درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

key-points-for-treating-and-treating-abnormal-bleeding-1200x1200.jpg
17/اکتبر/2017

نکات کلیدی در بررسی و درمان خونریزی های غیر طبیعی

 

1- درسنین باروری شایع ترین علت تغییر ناگهانی عادت ماهانه ، حاملگی و عوارض ناشی از آن است .

2- خونریزی های بدون تخمک گذاری معمولاً نامنظم و غیر قابل پیش بینی است . مقدار و مدت خونریزی معمولاً متفاوت ولی زیاد است .این نوع خونریزی ها بیشتر در سنین بلوغ و قبل از یائسگی و بیشتر در افراد چاق رخ می دهد .

3- بیمارانی که خونریزی های منظم ولی شدید و طولانی دارند و یا در فواصل عادت ماهانه دچار خونریزی می شوند ، احتمالاً دچار ضایعات عضوی دستگاه تناسلی هستند .

4- افرادی که در زمان بلوغ خونریزی شدید دارند یا در اثر ضربه یا جراحی دچار خونریزی غیرطبیعی می شوند ، احتمال وجود بیماری خونی دارند . بررسی عوامل انعقادی برای دختران جوانی که دچار خونریزی شدید قاعدگی هستند و همین طور افراد بالغی که خونریزی شدید و طولانی دارند ضروری است .

5- اگر شرح حال بیمار عدم تخمک گذاری را نشان می دهد و در معاینه بالینی نیز ضایعه عضوی مشاهده نمی شود ، می توان بدون بررسی بیشتر ، درمان هورمونی را شروع کرد . هرچند درخواست آزمایش حاملگی و انجام CBC همیشه با ارزش است .

6- برای تشخیص تخمک گذاری تعیین پروژسترون سرم با ارزش است . در زنانی که خونریزی بدون تخمک گذاری دارند ، تعیین TSH به تشخیص بیماری تیروئید کمک می کند . انجام تست های کبدی و کلیوی فقط موقعی انجام می شود که شواهدی دال بر اختلال عملکرد این اعضاء  وجود داشته باشد .

 

نکات کلیدی در بررسی و درمان خونریزی های غیر طبیعی
نکات کلیدی در بررسی و درمان خونریزی های غیر طبیعی

 

7- در تمامی مواردی که شواهد اثر طولانی استروژن بدون پروژسترون بر آندومتر وجود دارد ، نمونه برداری از آندومتر لازم است . مواردی که سونوگرافی ضخامت آندومتر را کمتر از 5 میلی مترگزارش کرده است ، معمولاً احتیاج به بیوپسی نیست ، ولی اگر ضخامت آندومتر بیشتر از 12 میلی متر باشد ، بیوپسی آندومتر ضروری است .

8- در بیمارانی که سیکل های منظم ولی با خونریزی شدید دارند و یا خونریزی در فواصل سیکل قاعدگی وجود دارد و یا ابعاد رحم بزرگ است و همچنین در موارد شکست درمان طبی سونوگرافی یا سونوهیستروگرافی باید انجام شود .

9- ترکیبی از سونوهیستروگرافی و بیوپسی آندومتر در تشخیص ضایعات رحم با ارزش است .

10- در بیمارانی که دچار الیگومنوره هستند ، پروژسترون درمان مناسبی است و در صورت تمایل بیمار به جلوگیری از حاملگی ، قرص جلوگیری از حاملگی ارجح است .

11- زنانی که خونریزی شدید ، طولانی و بدون تخمک گذاری دارند ، بهتر است با قرص جلوگیری از حاملگی دو قرص روزانه به مدت 7-5 روز و سپس با روزی یک قرص درمان شوند . قبل از شروع درمان انجام سونوگرافی و تعیین ضخامت آندومتر با ارزش است .

12- در مواردی که ضخامت آندومتر در سونوگرافی کمتر از 5 میلی متر است ، یا بیوپسی آندومتر نسج مختصری نشان داده است و همچنین در بیمارانی که مدت طولانی پروژسترون مصرف می کنند ، شروع درمان با استروژن ارجح است .

13- در خونریزی های حاد و شدید گاهی کورتاژ در کنترل خونریزی با ارزش است و انجام هیسترسکوپی در زمان کورتاژ کمک بیشتری خواهد کرد .

14- هیپرپلازی بدون آتی پی در حقیقت شکل تشدید شده پرولیفراسیون است و با پروژسترون و قرص جلوگیری از بارداری به خوبی درمان می شود .

15- هیپر پلازی با آتی پی یک ضایعه پیش سرطانی است و بهتر است با هیسترکتومی درمان شود ، مگر در مواردی که حفظ باروری مطرح است .

 

16- با توجه به شیوع لیومیوما ، موقعی باید آن را به عنوان عامل خونریزی محسوب کرد که سایر علل خونریزی رد شده باشد . لیومیوما در مواردی که داخل حفره رحم باشد یا حفره آندومتر را جابه جا کرده باشد ، سبب خونریزی غیر طبیعی می شود .

17- داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ، قرص جلوگیری از حاملگی که محتوی استروژن و پروژسترون باشد ، و IUD پروژسترونی در موارد خونریزی های همراه با تخمک گذاری مثل آدنومیوزیس و لیومیومای رحم موثر است .

18- در خونریزی های شدید که به درمان طبی جواب نداده اند ، تخریب آندومتر می تواند درمان مناسبی باشد و مانع هیسترکتومی شود .

19- در نهایت ، عدم پاسخ به درمان های انجام شده ، انجام هیسترکتومی را مطرح می کند .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

 

منبع : کتاب خونریزی های غیر طبیعی و غیر عضوی رحم


take-a-look-at-the-uterus-fibro-1200x1200.jpg
17/اکتبر/2017

نگاهی کوتاه به فيبروم رحم :
فيبروم رحم يا تومور خوش خيم عضله ي صاف رحم ، شايع ترين تومور لگني در نزد زنان است که تقريباً در پنجاه درصد زنان و معمولاً در سنين باروري بين ۲٥ تا ٤۰ سالگي ديده مي شود .

فيبروم ها بر اساس محل آن ها در رحم تقسيم بندي مي شوند. شايع ترين محل وجود آن ها اينترامورال ( داخل عضله رحم ) ، ساب سروزال ( به صورت توده ي برجسته اي در خارج رحم ) و زير مخاطي ( داخل حفره رحم ) هستند.
نوع سوم يعني زير مخاطي که از همه ي موارد نادرتر است با بيشترين تظاهرات باليني از جمله منوراژي يا خونريزي شديد قاعدگي و نازايي همراه است .

 

نگاهی کوتاه به فيبروم رحم
نگاهی کوتاه به فيبروم رحم

علل فيبروم رحم چیست ؟
ژنتیک
اختلالات هورمونی

علائم فيبروم رحم کدامند ؟
خونریزی شدید
درد لگن
روش تشخيص فيبروم رحم
سونوگرافی
آزمایش
ام آر آی
هیتروسکوپی

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب بيماري های دستگاه تناسلی زنان


methods-of-diagnosis-of-abnormal-bleeding-in-women-1200x1200.jpg
17/اکتبر/2017

 

روش های تشخیص خونریزی های غیر طبیعی در زنان

درمان خونریزی های غیر عضوی رحم ( DUB )

قبل از مطالعه این مطلب بهتر است بخوانید : علایم فرضی حاملگی ، علایم احتمالی حاملگی ، علایم قطعی حاملگی

همچنین در سایت دکتر زنان بخوانید : تعیین تاریخ تقریبی زایمان و بررسی مشکلات شایع دوران حاملگی

1– مطالعات تصویر برداری

روش های تصویر برداری در تشخیص علت خونریزی به خصوص خونریزی های همراه با تخمک گذاری مفید است .

 

الف ) سونوگرافی لگن

سونوگرافی لگن کمک زیادی در تشخیص علت خونریزی های همراه با تخمک گذاری از جمله لیومیومای ساب موکوس و پولیپ آندومتر می کند .

 

ب ) سونوگرافی واژینال

سونوگرافی اگر به روش واژینال انجام شود ، دقت تشخیص بیشتری خواهد داشت . با تعیین ضخامت آندومتر با کمک سونوگرافی واژینال می توان در مورد درمان بیماران نیز تصمیم گرفت .

در سنین بلوغ و باروری اگر ضخامت آندومتر کمتر از 5 میلی متر باشد ، نمودار کمبود استروژن است و در این موارد مصرف مواد پروژسترونی تاثیر مثبتی در درمان نخواهد داشت و خونریزی را شدیدتر می کند .

اگر در سنین قبل از یائسگی و یائسگی ضخامت آندومتر کمتر از 4 یا 5 میلی متر باشد ، احتمال هیپرپلازی و یا سرطان آندومتر خیلی کم است و به ندرت احتیاج به بیوپسی آندومتر است و اگر ضخامت آندومتر بیشتر از 12 میلی متر باشد ، حتی اگر از نظر بالینی احتمال بد خیمی رحم کم باشد ، لازم است نمونه برداری از آندومتر انجام شود .

 

روش های تشخیص خونریزی های غیرطبیعی در زنان
روش های تشخیص خونریزی های غیرطبیعی در زنان

 

ج ) سونوهیستروگرافی

سونوهیستروگرافی ( سونوگرافی با تزریق محلول نمکی ) به نام SIS نیز گفته می شود : این روش دقت بیشتری از سونوگرافی ترانس واژینال دارد و ارزش تشخیص آن با هیستروسکوپی برابر است .

دقت سونوهیستروگرافی در تشخیص ضایعات رحم بیشتر از MRI نیز است . البته باید توجه داشت که  MRI دقیق ترین روش برای تشخیص میومای زیر مخاطی است ، ولی در تعیین ضایعاتی مثل پولیپ آندومتر حساسیت کمتری دارد .

SIS در مقایسه با هیستروسکوپی ارزان تر و قدرت تهاجمی کمتری نیز دارد و هزینه آن نسبت به MRI کمتر است و برای بررسی ضایعات داخل حفره آندومتر در خونریزی های غیر طبیعی روش انتخابی است .

روش های مختلف سونوگرافی بیشتر در بیمارانی که مشکوک به ضایعات عضوی دستگاه تناسلی هستند به کار می رود .

از جمله موارد کاربرد سونوگرافی در خونریزی های غیر طبیعی شامل :

1- بیمارانی که دوره منظم قاعدگی دارند ، ولی مدت خونریزی یا مقدار آن افزایش یافته است .

2- طبیعی بودن فواصل عادت ماهانه همراه با خونریزی های متناوب در فواصل قاعدگی بدون وجود ضایعه واژن یا سرویکس .

3- شکست درمان طبی .

 

2- نمونه برداری از آندومتر

یکی از روش های مهم در تشخیص ضایعات رحم ، نمونه برداری از آندومتراست که به روش های مختلف انجام می شود .

 

 

یکی از روش های قدیمی برای نمونه برداری از آندومتر ، کورت نواک است . دیامتر آن 5 میلی متر است و در اغلب موارد به صورت سر پایی قابل انجام است .البته در مواردی که سوراخ داخلی سرویکس شدیداً تنگ و بسته است ، نمی توان از این روش استفاده کرد .

امروزه وسایل باریک تر و با دیامتر کمتر برای نمونه برداری از آندومتر ابداع شده است . از جمله آنها کورت های سیلاستیک است که دیامتر حدود 3 میلی متر و قابلیت خم شدن دارد و به علت قطر کمتر قابل تحمل تر است .

اغلب در انتهای آن سرنگی قرار دارد که با ایجاد فشار منفی امکان به دست آوردن نمونه بیشتری را ممکن می سازد . البته در مواردی که سوراخ داخلی دهانه رحم شدیداً تنگ باشد از این روش نیز نمی توان استفاده کرد .

از روش های دیگر تشخیص ، استفاده از ساکشن کورتاژ است که لوله کوچک فلزی یا پلاستیک با قطر 3 میلی متر دارد و یک بار مصرف است .

در روش های فوق احتیاج به دیلاتاسیون سرویکس نیست و درد چندانی ندارد و در اغلب موارد به خوبی توسط بیمار تحمل می شود .

با استفاده ار داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی 30-15 دقیقه قبل از نمونه برداری ، درد بیمار کاهش قابل توجه می یابد .

با تزریق لیدوکائین 1 درصد به مقدار 5-4 میلی متر در ساعت 3 و 9 دهانه رحم و ایجاد بی حسی پاراسرویکال نمونه برداری به راحتی انجام می شود .

ارجحیت روش های فوق در این است که احتیاج به بیهوشی و اتاق عمل ندارد و به راحتی به صورت سرپایی قابل انجام است . ولی اگر علت خونریزی مشخص نشد انجام D & C  ضروری است .

در مواردی که بیمار مشکوک به سرطان آندومتر است ، بیوپسی موقعی با ارزش است که ضایعه را مشخص کند . در این موارد اگر بیوپسی سرطان را تشخیص ندهد ، بیمار باید D&C یا هیستروسکوپی شود .

 

 

 

کورتاژ تشخیصی ( D&C )

( D&C ) یکی از روش های متداول برای تشخیص علت خونریزی است و گاهی نیز به عنوان روش درمانی برای کنترل خونریزی مورد استفاده قرار می گیرد .

مواردی که نمونه برداری از آندومتر ضرورت دارد ، شامل موارد زیر است :

1- در سنین قبل از یائسگی ، ( در زنان بیشتر از 35 سال ) :
در موارد مشکوک به میوم زیر مخاطی و مواردی که درمان طبی موفقیت آمیز نبوده است .

2- خونریزی بعد از یائسگی :
خونریزی در سنین یائسگی بدون توجه به میزان آن یا علی رغم وجود ضایعات آتروفیک یا پولیپ …… احتیاج به بیوپسی آندومتر و بررسی هیستولوژی دارد .

3- در زنان یائسه ای که قرار است هیسترکتومی شوند ، برای رد یا تشخیص سرطان آندومتر و یا آندوسرویکس قبل از شروع هیستروکتومی انجام D&C ضروری است .

4- جراحی واژن

در زنانی که بعد از یائسگی تحت عمل ترمیم واژن قرار می گیرند و قرار نیست که هیسترکتومی شوند ، انجام D&C قبل از ترمیم واژن ضروری است .

 

هیستروسکوپی

از این روش برای تشخیص علت خونریزی و همچنین برای درمان خونریزی های غیر طبیعی استفاده می شود . دستگاه هیستروسکوپی تشخیص دیامتر کوچک دارد و به راحتی از سرویکس عبور می کند و با دید مستقیم می توان از نقاط مشکوک مستقیماً بیوپسی به عمل آورد .

در D&C و یا بیوپسی آندومتر ، نمونه برداری به طور کورکورانه انجام می شود و ممکن است ناحیه گرفتار ، بیوپسی نشود .

 

از برتری های دیگر هیستروسکوپ مشاهده مستقیم پولیپ و میوم زیر مخاطی است که ممکن است در D&C تشخیص داده نشود .

از مزایای دیگر این روش تشخیص آنومالی های ساختمانی رحم است .

گرچه در اغلب موارد هیستروسکوپی اطلاعات بیشتری از بیوپسی کورکورانه به دست می دهد ، ولی استفاده از آن باید با دقت انجام پذیرد .

قبل از هیستروسکوپی تشخیصی باید از روش های دیگر نمونه برداری از آندومتر مانند بیوپسی در مطب یا کورتاژ استفاده کرد . در خونریزی های غیر طبیعی در سنین قبل و بعد از یائسگی ، بهتر است ابتدا نمونه برداری از آندومتر با بیوپسی یا کورتاژ انجام شود و در صورتی که نتیجه رضایت بخش نبوده و یا خونریزی بدون دلیل ادامه یابد ، مبادرت به هیستروسکوپی اندیکاسیون دارد .

در زنانی که در سنین باروری دچار خونریزی غیر طبیعی می شوند ، در صورت عدم پاسخ به درمان های دارویی می توان بیمار را تحت هیستروسکوپی قرار داد .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب خونریزی های غیر طبیعی و غیر عضوی رحم

 


treatment-of-non-uterine-bleeding-dub-1200x1200.jpg
17/اکتبر/2017

 

درمان خونریزی های غیر عضوی رحم ( DUB )

قبل از مطالعه این مطلب بهتر است بخوانید : علایم فرضی حاملگی ، علایم احتمالی حاملگی ، علایم قطعی حاملگی

همچنین در سایت دکتر زنان بخوانید : تعیین تاریخ تقریبی زایمان و بررسی مشکلات شایع دوران حاملگی

 

الف ) درمان دارویی DUB

1- پروژسترون

در مواردی که شرح حال بیمار عدم تخمک گذاری را نشان می دهد ، در اغلب موارد با استفاده از پروژسترون می توان خونریزی راکنترل کرد .

پروژسترون سبب کاهش سنتز DNA و جلوگیری از پرولیفراسیون سلولی می شود . با کاهش گیرنده های استروژن از تولید استروژن جلوگیری می کند .

پروژسترون سبب تحریک آنزیم 17 بتاهیدروکسی استروئید دهیدروژناز و سولفوترانسفراز می شود و با کمک این آنزیم ها استرادیول را به استرون سولفات که استروژن ضعیف تری است و به سرعت از بدن دفع می شود ، تبدیل می کند .

پروژسترون از نسخه برداری انکوژن که توسط استروژن هدایت می شود ، جلوگیری می کند . پروژسترون سبب تکمیل رشد آندومتر و در نتیجه شکاف های سطحی آن را که به علت اثر مقادیر زیاد استروژن در سطح آندومتر ایجاد شده بود ، ترمیم می کند .

پروژسترون سبب افزایش ماده زمینه ای استرومای آندومتر و در نتیجه تثبیت بافت آندومتر می شود و با اثرات فوق سبب کنترل خونریزی می شود .

پروژسترون اگر به مقدار کافی و به مدت زمان لازم داده شود ، هم می تواند از هیپرپلازی آندومتر جلوگیری کند و هم سبب درمان آن شود .

مقدار و مدت مصرف پروژسترون باید در حدی باشد که تغییرات ترشحی را به طور کامل در آندومتر ایجاد کند و اثرات پرولیفراتیو استروژن را محو کند .

درمان خونریزی های غیر عضوی رحم ( DUB )
درمان خونریزی های غیر عضوی رحم ( DUB )

 

برای جلوگیری از هیپرپلازی آندومتر ، حداقل ماهی 12 روز پروژسترون باید مصرف شود . به این منظور می توان از مدروکسی پروژسترون به مقدار 10-5 میلی گرم یا نوراتین درون 5 میلی گرم به طور روزانه استفاده کرد .برای تسهیل درمان می توان از بیمار خواست که پروژسترون را در 12 روز اول هر ماه مصرف کند . خونریزی معمولاً در دو روز آخر مصرف پروژسترون یا چند روز بعد از اتمام قرص ها رخ می دهد .

اگر خونریزی بعد از قطع پروژسترون رخ ندهد ، تشخیص های زیر مطرح می شود :

1- حاملگی

2- وضعیت کمبود استروژن

3- پروژسترون ممکن است سبب تحریک تخمک گذاری شده باشد که در این صورت خونریزی با دو هفته تأخیر رخ خواهد داد .

به هر حال ، در این روش درمانی باید به بیمار یادآوری کرد که از روش مناسبی برای جلوگیری از بارداری استفاده کند ، چون این نوع درمان تاثیری در پیشگیری از حاملگی ندارد .

در هر صورت ، پروژسترون با تثبیت آندومتر و ترمیم آن سبب کنترل خونریزی های ناشی از عدم تخمک گذاری می شود  و در حقیقت با قطع پروژسترون کورتاژ طبی رخ می دهد .

بیمارانی که به درمان با پروژسترون جواب نمی دهند احتیاج به بررسی مجدد دارند .

 

2- IUD پروژسترونی ( لوونورژسترول ) LNG-IUD

این نوع IUD خونریزی را 95-75 درصد کاهش می دهد . اثر این نوع IUDبهتر از نوراتین درون سیکلی است و بیماران نیز رضایت بیشتری دارند .

 

 

 

در مطالعات متعددی که برای مقایسه IUD پروژسترونی و داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی و ترانس اگزامیک اسید در درمان خونریزی های غیر طبیعی رحم انجام شد ، نتیجه درمان با IUD پروژسترونی موثرتر از روش های دیگر بوده است .

استفاده از IUDپروژسترونی در بیمارانی که خونریزی شدید همراه با تخمک گذاری دارند نیز در کاهش خونریزی موثر است .

در بیماران مبتلا به بیماری های مزمن ، مثل نارسایی کلیه که دچار خونریزی مقاوم می شوند ، IUD پروژسترونی روش مناسبی برای کنترل خونریزی است .

 

3- قرص جلوگیری از بارداری ( OCP )

در موارد خونریزی های شدید و طولانی و بدون تخمک گذاری ، مصرف قرص های جلوگیری محتوی استروژن و پروژسترون نتایج مطلوبی دارد .

به این منظور بهتر است از قرص های با استروژن کم و یک مرحله ای استفاده کرد ( LD ) .

در خونریزی های حاد و شدید برای کنترل سریع خونریزی می توان قرص جلوگیری با استروژن کم ( LD ) به مقدار یک قرص هر 12 ساعت به مدت 7-5 روز تجویز کرد . با این روش خونریزی در عرض 48-24 ساعت قطع می شود . در صورت عدم پاسخ بیمار به درمان فوق ، بیمار باید مجدداً بررسی شود .

بعد از کنترل خونریزی اولیه می توان از قرص جلوگیری با استروژن کم ، برای ادامه درمان استفاده کرد و به این ترتیب میزان خونریزی و درد عادت ماهانه کاهش می یابد .

برای کنترل خونریزی شدید و بدون تخمک گذاری می توان از روش پلکانی نیز استفاده کرد . و در این روش قرص جلوگیری با استروژن کم ( LD ) به تعداد روزانه چهار قرص در فواصل 6 ساعت به مدت 24 الی 48 ساعت تجویز می شود .

 

 

سپس تعداد قرص را به روزانه 3 عدد به فاصله 8 ساعت به مدت 1 تا 2 روز ادامه می دهند . 2 روز بعدی نیز هر 12 ساعت یک قرص مصرف می شود و بعد از آن درمان با روزی 1 قرص ادامه می یابد .

قرص جلوگیری در کنترل خونریزی های همراه با تخمک گذاری نیز موثر است . قرص جلوگیری می تواند میزان خونریزی را در بیماران مبتلا به لیومیومای رحمی و آدنومیوزیس کاهش دهد .

حتی در مواردی که علت خونریزی مشخص نیست با استفاده از قرص جلوگیری می توان خونریزی را تا 40 درصد کاهش داد .

 

4- درمان با استروژن

در مواردی که خونریزی شدید و طولانی است ، آندومتر کاملاً ریزش می کند و به سطح بازال می رسد . در این موارد مصرف پروژسترون نه تنها سبب بهبود خونریزی می شود ، بلکه ممکن است تاثیر منفی نیز بر درمان داشته باشد .

در این شرایط استفاده از ترکیبات استروژنی با مقدار زیاد موثرترین روش درمانی است . یکی از روش های متداول استفاده از آمپول استروژن کونژوگه به مقدار 25 میلی گرم هر 4 ساعت به صورت وریدی تا قطع خونریزی است .

مکانیسم اثر استروژن به خوبی مشخص نیست ، ولی به نظر می رسد اثر این هورمون از طریق تحریک رشد سلول های آندومتر و انعقاد خون باشد .

استروژن سبب افزایش میزان فیبرینوژن و چسبندگی پلاکت ها می شود و خونریزی را با روش فوق در عرض 24 ساعت کنترل می کند .

در مواردی که خونریزی زیاد ولی در حد خطرناک نیست ، می توان با مقدار کمتر استروژن خونریزی را کنترل کرد .

 

 

 

بدین منظور می توان از قرص استروژن کونژوگه به مقدار 25/1 میلی گرم هر 6-4 ساعت به مدت 24 ساعت استفاده کرد .

بعد از کنترل خونریزی با هر یک از روش های فوق باید با پروژسترون یا قرص جلوگیری درمان را ادامه داد .

در این موارد انجام سونوگرافی رحم کمک با ارزشی جهت تعیین روش درمانی خواهد کرد . سونوگرافی دقیق به خصوص به روش واژینال نه تنها ضایعات عضوی را مشخص می کند بلکه با تعیین ضخامت آندومتر راه درمانی را نیز تعیین می کند .

اگر ضخامت آندومتر زیاد باشد درمان با پروژسترون و یا قرص جلوگیری ارجح است و در مواردی که ضخامت آندومتر کمتر از 5 میلی متر است درمان با استروژن بهترین نتیجه را خواهد داشت .

علاوه بر خونریزی های شدید و طولانی در موارد دیگری نیز استروژن می تواند در درمان خونریزی موثر باشد . کاهش سطح استروژن سرم منجر به خونریزی های مکرر و متناوب و به مقدار کم می شود ( لکه بینی ) .

در این موارد مصرف استروژن می تواند سبب کنترل خونریزی شود . این موارد عبارتند از :

1- بیمارانی که برای پیشگیری از حاملگی قرص های با استروژن کم استفاده می کنند .

2- خونریزی بر اثر آمپول های طولانی اثر پروژسترون مثل دیوپروورا ( دپومدروکسی پروژسترون )

3- بروز آمنوره با مصرف طولانی قرص جلوگیری

4- خونریزی های غیر طبیعی در مصرف کنندگان پروژسترون زیر جلدی ( نورپلنت )

در موارد فوق قرص استروژن کونژوگه به مقدار 25/1 میلی گرم روزانه یا استروژن میکرونیزه به مقدار 2 میلی گرم به مدت 10-7 روز سبب کنترل خونریزی می شود . در صورت ادامه یا تکرار خونریزی ، مدت مصرف استروژن را می توان افزایش داد یا مقدار آن را بیشتر کرد .

اگر بیمار به درمان های فوق جواب ندهد ، لازم است سونوگرافی به خصوص سونوگرافی واژینال برای بررسی ضایعات عضوی انجام شود .

 

عوارض مصرف استروژن

استفاده از استروژن با مقدار زیاد ( های دوز ) خطر  ترومبوآمبولی را افزایش می دهد . مصرف بیش از یک قرص جلوگیری در روز یا مصرف استروژن تزریقی با دوز بالا احتمال ترومبوآمبولی را زیاد می کند خطر ترومبوآمبولی در صورت مصرف کوتاه مدت هورمون با دوز بالا مشخص نیست .

به هر حال ، قبل از مصرف دارو عوارض و فواید آن باید مقایسه شود . زنانی که سابقه ترومبوآمبولی یا سابقه فامیلی ترومبوآمبولی دارند ، نباید از استروژن با دوز بالا به هر شکل استفاده کنند .

 

5- داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی ( NSAIDs )

پروستاگلاندین ها در تغییرات عروقی آندومتر و برقراری هموستاز در خونریزی قاعدگی نقش مهمی دارند . غلظت پروستاگلاندین ها در ضمن سیکل قاعدگی افزایش می یابد و مقدار آن در آندومتر قاعدگی به حداکثر می رسد .

استفاده از بازدارنده های پروستاگلاندین یکی از روش های موثر در کنترل خونریزی قاعدگی است . این داروها سبب کاهش آنزیم سیکلواکسی ژناز و در نتیجه کاهش تولید پروستاگلاندین ها می شوند .

این داروها نسبت تولید ترومبوکسان A2  ( که منقبض کننده قوی عروقی است ) و پروستاسیکلین را ( که گشاد کننده عروقی است ) تغییر می دهند . در نتیجه این تغییر ، انقباض عروقی و چسبندگی پلاکت ها افزایش یافته و در نتیجه خونریزی کاهش می یابد .

مطالعه آقای فریز نشان داده که مصرف این ترکیبات 10-7 روز قبل از قاعدگی تاثیر بهتری خواهد داشت ، ولی به طور معمول این قرص ها از شروع قاعدگی مصرف می شود و تأثیر قابل توجهی در کاهش خونریزی دارد .

در یک سیکل طبیعی بازدارنده های پروستاگلاندین خونریزی قاعدگی را 40-20 درصد کاهش می دهد و در خونریزی های غیر طبیعی این کاهش بیشتر است .

 

 

 

در مواردی که خونریزی با تخمک گذاری همراه است و رحم ضایعه عضوی ندارد ، بازدارنده های پروستاگلاندین خط اول درمان را تشکیل می دهد .  این داروها مقدار خونریزی را در مصرف کننده های IUD نیز کاهش می دهد .

6-دسموپرسین ( Desmoprecin )

در بیمارانی که اختلال انعقادی دارند می توان از دسموپرسین یا DDAVP که 1 – دس آمینو – 8 دآرژنین وازوپرسین است استفاده کرد .

دسموپرسین با افزایش فاکتور 8 سبب کنترل خونریزی می شود . مدت اثر آن 6 ساعت است و تزریق وریدی آن ارجح است . روش تزریق به طریق زیر است :

3/0 میکروگرم برای هر کیلوگرم وزن را در 50 میلی لیتر سرم نمکی وارد می کنند و در مدت 30-15 دقیقه آهسته تزریق می کنند . روش دیگر مصرف دسموپرسین به صورت داخلی بینی است .

 

7- ترکیبات آنتی فبیرینولیتیک

اپسیلون آمینوکاپروئیک اسید ( ترانس اگزامیک اسید ) یک ترکیب آنتی فیبرینولیتیک است که برای کاهش خونریزی قاعدگی تجویز می شود .

اسید ترانس اگزامیک میزان خونریزی قاعدگی را 50 درصد کاهش می دهد و تاثیر آن در کنترل خونریزی های غیر طبیعی بیشتر از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی است .

در گزارش های اولیه به علت عوارض جدی در سیستم عصبی مرکزی از جمله احتمال ترومبوز در شریان مغزی و عوارض گوارشی ، مصرف آن را محدود کرده بود .

ترانس اگزامیک اسید در درمان منوراژی از جمله ، درون ویلبراند تجویز شده و نتایج مطلوبی در کنترل خونریزی داشته است .

 

 

در مطالعاتی که در سال های اخیر انجام شده ، عوارض جدی این دارو کم بوده و بیشتر به صورت تهوع ، اسهال و استفراغ گزارش شده است .این دارو به مقدار 4-3 گرم ، روزانه در 4 نوبت از روز 5-1 قاعدگی تجویز می شود و برخی ترانس اگزامیک اسید را به عنوان اولین دارو در درمان خونریزی غیر طبیعی تجویز می کنند .

 

8- دانازول

به مقدار 200 میلی گرم روزانه موثرتر از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی است و حتی گزارش شده از قرص جلوگیری نیز موثر تر است ولی عوارض آندروژنی آن مانع از مصرف طولانی این دارو می شود .

 

9- آگونیست های GnRH

آگونیست های GnRH سبب جلوگیری از ترشح FSH و LH از هیپوفیز و ایجاد یائسگی مصنوعی می شوند . البته آگونیست های GnRH در کنترل خونریزی های حاد موثر نیستند ، چون برای سرکوب کافی گونادوتروپین ها و جلوگیری از ترشح استروژن حداقل 4-2 هفته وقت لازم است .

این ترکیبات در درمان خونریزی های مزمن مورد استفاده قرار می گیرد .

 

موارد مصرف آگونیست های GnRH :

1- در بیماری های مزمن خونریزی دهنده و ترومبوسیتوپنی و سایر موارد اختلالات انعقادی .

2- افرادی که قرار است تحت عمل تخریب آندومتر ( Ablation ) قرار گیرند ، استفاده از این ترکیبات قبل از عمل سبب نازک شدن آندومتر می شود و نتیجه درمان بهتر خواهد بود .

3- بیمارانی که تحت عمل پیوند اعضاء قرار گرفته اند و شیمی درمانی می شوند . در صورت عدم تمایل بیمار به مصرف داروهای استروئیدی یا منع پزشکی بیمار برای مصرف استروئیدها ، می توان از آگونیست های GnRH در کنترل خونریزی استفاده کرد .

 

4- در بیمارانی که دچار کم خونی هستند و قرار است تحت عمل جراحی غیر فوری قرار گیرند ، با مصرف آگونیست های GnRH و ایجاد آمنوره می توان کم خونی را بر طرف کرد و احتمال تزریق خون را کاهش داد .

5- در بیماران مبتلا به لیومیومای رحمی که قرار است هیسترکتومی شوند ، با مصرف GnRHقبل از عمل و کاهش حجم رحم ، امکان هیسترکتومی واژینال فراهم می شود .

با مصرف GnRH قبل از میومکتومی به علت نامشخص شدن حدود میوم ، انجام جراحی مشکل می شود . آگونیست های GnRH به صورت داخل بینی ، زیر جلدی ، تزریق عضلانی و کاشتن زیر پوست مصرف می شوند .به علت کاهش شدید ترشح استروژن خطر کاهش تراکم استخوان ( استئوپورز ) و شکستگی استخوان در موارد استفاده طولانی از آگونیست های GnRH وجود دارد .

از این رو در مواردی که لازم است آگونیست ها به مدت طولانی مصرف شوند ، برای جلوگیری از شکستگی استخوان باید درمان هورمونی با استروژن و پروژسترون انجام شود .

 

ب ) درمان جراحی DUB

1– کورتاژ تشخیص ( D&C )

در خونریزی های شدید که به درمان های طبی جواب نمی دهد می توان از D&C برای کنترل سریع خونریزی استفاده کرد .

مکانیسم اثر D&C در کنترل خونریزی به خوبی مشخص نیست ، ولی به نظر می رسد برداشتن بافت شکننده آندومتر فرصت برقراری حوادث طبیعی ترمیم آندومتر را مهیا می کند . با عمل D&C سیستم انعقادی و انقباض عروقی در آرتریول های لایه بازال آندومتر تحریک شده و ترمیم لایه اپی تلیال تسریع می شود .

 

 

 

 

2- روش های تخریب آندومتر ( Ablation )

در مواردی که بیمار دچار خونریزی مزمن و طولانی است و به درمان طبی جواب نمی دهد ، می توان با تخریب آندومتر خونریزی را کنترل کرد .

در ابتدا برای تخریب آندومتر از هیستروسکوپ استفاده می شد و توسط لیزر Nd : YAG ، کوتریزاسیون ، توپ چرخشی یا الکترولوپ آندومتر تخریب می شد .

در روش های جدید تخریب آندومتر احتیاج به هیستروسکوپ نیست و از روش های زیر استفاده می شود :

1- Thermal Ballon در این روش با ایجاد گرما آندومتر تخریب می شود .

2- وارد کردن محلول نمکی گرم به داخل حفره آندومتر .

3- استفاده از کرایوپروب

4- تخریب با میکروویو

5- ایجاد حرارت با روش فرکانس رادیویی Frequency induced thermal Radio

میزان موفقیت با روش های فوق 95-60 درصد است . با مصرف دانازول و یا آانلوگ های GnRH قبل از عمل تخریب و نازک کردن آندومتر قبل از عمل میزان موفقیت بیشتر خواهد شد . در صورت عدم مصرف این داروها 44 درصد امکان عود بیماری وجود دارد .

عوارض روش های تخریب آندومتر شامل : سوراخ کردن رحم ، خونریزی ، ضایعه روده ای ، عوارض ناشی از مایع زیاد ، هیپوناترمی ، ادم ریوی ، عدم جواب به درمان و ادامه خونریزی است .

عوارض ناشی از تخریب آندومتر با عوارض هیسترکتومی قابل مقایسه است ، ولی از نظر هزینه مجموعاً ارزان تر از هیسترکتومی است .

 

 

 

مسئله مهم دیگر ایجاد سرطان آندومتر در نقاطی است که آندومتر کاملاً تخریب نشده و در نتیجه احتمال مخفی ماندن علایم کانسر و تشخیص دیررس آن وجود دارد .

بنابراین ، بررسی دقیق بیمار و بیوپسی آندومتر قبل از عمل تخریب آندومتر ضروری است و بیمارانی که خطر پیدایش کانسر آندومتر دارند نباید از این روش استفاده کنند .

با روش فوق در حدود 90-80 درصد خونریزی رحمی کاهش یافته و در 50-25 درصد موارد بیماران دچار آمنوره می شوند و 80-70 درصد درد قاعدگی کاهش یافته و 80 درصد بیماران به مدت 5 سال احتیاج به درمان اضافه ندارند .

علی رغم عوارض کمتر و سرعت بهبودی بیشتر با روش تخریب آندومتر ، رضایت بیماران از هیسترکتومی بیشتر بوده است .

 

3- هیسترکتومی

در مواردی که درمان طبی ، کورتاژ مکرر و تخریب آندومتر قادر به کنترل خونریزی نباشد ، هیسترکتومی انتخاب مناسبی است .

در مواردی که تصمیم به هیسترکتومی گرفته می شود ، توجه به سن بیمار و تمایل او به حفظ باروری حائز اهمیت است .

در کشور امریکا سالانه 150 هزار مورد هیسترکتومی به علت خونریزی رحمی انجام می شود که حدود 30-20 درصد کل هیسترکتومی ها را در آن کشور تشکیل می دهد . هیسترکتومی در حقیقت نمودار شکست درمان طبی است ولی در بیمارانی که خونریزی مقاوم و طولانی دارند درمان قطعی و مناسب است .

 

ج ) درمان هیپرپلازی آندومتر

هیپرپلازی ممکن است از نوع ساده و یا پیچیده و همراه با آتی پی سلولی باشد .

مسئله مهم در هیپرپلازی وجود و یا عدم وجود آتی پی است . هیپرپلازی بدون آتی پی در حقیقت شکل شدید شده پرولیفراسیون آندومتر است .

این نوع هیپرپلازی با انجام کورتاژ یا درمان با پروژسترون بهبود می یابد و احتمال تبدیل آن به سرطان آندومتر کم است .

انواعی از هیپرپلازی که با آتی پی همراه است سیر متفاوتی دارند . معمولاً خود به خود بهبود نمی یابند ، حتی ممکن است به مقادیر زیاد پروژسترون نیز مقاوم باشد و در صورت عدم درمان 30-10 درصد موارد تبدیل به آدنو کارسینومای آندومتر می شوند .

در حقیقت ، ضایعات آتی پی پیش قراول سرطان آندومتر است . اگر هیپرپلازی ساده با آتی پی همراه باشد در 8 درصد موارد احتمال بروز کانسر آندومتر است ، ولی همراهی هیپرپلازی گلاندولر با آتی پی 29 درصد احتمال بدخیمی دارد .

برای درمان هیپرپلازی بدون آتی پی می توان از مدروکسی پروژسترون 10 میلی گرم روزانه یا نوراتین درون 5 میلی گرم روزانه به مدت 14 روز هر ماه استفاده کرد .

روش دیگر ، مصرف قرص های ( حاوی استروژن و پروژسترون ) جلوگیری از حاملگی است . درمان قطعی بیماران مبتلا به هیپرپلازی آندومتر ( همراه با آتی پی ) هیستروکتومی است .

در بیماران جوان که تمایل به حفظ باروری دارند ، در صورت وجود آتی پی به همراه هیپرپلازی می توان از پروژسترون با مقدار بیشتر یا پروژسترون های قوی تر مثل مژسترول به مقدار 80-40 میلی گرم روزانه به مدت 6-3 ماه به طور مداوم استفاده کرد .

در صورت استفاده از درمان طبی ، بیوپسی مکرر آندومتر برای بررسی پاسخ به درمان ضروری است .در حدود 90-75 درصد بیماران به روش فوق جواب می دهند .

در صورت عدم پاسخ به درمان طبی ، بیمار باید هیستروکتومی شود . به هر حال ، اگر بیمار راضی به هیستروکتومی نیست ، باید مقدار پروژسترون را افزایش داد .

 

 

در افرادی که به درمان طبی جواب داده اند و تمایل به حاملگی دارند ، باید هرچه زودتر اقدام کنند ، چون احتمال عود بیماری وجود دارد .

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع :کتاب خونریزی های غیر طبیعی و غیر عضوی رحم

 


uterine-lumia-therapy-1200x1200.jpg
17/اکتبر/2017

 

درمان طبی لیومیومای رحمی

 

قبل از مطالعه این مطلب بهتر است بخوانید : علایم فرضی حاملگی ، علایم احتمالی حاملگی ، علایم قطعی حاملگی

همچنین در سایت دکتر زنان بخوانید : تعیین تاریخ تقریبی زایمان و بررسی مشکلات شایع دوران حاملگی

یک سوم بیمارانی که لیومیومای علامت دار دارند ، دچار خونریزی غیر طبیعی رحم می شوند . لیومیوما ممکن است با افزایش شدید خونریزی قاعدگی همراه باشد ( منوراژی ) ، ممکن است سبب طولانی شدن خونریزی قاعدگی شود ( متروراژی ) و یا ممکن است با خونریزی شدید و طولانی مشخص شود ( منومتروراژی ) .

در هر سه نوع لیومیوما ، یعنی نوع زیر مخاطی ، داخل میومتری و زیر سروزی ممکن است خونریزی رخ دهد ، ولی این عارضه در نوع زیر مخاطی بیشتر و شدیدتر است .

در نوع زیر مخاطی ، علاوه بر خونریزی شدید در زمان قاعدگی ، در فواصل عادت ماهیانه نیز ممکن است به علت نکروز و زخم خونریزی بروز کند .

در بیمارانی که میوم زیر مخاطی پایه دار دارند ، علاوه بر متروراژی ، ترشح خونی مداوم نیز ممکن است در تمام دوره قاعدگی وجود داشته باشد .

میوم داخل میومتری ( اینترامورال ) ممکن است به داخل حفره آندومتر برجسته شود . انواع داخل میومتری که نزدیک سطح سروز قرار دارند و نوع زیر سروزی پایه دار ، منجر به خونریزی غیر طبیعی نمی شوند .

در این موارد ، در صورت برخورد با خونریزی غیر طبیعی باید به دنبال سایر علل خونریزی بود .
 چگونه میومای رحمی سبب خونریزی غیر طبیعی می شود ؟

طبق بررسی سگال و همکاران ، به طور طبیعی سطح حفره آندومتر 15 سانتی متر مربع است ، ولی در صورت وجود لیومیومای رحمی ممکن است به 200 سانتی متر مربع یا بیشتر نیز برسد .

این گروه مشاهده کرده اند که میزان خونریزی با سطح آندومتر رابطه مستقیم دارد .

 

درمان طبی لیومیومای رحمی
درمان طبی لیومیومای رحمی

 

 

علل دیگری که در افزایش خونریزی قاعدگی موثر است عبارتند از :

 

1- هیپراستروژنی موضعی در نواحی مجاور میومای زیر مخاطی .

2- در سطح میومای بزرگ زیر مخاطی ممکن است آندومتر نازک و زخمی و منجر به خونریزی غیر طبیعی شود .

3- اثر دیگر لیومیوما جلوگیری از انقباضات رحم و شریان های اسپیرال در ناحیه بازال آندومتر است .

4- برخی پیشنهاد کرده اند که عدم تخمک گذاری و خونریزی غیر عضوی در افراد مبتلا به لیومیوما بیشتر است .

5- اولین بار در سال 1913 جریان خون رحمی در لیومیوما توسط سامپسون بررسی شد .

لیومیوما ممکن است سبب انسداد و فشردگی وریدها در میومتر و آندومتر شود . ترومبوز و نکروز این مجاری وریدی در آندومتر سبب خونریزی شدید می شود .

فاکتورهای رحمی نقش بیشتری در ایجاد خونریزی در لیومیوما دارند پروستانوئیدها تاثیر کمتری دارند ، به همین دلیل این خونریزی ها با ایبوبروفن و داروهای مشابه کاهش قابل توجه نمی کند .

در بیماران یائسه که با خونریزی رحمی مراجعه می کنند و لیومیومای رحمی نیز دارد ، در بیشتر موارد فاکتورهای دیگر از جمله ضایعات سرویکس و رحم ، آتروفی واژن یا مصرف هورمون خارجی عامل خونریزی است و معمولاً لیومیوما یافته اتفاقی است .

البته ممکن است لیومیوما اولین بار ، بعد از منوپوز سبب ایجاد خونریزی شود . علت این امر ممکن است مهاجرت لیومیوما از قسمت اینترامورال به ناحیه ساب موکوس باشد.

میومتر بعد از منوپوز بر اثر آتروفی نازک می شود ، ولی میزان آتروفی در لیومیوما کمتر از میومتر طبیعی است .

بنابراین ، امکان دارد که لیومیومایی که قبل از منوپوز در داخل میومتر بوده به قسمت زیر مخاطی رانده شود و بر اثر زخمی شدن دچار خونریزی شود .

 

 

رشد لیومیوما بعد از یائسگی ممکن است نمودار تغییر بدخیمی باشد ، به خصوص در مواردی که منجر به خونریزی غیر طبیعی شده باشد .

به هر حال ، بزرگ شدن لیومیوما بعد از یائسگی جدی است و احتمال تغییر سارکومی باید در نظر باشد .

در بیماری که همراه لیومیوما خونریزی شدید دارد ، باید به فکر لیومیومای زیر مخاطی بود . مسئله ای که باید مورد توجه قرار گیرد این است که میومای ساب موکوس ممکن است تغییری در اندازه رحم ایجاد نکند و از نظر کلینیکی قابل تشخیص نباشد .

در ضمن ، کورتاژ تشخیصی وجود نامنظمی در سطح آندومتر به نفع وجود میومای زیر مخاطی است . تشخیص  لیومیومای زیر مخاطی با هیستروسالپنگوگرافی ، سونوگرافی از راه واژن یا شکم ، سونوهیستروگرافی ، MRI یا هیستروسکوپی داده می شود .

 

درمان طبی  میوما

تاکنون درمان دارویی که سبب بهبود دائمی  لیومیومای رحمی شود ، یافت نشده است . داروهایی که برای درمان  لیومیوما به کار می رود تنها سبب تسکین موقت علایم بیمار می شود .

با توجه به پاسخگویی  لیومیوما به هورمون های متعددی در درمان مورد استفاده قرار گرفته است . بررسی ها نشان می دهد که دانازول و پروژسترون جایی در درمان  لیومیوما ندارند .

RU486 و آگونیست GnRH از داروهایی هستند که برای بهبود موقت  لیومیوما به کار می روند .

RU486 : داروی آنتی پروژسترون با نام میفپریستون ( RU486 ) برای درمان  لیومیوما به کار رفته است .این دارو به مدت سه ماه تجویز شده و مقدار خونریزی را حدود 49 درصد کاهش می دهد .

RU486 واکنش ایمنی پروژسترون را به مقدار قابل توجه کاهش می دهد .

 

 

این پاسخگویی نمودار این است که داروی آنتی پروژسترون مستقیماً سبب کاهش اندازه تومور می شود . عوارض جانبی این دارو کم است و تغییری در تراکم استخوان ایجاد نمی کند .

برای اینکه اندازه تومور در حدود 50 درصد کاهش یابد ، این دارو باید به مقدار 25 میلی گرم روزانه ، مصرف شود . تجربیات بیشتری در این زمینه لازم است .

RU486 و آگونیست های گونادوتروپین ها سبب کاهش جریان خون رحم می شوند و ممکن است از این طریق سبب کاهش اندازه تومور شوند .

ژسترینون که از اتی نیل تستوسترون به طور صناعی ساخته می شود ، دارای اثرات آنتی استروژن و آنتی پروژسترون است و می تواند سبب کوچکتر شدن  لیومیومای رحمی شود .

مدت اثر این دارو 12-6 ماه ادامه دارد و اگر به صورت داخل واژن مصرف شود نتیجه بهتر خواهد بود . عوارض این دارو کم است .

در مورد مصرف آنالوگ های GnRH برای درمان  لیومیوما مطالعات زیادی شده است . این دسته داروها پاسخ دو مرحله ای دارند .

ابتدا افزایش موقتی در سطح گونادوتروپین ها رخ می دهد و در نتیجه استروئیدهای تخمدانی موقتاً افزایش می یابد . در مرحله دوم سرکوب گونادوتروپین ها و کاهش شدید ترشح استروئیدها رخ می دهد .

بعد از 3-1 هفته وضعیت هیپوگنادوتروپیک هیپوگونادال ایجاد می شود و تا پایان درمان ادامه می یابد . بعد از اتمام درمان علایم به سرعت بر می گردد .

مصرف آگونیست هایGnRH سبب یائسگی دارویی می شود . عوارض مهم این دارو عبارتند از : علایم کمبود شدید استروژن که شامل گرگرفتگی ، بی خوابی ، عدم ثبات خلقی ، سردرد ، خشکی واژن ، درد مفاصل و عضلات است .

 

6 ماه بعد از شروع درمان کاهش بافت ترابکولر استخوان ظاهر می شود که حتی بعد از قطع درمان نیز قسمتی از آن غیر قابل برگشت است .

فریدمن و همکاران او نشان داده اند که 6-3 ماه بعد از شروع درمان اندازه تومور 50 درصد کاهش می یابد و بیشترین کاهش در 13 هفته اول رخ می دهد .

پاسخ به درمان ارتباط منفی با سن ، قد ، وزن و اندازه تومور قبل از درمان و سطح استرادیول سرم دارد . ولی در اغلب موارد پاسخ درمانی قابل پیش بینی نیست .

فریدمن و همکاران نشان داده اند که قرص جلوگیری از بارداری با 35-30 میکروگرم استرادیول بدون اینکه تأثیری بر رشد  لیومیوما داشته باشد ، می تواند مقداری خونریزی را کاهش دهد .

در مواردی که خونریزی قاعدگی همراه با  لیومیوما شدید است ، مصرف آهن و آگونیست GnRHموثرتر از قرص جلوگیری است .

آگونیست های GnRH در دو سوم موارد منجر به آمنوره و در سایر موارد نیز سبب کاهش قابل توجه خونریزی می شوند و در صورت ادامه مصرف سبب درمان کم خونی و مانع از ترانسفوزیون خون به بیمار می شوند . برگشت عادت ماهانه 24-3 هفته بعد از اتمام درمان است .

البته دوره درمان نباید بیشتر از 6 ماه باشد ، چون سبب کاهش استخوان ترابکولر می شود . در مواردی که درمان طولانی تر لازم است ، باید درمان با استروژن را همراه با تجویز آگونیست های GnRH شروع کرد .

ترکیبات استروژنی بدون افزایش میزان خونریزی ، سبب کاهش عوارض استخوانی و برطرف شدن علایم بالینی ناشی از کمبود استروژن می شوند .

 

درمان با LNG – IUD

در  لیومای رحمی اگر اندازه رحم کوچکتر از 12 هفته باشد ، استفاده از این نوع IUD سبب کاهش اندازه رحم و کاهش قابل توجه خونریزی رحمی می شود و 40 درصد بیماران نیز دچار آمنوره می شوند . اگر  لیومیوما سبب تغییر شکل حفره شده باشد ، استفاده از IUD توصیه نمی شود .

 

آمبولوتراپی ( آمبولیزاسیون شریان رحمی )

آمبولوتراپی اولین بار در سال 1970 برای کنترل خونریزی ناشی از کانسر دستگاه ژنیتال مورد استفاده قرار گرفت . آمبولوتراپی در سال 1980 به طور موفقیت آمیزی در درمان خونریزی بعد از زایمان به کار رفت .

در ابتدا برای کاهش میزان خونریزی حین عمل لیومیومای رحمی یک روز قبل از جراحی بیمار تحت آمبولیزاسیون شریان رحمی قرار می گرفت .

امروزه یکی از روش های درمانی لیومیومای رحمی آمبولیزاسیون است که در 90-80 درصد سبب کاهش خونریزی و کوچک شدن ابعاد لیومیومای رحمی می شود . حداکثر کاهش توده در عرض 9-6 ماه بعد از آمبولیزاسیون رخ می دهد .

از عوارض زودرس آن تب و بی حالی است که احتمالاً در 14-10 روز اول رخ می دهد و با لکوسیتوز نیز همراه است .

این عارضه به نام سندرم پست آمبولیزاسیون نیز گفته می شود و در عرض 5-3 روز خود به خود بهبود می یابد .از عوارض زودرس دیگر می توان عفونت کشاله ران ، خونریزی یا هماتوم کشاله ران ، ضایعات کلیوی به علت اثر ماده حاجب یا ضایعات عروقی ناشی از ماده آنژیوگرافی را نام برد .

این عوارض به ندرت گزارش شده است و مجموعاً احتمال بروز عوارض جدی کمتر از 1 درصد است .

 

 

گزارش هایی مبنی بر کاهش باروری بر اثر ضایعات رحم یا تخمدان ها و نارسایی جفتی به علت کاهش جریان خون رحم یا پاره شدن رحم ضمن حاملگی به علت کاهش جریان خون رحم یا پاره شدن رحم ضمن حاملگی به علت ایجاد نکروز در لیومیوما وجود دارد .

موارد منع آمبولیزاسیون عبارتند از : حاملگی ، عفونت حاد لگن ، حساسیت به ماده آنژیوگرافی ، توده لگنی با علت ناشناخته ، تمایل به حاملگی بعدی و مالفورماسیون های شریانی وریدی .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

 

منبع : خونریزی های غیر طبیعی و غیر عضوی رحم

 


reasons-for-bleeding-at-the-age-of-fertility-and-after-menopause-1200x1200.jpg
17/اکتبر/2017

دلایل خونریزی در سنین باروری و بعد از یائسگی

همچنین شما در سایت دکتر زنان میتواندی به مطالعه مطالب در بخش فیبروم رحمی بپردازید .

دلایل خونریزی در سنین باروری

  • خونریزی های بدون تخمک گذاری
  • عوارض حاملگی
  • عوارض ناشی از کونتراسپتیوهای استروئیدی
  • علل آندوکرین ( غددی )
  • علل آناتومیک
  • عوارض انعقادی
  • عفونت ها
  • تروما
  • جسم خارجی ( IUD )
  • بیماری های سسیستمی ( کلیه و کبد )

ممکن است خونریزی همراه با تخمک گذاری یا ناشی از عدم تخمک گذاری باشد .

 

 

دلایل خونریزی در سنین باروری و بعد از یائسگی
دلایل خونریزی در سنین باروری و بعد از یائسگی

 

1- خونریزی های بدون تخمک گذاری

در مواردی که بیمار علایم متیل اشمرز و مولینیای قبل از قاعدگی دارد ، نشان دهنده تخمک گذاری است . وجود خونریزی های نامنظم و غیر دوره ای نمودار عدم تخمک گذاری است .

در بیماران چاق که دچار هیرسوتیسم هستند ، تخمدان پلی کیستی مطرح می شود . از علل شایع خونریزی در سنین باروری بیماری پلی کیستی تخمدان است .

در این بیماران تعیین FSH , LH ، تستوسترون ، 17 هیدروکسی پروژسترون و دهیدرواپی اندروسترون سولفات در تشخیص بیماری کمک کننده است .در این موارد باید تست تحمل گلوکز انجام و مقدار انسولین سرم نیز اندازه گیری شود .

 

2- عوارض حاملگی

حاملگی از علل شایع خونریزی در سنین باروری است . در هر زنی که در سنین باروری به علت خونریزی غیر طبیعی مراجعه می کند باید به فکر حاملگی و عوارض ناشی از آن مانند سقط ناقص ، حاملگی خارج از رحم و …. بود .

 

3- عوارض ناشی از روش های هورمونی جلوگیری از بارداری

مصرف هورمون نیز از علل شایع خونریزی در این گروه سنی است . افرادی که از قرص های پیشگیری از بارداری استفاده می کنند ، در 40-30 درصد موارد در سه ماهه اول مصرف ، دچار خونریزی های متناوب و نامنظم می شوند. البته مصرف نامنظم قرص جلوگیری نیز ممکن است عامل خونریزی باشد .

 

افرادی که از نورپلنت یا پروژسترون های طولانی اثر برای جلوگیری از حاملگی استفاده می کنند ، در اولین سال مصرف اغلب دچار خونریزی نامنظم می شوند .

علت خونریزی در این موارد به خوبی مشخص نیست . ممکن است سرکوب ناکامل فولیکول های تخمدان و افزایش و کاهش متناوب سطح استروژن عامل آن باشد .

برای کنترل این نوع خونریزی ها می توان از ترکیبات استروژنی یا قرص های جلوگیری از حاملگی محتوی استروژن و پروژسترون استفاده کرد . با مصرف داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ( NSAIDs ) نیز می توان خونریزی را کاهش داد .

 

4- علل غددی ( اندوکرین )

در بیمارانی که دچار افزایش وزن ، خستگی ، یبوست و ریزش مو هستند باید به کم کاری تیروئید توجه کرد . کم کاری یا پرکاری تیروئید هر دو می توانند سبب خونریزی غیر طبیعی شوند .

در کم کاری تیروئید خونریزی به صورت منوراژی شایع است . ولی در پرکاری تیروئید بیشتر الیگومنوره یا آمنوره بروز می کند .

در بیماران هیپر تیروئید به علت افزایش اروماتیزاسیون ، سطح استروژن سرم بالا است . دیابت نیز ممکن است با عدم تخمک گذاری ، چاقی ، مقاومت به انسولین و افزایش آندروژن همراه باشد .

در سنین باروری اختلالات ترشح آندروژن شایع است . به علت رابطه هیپرآندروژنی و بیماری های قلبی – عروقی ، بررسی دقیق و درمان بیمارانی که علایم زیادی آندروژن را نشان می دهند ، ضروری است .بعد از انجام آزمایش های تشخیصی با مصرف قرص های جلوگیری از بارداری و رژیم غذایی مناسب و ورزش می توان خونریزی و عوارض زیادی آندروژن را درمان کرد .

 

5- علل آناتومیک

ضایعات آناتومیک از علت های شایع خونریزی در سنین باروری است که در رأس آن لیومیومای رحمی قرار دارد . علت خونریزی ناشی از لیومیومای رحمی به خوبی شناخته نشده است .

تئوری های متعددی در این مورد وجود دارد . تنظیم نامناسب تعدادی از فاکتورهای رشد که در آنژیوژنز رحم موثر هستند .

ممکن است در پاتوژنز این خونریزی ها نقش مهمی داشته باشد . از جمله : فاکتور رشد فیبروبلاست ، فاکتور رشد اندوتلیال عروق ، هورمون رشد اپیدرمال متصل به هپارین ، فاکتورهای رشد پلاکتی ، گروت ترانسفورمینگ B ، پرولاکتین ، پروتئین های وابسته به هورمون پاراتیروئید . ممکن است عامل خونریزی در لیومیومای رحمی باشد .

پولیپ آندومتر و ضایعات سرویکس نیز از علل لکه بینی و خونریزی های نامنظم است .

گرچه ضایعات بدخیم رحم در سنین باروری کمتر رخ می دهد ، ولی زنان چاق با سابقه عدم تخمک گذاری طولانی حتی در سنین جوانی نیز در معرض سرطان آندومتر قرار دارند .

 

6- اختلالات انعقادی و خونی

در بیمارانی که با خونریزی شدید مراجعه می کنند ، بررسی فاکتورهای انعقادی لازم است . در این موارد با شمارش کامل سلول های خون ( CBC ) می توان کم خونی ، لوکمی و ترومبوسیتوپنی را تشخیص داد .

ممکن است اولین بار بیماری فون ویلبراند در سنین باروری با خونریزی شدید قاعدگی تظاهر کند . در این بیماران با استفاده از قرص های جلوگیری از بارداری و دسموپرسین می توان خونریزی را کاهش داد .

بیماری پورپوریای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک ( ITP ) سبب افزایش شدید خونریزی قاعدگی ( هیپرمنوره ) می شود و ممکن است هیپرمنوره اولین تظاهر این بیماری باشد .

در مواردی که بیمار دچار اختلالات انعقادی است ، باید به فکر بیماری های کبدی نیز بود .

 

7- بیماری های عفونی

سرویسیت به خصوص از نوع کلامیدیایی می تواند منجر به خونریزی نامنظم و خونریزی بعد از نزدیکی شود .آندومتریت نیز ممکن است سبب خونریزی شدید در زمان قاعدگی ( هیپرمنوره ) شود .

در بیماری که اخیراً دچار خونریزی شدید همراه با افزایش درد در زمان قاعدگی شده است ، باید به فکر PID بود .

بدخیمی ها ، سرطان دهانه رحم و رشد بیش از حد آندومتر ( هیپرپلازی ) از علل دیگر خونریزی در این گروه سنی است .

 

5- خونریزی بعد از یائسگی

علل

استروژن خارجی 30 %

آندومتریت و واژینیت آتروفی 30 %

کانسر آندومتر 15 %

پولیپ آندومتریا سرویکس 10 %

هیپرپلازی آندومتر 5 %

علل دیگر ( کانسر سرویکس ، سارکومای رحم ، کارنکول مجرا ، ضربه ) 10 %

1- خونریزی ناشی از درمان هورمونی بعد از یائسگی :
مصرف هورمون ها از علل شایع خونریزی در این سنین است و در زنانی که قرص های استروژن و پروژسترون را به صورت دوره ای ( سیکلی ) مصرف می کنند ، بعد از اتمام پروژسترون خونریزی واژینال خواهند داشت .

ولی در مواردی که استروژن و پروژسترون به طور ممتد مصرف می شود ، در 12-6 ماه اول مصرف قرص ممکن است خونریزی های نامنظم و غیر قابل پیش بینی رخ دهد که با ادامه درمان و آتروفی آندومتر این خونریزی ها متوقف خواهد شد .

در صورت تغییر قابل توجه در روند خونریزی یعنی بروز خونریزی در کسانی که قبلاً با مصرف هورمون ها دچار خونریزی نمی شدند ، یا افزایش قابل توجه در میزان خونریزی ، نمونه برداری از آندومتر الزامی است . البته نباید فراموش کرد که مصرف نامنظم این قرص ها نیز می تواند عامل خونریزی باشد .

2- از علل شایع خونریزی بعد از یائسگی واژینیت آتروفیک است .

3- پولیپ دهانه رحم و آندومتر نیز می تواند عامل خونریزی در این سنین باشد .

4- حداقل 25 درصد خونریزی بعد از یائسگی با بدخیمی های دستگاه تناسلی همراه است و شایع ترین آن سرطان آندومتر است .ولی ضایعات سایر قسمت ها از جمله تخمدان نیز می تواند منجر به خونریزی شود .

5- بیمارانی که ضمن درمان با تاموکسی فن دچار خونریزی می شوند ، لازم است تحت بیوپسی آندومتر قرار گیرند .

دلایل خونریزی در سنین باروری و بعد از یائسگی
دلایل خونریزی در سنین باروری و بعد از یائسگی

 

روش های تشخیص

برای تشخیص علت خونریزی توجه دقیق به شرح حال بیمار و انجام معاینه لگنی و تهیه پاپ اسمیر در تمامی بیماران ضروری است .

نکته ای که باید به آن توجه کرد این است که مشخص شود آیا خونریزی منشاء رحمی دارد یا نه . چون ممکن است خونریزی های ناشی از رکتوم و مجرای ادراری را بیمار با خونریزی واژینال اشتباه کند .

در این موارد ، گرفتن شرح حال دقیق و معاینه دستگاه تناسلی و معاینه مقعدی و در صورت لزوم آزمایش ادرار منشاء خونریزی را مشخص می کند .

نمونه برداری از آندومتر در همه موارد خونریزی های بعد از یائسگی ضروری است . می توان نمونه برداری را با وسایل مختلف یا کورتاژ تشخیصی یا هیسترسکوپی انجام داد .

سونوگرافی نیز در تشخیص علت خونریزی با ارزش است . در سونوگرافی واژینال اگر ضخامت آندومتر کمتر از 5-4 میلی متر باشد ، احتمال هیپرپلازی یا سرطان رحم خیلی بعید است .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

منبع :کتاب خونریزی های غیر طبیعی و غیر عضوی رحم


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.