همه چیز درباره ارهاش و سایر گروه های خونی

آلوایمینوزاسیون

علی رغم اینکه یکی از مهمترین علل از دست دادن جنین ها وجود آلوایمینوزاسیون علیه آنتی ژن های گلبول قرمز است ولی امروزه در علم مامایی اغلب کمتر دیده می شود .

حساسیت به آنتی ژن  RH همچنان اصلی‌ترین عامل بیماری همولتیک جنین و نوزاد تازه متولد شده  با انسیدانس  وقوع تقریباً یک  به هر 1200 بارداری  است

 سایر آنتی بادی های مهم گلبول قرمز هر یک بارداری از 300  بارداری را عارضه دار مشکل می کنند. بعد از آنتی D ، آنتی بادی علیه E ،  شایع‌ترین عامل و سپس بعد آنها  آنتی K و آنتی C شایع ترین علت می مانند .

وجود بیماری همولیتیک شدید تقریباً در  12درصد حاملگی های همراه با آنتی K و 4 درصد با آنتی  C و یک درصد آنتی E  گزارش شده است.

 پیشرفت های مهمی در روش های تشخیصی علاوه بر تست های ژنتیک در حین اتفاق افتاده که می توان سونوگرافی داپلر برای تعیین آنمی جنین را نام برد .

 

پاتوفیزیولوژی

سطح تبادل مادری و جنینی یک سد ارتباطی غیر قابل نفوذ است.  اگرچه ، شواهد نیز نشان می‌دهد که عبور و مرور قابل توجهی انواع زیادی از سلول ها بین مادر و جنین در سراسر دوران بارداری وجود دارد .

در بیشتر موارد ، مقادیر زیادی از آنتی ژن ناسازگار در سطح  اریتروسیت جنین و پیش سازهای آن برای تحریک یک سیستم ایمنی مادر  ناکافی هستند.

 

 

 

 

اگرچه ، در موارد خونریزی شدید مادری و جنینی ، در هنگام زایمان کلونی‌های  B سل آنتی ژن گلبول قرمز خارجی را شناسایی می کنند .

آنتی‌بادی  IGM مادر در پاسخ کوتاه و سریع ساخته شده و بلافاصله تبدیل به آنتی بادی  IgG می شود.

 اگرچه جنین در این شرایط حساس شدن اولیه از اثرات آنتی بادی مادری فرار می‌کنند ولی حاملگی های بعدی در خطر بیماری همولیتیک هستند .

 IgG های  مادر از جفت گذشته و به اریتروسیت جنین که آنتی ژن های پدری را بروز داده متصل می شوند. این سلول ها در طحال جنین  توسط ماکروفاژ ها تخریب می شوند و باعث تحریک همولیز خارج و عروقی و ایجاد آنمی می شوند .

 در موارد همولیز ناشی از آنتی ژن kell ، هم در شرایط آزمایشگاهی هم در شرایط موجود زنده شواهد مکانیزم دیگری نیز برای آنمی جنین پیشنهاد می‌کنند که می توان سرکوب مغز استخوان جهت ارتیروپوئز را نام برد.

 

هیدروپس فتالیس مهم ترین تظاهر آنمی جنین است اگرچه پاتوفیزیولوژی آن به طور کامل ناشناخته است. افزایش فشار سیستم وریدی مرکزی در این جنین ها گزارش شده که باعث بلوک عملکردی سیستم لنف شده در سطح توراسیک DUCT شده که باعث تخلیه به ورید براکیوسفالیک چپ می شوند.

گزارش جذب ضعیف گلبول قرمز منتقل شده به حفره پریتوئن در موارد هیدروپس از این تئوری حمایت می کند.

 

اداره اولین بارداری حساس شده

بررسی آنتی بادی در همه زنان باردار در اولین ملاقات پره ناتال باید انجام شود. اگر نتیجه آنی بادی مثبت بود، نوع آنتی بادی باید مشخص شود که آیا همراه با آنمی همولتیک است یا نه، در صورت همراهی با همولیز باید تیتر آنتی گلوبولین انجام شود.

1- انجام سونوگرافی برای تعیین سن حاملگی

2- تعیین آنتی ژن های پدری

 

3- اگر منفی است و از رابطه پدری با جنین مطمئن هستید، ارزیابی و اقدام دیگری لازم نیست.

4- اگر مثبت است، تست سرولوژیک در مشاوره با پاتولوژیست بانک خون برای بررسی زیگوسیستی مادری (هموزیگوت یا هتروزیگوت) برای اغلب آنتی ژن های سلول گلبول قرمز انجام شود.

 تنها استثناء آنتی ژن RH است که نبود d آنتی ژن ثانویه به عدم بروز ژن RH است. در چنین مواردی، تست برای زیگوسمیتی پدری باید برای ارزیابی DNA در آزمایشگاه مرجع انجام شود.

5- تکرار تیتر هر ماه تا 24 هفته بارداری سپس هر دو هفته در باقیمانده بارداری انجام تست با روش تکنولوژی لوله های قدیمی انجام شود (چرا که انجام روش باژل با نتایج کلینیکی همراه نیست و معمولاً میزان رقیق شدن یک یا دو برابر بیشتر از تیتر لوله ها است).

6- اگر میزان تیتر 32 یا بیشتر (در مورد آنتی بادی kell این تیتر 8 است.) خطر هیدروپس جنین وجود دارد. مشورت با یک متخصص فتومترنال برای ادامه اداره بارداری توصیه می شود.

7- در موارد همسرهای هتروزیگوت برای RHD، DNA آزاد جنین در خون مادر می تواند اکنون برای تعیین وضعیت آنتی ژن جنین بدون کاربرد و تست های تهاجمی انجام شود.

 برای سایر آنتی ژن های گلبول قرمز، انجام آمنیوسنتز در 24 هفتگی برای بررسی خون جنین برای آنالیز DNA جنین توصیه می شود.

ارسال نمونه خون مادری و پدری به آزمایشگاه مرجع با مایع آمنیوتیک برای کاهش خطای ناشی از باز آرایی ژن پدر و مادر صورت خواهد گرفت.

در صورت مثبت بودن آنتی ژن، جنین از نظر شروع آنمی به وسیله داپلر سونوگرافی و اندازه گیری شریان مغزی میانی هر یک تا دو هفته بررسی می شود.

 

 

8- در صورتی که این معیار بیش از 5/1 برابر حد متوسط برای سن بارداری باشد به شدت مطرح کننده آنمی جنین است.

9- بررسی موج داپلر شریان مغزی میانی در 18 هفتگی آغاز می شود. اگر داپلر موج شریان مغزی میانی بیش از 5/1 باشد کوردوسنتز انجام شده و در صورت آنمی انتقال خون داخل رحمی به جنین در صورتی که هماتوکریت زیر 30  درصد باشد انجام می شود.

10- شروع ارزیابی سلامت جنین با انجام تست استرس یا بیوفیزیکال پروفایل در 32 هفتگی انجام می شود.

11- انجام زایمان در 37-38 هفتگی توصیه می شود.

 

اداره حاملگی حساس شده از قبل و بارداری جدید

در صورتی که حاملگی قبلی با جنینی که تزریق خون داخل رحمی شده است یا نوزادی که مورد انتقال خون گرفته است وجود دارد:

1- تیتر مادری در پیشگویی وقوع آنمی جنین بعد از ابتلا و حساس شدن در بارداری اول کمک کننده نیست.

2- در بیمارانی که همسر بیمار برای RHD هتروزیگوت است انجام تست cell free DNA در خون مادر با روش غیرتهاجمی می توان شرایط آنتی ژن جنین را متوجه شد.

 برای سایر آنتی ژن های گلبول های قرمز، آمنیوسنتز در 24 هفتگی برای ارزیابی و آنالیز DNA جنین صورت گیرد. اگر جنین دارای آنتی ژن منفی بود، ارزیابی دیگری نیاز نیست.

3- شروع بررسی داپلر شریان مغزی میانی از 18 هفتگی و تکرار آن هر یک تا دو هفته

4- اگر داپلر میزان بیش از 5/1 MOM را نشان دهد انجام کوردوسنتز و آماده بودن انتقال خون به جنین در صورت هماتوکریت کمتر از 30 درصد.

5- اگر داپلر نرمال باشد، پروتکل برای مراقبت بارداری و زایمان همانند الگوریتم بیمارانی است که برای اولین بار حساس شده اند.

 

درمان

از زمانی که برای اولین بار  در سال 1963، انتقال خون داخل رحمی انجام شد، کاهش مشخص مرگ جنین های مبتلا به اختلالات کم خونی ناشی از همولیز در سراسر جهان دیده می شود.

 امروزه، تزریق مستقیم داخل عروقی با استفاده از بند ناف بیشترین تکنیک قابل استفاده در آمریکا است. به طور مشخص، یک واحد کیسه خون حاوی گلبول قرمز تازه اهدا شده و فاقد آنتی ژن برای تزریق استفاده می شود.

 اهدا کننده باید برای ویروس سیتومگالو ویروس آنتی بادی نداشته باشد. واحد اهدا شده باید با خون بیمار باردار کراس مچ شود و سپس فشرده گردد و هماتوکریت نهایی 75 تا 85 درصد باشد تا حجم حداقل به جنین حین IUT تزریق شود.

خون باید از نظر لکوسیت نیز از طریق فیلترهای مخصوص کاهش یابد و با میزان 25 گری اشعه ببیند تا حداقل واکنش پیوند-میزبان ایجاد شود.

بیمار معمولاً در لیبر پذیرش می شود و یک واحد زایمانی برای بیمار سرپایی در نظر گرفته می شود کاهش حس درد از طریق بی حسی موضعی داده می شود.

آنتی بیوتیک  پروفیلاکسی داده می شود اما توکولیتیک معمولاً به ندرت مورد نیاز است. هدایت مداوم سونوگرافی برای یافتن محل اتصال بندناف به کاربرده می شود.

 بعد از اولین ورود به ورید بندناف، نمونه خون جنین جهت تعیین هماتوکریت و سایر ارزیابی ها فرستاده می شود. دوز کمی از داروهای پارالیتیک که سبب توقف حرکت جنین می گردد، داده می شود.

 

 

 خون آماده شده تزریق می شود که میزان تزریق براساس فرمول مشخص شده براساس وزن جنین محاسبه می شود.

بعد از انجام تزریق خون جنین، بیمار مداوم مونیتور می شود تا هنگامی که حرکت جنین معمولاً آغاز گردد. سونوگرافی روز بعد جهت ارزیابی وضعیت زنده بودن جنین انجام می شود.

تزریق خون به بند ناف قبل از 18 هفته موفق خواهد بود. با توجه به موفقیت عالی بخش های نوزادان امروزه تزریق خون داخل رحمی در بیشتر مراکز قبل از 35 هفته متوقف می شود.

اگر جنین به شدت آنمیک است و سن جنین کمتر از 24 هفته باشد، هماتوکریت جنین به طور نسبی در اولین تزریق اصلاح می شود.

 تزریق بعدی برای 48 ساعت بعد برای اصلاح هماتوکریت و رسیدن آن به حد نرمال انجام می شود. در سایر موارد، تزریق دوم 7 تا 10 روز بعد از اولین کاهش مورد انتظار هماتوکریت جنین که روزانه حدود 10% در نظر گرفته می شود، انجام می شود.

سایر تزریق ها هر 2 تا 3 هفته یکبار براساس پاسخ جنین انجام خواهد شد.

بعد از آخرین تزریق، بیمار جهت القاء لیبر برنامه ریزی شده در 38 تا 39 هفته بارداری برای تکامل کبد جنین و بلوغ ریه کاندید می شود.

 به ندرت ممکن است این نوزادان نیاز به فتوتراپی طولانی با تعویض خون پیدا کنند. تغذیه با شیر ممنوع نخواهد بود.

 

نتیجه و پیگیری بیمار

در مراکز با تجربه و تخصصی، میزان زنده ماندن پری ناتال با تزریق خون داخل رحمی حدود 85 تا 90 درصد است. جنین های دارای هیدروپس میزان زنده ماندن کمتری دارند، به ویژه اگر هیدروپس بعد از 2 تا 3 تزریق جواب

 

ندهد. سرکوب اریتروپوئزیس جنین نتیجه اش سرکوب طولانی مغز استخوان بعداز تولد است این نوزادان باید هفتگی از نظر هماتوکریت و رتیکولوسیت تا زمانی که رتیکولوسیتوزیس ایجاد شود، پایش می گردند.

 تزریق خون به نوزادان ممکن استدر حدود 50 درصد، به خصوص وقتی که نوزاد از نظر آنمی علامت دار می شود نیاز گردد.

پیگیری تکامل عصبی نوزادان دارای تزریق داخل رحمی همراه با افزایش میزان فلج مغزی حدود 1/ 2 درصد تأخیر تکامل شدید حدود 1/3 درصد و کری دو طرفه 1 درصد است.

 هیدروپس شدید همراه با افزایش 11 برابری ریسک سرکوب تکامل نورکوژیک همراه است.

 

پیشگیری

تنها آلوایمینوزاسیون RH می تواند از طریق کاربرد ایمینوگلوبولین اختصاصی RH پیشگیری شود. اگرچه این دارو از طریق سرم انسانی حاصل می شود، مطالعات بالینی آزمایشگر با به کارگیری آنتی بادی های پلی کلونال در حال انجام است.

 پیشگیری آلوایمینوزاسیون نسبت به سایر آنتی ژن ها گلبول قرمز از آنجایی که آنتی بادی های مخصوص ایمینوگلوبولین آنها وجود ندارد، امکان پذیر نیست.

 در بعضی کشورها، مثل استرالیا، دختران با آنتی ژن منفی از نظر kell در سنین کودکی و خانم ها که در سنین تولید مثل قرار دارند در صورت نیاز به تزریق خون، حتماً خون کراس مچ مخصوصشان تجویز می شود. این روش در آمریکا به علت تعداد کم آنتی ژن kell در جمعیت مورد پذیرش نیست.

تعیین گروه خون و غربالگری آنتی بادی باید در اولین ویزیت همه زنان حامله انجام شود.

 

 

تست برای آنتی ژن D ضعیف که Du خوانده می شود اکنون به عنوان روش ارزیابی جدید با توجه به پیشرفت ارزیابی اطلاعات ژنتیکی انجام می شود.

تقریباً 17000 زن حامله هر سال وجود دارند که فتوتیپ آنتی ژن D ضعیف را در آمریکا نشان می دهند. آنها از نظر ژنتیکی بررسی می شوند و اگر ژنوتیپ RHD از تیپ 1 و 2 و 3 باشد آنها را می توان به عنوان RH مثبت در نظر گرفت برای اینکه آنها اگر در برابر خون RHD قرار گیرند واکنش نخواهند داد.

 سود کلینیکی آن عدم تجویز روگام در 28 هفته و بعد از زایمان در این بیماران است. علاوه بر این، اگر نیاز به تزریق خون باشد، آنها می توانند خون RH مثبت را نیز دریافت کنند این نکته برای سفر به شرق دور یا آفریقا که نیاز به تزریق خون افزایش می یابد.

خون منفی بسیار کم است. سایر انواع آنتی ژن های D ضعیف ممکن است به خون گروه RH مثبت حساس باشند و آنها باید به عنوان بیماران RH منفی در نظر گرفته شوند و ایمونوگلوبولین در 28 هفته دریافت کنند و تزریق خون از نوع RH منفی انجام شود.

در بیماران RH منفی با آنتی بادی اسکرین منفی، دوز ایمونوگلوبولین 300 میکروگرم باید در 28 هفته تزریق شود.

اگر همسر بیمار نیز RH منفی باشد و رابطه پدری با جنین داشته باشد می توان از تزریق صرف نظر نمود. میزان ایجاد آنتی بادی علیه RH  قبل از 28 هفته تقریباً 1 به ازاء هر هزار بارداری گزارش شده است.

 تکرار آنتی بادی اسکرین در 28 هفته توسط سازمان بانک خون آمریکا توصیه شده است، اگرچه کالج زنان و مامایی آمریکا این تصمیم را قبول ندارد.

 اگر آنتی بادی اسکرین در 28 هفته انجام نشود، تعداد نادر حساسیت به RH شناخته نخواهد شد و به طور معمول نیز بعد از تجویز روگام اسکرین آنتی بادی انجام نخواهد شد. اگرچه، آنالیزهای اخیر نیز انجام تکرار تست آنتی بادی را با صرفه اقتصادی نمی دانند.

 

 

در حال حاضر در آینده نزدیک با تصویب انجام تست بررسی call free DNA برای تعیین RH در الگوریتم پروفیلاکسی از حساس شدن مادران همچون کشورهایی مانند دانمارک و هلند و مناطقی از انگلیس جلوگیری به عمل خواهد آمد.

 در 40 درصد مادران RH منفی که باردار هستند، جنین آنها نیز RH منفی خواهد بود و تجویز ایمونوگلوبولین ضروری نیست.

 ارزیابی DNA آزاد در سن ده هفته بارداری می توان فقط به زنان بارداری که لازم است ایمونوگلوبولین تجویز نمود.

 در زمان زایمان بیماران با RH منفی باید، نمونه خون  بندناف جهت تعیین RH نوزاد بررسی شود. اگر مشخص شد نوزاد RH مثبت است، دور دوم 300 میکروگرم ایمونوگلوبولین در عرض 72 ساعت بعد از زایمان تجویز می شود، اسکرین روتین همه زنان برای ارزیابی خونریزی مادری جنینی بیشتر از حد معمول سپس انجام می گردد.

این تست به طور مشخص انجام تست روزت است که به عنوان مثبت یا منفی گزارش می شود. اگر منفی باشد یک ویال روگام یعنی 300 میکروگرم داده می شود که برای حجم خون جنین تقریباً 30 سی سی مناسب خواهد بود.

 اگر مثبت باشد، حجم خون جنین که وارد گردش خون مادر شده از طریق تست کلوئربتک مشخص شده یا از طریق رده سلول مغز استخوان جنین با روش فلوسیتومتری انجام خواهد شد.

 سپس مشاوره با بانک خون تجویز دوزهای بیشتر ایمونوگلوبولین صورت می گیرد. اگر سهواً ایمونوگلوبولین بعد از زایمان تجویز نشود، بعضی از روش های جلوگیری از حساسیت در عرض 13 روز بعد از زایمان نیز تجویز می شوند.

ایمونوگلوبولین حتی در صورت نیاز نیز نباید بعد از 28 روز بعد از زایمان تجویز گردد. اندیکاسیون های دیگری برای تجویز RH ایمونوگلوبولین ذکر شده است.

 

استفاده از ایمونوگلوبولین RH برای موارد تهدید به سقط به خوبی هنوز مطالعه نشده است. اگر خونریزی واژینال کم باشد، ممکن است تجویز روگام قابل حذف باشد.

اگر خونریزی با مقدار قابل توجه باشد، یک دوز روگام باید تجویز شود. اگرچه تجویزدوز 50 میکروگرم حداکثر تا 13 هفته، از نظر هزینه و آماده سازی برای بیمارستان ها بهتر است.

 تکرار دوز در صورت تکرار خونریزی در 12 هفته اول ضرورت می یابد. اندیکاسیون دوم برای تکرار دوز در صورت اصبات ضربه به شکم مادر به خصوص در تصادفات رانندگی است و در نهایت، اگر تجویز 300 میکروگرم روگام در اواخر حاملگی برای چرخش خارجی جنین یا آمنیوسنتز برای بررسی بلوغ ریه صورت گرفته باشد، و زایمان در عرض 3 هفته بعد به وقوع بپیوندد، تکرار دوز روگام لازم نیست؛ چراکه اصولاً خونریزی بیشتر از 30 سی سی از جنین به مادر انتظار نداریم.

 اگرچه در روگام بعد از هفته 40 بارداری یا بعد از انجام عمل توبکتومی بعد از زایمان هنوز مورد اختلاف است.

 

نتیجه گیری

پیشگیری و درمان بیماری همولیز جنین ثانویه به آلوایمینوزاسیون ناشی از RH یک پیروزی واقعی در مراقبت پره ناتال مدرن است.

 پیشرفت در تکنولوژی بررسی DNA در حال حاضر و استفاده از DNA جنین از خون مادر امکان بررسی RH از طریق روش های غیرتهاجمی را امکان پذیر ساخته است.

 تعدیل ایمنی مادر ممکن است نیاز به تزریق خون داخل رحمی در سال های پیش رو منتفی سازد.

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر