درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

Everything-about-preeclampsia-or-pregnancy-poisoning-1200x1200.jpg
21/ژانویه/2019

 پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

مرورکلی

فشارخون در (%7-10) حاملگی ها باعث به وجود آمدن عوارضی می شود که حدود (%70) آن ها مربوط به فشارخون حاملگی و پره اکلامپسی می شود و باقی آنها شامل موارد فشارخون های مزمن است. شیوع فشارخون در زنان نولی پار (اولین حاملگی) به حدود (%29) می رسد.

علائم خطر شامل:

1- نولی پارتی (اولین حاملگی)

2- چاقی (BMI>KG/MI 30)

3- حاملگی های چندقلویی

4- سابقه حاملگی مثبت از نظر اکلامپسی و یا پره اکلامپسی

5- فشارخون زمینه ای یا بیماری کلیوی

6- سابقه شخصی پره اکلامپسی یا اکلامپسی

7- دیابت ملیتوس یا دیابت حاملگی

8- جلوگیری های مصنوعی (استفاده از ضدبارداری القایی)

9- سن بالای مادر (سنین بالاتر از 40)

10- هیدرو پس های غیرایمنی

11- بیماری های آنتی فسفولیپید سندرم و یا بیماری های اتوایمیون

12- حاملگی مولار یا مول ناقص

پره اکلامپسی به ندرت قبل از هفته بیستم حاملگی رخ می دهد. اگر در این سن پایین اتفاق بیفتد باید حتماً بیماری های کلیوی زمینه ای حاملگی مولار و باقی بیماری های زمینه ای بررسی و کنار گذاشته شوند.

پره اکلامپسی به ندرت قبل از هفته بیستم حاملگی رخ می دهد. اگر در این سن پایین اتفاق بیفتد باید حتماً بیماری های کلیوی زمینه ای حاملگی مولار و باقی بیماری های زمینه ای بررسی و کنار گذاشته شوند.

همه چیز درباره  پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی
همه چیز درباره پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

پاتوفیزیولوژی

پره اکلامپسی یک بیماری با علامت  ناشناخته ای است که انسان را در حاملگی گرفتار می کند. پاتوفیزیولوژی های مطرح شده در پره اکلامپسی شامل:

 پاسخ عروقی کاهش یافته مادری در واکنش به لانه گزینی اختلال آندوتلیالی آنژیوژنز غیر طبیعی پاسخ افزایش یافته التهابی به همراه وازو اسپاسم عروقی کلی فعالیت پلاکتی و هموستاز غیرطبیعی است.

 این موارد نتیجه ضایعات عروقی محیطی و همین طور در عروق جنینی- رحمی و همین طور در عروق ارگان های مختلف مثل کلیه ها ، کبد، ریه ها و مغز هستند.

در اکثر این حاملگی ها به خصوص در پره اکلامپسی شدید همراهی با مرگ و میر پری ناتال به علت کاهش گردش خون عروقی رحمی- جنینی یا جفت جدا شده (دکولمان) یا زایمان زودرس دارند.

 شواهد و مطالعات اخیر پره اکلامپسی را یک اختلال آندوتلیالیایی می دانند. می تواند در بعضی مواقع به صورت نشست مویرگی مشکل رشد جنینی کاهش مایع آمنیوتیک یا مجموعه ای از اختلالات آزمایشگاهی به همراه اختلال ارگانی بروز پیدا کند.

تشخیص

اخیراً تشخیص پره اکلامپسی و انواع زیرمجموعه های آن افزایش یافته با توجه به استفاده از الگوریتم های تشخیص جدید مثل (ACOG) در مورد فشار خون در حاملگی:

فشارخون حاملگی

1- فشارخون سیستولی حداقل (mm/hg 140) ولی کمتر از (mm/hg 160)

2- فشار خون دیاستولی حداقل (mm/hg 90) ولی کمتر از (mm/hg 100)

3- فشارهای ذکر شده در بالا حداقل در دو نوبت به فاصله حداقل 4 ساعت انجام گرفته باشند و همین طور نباید بین دو نوبت اندازه گیری بیش از هفت روز فاصله باشد.

4- تفسیر فشار خون می تواند به توجه به ابزار استفاده شده متغیر باشد همین طور مسائلی همچون سایز کاف وضعیت قرار گیری دست ، وضعیت قرار گیری خود بیمار، طول مدت استراحت ، چاقی ، سیگار، استرس و همین طور صدای کوروتکوف (korotkoff) استفاده شده در تعیین فشار دیاستولی هم دخیل اند (تنها از صدای (7) کوروتکوف جهت تعیین فشار دیاستولی باید استفاده شود)

فشارخون شدید (severe)

1- فشارخون های پایدار بالا و بالاتر از حداقل (mm/hg 160) و یا فشار دیاستولیک بالاتر از (mm/hg 110) بالای 4 ساعت یا حتی یک مرتبه در بیماری که فشار بالا در کنار مصرف داروهای ضد فشار خون داشته باشد.

پروتینوری

1- حضور بیش از (mg 3/0) از پروتئین در ادرار 24 ساعته یا معیار کراتین mg 3/0 یا بیشتر

2- دفع پروتئین در یک فرایند حاملگی نرمال هم افزایش می یابد از حدود mg/dl 5 در سه ماهه اول و دوم تا حدود mg/dl 15 در سه ماه سوم این مقادیر کمتر از این هستند که در dipstick معلوم شوند غلظت پروتئین در ادرار تحت تأثیر ترشحات واژن خون باکتری یا مایع آمنیوتیک است.

 همین طور این مقدار تحت تأثیر چگالی حجمی ادرار و یا (PH) و حرکت وضعیت قرار گیری متغیر است.

3- پروتئین آوری معمولاً به دنبال به وجود آمدن فشار خون بالا به وجود می آید ولی در بعضی بیماران حتی قبل از مرحله فشار خون بالا نیز دیده شده است.

ادم

1- افزایش وزن بیشتر از (4 پوند) در هفته و یا (8/1 کیلوگرم) در هفته در سه ماه دوم و سوم می توانند علائم اولیه از ورود به مراحل فشارخون و پره اکلامپسی باشد.

2- (%39) از بیماران اکلامپسی ادم نخواهند داشت.

پره اکلامپسی

براساس نمودار تعاریف پراکلامپسی تقسیم می شود به پره اکلامپسی به تنهایی یا به همراه علائم شدید

پره اکلامپسی خفیف (Mild) دیگر استفاده نمی شود و به کار گرفته نمی شود. پره اکلامپسی فشار خون بالا به همراه یکی از علائم ذیل خواهد بود:

1- همراهی پروتئین آوری

2- هر یک علائم عنوان شده به عنوان پره اکلامپسی شدید

3- پره اکلامپسی شدید

4- فشار خون سیتیولیک بالاتر از (mm/hg 160) و یا دیاستولیک بالاتر از (mm/hg 140) در دو نوبت در بیمار بستری و یا طی (4) ساعت و یا حتی یکباره بالاتر از اعداد فوق در بیمارانی که داروی ضدفشارخون مصرف می کنند.

5- علائم جدید مغز می شود  سردرد یا اختلالات بینایی

6- اختلال کارکرد کبدی (دو مرتبه اختلال در آنزیم های کبدی) درد شدید و ماندگار در ناحیه (RUQ) سمت راست بالای شکم و یا درد اپی گالستریک که به داروها جواب نمی دهد و تشخیص دیگری مطرح نباشد.

7- ادم ریوی

8- ترومبوستیوپنی (پلاکت کمتر از 000/100)

9- کم کاری پیشرونده کلیوی (کراتین بالاتر از mg/dl 1/1)

10- مقدار پروتئییوزی وجود الیگوری عدم رشد جنین از موارد تشخیص پره اکلامپسی شدید است.

درمان و مدیریت بیماری

زایمان تنها درمان در دسترس جهت پره اکلامپسی است اهداف اصلی در اولویت ایمنی و حفظ سلامت مادر است و در مرحله بعد به دنیا آمدن نوزاد بالغ که نیازی به (ICU) هم نداشته باشد و یا نیاز به درمان های طولانی مدت

تصمیم جهت زایمان فوری و یا درمان انتظاری وابسته است به شرایط ذیل: شرایط مادری و جنینی در حین معاینه سن حاملگی جنین وجود پارگی پرده ها شدت بیماری و خواست مادر

فشارخون بالای خفیف یا پره اکلامپسی

37 هفتگی یا بیشتر

1- در هفته 37 یا بیشتر حاملگی اندیکاسیون زایمان وجود دارد. حتی در هفته های زودتر نیز در صورت وجود دیسترس جنینی

2- مادری (علائمی مثل: جداشدگی احتمالی جفت رشد ناکافی و توقف- رشدی جنینی علائم پارگی پرده ها)

3- پروستا گلاندین می توانند جهت موارد با (BISHOP <6) استفاده گردد.

کمتر از 37 هفتگی

1- در همه بیماران وضعیت مادری و جنینی باید بررسی شود.

2- درمان سرپایی در مواردی می توان انجام داد که فشارخون ستیولیک کمتر از (mm/hg 155) باشد با فشارخون دیاستولیک کمتر از (mm/hg 105) باشد به همراه آتریم های نرمال کبدی و تست های سلامت جنین نرمال .

در ضمن بیمار شمارش پلاکتی بیش از صدهزار در میلی لیتر باشد و بیمار هیچ شکایت یا علامت مشخصه ای نداشته باشد.

3- چه بیمار قرار بر بستری داشته باشد یا درمان سرپائی و در منزل باید موارد زیر را بررسی کرد:

4- محدودیت مصرف نمک. داروی (دیورتیک) داروی ضدفشارخون و خواب آورها مصرف نشوند.

5- بیماران باید استراحت نسبی داشته باشند. اندازه گیری دوبار در هفته پروتئنیوزی (در موارد خفیف فقط) مونیتورینگ دوبار در هفته فشارخون اندازه گیری و انجام تشت های جنینی برای یک تا دو بار در هفته و همین طور اندازه گیری هماتوکریت و پلاکت ها آنزیم های کبدی و کراتین سرم حداقل هفتگی انجام شوند بیماران باید آموزش لازم در برخورد با علائم خطر پراکلامپسی پیدا کنند مثل سر درد، اختلال، بینایی، درد شکم، تهوع و استفراغ و مشکل تنفس تنگی نفس بیماران همچنان باید از تعداد حرکات جنین و با علائم شروع زایمانی و یا خونریزی واژینال اطلاع داشته باشند.

6- آزمایش های جنینی شامل حداقل انجام هفتگی (NST) در موارد فشار خون بالای حاملگی به تنهایی، و دوبار در هفته به همراه اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیک در موارد پراکلامپسی انجام گیرد. همین طور بررسی رشد جنین با سونوگرافی هر سه هفته یکبار آزمایش ها در موارد زیر غیرمطمئن تلقی می شوند:

7- (NST)  غیرفعال باشد به همراه پروفایل بیوفیزیکی غیرطبیعی جنین

8- (NST)  شامل علائم تکراری یا به همراه افت های تأخیری باشد افت های متغییر تکرار شونده تاکی کاردی جنینی و یا افت های طول کشیده باشد.

9- وجود الیگوهیدرآمنیوس (در موارد AFI کمتر از 5 سانتی متر)

10- وزن جنینی محاسبه شده کمتر از صدک پنجم سن حاملگی

11- بستری کردن بیمار در شرایطی که بیماری پیشرونده باشد فشارخون شدید بالا و حاد و به وجود
آمدن علائم جدید شکست درمان سرپائی یا تست های غیرطبیعی جنینی لازم است.

همه چیز درباره  پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی
همه چیز درباره پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

پراکلامپسی یا علائم همراه شدید

1- بعد از هفته (34) هفتگی: باید اینداکشن و زایمان انجام شود نیازی به بررسی بلوغ ریوی جنین نیز نیست.

2- بین هفته (33 تا 34) هفتگی: اول استفاده از استروئید و بعد زایمان طی 48 ساعت بعد القا می شود.

3- همولیز آنزیم های کبدی افزایش پلاکت های پایین (سندرم HELLP). در این شرایط ابتدا استروئید داده شود و بعد از دوز دوم آن القای زایمان انجام شود.

4- بین (24) هفتگی تا (32) هفته و 6 روز: درمان انتظاری استفاده از استروئیدها

5- کمتر از (23) هفتگی: سقط با استفاده از پروستاگلاندین (E2) توصیه شود  استفاده از لامیناریا و یا اکسی توسین (Pitocin) یا دیلاته کردن و تخلیه

6- بقای کلی پری ناتال در همه این ها بیماران بدون ختم زایمان تنها (%67) اگر بیمار قبول به خاتمه دادن به حاملگی نکرد او را از عوارض مادری و نتیجه ضعیف در حاملگی آگاه سازید.

درمان انتظاری در بیماران همراه علائم شدید

در یک مرکز مجهز

1- تزریق داخل رگی منیزیوم سولفات برای (24) ساعت

2- استفاده از داروهای فشارخون دوزهای داخل رگی که بعداً به صورت خوراکی استفاده شود مثل نیفیدپین و لابتالول

هیدرالازین: (5 تا 10 میلی گرم تزریق هر (20 تا 30) دقیقه تا روز نهایی (mg 25)

لاتبالول: دوزهای بولوس تزریقی (20/40/80 میلی گرم) با روز نهایی (mg 220)

و بعد به صورت خوراکی (mg 200) هر (8) ساعت تا دوز نهایی (mg 800) هر (8) ساعت

نفیدپین: دوزهای (10 تا 20 میلی گرم) به صورت سریع و خوراکی هر (20 تا 30 دقیقه) تا دوز نهایی (mg50) و سپس با همان دوز ر (4 تا 6) ساعت تا دوز نهایی (120 میلی گرم در روز) (می توان از دوز خوراکی طولانی اثر آن نیز استفاده شود)

3- هدف: فشار دیاستولیک بین (90 تا 100) و سیستولیک بین (140 تا 150) میلی متر جیوه نباید فشارخون را در حد نرمال پایین آورد به خاطر کاهش جریان خونی رحمی- جنینی

4- پاسخ مناسب درمانی طی (12 ساعت) اتفاق می افتد

5- دادن استروئید جهت بالغ شدن ریه ها و به تأخیر انداختن زایمان (حداقل 48 ساعت)

6- تست های روزانه مادری- جنینی

7- اکثریت بیماران با پراکلامپسی با علائم شدید نهایت درمان انتظاری تا دو هفته است. در این بیماران تنها در صورت داشتن علائم ذیل دست به زایمان زودرس می زنیم:

8- اندیکاسیون های مادری: ترومبوسیتوپنی یا سندرم (HELLP) انعقاد داخل عروقی (DIC) ادم ریوی اختلال عملکرد کلیوی اکلامپسی هایپرتنشن شدید نترل نشده جداشدگی احتمالی جفت پارگی پرده ها یا شروع علائم زایمان آسیب های شدید.

علائم هشدار دهنده عبارت اند از: درد شدید سر و سردردهای طول کشیده احتمال بینایی ، درد اپی گاستر و شکم

9- اندیکاسیون های جنینی: ضربان نامطمئن قلب جنین بدون ارتباط با سن حاملگی و یا بلوغ ریوی اولیگوهیدرآمنیوس شدید و طول کشنده (حداکثر عمق پاکت ها تا cm2) توقف و کاهش شدید جنین (کمتر از-صدک پنجم) یا مطالعه داپلر غیرطبیعی یا سن حاملگی بالاتر از (34) هفته

10- همولیز: اسمیر خون محیطی غیرطبیعی بیلی روبین (2/1 میلی متر در ماه) یا بالاتر از آن به همراه سطوح پایین هموگلوبین

11- افزایش آنزیم های کبدی لاکتات دهیدروژناز افزایش یافته یا SGOT بیش از دو برابر حدفوقانی نرمال

12-پلاکت کمتر از(000/100)

13- در حدود (10تا 20 درصد) موارد پراکلامپسی با علائم شدید به وجود می آید.

14- در زنان سفیدپوست که چندین حاملگی را تجربه کرده اند بیشتر اتفاق می افتد.

15- شکایت از تهوع و استفراغ (%50) موارد خستگی چندروزه (%90) موارد درد شکمی و اپی گاسترو ربع فوقانی سمت راست (RUQ) (%65) موارد بقیه علائم درد شکمی منتشر پهلوها و یا درد شانه دارند زردی و هماچوری خونریزی گوارشی یا لثه ها را ذکر می کنند.

16- در (%70) موارد شروع بیماری قبل از زایمان و در (%30) به دنبال زایمان به وجود می آید.

17- در دوره پس از زایمان زمان بروز علائم بالینی می تواند در محدوده بین چند ساعت تا یک هفته باشد و معمولاً طی (48 ساعت) اتفاق می افتد.

18- در (%20) از موارد ممکن است هایپرتنشن و فشارخون بالا کاملاً وجود نداشته باشد و در حدود (%30) موارد نیز فشارخون (MILD) و خفیف بالا خواهیم داشت.

19- در (%5) موارد ممکن است پروتئنوری دیده نشود.

20- درمان موقتی (HELLP) و انتظاری تنها در طی (48 ساعت) می تواند انجام شود و آن هم جهت درمان با کورتیکو استروئیدها در صورتی که (DIC) وجود نداشته باشد.

درمان و مراقبت از بیمار با پره اکلامپسی با علائم شدید به علاوه (HELLP) در حین حاملگی

1- اولین قدم بررسی سلامت مادری و پایداری علائم حیاتی مادری و بعد وضعیت جنین است.

2- منیزیوم سولفات داخل رگی: با روز اولیه (6-4 گرم) و بعد هر (20) دقیقه با دوز (gr 6) در محلول cc100 دکستروز (%5) و بعد دوز نگهدارنده 2 گرم در ساعت حین زایمان تا (12 تا 24 ساعت) پس از آن است (40 گرم در یک لیتر رینگر لاکتات با سرعت 50 میلی لیتر در ساعت یا 20 گرم در یک لیتر با سرعت cc100 در ساعت).

شانس تشنج حاصل از اکلامپسی در بیماران با پراکلامپسی شدید حدود (%21) و کمتر از آن است و در موارد پراکلامپسی خفیف و بدون علائم شدید این ریسک حدود (5/0 %) است.

 در این زنان لازم نیست منیزیوم سولفات داده شود ولی باید ه صورت منظم فشارخون آنها کنترل شود تا مانع از بروز علائم شدید شویم.

3- برای بیماران (HELLP) گروه خونی و کراس مچ (cross-match) با دو سی سی خون انجام می شود. پلاکت نیز در شرایطی که مقدار پلاکت ها کمتر از (000/50 واحد) باشد باید در دسترس باشد.

4-  بررسی دقیق ورود و خروج مایعات: کاتز فولی مایع دریافتی را به (ml/h100) کاهش دهید تا مانع از ادم ریوی شویم.  

اگر شانس ادم ریوی داریم باید لازیکس به صورت داخلی رگی (IV) با دوز (mg 40) داده شود x-ray گرفته و در صورت لازم اکوکاردیوگرافی مادری نیز انجام شود.

5- بررسی سطوح خونی منیزیوم و علائم مسمومیت منیزیومی و در صورت سطوح بالا با (10 میلی لیتر) از محل کسیم گلوکونات (%10) داخل رگی و در صورت ایست تنفسی از اینتوبه کردن بیمار و آمادگی لازم جهت تشنج باید داشت.

6- مونیتورینگ و پیگیری و دائمی جنین

7- اینداکشن و تزریق اکسی توسین و اجازه جهت زایمان واژینال در شرایط آماده بودن سرویکس در سن بالای (30 هفتگی) در صورت آماده نبودن و سن سرویکس پایین تر از (30 هفتگی) از سزارین یا آماده کردن سرویکس با پروستاگلاندین (E2)

8- بی حسی: استفاده از دوزهای اندک استادول (IVP) به مقدار (1 تا 2 میلی گرم) بی حسی اپیدورال ارجح است تا بی هوشی عمومی در صورتی که کادر درمانی با تجربه داشته باشیم روش های بلاک کردن پودندال و بلاک کردن از طریق اپیدورال در شرایط (HELLP) به علت احتمال شانس هماتوم توصیه نمی شود.

9- در صورت وجود ترومبوستیونی باید قبل از جراحی برطرف شود: تزریق (6-10 واحد) پلاکت در همه بیماران با شمارش پلاکتی کمتر از (000/40 واحد)

10- جهت کاهش احتمال هماتوم در بیماران (HELLP) : فلپ مثانه باید باز گذاشته شود و از درن زیر فاشیایی استفاده شود و زخم باز گذاشته می شود. زخم بعد از (72 ساعت) با برداشتن درن می تواند بسته شد.

درمان و مدیریت بیمار پس از زایمان

1- مراقبت کافی از مادر در اتاق ریکاوری به مدت (12 تا 14 ساعت) با استفاده از منیزیوم سولفات با یادآوری این نکته که حدود (30- %25) موارد اکلامپسی و (%30) موارد (HELLP) در مدت بعد از زایمان صورت می گیرد.

به علاوه اینکه بعضی زنان علائم پره اکلامپسی و افزایش فشارخون را برای اولین بار در دوران پس از زایمان تجربه می کنند.

 اکثریت در روزهای سوم تا هفتم پس از زایمان صورت می گیرد. این زنان با سابقه فشارخون بالا باید طی سه روز پس از زایمان و بار دیگر در روزهای بین (5 تا 7) پس از زایمان بررسی و و اندازه گیری و ضبط مقدار فشارخون شوند.

2- اکثر بیماران طی یک روز پس از زایمان علائمی از برطرف شدن بیماری را نشان می دهند. بعضی از آنها به خصوص آنهایی که علائم شدید همراه دارند.

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


reasons_for_vaginal_bleeding_in-3-1200x1200.jpg
21/ژانویه/2019

 دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

اهمیت بالینی

خونریزی در سه ماهه اول بارداری از مشکلات بسیار شایع است.  زنان حین بارداری آن را تجربه می کنند. (1-2 درصد) مراجعه کنندگان به اورژانس ها را شامل می شوند.

بسیاری از علل آن عوامل خوش خیم هستند و حاملگی به طور نرمال ادامه می یابد. هرچند، خونریزی سه ماهه اول می تواند نشانه سقط پیش رونده باشد، همین طور حاملگی نابه جا (اکتوپیک) یا بیماری های تروفوبلاستیک حاملگی نیز از علل آن باشند و پزشکان باید شک قوی در زمینه های شرح حال، عوامل خطر و علائم زودرس داشته باشند تا بتوانند بیماری را که نیاز به بررسی عاجل دارد بیابند.

تشخیص زودرس و درمان منطقی بسیار مهم هستند تا بتوانیم میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش دهیم.

 

پاتوفیزیولوژی

لانه گزینی در روزهای (5-7) بعد از باردار شدن شروع شود و سطح (HCG) در سرم مادر در طی (8-10) روز بعد از تخمک گذاری می تواند اندازه گرفته شود.

تهاجم تروفوبلاست به آندومتر و سیستم عروقی مادر می تواند باعث لکه بینی واژینال شود. تکامل جفت یک پروسه در حال پیشرفت است حتی حین تهاجم سیتوتروفوبلاست ها در طی تغییر شکل عروقی مادری خونریزی ناشی از ایمپلنت شدن و جایگزینی طی هفته سیزدهم و بارداری غالباً رخ می دهد.

سطوح بالای استروژن و پروژسترون در حاملگی می تواند باعث تغییرات مختلفی شوند که به خونریزی یا لکه بینی منجر شوند.

 

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

 

PH واژن اسیدی تر می شود که می تواند به ترشح فیزولوژیک و گاهی واژینت منجر شود. سرویکس شکننده تر می شود و جریان خون آن در سه ماهه اول بالاتر می رود. در نتیجه بیمار حین آمیزش لکه بینی بیشتری را شاهد است.

از زمانی که پریودها و قاعدگی اتفاق نمی افتد و سطح (HCG) حدود (  100) است، (HCG) سرم روزانه دو برابر می شود.

در هفته (8-10) حاملگی سطح (HCG) به یک مقدار ثابتی بین (000/50) تا ( 100000) می رسد. یکی از روش های بررسی و تشخیص خونریزی در سه ماهه اول حاملگی دانستن این مسئله است که سطح (HCG) قابل پیش بینی در یک روند نرمال بارداری در حدود معینی است.

حاملگی ها نابه جا، یا غیرزنده با فرکانس کمتری و آهسته تر از روند نرمال شاهد این سطح هستند در مقابل در حاملگی های تروفوبلاستیک سطوح (HCG) می تواند سه تا صد برابر بیش از مقدار نرمال باشد.

 

تشخیص و درمان

وقتی در یک خانم در سن بارداری با خونریزی در سه ماهه اول حاملگی مراجعه می کند، بررسی های ذیل باید انجام شود:

1- اندازه گیری علائم حیاتی، اثبات حاملگی و وضعیت (Rh)

2- اندازه گیری تاریخ قاعدگی، کنترل ژینیکولوژیک، جنینی

3- معاینه فیزیکی کامل جهت مشاهده پارگی زخم ها، توده های اندکس، یا علائمی از عفونت، اندازه رحم، دهانه سرویکس باز و یا علائم پروتیونیت

4- اندازه گیری مقدار (HCG) سرم و سونوگرافی ترنس واژینال

5- درمان و یا پیگیری لازم براساس علائم بالینی

برای بررسی علت خونریزی سه ماهه اول مثل حاملگی زنده، حاملگی نابه جا، و یا بیماری های تروفوبلاستیک می توان به سرعت سونوگرافی انجام داد.

اگر محل حاملگی توسط سونوگرافی ترنس واژینال تشخیص داده نشود، این یک بارداری با محل نامشخص است (PUL) و نیاز به پیگیری سفت و سخت دارد.

هر خانم حامله که در سه ماهه اول با خونریزی مراجعه کند؛ چه در داشته باشد چه نداشته باشد در ریسک و شک حاملگی اکتوپیک (نابجا) است.

قبل از استفاده از ترنس واژینال سونوگرافی به صورت گسترده (مثل امروز)، شاهد (%6) از مرگ های مادری به علت حاملگی اکتوپیک بودیم.

 

خونریزی واژینال در یک بارداری نرمال با حاملگی داخل رحمی

علل خونریزی در سه ماهه اول بارداری به غیر از حاملگی نابه جا یا سقط ها، موارد زیادی هستند، یک سرویکس شکننده، آمیزش اخیر و خونریزی های ناشی از جایگزینی از نمونه های دیگر علل آن هستند.

اگر سونوگرافی حاملگی نرمال را تأیید کرد، لازم است که به دنبال علل دیگری که باعث خونریزی می شود بگردیم: مثل سروسیت، واژینیت، هماتوم زیرجفتی، قل فراموش شده، تروما، پولیپ های سرویکس و با احتمال نادرتر سرطان ها.

سونوگرافی ترنس واژینال با فرکانس حداقل (Hz5) باید استفاده شود. ساک حاملگی در هفته پنجم تا ششم می تواند دیده شود.

 

مچنین مطالبی که قبلا در سایت دکتر زنان تولید شده است را میتوانید بخوانید:

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

 

همین طور ساک حاملگی می تواند هنگامی دیده شود که سطح (HCG) به بالای (  200- 1500) برسد. اگر یک بیمار، یک اندازه ضربان قلب(FHR) نرمال را نشان دهد، و ساک حاملگی بزرگ تر یا برابر با (mm 12) یا (yolk sac) دو تا شش میلی متر در آن صورت احتمال حاملگی نرمال بالای (%90) است.

پروگنوز با بالارفتن سن حاملگی بهتر می شود اما در صورت وجود خونریزی زیرجفتی، FHR پایین یا افزایش مقدار خونریزی پروگنوز بدتر می شود.

خونریزی در قبل از هفته بیستم حاملگی به همراه فعالیت قلبی در کنار سرویکس بسته تأییدی بر تشخیص تهدید به سقط است.

درمان و مدیریت این اتفاق باید محافظه کارانه صورت گیرد. استراحت گنی یک درمان سنتی است ولی بر پایه شواهد و مقاله ها نیست. استراحت مطلق یا تجویز پروژستین واژینال نیز نتایج را بهبود نداده است.

دیدن و یافتن یک حاملگی داخل رحمی، عموماً احتمال حاملگی نابه جا (اکتوپیک) را منتفی می سازد و شانس یک حاملگی هتروتروپیک حدود () است مگر در حالتی که بارداری به روش کمکی (ART) به وجود آمده باشد که شانس حدود () همراه هستند.

 

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

 

از دست دادن زودرس بارداری

سقط در حدود (%20 – 15) کل حاملگی ها را شامل می شود. ممکن است در هر زمانی از نیمه اول حاملگی اتفاق بیفتد، اما غالباً در هفته سیزدهم (13) شایع تر است.

تقریباً نیمی از افرادی که دچار خونریزی سه ماهه اول می شوند دچار سقط جنین می شوند. آنوپلوئیدی مسئول (%60- 50) سقط های زودرس است.

حضور ساک حاملگی بزرگ تر از (mm 18) بدون (yolk sac) یا پل جنینی مشاهده یک حاملگی بدون جنین است ( که به طور معمول به عنوان تخمک پوچ در نظر گرفته می شود) عدم وجود فعالیت در جنین در حین بالا رفتن (CRL) به بیش از (mm 5) نشان دهنده از دست دادن جنین است ( سابقاً به عنوان سقط فراموش شده در نظر

 

گرفته می شد) اما همچنان مطالعاتی نشان داده اند که مقدار مثبت کاذب در عدد (mm 5) بالا است. بنابراین جهت کاهش مقدار خطاها و تشخیص اشتباه، پیشنهاد شده است از معیار (mm 25) سایز توسط ساک حاملگی و (mm) (CRL 7) استفاده شود.

یک حاملگی نرمال باید یک سیر مشخص را طی کند. (CRL) باید حداقل روزانه (mm 1) افزایش داشته باشد. سطح (HCG) باید حداقل (%53) طی دو روز افزایش یابد.

ضربان قلب آهسته جنین (FHR) می تواند نشان دهنده شکست زودرس حاملگی تلقی شود. اما گاهی حدود در نظر گرفته شده (FHR) می تواند اشتباه شود؛ زیرا اول حاملگی (FHR) آهسته تر است لذا به طور طبیعی حدود (100 ضربان در دقیقه) یا بیشتر در قبل از (2-6 هفتگی) یا بیش از (120 ضربه در دقیقه) در بعد از (3-6 هفتگی).

وقتی شکست زودرس حاملگی ثابت شد انتخاب های درمانی شامل کورتاژ (D&C) ، استفاده از آسپیراسیون با وکیوم، درمان انتظاری یا استفاده از داروهای مثل میزوپروستول شامل می شود.

 

حاملگی خارج رحمی (اکتوپیک)

هدف تشخیص زودرس و درمان آن است تا جای امکان میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش داد و از جهت دیگر نیز وانایی بارداری در آینده حفظ شود.

در بیماران با خطر بالا باید به دقت بررسی گردد. زنان با سابقه حاملگی نا به جا، جراحی های لوله یا عفونت های لوله،سیگاری ها، استفاده ازIUD یا روش های (ART) در ریسک بالاتری قرار دارند.

یک توافق جهانی در مورد ارزش استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال و اندازه گیری میزان سطح (HCG) وجود دارد در تشخیص حاملگی اکتوپیک، اگر سن حاملگی معلوم باشد نبود ساک حاملگی در هفته (6- 5/5) شک قوی در شخیص حاملگی نابه جا است.

 

 

 

اگر سن حاملگی معلوم نبود نیز سطوح بالای (HCG) و نبودن جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است و هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد درمان عاجل جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است.

هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد، درمان سریع لازم است.

وقتی که سونوگرافی نتوانست حاملگی داخل رحم را کشف کند، یک معاینه و بررسی کامل سایر اعضا لازم است. هرچند (%9) حاملگی های نابه جا در لوله فالوپ هستند، احتمال جایگزینی نامناسب در سرویکس نیز امکان دارد.

در محل اسکارسزارین یا نیز در قسمت بینایی (interstitial) لوله نیز امکان جایگزینی وجود دارد.

مایع آزاد در کولدوساک یا توده تخمدانی در نتیجه (Corpus Iuteum) نیز به شدت شک برانگیز خواهند بود. بیماران با حاملگی های هتروتروپیک نیز در ریسک بالاتری از شوک هایپوولمیک هستند (به علت تأخیر در تشخیص) این تشخیص باید همواره در بیماران با سابقه (ART) در نظر قرار گیرد.

اگر امکان استفاده از سونوگرافی نبود، می توان از تکرار اندازه گیری سطح (HCG) طی 48 ساعت استفاده کرد (در صورتی که بیمار STABLE باشد).

در حاملگی نرمال سطح HCG% 53 افزایش دارد هنگامی که سطح (HCG) بیش از تشخیص باشد ولی حاملگی در رحم قابل تشخیص نباشد، شک را بالا می برد.

تداخل درمانی معمولاً در آنهایی در نظر گرفته می شود که سطوح (HCG) آنها با مقادیر کمتر از IU/L 1000 شروع می شوند.

درمان حاملگی نابه جا می تواند به وسیله دارویی (متروکسات) و یا روش های لاپارسکوپیک انجام شود.

تشخیص دقیق و زودرس می تواند باعث امکان درمان دارویی در برابر جراحی شود و همین طور روش های جراحی های محافظه کارانه تر و حفظ امکان حاملگی در آینده را فراهم کند.

 

 

 

حاملگی در ناحیه نامعلوم (PUL)

وقتی (HCG)در سطحی کمتر از حد تعیین شده بود، محل حاملگی به دنبال سونوگرافی ترنس واژینال قابل اعتماد نخواهد بود.

یک برخورد محافظه کارانه ارحج است بر مداخلات که می توانند روی یک حاملگی قابل حیات داخل رحمی تشخیص داده نشده، ارحج است.

اندازه گیری سریال سطح (HCG) به همراه تکرار در سونوگرافی طی یک هفته بررسی می شوند. اداره (PUL) به روش های مختلفی می تواند صورت گیرد و باید براساس مقدار شک بر حاملگی نابه جا در تعادل باشد.

اگر سطح HCG طی فاصله های دو روزه به بالاتر از (%53) نرسد. در نتیجه حاملگی قابل حیات از تشخیص خارج است.

البته این علامت نمی تواند بین حاملگی نابه جا و یا حاملگی زودرس شکست خورده افتراق دهد و گاه تخلیه رحم به تشخیص قطعی کمک می کند.

کاهش سطوح (HCG) نشان دهنده جذب مستمر است. هر چند کاملاً احتمال برطرف شدن حاملگی نابه جا را مطرح نمی کند و بیمار باید تا سطوح منفی شدن مقدار (HCG) پیگیری شود.

 

حاملگی مولار

تشخیص پترن کاراکتریستیک مول کامل در بررسی سونوگرافی می تواند تشخیص را قطعی کند. درمول کامل، جنین قابل رویت نیست.

یک الگوی هتروژن به صورت توده با نواحی غیراکوی متعدد ناشی از ویلی های کوریونیک هیدروپیک هستند. این به عنوان «طوفان برفی» در دستگاه های سونوگرافی قدیمی مطرح شده است.

 

 

عموماً نمای شبیه انگور دیده می شود تشخیص مول ناکامل با توجه به حضور جنین و ساک حاملگی در آن می توان مشکل باشد.

معمولاً جفت به صورت غیرعادی با نواحی غیر اکوی متعدد دیده می شود و رشد جنین نیز محدود است. یک آنالیز کاریوتیپ می تواند تری پلوئیدی را نمایش دهد.

درمان شامل تخلیه کامل رحم است. تأخیر تشخیصی و عدم  پیگیری مناسب می تواند منجر به تغییرات متاستاتیک شود.

 

پیگیری ها به دنبال از دست دادن حاملگی  

مسائل متعددی باید بعد از، از دست دادن بارداری انجام شود. زنانی که (Rh) آنها منفی هستند باید مقدار (mg50) از گلوبولین D دریافت کنند.

روش های جلوگیری از بارداری نیز باید بررسی شوند. مسائل احساسی باید مدنظر قرار گیرد. احساس همدردی و اطمینان دادن می تواند به بیماران در این شرایط کمک کنند.

داغداری و سوگواری از دست دادن باید به آنها پیشنهاد شود.

 

نتیجه گیری

روشهای بررسی شامل شرح حال، معاینه فیزیکی، اندازه گیری سطوح (HCG) است و استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال می تواند به پزشکان در تشخیص علت خونریزی در سه ماهه اول کمک می کنند. عوارض مرگ و میر مادری نیز می تواند کاهش داشته باشند.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


everything-about-menorrhage-during-the-years-of-fertility-1200x1200.jpg
21/ژانویه/2019

 

منوراژی طی سال های باروری

یک خانم 36 ساله به دلیل افزایش میزان خونریزی های قاعدگی به کلینیک زنان و زایمان مراجعه می کند . او دو فرزند دارد که 10 و 8 ساله می باشند و 2 سال قبل تحت عمل عقیمی لاپاراسکوپیک قرار گرفته است . پس از این عمل پریودهای وی بدتر شده اند .

در گرفتن شرح حال از این بیمار چه نکاتی باید مورد توجه قرار گیرند ؟

باید یک شرح حال کامل قاعدگی از این بیمار گرفته شود . به خصوص تعداد روزهای خونریزی و فواصل بین پریودها باید مورد توجه قرار گیرند . از بیمار در مورد  وجود دیس منوره همراه با خونریزی نیز سئوال شود .

تلاش در جهت تعیین شدت خونریزی لازم است ، اگرچه ارزیابی نظر فردی مشکل و موجب اشتباه است ؛ برای مثال ، هیچ ارتباطی بین تعداد پدهای مورد استفاده و خونریزی عینی و مشاهده شده وجود ندارد .

اگرچه مواردی مثل لخته شدن خون و یا استفاده از نوار بهداشتی های با کیفیت بالا ، پیشنهاد کننده خونریزی زیاد هستند ، 50 درصد خانم هایی که از خونریزی زیاد دوران قاعدگی شکایت دارند ، در بررسی عینی خونریزی ماهیانه آنها در محدوده طبیعی است ( کمتر از 80 میلی لیتر ) .

بیمار باید از نظر درمان های دارویی برای قاعدگی هایش بررسی شود . اگر دارویی مصرف می کند جزئیات نتایج مصرف آن دارو باید ثبت شود .

علاوه بر آن باید دانست که آیا بیمار قبل از عمل عقیم سازی از قرص های ضد بارداری ترکیبی استفاده می کرده است یا خیر .

در حالی که عقیم سازی به خودی خود نمی تواند موجب منوراژی شود ، قرص های ضد بارداری ترکیبی خونریزی دوران قاعدگی را تا 50 درصد کاهش می دهند ؛ بنابراین قطع این قرص ها می تواند منجر به افزایش میزان خونریزی قاعدگی شود .

علاوه بر گرفتن یک شرح حال کلی ، به جزئیات تمایلات بیمار نیز می بایست توجه شود .

 

همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری
همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری

برای مثال ، وی ممکن است فقط به اطمینان خاطر نیاز داشته باشد . ممکن است بیمار تصمیم گرفته باشد به عنوان روش جایگزین ، درمان جراحی را جهت بهبودی قطعی برای مشکلات قاعدگی اش برگزیند .

در معاینه بالینی چه علایمی باید جستجو شود ؟

یک معاینه عمومی از نظر وجود کم خونی یا بیماری های زمینه ای باید انجام شود . معاینه شکمی و یک معاینه لگنی دو دستی نیز برای ارزیابی رحم و تخمدان ها باید انجام شود .یک اسمیر سرویکال در صورتی که تحت یک برنامه نظارت سرویکال لازم باشد ، تهیه شود .

معاینه ها هیچ اختلال خاصی را نشان نمی دهند ؛ بیمار آنومیک نیست ، هیچ توده شکمی ندارد . معاینه لگنی وجود ولو ، واژن و سرویکس طبیعی ( چون یک نمونه طبیعی 6 ماه قبل گرفته شده است ) و همچنین یک رحم آنته ورت ، متحرک با اندازه طبیعی و فقدان توده آدنکسی را نشان می دهد . چه تحقیقات دیگری لازم می باشد ؟

چون معاینه بالینی به تنهایی برای رد کم خونی ناشی از فقر آهن ناکافی است ، باید شمارش کامل سلول های خونی انجام شود .هدف کلی ، بررسی رد کردن اختلالات ارگانیک زمینه ای می باشد .

در یک خانم 36 ساله با قاعدگی های شدید و منظم ، در صورتی که معاینه بالینی طبیعی باشد ، بررسی بیشتری برای شروع درمان لازم نیست .

اگر بیمار یک شرح حال از الیگومنوره بدهد ( که اشاره دارد بر تحریک مزمن استروژن بدون رقیب روی اندومتر و خطر عواقب آن شامل آتیپی اندومتری ) ، یا درمان طبی ناموفق باشد تحقیقات بیشتری لازم است . این تحقیقات می تواند شامل اولتراسوند لگنی برای رد  لیومیوماتا  و یا هیستروسکوپی و بیوپسی اندومتریال ( یا دیلاتاسیون و کورتاژ ) برای بررسی فضای اندومتریوم و گرفتن بیوپسی برای تشخیص بافتی باشند .

چه راهکارهای درمانی در دسترس می باشند ؟

اگر بیمار تمایل به درمان داشته باشد ، دارو درمانی و یا جراحی قابل استفاده می باشند .

 

 

درمان های دارویی قابل دسترس از داروهای مهار کننده سنتز پروستاگلندین اندومتریال تا عوامل ایجاد کننده آمنوره از طریق سرکوب محور هیپوتالاموسی هیپوفیزی – تخمدانی موجود می باشند . انواع اصلی درمان های جراحی شامل برداشتن ، تخریب اندومتریوم و یا هیسترکتومی می باشند .

 

یک لیست از عوامل دارویی انتخاب شده است . شما کدام یک را پیشنهاد می کنید ؟

درمان خط اول می تواند مفنامیک اسید به عنوان مهار کننده آنزیم سنتاز پروستاگلندین ( 500 میلی گرم 4-3 بار در روز در طی دوران پریود ) و یا ترانکسامیک اسید به عنوان عامل آنتی فیبرینولیتیک ( 1 گرم در 4 بار در روز برای 3 یا 4 روز اول خونریزی ) باشد .

عوامل مهار کننده سنتاز پروستاگلندین ها با کاهش تولید پروستاگلندین اندومتریال عمل می کنند . مشخص شده است که این عوامل میزان خونریزی دوران قاعدگی را تا 25 درصد کاهش می دهند و در خانم های جوان و سالم نسبتاً بدون عوارض جانبی می باشند .

ترانکسامیک اسید موجب کاهش خونریزی تا 50 درصد می شود ، اما عوارض جانبی آن به خصوص عوارض گوارشی آن بیش از عواملی مانند مفنامیک اسید می باشد .

یک درمان خط اول و خوب دیگر قرص های ضد بارداری ترکیبی از استروژن – پروژسترون است . در صورتی که بیمار هیچ منع مصرفی برای استفاده از این قرص ها نداشته باشد . ( به عنوان مثال سیگاری بودن ، چاقی ، سابقه قبلی یا خانوادگی از بیماری های ترومبوتیک یا شریانی ) .

این داروها از طریق کاهش غلظت پروستاگلندین اندومتریال و کاهش فیبرینولیز اندومتریال و آتروفی اندومتریال عمل می کنند .

اگر چه پروژسترون های دوره ای مثل نورا تیسترون یا مدروکسی پروژسترون استات به طور متداول برای درمان خونریزی رحمی دیس فونکسیونال توأم با تخمک گذاری استفاده می شوند ، شواهد کمی دال بر کاهش خونریزی تحت تاثیر این داروها موجود است ، مگر اینکه از روز پنجم سیکل به مدت 21 روز تجویز شوند .

 

همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری
همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری

 

منطقی تر این است که درمان خونریزی رحمی دیس فونکسیونال همراه با عدم تخمک گذاری از پروژسترون دوره ای به مدت 10-7 روز در فاز لوتئال استفاده شود ( از روز 15 یا روز 19 ) ، تا خونریزی نامنظم و غیر قابل پیش بینی به خونریزی منظم ناشی از قطع دارو تبدیل شود .

مطالعات اخیر پیشنهاد می کنند که تجویز موضعی دوزهای بالای پروژسترون از طریق سیستم های داخل رحمی حاوی پروژسترون ، یک درمان دارویی بسیار موثر برای کنترل خونریزی رحمی دیس فونکسیونال باشد .

یک سیستم اشباع شده به وسیله لوونورژسترل موجب کاهش 95-80 درصد خونریزی می شود ، اگرچه در ماه های اول درمان ممکن است لکه بینی بین دو قاعدگی وجود داشته باشد .

سایر عوامل موجود شامل آندوژن صناعی دانازول و آنالوگ های هورمون آزاد کننده گونادوتروپین می باشند . اگرچه این داروها میزان خونریزی قاعدگی را با اطمینان کاهش می دهند ( و اغلب موجب آمنوره می شوند ) ، استفاده از آنها به علت عوارض آندروژنیک و هیپواستروژنیک ( به ترتیب ) محدود می باشد . این عوامل نباید به عنوان درمان خط اول منوراژی استفاده شوند اما می توانند  در خانم هایی که دچار منوراژی غیر قابل کنترل هستند و تمایلی به جراحی ندارند و یا در انتظار عمل جراحی هستند ، استفاده شود .

اگر بیمار درمان جراحی را انتخاب کرد ، چه توصیه ای به وی می کنید ؟

درمان جراحی متداول برای منوراژی هیسترکتومی می باشد ، عمل جراحی می تواند از طریق شکم و یا از طریق واژن ( روش دوم با یا بدون کمک لاپاراسکوپی ) انجام شود .

تخمدان ها می توانند باقی بمانند یا برداشته شوند . در مورد بیمار حاضر با 36 سال سن ، مگر اینکه بیمار تمایل به برداشته شدن تخمدان هایش داشته باشد ، یا یک سابقه خانوادگی قوی از کارسینوم تخمدان وجود داشته باشد و یا در لاپاراتومی اختلالی مشاهده شود ، طبیعی است که تخمدان ها برای اجتناب از یائسگی جراحی حفظ شوند .
اگرچه هیسترکتومی یک بهبودی قطعی برای منوراژی می باشد ، فقط برای خانم هایی که خانواده شان کامل شده است و یا برای کسانی که روش های غیر تهاجمی تری را طالب هستند ، اندومتریوم به وسیله تکنیک های متعدد برداشته می شود .

 

حدود 30 درصد از خانم هایی که تحت درمان با این اقدام های عملی هستند آمنوریک می شوند . بقیه به استثنا 10 درصد که به منوراژی ادامه می دهند ، دچار کاهش خونریزی می گردند .

از مزایای این اقدام عملی نسبت به هیسترکتومی آن است که بیماران سریع تر بهبود می یابند به این ترتیب که زودتر مرخص می شوند و به فعالیت های روز مره خود باز می گردند .با این وجود ، مطالعات پی گیرانه در مدت بیش از 2 سال نشان داده اند که رضایت کلی بیمار پس از هیسترکتومی ممکن است بهتر باشد .

به علاوه در 20 درصد بیمارانی که تحت عمل تخریب یا برداشتن اندومتریوم قرار می گیرند ، در روز های آینده این عمل تکرار می شود یا نهایتاً هیسترکتومی می شوند .

در حالی که به نظر می رسد موربیدیتی پس از عمل جراحی بخصوص عفونت سقف واژن یا دستگاه ادراری پس از عمل هیسترکتومی شایع تر باشد ، ولی برداشتن یا تخریب اندومتر نیز بدون خطر نیست در عمل برداشتن اندومتر، پارگی رحم که نیاز به هیسترکتومی اورژانس دارد تا 1 درصد موارد رخ می دهد و می بایست از این نظر مطمئن شد که مقادیر بسیار زیاد مایع که برای اتساع حفره رحمی استفاده شده است ، جذب نخواهد شد ( نتیجه جذب آن افزایش بیش از حد مایع در بدن و عدم تعادل اسموتیک است ) .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت مراجعه


cervical-insufficiency-in-women-1200x1200.jpg
21/ژانویه/2019

نارسایی سرویکس در زنان

مقدمه

در آموزش قدیم سرویکس را به صورت سرویکس نارسا و یا سرویکس توانا تقسیم بندی می کردند، ولی شواهد اخیر نشان می دهند که نارسایی سرویکس علاوه بر جز آناتومیک سرویکس که باعث سندرم لیبر پره ترم خود به خودی می شود، بلکه خود رحم را نیز درگیر می کند (مانند انقباضات رحمی) .

همچنین ممکن است کوریوآمینون را نیز درگیر کند (مانند پارگی پره ترم مچور پرده ها(Romero) PPROM و همکاران 2006) هرچند در برخی زنانی که سابقه بد مامایی در آنها ثابت شده، در معاینه هم نقص سرویکس داشتند.

در بیشتر زنانی که در آنها تشخیص نارسایی سرویکس گذاشته شده است، آناتومی سرویکس نرمال بوده (در بین حاملگی ها و نیز در ابتدای حاملگی).

تظاهر نارسایی سرویکس معمولاً به دلیل رسیده شدن زودرس سرویکس (ripening) (در غیاب لیبر و یا پارگی کیسه آب) است و آن نیز به دلیل یک یا چند عامل اصلی است که شامل التهاب موضعی (به طور مثال خونریزی و یا عفونت تحت بالینی)، اثرات هورمونی و یا تمایلات ژنتیکی است.

اگر یکپارچگی مکانیکال سرویکس (ونیز یکپارچگی ایمونولوژیکال) به هم بریزد، راه های دیگر پره مچوریتی ممکن است نمود کند که در بالین خود را به صورت سندرم تولد پره ترم نشان می دهد.

در حال حاضر بیشترین استفاده از واژه نارسایی سرویکس وقتی است که زایمان پره ترم به نظر جزﺀ غالب سرویکال داشته باشند.

 

نارسایی سرویکس در زنان
نارسایی سرویکس در زنان

تشخیص نارسایی سرویکس

تشخیص بالینی

به طور ساده، نارسایی سرویکس  به موارد عدم توانایی سرویکس رحم در نگهداری بارداری در طی سه ماهه دوم بارداری اتلاق می شود.

تشخیص بالینی نارسایی سرویکس به طور اطمینان با دیلاتاسیون “بدون درد” سرویکس و زایمان خود به خودی در سه ماهه دوم است که منجر به تولد نوزاد بسیار نارس است.

معمولاً اگر نشانه های دیگر زایمان زودرس مانند درد زایمان (لیبر) و یا دکولمان وجود داشته باشد، دیگر جز تعاریف نارسایی سرویکس نیست.

اگر شکی در تشخیص وجود داشته باشد دقت کردن به شرح حال و سابقه حاملگی قبلی باید انجام گیرد. در بسیاری از موارد سابقه قبلی در دسترس نیست و یا ناقص است و بسیاری از زنان قادر به دادن سابقه دقیق نیستند.

حتی در صورت دسترسی دقیق به سابقه و شرح حال دقیق، بسیاری از پزشکان ممکن است نظرات مختلفی درباره تشخیص کلینیکی داشته باشند. چرا که در بسیاری از موارد تظاهرات کلاسیک ندارند.

فاکتورهای اغتشاش و گیج کننده در شرح حال ممکن است در تأیید یا تکذیب تشخیص مداخله کنند. به طور واضح باید گفت که مدیریت بسیاری که دچار زایمان زودرس در تریمستر دوم نشده به طور ایده آل به این گونه است که باید تمامی وقایع ثبت شود و اینکه آیا علائم و نشانه های نارسایی سرویکس دیده می شود یا خیر ( مانند کیسه آب ساعت شنی).

به دلیل اینکه سندرم زایمان زودرس ممکن است اجزای آناتومیک دیگر را تحت تأثیر قرار دهد، پس جای تعجب نیست که برخی از بیماران با نارسایی سرویکس دچار پارگی زودرس کیسه آب، افزایش فعالیت رحم و یا خونریزی واژینال و دیلاتاسیون سرویکس شوند کوریوآمینونیت حاد ممکن است از تشخیص نارسایی سرویکس ممنانعت کند.

 

هرچند رسیده شدن (ripening) و اتساع مخفی سرویکس ممکن است باعث  کاهش موکوس پلاگ و نیز عدم کفایت سد نرمال ایمونولوژیک بین فلور واژن و کوریو آمینون شود و به سبب آن عفونت داخل رحم اتفاق بیفتد (Jones 1998)، عفونت داخل رحمی تحت حاد (sub clinical) به طور شایع در موارد اتساع بی سروصدای سرویکس دیده می شود.

برای تشخیص موارد  نارسایی سرویکس اینکه چه مواردی باید مستثنی نشوند، کاملاً تعریف نشده.  باید توجه داشت که عللی مانند سندرم آنتی فسفولیپید و یا آنوپلوئیدی جنین به طور شایع باعث از بین رفتن جنین در سه ماهه دوم می شوند و در آنها جز سرویکال نقشی ندارد.

 

معاینه بالینی

ملاک معاینه بالینی شامل مالفورماسیون های فاحش سرویکس ( به دلیل ترمای حین زایمان) و یا اعمال تخریبی سرویکس وابسته به اعمال جراحی (مانند تراکلکتومی) است.

این معیارها براساس مجموعه مطالعات مواردمختلف و نیز مطالعات مقایسه ای در زنانی است که اتساع سرویکس در آنها به طوری بی سروصدا (Silent) است و حداقل 2 سانتی متر از میزان داخل و یا ماورای سرویکس با معاینه اسپکولرم قابل رویت باشد.

جالب است که در بسیاری از موارد طول سرویکس نرمال بوده و یا افاسمان حداقلی دیده می شود. افاسمان ممکن است برای پره ترم لیبر کار اکتریستیک باشد.

در آن موقع بسیاری از پزشکان این موارد را دنبال کرده و به طور متناوب معاینه لگنی در آنها انجام می شد تا تغییرات زودهنگام سرویکس را متوجه شوند و تشخیص بدهند.

علائم همراه شایع شامل احساس فشار لگنی، ترشحات واژینال و تکرر ادرار و نیز عدم وجود انقباضات رحمی وجود این گونه علائم در بیماران شک به نارسایی سرویکس را برمی انگیزد.

 

نارسایی سرویکس در زنان
نارسایی سرویکس در زنان

 

سونوگرافی

بسیاری از محققان پیشنهاد کردند که نارسایی سرویکس ممکن است یک یافته سونوگرافیک باشد و به طور واضح یک ارتباط بین طول سرویکس (با انتهای کوتاه) و لیبر خود به خود پره ترم دیده می شود (البته نه به طور متناقص نارسایی سرویکس (Honest و همکاران 2003).

این مشاهدات از فلسفه آمادگی زود هنگام (premature ripening) سرویکس حمایت می کند. یافته های متغییر سونوگرافیک مانند کوتاهی طول سرویکس، قیفی شدن سوراخ داخل سرویکس (funneling) و تغییرات دینامیک خود به خودی یا القا شده در فشار فوندوس همگسی نارسایی سرویکس را تأیید می کنند و نیز در انتخاب بیماران برای درمان کمک کننده است (معمولاً سرکلاژ).

از آنجایی که تأثیر مضاعف قیفی شدن و نیز تغییرات دینامیک سرویکس مبهم است، بیشترین ملاک عنوان شده برای تشخیص سرویکس کوتاه طول کمتر از 25 میلی متر در تریمستر میانی حاملگی است.

هرچند این میزان، نشان دهنده صدک 10% است و پیشگویی کننده ضعیفی برای زایمان پره ترم در زنان با ریسک پایین است و این ملاک نامناسبی برای نارسایی سرویکس است.

هرچند که کاملاً ثابت شده که زنانی که سرویکس کوتاه پیشرونده دارند، میزان تولد پره ترم در آنها بیشتر است، اما نه اینکه دیلاتاسیون سرویکس (نارسایی سرویکس) داشته باشند.

به طور واضح رابطه بین شرح حال مامایی و طول سرویکس کوتاه برای زایمان پره ترم خود به خودی به طور قابل ملاحظه ای در زنان با سابقه قبلی زایمان پره ترم خود به خودی بیشتر است.

به ویژه زایمان زودرس کمتر از 34 هفته (Owenet و همکاران 2001). بنابراین تشخیص مناسب کرایتریای لازم برای تشخیص نارسایی سرویکس از طریق سونوگرافی و نیز تجدید مداخلات مؤثر بسیار چالش برانگیز است وهمان گونه که مشاهده می شود در بسیاری از زنان تشخیص نادرست داده می شود و نیز مداخلات بی مورد صورت می گیرد.

 

 

 

 

بیماران انتخاب شده جهت سرکلاژ

سرکلاژ براساس سابقه و شرح حال (سرکلاژ پروفیلاکتیک)

زنانی که کرایترهای تشخیصی برای نارسایی سرویکس  را دارند باید جهت سرکلاژ مشاوره شوند و ریسک ها و مزایای سرکلاژ با آنها در میان گذاشته شود.

هرچند که زنان با شرح حال تیپیک هیچ گونه trial تصادفی انجام نگرفته است. اما case seriesهای متعددی انجام شده که در آنها جمعیت کنترل وجود داشته (Cousins 1980, Branch 1986) که این ها ثابت کردند که قبل از سرکلاژ، بقای پری ناتال بین 50% – 70% بود اما با سرکلاژ بقا تا 63% الی 89% افزایش داشت.

چون این مطالعات قبلی بقا را به صورت متریک می سنجد و سن حاملگی در زمان تولد را لحاظ نکرده لذا مطالعه تأثیر سرکلاژ در طولانی کردن طول مدت حاملگی و موربیدیته نوزادان به طور صحیح ارزیابی نشده است.

خطر سقط همراه سرکلاژ اندک است و معمولاً شامل مواردی هست که در آن بی هوشی عمومی استفاده شده بنابراین بی حسی منطقه ای ارجح است.

کنتراندیکاسیون های سرکلاژ شامل: سرویسیت فعال، مشکلات خاص جنین (شامل آنومالی ها،اولیگوهیدرآمینوس) و خونریزی است.

معمولاً سرکلاژ حول و حوش 14 هفته انجام می گیرد و بعد از اینکه جنین نرمال در سونوگرافی تأیید شد، انجام خواهد گرفت.

 

سرکلاژ براساس معاینات بالینی (emergent)

مطالعاتی که در این زمینه انجام شده شامل case series (بدون داشتن گروه کنترل) و نیز مطالعات گذشته نگر کوهورت که در آنها استفاده از سرکلاژ با عدم استفاده از آن مقایسه شده بود.

 

 

(گروهی که سرکلاژ کردند در مقایسه با گروهی که محافظه کارانه و با استراحت کردن در بستر تحت نظر گرفته شوند) فقط یک مطالعه کوچک آزمایشی بالینی تصادفی در نقش سرکلاژ در نارسایی سرویکس حاد بررسی شده که 23 بیمار را در آن مقایسه کرد.

(Althusius و همکاران 2003) که فایده سرکلاژ به اثبات رسیده است. در مجموع مطالعات فایده کلینیکی واضحی از سرکلاژ کردن براساس معاینات بالینی را اثبات می کند و در آن طولانی شدن حاملگی و بهبود موربیدیته نوزادی به اثبات رسیده است.

زنانی که با بیرون زدگی پرده ها در سرویکس و یا داخل سوراخ خارجی سرویکس مراجعه می کنند گروه پرخطر هستند و از نظر جراحی بسیار چالش برانگیز هستند.

روش های بسیار زیادی جهت کاهش آسیب به ممبران وجود دارد که شامل وضعیت ترندلبنرگ، آمینو ریداکشن درمانی، عوامل ریلکس کننده رحم و پر کردن مثانه است.

همچنین جا اندازی دستی و یا حمایت در حین جراحی توسط کاتترفولی که با 60-30 سی سی مایع پر شده است.

این تکنیک ها به صورت تجربی هستند و به صورت سیستماتیک مشخص شده که کدام روش و یا استراتژی بهترین است.

همان گونه که انتظار می رود وجود دیلاتاسیون و افاسمان، پیچیدگی جراحی را به طور قابل ملاحظه ای افزایش می دهد و باعث می شود بسیاری از متخصصین از این کار سرباز زنند.

پارگی ایاتروژنیک کیسه آب شایع ترین عارضه جدی است. بسیاری از پزشکان توصیه به بستری و تحت نظر بودن بیمار 24-12 ساعت قبل جراحی می کنند تا احتمال عفونت های حاد بالینی و نیز احتمال لیبرپره ترم رد شود.

اخیراً سودمندی در آنالیز مایع آمینون در کسانی که دچار نارسایی سرویکس هستند، در حال اثبات است. واضح است که در زیرگروهی از این زنان شواهدی از التهاب و عفونت دیده م شود.

 

 

 

 

 

اما اینکه آیا این نتایج پیامد پره ناتال را بهبود می بخشد، مشخص نیست. بنابراین آنالیز مایع آمینون در این موارد فعلاً تحقیقاتی است (Airioldi و همکاران 2009).

 

سرکلاژ بر مبنای سونوگرافی (سرکلاژ فوری (ergent) و یا (rescue) )

در حال حاضر 5 مقاله آزمایشی تصادفی بالینی (Randomized clinical trial) در زنان با طول سرویکس کوتاه چاپ شده است.

متا آنالیز 4 آزمایش تصادفی اولیه نشان داد که زیرمجموعه ای از بیماران که از سرکلاژ سود بردند، محدود به مواردی بود که حاملگی تک قلو داشتند و سابقه لیبرپره ترم قبلی در آنها وجود داشت (Barghella و همکاران 2005).

در آزمایش تصادفی پنجم محققان در جستجوی این مسئله بودند که اهمیت سابقه مامایی را تأیید کنند (Owen و همکاران 2009) و این بزرگ ترین آزمون تصادفی بالینی که در آن 302 مورد زن حامله تک قلو که حداقل سابقه یک مورد زایمان پره ترم قبلی، قبل از هفته 34  داشتند، مورد مطالعه قرار گرفتند.

زمانی که طول سرویکس کمتر از 25 میلی متر بود، تولد پره ترم قبل از هفته 35 در گروهی که سرکلاژ کرد، بودند کمتر بود (%32 در مقابل 42%). با اینکه این 2 گروه از نظر آماری تفاوت فاحشی نداشتند، ولی زایمان قبل از آستانه حیات (previable birth) و مورتالیته پری ناتال در گروهی که سرکلاژ کرده کمتر بود.

اهمیت سابقه بالینی در یک متاآنالیز زیر مجموعه دیگر مورد بررسی قرار گرفت و ثابت شد (Berghella و همکاران 2011). به طور خلاصه، اهمیت بالینی در کسانی که سابقه لیبرپره ترم خود به خود دارند، مناسب است.

 

 

 

 

 

آیا می توان از سونوگرافی سرویکس جهت جلوگیری از سرکلاژ استفاده کرد؟

یک مرور سیستماتیک، مطالعاتی را که در آنها سرکلاژ با اندیکاسیون سونوگرافی و نیز با اندیکاسیون شرح حال قبلی مقایسه شده بود را بررسی کرده و پیامد بارداری را مورد بررسی قرار دادند (Blikman و همکاران 2008).

پنج مطالعه از 6 مطالعه نشان دهنده پیامدهای مشابه (تولد پره ترم خود به خود قبل از 24 هفته) در حاملگی بین دو گروه (گروه سرکلاژ با اندیکاسیون سونوگرافی در مقابل سرکلاژ با اندیکاسیون شرح حال قبلی) بودند.

متاآنالیز اخیری 3 مطالعه تصادفی بالینی را که در آنها سرکلاژ براساس اندیکاسیون سونوگرافی با سرکلاژ براساس اندیکاسیون شرح حال قبلی مورد مطالعه و بررسی قرار داده نشان داده که در آن میزان زایمان پره ترم مشابه بوده و به این ترتیب با استفاده از سونوگرافی و پایش سرویکس از 58% موارد جراحی سرکلاژ می توان جلوگیری کرد      (Baregella و Mackeen، 2011).

بسته به مطالعه مرور سیستماتیک و متاآنالیزهای انجام شده، زنان با نارسایی سرویکس مشکوک و غیرکلاسیک ممکن است تحت پایش طول سرویکس در ترمیستر میانی حاملگی قرار گیرند تا انتخاب بیماران را بهبود سازند.

 

تکنیک سرکلاژ

سرکلاژ مک دونالد در بین متخصصین محبوبیت بیشتری دارد و آن به این خاطر است که انجام آن ساده است و نیز خارج کردن آن در زمان زایمان واژینال هم راحت است.

تحت آنستزی لوکال و با دید خوب سرویکس،یک نخ غیرقابل جذب به صورت محیطی دور تا دور سرویکس زده می شود در محلی باید بخیه زده شود که نزدیک رفلکشن مثانه از قدام و رفلکشن رکتوم از خلف باشد. هرچند که در اصل این مدل سرکلاژ با 4 بار داخل شدن سوزن انجام می گیرد.

 

 

 

 

ولی تعداد سوچورها در واقع به سایز اکتو سرویکس و عمق نفوذ نیدل و سایر آن بستگی دارد. از نخ های بخیه متفاوتی می توان استفاده کرد، اما مرسیلن (Mersilen) و پرولن (Polen) بیشتر مصرف می شود.

برخی ترجیح می دهند که از نخ 5/0 میلی متری مرسیلن استفاده کنند که البته از نظر تکنیکی سخت قابل انجام است، ولی بسیاری از جراحان بر این باورند که این نخ از نظر تئوری نسبت به مابقی نخ ها مزیت هایی دارند، اما جداً از این هیچ نخی به بقیه ارجحیتی ندارد.

سرکلاژ شرودکار نیز طرفداران زیادی دارد هرچند که مطالعات مقایسه ای ارجحیت آن را ثابت نکرده است. ارجحیت آن این است که جای گذاری نخ مرسیلن در محل بالاتر و در محدوده کانال سرویکس است.

آموزش و تجربه ویژه ای مورد نیاز است. قدم اول این مدل سرکلاژ مثل هیسترکتومی واژینال است و مثانه و رکتوم از روی سرویکس به بالا رانده می شود ساعت 3 و 6 سرویکس با آلیس گرفته می شود، سپس نخ به نیدل آنوریسم وصل می شود و از مدیال کلامپ وارد شده و یک لایه بخیه زده می شود و توسط گره زیر لبه موکوزال در سمت چپ قسمت دایسکت شده قدامی و خلفی گره زده می شود. تعجب آور نیست که خروج بخیه شیرودکار چالش برانگیز است و می تواند با افزایش خطر سزارین همراه باشد.

Benson تکنیک ابدو مینال را برای زنانی که به دلیل مشکلات آناتومی قابلیت انجام تکنیک واژینال را ندارند، توصیف کرده است. در زنانی که سرویکس هایپو پلاستیک به دلیل Leep و یا cone قبلی داشتند و یا آسیب وسیع سرویکس به دلیل سرکلاژ شکست خورده قبلی و یا ترومای حین زایمان داشتند ممکن است این روش مدنظر است.

اندیکاسیون شایع این قضیه شامل شکست سرکلاژ ترنس واژینال قبلی است (Debbs و همکاران 2007). این مدل سرکلاژ بالا پاروتومی انجام می شود و با لاپاروسکوپی خارج می شود و بسیاری از موارد در سه ماهه اول انجام می گیرد. (بعد از اثبات قابلیت حیات جنین) ولی گاهی اوقات در مواقع دیگر انجام می گیرد. این موارد در مواقع خاص و در مراکز مخصوص انجام می پذیرد.

 

 

 

خارج کردن سرکلاژ

در غیاب اندیکاسیون های اورژانسی، سرکلاژ ترنس واژینال در زمان ابتدایی ترم (37 هفته) خارج می شود. سرکلاژ مک دونالد را می توان به صورت سرپایی خارج کرد ممکن است کمی خونریزی رخ دهد که می توان با فشار مستقیم آن را کنترل کرد.

ممکن است برای راحتی بیشتر بسیار کمی سداتیو استفاده کرد. در خارج کردن شیرودکار چون هم زمان مقداری بافت نیز خارج می شود ممکن است خونریزی رخ دهد. بنابراین بهتر است که بستری شود و تحت آنستزی این کار انجام شود.

اندیکاسیون خروج اورژانسی شامل خونریزی، لیبر و وضعیت غیراطمینان بخش جنین است. درک تغییرات سرویکس در موقع انقباضات دردناک که سرکلاژ هم وجود دارد، سخت است. اما معاینات سریال می تواند لیبر را اثبات کند.

اگر توکولیز تجویز شده باشد، ولی به نظر مؤثر نیامده، بهتر است سرکلاژ خارج شود تا از لسراسیون سرویکس جلوگیری شود.

خونریزی از خط سوچور و نخ ها باید شک به لیبر را برانگیزد و باید سرکلاژ را خارج کرد.

به دلیل اینکه بسیار ی از زنانی که تحت سرکلاژ قرار می گیرند در معرض افزایش خطر مابقی اجزای ایمان زودرس هستند، علاوه بر لیبرپره ترم خودبه خودی پارگی کیسه آب نیز ممکن است رخ دهد.

هیچ مطالعه ای در موارد (PPROM) باقی نگه داشتن سرکلاژ را توصیه نکرده و یک محقق نیز افزایش مرگ نئوناتال را در مواقع باقی نگه داشتن سرکلاژ در PPROM گزارش کرده است. (بیشتر به دلیل عفونت)

یک آزمون بالینی تصادفی 10 ساله چندمرکزی که خروج فوری سرکلاژ را با خروج تأخیری آن مقایسه می کرده به دلیل افزایش بیماران با شرایط بد متوقف شده است.

 

 

 

(بعد از جمع کردن 52 نمونه از 142 نمونه ای که قرار بود بررسی شود) (Galyean و همکاران 2014) هرچند این مطالعه قدرت کافی نداشت فایده و یا ضرر واضحی از این مطالعات در نگه داشتن و یا خروج سرکلاژ دیده نشد.

هرچند عفونت دوران Iatency و نیز عفونت دوران پری پارتوم به نفع خروج فوری سرکلاژ است. گاه کورتیکو ستروئید برای بلوغ ریه جنین و هم زمان نیز آنتی بیوتیک وسیع الطیف تجویز می شدند و سرکلاژ باقی می ماند. باید توجه داشت در این موقع نیز باید سرکلاژ 48 ساعت بعد خارج شود.

 

درمان های فرعی اضافی

این موارد شامل تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک و نیز توکولیتیک است. هرچند لیبرپره ترم و عفونت فعال ژنیتالیا از کنتر اندیکاسیون های مطلق هستند.

Case series و آزمایشات نختلف به انتشار رسیده پیشنهاد می کنند که پروفیلاکسی در کسانی که با توجه به اندیکاسیون سونوگرافی و نیز بر مبنای معاینات بالینی سرکلاژ شدند.

نسبت به کسانی که با توجه به شرح حال و سابقه قبلی سرکلاژ می شوند بیشتر تجویز می شود. با توجه به عدم وجود آزمون های تصادفی بالینی که تأثیر کنند این درمان های فرعی پیامد پری ناتال را بهبود می بخشد، باعث شده که تجویز این درمان های فرعی تجربی تلقی شوند.

مؤلفین یک مرور اخیر (Berghella و همکارانش 2013) نتیجه گیری کردند که تجویز توکولیز در سرکلاژ با توجه به اندیکاسیون های مامایی و یا براساس معاینه بالینی ممکن است مفید باشد، اما در مورد آنتی بیوتیک مخالفت داشتند.

هرچند که کلونیزاسیون باکتریایی داخل آمینونی در زنان با نارسایی سرویکس شایع است ولی این مسئله از کنتراندیکاسیون های سرکلاژ براساس اندیکاسیون معاینه بالینی است و اینکه تجویز آنتی بیوتیک باعث بهبود پیامد در این زنان می شود یا نه، مشخص نیست.

 

 

 

غربالگری و درمان پاتوژن های سرویکس  قبل از سرکلاژ به دلیل وجود سابقه قبلی و نیز سرکلاژ براساس سونوگرافی توصیه شده است.

زیرا که بخشی از معاینات پری ناتال ست اما این قضیه به صورت قرار دادی در مواقع سرکلاژ بررسی نمی شود. در کسانی که بعد از عمل جراحی دچار انقباضات علامت دار رحم شده اند یک دوره کوتاه ایندومتاسین توصیه می شود.

استفاده از مشتقات پروژسترون، بیشتر آلفا هیدروکسی پروژسترون کاپروات در جلوگیری از عود لیبرپره ترم به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است.

از آنجایی که اکثر زنان که کاندید سرکلاژ براساس سابقه فامیلی و یا سونوگرافی هستند دارای یک نوزاد پره ترم بودند، تجویز پروژسترون ابتدای تریمستر میانی توصیه شده است.

تحقیقات به نفع این است که مشتقات پروژسترون که در مراحل ابتدای میانه بارداری شروع می شود کوتاهی سرویکس را محدود می کند و لذا در زنان با ریسک بالا سرکلاژ با اندیکاسیون  سونوگرافی بی نتیجه است.

گذاشتن پساری در جلوگیری از تولد پره ترم و زودرس در زنانی که مشکوک به نارسایی سرویکس هستند نیازمند تحقیق بیشتری است.

نتیجه تحقیق بالینی تصادفی که روی 380 زن حامله با سرویکس کوتاه زیر 25 میلی متر انجام شد، کاهش تولد پره ترم را در موارد استفاده از پساری تأیید کرد (البته تا زمان نوشتن این مطلب برای استفاده در آمریکا تأیید نشده) (Goyo و همکاران 2012).

هرچند این تحقیق روی زنان با خطر بالا و سابقه قبلی زایمان پره ترم خودبه خودی فوکوس نکرده است.

اینکه آیا پساری خاصی می تواند تأثیر سرکلاژ با اندیکاسیون شرح حال و یا اندیکاسیون سونوگرافی داشته باشد یا خیر، هنوز نیازمند آزمون های بالینی هستند که در حال انجام است.

 

 

 

 

 

استراحت در بستر ثابت نشده که باعث بهبود پیامدهای بارداری می شود یا خیر، ولی باز هم با این وجود به طور گسترده در زنان با نارسایی سرویکس توصیه می شود.

در یک آنالیز ثانویه از یک آزمایش بالینی تصادفی که 17 α هیدروکسی پروژسترون کاپروات برای طول سرویکس کمتر از 3 میلی متر تجویز شده بود نشان داد که در زنانی که در آنها محدودیت فعالیت تجویز شده بود، میزان زایمان پره ترم بالاتر بود.

(Grobman و همکاران 2013) بسیاری از متخصصین سرکلاژ را توصیه می کنند. با عقیده بر این که این حمایت مکانیکی به زنان اجازه می دهد که فعالیت فیزیکی شان را ادامه دهند ولی باز هم شواهدی به نفع آن نیست.

توصیه هایی که برای بعد از سرکلاژ جهت استراحت لگنی عنوان شده عملی تر است. توصیه هایی که جهت ادامه فعالیت است بسته به فرد متفاوت است و بسته به علایم مادری و یافته های لگنی است.

 

خلاصه

شواهد مختلف نشان می دهد که نارسایی سرویکس  یک یافته درست تعریف  شده نیست به دلیل این که ملاک و مقیاس Objective ندارد.

بهتر است این گونه تصور شود که نارسایی سرویکس یک فاکتور از سندرم پیچیده لیبرپره ترم خود به خود است. اینکه آیا یک بیمار جز مشخص و قابل درمانی نارسایی را دارد یا نه، نیازمند قضاوت بالینی است.Herein، گایدلاینی بر پایه شواهد را برای انتخاب بیمارانی که از سرکلاژ سود می برند، چاپ کرده است.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر

 

 


Prevalence_of_chronic_hypertension-1200x1200.jpg
21/ژانویه/2019

شیوع فشار خون مزمن در کمین بارداری

فشار خون مزمن

بر اساس موسسه سلامت ملی 1985  تا  1991 ، شیوع فشار خون مزمن در زنان سنین باروری از 2-6/0% در زنان 29-18 ساله به 2/33-4/6%  در زنان 39-30 ساله رسیده است.

شیوع آن در زنان سفید پوست کمتر و در زنان آفریقایی آمریکایی بالاتر است. با توجه به این روند رو به رشد با بالاتر رفتن سن ، انتظار می رود که میزان فشار خون مزمن در حاملگی رو به رشد باشد و بر اساس گزارش اخیر ACOG در 5% تمام بارداری ها رخ می دهد ، و این یعنی سالانه در آمریکا حداقل 000 ،200 زن باردار با فشار خون مزمن مواجه هستند.

 تعریف و تشخیص

فشار خون مزمن در بارداری به صورت افزایش فشار خون ثبت شده قبل از حاملگی تعریف می شود. در زنانی که فشار خون قبل بارداری در آنها تشخیص داده نشده باشد،  تشخیص بر اساس HTN  پایدار قبل از20  هفتگی تعریف می‌شود که به صورت فشار خون سیستولیک حداقل یا حداقل 140 یا دیاستولیک حداقل  mmHg 90 در دو  اندازه گیری به فاصله حداقل 4 ساعت است .در فشار خون مزمن، خطر پره اکلامپسی افزوده شده وجود دارد. پره اکلامپسی افزوده شده به دو گروه زیر طبقه بندی هستند:

1- تعریف پره اکلامپسی افزوده شده :

– افزایش ناگهانی  Bp  که قبلاً کنترل بوده یا افزایش‌ دوز داروی ضد فشار خون

– پروتئینوری جدید (در ادرار ۲۴ ساعته/ بیشتر یا   mg300  ) یا  ۳/۰ <   pr/cr .

یا افزایش ناگهانی میزان پروتئینوری در خانمی که از قبل یا اوایل بارداری پروتئینوری مشخصی داشته است.

2- تشخیص پره اکلامپسی افزوده شده از نوع شدید در حضور هر یک از فاکتور های زیر است:

– فشار خون بالا در محدوده (سیستولیک ۱۶۰ یا بالاتر یا دیاستولیک ۱۱۰ یا بالاتر ) علی رغم افزایش دوز دارو

– اختلال مغزی  (سر درد) یا اختلال بینایی پایدار

– افزایش آشکار آنزیم های کبدی (۲ برای حداکثر نرمال)

– ترومبوسیتوپنی (پلاکت کمتر از microlit/  000/100)

–  نارسایی کلیوی جدید یا پیشرونده

– ادم  ریوی

شیوع فشار خون مزمن در کمین بارداری
شیوع فشار خون مزمن در کمین بارداری

 

علت و طبقه بندی 

علت فشار خون مزمن به اندازه شدت آن اهمیت دارد. فشار خون مزمن به دو نوع اولیه  (  Essential) و ثانویه تقسیم می شود.

HTN اولیه شایع ترین نوع فشار خون در بارداری است (۹۰%) .
در ۱۰% موارد  HTN   مزمن ثانویه  به علت زمینه دیگری مثل  بیماری کلیوی (گلومرولونفریت،نفریت بینابینی ،کلیه پلی کیستیک ،تتگی شریان کلیوی)،  اختلالات اندوکرین(دیابت با درگیری عروقی )،  هایپر آلدوستزونیسم ، یا کوآرکتاسیون آئورت است.

تقسیم بندی دیگر  آن در حاملگی به صورت خفیف  و شدید  است . فشار خون سیتولیک و دیاستولیک (فاز V کوروتکوف ) حداقل  mmHg  160 و % یا (دیاستولیک )  105 یا بالاتر به عنوان  severe  HTN که نیازمند درمان دارویی است ، تعریف شده است .

 

 

برای اهداف درمانی و مشاوره ای ،هایپرتانسیون مزمن در حاملگی به دو صورت کم خطر یا پر خطر تقسیم می شود . زمانیکه بیمار فشارخون اولیه خفیف بدون هرگونه اعضا داشته باشد ، کم خطر در نظر گرفته می شود‌.

 

خطرات مادری  و پری ناتال

در فشار خون مزمن بارداری خطر پره اکلامپسی افزوده شده ، دکولمان جفت، محدودیت رشد جنین ، زایمان زودرس و عوارض نامطلوب مادری وجود دارد.

میزان پره اکلامپسی افزوده شده در     HTN  خفیف  10 تا 25 درصد است. شیوع پره اکلامپسی در زنان با  HTN  مزمن شدید 50%  است.

Sibai و همکاران در پیگیری 763 زن  با HTN مزمن که در مراکز درمانی مختلف تحت نظر بودند ،نشان داد که میزان کلی پره اکلامپسی افزوده شده 25% بود.

این عدد تحت تاثیر سن مادر ،نژاد و وجود پروتئینوری  در اوایل حاملگی نبود. این میزان در موارد زیر بالاتر بود : ابتلا به HTN برای حداقل ۴ سال (31% در مقابل 22%)، در افرادی که در حاملگی قبلی مبتلا به پره اکلامپسی شدند (32%در مقابل 23%)، و نیز در کسانی که فشار خون دیاستولیک 110-100 بود .

در مقابل افرادی که فشار خون کمتر از  mmHg 100 داشتند (42_24%) میزان بروز دکولمان جفت در HTN خفیف 5/1-5/0% و در افراد با فشار خون شدید یا افراد Hig risk 10-5% است .

در یک مطالعه چند مرکزی بر روی 763 خانم با HTN مزمن، میزان کلی دکولمان جفت 5/1%  بود و این میزان در افراد دچار پره اکلامپسی افزوده شده بالاتر بود 1%در مقابل  3%همچنین در یک مطالعه از 9 مطالعه مشاهده ای میزان دکولمان جفت  در زنان با  HTN  مزمن  دو برابر افراد نرموتانسیو است.

عوارض جنینی و نوزادی هم در HTN مزمن بالاتر است‌ . مرگ و میر پری ناتال در مقایسه با جمعیت عادی 3_4 برابر بیشتر است . میزان زایمان زودرس و SGA نیز در این زنان بالاتر است .

 

.Chappell و همکارانش 822 زن با HTN مزمن را مورد مطالعه قرار دادند که جهت بررسی فواید آنتی اکسیدان ها (vitcوvite) برای پیشگیری پره اکلامپسی در نظر گرفته شده بودند. میزان بروز پره اکلامپسی 22%بود.

میزان پره اکلامپسی در گروهی که  فشار خون  سیتولیک بالاتر از  mmHg 130 یا فشار دیاستولیک بالاتر از mmHg80 داشتند، بیشتر بود.  میزانSGA در گروه پره اکلامپسی افزوده شده 48% و در گروه دیگر 21%بود. میزان زایمان پره ترم در 37 هفته در گروه پره اکلامپسی افزوده شده 51% و در گروه بدون پره اکلامپسی 15 %بود .

 

درمان

اکثر زنان با  HTN مزمن در طی حاملگی دچار فشار خون خفیف و بدون عارضه هستند که ریسک کمی برای عوارض قلبی _عروقی دارد و به طور کلی شواهد نشان می دهد که در افراد دچار  HTN ، low risk  درمان فایده ای  به جز کاهش پیک فشار خون ندارد.

در زنان با severe HTN جهت کاهش ریسک سکته ، نارسایی احتقانی قلب یا نارسایی کلیه نیاز به درمان ضد فشار خون وجود دارد.

همچنین درمان فشارخون شدید می تواند باعث طولانی تر شدن بارداری و بهبود پیامدهای پری ناتال شود ولی شواهدی وجود ندارد که درمان باعث کاهش پره اکلامپسی  افزوده شده یا دکولمان جفت شود. در مطالعات متعدد ، درمان فشار خون خفیف کنتراورسی است .

 

درمان پیشنهادی

هدف اولیه از درمان ، کاهش خطرات مادری و کسب نتایج بهینه است .این موارد شامل ارزیابی و مشاوره قبل حاملگی ، مراقبت های پره ناتال زودرس ، ویزیت ها ی مرتب مادر و ارزیابی سلامت جنین، زایمان به موقع و درمان مناسب پس از تولد است.

 

ارزیابی و طبقه بندی

روش ارجح ارزیابی بیماری قبل از  حاملگی است که شامل تعیین علت آن،  شدت و وجود سایر بیماری های همراه است.

سایر موارد شامل بررسی استفاده از داروی ضد فشار خون ، انواع آنها و پاسخ به دارو است. همچنین باید به شرح  حال بیماری قلبی ، کلیوی،  دیابت ، تیروئید  یا سابقه سکته عصبی یا نارسایی احتقانی قلب توجه شود.

باید در شرح حال  در مورد حاملگی های قبلی و عوارض آن از جمله دکولمان جفت، پره اکلامپسی افزوده شده، زایمان زودرس ، نوزاد SGA یا مرگ داخل رحمی از بیمار پرسیده شود.

ارزیابی آزمایشگاهی از جهت اختلال ارگان های مختلف در اثر HTN و پایه ارزیابی های بعدی لازم است . آزمایشات شامل : آنالیز ادراری ، کشت و حساسیت ادرار ، جمع آوری پروتئین ادرار 24 ساعته ، الکترولیت ها ،  CBC و تست تحمل گلوکزی است.

 

low risk HTN

پیامد حاملگی در زنان با HTN کم‌خطر بدون پره اکلامپسی افزوده شده ، مشابه افراد جمعیت عمومی‌ باردار است. علاوه بر این ، قطع داروی ضد فشار خون در ابتدای حاملگی اثری در میزان پره اکلامپسی ، دکولمان جفت یا  زایمان زودرس ندارد‌.

در روش ما ، توصیه به قطع داروی فشار خون در ابتدای بارداری می شود ، چرا که اغلب این زنان پیامد حاملگی خوبی خواهند داشت.

البته مراقبت محتاطانه از این زنان الزامی است . در ویزیت اول ، باید با این بیماران در مورد مکمل های  تغذیه ای ، نحوه افزایش وزن و دریافت سدیم‌ (حداکثر4/2 گرم سدیم‌ در هر  روز ) توضیح داد.

در ویزیت های بعدی ، ایجاد فشار خون شدید ( فشار خون سیتولیک mmHg 160  یا بالاتر یا  دیاستوسیک mmHg 105 یا بالاتر )، پره اکلامسپی  یا  اختلال در رشد جنین نیازمند ارزیابی فوری جنین با  NST یا  BPP  است .

 

در زنان با پره اکلامسپی افزاده شده  شدید ( severe ) و نیز در موارد  IUGR (کمتر از صدک ۵ ) نیاز به بستری و زایمان در 34 هفته یا بر حسب نیاز زودتر ، است.

در زنانی که فقط دچار پره اکلامپسی افزوده شده هستند باید مرتب جهت مانیتورینگ مراجعه کرده و در 37 هفته یا زودتر بر حسب نیاز ختم شوند .

در غیاب این عوارض،می توان حاملگی را تا 39_38 هفتگی ادامه داد.

 

high risk HTN

 

زنان با  high risk HTN در معرض افزایش خطرات و عوارض مادری و نوزادی هستند. زنان با نارسایی کلیوی بارز (Cr> ¼ mg/dl) ، دیاب ملیتوس  با درگیری عروقی (class R/F)  اختلالات کلاژن و اسکولر شدید ، کاردیو میوپاتی یا  کوآرکتاسیون  آئورت باید قبل از اقدام به بارداری مشاوره کامل از جهت عوارض نامطلوب حاملگی دریافت کنند.

باید به آنها گفته شود که حاملگی ممکن است باعث تشدید اوضاع  شود و منجر به نارسایی احتقانی قلب ،نارسایی حاد کلیوی نیازمند دیالیز و حتی مرگ شود.  علاوه بر این از دست رفتن حاملگی و عوارض نوزادی در این زنان بالاتر است.

 

زنان با HTN  پر خطر باید در ویزیت اول پره ناتال بستری شوند تا ارزیابی از نظر وضعیت کلیوی،  قلبی عروقی و نیاز به درمان دارویی انجام شود.

داروهای آتنولول،  مهارکننده‌های ACE یا  آنتاگونسیت گیرنده  آنژیوتانسین II باید تحت نظارت دقیق قطع شوند . درمان ضد فشارخون  باید در زنانی که فشار خون سیستولیک 160 mmHg  یا بالاتر یا فشار دیاسنولیک  105 mmHg یا بالاتر دارند، باید شروع  شود.

در زنان بدون آسیب اعضای هدف، درمان برای کنترل فشار خون سیستولیک بین 140 تا 150 و دیاستولیک 90mmHg تا 100  انجام می شود.

علاوه بر این، درمان ضد فشار خون در زنان با  mild HTN ولی  دارای آسیب اعضای هدف باید  انجام شود چرا که درمان کوتاه مدت در این افراد مفید است  .

در این افراد توصیه می‌شود فشار خون  سیستولیک زیر 140mmHg  و فشار خون دیاستولیک زیر 90  نگه داشته شود .

 

در افراد  با دیابت از  قبل بارداری و فشار خون، توصیه می‌شود  فشار خون سیستولیک زیر 130 و دیاستولیک زیر 80mmHg  نگه داشته شود.

در برخی موارد در ابتدا کنترل فشارخون دشوار است و نیاز به درمان با هیدرالازین یا لابتولول وریدی یا نیفدیپین  خوراکی کوتاه اثر وجود دارد.

برای درمان نگهدارنده می‌توان از لابتالول خوراکی،نیفدیپین آهسته رهش یا دیورتیک استفاده کرد. انتخاب اول من برای کنترل فشار خون حاملگی با دوز آغاز 200  میلی‌گرم 2  بار در روز و افزایش ان به حداکثر دوز 2400 mg/day است .

اگر فشار خون مادر با حداکثر دوز کنترل نشد،  یک داروی دوم  مثل  دیورتیک تیازید یا نیفدیپین اضافه شود.  در زنان با دیابت ملیتوس و بیماری  عروقی, داروی ارجح نیفدیپین است.

در زنان آمریکایی- آفریقایی  نیفدیپین خوراکی یا تیازید ، ارجح است  .چرا که اغلب آنها فشار خون از  نوع با رنین کم  یا حساس به نمک(salt-sensitive) دارند .
اگر فشار خون بیمار با این داروها کنترل باشد ، بیمار می تواند پس از زایمان نیز این داروها را ادامه دهد.

 

همچنین می‌توان بعد از زایمان با داروهای قبل از زایمان آنها را درمان کرد. ویزیت  اولیه و پی در پی زنان باردار،کلید اصلی  نتایج مطلوب حاملگی در زنان با فشار خون بالاست.

در این زنان  مراقبت دقیق و آزمایشات عملکرد کلیوی، CBC  و پروفایل متابولیک حداقل در هر  تریمستر  لازم است. آزمایشات بیشتر بستگی به  وضعیت بالینی دارد . تست های سلامت جنین است.

 

در صورت عدم کنترل فشارخون ، پیدایش پره اکلامپسی  افزوده شده یا شواهد نارسایی رشد جنین نیاز به بستری مادر در بیمارستان و ارزیابی  بیشتر است .

در صورت پیدایش هر یک از موارد ذکر شده در هفته 34 یا بعد آن ،زایمان  اندیکاسیون دارد. در بقیه زنان در هفته 37-36 زایمان مدنظر باشد .

این افراد در دوران پس از زایمان در معرض تشدید فشار خون و ادم ریه هستند . بنابراین باید با احتیاط فشار خون و intake-output   بیمار چارت شود.  بهتر است از NSATD ها  برای کنترل درد پرهیز شود.

 

 

 

 

 خلاصه

فشار خون مزمن در حاملگی با عوارض نامطلوب حاد و بلند مدت مادری و جنینی همراه است. این عوارض نامطلوب بیشتر در افراد با فشار خون شدید و کنترل نشده ، همراه با درگیری اعضای انتهایی و افرادی که  ویزیت  مرتب پزشکی ندارند دیده می‌شود.

به علاوه ،  عوارض نامطلوب عموماً در افراد با پره اکلامپسی  افزوده شده یا دکولارا جفت افزایش می‌یابد . زنان با فشار خون مزمن باید قبل از بارداری و یا در ویزیت اول  پره تانال مورد بررسی قرار گیرند.

بر اساس این ویزیت  به دو دسته پرخطر و کم خطر تقسیم می‌شوند. افراد پرخطر باید تحت درمان وسیع ضد فشار خون، تغییر شیوه زندگی و ارزیابی های مکرر سلامت مادر و جنین قرار گیرند.

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر

 


Pregnancy-in-women-with-HIV-1200x1200.jpg
21/ژانویه/2019

 

بارداری در زنان مبتلا به ویروس HIV

عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی HIV

اهمیت بالینی

در 20 سال گذشته پیشرفت های فوق العاده ای در پیشگیری از انتقال ویروس نقص ایمنی انسانی HIV از مادر به نوزاد صورت گرفته است .

با درمان ضد رترو ویروس قوی ( ART ) ، سرکوب ویروسی بسیار عالی ( کمتر از 1000 نسخه / میکرو لیتر ) و عدم تغذیه با شیر مادر ، خطر انتقال پری ناتال تقریباً 1 % است .

برای پیشگیری از عفونت HIV متخصصان زنان نیز موظف به درک تاثیر ART در بارداری روی سلامت زنان هستند .

 

پاتوفیزیولوژی

به عنوان یک اسید ریبونوکلئیک سلولی ( DNA) به هم پیوسته را دارد که ترجیحاً سلول های دارای آنتی ژن CD4 به ویژه لنفوسیت ها T-HELPER ( سلول های CD4 ) و ماکرو فاژها را آلوده می کند .

حداقل دو سطح سلولی کورسپتور مولکول ها CXCR4-CCR5 به HIV برای ورود به سلول میزبان کمک می کند .

پرو ویروس وارد هسته سلول می شود و با ژنوم سلول میزبان با استفاده از اینتگراز ویروسی ترکیب می شود و در DNA میزبان طی مدت عمر سلول باقی خواهد ماند و به طور بالقوه یک مخزن نهفته برای عفونت HIV حتی در طول  ART ایجاد می کند.

 

بارداری در زنان مبتلا به ویروس HIV
بارداری در زنان مبتلا به ویروس HIV

 

هنگامی که سلول میزبان شروع به تقسیم می کند و یا بر اثر دیگر سیگنال ها DNA به RNA ویروسی ترجمه و تکثیر می شود .در نهایت منجر به تجمع ویروس های جدید می شود . آنزیم ویروسی پروتئاز به این فرآیند کمک می کند . پس از آن ویروس های بالغ از سلول میزبان جوانه می زنند ، ویروس ها در پلاسما نیمه عمری در حدود 6 ساعت دارند .

حجم بالای تکثیر HIV و آنزیم های دیگر منجر به جهش های فراوان می شود که باعث افزایش شانس تولید صفت های موروثی و مقاومت به ایمنی میزبان و art می شود .

عفونت اولیه ممکن است بدون علامت باشد یا سندرم منو نوکلئوز مانند حادی رخ دهد ، گاهی اوقات همراه با مننژیت آسپتیک است .

ویرمی شدید و فوری تا یک میلیارد ویروس در هر روز و یک پاسخ ایمنی سریع با سطوح مشابهی از T-CELL رخ می دهد .

پس از ویرمی اولیه میزان ویروس به سطحی می رسد که به طور گسترده ای در تغییر هستند اما به طور متوسط 100000 – 30000 نسخه / میلی لیتر هستند .

در عفونت HIV مزمن درمان نشده در حدود 1000000000 تا 100000000 ویروس به طور روزانه ایجاد و از بین می روند که همراه با گردش سریع مشابه سلول های CD4 میزبان است .

این فرآیند یک محیط پیش التهابی ایجاد می کند که منجر به برخی از علائم بالینی HIV می شود . میزان ویروس در پلاسما با بقای طولانی مدت در نبود ART همبستگی دارد .

تعداد CD4 کمتر از 200 سلول / میلی لیتر باعث عفونت های فرصت طلب مثل پنومونی پنوموسیستیس کارینی و توکسو پلاسموز می شود .

 

 

 

تشخیص

1- آزمایش سرولوژیک HIV و تایید با Western blot را به تمام بیماران به عنوان بخشی از مراقبت های استاندارد دوران بارداری با استفاده از مدل opt-out توصیه کنید.

2- اگر مادر از یک منطقه با شیوع بالا و یا دارای رفتارهای پر خطر است تکرار آزمایش در سه ماهه سوم را در نظر بگیرید.

3- زنان با elisa مثبت و  Western blot  منفی عفونت HIV ندارند.

4- زنان با Western blot   نامشخص ممکن است در مرحله تبدیل خونی HIV باشند . Western blot   را تکرار کنید و PCR HIV RNA کمی را به دست آورید . به دنبال مشاوره یا متخصص برای تفسیر نتایج باشید.

5- برای زنانی که آزمایش مستند HIV قبل از زایمان ندارند و در حال زایمان هستند آزمایش خون HIV سریع را پیشنهاد کنید . این آزمایشات حساسیت بالایی دارند اما باید توسط آزمایش سرولوژی استاندارد تأیید شوند .

درمان برای جلوگیری از انتقال می تواند قبل از آزمایش تایید آغاز شود .

6- آزمایش های پایه را برای زنان با آزمایش خون HIV  مثبت انجام دهید.

7- ژنوتیپ HIV : برای ارزیابی جهش ویروسی و مقاومت دارویی بالقوه

8- HIV RNA کمی با روش PCR یا بار ویروسی

9- تعداد سلول های CD4 برای ارزیابی وضعیت ایمنی

10- CBC و پانل جامع متابولیک

11- هپاتیت  Bو C و بار ویروسی در صورت وجود

12- غربالگری STD  اگر قبلاً تکمیل نشده است ( سیفلیس ، کلامیدیا ، گنوره )

13- پاپ اسمیر ، اگر قبلاً تکمیل نشده است

 

درمان

ART استاندارد نیاز به ترکیب حداقل سه داروی آنتی رترو ویرال ( ضد ویروس ) با هدف سرکوب کامل ویروس دارد .

اکنون رژیم های خط اول به طور کلی شامل دو مهار کننده نوکلئوزیدی ترانس کریپتاژ معکوس است ( NRTI ) در ترکیب با عامل سوم ، که ممکن است یک مهار کننده غیر نوکلئوزیدی ترانس کریپتاژ معکوس ( NNRTI ) مهار کننده اینتگراز یا مهار کننده پروتئاز باشد.

فرمولاسیونی که دو یا سه عامل ART را ترکیب می کند در حال حاضر در دسترس است ، که امکان مصرف یک بار در روز را برای برخی از بیماران فراهم می کند.

انتخاب داروی خاص باید بر اساس ژنوتیپ HIV شناخته شده، موربیدیته مادر، داده های موجود در مورد ایمنی مادر و جنین ، توضیحات اثر سوء مورد انتظار و عوامل دیگر باشد .

مشاوره با متخصص توصیه می شود . اهمیت مصرف منظم باید تأکید شود ، بنابر این از ایجاد مقاومت دارویی جلوگیری می شود .

علاوه بر این زنان با تعداد سلول های CD4 کمتر از 200 سلول / میلی لیتر باید جهت پیشگیری از پنومونی پنوموسیستیس کارینی ( PCP ) دارویی مثل تری متوپریم – سولفامتوکسازول دریافت کنند.

زنان با تعداد سلول های CD4 زیر 100 سلول / میلی لیتر باید پروفیلاکسی در برابر دیگر عفونت های فرصت طلب مانند ترکیب توکسو پلاسموز و مایکو باکتریوم اویوم دریافت کنند .

اطلاعات در دسترس و گزینه های درمانی برای HIV در دوران بارداری همچنان به سرعت در حال گسترش است.

 

بارداری در زنان مبتلا به ویروس HIV
بارداری در زنان مبتلا به ویروس HIV

 

 

پیگیری

پس از شروع ART بار ویروسی HIV باید هر 4 هفته پیگیری شود تا زمانی که برای حداقل دو نوبت متوالی قابل تشخیص نباشد .

برای خانم ها با یک بار ویروسی سرکوب شده ، نظارت باید هر 3-2 ماه صورت گیرد . بار ویروسی باید در 36-34 هفته برای برنامه ریزی زایمان به دست آید .

نظارت بر سمیت شامل شمارش خون کامل و پانل جامع متابولیک باید حداقل 4 هفته پس از شروع ART و هر 2-3 ماه پس از آن صورت گیرد .

شمارش CD4 بر اساس اندیکاسیون بالینی انجام شود . عدم سرکوب بار ویروسی یا عود بعد از سرکوب ، ممکن است مصرف نامناسب دارو و یا ایجاد مقاومت ویروسی را نشان دهد .

اندازه گیری بار ویروسی باید تکرار شود و ژنوتیپ HIV به دست آید . بیمار باید در مورد جزئیات دوزهای دارو و هر مانعی در پایبندی مورد سوال قرار گیرد .

مشاوره متخصص در مورد جایگزینی دارو ، سمیت یا نگرانی های پذیرش درمان ، پیشنهاد می شود .

 

مدیریت زایمان

1- لیبر برنامه ریزی شده و زایمان واژینال برای زنان با سرکوب ویروسی مناسب است . باید از آمینیوتومی ، استفاده از الکترود پوست سر جنین و دیگر روش های تهاجمی اجتناب شود.

2- زایمان سزارین برنامه ریزی شده قبل از شروع لیبر امکان انتقال HIV را برای زنان با بار ویروسی بیشتر از 1000 نسخه / میکرولیتر کاهش می دهد .

طبق دستورالعمل ACOG زایمان سزارین برای پیشگیری از انتقال HIV ممکن است در 38 هفته بدون آمنیوسنتز برای تایید بلوغ ریه جنین برنامه ریزی شود.

 

3- زیدوودین داخل وریدی از دیرباز به عنوان پروفیلاکسی لیبر فعال و یا قبل از سزارین برنامه ریزی شده توصیه می شود .

دستورالعمل اخیر ، ضرورت استفاده از زیدوودین IV برای زنان با بار ویروسی سرکوب شده را زیر سوال برده است.

زیدوودین IV هنوز برای زنان با ویروس قابل تشخیص توصیه می شود. دور آن میلی گرم / کیلوگرم IV طی 1 ساعت ، سپس تزریق مدام 1 میلی گرم / ساعت تا زمان زایمان است .

 

مدیریت پس از زایمان

1- تصمیم به ادامه یا توقف ART بعد از زایمان نیاز به مشاوره دقیق دارد . به طور کلی زنان با مقدار CD4 کمتر از 500 سلول / میلی لیتر باید به ART برای سلامت خود ادامه دهند. سودمندی ادامه دارو برای زنان با تعداد CD4 بالاتر به خوبی مشخص نشده و تحت بررسی است .

2- به خانم هایی که ART را ادامه می دهند باید در مورد پایبندی محکم و مناسب به درمان در دوره ابتدایی پس از زایمان مشاوره داده شود.

3- تغذیه با شیر مادر توصیه نمی شود مگر اینکه هیچ جایگزین ایمنی وجود نداشته باشد . در محیط های با منابع محدود و بدون منبع تأمین آب سالم ، تغذیه انحصاری با شیر مادر توصیه می شود .

 

پیشگیری

استفاده از کاندوم به طور جهانی برای پیشگیری از انتقال STD و HIV توصیه می شود . خطر تئوری عفونت بیشتر با ویروس های HIV دیگر وجود دارد ، به طوری که کاندوم حتی در میان همسرانی که هر دو مبتلا به HIV هستند ، توصیه می شود .

 

روش دوم جلوگیری از بارداری باید علاوه بر کاندوم برای زنانی که نمی خواهند در آینده نزدیک بارداری داشته باشند ، پیشنهاد شود .

هیچگونه منعی برای استفاده از IUD جلوگیری اورژانسی از بارداری و اغلب کانتراسپشن های هورمونی وجود ندارد .

 

نتیجه گیری

این پروتکل خلاصه اجمالی از یک موضوع پیچیده را ارائه می کند . انتخاب شیوه درمان و زمان شروع درمان اولیه باید متناسب با نیازهای فردی بیمار باشد و باید مصمم بر همکاری با یک متخصص HIV باشد که مراقبت مستمر از بیمار در دوره پس از زایمان را بر عهده خواهد گرفت .

همان متخصص باید برای ارائه راهنمایی در مواردی که پاسخ کافی به دوره اول درمان به دست نیامده و یا نیاز به پیشگیری و یا افزایش درمان عفونت های فرصت طلب است فراخوانده شود .

متخصصان زنان و زایمان سهم قابل توجهی در پیشرفت های سریع در زمینه HIV از جمله بهبود زندگی و میزان کاهش انتقال از مادر به فرزند دارند. با این حال چالش ها باقی می ماند.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

 

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.