درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

everything_about_the_diagnosis_and-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

 

تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان

آسم

 درحال حاضر 8% زنان باردار مبتلا به آسم هستند که منجر به مشکلات جدی مدیکال می شود. هرچند شواهد ضد و نقیض است، مطالعات اخیر نشان داده اند که آسم در  مادر باعث افزایش خطر مورتالیته مادری، پره اکلامپسی، زایمان پره ترم، وزن کم تولد می شود.

آسم شدیدتر منجر به عوارض بیشتر و کنترل بیشتر آسم منجر به کاهش عوارض می شود.

 

پاتوفیزیولوژی

آسم بیماری التهابی راه های هوایی است که با انسداد برگشت پذیر راه هوایی و واکنش بیش از حد راه هوایی به محرک ها همراه است.

هرچند علت آن نامشخص است ، تعدادی از فاکتور های محرک از جمله عفونت های ویرال،آلرژن ها، ورزش، سینوزیت، ریفلاکس، تغییرات دمایی واسترس شناخته شده اند.

انسداد راه هوایی از راه ادم مخاطی، برونکوکانستریکشن، موکوس پلاگ وremodeling راه هوایی ایجاد می شود.

در آسم حاد این تغییرات منجر به عدم تعادل ونتیلاسیون پرفوزیون و هیپوکسی می شود. هرچند آسم اولیه حاد معمولاً با هیپرونتیلاسیون و هایپوکاپنه همراه است ، آسم حاد پیشرفته می تواند منجر به نارسایی تنفسی همراه با احتباس CO2 و اسیدوز شود.

 

همه چیز درباره تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان
همه چیز درباره تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان

تشخیص

بسیاری از بیماران از قبل از بارداری تشخیص آسم دارند. تشخیص جدید آسم معمولاً بر اساس علائم تیپیک شامل ویزینگ ، احساس سنگینی در قفسه سینه ، سرفه و کوتاه شدن نفس است که این علائم به شکل اپیزودیک یا تشدید وتخفیف است ومعمولاً در شب ها تشدید می شود.

شناسایی عوامل محرک به تشخیص  دقیق تر کمک می کند. ممکن است در سمع ریه ها ویز مشخص شود، ولی عدم سمع آن رد کننده تشخیص نیست.

تأیید تشخیص با اسپیرومتری است که درآن حجم بازدهی  اجباری FEV1 کاهش یافته و پس از استنشاق یک برونکودیلاتور کوتاه اثر FEV1  به میزان 12% یا بیشتر افزایش می یابد.

در موارد خفیف یا متناوب آسم  اثبات انسداد برگشت پذیر  راه های هوایی گاهی  دشوار است . گرچه تست چالش متاکولین را در افراد غیر حامله با عملکرد ریوی نرمال می توان مدنظر داشت، این تست در حاملگی  تأیید نشده است.

البته تمام روش های درمانی آسم باید در حاملگی در افراد با تشخیص احتمالی و نه تأیید شده آسم اجرا شوند. بهبود علائم با شروع درمان به تأیید تشخیص کمک می کند که می توان پس از زایمان با تست های تشخیصی بیشتر آن را تأیید کرد.

شایع ترین تشخیص افتراقی آن دیس پنه حاملگی است که ممکن است در اولین حاملگی در 70% زنان رخ دهد. راه افتراق آن از آسم این است که با سرفه ، ویز یا انسداد راه هوایی همراهی ندارد.

یک دیدگاه دیگر در تشخیص آسم ، تعیین شدت آن است. مهم ترین آن ارزیابی متناوب یا پایدار بودن علائم است .

این ارزیابی در حاملگی هم ارزش درمانی و هم ارزش پروگنوستیک دارد. در آسم متناوب (intermittent) بیماران اپیزود های کوتاه کمتر از3 بار در هفته ،  علائم شبانه کمتر از 3  بار در ماه و تست نرمال عملکرد  ریوی در بین حملات دارند.

 

 

افرادی که علائم بیشتر دارند یا نیازمند استفاده از دارو هر روز هستند، دچار آسم پایدار هستند.

شدت آسم  اغلب در طی حاملگی تغییر می کند، می تواند بهتر یا بدتر  شود.  افرادی که دچار آسم شدیدتر قبل از حاملگی بوده اند بیشتر احتمال دارد که طی حاملگی دچار تشدید علائم شوند.

از آنجا که آسم حاملگی در هر فردی قابل پیش بینی نیست ، باید زنان باردار به طور دقیق مانیتور شوندتا بتوان نیاز به تغییر دارو بر اساس علائم را مشخص کرد.

 

درمان

شناسایی و جلوگیری از مواجهه ها با محرک های آسم منجر به سلامت بیشتر مادران و نیاز کمتر به درمان دارویی می شود.

در افرادی که قبلاً مورد آزمایش قرار نگرفته اند باید تست های (RAST,ELISA)in vitroجهت شناسایی آلرژن های مرتبط از جمله مایت، فضولات حیوانات ، اسپور قارچ ها و سوسک انجام شوند.

افراد سیگاری باید تشویق به  ترک سیگار شوند. به طور کلی بیماران از قرارگرفتن در معرض دود سیگار و سایر محرک های احتمالی حذر کنند.

ایمونوتراپی با آلرژن ها می توان طی حاملگی ادامه داد، ولی بهتراست ایمونوتراپی طی حاملگی شروع نشود. درمان های دارویی آسم دو دسته اند: داروهای رفع کننده علائم و کنترل کننده های طولانی مدت.

دارو های رفع کننده علائم ، سریعاً برونکواسپاسم را برطرف می کنند وشامل بتاآگونیست های کوتاه اثر(آلبوترول داروی ارجح در حاملگی است، 4-2 پاف هر 4 ساعت بر حسب نیاز) و برونکودیلاتور آنتی کولینرژیک ایپراتروپیوم (داروی خط دوم آسم حاد). داروهای کنترل طولانی مدت در جدول 1-23 ضمیمه شود.

 

همچنین مطالبی که قبلا در سایت دکتر زنان تولید شده است را میتوانید بخوانید:

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

 

همه چیز درباره تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان
همه چیز درباره تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان

آسم مزمن

دربیماران با آسم متناوب نیازی به درمان کنترلی نیست. در بیماران با آسم پایدار، درمان کنترلی باید آغاز شود. آسم کنترل شده به این معناست که علائم یا نیاز به درمان حمله ای ، کمتر از3 بار در هفته، علایم شبانه کمتر از3 بار در ماه است.

هیچ گونه محدودیت فعالیتی دراثر آسم وجود ندارد و تست عملکرد ریوی نرمال است. در بیماران کنترل نشده یک قدم درمان بیشتر لازم است.

در بیماران با کنترل خیلی ضعیف دو مرحله افزایش دارو نیاز داریم. یک دوره کورتیکو استروئید خوراکی یا هر دو را باید مد نظر داشت.

جلوگیری از محرک های محیطی، فاکتورهای همراه دیگر، استفاده به موقع و تکنیک درست داروهای استنشاقی .کورتیکو استروئید های استنشاقی داروهای اصلی کنترل کننده در طی حاملگی هستند.

به علت اطلاعات منتشر شده مبنی برsafe بودن داروی بودزونید، این دارو کورتیکو استروئید اصلی طی حاملگی است.

البته هیچ شواهد دیگری نشان نداده است که سایر کورتیکو استروئید های استنشاقی در حاملگی پرخطر است . در صورتی که بیمار از قبل حاملگی با یک داروی کورتیکو استروئید  بجز بودزونید کنترل بوده است باید طی حاملگی  همان دارو را ادامه داد، به خصوص اگر احتمال دارد که تغییر دارویی  کنترل آسم را به خطر بیندازد .

یک  بتا آگونسیت طولانی اثر (سالمترول یا فورمترول ) در بیمارانی که با دوز متوسط کورتیکواستروئید استنشاقی کنترل نشده اند ، باید اضافه گردد، برنامه ملی آموزش و کنترل آسم (NAEPP) داروهای زیر را به عنوان داروهای جایگزین و نه ارجح برای آسم پایدار در حاملگی ذکر  کرده است :

کرومولین، به علت اثر کمتر در مقایسه با کورتون اسنشاقی ، تئوفیلین به علت اثرات نامطلوب بیشتر در مقایسه با سایر داروها و آنتاگونیست های گیرنده لکوترین (به علت اطلاعات کمتر از این دارو ها در مورد عوارض در حاملگی این دا رو ها به عنوان دارو های جایگزین انتخاب شده اند و نه ارجح ).

 

 

گرچه کورتیکواستروئید های خوراکی با احتمال افزایش عوارض در بارداری همراه هستند (شکاف دهانی ، پره ماچوریته ، وزن کم تولد ) در صورت لزوم باید در طی حاملگی  استفاده شوند، به این خاطر که این عوارض بسیار کمتر از عوارض عدم کنترل آسم هستند(از جمله مرگ و میر مادری و جنینی ).

 

آسم حاد

هدف اصلی از درمان آسم مزمن پیشگیری از حمله حاد آسم است . در زمان حمله آسم اگر  درمان های خانگی جوابگو نباشند،  برای سلامت مادر و جنین  درمان تهاجمی تر لازم است .

با توجه به اثر پروژسترون در القاء هایپرونتیلاسیون، در طی حاملگی گازهای خونی نرمان نشان دهنده سطح بالاتر بالاتر   PO2 (mmHg 106 – 100) و PO2  پایین تر (mmHg 30 – 28)  است .

تغییرات در سطح گازهای خونی که ثانویه به حمله آسم هستند به شرایط نرمال هایپرونتیلاسیون در بارداری سوار می شود.

بنابراین   PO2 35 یا بالا یا  PO2 70 یا پایین تر در حمله آسم بارداری نشانه و خامت بیشتر اوضاع است  نسبت به سطوح مشابه گازهای خونی در غیر حامله ها.

درمان  ارجح در طی حمله حاد آسم در حاملگی خلاصه شده است . مانیتورینگ فعال جنین و مادر  هر دو ضروری است .

علاوه بر درمان دارویی ، اکسیژن مکمل (شروع باL/min 4-3  از طریق کانولای نازال)  باید استفاده شود و FiO2 را طوری تنظیم  کرد  PO2 70 یا بالاتر و یا sat  O2 با پالس اکسیمتری به %95  یا بالاتر برسد .

مایعات داخل وریدی (حاوی گلوکز در صورتی که بیمار هایپرگلیسمیک نباشد ) باید استفاده شود که سرعت آن باید  ml/h 100 باشد.

 

همه چیز درباره تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان
همه چیز درباره تشخیص و کنترل آسم قبل از بارداری در زنان

در موارد زیر کورتیکواستروئید سیتمیک  mg/d 80- 40  در یک یا چند دوز پیشنهاد می شود :

1- افرادی که به دوز اولیه درمان بتاآگونیست پاسخ نداده اند  (FEV1 or %expiratory flow rate <70 peak)

2- افرادی که به تازگی استروئید  سیتمیک استفاده کرده اند .

3- افرادی که با تشدید بیماری مراجعه کرده اند (%FEV1 or PGF <40)

بیمارانی که  به درمان اورژانسی پاسخ مناسب داده اند ( یا بیشتری FEV1 or %PGF 70)  را می توان با یک دوره  درمان استروئید خوراکی مرخص کرد.

همچنین در زمان ترخیص باید استروئید استنشاقی  شروع یا ادامه داده شود. در بیماران با درمان ناکافی  %FEV1 or PEF>40) ولی کمتر از( %70 باید در بیمارستان بستری بمانند.

بستری در ICU در بیمارانی که به طور مداوم %FEV1 or PEF>40 و42   PCO2≥ یا تغییرات سنسوری دارند، مد نظر باشد .

در بیماران زیر اینتوباسیون و تهویه مکانیکی مد نظر باشد :

وخیم تر شدن شرایط یا عدم بهبود همراه با کاهش PO2 ، افزایش PCO2 اسیدوز تنفسی پیش رونده، کاهش سطح هوشیا ری یا خستگی پیش رونده .

 

پیشگیری

در برخورد با آسم حاملگی پیشگیری مناسب توسط یک متخصص در این بیماری ضروری است. بیماران آسماتیک که نیازمند درمان هستند باید حداقل ماهانه ارزیابی شوند ، علاوه بر ارزیابی علائم  و سمع ریه ها ، تست های تنفسی ابژکتیو (اسپیرومتری یا حداقلPEF ) باید در هر ویزیت انجام شود.

همچنین در بیماران با علایم شدید و ناپایدار ، باید مانیتورینگ PEF در منزل مد نظر باشد.

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


what-do-you-know-about-thromboembolic-disease-in-women-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

از بیماری ترومبوآمبولی در زنان چه می دانید؟

ترومبو آمبولی

ترومبو آمبولی در ایالات متحده یکی از علل اصلی مرگ و میر مادران محسوب می شود. تخمین زده می شود که میزان خطر ترومبوز وریدی  در حاملگی حدود 5 برابر بیشتر از زنان غیرباردار است.

که علت آن افزایش انعقادپذیری در طی بارداری و همچنین استاز وریدی طی بارداری و آسیب عروقی است. در حالی که قبلاً تصور می شد که بیشتر در سه ماهه سوم بارداری شایع تر است ولی امروزه ثابت شده در طول بارداری با شیوع مشابه رخ می دهد.

البته در بعد از زایمان شایع تر از زمان بارداری است. با وجود شیوع و خطرات آن ترومبوآمبولی طی بارداری کمتر مورد مطالعه واقع شده و اختلاف نظرات قابل توجهی در مدیریت زنان حامله در معرض این خطر وجود دارد.

همچنین مطالبی که قبلا در سایت دکتر زنان تولید شده است را میتوانید بخوانید:

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

 

از بیماری ترومبوآمبولی در زنان چه می دانید؟
از بیماری ترومبوآمبولی در زنان چه می دانید؟

 

پاتوفیزیولوژی

بارداری نرمال با افزایش سطح یا فعالیت بسیاری از فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین k و با کاهش فعالیت پروتئین S و افزایش عوامل ضد فیبرینولیتیک و تایپ یک و دو مهارکننده های فعالیت پلاسمینوژن همراه است.

این تغییرات یک مکانیسم دفاعی در مقابل خونریزی طی لانه گزینی و بعد از زایمان است ولی باعث تشدید روند لخته سازی طی حاملگی می شود.

در شرایط عادی، افزایش فاکتورهای انعقادی منجر به ترومبوز نمی شود. ولی برخی شرایط بالینی مانند تروما یا آسیب عروقی و استاز، اندام تحتانی را مستعد ترومبوز می سازد.

پس از تشکیل لخته بخش هایی از ترومبوز می توانند به سمت عروق ریه حرکت کنند که نتیجه آن طیف علایمی از هایپوکسی خفیف تا کلاپس کاردیو واسکولار و مرگ است.

 

 

 

سایر عوامل خطرساز برای ترومبوز در طول بارداری عبارت اند از: عدم تحرک، چاقی، ترومبوز قبلی، سندرم آنتی فسفولیپید، ترمبوفیلی ارثی مانند فاکتور پنج لیدن.

 

تشخیص

تشخیص DVT  به طور بالینی به خصوص در حاملگی مشکل است. بیماران با تظاهرات تورم نامتقارن اندام تحتانی که با درد و قرمزی همراه است باید ارزیابی شوند.

پای چپ بیشتر از پای راست درگیر می شود. (17 برابر) تنها در موارد غیر بارداری بررسی دی دایمر برای تشخیص ترومبوز، به علت ارزش اخباری منفی بالا آن، مفید است.

اما در طی بارداری ارزش آن محدود است به دلیل اینکه در اکثر زنان در سه ماهه دوم بارداری سطح آن بالا می رود با این حال آزمایش دی دایمر منفی اطمینان بخش است.

پس از آن ونوگرافی (Venography) به عنوان استاندارد طلایی برای تشخیص استفاده می شود حتی در بارداری اما در حال حاضر به دلیل ماهیت تهاجمی و استفاده از اشعه به ندرت استفاده می شود.

سونوگرافی وریدی با فشرده سازی امروزه اولین وسیله ارزیابی در زنان بارداری است که علایم بالینی در اندام تحتانی دارند.

تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) برای ارزیابی احتمال ترومبوز وریدهای لگنی کاربرد دارد. علایم و نشانه هایی آمبولی ریه شامل تنگی نفس، درد قفسه سینه، تاکی پنه، تاکی کاردی، کاهش اشباع اکسیژن با پالس اکسی متری است.

ارزیابی اولیه به طور سنتی شامل یک بررسی گازهای خون شریانی به منظور تعیین وجود هایپوکسی و افزایش گرادیان A-a است که هر دو اینها به نفع آمبولی ریه است.

 

از بیماری ترومبوآمبولی در زنان چه می دانید؟
از بیماری ترومبوآمبولی در زنان چه می دانید؟

 

با این حال این آزمون در بسیاری از زنان بارداری که آمبولی ریه بدون این اختلال را دارند در حال حاضر ارزش محدودی دارد.

دو آزمون در آمبولی ریه حاد در حاملگی استفاده می شود اسکن ونتیلاسیون/ پرفیوژن (V/Q) و سی تی آنژیوگرافی ریوی (CTPA).

افزایش برون ده قلب و حجم پلاسما ناشی از حاملگی باعث رقت ماده کنتراست و منجر به کاهش دید عروق ریوی در CTPA  شده که باعث افزایش میزان ناکافی بودن این مطالعات می شود.

به علاوه CTPA  باعث تابش مقدار زیادی اشعه به پستان مادر نسبت به V/Q اسکن می شود. در مقابل زنان باردار جوان سالم پاتولوژی ریوی دیگری که کارایی V/Q اسکن را تحت تأثیر قرار دهد ندارند.

به علت این یافته ها ACOG رویکرد زیر را برای تشخیص آمبوری حاد ریویی در حاملگی پیشنهاد کرده است که کمترین میزان برخورد با اشعه و بیشترین میزان کارایی تشخیص را داشته باشد.

بیماران با علایم اندام تحتانی چپ باید تحت سونوگرافی همراه با فشرده سازی اندام تحتانی قرار بگیرند. در آنهایی که علامت ندارند باید CXR  انجام شود. اگر CXR  نرمال است.

اسکن V/Q باید انجام شود. اگر CXR  غیرنرمال است. CTPA  باید انجام شود. در بیماران غیرپایدار ضدانعقاد باید قبل از این اقدامات تشخیصی شروع شود.

اگر V/Q اسکن در دسترس نیست می توان مستقیماً سراغ CTPA  بعد از کمپرشن سونوگرافی رفت.

 

درمان ترمبوآمبولی حاد

به علت فقدان کارآزمایی های بالینی تمام توصیه ها برای جلوگیری و یا درمان ترومبوآمبولی طی بارداری، براساس نظر کارشناسان است.

 

 

 

با این حال اتفاق نظر در برخی از رویکردهای درمانی وجود دارد. DVT یا PE  حاد باید با داروهای ضدانعقاد با دوز درمانی کامل اداره شوند که می تواند هپارین داخل وریدی یا LMWH  زیرجلدی باشد و این مهم است که خیلی سریع به دوز درمانی برای جلوگیری از گسترش لخته دست یافت و سپس درمان بیمار به یکی از دو داروی هپارین زیرجلدی یا انوکساپارین (و یا دیگر اشکال هپارین با وزن مولکولی کم) با تزریق هر 12 ساعت تبدیل می شود که برای باقی مانده حاملگی و دوره بعد از زایمان برای جلوگیری از عود ادامه می یابد.

با توجه به متابولیسم سریع تر هپارین در دوران بارداری اغلب دستیابی به aPTT  مناسب بدون افزایش دوز در فواصل درمان حتی زمانی که سه بار در روز تجویز شود مشکل است.

تزریق انوکساپارین اغلب 2 بار در روز است به علت متابولیسم سریع آن و می تواند با mg/kg1  برای هر تزریق شروع شود.

مانیتورینگ انوکساپارین در زمان غیر از حاملگی ضروری نمی باشد ولی از آنجایی که فارماکوکنتیک آن در بارداری کمتر مورد مطالعه قرار گرفته است.

مانیتورینگ پیشنهاد می شود برای مانیتورینگ باید آنتی فاکتور ده فعال اندازه گیری شود با هدف  1-6/0   IU/ml   1 تا 6/0 در زمان چهار ساعت بعد از تزریق هم هپارین و هم LMWH  از جفت عبور نمی کند ولی وارفارین به خاطر سایز کوچک تر از جفت عبور می کند.

وارفارین در حاملگی در بیماران با ترومبوآمبولی وریدی غیرمرتبط با دریچه قلب مصنوعی به علت اثر تراتوژن روی جنین در سه ماهه اول (منقوط شدن اپی فیزوهاپیوپلازی بینی و اندام خطر خونریزی جنینی در سه ماهه دوم و سوم، کنتراندیکه است.

با این حال وارفارین در شیردهی ایمن است. زیرا ترشح آن در شیر به حدی نیست که اثرات ضد انعقادی در نوزاد داشته باشد.

 

در شروع تجویز وارفارین باید مانیتورینگ دقیق انجام شود زیرا وارفارین باعث کاهش سطح ضدانعقادی پروتئینC قبل از کاهش مطلوب سطح فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین K  می شود و همچنین این مهم است که در هپارین یا LMWH در محدوده درمانی برای 5 روز نگه داشته شوند تا INR  به محدوده درمانی 2 تا 3 برای 2 روز متوالی برسد.

 

 

پیشگیری از ترومبوآمبولی

استفاده از ضد انعقاد برای جلوگیری از ترومبوآمبولی بیشتر بحث برانگیز است. به طور سنتی پیشگیری از ترومبو آمبولی در مادران باردار با سابقه قبلی ترومبوز با این تفکر که بارداری به صورت قابل توجهی باعث افزایش ریسک عود می شود، پیشنهاد می شد.

دوز ضد انعقاد کمتر از آن چه که برای طولانی کردن aPTT  استفاده می شود. مورد نیاز است. مگر اینکه بیمار در معرض خطر اضافه ای باشد که نیاز به ضدانعقاد کامل باشد.

به این علت که امروزه این نکته شناخته شده که بخش قابل توجهی از این حوادث ترمبوتیک در سه ماهه اول رخ می دهد.

لذا محتاطانه این است که به محض تشخیص بارداری در سه ماهه اول و تأیید زنده بودن جنین، درمان پروفیلاکسی شروع شود و تا 6 هفته بعد از زایمان ادامه یابد.

یک مطالعه نشان می دهد که درمان پروفیلاکسی در برخی از بیماران با سابقه DVT ممکن است نیاز نباشد. در این مطالعه زنانی که فقط 1 بار سابقه DVT با یک ریسک فاکتور گذرا مانند (قرص های خوراکی پیشگیری از بارداری، جراحی، تروما) بدون ترومبوفیلی شناخته شده، دارند بدون درمان در طی بارداری عود دیده نشده است.

با این حال به عقیده ما تعداد این بیماران در این مطالعه نسبتاً کم بوده است و مطالعات بزرگ تری برای حمایت از قطع درمان پروفیلاکسی در این گروه از بیماران نیاز است.

 

 

 

خطرات تهدید کننده مادر در هپارین درمانی شامل ترومبوسیتوپنی و امکان پوکی استخوان ناشی از هپارین است. تصور می شود این خطرات در LMWH کم تر است.

ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین  (HIT) در هفته اول درمان رخ می دهد. بنابراین چک کردن تعداد پلاکت ها 10-5 روز پس از آغاز درمان اطمینان بخش خواهد بود.

تا    از زنان ممکن است به صورت ساب کلینکال دچار از دست دادن تراکم استخوان شوند و برگشت پذیر بودن این پروسه اطمینان بخش نیست. خونریزی مادری قابل توجه در بیمارانی که بیش از حد ضدانعقاد دریافت کرده باشند امکان پذیر است.

 

ملاحظات خاص

بیماران با دریچه قلبی مصنوعی در معرض خطر ترمبوآمبولی، سکته، نارسایی دریچه ای هستند و لذا باید در طی حاملگی با دوز درمانی ضد انعقاد دریافت کنند LMWH به نظر می رسد که برای این منظور ناکافی باشد برای مدت زمان طولانی، توصیه می شود در بیماران بعد از سه ماهه اول وارفارین شروع شود.

بیماران با سابقه لخته اثبات شده یا وجود ترومبوفیلی با خطر بالا در بستگان درجه اول باید ارزیابی شوند. آزمون ها شامل آنتی فسفولیپید آنتی بادی مانند موتاسیون فاکتور 5 لیدن موتاسیون پروترومبین ژن G2o210A، نقص پروتئین C، پروتئین S و آنتی ترومبین III فاکتور پنج لیدن هموزیگوت، موتاسیون پروترومبین ژن G2o210A هموزیگوت، ترکیب هتروزیگوت این دو موتاسیون، وجود نقص آنتی ترومبین III به نظر می رسد از انواع پرخطر باشند.

درمان پروفیلاکتیک ضد انعقاد وقتی ترومبوفیلی پرخطر شناسایی شده باشد بدون سابقه قبلی ترومبوز خصوصاً در زمان بعد از زایمان باید شروع شود، توصیه می شود در بیماران با ترومبوفیلی پرخطر که سابقه قبلی ترومبوز دارند از دوز درمانی آنتی کوآگولان استفاده شود تمام بیماران با دو یا بیشتر ترومبوز قبلی باید طولانی مدت ضدانعقاد دریافت کنند و همچنین باید دوز پروفیلاکتیک ضدانعقاد در صورت هرگونه شرایط مستعد کننده ترومبوز در زمان خارج از بارداری دریافت کنند.

 

دوز پروفیلاکتیک ضد انعقاد باید زمانی استفاده شود که یک سابقه شخصی ترومبوز و سایر ترومبوفیلی های (کم خطر) شناسایی شده باشد.

تشخیص کاهش پروتئین S در حاملگی بسیار مشکل تر است. از آنجایی که به طور نرمال در شروع سه ماهه اول سطح آن کاهش می یابد، لذا وقتی به کاهش پروتئین S  مشکوک هستیم دادن پروفیلاکسی قابل قبول است.

بیماران با سابقه وقایع قبلی ترومبوتیک که به عنوان سندرم آنتی فسفولیپید شناخته شده اند باید آسپرین با در کم به همراه هپارین یا LMWH پروفیلاکتیک را حداقل دریافت کنند آنتی کوآگولان تراپی کامل برای آنهایی که در معرض خطر قابل توجه هستند مثلاً (سابقه قبلی ترومبوز یا از دست دادن حاملگی روی دوزهای پروفیلاکتیک ضدانعقاد) باید انجام شود.

غربالگری برای فاکتور پنج لیدن و موتاسیون پروترومبین نباید در بیماران بدون سابقه شخصی یا فامیلی از ترومبوز قبلی انجام شود.

باید به این نکته توجه کرد که استفاده از بی حسی اپیدورال طی زایمان در بیمارانی که ضدانعقاد دریافت می کنند ممکن است باعث هماتوم اپیدورال شود برای جلوگیری از هماتوما در اپیدورال، از بی حسی موضعی 12 تا 24 ساعت بعد از آخرین تزریق LMWH باید پرهیز شود.

اما چون اثرات هپارین بسیار سریع تر از بین می رود. نیاز به مدت زمان تأخیر کوتاه تری است و این بیماران می توانند وقتی که تست های آزمایشگاهی نتیجه aPTT نرمال را تأیید می کنند بی حسی موضعی را دریافت کنند به همین دلیل تبدیل LMWH به UFH در 36هفته حاملگی می تواند باعث افزایش تعداد بیمارانی شود که از بی حسی ها موضعی می توانند استفاده کنند.

 

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

 

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر

 


the-effect-of-hepatitis-control-in-reducing-maternal-stress-2-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

 

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

هپاتیت حاد و مزمن

اهمیت بالینی

اشکال اصلی هپاتیت که حاملگی را عارضه دار می کنند شامل هپاتیت A، B، C، Dو  E است.

هپاتیت G تقریباً بیماری خوش خیمی است که خطری برای مادر یا فرزند او ندارد.

هپاتیت A دومین علت شایع هپاتیت در آمریکا است ولی در حاملگی شیوع کمی دارد. در اثر ویروس RNA دار ایجاد می شد و از طریق مدفوعی- دهانی منتقل می شود عفونت در کودکان معمولاً بدون علامت است و در بالغین علامت دار است.

بیماری در مناطق با بهداشت ضعیف و مراکز نگهداری شایع است. عفونت به حالت ناقل مزمن در نمی آید و انتقال آن در بارداری هرگز رخ نمی دهد.

هپاتیت B شایع ترین فرم هپاتیت ویروسی در حاملگی است. در اثر ویروس DNA دار ایجاد می شود و از راه تزریقی و تماسی جنسی منتقل می شود. هپاتیت B حاد تقریباً در 1 تا 2 مورد از 1000 حاملگی در آمریکا رخ می دهد.

وضعیت ناقل مزمن بسیار شایع تر است و در 6 تا 10 مورد از هر 1000 حاملگی شیوع دارد. در آمریکا تقریباً 25/1 میلیون نفر عفونت مزمن دارند. در کل جهان حدود 400 میلیون نفر مبتلا هستند.

هپاتیت C یک RNA ویروسی است که از راه تزریقی، تماس جنسی و طی دوران بارداری منتقل می شود. در برخی جوامع هپاتیت C اگر شایع تر نباشد حداقل به اندازه هپاتیت B شیوع دارد.

همچنین میتوانید از مطالب قبلی که در سایت دکتر زنان انتشار داده شده استفاده کنید

آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

 ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد

تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین

خطرات بیماری تیروئید در زایمان کدامند؟

 

 

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان
تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

 

هپاتیت C مزمن در حال حاضر اولین علت شایع برای پیوند کبد در آمریکا است. در کل جهان 170 میلیون نفر یه این ویروس مبتلا هستند.

هپاتیت D یک RNA ویروس است که برای مضاعف شدن به عفونت هم زمان با هپاتیت B وابسته است. هپاتیت D از نظر اپید میولوژی مشابه هپاتیت B است.

هپاتیت D ممکن است باعث ایجاد وضعیت ناقلی مزمن شود و در صورت انتقال هم زمان هپاتیت B از طریق جفت انتقال آن به جنین ممکن است.

هپاتیت E یک RNA ویروس است. از نظر اپید میولوژی مشابه هپاتیت A است. این بیماری در آمریکا بسیار نادر است، ولی در کشورهای در حال توسعه اندمیک است.

در این کشورها عفونت مادر با هپاتیت E مرگ و میر بالایی در حدود 20-10% دارد. حالت ناقل مزمن ندارد و انتقال از مادر به جنین به ندرت گزارش شده است.

 

پاتوفیزیولوژی و تظاهرات بالینی

هپاتیت  A دوره نهفته 15 تا 20 روزه دارد و معمولاً باعث عفونت علامت دار در بالغین می شود. تظاهرات شایع آن شامل تب کم، خستگی، بی اشتهایی، درد RUQ، زردی و مدفوع بی رنگ است.

از آنجایی که هپاتیت A به شکل ناقل مزمن در نمی آید انتقال آن در دوره پری ناتال هرگز اتفاق نمی افتد این بیماری فقط در صورتی که به شکل هپاتیت فولمینانت و نارسایی کبد درآید برای مادر و جنین خطرناک است. خوشبختانه این حالت بسیار نادر است.

هپاتیت B ممکن است از طریق وسایل جانبی داروسازی آلوده، تماس جنسی و تزریق خون منتقل شود. عفونت ممکن است به افراد شاغل مراقبت های بهداشتی از تزریق تماسی سوزن با ترشحات آلوده منتقل شود.

پس از تماس با ویروس تقریباً 90% بیماران پاسخ مناسب ایمونولوژیک به ویروس می دهند و عفونت کامل برطرف می شود.

کمتر از 1% به سمت هپاتیت فولمینانت و مرگ و میر منتهی می شود. تقریباً 10% بیماران به حالت ناقل مزمن تبدیل هستند. این افراد بیشترین خطر را از جهت انتقال عفونت به پارتنر جنسی و فرزند خود دارند و بیشترین بیمارانی که متخصصین زنان با آنها روبرو هستند،از این گروه هستند.

هپاتیت C از راه پارنترال، تماس جنسی، در دوره پری ناتال و تماس های شغلی منتقل می شود. بیماری معمولاً بدون علامت است و متأسفانه معمولاً به حالت مزمن تبدیل می شود و نهایتاً منجر به آسیب شدید کبدی می شود.

15 تا 30% بیماران دچار سیروز هستند. از بین مبتلایان به سیروز سالانه 3-1% دچار کارسینوم کبدی هستند.

هپاتیت D همیشه در همراهی هپاتیت B منجر به ایجاد عفونت می شود. دو نوع عفونت در بیماران وجود دارد، برخی هم زمان عفونت حاد با هپاتیت B و D دارند (Co-infection) .

در این افراد معمولاً ویرمی برطرف می شود و پروگنوز طولانی مدت مطلوب دارند. در سایر افراد عفونت مزمن هپاتیت D روی هپاتیت B مزمن سوار می شود   (Super-infection) .

احتمالاً این بیماران دچار بیماری مزمن کبدی هستند. هپاتیت E از راه مدفوعی – دهانی منتقل می شود. دوره نهفته آن تقریباً 45 روز است و بیماران معمولاً دچار یک عفونت حاد علامت دار هستند.

در مناطق اندمیک مرگ و میر به علت تغذیه نامناسب، بهداشت عمومی ضعیف و نداشتن دسترسی به امکانات مجهز درمان، بالاست.

هپاتیت E منجر به وضعیت ناقلی نمی شود و انتقال آن از مادر به جنین بسیار نادر است.

 

تشخیص

بهترین تست تشخیصی هپاتیت A، آنتی بادی IgM علیه هپاتیت A است. در فاز حاد بیماری افزایش سطح آنزیم های کبدی و غلظت بالای بیلی روبین مستقیم و غیرمستقیم وجود دارد. در موارد شدید، اختلال در تست های انعقادی داریم.

ویروس هپاتیت B سه آنتی ژن منحصر به خود دارد: 1- آنتی ژن سطحی (HBSAg) که در سرم یافت می شود، آنتی ژن مرکزی (core Antigen یا HBCAg) که تنها در هپاتوسیت ها وجود دارد و آنتی ژن e (HBeAg) که در سرم هم یافت می شود.

یافتن این آنتی ژن HBeAg نشانه میزان بالای تکثیر ویروس است. در بیماران با هپاتیت B حاد تست سرولوژیک HBsAg و IgM علیه HBCAg مثبت است.

در افراد مبتلا به هپاتیت B مزمن تست HBSAg و IgGAb علیه HBcAg مثبت است. در برخی از آنها HBeAg نیز مثبت است.

شیوع سرمی آنتی ژن HBe در زنان آسیایی بالاست. در بیمارانی که هر دو تست HBeAg مثبت است ریسک انتقال پری ناتال عفونت بسیار بالا می رود که در مواقع عدم انجام ایمونو پروفیلاکسی  برای نوزاد میزان آن به حدود 90% می رسد.

تست اولیه برای اسکرین هپاتیت C ایمونواسمی آنزیمی (EIA) است. تست تأییدی آن                            (recombinant immunoblot assay یا RIBA) است.

تبدیل سرمی ممکن است تا 16 هفته پس از عفونت رخ ندهد. به علاوه این تست های ایمونولوژیک به طور دقیق بین آنتی بادی IgM و IgG را افتراق نمی دهد.

افراد مبتلا به هپاتیت C باید همچنین از نظر RNA هپاتیت C مورد آزمایش قرار بگیرند که مشابه تست تشخیص کمّی بار ویروس HIV است. شناسایی RNA هپاتیت C نشانه میزان بالای تکثیر ویروس است.

تشخیص هپاتیت D با بیوپس از کبد و شناسایی آنتی ژن دلتا در کبد تأیید می شود. هرچند مفیدترین تست تشخیص برای تأیید عفونت حاد آنتی بادی IgM علیه هپاتیت D است. تشخیص هپاتیت D مزمن anti-D-IgG  است.

تشخیص هپاتیت E حاد از طریق میکروسکوپ الکترونی برای شناسایی ذرات ویروس در مدفوع افراد مبتلا و نیز IgM موجود در سرم است.

 

درمان

در هپاتیت  A حاد نیاز به درمان حمایتی است. روش های درمان حمایتی شامل بهبود تغذیه و در صورت اختلال انعقادی، اصلاح آن و جلوگیری از تروما به بالای شکم است. همه افراد در تماس نزدیک با بیمار باید علیه هپاتیت A واکسینه شوند.

در بیماران مبتلا به هپاتیت B نیاز به درمان مشابهی وجود دارد. افراد خانواده و پارتنرهای جنسی فرد باید ابتدا ایمونوگلوبولین هپاتیت B و سپس نوبت های واکسن هپاتیت B را دریافت کنند.

نوزادانی که از مادر مبتلا متولد هستند باید فوراً ایمونوگلوبولین هپاتیت B و دوز اول واکسن را زمانی که هنوز در بیمارستان بستری هستند، دریافت کنند.

این کودکان باید متعاقباً دوز دوم و سوم واکسن را در ماه های 1 و 6 بعد از تولد دریافت کنند. در زنان مبتلا به هپاتیت B مزمن کنترا اندیکاسیون از نظر شیردهی وجود ندارد.

زنان مبتلا به عفونت هپاتیت B باید جهت دریافت درمان دارویی به متخصص گوارش ارجاع داده شوند.

در حال حاضر 7 دارو برای درمان هپاتیت B وجود دارند. اینترفرون آلفا، pegylated interferon alfa 2A  و Lamivudine، adefovir، entecavir، Telbivudine، Tenofovir.

بیشترین داروی مورد استفاده در هپاتیت B مزمن، اینترفرون long acting pegylated است که هفته ای 1 عدد تزریق می شود.

 

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان
تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

در صورت عدم پاسخ به اینترفرون، آنالوگ های نوکلئوزید و نوکلئوتید بسیار مؤثرند. این داروها نقش اساس در کاهش نیاز به پیوند کبد در هپاتیت B مزمن دارند. بیشتر از 80% بیماران حتی آنها که HBeAg مثبت هستند پاسخ مطلوببه درمان وسیع دارند.

بیماران مبتلا به هپاتیت C به خصوص آن هایی که تکثیر ویروس بالا و آسیب پیشرونده کبد دارند، کاندید درمان دارویی هستند. اولین دارویی که به طور گسترده استفاده شد، اینترفرون آلفا انسانی نوترکیب بود.

دومین پیشرفت مهم در درمان هپاتیت C، ریباویرین، آنالوگ نوکلئوزیدی بود و سومین پیشرفت بزرگ در این مینه پیدایش pegylated interferon بود که یکبار در هفته استفاده می شود.

سپس داروهای مهارکننده پروتئاز مثل telaprevir، simeprevir و boceprevir پاسخ ویروسی بالایی ایجاد کردند.

اخیراً، دوره های کوتاه درمان (12-24 هفته) با رژیم های جدید دارویی شامل داروهای ضدویروسی با عملکرد مستقیم (DAAs) مثل leipasvir ، sofosbuvir، ABT- 45or، Ombitasvir و dasabuvir در 96% بیماران هپاتیت C با ژنوتیپ 1b یا 1a HCV پاسخ ویروسی مناسب ایجاد کرده است.

این رژیم های دارویی جدید گرچه گران تر است ( برای یک دوره 12 هفته ای هزینه ای معادل 90000 دلار)، ولی خیلی بهتر از داروهایی مثل اینترفرون تحمل هستند.

درمان هپاتیت D مشابه درمان هپاتیت B و درمان هپاتیت E نیز مشابه هپاتیت A است.

 

عوارض

نگرانی اصلی در مورد هپاتیت A در حاملگی ایجاد هپاتیت فولمینانت در مادر و نارسایی کبد است. خوشبختانه این عارضه بسیار نادر است. هپاتیت منجر به وضعیت ناقلی مزمن نمی شود. انتقال پری ناتال آن هرگز رخ نمی دهد و بنابراین خطری برای کودک ندارد.

هپاتیت B به خصوص در همراهی با هپاتیت D، ممکن است منجر به هپاتیت مزمن فعال، هپاتیت مزمن پایدار و سیروز شود. بیماری مزمن فرد را مستعد کارسینوم هپاتوسلولر می سازد و در زنان باردار مبتلا به هپاتیت B خطر انتقال عفونت به فرزندان وجود دارد.

بیشتر نوزادان در زمان زایمان در اثر تماس با خون آلوده و ترشحات مسیر واژینال، مبتلا به عفونت هستند. بیمارانی که از نظر HBSAg مثبت هستند خطر انتقال 20% به نوزادشان را دارند.

در زنانی که از نظر HBSAg و HBeAg مثبت هستند خطر انتقال به 90% می رسد. نوزادانی که در اثر انتقال پری ناتال مبتلا هستند در معرض تمام عوارض مرتبط با هپاتیت مزمن هستند.

مهم ترین عارضه هپاتیت C، بیماری مزمن کبدی است. در ایالات متحده هپاتیت C اندیکاسیون اصلی پیوند کبد است. انتقال از مادر به جنین نیز در این بیماری یک مورد نگرانی است.

در خانم های باردار با سطح پایین RNA هپاتیت C که عفونت هم زمان HIV ندارند ریسک انتقال هپاتیت C به جنین کمتر از 5% است.

اگر سطح RNA ویروسی هپاتیت C بالا باشد یا عفونت هم زمان HIV وجود داشته باشد احتمال انتقال به 25% می رسد.

سوار شدن هپاتیت D بر عفونت هپاتیت B ریسک فاکتور اصلی تبدیل به بیماری مزمن و شدید کبدی است. همانند هپاتیت A عفونت با هپاتیت E هم منجر به حالت ناقلی مزمن نمی شود.

در صورت بهبودی بیمار از فاز حاد، این عفونت معمولاً منجر به عارضه طولانی مدت نمی شود. انتقال پری ناتال هپاتیت E بسیار نادر است.

 

پیگیری

بیماران مبتلا به عفونت مزمن هپاتیت  B ( با یا بدون عفونت هم زمان هپاتیت  D ) و هپاتیت C نیاز به پیگیری طولانی مدت توسط یک متخصص گوارش دارند.

بسیاری از آنها کاندیدهای مناسب برای رژیم درمانی جدید ذکر شده در بالا هستند. بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن باید از هر گونه دارویی که منجر به تشدید آسیب کبدی می شود پرهیز کنند.

به طور مثال در صورت شواد بیماری فعال هپاتوسلولار بیماران باید از مصرف قرص های جلوگیری از بارداری منع شوند. در برخی افراد، بیماری مزمن به شکل یک بیماری جدی که نیاز به پیوند کبد دارد تبدیل می شود.

 

پیشگیری

پیشگیری از هپاتیت  A از راه استفاده از واکس غیرفعال است. 2 فرمول از این واکسن در دسترس هستند: Vaqta و Havrix. هر دو واکسن یک تزریق اولیه عضلانی دارند و به دنبال آن تزریق دوز دوم 6 تا 12 ماه بعد از آن است.

واکسن باید به افراد زیر توصیه شود:

1- مسافران بین المللی

2- کودکان در مناطق اندمیک

3- مصرف کنندگان تزریقی

4- افراد در تماس شغلی با هپاتیت A مثل کارکنان آزمایشگاه ها

5- ساکنین در مراکز نگهداری

6- افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی

7- مردان هم جنس باز

8- افراد مبتلا به اختلالات انعقادی

در صورتی که طی دو هفته بعد از تماس ایمونوگلوبین هپاتیت A تزریق شود ایمنی پاسیو مناسب ایجاد خواهد کرد. دوز استاندارد ایمونوگلوبین mg/kg 02/0 است.

هرچند در یک مطالعه اخیر، عنوان شده است که واکسن هپاتیت A روش ارجح پروفیلاکسی هم در قبل و هم در بعد از تماس است. مزیت اصلی واکسن در مقابل ایمونوگلوبولین ایجاد محافظت طولانی مدت آن است.

دو عامل ایمونوپروفیلاکتیک مهم در پیشگیری از هپاتیت B وجود دارد. یکی از آنها ایمونوگلوبولین هپاتیت B  است که می توان بلافاصله پس از مواجهه از آن جهت ایجاد محافظت در مقابل ویروس استفاده کرد.

دومین عامل محافظتی واکسن هپاتیت B است. این واکسن از طریق تکنولوژی نوترکیبی ایجاد می شود و هیچ گونه خطر انتقال عفونت HIV و غیره ندارد.

واکسن در سه دوز مجزا به طریق عضلانی تزریق می شود و تأثیر بسیار بالایی دارد. در افرادی که از نظر ایمنی مساعد هستند پس از سه دوز تزریق میزان تبدیل رمی (seroconversion) به 90% می رسد.

ایمونو پروفیلاکسی در نوزاد متولد شده از مادر مبتلا به هپاتیت B نیز بسیار مؤثر است. به همین دلیل نیاز به سزارین در موارد عفونت هپاتیت B در مادر نیست.

جالب است که پیشگیری از هپاتیت B از عفونت هم زمان هپاتیت D نیز جلوگیری می کند.

ایمن سازی پاسیو و فعال نوزاد با HBIG و HBV تقریباً در 90% موارد از انتقال عفونت از مادر به نوزاد جلوگیری می کند.

البته در برخی موارد پروفیلاکسی شکست می خورد. شواهد نشان می دهد که استفاده روزانه از لامی وودین خوراکی 100 میلی گرم از هفته 28 تا زمان زایمان یا استفاده ماهانه از HBIG عضلانی 200 IU در هفته 28، 32 و 36 ممکن است محافظت بیشتری از انتقال عفونت به جنین فراهم کند.

متأسفانه هیچ گونه ایمونوگلوبین یا واکسن برای پیشگیری از هپاتیت C وجود ندارد.

اقدامات پیشگیرانه مناسب شامل احتیاطات لازم در مراکز نگهداری، غربالگری مناسب خون اهدایی، آموزش رفتارهای جنسی است.

به طور روتین در هپاتیت C سزارین توصیه نمی شود. البته در صورت عفونت هم زمان با HIV سزارین برای کاهش خطر انتقال پری ناتال انجام می شود، شیردهی مجاز است. رای هپاتیت E هیچ گونه واکسن یا ایمونوگلوبین وجود ندارد.

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

 

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


what-are-the-risks-of-thyroid-disease-in-childbirth.jpg-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

 

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

بیماری های تیروئید

بیماری های تیروئید در طی حاملگی شایع است و در بین بیماری های اندوکرین پس از دیابت در مقام دوم است. به علت هم پوشانی بین شکایت های شایع حاملگی و تغییرات فیزیولوژیک و علائم هیپو و هیپوتیروئیدیسم تشخیص این بیماری ها چالش برانگیز است.

تشخیص و درمان به موقع آن، از بسیاری از عوارض حاملگی پیشگیری می کند.

همچنین میتوانید از مطالب قبلی که در سایت دکتر زنان انتشار داده شده استفاده کنید

آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

 ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد

تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین

 

وضعیت یوتیروئید مادر در حاملگی برای سلامت مادر و جنین و تکامل جنین یک وضعیت بحرانی است. تیروئید جنین در هفته 20-18 حاملگی فعال می شود و تا آن زمان جنین به طور عمده وابسته به انتقال هورمون تیروئید مادری از جفت است. حاملگی باعث ایجاد تغییرات فیزیولوژیک در عملکرد تیروئید مادر می شود.

استروژن باعث تحریک تولید هورمون های تیروئیدی (T3 ,T4)  و نیز گلوبولین متصل شونده تیروئید (TBG) می شود. علی رغم این افزایش سریع در میزان هورمون های تیروئید، سطح هورمون های تیروئیدی آزاد فعال (T3 free. free T4 ) تغییر واضحی نسبت به شرایط غیرحاملگی نمی کند و زنان باردار دچار هایپرتیروئیدی نمی شوند.

هورمون محرک تیروئید (TSH) در طی حاملگی تغییر نسبتاً کمی می کند، به خصوص در تریمستر اول که مقادیر این هورمون کمتر از مقادیر آن در زنان غیر باردار می افتد که به علت افزایش فیزیولوژیک هورمون گنادوتوپین جفتی انسان (HCG) که از نظر ساختاری شبیه TSH است، می باشد. مقادیر نرمال TSH برای هر سه ماهه تعریف شده است.

 

 

خطرات بیماری تیروئید در زایمان کدامند؟
خطرات بیماری تیروئید در زایمان کدامند؟

 

 

تشخیص

برای تشخیص اغلب بیماری های تیروئید سنجش TSH، free T4 لازم است.

مطالعات بیشتر:

1- T3 free : در صورت شک بالینی قوی به بیماری تیروئید با سطح TSH و  free T4 غیرتشخیصی، سنجش T3 free کمک کننده است.

2- ایمونوگلوبین های محرک تیروئید (TSI5) آنتی بادی های پاتولوژیک در هایپرتیروئیدی مرتبط با گریوز هستند که بسیاری از علائم بیماری را ایجاد می کنند.

از این تست می توان برای تشخیص استفاده کرد. علاوه بر این TSH (IgG) از جفت عبور می کند و در موارد نادر باعث ایجاد شرایط هایپرتیروئیدی جنین بدون توجه به وضعیت تیروئید مادر می شود.

سنجش TSI به خصوص در زنانی که دچار گریوز هستند و در گذشته تحت پروسیجر ablative (جراحی یا ید رادیو اکتیو) قرار گرفته اند و در معرض هایپوتیروئیدی مادری نیستند، کمک کننده است.

خانم های باردار یوتیروئید با TSI بالا باید تحت پیگیری دقیق جنین به علت خطر بالای درگیری جنین قرار بگیرند.

3- آنتی بادی های آنتی تیروئید پروکسیداز (TPO) : این آنتی بادی ها به طور شایع در هاشیموتو و هایپوتیروئیدی دیده می شوند.

 

هایپوتیروئیدیسم

هایپوتیروئیدی آشکار تشخیص داده نشده ناشایع است، چراکه باعث افزایش شیوع نازایی می شود. در آمریکا، تیروئیدیت هاشیموتو شایع ترین علت است. یک بیماری اتوایمیون که باعث تخریب عملکرد تیروئید می شود.

تیروئیدکتومی با جراحی یا ablation با ید رادیو اکتیو سایر علل آن هستند.

در تمام جهان، کمبود ید شایع ترین علت هایپوتیروئیدی مادری و علت اصلی عقب ماندگی ذهنی و فرزندان است. حتی در ایالات متحده، به دلیل ترس مردم از بیماری های قلبی عروقی و مصرف کمتر نمک، کمبود ید در حد متوسط وجود دارد.

 

هیپوتیروئیدی و بارداری

در هیپوتیروئیدی درمان نشده، پیامدهای نامطلوب حاملگی افزایش می یابد. در صورت درمان آگاهانه، پیامدهای حاملگی مشابه حاملگی کم خطر و بدون عارضه است. عوارض نامطلوب آن شامل موارد زیر است:

1- سقط خود به خود و مرگ جنین

2- دکولمان جفت

3- هایپرتانیون حاملگی و پره اکلامپسی

4- زایمان زودرس ایدیوپاتیک

5- تأخیر تکاملی در فرزند

هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال به صورت TSH بالای صدک 95 یا 5/97 برای حاملگی و T4 free نرمال تعریف می شود و بدون علامت است.

در گذشته بسیاری از متخصصین مکمل هورمون تیروئید را به دلیل نگرانی از تأخیر تکامل عصبی، در موارد ساب کلینیکال مانند هیپوتیروئیدی آشکار تجویز می کردند.

در یک مطالعه اخیر فواید در اجرای این برنامه برای فرزندان تأیید نشده است. غربالگری از نظر این بیماری توصیه نمی شود.

 

هیپوتیروکسینمی به طور واضح با عوارض نامطلوب حاملگی همراهی ندارد و تجویز مکمل تیروئید ضرورتی ندارد. توجه به رژیم غذایی و مصرف کافی ید در این موارد محتاطانه است.

کانسر تیروئید در بارداری نادر است. در کل رشد نئوپلاسم های تیروئید بسیار آهسته است و می توان جراحی را به بعد از زایمان موکول کرد.

گفته می شود که تفاوتی در پیامد حاملگی در صورت انجام جراحی تیروئیدکتومی در سه ماهه دوم وجود ندارد. توجه به دریافت کافی مکمل تیروئید پس از جراحی الزامی است.

 

درمان

درمان هیپتیروئیدی آشکار مشخص است.

1- دوز لووتیروکسین به طور معمول 125-100 میکروگرم در روز است، ولی در افرادی که جراحی تیروئیدکتومی یا ablation داشته اند، دوز بسیار بالاتری لازم است. در موارد خفیف تا متوسط mcg/kg/day 1 برای دوز آغازین و در موارد شدید mcg/kg/day 5 .1 است.

2- به طور معمول دوز دارو در سه ماهه اول 25-20% افزایش داده می شود. برخی متخصصان با شروع حاملگی به صورت تجربی دوز دارو را افزایش می دهند، در حالی که عده ای دیگر براسا سطح TSH و T4 free در ویزیت اول پری ناتال دوز دارو را تغییر می دهند. هر دو برخورد قابل قبول است.

3- دوز مناسب لووتیروکسین در ابتدا و سپس هر 6-4 هفته باید براساس سطح TSH و T4 free ارزیابی شود. فواصل کمتر ارزیابی TSH ارزش بیشتری ندارد. پس از این که دوز مناسب لووتیروکسین شناسایی شد، سنجش TSH یک بار در هر تریمستر کافی است.

 

4- آگاه باشد که مکمل آهن با قرص لووتیروکسین تداخل دارد و نباید تا 6-4 ساعت قبل یا بعد از لووتیروکسین مصرف شود. در دوران پست پارتوم دوز لووتیروکسین را به دوز قبل از بارداری برمی گردانیم.

5- سطح TSH و  T4 free باید در ویزیت روتین پس از حاملگی چک شود تا از وضعیت یوتیروئید اطمینان حاصل گردد و تیروئیدیت پس از حاملگی رد شود.

6- تداخلی در مورد لووتیروکسین با شیردهی وجود ندارد.

 

هایپرتیروئیدی

هایپرتیروئیدی قبل از تولد نادر است و تقریباً 2/0% از بارداری ها را تحت تأثیر قرار می دهد. از بین این زنان تعداد زیادی دچار بیماری گریوز از قبل هستند.

سایر علل شامل آدنوم فعال تیروئید،گواتر ندولر توکسیک، تیروئیدیت،توکسیکوز گذرای حاملگی( HCG-induced ) هستند.

گریوز یک بیماری اتوایمیون است که ارگان های بسیاری از جمله تیروئید را درگیر می کند. ایمونوگلوبولین های محرک تیروئید (TSI) باعث فعالیت بیش از حد غده تیروئید هستند.

این اتوآنتی بادی های IgG از جفت رد شده و باعث تحریک ایجاد بیماری در جنین در موارد نادر هستند ( 1% ). حتی اگر غده تیروئید مادر قبلاً برداشته شده باشد TSI در گردش خون ممکن است باعث ایجاد بیماری در جنین علی رغم یوتیروئیدی مادر شود.

 

هایپرتیروئیدی و بارداری

تأثیر هایپر تیروئیدی آشکار در بارداری به شدت آن بستگی دارد.

در موارد خفیف، بیماری تحمل می شود ولی در موارد متوسط و شدید معمولاً نیاز به فارماکوتراپی یا تیروئیدکتومی در موارد سرکش است.

در مواردی که بیماری به صورت بهینه کنترل نشده باشد، خطر پره اکلامپسی یا هایپرتانسیون حاملگی وجود دارد.

در موارد شدید، به خصوص در طوفان تیروئیدی، زنان در معرض خطر نارسایی قلبی و مرگ هستند. طوفان تیروئیدی یک وضعیت حاد و اورژانس پزشکی است که این وضعیت هایپرمتابولیک در صورت عدم کنترل می تواند منجر به نارسایی قلبی و مرگ و میر شود. شناخت و درمان تهاجمی آن ضروری است.

عوارض جنینی شامل محدودیت رشد جنینی و مرگ نوزادی یا جنینی است. هایپرتیروئیدی نوزادی در 2-1% موارد گریوز مادری دیده می شود.

یافته ها شامل: تاکی کاردی جنینی، گواتر جنینی، نارسایی قلبی/ هیدروپس، بلوغ زودرس استخوانی و کرانیوسینوستوز است.

گواتر که همان بزرگی غده تیروئید است توسط یک متخصص قابل رؤیت است. در سونوگرافی یک توده در قدام گردن با اکوی هوموژن دیده می شود که اندازه بالای صدک 95 در نوموگرام دارد.

تیروتوکسیکوز گذاری بارداری یک حالت گذرا و self-limited است که به علت اثر مشترک ساب یونیت آلفای HCG و TSH ایجاد می شود.

HCG یک محرک ضعیف تیروئید است و پس از افزایش سطح HCG در تریمستر اول، دارای توانایی برای ایجاد هایپرتیروئیدی ساب کلینیکال یا هایپرتیروئیدی آشکار خفیف است.

زمانی که در سه ماهه دوم HCG شروع به کاهش می کند، تیروتوکسیکوز هم فروکش می کند. درمانی بجز اطمینان دهی لازم نیست.

 

هایپرتیروئیدی ساب کلینیکال در طی حاملگی بخوبی تحمل می شود. در خانم های با سن بالاتر ممکن است با آریتمی قلبی همراه باشد ولی طی حاملگی هیچ گونه پیامد نامطلوبی شناخته نشده است. درمان در خانم های باردار جوان اندیکاسیون ندارد.

 

 

درمان

هایپرتیرئیدی تحت بالینی: هیچ درمانی لازم ندارد. البته پیگیری از نظر ایجاد هایپر تیروئیدی آشکار به ویژه در دوران پست پارتوم ضروری است.

درمان دارویی در هایپرتیروئیدی آشکار مادری خطرات مادر و جنینی را از بین می برد ولی ممکن است باعث ایجاد هایپوتیروئیدی جنینی در اثر عبور دارو از جفت شود. به همین دلیل استفاده از حداقل دوز دارو برای کاهش عوارض جنینی لازم است.

درمان ضد تیروئیدی: دو نوع درمان دارویی در دسترس است. پروپیل تیواوراسیل (PTU) بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد.

به علت خطر کم عوارض ولی استفاده از متی مازول (MTM) در سه ماهه اول با افزایش خطر تراتوژنیسیته همراه است. متأسفانه PTU با خطر هپاتیت فولمینانت در همه مصرف کنندگان همراه است () که می تواند منجر به مرگ و میر یا پیوند کبدی شود.

به همین خاطر MTM در حال حاضر خط اول درمان هایپرتیروئیدی در افراد غیرحامله و نیز افراد حامله بجز در سه ماهه اول است.

در حال حاضر توصیه می شود PTU در دوره قبل از لقاح و سه ماهه اول استفاده شود و سپس در بقیه دوران حاملگی MTM ادامه یابد.

 

1- مصرف MTM دارای نگرانی هایی از جمله هپاتیت مادری و اختلالات احتمالی از جمله آپلازی کوتیس و فیستول تراکئوازو فاژیال است.

خطر مطلق آنها اندک است و اگر خانمی برای مراقبت حاملگی پس از دوران ارگانوژتر مراجعه کند، درمان با MMI باید ادامه یابد. دوز آغازین آن 10-5 میلی گرم روزانه است و با افزایش تیتراژ تا به 30-10 میلی گرم روزانه می رسد.

2- عوارض PTU شامل راش جلدی، هپاتیت و نارسایی کبدی () که می تواند منجر به مرگ و میر یا پیوند کبد شود و آگرانولوسیتوز ( در سه ماه اول به طور تیپیک کمتر از 1% خطر دارد) است.

دوز معمول برای شروع بر اساس شدت بیماری است، ولی توصیه ما شروع با دوز 50 میلی گرم 3 بار در روز و افزایش ماهانه تا دوز تیپیک mg 150- 100 هر 8 ساعت است. تست های بررسی عملکرد کبد توصیه نمی شود چراکه پیشرفت به سمت هپاتیت بسیار سریع اتفاق می افتد.

3- تبدیل PTU و MTM به یکدیگر: هر میلی گرمMTM 20 تا 25 برابر فعال تر از PTU است. به طور مثال کسی که دوز کلی روزانه PTU 450 میلی گرم مصرف کی کند، نیاز به 20-15 میلی گرم روزانه MTM دارد.

در هر دو درمان تست تیروئید ماهانه برای تعیین دوز لازم است. در موارد نگران کننده می توان T4 free را با فرکانس بیشتری برای تعیین افزایش دوز اندازه گیری کرد.

تیتراژ دوز باید نزدیک به هایپرتیروئیدی ساب کلینیکال باشد تا عارضه سرکوب تیروئید جنین به حداقل برسد.

نیاز به دارو در سه ماهه سوم کمتر می شود که به علت فعالیت کمتر بیماری است. هر دو درمان در شیردهی قابل قبول است.

در موارد شدید دارای علامت بالینی، پروپرانولول 20 میلی گرم هر 6 تا 8 ساعت می توان استفاده کرد، و ترجیح ما این بتا بلوکر به سایر بتا بلوکرها مثل آتنولول است که با عوارضی مثل محدودیت رشد جنینی همراه است. این درمان به خصوص در مواردی که دوز داروی ضد تیروئید را بالا برده ایم کاردبرد دارد.

 

مراقبت از جنین: با توجه به عوارض جنینی سونوگرافی کامل آناتومیک به همراه سونوگرافی سریال از نظر رشد جنین به طور ماهانه لازم است.

در زنان دچار گریوز، نگرانی راجع به پرکاری تیروئید جنین به دنبال عبور TSI از جفت وجود دارد. در این موارد سطح TSI سنجیده می شود و در صورت وجود خطر جنینی، توجه به تاکی کاردی جنینی و بررسی از نظر گواتر جنین (بزرگی هوموژن در قدام گردن با سایز بیشتر از صدک 95) کافی است.

در موارد نادر که هایپرتیروئیدی درمان شده است، در صورت شناسایی گواتر جنین، تشخیص این که جنین هایپر یا هایپو تیروئید است واضح نیست.

در این موارد، کوردو سنتز برای نمونه گیری از خون جنین و تعیین سطح هورمون تیروئید برای هدایت درمان توصیف شده است. این گونه موارد باید به بیمارستان سطح سه (3) با امکانات مجهز در این زمینه ارجاع شوند.

در موارد سرکش که به درمان جواب نمی دهند، تیروئیدکتومی می توان انجام داد.

جراحی برداشتن تیروئید را می توان با اطمینان به خصوص در سه ماهه دوم انجام داد. ید رادیو اکتیو ممنوعیت دارد، چراکه در تیروئید جنین تغلیظ می شود.

 

درمان طوفان تیروئیدی

1- این وضعیت یک اورژانس پزشکی است و نیاز به بستری در ICU دارد.

2- علایم شایع شامل تب، آژیتاسیون، دلیریوم، تاکی کاردی و نارسایی احتقانی قلب است.

3- درمان تفاوتی با غیرحاملگی ندارد.

4- دسترسی سریع به IV و هیدراتاسیون ضروری است.

5- PTU 800 – 600 میلی گرم از طریق لوله نازوگاستریک و سپس 200-150 میلی گرم هر 6-4 ساعت.

6- محصولات یدید برای سرکوب ترشح T3 و T4 از غده تیروئید به

یکی از روش های زیر:

الف- یدید سدیم 1000-500 میلی گرم IV (1 ساعت بعد از تجویز PTU) هر 8 ساعت

ب- یدید پتاسیم (SSKI) 5 قطره هر 8 ساعت

ج- محلول لوگل 8 قطره هر 6 ساعت

د- کربنات لیتیوم 300 میلی گرم هر 6 ساعت (در صورت آلرژی به موارد فوق)

7- دگزامتازون 2 میلی گرم IV هر 6 ساعت برای 4 دوز (بلوک تبدیل محیطی T4 به T3)

8- بتا بلوکر در صورتی که بیمار در نارسایی قلبی یا فشار خون پایین نباشد. روش های تجویز آن یکی از موارد زیر است:

الف- پروپرانولول 1 میلی گرم IV (آهسته) هر 5 دقیقه تا دوز کلی 6 میلی گرم و به دنبال آن 10-1 میلی گرم IV هر 4 ساعت

ب- پروپرانولول 80-20 میلی گرم خوراکی یا از طریق لوله نازوگاستریک هر 4-6 ساعت

ج- قطره اسمولول Mg/kg 500- 250 با قطرات پیوسته Mg/g/min 100- 50

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

 

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر

 


what-is-childhood-cardiomyopathy-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست؟

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان به نارسایی قلبی غیرقابل توجیه در طی اواخر بارداری بعد از ارزیابی سایر علل شناخته شده ی کاردیومیوپاتی که به طور شایع شامل فشار خون، تیروتوکسیکوز یا بیماری دریچه ای قلب می باشد، اطلاق می گردد.

این احتمال وجود دارد که این اختلال مشابه کاردیومیوپاتی ایدپوپاتیک که در افراد بزرگسال جوان غیر باردار مشاهده می شود، باشد لذا منحصر به بارداری نمی باشد.

میزان بروز آن در طول حاملگی به طور معکوس متناسب با میزان توانایی رد علل شناخته شده نارسایی قلبی است و در ایالات متحده به طور میانگین 1 در 4000 تولد است.

اهمیت این موضوع با سهم آن در میزان مرگ و میر مادری تأیید می شود. که حدود 10% از مرگ مادری را شامل می شود. علاوه بر این برخی از موارد کاردیومیوپاتی در حد 2-1 بستری به ازای هر 1000 حاملگی را شامل می شوند و حدود از این ها کاردیومیوپاتی حوالی زایمان هستند.

 

همچنین میتوانید از محتواهای که قبلتر در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

مراقبت های پس از زایمان طبیعی و سزارین

همه چیز درباره زایمان طبیعی که بهتر است بدانید

همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟

 

علت و پاتولوژی

در حالی که علت کاردیومیوپاتی حوالی زایمان ناشناخته باقی مانده است. تعدادی از عوامل خطر شامل فشارخون حاملگی (خصوصاً پره اکلامپسی)، پاریتی بالا، چندقلویی و نژاد سیاه و چاق می باشند.

مکانسیم تعدادی از علل بیان شده است ولی هیچ کدام ثابت نشده است. در حدود نیمی از زنانی که در آنها بیوپسی اندومیوکاردیال انجام شده است.

شواهدی از میوکاردیت همراه با شناسایی ژنوم ویروس مثل پارو ویروس B19 ، ویروس ابشتین بار، هر پس ویروس 6 و سایتومگالو ویروس دیده شده است.

 

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟
کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟

 

تئوری دیگر فعال شدن اتوآنتی بادی هایی است که در بافت میوکاردیال در پاسخ به آنتی ژن های جنینی تولید می شود. همچنین فرض شده است که در بعضی از زنان استرس اکسیداتیو، مانند آنچه در پره اکلامپسی هست باعث فعال کردن کاتپسین D قلبی شده که پرولاکتین را به قطعات ضد رگ زایی تبدیل می کند که باعث مهار عملکرد کاردیومیوسیت می شوند.

نکته مهم این است که این علل مولتی فاکتوریال بوده و ممکن است اشکال مختلفی از این بیماری وجود داشته باشد.

 

تشخیص

به علت اینکه کاردیومیوپاتی حوالی زایمان ایدیوپاتیک است، تشخیص آن براساس رد سایر علل است. انستیتوملی قلب و ریه و خون کرایتریای تشخیص زیر را مطرح کرده است.

1- پیشرفت نارسایی قلبی در ماه های آخر حاملگی یا در طی 5 ماه بعد از زایمان

2- عدم وجود علت شناخته شده برای نارسایی قلبی

3- عدم وجود بیماری شناخته شده قلبی قبل از ماه های آخر حاملگی

4- اختلال عملکرد بطن چپ با کسر جهش کمتر از 45% (Ejection Fraction  ) یا کوتاه شدن کمتر از 30%                              (Fractional – shortening) یا هر دو باهم

یافته های تیپیک گرافی قفسه سینه شامل بزرگ شدن قابل توجه قلب همراه با ادم ریوی و بزرگی یک با چهار حفره ای قلب با شواهد اختلال عملکرد بطنی در اکوکاردیوگرافی.

 

اداره ی بیماری

سنگ بنای مدیریت بیماری، درمان نارسایی قلبی است و ایجاد دیورز قوی با فوروزماید که باید به سرعت شروع شود. کاهش افترلود باید با هیدرالازین قبل از زایمان و مهارکننده های آنژیوتنسین ACEI بعد از زایمان انجام شود.

دیگوگسین می تواند برای اثریونو تروپیک و درمان آریتمی های خطرناک که باعث اختلال وابسته به تعداد ضربان قلب هستند داده شود.

چون اختلال عملکرد بطن چپ با احتمال بالای آمبولی ریه همراه است لذا توصیه به شروع آنتی کواگولان می شود. در تعداد کمی از زنان برای حفظ برون ده قلب و ثابت نگه داشتن جریان خون نیاز به تعبیه وسایل داخل قلبی است ندرتاً نیاز به پیوند قلب نیز می شود.

 

عوارض

زایمان خود به خود معمولاً با ادم ریوی وهایپوکسمی به علت نارسایی قلبی دنبال می شود. اگر هاپوکسی شدید یا طولانی باشد مرگ جنین ممکن است رخ بدهد.

هیچ مدرکی وجود ندارد که زایمان بیش آگهی را بهتر کند ولی ممکن است به مدیریت نارسایی قلبی کمک کند. مرگ قریب الوقوع مادری در حدود 10- 50% به علت نارسایی قلبی مقاوم، آریتمی بدخیم و آمبولی ریه گزارش شده است.

عوارض زایمان خصوصاً در صورت سزارین مرگ و میر را به دلیل اضافه شدن سندرم سپسیس خون ریزی و آنمی و بیهوشی بیشتر شود.

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟
کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟

پیگیری

پرگنوز طولانی مدت کاردیومیوپاتی پری پارتوم به میزان آسیب عضله قلب باقی مانده بستگی دارد. به طور کلی آن دسته از زنان که طی 6 ماه به عملکرد نرمال قلب برمیگردند، پیش آگهی خوبی دارند.

این شامل حدود نیمی از زنان می شود. در نیمه دیگر که اختلال عملکرد بطن همچنان ادامه دارد، نارسایی مزمن قلب از جمله بیماری مرحله نهایی قلبی که نیازمند پیوند قلب است شیوع بیشتری دارد.

 

 

 

نتایج بارداری بعدی نیز بستگی به میزان عملکرد باقی مانده قلب دارد نیمی از زنان با اختلال عملکرد بطن مداوم نارسایی احتقانی قلب طی بارداری های بعدی بیشتر می شود و اگرچه در زنان با بهبود آشکار کاردیومیوپاتی 20% بروز نارسایی قلبی در بارداری بعدی که معمولاً شدت کمتر دارد دیده  می شود.

 

جلوگیری

در حال حاضر هیچ اقدام پیشگیرانه شناخته شده برای کاردیومیوپاتی حوالی زایمان وجود ندارد. تلاش ها بر تعیین پیش آگهی چنانچه بیمار خواهان حاملگی بعدی باشد متمرکز است.

اگر شواهدی از اختلال عملکرد بطن که به عنوان کاهش کسر جهش قلب (EF) که با ورزش یا تحریک به وسیله دارو تشخیص داده می شود، مشاهده شود حاملگی نباید به وقوع بپیوندد.

برای زنانی که حاملگی بعدی را انتخاب می کنند پیگیری با ارزیابی مکرر از عملکرد قلب ضروری است. برای این زنان مدیریت مشابه با مراقبت از سایر علل نارسایی قلبی است.

 

نتیجه گیری

در بهترین حالت کاردیومیوپاتی حوالی زایمان احتمالاً مشابه کاردیومیوپاتی ایدیوپاتیک بالغین است که حداقل نیمی از موارد به علت میوکاردیت التهابی ناشی از عفونت های ویروسی است.

این تشخیص با رد سایر علل است. درمان استاندارد برای نارسایی قلبی باید انجام شود و کنترل دقیق برای اداره ی عوارض آن باید صورت گیرد.

ارزیابی پس از زایمان باید ادامه یابد و تداوم نارسایی عملکرد بطنی بعد از 6 ماه با پروگنوز طولانی مدت بدی همراهی دارد.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


what-you-need-to-know-about-diabetes-before-giving-birth-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید

 

دیابت ملیتوس

دیابت حدود 7% از حاملگی ها را عارضه دار می کند. دیابت بارداری یا عدم تحمل کربوهیدرات که اولین بار در حاملگی بروز کرده است، حدود 90% از موارد را تشکیل می دهد در حالی که دیابت قبل از بارداری که شامل هر دو نوع دیابت تیپ 1 و دیابت تیپ 2 است، 10% باقی مانده را شامل می شود. تیپ 2 دیابت امروزه بیشترین موارد دیابت قبل از بارداری است.

همچنین میتوانید از محتواهای که قبلتر در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

مراقبت های پس از زایمان طبیعی و سزارین

همه چیز درباره زایمان طبیعی که بهتر است بدانید

همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟

پاتوفیزیولوژی

افزایش مورتالیتی موربیدیتی پره ناتال همراه با حاملگی های عارضه دار شده با دیابت به طور مستقیم به هایپرگلیسمی مادر ارتباط داده می شود.

گلوکز از خلال جفت با انتشار ساده عبور می کند، لذا هایپرگلیسمی مادر منجر به هایپرگلیسمی در جنین می شود. در طی سه ماهه اول هایپرگلیسمی مادر با افزایش خطر بروز ناهنجاری در ارگانوژنز جنین همراه خواهد بود.

امروزه نقایص ماژور جنینی سر دسته مرگ و میر پری ناتال در حاملگی های عارضه دار شده با دیابت تیپ I و II است. که در 10-6% از حاملگی های همراه با دیابت نوع I و II رخ می دهد.

در بیمارانی که کنترل مناسب نداشته باشند در حدود 25% خطر ناهنجاری های مادرزادی وجود دارد. هایپرگلیسمی مزمن در اواخر بارداری منجر به هایپر انسولینمی در جنین می شود که همراه با افزایش رشد جنین و همچنین تأخیر بلوغ ریه جنین است.

مرگ داخل رحمی جنین که در حاملگی های عارضه دار شده با دیابت کنترل نشده دیده می شود به هایپر انسولینمی که منجر به هایپوکسی و اسیدوز لاکتیک در جنین می شود نسبت داده می شود.

احتمال وقوع هر کدام از این عوارض به طورمستقیم ارتباط به میزان کنترل گلوکز در مادر دارد که با متوسط سطح گلوکز خون مادر یا غلظت هموگلوبین گلیکوزیله تعیین می شود.

همچنین بروز و اسکولوپاتی دیابتی بر عملکرد جفتی تأثیر گذار است. لذا خطر محدودیت رشد جنین، پره اکلامپسی و زایمان زودرس افزایش می یابد.

 

آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید
آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید

 

دیابت قبل از بارداری

ارزیابی خطر:

خطر عوارض مادری و جنین در حضور این موارد افزایش می یابد.

1- واسکولوپاتی مانند رتینوپاتی نفروپاتی و هایپرتنشن

2- کنترل نامناسب قند

3- وجود علایم پرگنوستیک بد حاملگی شامل کتو اسیدوز، پیلونفریت، فشارخون ناشی از بارداری، بی توجهی یا توجه نامناسب بالینی و عدم مراقبت مناسب دوران بارداری

 

مراقبت قبل از بارداری

اهداف

1- ارزیابی و اسکوپاتی مادری با بررسی چشم، نوار قلب، و جمع آوری ادرار 24 ساعته از نظر کلیرانس کراتینین و دفع پروتئین

 

2- بهبود کنترل قند خون مادر (هدف هموگلوبین گلیکوزیله 7% یا پایین تر با محدوده نرمال 6% یا پایین تر) برای کاهش خطر سقط و ناهنجاری جنین، ارزیابی از نظر علایم هشدار هایپوگلیسمی

3- فراهم کردن مشاوره روش های پیشگیری از بارداری

4- آموزش بیمار و همسر راجع به برنامه مدیریت دیابت در بارداری

5- تعیین وضعیت ایمنی روبلا و بررسی تست های عملکردی تیروئیدی

6- شروع مکمل اسیدفولیک برای کاهش خطر نقص لوله عصبی

 

تشخیص و ارزیابی ناهنجاری جنین

1- شناسایی زنان در معرض خطر بیشتر از طریق ارزیابی سطح هموگلوبین گلیکوزیله در سه ماهه اول

2- غربالگری برای آنلوئیدی از طریق روش های غیرتهاجمی و آلفا فیتو پروتئین سرم مادری

3- سونوگرافی در 14-13 هفته برای بررسی انانسفالی

4- اولترا سونوگرافی توصیفی در 20-18 هفته شامل بررسی دقیق ساختار قلب و عروق بزرگ

 

مراقبت حین بارداری

تنظیم قند خون مادر

اهداف کنترل قند خون مویرگی در حاملگی به شرح زیر است:

1- متوسط قند خون mg/dl 100

2- قبل از صبحانه: کمتر از mg/dl 95

3- قبل از نهار، شام و میان وعده قبل از خواب: کمتر از mg/dl 100

4- یک ساعت بعد از غذا: کمتر از mg/dl 140

5- دو ساعت بعد از غذا: کمتر از mg/dl 120

6- 2 نیمه شب تا 6 صبح: بیشتر از mg/dl 60

الف- مانیتورینگ قند خون با کنترل قند ناشتا، قبل از شام ، قبل از ناهار و قبل از خواب به طور روزانه و همچنین 1 یا 2 ساعت بعد از غذا، هموگلوبین گلیکوزیله در هر سه ماهه که هدف 6% یا کمتر است.

ب- درمان با انسولین

7- تزریق متعدد انسولین: انسولین قبل از غذا: انسولین لسپیرو و یا اسپارتات با وعده های غذایی و میان وعده ها، انسولین پایه (NPH) که  از دوز کلی NPH قبل از صبحانه و  از دوز کلی NPH در زمان خواب؛ چنانچه با انسولین گلاژین یا دتمیر، قند خون به خوبی کنترل است این انسولین ها ادامه می یابد.

8- انفوزیون زیرجلدی مداوم (پمپ انسولین): انسولین لسپیرو، در بیماران با کمپلیانس بالا میزان پایه و بولوس ادامه می یابد.

9- توصیه های غذایی

الف- برنامه: 3 وعده غذایی، 3 میان وعده

ب- رژیم kcal/kg 35 – 30 به ازای وزن نرمال، kcal/d 2400 – 2000

ج- ترکیبات: 50-40% کربوهیدرات کمپلکس، فیبر فراوان، پروتئین 20%، چربی 40-30% که کمتر از 10 درصد آن اشباع شده باشد.

د- افزایش وزن: براساس گایدلاین IOM

 

آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید
آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید

 

توصیه های کلی:

انسولین های زود اثر به ازای یک واحد انسولین قند خون mg/dl 30 کاهش می یابد.

10 گرم کربوهیدرات، mg/dl 30 قند خون را بالا می برد.

12- یک واحد انسولین سریع الاثر، 10 گرم کربوهیدرات را پوشش می دهد.

 

بررسی جنین

تست های ارزیابی سلامت جنین برای جلوگیری از مرگ داخل رحمی جنین و برنامه ریزی زمان زایمان

الف- بیوفیزیکال

1- ارزیابی حرکات جنین توسط مادر از 28 هفته

2- NST هفتگی از 28-30 هفته برای زنان با واسکولوپاتی

3- 2 بار هفته از 32 هفته و بالاتر در تمام موارد دیابت قبل از بارداری که می تواند با BPP همراه باشند.

4- BPP یا CST (Contraction Stress Test) در صورتی که NST غیر راکتیو باشد.

ب- ارزیابی سونوگرافیک رشد جنین طی سه ماهه سوم

 

   

زایمان

زمان بندی

1- در بیماران با خطر کم برای مرگ جنین (کنترل مناسب قند خون، بدون واسکولوپاتی، رشد نرمال جنین ، تست های ارزیابی سلامت جنین اطمینان بخش، بدون سابقه مرگ جنین قبلی ، می توان به صورت الکتیو در 39 هفته ختم بارداری انجام داد یا اجازه داد تا در 40 هفته به طور خود به خود وارد لیبر شوند.

2- در بیماران در معرض خطر زیاد برای مرگ جنین (کنترل نامناسب، واسکولوپاتی، ماکروزومی، هیدرو آمنیوس، سابقه مرگ جنین قبلی) توصیه به زایمان قبل از 39 هفته می شود. آمنیوستز ممکن است برای اثبات بلوغ ریه استفاده شود.

 

روش زایمان

چنانچه تخمین وزن جنین gr 4500 یا بیشتر باشد برای کاهش ترومای زمان تولد مشاوره جهت سزارین برنامه ریزی شده باید انجام شود.

برای وزن حدود 4000 تا 4500 گرم روش زایمان بستگی به سابقه بارداری قبلی اندکس های رشد سونوگرافیک، معاینه لگن و ترجیح بیمار دارد.

 

کنترل قند حین زایمان

1- کنترل قند مویرگی هر ساعت و حفظ آن در حد کمتر از mg/dl 110

2- میزان گلوکز طی لیبر در مرحله اول

 

 

 

 

پیشگیری از بارداری در بیماران دیابت 1 و 2:

قرص های ترکیبی جلوگیری از بارداری:

1- قرص های با دوز کم به نظر می رسد در بیماران بدون واسکولوپاتی امن است.

2- این قرص ها در صورت سیگاری بودن و یا وجود همزمان فشارخون ممنوع است.

 

قرصهای پروژسترونی:

برای بیمران با واسکولوپاتی پذیرفته شده است.

 

روش های مکانیکال یا باریر:

نسبت به روش های قرص های خوراکی کمتر مؤثر است ولی روی کنترل قندخون یا دیابت اثری ندارد.

 

وسایل داخلی رحمی:

در بیمار مولتی پار پذیرفته شده است.

 

عقیم سازی:

زمانی که تعداد افراد خانواده تکمیل باشد. خصوصاً در بیماران با واسکولوپاتی عقیم سازی می شود.

 

 دیابت بارداری

تعریف

دیابت بارداری به عدم تحمل کربوهیدرات با شدت متغییر با شروع یا تشخیص اولین بار در حاملگی گفته می شود. این تعریف بدون ارتباط با اینکه انسولین برای درمان استفاده شود یا نشود یا اینکه این شرایط بعد از بارداری باقی بماند، به کار می رود.

 

تبعات:

1- مادری: به دنبال دیابت تیپ 2 امید به زندگی کوتاه تر می شود.

2- جنینی و نوزادی

الف- افزایش رشد جنین و ترومای تولد، هایپوکلیسمی نوزادی، هایپوکلیسمی، هایپر بیلی روبینمی.

ب- افزایش مورتالتی پری ناتال همراه با هایپرگلیسمی قابل توجه مادری

 

غربالگری و تشخیص

شناسایی

بیشتر پزشکان تمام زنان باردار را برای عدم تحمل گلوکز غربالگری می کنند چرا که نشان داده شده است غربالگری انتخابی براساس شرایط بالینی یا سابقه مامایی قبل ناکافی است.

ممکن است گروهی از زنان باشند که به حد کافی دارای خطر کم باشند که غربالگری در آنها ضروری نباشد.

 

با توجه به چهارمین کنفرانس بین المللی GDM استراتژی غربالگری، ارزیابی میزان خطر برای GDM باید در اولین ویزیت بارداری انجام شود.

 

کم خطر

تست قندخون به طور روتین برای افراد با مشخصات زیر نیاز نیست:

1- افراد جز نژاد خاص با شیوع کم GDM

2- عدم وجود دیابت در بستگان درجه اول

3- سن کمتر از 25 سال

4- وزن نرمال قبل از بارداری

5- عدم وجود سابقه متابولیسم غیرنرمال قند

6- عدم وجود سابقه بد مامایی

 

ریسک متوسط

انجام غربالگری قندخون در 28-24 هفته با یکی از تست های زیر:

1- پروتکل 2 مرحله ای: GCT 1 ساعته با 50 گرم که با یک تست تشخیصی OGTT در افرادی که GCT بالاتر از حد آستانه دارند (130-140) پیگیری شود.

2- پروتکل 1 مرحله ای: تست OGTT تشخیصی برای تمام موارد انجام شود.

 

ریسک بالا

انجام تست قندخون در زودترین زمان ممکن با استفاده از یکی از پروتکل های ذکر شده:

1- اگر GDM تشخیص داده نشود. تست های قند خون باید در 28-24 هفتگی یا هر زمانی که بیمار علایم یا نشانه های هایپرگلیسمی را پیدا کند مجدداً تکرار شود.

2- براساس چهارمین کنفرانس بین المللی GDM

با آستانه mg/dl 140 برای GCT با حساسیت 90%حدود 15% از بیماران نیاز به GTT پیدا می کنند.

با آستانه mg/dl 130 حساسیت در حد 100%، 25% بیماران نیاز به GTT پیدا می کنند.

اندازه گیری گلوکز پلاسما mg/dl 200 یا بیشتر بدون تست تحمل گلوکز یا تست قندخون ناشتای    mg/dl 126 یا بیشتر به نفع دیابت است و نیاز به بررسی بیشتر دارد.

 

تشخیص

در صبح و بعد از حداقل 8 ساعت و نه بیشتر از 14 ساعت ناشتایی و به دنبال 3 روز رژیم بدون محدودیت غذایی ( g150 کربوهیدرات یا بیشتر) و فعالیت فیزیکی معمول 100 گرم گلوکز خوراکی  داده شود.

گلوکز وریدی پلاسما ناشتا و سپس 1، 2 و 3 ساعت بعد اندازه گیری می شود.

فرد باید در حالت نشسته باشد و در طی آزمون سیگار مصرف نکند .

 

سایر کراتیرهای تشخیص

با مطالعه هایپرگلیسمی و عواقب بد بارداری یک ارتباط مداوم بین  سط گلوکز خون مادری (شامل سطوح قبل از اینکه GDM تشخیص داده شده باشد) و عواقب پری ناتال وجود دارد.

براساس مطالعه HAPO کرایتریای IADPSG استخراج شد. براساس معیار IADPSG از تست OGTT دو ساعته با 75 گرم گلوکز خوراکی برای تشخیص GDM استفاده می کنند اگر یکی از معیارهای آن غیرنرمال باشد، تشخیص دیابت بارداری داده می شود.

براساس کرایتریای IADPSG قند خون ناشتا mg/dl 92، یک ساعت mg/dl 180 و دو ساعت mg/dl 153 براساس این رویکرد شیوع GDM حدود 2 تا 3 برابر بیشتر می شود.

اخیراً ADA عنوان می کند که چه رویکرد IADPSG و چه رویکرد 2 مرحله ای با تست OGTT 3 ساعته قابل استفاده است. ولی ACOG فقط OGTT با 100 گرم و 3 ساعت را پیشنهاد می کند.

 

مدیریت دوران بارداری

1- برنامه مراقبت: ویزیت هر 2-1 هفته تا 36 هفته و سپس هفتگی

 

توصیه رژیم غذایی بارداری:

1- برنامه: 3 وعده غذایی، میان وعده قبل از خواب

2- رژیم غذایی: kcal/day 2200 – 2000

  • در وزن نرمال: kcal/kg 30 برای وزن ایده آل قبل از بارداری
  • افراد چاق: kcal/kg 25
  • افراد لاغر: kcal/kg 35

 

3- ترکیب 50-40% کربوهیدرات کمپلکس،فیبر زیاد، پروتئین 20%، چربی 40-30% که کمتر از 10% اشباع شده باشد.

4- افزایش وزن: 20 پوند برای افراد عادی و 16 پوند برای افراد چاق

توجه : بررسی کتون ادراری صبحگاهی چنانچه محدودیت کالری در بیماران چاق داریم (kcal/kg 1800 – 1600) و افزایش دریافت کالری اگر کتون یوری صبحگاهی دیده می شود.

 

ورزش

تشویق به ورزش منظم، 30-20 ، دقیقه پیاده روی تند، 4-3 بار در هفته

 

نظارت بر دیابت مادر

1- چک قند خون مویرگی توسط خود فرد برای بررسی قند ناشتا و 1 ساعته و 2 ساعته روزانه برای بررسی کارایی رژیم دیابتی

2- چنانچه مکرراً قند خون ناشتا بیشتر از mg/dl 95 و 1 ساعته بیشتر از mg/dl 140 و یا 2 ساعته بیشتر از mg/dl 120 باشد انسولین یا گلیبورید توصیه می شود.

3- شروع دوز انسولین براساس وزن بیمار است: kg/ واحد 8/0 براساس وزن واقعی روزانه در سه ماهه اول، در سه ماهه دوم kg/ واحد 1 و در سه ماهه سوم، kg/ واحد 2/1.

گفته می شود  از دوز کلی صبح که  از آن NPH و  از آن رگولار یا لسپیرو داده شود و  از آن که نصف رگولار یا لسپیرو قبل از شام و نصف NPH زمان خواب داده می شود.

 

4- از گلیبورید می توان به عنوان جایگزین انسولین استفاده کرد. اگرچه قندخون ناشتا بیشتر mg/dl 115 باشد پاسخ درمانی مناسب دیده نمی شود.

گلیبورید بر خلاف انسولین از جفت عبور می کند و بیمار باید راجع به این موضوع که تنها ایمنی کوتاه مدت آن ثابت شده است آگاهی پیدا کند. دوز معمول شروع آن mg 5/2 صبحانه و mg 5/2  در شام و حداکثر دوز آن mg/d 20 است.

 

زایمان

1- زنان با دیابت کنترل شده تیپ 1 Aمی توانند تا 39 هفته حاملگی را ادامه دهند.

2- چنانچه در 40 هفته زایمان انجام نشده باشد. ارزیابی سلامت جنین با 2 بار در هفته NST انجام می شود. بیماران با سابقه مرگ جنین قبلی یا آنهایی که فشارخون دارند باید با NST از 32 هفته پیگیری شوند.

3- ارزیابی کلینیکی سایز جنین و سونوگرافی برای بررسی میزان رشد مورد استفاده قرار می گیرند. برای جلوگیری از ترومای تولد چنانچه تخمین وزن حداقل gr 4500 باشد باید با مادر مشاوره جهت سزارین انجام شود. برای وزن 4000 تا 4500 سابقه مامایی قبلی اندکس های رشد، ظرفیت لگن و ترجیح مادر در انتخاب روش زایمان نقش دارد.

4- در دیابت کلاس 2A زنان باید با NST 2 بار در هفته پیگیری شوند.

5- GDM که به صورت نامطلوب کنترل نشده است ممکن است نیاز به زایمان قبل از 39 هفته داشته باشد.

6- تیم نوزادان برای احتمال نیاز نوزاد برای بررسی هایپوگلیسمی، هایپوکلسمی، و هایپربیلی روبینمی آگاه باشند.

 

مراقبت بعد از زایمان

ارزیابی جهت اختلال تحمل گلوکز پایدار

1- زنان می توانند بررسی قندخون شخصی را بعد از زایمان ادامه دهند. اگرچه در اکثریت موارد دیابت تایپ  1  Aخود به خود به سمت طبیعی شدن می روند.

 

2- در 6-12 هفته بعد از زایمان GTT با 75 گرم گلوکز خوراکی با شرایط تست 100 گرمی انجام می شود. قندخون ناشتا و 2 ساعت بعد اندازه گیری می شود.

3- اگر نرمال باشد ارزیابی حداقل هر 3 سال با قند خون ناشتا و تشویق به ورزش و در زنان چاق و کاهش وزن توصیه می شود.

 

اثر قرص های جلوگیری از بارداری:

بدتر شدن عدم تحمل کربوهیدرات با قرص های ال- دی گزارش نشده است.

 

ریسک عود:

حدود 6% است.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر

 


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.