنبال آن بیهوشی عمومی برای انجام هیسترکتومی در بیماران پایدار صورت گیرد.
7- بیمار بایستی گرم نگه داشته شود و PH بیمار در حد نرمال (به صورت نسبی) حفظ گردد.
8- توصیه قوی به استفاده از استنت حالب قبل از عمل جراحی می شود. گروه ما متوجه شده است که این کار بسیار مفید با حداقل خطر است.
9- توصیه قوی به استفاده از تمهیدات بازیافت خون اتولوگ می شود. اگرچه خطرات تئوریک مبنی بر آلودگی خون با مایع آمنیوتیک وجود دارد، خون به دست آمده با ذخیره ساز خون در زمان سزارین، به نظر می رسد که برای ترانسفیوژن به مادر مناسب و ایمن باشد.
10-توصیه به گذاشتن بالون و کاتتر قبل از عمل جراحی در هر یک از شریان های رحمی می شود. می توان ترکیبات به قصد آمبولیزاسیون را از طریق آن تزریق کرد یا بالون ها را بعد از زایمان جنین پر کرد. در حقیقت این روش ممکن است میزان از دست رفتن خون را در زمان هیسترکتومی کاهش دهد یا باعث اجتناب از هیسترکتومی شود. از سوی دیگر کاتتر می تواند جای گذاری شود و فقط در صورت نیاز استفاده شود. این روش مورد اختلاف نظر است و عواقب وخیم با جای گذاری بالن گزارش شده است.
11-ایده آل این است که در بیماران با شک قوی به اکرتا سزارین هیسترکتومی برنامه ریزی شده انجام شود. یک برش هیسترکتومی کلاسیک که به جفت دست اندازی نکند برای زایمان نوزاد بایستی انجام شود. “هیچ تلاشی نبایستی برای خروج جفت صورت گیرد.” خروج جفت به صورت بالقوه به نحو قابل توجهی خطر خونریزی تهدید کننده حیات را می افزاید. برش هیسترکتومی بایستی به سرعت بخیه زده شود تا هموستاز شود و به دنبال آن هیسترکتومی انجام گردد. اگر بیمار مورد سختی برای انجام این کاراست یا اگر وضعیت بیمار، ناپایدار است، توصیه به انجام هیسترکتومی سوپراسرویکال می شود.
12- یک چتری یا دیگر وسایل تامیوناد نظیر بالون بکری بایستی در دسترس باش.
13- توصیه هایی مبنی بر گذاشتن جفت در محل، بستن برش هیستروتومی و برنامه ریزی برای هیسترکتومی تأخیری در طی 6 هفته می شود. به صورت تئوری این کار ممکن است باعث شود واسکولاریتی افزایش یافته در اثر بارداری برگشت و هیسترکتومی را تسهیل کند. این روش در زنان با پرکرتا برای جلوگیری از برداشتن مثانه توصیه شده است. گروه ما به این نتیجه نرسیده که این کار مفید باشد.
جراحی (در فرد غیرمشکوک به اکرتا)
1- هنگامی که اکرتا تشخیص داده می شود بایستی کمک فراخوانده شود. که شامل جراح های با تجربه و با مهارت بالا در زمینه اکرتا، متخصصین مراقبت ویژه، متخصصین بیهوشی و بانک خون است. استفاده از انکولوژیست زنان به علت مهارت در جراحی مثانه و حالب و جراحی های مشکل لگنی ایده آل است. متخصصین رادیولوژی مداخله ای و جراح های عروق بایستی فراخوانده شوند.
2- اگر جراح یا مراکز درمانی قادر به مراقبت از بیمار نیست بایستی یک پروسیجر پایدار کننده بیمار انجام شود و بیمار به مرکز مناسب برای درمان قطعی انتقال یابد. برای این کار ممکن است نیاز به پک کردن شکم برای کنترل خونریزی، ترانسفیوژن خون و پایدار کردن وضعیت بیمار به روش مدیکال باشد. این کار همیشه امکان پذیر نیست.
3- اگر پرسنل واحد زایمان و لیبر با چنین بیماری دچار مشکل هستند، پرسنل از اتاق عمل اصلی بایستی فراخوانده شود. وسایل و تجهیزات ممکن است نیاز شود که از اتاق عمل اصلی گرفته شود.
4- بانک خون بایستی از نیاز به میزان کافی از فرآورده های خونی مطلع شود. بسیاری از بیمارستان ها یک پروتکل برای ترنسفیوژن وسیع (massive ترانسفیوژن) دارند و در این شرایط بایستی این پروتکل فعال شود. فاکتور هفت نوترکیب فعال شده نیز بایستی در دسترس باشد.
5- اگر برش فان اشتیل استفاده شده است برش میلارد یا چرنی (cherney) می تواند برای دسترسی بهتر به لگن استفاده شود.
6- بیمار بایستی گرم نگه داشته شود و PH او در حد نسبتاً نرمال حفظ شود.
7- توجه شود که بیهوشی عمومی صورت پذیرد.
8- استفاده از تمهیدات بازیافت خون اتولوگ مورد توجه باشد. اگرچه به صورت تئوری خطر آلودگی با مایع آمینوتیک وجود دارد خون به دست آمده با ذخیره ساز خون در زمان سزارین، بنظر می رسد برای ترانسفیوژن به مادر ایمن باشد.
9- برش هیستروتومی بایستی به سرعت بخیه شود تا هموستاز تا حدی برقرار شود و سپس هیسترکتومی انجام گردد. اگر بیمار مورد سختی برای این کار است یا اگر بیمار ناپایدار است بایستی هیسترکتومی سوپراسرویکال انجام گیرد.
10-یک چتری یا بقیه و سایل تامپوناد نظیر بالون بکری بایستی در دسترس باشند.
11-لیگاسیون شریان های هیپوگاستریک توصیه شده است که انجام گردد ولی گروه ما به این نتیجه نرسیده که این کار مفید باشد.
12- توصیه هایی مبنی بر جاگذاشتن جفت در محل و بستن برش هیستروتومی و برنامه ریزی برای هیسترکتومی تأخیری در طی 6 هفته می شود. به صورت تئوری این کار ممکن است باعث شود واسکولاریتی افزایش یافته در اثر بارداری برگشت کند و هیسترکتومی را تسهیل کند.
این روش در زنان با پرکرتا برای جلوگیری از برداشتن مثانه توصیه شده است. گروه ما به این نتیجه نرسیده که این کار مفید باشد.
درمان نگهدارنده
تمایل آشکار و قابل درکی در بخشی از خانواده های فرد با پلاسنتا اکرتا برای حفظ باروری وجود دارد. چندین استراتژی برای جلوگیری از هیسترکتومی در موارد اکرتا به کار گرفته شده و چندین مورد موفق نیز گزارش شده است. که شامل بجا گذاشتن جفت در محل بعد از زایمان، بستن جراحی عروق رحمی، آمبولیزاسیون عروق رحمی، سوچرهای فشارنده رحم، سوچور زدن در بالای بستر عروقی جفت و استفاده از متوتروکسات برای مهار رشد تروفوبلاست ها و پسرفت سریع جفت بعد از زایمان می شود. اگرچه تجربه ما برای درمان های نگهدارنده کم است، در بسیاری از موارد تلاش ها برای درمان نگهدارنده هیسترکتومی را به تأخیر می اندازد ولی پیشگیری نمی کند. این تأخیر ممکن است منجر به افزایش عوارض شود. به عنوان مثال در مواردی که جفت در محل باقی گذاشته می شود، می تواند منجر به عفونت شدید و خونریزی غیرقابل کنترل شود. همچنین این احتمال وجود دارد که عوارض درمان نگهدارنده کمتر در مقالات چاپ شده گزارش شود. در نهایت خطر عوارض مامایی شامل اکرتا راجعه در بارداری بعدی نیز نامشخص است. در مقابل موارد رو به افزایشی از موارد اکرتا هست که به صورت نگهدارنده درمان شده اند و نتایج موفقی از آن گزارش شده است.
به علاوه برخی صاحب نظران توصیه به انجام هیسترکتومی تأخیری برای کاهش خونریزی و عوارض مرتبط با آن دارند. بنابراین این مسئله همچنان یک موضوع قابل بحث است. زنانی که تمایل به حفظ باروری دارند بایستی به دقت کنترل شوند و به طور کامل در مورد خطرات مورد مشاوره دقیق قرار گیرند. مواردی که ممکن است تمایل نسبی به درمان نگهدارنده وجود داشته باشد شامل جفت های پرویا و اکرتای خلفی، اکرتای فوندال و مواردی که تشخیص اکرتا ثابت نشده باشد، می شود.
پیشگیری
بهترین روش برای پیشگیری از جفت اکرتا، جلوگیری از سزارین های متعدد است. در حقیقت بهترین روش برای جلوگیری از سزارین های متعدد جلوگیری از سزارین بار اول است. همچنین امکان زایمان واژینال بعد از سزارین بایستی برای کاندیدهای مناسب فراهم باشد. امکان دارد که تغییراتی در تکنیک جراحی برای سزارین، خطر اکرتا در بارداری های بعدی را کاهش دهد. به عنوان مثال دوختن دو لایه در مقابل دوختن تک لایه برش هیستروتومی ممکن است باعث بهتر شدن پیوستگی لایه دسیدوا شود. تنوع در دیگر روش های جراحی و یا استفاده از طب سنتی ممکن است باعث بهبود خون رسانی اسکار سزارین شود. همچنان که میزان سزارین افزایش می یابد این بحث نیز جای تحقیق زیادی دارد.
پیگیری
بیماران بایستی، یک الی دو هفته بعد از زایمان ویزیت شوند تا عوارض جراحی و نیز شرایط روحی آنها ارزیابی شود و حمایت دریافت کنند. بیماران اغلب دوره سختی را برای گذراندن نقاهت بعد از یک جراحی بزرگ و بیماران سخت تجربه می کنند، در حالی که بایستی از کودکشان نیز مراقبت کنند. همچنین اغلب یک دوره از خشم و سوگواری را به خاطر از دست دادن قدرت باروری شان و ناتوانی در انتخاب زمان آن تجربه می کنند. ویزیت بعدی برای حدود 6 هفته بعد از زایمان برنامه ریزی می شود. به زنانی که هیسترکتومی نشده اند بایستی توضیح داده شود که خطر بارداری بعدی نامشخص است. نظارت و آمادگی دقیق برای اکرتا در بارداری بعدی لازم است.
نتیجه گیری
جفت اکرتا جفت اکرتا یک علت رو به افزایش و معمول از عوارض و مرگ و میر مادری است. مهم ترین عامل خطر نیز سزارین های متعدد قبلی است. بیماران با ریسک فاکتورهای مشخص بایستی با سونوگرافی مامایی به وسیله یک متخصص آشنا با این وضعیت بررسی شوند.
در موارد مشکوک به اکرتا مراقبت بایستی به وسیله یک تیم چند تخصصی در یک مرکز بزرگ با یک بانک خون حرفه ای انجام شود. سزارین هیسترکتومی برنامه ریزی شده بایستی در شرایط ایده آل و قبل از شروع خونریزی انجام شود.
مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.
میزان سزارین در آمریکا به صورت مشخصی از 50% در سال 1970 به 33% در سال 2012 افزایش یافت. بسیاری معتقدند که آمار سزارین و افزایش آن در دیگر کشورها هم بالاست و زایمان واژینال بعد از سزارین (VBAC) و ترویج آن روشی برای کاهش این آمار است. علی رغم بیش از 1000 توصیه در مقاله ها و بر پایه شواهد پزشکی تنها دو مطالعه کوچک تصادفی سازی شده وجود دارد که هیچکدام مشخصاً ثابت نکرده که نتایج مادری و نوزادی با تلاش برای زایمان بعد از سزارین قبلی بهتر می شود. مسأله ای که بر میزان BVAC برای زنانی که سزارین قبلی بدون اندیکاسیون پزشکی یا به تمایل خود داشته اند، اثر می گذارد، احتمال اختلالات کف لگنی در آینده و پس از زایمان واژینال است و نیز مسائل ناشی از خطر پارگی رحم ناشی از VBAC است. بنابراین همچنان تصمیم گیری بین تلاش برای زایمان و سزارین تکراری یک موضوع مورد بحث برای هم پزشکان و هم بیماران است. هدف از این پروتکل این است که یک روش دقیق و کم خطر برای زایمان طبیعی پس از سزارین را طراحی کنیم.
مشاوره قبل از لیبر
تصمیم برای زایمان واژینال پس از سزارین قبلی بایستی براساس ارزیابی خطرات در برابر فواید باشد. تلاش برای زایمان در بیماران به دقت انتخاب شده با یک اسکار عرضی در سگمان تحتانی معمولاً مطلوب است.
اما پزشکان و بیماران بایستی درباره عواقب احتمالی منفی آن نیز اطلاعات کافی داشته باشند. اغلب مطالعات بر روی VBAC می کنیم، بسیار مهم است. بسیاری از زنان در آمریکا در شهرهای کوچک تر و بیمارستان هایی زایمان می کنند که متخصص مامایی و بیهوشی ممکن است در شب ها و آخر هفته ها در بیمارستان حضور نداشته باشند. عمدتاً به علت کمبود امکانات لازم از بیمارستان ها و پزشکان پیشنهاد برای VBAC را متوقف کردند. این شرایط دشوار نیاز به ارزیابی دقیق و بحث درباره فواید VBAC در مقایسه با خطر ات آن را می طلبد. مشاوره با بیمار شامل امیدها و خطرات این کار و خطر نادر پارگی رحم و عواقب منفی آن است. انتخاب ها شامل: 1- تلاش برای VBAC در بیمارستان. 2- زایمان با روش سزارین تکراری و 3- ارجاع به بیمارستان های دیگر که می توانند امکانات مقیم و خدمات مقیم 24 ساعته برای زایمان بعد از سزارین ارائه بدهند می شود. معقول این است که بیمارانی که به درستی انتخاب شده اند را تشویق کنیم که تلاش برای زایمان طبیعی در یک مرکز ایمن داشته باشند، اما عوارض احتمالی بایستی شرح داده شود.
مشاوره منصفانه و براساس حقایق در ابتدای بارداری بهترین آمادگی را برای تلاش جهت VBAC فراهم می کند. سابقه و اطلاعات پزشکی بیمار بایستی فراهم شود تا به تفصیل اندیکاسیون سزارین قبلی مرور شود و نوع انسزیون رحمی تأیید شود. زایمان واژینال با عوارض کمتری همراه است، ارزان تر است، بهبودی سریع تری دارد و برای بسیاری از زنان این مسأله مهم است. مطالعات نشان داده است که حدود 80-60% از تلاش برای VBAC منجر به زایمان واژینال موفق می شود. اگرچه این میزان اغلب در یک جمعیت انتخاب شده گزارش شده است که بیماران نامناسب برای VBAC معمولاً حذف می شوند، بنابراین درصد دقیق زنان با سزارین قبلی که تحت تلاش زایمانی قرار می گیرند، نامشخص است. زنی که حداقل یکبار زایمان واژینال قبل یا بعد از سزارین قبلی داشته باشد، احتمال اینکه زایمان موفق داشته باشد بیشتر از زنی است که قبلاً زایمان واژینال نداشته است.
شانس موفقیت برای کسانی که سزارین قبلی به علت دیستوشی داشته اند پایین تر است (70-40%) نسبت به کسانی که اندیکاسیون های غیرراجعه داشته اند. (مثلاً سزارین به علت بریچ بودن). قضاوت بالینی هم مهم است، زیرا هیچ سیستم امتیازدهی قابل اعتمادی در پیش بینی موفق بودن تلاش زایمانی بعد از سزارین وجود ندارد. به عنوان مثال VBAC موفق در یک خانم قدبلند که اندیکاسیون سزارین قبلی او پرزنتاسیون بریچ بوده است، احتمال بیشتری دارد تا یک خانم با قد کوتاه تر از 5 feet که اولین زایمان او نوزاد 4300 gr متولد شده با سزارین به علت توقف لیبر بوده است. در برخی موارد سزارین تکراری کم خطرتر و عملی تر است. به ویژه در زنانی که برنامه آنها داشتن یک یا دو بچه است سزارین قابل پیش بینی و برنامه ریزی هست از پارگی رحم و عواقب ناگوار و مسائل قانونی آن پیشگیری می کند. اگرچه در سزارین تکراری نیز با افزایش تعداد سزارین خطرات آن بیشتر می شود.
جفت پرویا و اکرتا در کمتر از %5 از زنان بدون سابقه سزارین قبلی اتفاق می افتد. اما این دو (پرویا و اکرتا) شیوع شان تا 67% در سابقه چهار سزارین یا بیشتر می رسد. خونریزی شدید در چنین موقعیت هایی در بیش از نیمی از هیستروکتومی های پری پارتوم اتفاق می افتد. این ها موارد سختی هستند و اغلب به آمادگی کامل قبل از عمل نیاز دارند و با جراحی های وسیع، آسیب حالب و مثانه، خونریزی شدید و حتی مرگ مادری همراه هستند.
همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین
کرایترهای پیش بینی کننده تلاش زایمانی موفق و کم خطر:
1- یک (یا دو) سزارین قبلی یا اسکار عرضی در سگمان تحتانی
2- اندازه مناسب لگن در ارزیابی بالینی و اندازه نرمال جنین
3- هیچ اسکار رحمی دیگر و یا آنومالی رحم یا سابقه پارگی قبلی وجود نداشته باشد.
4- رضایت و اشتیاق بیمار برای این کار
5- لیبر خود به خودی
6- وجود متخصص در دسترس و توانا در کنترل زایمان، جنین و انجام سزارین
7- بیهوشی، بانک خون و پرسنل در دسترس و آموزش دیده در زمینه سزارین فوری
کنتراندیکاسیون های بالقوه:
1- سابقه سزارین با برش کلاسیک یا T شکل
2- لگن تنگ یا ماکروزومی
3- وضعیت های مامایی یا مدیکال که مانع زایمان واژینال است.
4- منصرف شدن بیمار
5- سرویکس سفت، اینداکشن و القای زایمان
6- ناتوانی در انجام سزارین فوری به علت در دسترس نبودن متخصص مامایی یا بیهوشی، پرستار و دیگر تسهیلات ناکافی تصمیم نهایی برای تلاش زایمانی در مقابل سزارین تکراری بایستی به وسیله بیمار و پزشکش پس از ارزیابی و مشورت دقیق گرفته شود.
یک طرح درمانی بایستی تهیه شود و در پرونده پره ناتال ثبت شود. وقتی تصمیم برای VBAC گرفته شد بیمار بایستی حمایت و تشویق شود. این به این معنا نیست که تصمیم درمانی در صورتی که شرایط تغییر کند، قابل تغییر نیست.
هر بیمارستان بایستی یک پروتکل برای اداره بیماران VBAC داشته باشد. بی دردی اپیدورال کنتراندیکه نیست. در حقیقت بی دردی کافی ممکن است باعث شود که زنان بیشتری VBAC را انتخاب کنند. ایمن بودن القاء زایمان با ژل پروستاگلندین و تحریک زایمان با اکسی توسین همچنان مورد اختلاف نظر است و استفاده از میزوپروستول کنترااندیکه است. هنگامی که لیبر شروع می شود بیمار بایستی فوراً مورد ارزیابی و مونیتورینگ قرار گیرد. مونیتورینگ دائمی الکترونیک معمولاً ترجیح داده می شود. نکته مهم این است که پرسنل با عوارض بالقوه VBAC آشنا باشند و به صورت دائم اختلالات FHR و پیشرفت نامناسب لیبر را ارزیابی کنند. این زنان که اختلالات سیر لیبر را نشان می دهند، 40-20% از موارد تلاش زایمانی ناموفق را تشکیل می دهند، تشخیص به موقع و اداره فوری اختلالات لیبر در هر زن با سابقه اسکار رحمی ضروری است تا از اضافه شدن خطرات مربوط به توقف لیبر پیشگیری شود. بایستی تمرین و آموزش قبلی و شبیه سازی شده برای واکنش فوری و سازمان دهی شده به هر اورژانس مادری یا جنینی به نحو مؤثری انجام شده باشد. هیچ چیز منحصر به فردی در ارتباط با زایمان نوزاد بعد از VBAC وجود ندارد. لزوم جستجو و بررسی روتین رحم بعد از VBAC موفق مورد اختلاف نظر است. اگر خونریزی واژینال زیاد یا علائم هیپوولمی وجود داشته باشد ارزیابی فوری اسکار رحمی و کانال زایمانی لازم است. در مواردی که به علت تلاش زایمانی ناموفق پس از سزارین قبلی انجام سزارین لازم است خطر عفونت و عوارض بالا می رود.
پارگی رحم
پارگی اسکار رحم جدی ترین عارضه VBAC است و می تواند تهدید کننده حیات مادر و جنین باشد. در طی لیبر پارگی، اسکار قبلی رحم و سگمان تحتانی را درگیر می کند، اما ممکن است این پارگی ستاره ای شکل باشد و به صورت اینترا پریتونئال و یا رتروپریتونئال گسترش یابد. عوامل مرتبط با پراگی شامل تجویز اکسی توسین به مقدار بیش از اندازه مناسب، اختلالات سیر لیبر، سابقه بیش از یک سزارین، چند قلوئی و حتی سابقه سوراخ شدن رحم در قبل از بارداری است. اگرچه در اغلب موارد دلیل پارگی نامشخص است و عواقب بد می تواند حتی در یک کاندید مناسب برای VBAC هم اتفاق بیفتد. شیوع پارگی مرتبط با نوع و محل انسزیون قبلی رحم است. خطر پارگی رحم با یک برش کلاسیک یا T شکل 9-4% است. در حالی که با یک برش عرضی در سگمان تحتانی 1-5/0 % است خطر پارگی با یک برش عمودی تحتانی بین 4-1% تخمین زده می شود.
تشخیص
تشخیص پارگی رحم گاهی مشکل است و نظارت دقیق برای تشخیص لازم است. علائم و نشانه های بالینی ممکن است به تدریج یا به سرعت ایجاد شود. شایع ترین علامت، اختلالات FHR است. یک افت متغییر ممکن است به سرعت به سمت افت دیررس (late) ، برادی کاردی و سپس عدم ثبت FHR پیشرفت کند.
درد شکمی یا رحمی اغلب در ناحیه برش قبلی رحم اتفاق می افتد و ممکن است از درد خفیف تا شدید متفاوت باشد. اغلب انقباضات رحمی از نظر شدت و تناوب کاهش مس یابد. خونریزی واژینال یا داخل شکم منجر به اضطراب، بی قراری، احساس ضعف، گیجی و هماچوری واضح، درد شانه و شوک می شود. این تابلوی بالینی گاهی با دکولمان اشتباه می شود. از دست رفتن staition عضو پرزانته در معاینه واژینال تشخیصی است.
همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین
اداره پارگی رحم
این علائم در بیمارانی که تحت تلاش زایمانی پس از سزارین قبلی قرار گرفته اند لاپاراتومی فوری تجسسی را می طلبد، وضعیت جنین وابسته به شدت پارگی و ارتباط بین جفت و بندناف دارد. نتیجه معمولاً و نه همیشه مطلوب است حتی هنگامی که زایمان در عرض 30 دقیقه انجام می شود میزان مرگ جنینی و عوارض شدید و طولانی مدت نورولوژیک در پارگی رحم بین 20-1% تخمین زده می شود. ترمیم رحم امکان پذیر است و در بخش عمده ای از بیماران قابل انجام است. در سایرین خونریزی ناشی از گسترش پارگی به لیگامان پهن یا آسیب وسیع به رحم نیازمند هیسترکتومی است.
خلاصه
VBAC به وسیله بسیاری از گروه ها در طی سه دهه گذشته مشتاقانه حمایت می شود. با افزایش تجربه به نظر می رسد خطرات نادر ولی پر اهمیتی برای مادر و جنین در اثر این کار وجود دارد. نتایج بد پری ناتال در اثر پارگی رحم شایع ترین علت مسائل قانونی است. اغلب مشکلات هنگامی اتفاق می افتد که بیمار تحت نظارت مستقیم نباشد و تشخیص و اداره پارگی رحم با تأخیرصورت می گیرد.
آخرین بولتن ACOG (بولتن 115، آگوست 2010) همچنان توصیه می کند که یک پزشک قادر به انجام سزارین فوری باید در دسترس باشد. اما به بیماران بایستی اجازه داده شود که تلاش برای VBAC را در شرایط محیطی که در حد ایده آل نباشد هم به شرط اینکه خطرات موجود را درک کنند، تجربه کنندو اگرچه نتایج زایمان واژینال پس از سزارین و سزارین تکراری نسبتاً معادل همدیگر است، در یک بیمار خاص ممکن است یکی بردیگری برتری داشته باشد. با انتخاب دقیق و نظارت دائمی در طی لیبر بخش عمده ای از زنان می توانند زایمان واژینال موفق داشته باشند.
مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.
در هنگام ترم، 97-96 درصد نوزادان به صورت سفالیک می چرخند. عدم انجام این چرخش قبل از تولد ممکن است به علت نارسی، چند قلویی، ناهنجاری های رحمی، حجم مایع آمنیوتیک یا سایز جنین و یا دیگر فاکتورها مانند محل جفت رخ دهد. پرزانتاسیون بریچ ممکن است نشان دهنده اختلالات جنینی نامحسوس باشد. چنانچه نوزادان بریچ به ظاهر سالم، نمره تکامل عصبی طولانی مدت پایین تری نسبت به نوزادان سفالیک، بدون توجه به روش زایمان دارند.
تشخیص
تشخیص بالینی پرزانتاسیون بریچ با لمس شکم صورت می گیرد. قطب سفالیک جنین در بالای شکم به صورت “ballot-table” به علت حرکت آزاد سر لمس می شود. در مقایسه با حرکت کند قطب تحتانی جنین که همراه با بقیه با بدن جنین حرکت می کند، پرزانتاسیون بریچ فاقد شیار بین شانه ها و سر است. معاینه واژینال ممکن است برای تأیید مفید باشد. با این حال، 20% پرزانتاسیون بریچ با بررسی کلینیکی نادیده گرفته می شوند. در 28 هفته شیوع پرزانتاسیون بریچ کمتر از 25% است و در این هنگام بررسی سونوگرافیک برای ویژگی های بالینی مرتبط از قبیل ناهنجاری جنین، جفت پرویا، اختلالات حجم مایع آمنیوتیک و به ندرت حاملگی خارج از رحم لازم است.
در هفته 36 بارداری ارزیابی کلینیکی روتین دقیق پرزانتاسیون جنین مهم است تا پرزانتاسیون بریچ به صورت مناسب مدیریت شود.
مدیریتچرخش سفالیک خارجی
قبل از 36 هفته، ما به زنان اطمینان می دهیم که اکثر پرزانتاسیون های بریچ به صورت خود به خود قبل از ترم به سفالیک تبدیل خواهند شد. استراحت در وضعیت knee-chest posture from time to time جهت افزایش شانس چرخش خود به خود پیشنهاد شده است. هر چند randomized trials تأیید نکرده اند. برای پرازانتاسیون بریچ ≥ 36 هفته، ما به دقت حاملگی را ارزیابی می کنیم. از جمله ارزیابی سونوگرافیک همان طور که در بالا ذکر شده، تا با بیمار و همسرش در مورد گزینه چرخش سفالیک خارجی (external cephalic ECV) (version) مشاوره شود. در صورتی که ممنوعیت برای ECV مثلاً شرایطی که نیاز به سزارین دارد مانند پرویا، وجود نداشته باشد ما ECV را براساس شواهد قوی پیشنهاد می کنیم که هم خطر زایمان بریچ و هم خطر سزارین را کاهش می دهد و عوارض آن بسیار نادر است. HIV و سابقه سزارین قبلی منع مطلق ECV نیستند. البته ما تأکید می کنیم که این روش همیشه موفقیت آمیز نیست.
در صورت تمایل مادر به ECV، ما سلامت جنین را با کاردیوتوکوگرافی تأیید می کنیم. برای ریلکس شدن رحم، ما از عوامل بتا-سمپاتومیمتیک استفاده می کنیم در حالی که مادر از نظر تاکی کاردی مانیتور می شود (بیشتر از 120 ضربه در دقیقه بلافاصله قبل از ECV). ما مادر را در موقعیت 45 درجه lateral tilt روی یک تخت معاینه باریک در کنار دیوار در حالی که پشت مادر به دیوار بوده و توسط یک کوسن حمایت می شود، قرار می دهیم. ما پشت جنین را ابتدا به سمت اپراتور قرار می دهیم و از پودر ذرت یا ژل سونوگرافی برای کاهش اصطحلاک روی پوست استفاده می کنیم. سپس ته جنین را از لگن با نوک انگشتان دو دست بلند می کنیم سپس با استفاده از لبه یک دست باز، ته جنین را از لگن به upper flank هل می دهیم. (a backward somersault) اگر این مانور به تنهایی موفقیت آمیز نبود، ما با استفاده از دست دیگر به آرامی سرجنین را به سوی پهلوی دیگر و پایین هل می دهیم. اگر باز هم موفقیت آمیز نبود مادر را می چرخانیم به طوری که پشت جنین از اپراتور دور شود و از مانور مشابهی استفاده می کنیم. (a forward somersault) چه ECV موفقیت آمیز باشد و چه نباشد، وضعیت جنین را دوباره با کاردیوتوکوگرافی بررسی می کنیم. جنین به حالت آرام خوابیده با الگوی ضربان قلب nonreactive تا 20 دقیقه بعد از ECV به صورت شایع دیده می شود.
زایمان بریچ چیست؟ + تشخیص و مدیریت
زایمان
در صورت ممنوعیت، عدم پذیرش یا عدم موفقیت ECV یک طرح برای تولد جنین لازم است و آن شامل بحث دقیق و کامل راجع به سود و خطرات آن با توجه به اولویت ها و ترجیحات والدین است. در بیشتر جاها سزارین برای تولد بریچ روتین شده است. براساس مطالعات Hannah در بریچ ترم: زنان با ویژگی های بالینی مناسب برای زایمان واژینال به صورت رندوم در دو گروه سزارین الکتیو (که حدود 10 درصد زایمان واژینال داشتند) و NVD (که حدود آنها سزارین شدند) قرار گرفتند. در گروه اختصاص داده شده به سزارین الکتیو نوزادان کمتری مردند ( در مقایسه با ) و موارد کمتری از موربیدیتی و مورتالیتی ( در مقایسه با 1309/52) وجود داشت. در پیگیری تا 2 سالگی میزان مرگ و تأخیر تکامل عصبی بین دو گروه مشابه بود. ( در گروه سزارین الکتیو در مقایسه با در گروه زایمان واژینال) در نتیجه هیچ شواهدی از ناتوانی طولانی مدت با وجود افزایش عوارض حین تولد وجود نداشت. مطالعه کوهورت بزرگ بعدی در اروپا، موربیدیتی بسیار پایینی را در زایمان واژینال برنامه ریزی شده نشان داد. معیارهای بالینی خاصی برای زایمان واژینال ایمن در نظر گرفته می شود. از جمله: وزن تخمینی جنین 2500 تا 3000 گرم، عدم وجود hyperextension گردن جنین، عدم وجود تنگی لگن در معاینه بالینی یا CT (قطر قدامی خلفی ورودی لگن ≥ cm11، قطر عرضی ورودی لگن ≥ cm12 و قطر اینتراسپاینوس لگن میانی ≥ cm10) بریچ فرانک یا کامل در لیبر، جنین باید مانیتور دائم شود، مادر IV line داشته باشد. اکسی توسین در دسترس باشد و توکولیتیک بتا-سمپامیمتیک برای مواردی که پیشرفت نامناسب و تصمیم به سزارین گرفته می شود نیز در دسترس باشد.
اگر زایمان به خوبی طبق پارتوگراف پیشرفت کند و سطح مقطع مجموع بدن جنین به علاوه ران ها به راحتی از لگن عبور کند، بعید است که مشکلی در خروج سر وجود داشته باشد. در موارد نادر که انسداد مطلق در خروج سر وجود دارد، سمفیزیوتومی با بی حسی لوکال، به عنوان یک روش حفظ حیات اورژانس، موفق گزارش شده است. روش دیگر نجات جان در این موارد، توکولیتیک و سپس سزارین است. زایمان باید به بهترین نحو در نزدیک یا درون اتاق عمل در حضور متخصص بیهوشی و اطفال (standby) انجام شود. اگر زایمان بریچ خود به خود و آسان باشد ما اکسی توسین را برای تسریع ادامه زایمان شروع می کنیم و گرنه، سزارین را انتخاب می کنیم. باید در برابر وسوسه کشیدن نوزاد به پایین جهت کمک به تولد مقاومت کرد. چرا که هرگونه کششی باعث extend شدن بازوها و سر جنین می شود. در مورد بریچ فرانک، خم کردن ملایم زانوها برای آزاد کردن پاها ممکن است لازم باشد. که گاهی باعث شکستگی در نوزاد می شود. هنگامی که بند ناف قابل مشاهده است، ما حلقه کوچک آن را برای جلوگیری از کشش بند ناف پایین می کشیم. اگر پشت جنین تمایل به چرخش خلفی دارد، ما به آرامی پشت را به سمت قدام با کشش رو به پایین می چرخانیم. جنین را از ناحیه لگن با حوله خشک نگه می داریم. در حالت ایده آل، بازوها و شانه ها باید خود به خود خارج شوند در غیر این صورت، ما هر بازو را با عبور دو انگشت تا سطح آرنج و حرکت رو به پایین بازو جنین در مقابل صورت او، خارج می کنیم.
اگر این کار موفقیت آمیز نبود، ما نوزاد را از ناحیه لگن با حوله خشک نگه می داریم و شانه را 180 درجه می چرخانیم، پشت را به سمت بالا نگه می داریم و شانه ای که خلفی بود را از زیر سمفیزپوبیس خارج می کنیم. سپس همین کار را در جهت دیگر تکرار می کنیم. (مانور lovsrt) برای خروج سر نیز از مانور Mouriceau-Smellie-Veit و یا فورسپس piper استفاده می کنیم. در طی سزارین، مانورهای مشابه برای خروج بازوها و شانه ها استفاده می شود. فشار فوندال برای نگه داشتن سر در حالت Flex لازم است. در سزارین بریچ نارس سگمان تحتانی رحم ممکن است بسیار باریک باشد و اجازه یک برش عرضی کافی را ندهد در این موارد یک برش midline lower segment ممکن است لازم باشد که می تواند به بالاتر و برش کلاسیک تبدیل شود (در مواردی که برش سگمان تحتانی برای خروج ملایم جنین کافی نیست).
نتیجه گیری
لازم است که کسانی که در طول زایمان مراقب زنان هستند، مهارت های لازم برای زایمان واژینال ایمن را فرابگیرند. زیرا حتی زمانی که سزارین روتین مدنظر است ممکن است سیر سریع لیبر منجر به زایمان واژینال شود.
دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.
