درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

reasons_for_vaginal_bleeding_in-3-1200x1200.jpg

 دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

اهمیت بالینی

خونریزی در سه ماهه اول بارداری از مشکلات بسیار شایع است.  زنان حین بارداری آن را تجربه می کنند. (1-2 درصد) مراجعه کنندگان به اورژانس ها را شامل می شوند.

بسیاری از علل آن عوامل خوش خیم هستند و حاملگی به طور نرمال ادامه می یابد. هرچند، خونریزی سه ماهه اول می تواند نشانه سقط پیش رونده باشد، همین طور حاملگی نابه جا (اکتوپیک) یا بیماری های تروفوبلاستیک حاملگی نیز از علل آن باشند و پزشکان باید شک قوی در زمینه های شرح حال، عوامل خطر و علائم زودرس داشته باشند تا بتوانند بیماری را که نیاز به بررسی عاجل دارد بیابند.

تشخیص زودرس و درمان منطقی بسیار مهم هستند تا بتوانیم میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش دهیم.

 

پاتوفیزیولوژی

لانه گزینی در روزهای (5-7) بعد از باردار شدن شروع شود و سطح (HCG) در سرم مادر در طی (8-10) روز بعد از تخمک گذاری می تواند اندازه گرفته شود.

تهاجم تروفوبلاست به آندومتر و سیستم عروقی مادر می تواند باعث لکه بینی واژینال شود. تکامل جفت یک پروسه در حال پیشرفت است حتی حین تهاجم سیتوتروفوبلاست ها در طی تغییر شکل عروقی مادری خونریزی ناشی از ایمپلنت شدن و جایگزینی طی هفته سیزدهم و بارداری غالباً رخ می دهد.

سطوح بالای استروژن و پروژسترون در حاملگی می تواند باعث تغییرات مختلفی شوند که به خونریزی یا لکه بینی منجر شوند.

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

PH واژن اسیدی تر می شود که می تواند به ترشح فیزولوژیک و گاهی واژینت منجر شود. سرویکس شکننده تر می شود و جریان خون آن در سه ماهه اول بالاتر می رود. در نتیجه بیمار حین آمیزش لکه بینی بیشتری را شاهد است.

از زمانی که پریودها و قاعدگی اتفاق نمی افتد و سطح (HCG) حدود (  100) است، (HCG) سرم روزانه دو برابر می شود.

در هفته (8-10) حاملگی سطح (HCG) به یک مقدار ثابتی بین (000/50) تا ( 100000) می رسد. یکی از روش های بررسی و تشخیص خونریزی در سه ماهه اول حاملگی دانستن این مسئله است که سطح (HCG) قابل پیش بینی در یک روند نرمال بارداری در حدود معینی است.

حاملگی ها نابه جا، یا غیرزنده با فرکانس کمتری و آهسته تر از روند نرمال شاهد این سطح هستند در مقابل در حاملگی های تروفوبلاستیک سطوح (HCG) می تواند سه تا صد برابر بیش از مقدار نرمال باشد.

تشخیص و درمان

وقتی در یک خانم در سن بارداری با خونریزی در سه ماهه اول حاملگی مراجعه می کند، بررسی های ذیل باید انجام شود:

1- اندازه گیری علائم حیاتی، اثبات حاملگی و وضعیت (Rh)

2- اندازه گیری تاریخ قاعدگی، کنترل ژینیکولوژیک، جنینی

3- معاینه فیزیکی کامل جهت مشاهده پارگی زخم ها، توده های اندکس، یا علائمی از عفونت، اندازه رحم، دهانه سرویکس باز و یا علائم پروتیونیت

4- اندازه گیری مقدار (HCG) سرم و سونوگرافی ترنس واژینال

5- درمان و یا پیگیری لازم براساس علائم بالینی

برای بررسی علت خونریزی سه ماهه اول مثل حاملگی زنده، حاملگی نابه جا، و یا بیماری های تروفوبلاستیک می توان به سرعت سونوگرافی انجام داد.

اگر محل حاملگی توسط سونوگرافی ترنس واژینال تشخیص داده نشود، این یک بارداری با محل نامشخص است (PUL) و نیاز به پیگیری سفت و سخت دارد.

هر خانم حامله که در سه ماهه اول با خونریزی مراجعه کند؛ چه در داشته باشد چه نداشته باشد در ریسک و شک حاملگی اکتوپیک (نابجا) است.

قبل از استفاده از ترنس واژینال سونوگرافی به صورت گسترده (مثل امروز)، شاهد (%6) از مرگ های مادری به علت حاملگی اکتوپیک بودیم.

خونریزی واژینال در یک بارداری نرمال با حاملگی داخل رحمی

علل خونریزی در سه ماهه اول بارداری به غیر از حاملگی نابه جا یا سقط ها، موارد زیادی هستند، یک سرویکس شکننده، آمیزش اخیر و خونریزی های ناشی از جایگزینی از نمونه های دیگر علل آن هستند.

اگر سونوگرافی حاملگی نرمال را تأیید کرد، لازم است که به دنبال علل دیگری که باعث خونریزی می شود بگردیم: مثل سروسیت، واژینیت، هماتوم زیرجفتی، قل فراموش شده، تروما، پولیپ های سرویکس و با احتمال نادرتر سرطان ها.

سونوگرافی ترنس واژینال با فرکانس حداقل (Hz5) باید استفاده شود. ساک حاملگی در هفته پنجم تا ششم می تواند دیده شود.

مچنین مطالبی که قبلا در سایت دکتر زنان تولید شده است را میتوانید بخوانید:

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

همین طور ساک حاملگی می تواند هنگامی دیده شود که سطح (HCG) به بالای (  200- 1500) برسد. اگر یک بیمار، یک اندازه ضربان قلب(FHR) نرمال را نشان دهد، و ساک حاملگی بزرگ تر یا برابر با (mm 12) یا (yolk sac) دو تا شش میلی متر در آن صورت احتمال حاملگی نرمال بالای (%90) است.

پروگنوز با بالارفتن سن حاملگی بهتر می شود اما در صورت وجود خونریزی زیرجفتی، FHR پایین یا افزایش مقدار خونریزی پروگنوز بدتر می شود.

خونریزی در قبل از هفته بیستم حاملگی به همراه فعالیت قلبی در کنار سرویکس بسته تأییدی بر تشخیص تهدید به سقط است.

درمان و مدیریت این اتفاق باید محافظه کارانه صورت گیرد. استراحت گنی یک درمان سنتی است ولی بر پایه شواهد و مقاله ها نیست. استراحت مطلق یا تجویز پروژستین واژینال نیز نتایج را بهبود نداده است.

دیدن و یافتن یک حاملگی داخل رحمی، عموماً احتمال حاملگی نابه جا (اکتوپیک) را منتفی می سازد و شانس یک حاملگی هتروتروپیک حدود () است مگر در حالتی که بارداری به روش کمکی (ART) به وجود آمده باشد که شانس حدود () همراه هستند.

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

از دست دادن زودرس بارداری

سقط در حدود (%20 – 15) کل حاملگی ها را شامل می شود. ممکن است در هر زمانی از نیمه اول حاملگی اتفاق بیفتد، اما غالباً در هفته سیزدهم (13) شایع تر است.

تقریباً نیمی از افرادی که دچار خونریزی سه ماهه اول می شوند دچار سقط جنین می شوند. آنوپلوئیدی مسئول (%60- 50) سقط های زودرس است.

حضور ساک حاملگی بزرگ تر از (mm 18) بدون (yolk sac) یا پل جنینی مشاهده یک حاملگی بدون جنین است ( که به طور معمول به عنوان تخمک پوچ در نظر گرفته می شود) عدم وجود فعالیت در جنین در حین بالا رفتن (CRL) به بیش از (mm 5) نشان دهنده از دست دادن جنین است ( سابقاً به عنوان سقط فراموش شده در نظر

گرفته می شد) اما همچنان مطالعاتی نشان داده اند که مقدار مثبت کاذب در عدد (mm 5) بالا است. بنابراین جهت کاهش مقدار خطاها و تشخیص اشتباه، پیشنهاد شده است از معیار (mm 25) سایز توسط ساک حاملگی و (mm) (CRL 7) استفاده شود.

یک حاملگی نرمال باید یک سیر مشخص را طی کند. (CRL) باید حداقل روزانه (mm 1) افزایش داشته باشد. سطح (HCG) باید حداقل (%53) طی دو روز افزایش یابد.

ضربان قلب آهسته جنین (FHR) می تواند نشان دهنده شکست زودرس حاملگی تلقی شود. اما گاهی حدود در نظر گرفته شده (FHR) می تواند اشتباه شود؛ زیرا اول حاملگی (FHR) آهسته تر است لذا به طور طبیعی حدود (100 ضربان در دقیقه) یا بیشتر در قبل از (2-6 هفتگی) یا بیش از (120 ضربه در دقیقه) در بعد از (3-6 هفتگی).

وقتی شکست زودرس حاملگی ثابت شد انتخاب های درمانی شامل کورتاژ (D&C) ، استفاده از آسپیراسیون با وکیوم، درمان انتظاری یا استفاده از داروهای مثل میزوپروستول شامل می شود.

حاملگی خارج رحمی (اکتوپیک)

هدف تشخیص زودرس و درمان آن است تا جای امکان میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش داد و از جهت دیگر نیز وانایی بارداری در آینده حفظ شود.

در بیماران با خطر بالا باید به دقت بررسی گردد. زنان با سابقه حاملگی نا به جا، جراحی های لوله یا عفونت های لوله،سیگاری ها، استفاده ازIUD یا روش های (ART) در ریسک بالاتری قرار دارند.

یک توافق جهانی در مورد ارزش استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال و اندازه گیری میزان سطح (HCG) وجود دارد در تشخیص حاملگی اکتوپیک، اگر سن حاملگی معلوم باشد نبود ساک حاملگی در هفته (6- 5/5) شک قوی در شخیص حاملگی نابه جا است.

اگر سن حاملگی معلوم نبود نیز سطوح بالای (HCG) و نبودن جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است و هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد درمان عاجل جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است.

هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد، درمان سریع لازم است.

وقتی که سونوگرافی نتوانست حاملگی داخل رحم را کشف کند، یک معاینه و بررسی کامل سایر اعضا لازم است. هرچند (%9) حاملگی های نابه جا در لوله فالوپ هستند، احتمال جایگزینی نامناسب در سرویکس نیز امکان دارد.

در محل اسکارسزارین یا نیز در قسمت بینایی (interstitial) لوله نیز امکان جایگزینی وجود دارد.

مایع آزاد در کولدوساک یا توده تخمدانی در نتیجه (Corpus Iuteum) نیز به شدت شک برانگیز خواهند بود. بیماران با حاملگی های هتروتروپیک نیز در ریسک بالاتری از شوک هایپوولمیک هستند (به علت تأخیر در تشخیص) این تشخیص باید همواره در بیماران با سابقه (ART) در نظر قرار گیرد.

اگر امکان استفاده از سونوگرافی نبود، می توان از تکرار اندازه گیری سطح (HCG) طی 48 ساعت استفاده کرد (در صورتی که بیمار STABLE باشد).

در حاملگی نرمال سطح HCG% 53 افزایش دارد هنگامی که سطح (HCG) بیش از تشخیص باشد ولی حاملگی در رحم قابل تشخیص نباشد، شک را بالا می برد.

تداخل درمانی معمولاً در آنهایی در نظر گرفته می شود که سطوح (HCG) آنها با مقادیر کمتر از IU/L 1000 شروع می شوند.

درمان حاملگی نابه جا می تواند به وسیله دارویی (متروکسات) و یا روش های لاپارسکوپیک انجام شود.

تشخیص دقیق و زودرس می تواند باعث امکان درمان دارویی در برابر جراحی شود و همین طور روش های جراحی های محافظه کارانه تر و حفظ امکان حاملگی در آینده را فراهم کند.

حاملگی در ناحیه نامعلوم (PUL)

وقتی (HCG)در سطحی کمتر از حد تعیین شده بود، محل حاملگی به دنبال سونوگرافی ترنس واژینال قابل اعتماد نخواهد بود.

یک برخورد محافظه کارانه ارحج است بر مداخلات که می توانند روی یک حاملگی قابل حیات داخل رحمی تشخیص داده نشده، ارحج است.

اندازه گیری سریال سطح (HCG) به همراه تکرار در سونوگرافی طی یک هفته بررسی می شوند. اداره (PUL) به روش های مختلفی می تواند صورت گیرد و باید براساس مقدار شک بر حاملگی نابه جا در تعادل باشد.

اگر سطح HCG طی فاصله های دو روزه به بالاتر از (%53) نرسد. در نتیجه حاملگی قابل حیات از تشخیص خارج است.

البته این علامت نمی تواند بین حاملگی نابه جا و یا حاملگی زودرس شکست خورده افتراق دهد و گاه تخلیه رحم به تشخیص قطعی کمک می کند.

کاهش سطوح (HCG) نشان دهنده جذب مستمر است. هر چند کاملاً احتمال برطرف شدن حاملگی نابه جا را مطرح نمی کند و بیمار باید تا سطوح منفی شدن مقدار (HCG) پیگیری شود.

حاملگی مولار

تشخیص پترن کاراکتریستیک مول کامل در بررسی سونوگرافی می تواند تشخیص را قطعی کند. درمول کامل، جنین قابل رویت نیست.

یک الگوی هتروژن به صورت توده با نواحی غیراکوی متعدد ناشی از ویلی های کوریونیک هیدروپیک هستند. این به عنوان «طوفان برفی» در دستگاه های سونوگرافی قدیمی مطرح شده است.

عموماً نمای شبیه انگور دیده می شود تشخیص مول ناکامل با توجه به حضور جنین و ساک حاملگی در آن می توان مشکل باشد.

معمولاً جفت به صورت غیرعادی با نواحی غیر اکوی متعدد دیده می شود و رشد جنین نیز محدود است. یک آنالیز کاریوتیپ می تواند تری پلوئیدی را نمایش دهد.

درمان شامل تخلیه کامل رحم است. تأخیر تشخیصی و عدم  پیگیری مناسب می تواند منجر به تغییرات متاستاتیک شود.

پیگیری ها به دنبال از دست دادن حاملگی  

مسائل متعددی باید بعد از، از دست دادن بارداری انجام شود. زنانی که (Rh) آنها منفی هستند باید مقدار (mg50) از گلوبولین D دریافت کنند.

روش های جلوگیری از بارداری نیز باید بررسی شوند. مسائل احساسی باید مدنظر قرار گیرد. احساس همدردی و اطمینان دادن می تواند به بیماران در این شرایط کمک کنند.

داغداری و سوگواری از دست دادن باید به آنها پیشنهاد شود.

نتیجه گیری

روشهای بررسی شامل شرح حال، معاینه فیزیکی، اندازه گیری سطوح (HCG) است و استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال می تواند به پزشکان در تشخیص علت خونریزی در سه ماهه اول کمک می کنند. عوارض مرگ و میر مادری نیز می تواند کاهش داشته باشند.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


what-are-the-risks-of-thyroid-disease-in-childbirth.jpg-1200x1200.jpg

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

بیماری های تیروئید

بیماری های تیروئید در طی حاملگی شایع است و در بین بیماری های اندوکرین پس از دیابت در مقام دوم است. به علت هم پوشانی بین شکایت های شایع حاملگی و تغییرات فیزیولوژیک و علائم هیپو و هیپوتیروئیدیسم تشخیص این بیماری ها چالش برانگیز است.

تشخیص و درمان به موقع آن، از بسیاری از عوارض حاملگی پیشگیری می کند.

همچنین میتوانید از مطالب قبلی که در سایت دکتر زنان انتشار داده شده استفاده کنید

آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

 ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد

تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین

وضعیت یوتیروئید مادر در حاملگی برای سلامت مادر و جنین و تکامل جنین یک وضعیت بحرانی است. تیروئید جنین در هفته 20-18 حاملگی فعال می شود و تا آن زمان جنین به طور عمده وابسته به انتقال هورمون تیروئید مادری از جفت است. حاملگی باعث ایجاد تغییرات فیزیولوژیک در عملکرد تیروئید مادر می شود.

استروژن باعث تحریک تولید هورمون های تیروئیدی (T3 ,T4)  و نیز گلوبولین متصل شونده تیروئید (TBG) می شود. علی رغم این افزایش سریع در میزان هورمون های تیروئید، سطح هورمون های تیروئیدی آزاد فعال (T3 free. free T4 ) تغییر واضحی نسبت به شرایط غیرحاملگی نمی کند و زنان باردار دچار هایپرتیروئیدی نمی شوند.

هورمون محرک تیروئید (TSH) در طی حاملگی تغییر نسبتاً کمی می کند، به خصوص در تریمستر اول که مقادیر این هورمون کمتر از مقادیر آن در زنان غیر باردار می افتد که به علت افزایش فیزیولوژیک هورمون گنادوتوپین جفتی انسان (HCG) که از نظر ساختاری شبیه TSH است، می باشد. مقادیر نرمال TSH برای هر سه ماهه تعریف شده است.

خطرات بیماری تیروئید در زایمان کدامند؟
خطرات بیماری تیروئید در زایمان کدامند؟

تشخیص

برای تشخیص اغلب بیماری های تیروئید سنجش TSH، free T4 لازم است.

مطالعات بیشتر:

1- T3 free : در صورت شک بالینی قوی به بیماری تیروئید با سطح TSH و  free T4 غیرتشخیصی، سنجش T3 free کمک کننده است.

2- ایمونوگلوبین های محرک تیروئید (TSI5) آنتی بادی های پاتولوژیک در هایپرتیروئیدی مرتبط با گریوز هستند که بسیاری از علائم بیماری را ایجاد می کنند.

از این تست می توان برای تشخیص استفاده کرد. علاوه بر این TSH (IgG) از جفت عبور می کند و در موارد نادر باعث ایجاد شرایط هایپرتیروئیدی جنین بدون توجه به وضعیت تیروئید مادر می شود.

سنجش TSI به خصوص در زنانی که دچار گریوز هستند و در گذشته تحت پروسیجر ablative (جراحی یا ید رادیو اکتیو) قرار گرفته اند و در معرض هایپوتیروئیدی مادری نیستند، کمک کننده است.

خانم های باردار یوتیروئید با TSI بالا باید تحت پیگیری دقیق جنین به علت خطر بالای درگیری جنین قرار بگیرند.

3- آنتی بادی های آنتی تیروئید پروکسیداز (TPO) : این آنتی بادی ها به طور شایع در هاشیموتو و هایپوتیروئیدی دیده می شوند.

هایپوتیروئیدیسم

هایپوتیروئیدی آشکار تشخیص داده نشده ناشایع است، چراکه باعث افزایش شیوع نازایی می شود. در آمریکا، تیروئیدیت هاشیموتو شایع ترین علت است. یک بیماری اتوایمیون که باعث تخریب عملکرد تیروئید می شود.

تیروئیدکتومی با جراحی یا ablation با ید رادیو اکتیو سایر علل آن هستند.

در تمام جهان، کمبود ید شایع ترین علت هایپوتیروئیدی مادری و علت اصلی عقب ماندگی ذهنی و فرزندان است. حتی در ایالات متحده، به دلیل ترس مردم از بیماری های قلبی عروقی و مصرف کمتر نمک، کمبود ید در حد متوسط وجود دارد.

هیپوتیروئیدی و بارداری

در هیپوتیروئیدی درمان نشده، پیامدهای نامطلوب حاملگی افزایش می یابد. در صورت درمان آگاهانه، پیامدهای حاملگی مشابه حاملگی کم خطر و بدون عارضه است. عوارض نامطلوب آن شامل موارد زیر است:

1- سقط خود به خود و مرگ جنین

2- دکولمان جفت

3- هایپرتانیون حاملگی و پره اکلامپسی

4- زایمان زودرس ایدیوپاتیک

5- تأخیر تکاملی در فرزند

هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال به صورت TSH بالای صدک 95 یا 5/97 برای حاملگی و T4 free نرمال تعریف می شود و بدون علامت است.

در گذشته بسیاری از متخصصین مکمل هورمون تیروئید را به دلیل نگرانی از تأخیر تکامل عصبی، در موارد ساب کلینیکال مانند هیپوتیروئیدی آشکار تجویز می کردند.

در یک مطالعه اخیر فواید در اجرای این برنامه برای فرزندان تأیید نشده است. غربالگری از نظر این بیماری توصیه نمی شود.

هیپوتیروکسینمی به طور واضح با عوارض نامطلوب حاملگی همراهی ندارد و تجویز مکمل تیروئید ضرورتی ندارد. توجه به رژیم غذایی و مصرف کافی ید در این موارد محتاطانه است.

کانسر تیروئید در بارداری نادر است. در کل رشد نئوپلاسم های تیروئید بسیار آهسته است و می توان جراحی را به بعد از زایمان موکول کرد.

گفته می شود که تفاوتی در پیامد حاملگی در صورت انجام جراحی تیروئیدکتومی در سه ماهه دوم وجود ندارد. توجه به دریافت کافی مکمل تیروئید پس از جراحی الزامی است.

درمان

درمان هیپتیروئیدی آشکار مشخص است.

1- دوز لووتیروکسین به طور معمول 125-100 میکروگرم در روز است، ولی در افرادی که جراحی تیروئیدکتومی یا ablation داشته اند، دوز بسیار بالاتری لازم است. در موارد خفیف تا متوسط mcg/kg/day 1 برای دوز آغازین و در موارد شدید mcg/kg/day 5 .1 است.

2- به طور معمول دوز دارو در سه ماهه اول 25-20% افزایش داده می شود. برخی متخصصان با شروع حاملگی به صورت تجربی دوز دارو را افزایش می دهند، در حالی که عده ای دیگر براسا سطح TSH و T4 free در ویزیت اول پری ناتال دوز دارو را تغییر می دهند. هر دو برخورد قابل قبول است.

3- دوز مناسب لووتیروکسین در ابتدا و سپس هر 6-4 هفته باید براساس سطح TSH و T4 free ارزیابی شود. فواصل کمتر ارزیابی TSH ارزش بیشتری ندارد. پس از این که دوز مناسب لووتیروکسین شناسایی شد، سنجش TSH یک بار در هر تریمستر کافی است.

4- آگاه باشد که مکمل آهن با قرص لووتیروکسین تداخل دارد و نباید تا 6-4 ساعت قبل یا بعد از لووتیروکسین مصرف شود. در دوران پست پارتوم دوز لووتیروکسین را به دوز قبل از بارداری برمی گردانیم.

5- سطح TSH و  T4 free باید در ویزیت روتین پس از حاملگی چک شود تا از وضعیت یوتیروئید اطمینان حاصل گردد و تیروئیدیت پس از حاملگی رد شود.

6- تداخلی در مورد لووتیروکسین با شیردهی وجود ندارد.

هایپرتیروئیدی

هایپرتیروئیدی قبل از تولد نادر است و تقریباً 2/0% از بارداری ها را تحت تأثیر قرار می دهد. از بین این زنان تعداد زیادی دچار بیماری گریوز از قبل هستند.

سایر علل شامل آدنوم فعال تیروئید،گواتر ندولر توکسیک، تیروئیدیت،توکسیکوز گذرای حاملگی( HCG-induced ) هستند.

گریوز یک بیماری اتوایمیون است که ارگان های بسیاری از جمله تیروئید را درگیر می کند. ایمونوگلوبولین های محرک تیروئید (TSI) باعث فعالیت بیش از حد غده تیروئید هستند.

این اتوآنتی بادی های IgG از جفت رد شده و باعث تحریک ایجاد بیماری در جنین در موارد نادر هستند ( 1% ). حتی اگر غده تیروئید مادر قبلاً برداشته شده باشد TSI در گردش خون ممکن است باعث ایجاد بیماری در جنین علی رغم یوتیروئیدی مادر شود.

هایپرتیروئیدی و بارداری

تأثیر هایپر تیروئیدی آشکار در بارداری به شدت آن بستگی دارد.

در موارد خفیف، بیماری تحمل می شود ولی در موارد متوسط و شدید معمولاً نیاز به فارماکوتراپی یا تیروئیدکتومی در موارد سرکش است.

در مواردی که بیماری به صورت بهینه کنترل نشده باشد، خطر پره اکلامپسی یا هایپرتانسیون حاملگی وجود دارد.

در موارد شدید، به خصوص در طوفان تیروئیدی، زنان در معرض خطر نارسایی قلبی و مرگ هستند. طوفان تیروئیدی یک وضعیت حاد و اورژانس پزشکی است که این وضعیت هایپرمتابولیک در صورت عدم کنترل می تواند منجر به نارسایی قلبی و مرگ و میر شود. شناخت و درمان تهاجمی آن ضروری است.

عوارض جنینی شامل محدودیت رشد جنینی و مرگ نوزادی یا جنینی است. هایپرتیروئیدی نوزادی در 2-1% موارد گریوز مادری دیده می شود.

یافته ها شامل: تاکی کاردی جنینی، گواتر جنینی، نارسایی قلبی/ هیدروپس، بلوغ زودرس استخوانی و کرانیوسینوستوز است.

گواتر که همان بزرگی غده تیروئید است توسط یک متخصص قابل رؤیت است. در سونوگرافی یک توده در قدام گردن با اکوی هوموژن دیده می شود که اندازه بالای صدک 95 در نوموگرام دارد.

تیروتوکسیکوز گذاری بارداری یک حالت گذرا و self-limited است که به علت اثر مشترک ساب یونیت آلفای HCG و TSH ایجاد می شود.

HCG یک محرک ضعیف تیروئید است و پس از افزایش سطح HCG در تریمستر اول، دارای توانایی برای ایجاد هایپرتیروئیدی ساب کلینیکال یا هایپرتیروئیدی آشکار خفیف است.

زمانی که در سه ماهه دوم HCG شروع به کاهش می کند، تیروتوکسیکوز هم فروکش می کند. درمانی بجز اطمینان دهی لازم نیست.

هایپرتیروئیدی ساب کلینیکال در طی حاملگی بخوبی تحمل می شود. در خانم های با سن بالاتر ممکن است با آریتمی قلبی همراه باشد ولی طی حاملگی هیچ گونه پیامد نامطلوبی شناخته نشده است. درمان در خانم های باردار جوان اندیکاسیون ندارد.

درمان

هایپرتیرئیدی تحت بالینی: هیچ درمانی لازم ندارد. البته پیگیری از نظر ایجاد هایپر تیروئیدی آشکار به ویژه در دوران پست پارتوم ضروری است.

درمان دارویی در هایپرتیروئیدی آشکار مادری خطرات مادر و جنینی را از بین می برد ولی ممکن است باعث ایجاد هایپوتیروئیدی جنینی در اثر عبور دارو از جفت شود. به همین دلیل استفاده از حداقل دوز دارو برای کاهش عوارض جنینی لازم است.

درمان ضد تیروئیدی: دو نوع درمان دارویی در دسترس است. پروپیل تیواوراسیل (PTU) بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد.

به علت خطر کم عوارض ولی استفاده از متی مازول (MTM) در سه ماهه اول با افزایش خطر تراتوژنیسیته همراه است. متأسفانه PTU با خطر هپاتیت فولمینانت در همه مصرف کنندگان همراه است () که می تواند منجر به مرگ و میر یا پیوند کبدی شود.

به همین خاطر MTM در حال حاضر خط اول درمان هایپرتیروئیدی در افراد غیرحامله و نیز افراد حامله بجز در سه ماهه اول است.

در حال حاضر توصیه می شود PTU در دوره قبل از لقاح و سه ماهه اول استفاده شود و سپس در بقیه دوران حاملگی MTM ادامه یابد.

1- مصرف MTM دارای نگرانی هایی از جمله هپاتیت مادری و اختلالات احتمالی از جمله آپلازی کوتیس و فیستول تراکئوازو فاژیال است.

خطر مطلق آنها اندک است و اگر خانمی برای مراقبت حاملگی پس از دوران ارگانوژتر مراجعه کند، درمان با MMI باید ادامه یابد. دوز آغازین آن 10-5 میلی گرم روزانه است و با افزایش تیتراژ تا به 30-10 میلی گرم روزانه می رسد.

2- عوارض PTU شامل راش جلدی، هپاتیت و نارسایی کبدی () که می تواند منجر به مرگ و میر یا پیوند کبد شود و آگرانولوسیتوز ( در سه ماه اول به طور تیپیک کمتر از 1% خطر دارد) است.

دوز معمول برای شروع بر اساس شدت بیماری است، ولی توصیه ما شروع با دوز 50 میلی گرم 3 بار در روز و افزایش ماهانه تا دوز تیپیک mg 150- 100 هر 8 ساعت است. تست های بررسی عملکرد کبد توصیه نمی شود چراکه پیشرفت به سمت هپاتیت بسیار سریع اتفاق می افتد.

3- تبدیل PTU و MTM به یکدیگر: هر میلی گرمMTM 20 تا 25 برابر فعال تر از PTU است. به طور مثال کسی که دوز کلی روزانه PTU 450 میلی گرم مصرف کی کند، نیاز به 20-15 میلی گرم روزانه MTM دارد.

در هر دو درمان تست تیروئید ماهانه برای تعیین دوز لازم است. در موارد نگران کننده می توان T4 free را با فرکانس بیشتری برای تعیین افزایش دوز اندازه گیری کرد.

تیتراژ دوز باید نزدیک به هایپرتیروئیدی ساب کلینیکال باشد تا عارضه سرکوب تیروئید جنین به حداقل برسد.

نیاز به دارو در سه ماهه سوم کمتر می شود که به علت فعالیت کمتر بیماری است. هر دو درمان در شیردهی قابل قبول است.

در موارد شدید دارای علامت بالینی، پروپرانولول 20 میلی گرم هر 6 تا 8 ساعت می توان استفاده کرد، و ترجیح ما این بتا بلوکر به سایر بتا بلوکرها مثل آتنولول است که با عوارضی مثل محدودیت رشد جنینی همراه است. این درمان به خصوص در مواردی که دوز داروی ضد تیروئید را بالا برده ایم کاردبرد دارد.

مراقبت از جنین: با توجه به عوارض جنینی سونوگرافی کامل آناتومیک به همراه سونوگرافی سریال از نظر رشد جنین به طور ماهانه لازم است.

در زنان دچار گریوز، نگرانی راجع به پرکاری تیروئید جنین به دنبال عبور TSI از جفت وجود دارد. در این موارد سطح TSI سنجیده می شود و در صورت وجود خطر جنینی، توجه به تاکی کاردی جنینی و بررسی از نظر گواتر جنین (بزرگی هوموژن در قدام گردن با سایز بیشتر از صدک 95) کافی است.

در موارد نادر که هایپرتیروئیدی درمان شده است، در صورت شناسایی گواتر جنین، تشخیص این که جنین هایپر یا هایپو تیروئید است واضح نیست.

در این موارد، کوردو سنتز برای نمونه گیری از خون جنین و تعیین سطح هورمون تیروئید برای هدایت درمان توصیف شده است. این گونه موارد باید به بیمارستان سطح سه (3) با امکانات مجهز در این زمینه ارجاع شوند.

در موارد سرکش که به درمان جواب نمی دهند، تیروئیدکتومی می توان انجام داد.

جراحی برداشتن تیروئید را می توان با اطمینان به خصوص در سه ماهه دوم انجام داد. ید رادیو اکتیو ممنوعیت دارد، چراکه در تیروئید جنین تغلیظ می شود.

درمان طوفان تیروئیدی

1- این وضعیت یک اورژانس پزشکی است و نیاز به بستری در ICU دارد.

2- علایم شایع شامل تب، آژیتاسیون، دلیریوم، تاکی کاردی و نارسایی احتقانی قلب است.

3- درمان تفاوتی با غیرحاملگی ندارد.

4- دسترسی سریع به IV و هیدراتاسیون ضروری است.

5- PTU 800 – 600 میلی گرم از طریق لوله نازوگاستریک و سپس 200-150 میلی گرم هر 6-4 ساعت.

6- محصولات یدید برای سرکوب ترشح T3 و T4 از غده تیروئید به

یکی از روش های زیر:

الف- یدید سدیم 1000-500 میلی گرم IV (1 ساعت بعد از تجویز PTU) هر 8 ساعت

ب- یدید پتاسیم (SSKI) 5 قطره هر 8 ساعت

ج- محلول لوگل 8 قطره هر 6 ساعت

د- کربنات لیتیوم 300 میلی گرم هر 6 ساعت (در صورت آلرژی به موارد فوق)

7- دگزامتازون 2 میلی گرم IV هر 6 ساعت برای 4 دوز (بلوک تبدیل محیطی T4 به T3)

8- بتا بلوکر در صورتی که بیمار در نارسایی قلبی یا فشار خون پایین نباشد. روش های تجویز آن یکی از موارد زیر است:

الف- پروپرانولول 1 میلی گرم IV (آهسته) هر 5 دقیقه تا دوز کلی 6 میلی گرم و به دنبال آن 10-1 میلی گرم IV هر 4 ساعت

ب- پروپرانولول 80-20 میلی گرم خوراکی یا از طریق لوله نازوگاستریک هر 4-6 ساعت

ج- قطره اسمولول Mg/kg 500- 250 با قطرات پیوسته Mg/g/min 100- 50

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


what-is-childhood-cardiomyopathy-1200x1200.jpg

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست؟

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان به نارسایی قلبی غیرقابل توجیه در طی اواخر بارداری بعد از ارزیابی سایر علل شناخته شده ی کاردیومیوپاتی که به طور شایع شامل فشار خون، تیروتوکسیکوز یا بیماری دریچه ای قلب می باشد، اطلاق می گردد.

این احتمال وجود دارد که این اختلال مشابه کاردیومیوپاتی ایدپوپاتیک که در افراد بزرگسال جوان غیر باردار مشاهده می شود، باشد لذا منحصر به بارداری نمی باشد.

میزان بروز آن در طول حاملگی به طور معکوس متناسب با میزان توانایی رد علل شناخته شده نارسایی قلبی است و در ایالات متحده به طور میانگین 1 در 4000 تولد است.

اهمیت این موضوع با سهم آن در میزان مرگ و میر مادری تأیید می شود. که حدود 10% از مرگ مادری را شامل می شود. علاوه بر این برخی از موارد کاردیومیوپاتی در حد 2-1 بستری به ازای هر 1000 حاملگی را شامل می شوند و حدود از این ها کاردیومیوپاتی حوالی زایمان هستند.

همچنین میتوانید از محتواهای که قبلتر در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

مراقبت های پس از زایمان طبیعی و سزارین

همه چیز درباره زایمان طبیعی که بهتر است بدانید

همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟

علت و پاتولوژی

در حالی که علت کاردیومیوپاتی حوالی زایمان ناشناخته باقی مانده است. تعدادی از عوامل خطر شامل فشارخون حاملگی (خصوصاً پره اکلامپسی)، پاریتی بالا، چندقلویی و نژاد سیاه و چاق می باشند.

مکانسیم تعدادی از علل بیان شده است ولی هیچ کدام ثابت نشده است. در حدود نیمی از زنانی که در آنها بیوپسی اندومیوکاردیال انجام شده است.

شواهدی از میوکاردیت همراه با شناسایی ژنوم ویروس مثل پارو ویروس B19 ، ویروس ابشتین بار، هر پس ویروس 6 و سایتومگالو ویروس دیده شده است.

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟
کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟

تئوری دیگر فعال شدن اتوآنتی بادی هایی است که در بافت میوکاردیال در پاسخ به آنتی ژن های جنینی تولید می شود. همچنین فرض شده است که در بعضی از زنان استرس اکسیداتیو، مانند آنچه در پره اکلامپسی هست باعث فعال کردن کاتپسین D قلبی شده که پرولاکتین را به قطعات ضد رگ زایی تبدیل می کند که باعث مهار عملکرد کاردیومیوسیت می شوند.

نکته مهم این است که این علل مولتی فاکتوریال بوده و ممکن است اشکال مختلفی از این بیماری وجود داشته باشد.

تشخیص

به علت اینکه کاردیومیوپاتی حوالی زایمان ایدیوپاتیک است، تشخیص آن براساس رد سایر علل است. انستیتوملی قلب و ریه و خون کرایتریای تشخیص زیر را مطرح کرده است.

1- پیشرفت نارسایی قلبی در ماه های آخر حاملگی یا در طی 5 ماه بعد از زایمان

2- عدم وجود علت شناخته شده برای نارسایی قلبی

3- عدم وجود بیماری شناخته شده قلبی قبل از ماه های آخر حاملگی

4- اختلال عملکرد بطن چپ با کسر جهش کمتر از 45% (Ejection Fraction  ) یا کوتاه شدن کمتر از 30%                              (Fractional – shortening) یا هر دو باهم

یافته های تیپیک گرافی قفسه سینه شامل بزرگ شدن قابل توجه قلب همراه با ادم ریوی و بزرگی یک با چهار حفره ای قلب با شواهد اختلال عملکرد بطنی در اکوکاردیوگرافی.

اداره ی بیماری

سنگ بنای مدیریت بیماری، درمان نارسایی قلبی است و ایجاد دیورز قوی با فوروزماید که باید به سرعت شروع شود. کاهش افترلود باید با هیدرالازین قبل از زایمان و مهارکننده های آنژیوتنسین ACEI بعد از زایمان انجام شود.

دیگوگسین می تواند برای اثریونو تروپیک و درمان آریتمی های خطرناک که باعث اختلال وابسته به تعداد ضربان قلب هستند داده شود.

چون اختلال عملکرد بطن چپ با احتمال بالای آمبولی ریه همراه است لذا توصیه به شروع آنتی کواگولان می شود. در تعداد کمی از زنان برای حفظ برون ده قلب و ثابت نگه داشتن جریان خون نیاز به تعبیه وسایل داخل قلبی است ندرتاً نیاز به پیوند قلب نیز می شود.

عوارض

زایمان خود به خود معمولاً با ادم ریوی وهایپوکسمی به علت نارسایی قلبی دنبال می شود. اگر هاپوکسی شدید یا طولانی باشد مرگ جنین ممکن است رخ بدهد.

هیچ مدرکی وجود ندارد که زایمان بیش آگهی را بهتر کند ولی ممکن است به مدیریت نارسایی قلبی کمک کند. مرگ قریب الوقوع مادری در حدود 10- 50% به علت نارسایی قلبی مقاوم، آریتمی بدخیم و آمبولی ریه گزارش شده است.

عوارض زایمان خصوصاً در صورت سزارین مرگ و میر را به دلیل اضافه شدن سندرم سپسیس خون ریزی و آنمی و بیهوشی بیشتر شود.

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟
کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟

پیگیری

پرگنوز طولانی مدت کاردیومیوپاتی پری پارتوم به میزان آسیب عضله قلب باقی مانده بستگی دارد. به طور کلی آن دسته از زنان که طی 6 ماه به عملکرد نرمال قلب برمیگردند، پیش آگهی خوبی دارند.

این شامل حدود نیمی از زنان می شود. در نیمه دیگر که اختلال عملکرد بطن همچنان ادامه دارد، نارسایی مزمن قلب از جمله بیماری مرحله نهایی قلبی که نیازمند پیوند قلب است شیوع بیشتری دارد.

نتایج بارداری بعدی نیز بستگی به میزان عملکرد باقی مانده قلب دارد نیمی از زنان با اختلال عملکرد بطن مداوم نارسایی احتقانی قلب طی بارداری های بعدی بیشتر می شود و اگرچه در زنان با بهبود آشکار کاردیومیوپاتی 20% بروز نارسایی قلبی در بارداری بعدی که معمولاً شدت کمتر دارد دیده  می شود.

جلوگیری

در حال حاضر هیچ اقدام پیشگیرانه شناخته شده برای کاردیومیوپاتی حوالی زایمان وجود ندارد. تلاش ها بر تعیین پیش آگهی چنانچه بیمار خواهان حاملگی بعدی باشد متمرکز است.

اگر شواهدی از اختلال عملکرد بطن که به عنوان کاهش کسر جهش قلب (EF) که با ورزش یا تحریک به وسیله دارو تشخیص داده می شود، مشاهده شود حاملگی نباید به وقوع بپیوندد.

برای زنانی که حاملگی بعدی را انتخاب می کنند پیگیری با ارزیابی مکرر از عملکرد قلب ضروری است. برای این زنان مدیریت مشابه با مراقبت از سایر علل نارسایی قلبی است.

نتیجه گیری

در بهترین حالت کاردیومیوپاتی حوالی زایمان احتمالاً مشابه کاردیومیوپاتی ایدیوپاتیک بالغین است که حداقل نیمی از موارد به علت میوکاردیت التهابی ناشی از عفونت های ویروسی است.

این تشخیص با رد سایر علل است. درمان استاندارد برای نارسایی قلبی باید انجام شود و کنترل دقیق برای اداره ی عوارض آن باید صورت گیرد.

ارزیابی پس از زایمان باید ادامه یابد و تداوم نارسایی عملکرد بطنی بعد از 6 ماه با پروگنوز طولانی مدت بدی همراهی دارد.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


pre-and-postpartum-care-in-patients-with-tuberculosis-1200x1200.jpg

مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل

به دنبال زایمان، نظارت مداوم برای حملات، حوادث ترومبوتیک و عفونت های دستگاه ادراری، اندومتریت ضروری است. استفاده از روش های جلوگیری از بارداری در خانم هایی که قصد بچه دار شدن ندارند باید تشویق شود.

یک مطالعه مروری سیستماتیک که شامل 8 مطالعه بود نشان داد که هیچ شواهدی مبنی بر افزایش عوارض کلینیکی به دنبال مصرف کنتراسپتیوهای هورمونی در زنان با بیماری سیکل سل وجود ندارد.

به علاوه مراکز کنترل بیماری سازمان بهداشت جهانی توصیه های مبنی بر شرایط خاص بیمار برای استفاده از روش های جلوگیری از بارداری را تعدیل کرده است.

به طوری که، استفاده از روش های جلوگیری از بارداری مانند قرص های پروژستینی تنها، روش های جلوگیری از بارداری ترانس درمال یا حلقه واژینال، دپومدروکسی پروژسترون استات و وسایل آزاد کننده لوونورژسترول یا IUDهای غیر هورمونی را در بیماران سیکل سل مجاز شده است.

همچنین در دکتر زنان بخوانید دلایل درد حاد شکمی در زمان بارداری

اهداف آینده

اهداف محققان شامل بهبود در توانایی تشخیص و درمان مجاز شده است و ادامه تحقیقات در جهت مراقبت کافی و مطمئن است.

تشخیص قبل از لانه گزینی (PGD) در تشخیص امبریوهای مبتلا موفق بوده است که به والدین حامل یا مبتلا به بیماری اجازه می دهد تا به سمت لانه گزینی امبریو سالم پیش بروند.

مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل
مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل

طی دوره بارداری، DNA خون جنین در گردش خون مادر وارد شده و می تواند منبع مناسبی برای بررسی ژنتیک جنین در جهت تشخیص هموگلوبینوپاتی ها باشد، که می تواند جایگزین روش های تهاجمی مانند نمونه گیری از پرزهای کوریونی (CVS)، آمنیوسنتز یا کوردوسنتز شود.

متأسفانه، دسترسی یک تست دقیق برای وضعیت سیکل سل جنین در حال حاضر غیرقابل دسترس است.

ژن درمانی یک مبدأ همیشگی تحقیقات و تلاش برای تداخل ژن ها در سیستم هماتوپویتیک مولد مولکول های HBA است.

اخیراً پیوند مغز استخوان تنها درمان بوده و بیشتر در بیماران جوان تر از 16 سال انجام می شود؛ اگرچه عوارض آن مشخص است ولی در دهنده های همسان نادر است. پیشرفت ها در پروسه اهداء مغز استخوان و پیوند ادامه دارد.

این مجموعه شامل اهدا کنندگان sibling سلول های بند ناف برای پیوند سلول های بنیادی است که اجازه می دهد پیوند مغز بدون برداشت دردناک مغز استخوان انجام شود.

بنابراین انتخاب بانک سلول های بند ناف برای پیوند سلول های هماتوپویتیک آلوژنیک بعدی مورد تشویق قرار ی گرد و باید به صورت زودرس در اوایل حاملگی بحث شود.

خانواده ها باید بدانند که بانک سلول های خون بدون هزینه و حتی با ذخیره خون بندناف به صورت خصوصی در دسترس است اگر در یک خانواده سابقه بیماری قابل درمان با پیوند وجود دارد (مانند سیکل سل و …).

پروتکل اداره حاملگی های عارضه دار شده با بیماری سیکل سل (برای تمام ژنوتیپ های بیماری سیکل سل)

دوره قبل از زایمان (به صورت سرپایی)

1- تأییدتشخیص و توصیه به انجام تست برای شریک جنسی

2- مشاوره ژنتیک باید به بیمار پیشنهاد شود و بیمار باید از عوارض دوره بارداری آگاهی داشته باشد.

3- مشاوره با متخصص طب مادر و جنین، خون و دیگر تخصص های ضروری

4- قطع کردن هیدروکسی اوره ترجیحاً قبل از بارداری با اینکه تراتوژنیستی شناخته شده در حیوانات دارد ولی داده های کمی در مورد استفاده از آن در انسان وجود دارد.

5- چک CBC هر 4 هفته، پروفایل آهن انجام شود؛ زیرا فقرآهن یک فاکتور کمکی برای آنمی در این بیماران است.

آهن خارجی باید تنها در مواردی که پروفایل آهن مشکل دارد، داده شود. بیماران باید مکمل اسیدفولیک (mg5) به دلیل گردش زیاد سلول های قرمز خون دریافت کنند.

6-آنالیز و کشت و آنتی بیوگرام ادرار در هر سه ماه و یا در صورتی که بیمار علامت دار باشد انجام شود. اگر بیمار حداقل یک کشت مثبت داشته باشد باید کشت ماهانه انجام شود.

7- اطمینان از بیمار در مورد اینکه واکسن پنوموکوک و مننگوکوک را در 5 سال گذشته دریافت کرده است و اینکه واکسن هموفیلوس آنفلوانزا تیپ  B را در صورتی که تحت واکسیناسیون سریال در کودکی نبوده را دریافت کند. توصیه می شود که این واکسن ها قبل از بارداری تزریق شوند. اگرچه تجویز آنها در بارداری مطمئن و بدون خطر است. واکسیناسیون هپاتیت و آنفلوانزا باید تأیید شده و اگر لازم باشد طبق پروتکل مجدداً دریافت کنند.

8- انجام سونوگرافی در 13-11 هفته برای تأیید سن حاملگی و غربالگری آنوپلوئیدی و به دنبال آن سونوگرافی برای تشخیص آنومالی در 20-18 هفته.

سونوگرافی رشد در 28 هفته تکرار شده و هر 4-3 هفته یکبار تا زمان زایمان انجام شود.

9- شروع تست های سلامت جنین به شکل NST یا BPP هفتگی از 32 هفته

10- در نظر داشتن ترانسفوزیون تعویضی در صورت افزایش شدت یا تعداد حملات در بیماران علامت داری که به درمان محافظتی پاسخ نداده اند.

11- ویزیت های بیمار در مطب باید هر 2-1 هفته برای ارزیابی عفونت و شروع حملات دردناک تنظیم شود. طی نیمه دوم حاملگی، مانیتورینگ اضافی برای علایم زایمان زودرس و پره اکلامپسی ضروری است.

12- ذخیره سلول های بند ناف باید در اوایل بارداری مورد بحث قرار گیرد.

دوره قبل از زایمان (بیماران بستری)

1- ارزیابی حملات دردناک شامل ارزیابی سریع فاکتورهای تسریع کننده (دهیدراسیون یا هیپوکسی) و علامت های بالقوه مثل عفونت، احیا با مایعات داخل وریدی یا دهانی (اگر کنتراندیکاسیون ندارد تجویز سرم رینگر لاکتات 1 لیتر طی 2 ساعت سپس h/cc125)، اکسیژن کمکی با حفظ اشباع اکسیژن مساوی یا بیشتر از 95% و کنترل تهاجمی درد با استفاده از اپیوئیدها و دیگر ضد دردهای کمکی.

2- اگر عفونت مورد شک باشد درمان اولیه تجربی با آنتی بیوتیک ها مانند سفتریاکسون با شک به ارگانیسم های کپسول دار شروع می شود. برای بیمارانی که به پنی سیلین و سفالوسپورین حساسیت و آلرژی دارند، کلیندا مایسین توصیه شده است. اگر مننژیت مورد شک باشد ونکومایسین ترجیح داده می شود.

3-  اگر شواهدی مبنی بر نارسایی تنفسی، کبدی، کلیوی یا مغزی وجود داشته باشد باید مشاوره با متخصص مراقبت های ویژه فوراً در نظر گرفته شده مانند زمانی که علایم تهدید کننده حیات فرد وجود دارد.

4- ترومبوفیلاکسی دارویی با levonox با دوز 40 میلی گرم روزانه یا هپارین 10000-5000 واحد زیر جلدی دوبار در روز در بیماران بستری شده که خونریزی فعال ندارند داده شود. پروفیلاکسی مکانیکی (وسایل فشاری مداوم و …) در بیمارانی که خونریزی فعال دارند استفاده می شود.

 

حین زایمان

1- انتظار برای حاملگی ترم با شروع لیبر خود به خود. اینداکشن و زایمان سزارین باید برای اندیکاسیون های مامایی در نظر گرفته شود.

2- زنان در حال زایمان باید به خوبی هیدراته و گرم شوند و اکسیژن مناسب با اکسیژن کمکی برای حفظ اشباع اکسیژن مساوی یا بیشتراز 95% دریافت کنند.

3- آنالژزی اپینورال طی لیبر برای کاهش نیاز قلب و مصرف اکسیژن توصیه می شود. استفاده از پروستاگلاندین ها یا اکسی توسین فقط به دلیل وجود آنمی سیکل سل کنتراندیکاسیون ندارد.

4- گرفتن نمونه بند ناف اگر فردی شواهدی از هموگلوبینوپاتی ها دارد و ذخیره سلول های بندناف باید در نظر گرفته شود اگر والدین به صورت مناسب مورد مشاوره قرار گرفته باشند و مایل به روند بانکداری باشند.

مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل
مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل

پست پارتوم

1- مراقبت مداوم برای جلوگیری از هیپوولمی، آنمی شدید (Hgb کمتر از dL/g 6)، هیپوکسی، عفونت (افزایش ادراری و اندومتریت) و حوادث ترومبوتیک وریدی

2- زنانی که تحت سزارین قرار می گیرند باید آنتی کواگولان پروفیلاکسی برای 6 هفته بعد از زایمان دریافت کنند.

3- مشاوره برای روش های جلوگیری پس از زایمان توصیه شده است. همه روش های جلوگیری از بارداری قابل استفاده بوده و در بیماری سیکل سل بی خطر هستند.

4- هیدروکسی اوره را نمی توان در دوره پست پارتوم دوباره شروع کرد اگر مادر قصد شیردهی نداشته باشد.

صفت سیکل سل

در خانم هایی با صفت سیکل سل شواهدی از افزایش ریسک در بارداری وجود ندارد. ارزیابی ژنوتیپ هموگلوبین والدین و مشاوره ژنتیک بعدی به طور قوی توصیه شده است. آزمایش ادرار ماهانه در این گروه از بیماران به دلیل افزایش ریسک برای اوروپاتی عفونی ضروری است.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع: پروتکل های بارداری های پر خطر


what-are-the-causes-of-acute-abdominal-pain-during-pregnancy-1200x1200.jpg

دلایل درد حاد شکمی در زمان بارداری

زنان باردار با درد حاد شکمی یک وضعیت دشوار بالینی را ایجاد می کنند و ارزیابی و درمان آن ها مراقبت و قضاوت دقیقی می طلبند .

علائم معمول بارداری نظیر تهوع ، استفراغ و تکرر ادرار مشابه بسیاری از بیماری ها در زن غیر باردار است که می تواند علت درد حاد شکمی باشد .

علت درد حاد شکمی در بارداری به دو علت مامایی و غیر مامایی تقسیم می شود . فقط علل مامایی در این پروتکل بحث می شود .

شایع ترین علل غیر مامایی درد حاد شکمی در زن باردار اپاندیسیت ، کله سیستیت ، سیستیت ، پیلونفریت ، هپاتیت ، پانکراتیت و لیومیوم رحمی دژنره است .

درمان این موارد بسیار پیچیده است . مداخله ممکن است اثرات بدی بر بارداری داشته باشد و نگرانی ها درباره آسیب رسیدن به جنین ممکن است درمان را به تاخیر اندازد .تیز هوشی بالینی برای تشخیص بیمارانی که نیاز به مداخله فوری دارند لازم است .

تریکوموناس واژینالیس در عفونت زنان چه نقشی دارد ؟

می توانید در سایت دکتر زنان در محتواهای قبلی بررسی عفونت سالپنژیت در زنان  خطرات بارداری در افراد مبتلا به ویروس B19 و همچنین آنچه که حتما باید درباره تست پاپ اسمیر در زنان بدانید را مطالعه کنید .

پاتوفیزیولوژی

تغییرات آناتومیک و فیزیولوژیک بارداری ممکن است علائم و پاسخ های بالینی را نسبت به زنانی که باردار نیستند ، تغییر بدهد .

معاینه فیزیکی شکم و لگن در اثر بارداری تغییر می کند ، در هفته 12 بارداری فوندوس رحم از لگن بالا آمده و یک ارگان شکمی می شود .

ادنکس ها نیز به همین شکل است . روده و امنتوم به طرف بالاولترال جابجا هستند و اپاندیس در اواخر بارداری به کیسه صفرا نزدیک تر می شود تا نقطه مک برنی .

تست های روتین آزمایشگاهی نیز در بارداری تغییر می کنند . به عنوان مثال شمارش لکوسیتی در طول یک بارداری نرمال تا 16000-12000 بالا می رود و به سطحی می رسد که با یک التهاب حاد داخل شکمی نظیر اپاندیسیت هم پوشانی دارد .

تشخیص  و درمان

تاریخچه و معاینه فزیکی

یک تاریخچه و معاینه فیزیکی سیستمیک و با جزئیات ضروری است و ازیابی های بعدی بر اساس آن است. باید شایع ترین تشخیص ها در زمان ارزیابی در ذهن مرور شود تا تشخیص های افتراقی به خوبی مطرح شود .

پزشک بایستی با ذهن باز و بدون عجله وضعیت بیمار را ارزیابی کند تا اطلاعات مهم فراموش نشود. حملات درد شکمی بایستی با جسارت بررسی شود .

بیماران ممکن است تنها درد شکمی داشته باشند ، اما اغلب تهوع ، سفتی عضلات شکم ، دیستانسیون شکمی یا شوک نیز همراه آن وجود دارد .

در اوایل بارداری احتمال بارداری اکتوپیک و رد کردن آن در اولویت است . محل درد در تشخیص های افتراقی بسیار مهم است .

افتراق درد رحمی از غیر رحمی می تواند مشکل باشد . یک روشی که ممکن است به ما کمک کند ، این است که بیمار در وضعیت خوابیده به پشت دراز بکشد و سپس به سمت چپ یا راست بچرخد اگر محل درد با چرخش به یک طرف تغییر کند ، احتمال اینکه منشا درد رحمی باشد بیشتر است و اگر درد در همان محل باقی بماند یک پروسه داخل شکمی یا رتروپریتونئال را مطرح می کند .

دلایل درد حاد شکمی در زمان بارداری چیست ؟
دلایل درد حاد شکمی در زمان بارداری چیست ؟

درد حاد شکمی با حرکت کردن و سرفه بدتر می شود که در اثر التهاب پریتوئن یا تحریک پریتوئن در اثر پروسه عفونی یا پارگی احشاء ایجاد می شود .

درد کولیکی به دردی گفته می شود که موجی شکل بوده و با اسپاسم هایی که افزایش و کاهش یابنده بوده و الگوی ریتمیک دارند ، همراه است .

این نوع درد مشخصه اختلالات روده ای به خصوص انسداد روده باریک است . همچنین این درد ممکن است دراثر تورشن ادنکسها ایجاد شود .

درد پایدار و ثابت مشخصه کلیه یا کیسه صفرای متسع است . ماهیت شروع درد و توالی وقایع در تاریخچه بیمار و مدت درد فاکتورهای مهم تشخیص هستند .

علائم همراه می تواند تشخیص ها را محدودتر کند . تب و لرز علل عفونی را مطرح می کند .

دردی که به دنبال آن تهوع و استفراغ ایجاد شود برای آپاندیست تشخیصی است ، در حالی که انتریت ویروسی یا باکتریایی می تواند شکایت های گوارشی ایجاد کند و بعد از آن درد ایجاد شود .شدت درد لزوما با شدت بیماری مرتبط نیست و همیشه برای تشخیص مفید نیست .

در بسیاری از بیماران دادن مسکن در حالی که ارزیابی درد حاد در حال انجام است کار مناسبی است . شرح حال در مورد انتشار درد نیز مفید است .

به عنوان مثال انسداد  حاد بخش داخل مثانه ای حالب با درد شدید سوپراپوبیک و درد پهلو که به لابیا یا سطح داخلی ران انتشار می یابد ، مشخص می شود .

دردی که از توراکس به شکم کشیده می شود می تواند تشخیص را مشکل کند و علل با منشاء توراکس در هر بیمار با درد حاد شکمی بایستی مد نظر باشد .

معاینه فیزیکی شکم ، لگن و رکتوم اجزای مهم ارزیابی در زن باردار با درد شکمی است . معاینه باید با ملایمت اما کامل باشد .

معاینه با مشاهده وضعیت بالینی  و وضعیت حرکت کردن بیمار شروع می شود . بیمار با التهاب پریتوئن ممکن است حرکتش را کاهش دهد و در وضعیت فلکشن هیپ دراز بکشد تا درد را کاهش بدهد.

بیماران با کولیک ادراری ناشی از سنگ معمولاً به خود می پیچند . چک علائم حیاتی ضروری است . افت فشار خون و تاکی کاردی نشان دهنده هیپوولمی است که ممکن است ناشی از دهیدراتاسیون یا خونریزی باشد . تب نشان دهنده یک پروسه عفونی است .

وضعیت جنین نیز متناسب با سن بارداری باید ارزیابی شود . رحم از نظر انقباضات رحمی با توکومتر باید مونیتور شود زیرا لیبرپره ترم نیز می تواند در این وضعیت بالینی اتفاق بیفتد .

اگر جنین به حد قابل حیات رسیده است بایستی با تست NST و به دنبال آن در صورتی که NST غیر واکنشی بود با بیوفیزیکال پروفایل ارزیابی شود .

تاکی کاردی جنین ناشی از تب مادری ممکن است با کاهش تب مادر بهبود یابد . معاینه ملایم شکم می تواند ، تندرنس ، گاردینگ غیر ارادی و ریباندتندرنس ( که مشخصه های التهاب پرتیوئن به هر علتی هستند ) را مشخص کند .

دستانسیون شکمی ممکن است در همراهی با التهاب پریتوئن یا انسداد روده اتفاق بیفتد . لمس شکم برای پیدا کردن توده های شکمی احتمالی بایستی مد نظر باشد .

سمع ممکن است کاهش یا نبود صداهای روده ای که به علت پریتونیت یا ایلئوس هست را مشخص کند .

صدا های روده ای high pitched و rushes ممکن است در انسداد روده شنیده شود . بیمارانی که یافته های ثابت مبنی بر پریتونیت ژنرالیزه دارند ( گاردینگ و ریباندتندرنس در هر چهار ربع شکم ) به عنوان شکم حاد جراحی مطرح هستند و ممکن است نیاز به جراحی برای رسیدن به تشخیص صحیح داشته باشند . معاینه لگنی اغلب ارزش محدودی بعد از سه ماهه اول دارد .

سونوگرافی برای رد کردن توده های لگنی در درد حاد شکمی در طی بارداری ضروری است . معاینه رکتال ممکن است در تشخیص پاتولوژی لگنی کمک کند و انجام تست برای تشخیص خون مخفی در مدفوع در زمان معاینه نیز ممکن است به تشخیص خونریزی های روده ای کمک کند .

ارزیابی آزمایشگاهی و تصویربرداری .

تست های آزمایشگاهی ارزش زیادی دارند اما به ندرت منجر به یک تشخیص قطعی هستند . در همه بیماران همه تست ها اندیکاسیون ندارند و استفاده از این تست ها باید بر اساس تشخیص های افتراقی که بر اساس شرح حال و معاینات فیزیکی مطرح می شود ، صورت گیرد .

آزمایش هایی که معمولاً اندیکاسیون دارند شامل  CBC ،  U/A ، U/C و الکترولیت ها می شود . تصویر برداری ممکن است مفید باشد .
MRI و سونوگرافی در بارداری بی خطر است و می توان آن را انجام داد . از تماس با اشعه یونیزان بایستی پرهیز شود به ویژه در سه ماهه اول .

به عنوان یه قانون کلی هیچ تصویر برداری منفردی انقدر تماس با اشعه که بتواند منجر به آسیب جنین شود ، ایجاد نمی کند .

دوز تجمعی تصویر برداری نباید بیشتر از 5 راد باشد . انجام یک CT اسکن شکم تماس با اشعه در حدود 5/3 راد برای جنین ایجاد می کند . ایزوتوپ های رادیو اکتیو نیز نباید در بارداری استفاده شود .

درمان

درمان مناسب درد حاد شکمی در بارداری بر اساس تشخیص های افتراقی است . در اغلب موارد درمان با زنان غیر بارداری تفاوتی نمی کند .

اپاندیسیت حاد

اپاندیسیت حاد شایع ترین علت جراحی به علت درد شکمی در بارداری است که در حدود 3000/1 بارداری اتفاق می افتد .

اپاندیسیت اغلب در سه ماهه دوم اتفاق می افتد و پارگی آپاندیس معمولاً در اواخر بارداری اتفاق می افتد که علت احتمالی آن هم مشکل بودن تشخیص و همچنین تأخیر در تشخیص در اواخر بارداری است .

تظاهر بالینی اپاندیسیت در بارداری عمدتاً تفاوتی با خانم غیر باردار ندارد . اغلب بیماران از درد شکمی و تهوع و استفراغ شکایت دارند .

بی اشتهایی یک یافته ثابت نیست و اسهال نیز ممکن است وجود داشته باشد . تب کمتر دیده می شود و شمارش گلوبول های سفید خون مختصر افزایش می یابد .

اگرچه بخش عمده ای از زنان شیفت به چپ گلوبول های سفید را نشان می دهند . تصویر برداری نقش مهمی را در تشخیص ایفا می کند .

سونوگرافی به عنوان اولین اقدام تصویر برداری انجام می شود چون ارزان و بی خطر است . اما مشکلات تکنیکی که در نتیجه بارداری ایجاد می شود سونو را در بسیاری موارد غیر قابل اعتماد می کند .

MRI نقش مهمی دارد و معمولاً تشخیصی است . درمان صرفاً اپاندکتومی است . پذیرش موارد زیادی از اپاندکتومی های نرمال برای پیشگیری از موربیدیتی جدی مادری و جنینی در نتیجه پارگی آپاندیس لازم است .

عمدتاً قبل و بعد از جراحی آنتی بیوتیک استفاده می شود . توکولیز نیز ممکن است اندیکاسیون پیدا کند .

کیست های تخمدان و تورشن ادنکس

کیست های تخمدان ممکن است در اثر پارگی منجر به درد حاد شکمی شوند . تورشن ادنکس ممکن است در ادنکس نرمال هم اتفاق بیفتد .

اما اغلب در ضایعات کیستیک ادنکس ، ضایعات نئوپلاستیک یا تخمدان های هیپراستیموله اتفاق می افتد . بخش عمده ای از تورشن ها در نیمه اول بارداری اتفاق می افتد .

تورشن تخمدان معمولاً با درد لگنی یک طرفه خود را نشان می دهد که ممکن است با استفراغ همراه باشد . سونوگرافی ممکن است یه توده لگنی و غیاب جریان خون در بررسی داپلر را نشان می دهد .

تورشن ادنکس یک اورژانس جراحی است زیرا خطر بالقوه تخریب دائمی ارگان درگیر شده را به همراه دارد . همچنین خطر پریتونیت و حتی مرگ وجود دارد .

روش سنتی برداشتن ادنکس با عمل جراحی است . اگرچه بازکردن تورشن و حفظ تخمدان معمولاً موفقیت آمیز است حتی در تخمدان و لوله ای که ظاهراً نکروتیک به نظر می رسند .

کله سیستیت و سنگ کیسه صفرا

سنگ بدون علامت کیسه صفرا در 4-3 % از زنان باردار اتفاق می افتد و علت بیش از 90 % از موارد کله سیستیت در بارداری است .

کله سیستیت در بارداری ناشایع است . در حدود 10-5 مورد در هر 10000 تولد . درد دائمی و شدید در ناحیه فوقانی راست شکم علامت اصلی است .

تب ، لکوسیتوز ، تهوع ، استفراغ و بی اشتهایی نیز ممکن است وجود داشته باشد . سونوگرافی سنگ کیسه صفرا را تقریباً در تمام موارد نشان می دهد .

درمان طبی در بارداری ترجیح داده می شود . درمان اولیه شامل NPO شدن و هیدراتاسیون وریدی ، استراحت در بستر ، تسکین درد و در صورت تب دار بودن تجویز آنتی بیوتیک است .

اغلب زنان به این درمان پاسخ می دهند و نیازی به انجام جراحی در بارداری نمی شود . اگر به علت شکست درمان طبی جراحی نیاز شد ، از نظر تکنیکی این کار در سه ماهه دوم بهتر انجام می شود .

عفونت دستگاه ادراری

سیستم حاد در زمان بارداری شایع است و ممکن است به تنهایی یا به همراه پیلونفریت اتفاق بیفتد . سیستیت حاد بدون عارضه در ابتدا بادیزوری و فرکوانسی و فوریت در دفع ادرار ، درد سوپراپوبیک و هماچوری بروز می کند .

تب ، درد پهلو ، CVA تندرنس ( درد زاویه دنده ای مهره ای ) و تهوع و استفراغ نشان دهنده پیلونفریت است و روش های تشخیصی و درمانی تهاتجمی تری را می طلبد پیلونفریت در 2-1 % تمام بارداری ها تشخیص داده می شود .

درمان شامل آنتی بیوتیک وریدی و هیدراتاسیون وریدی است . مراقبت دقیق از نظر عوارضی نظیر نارسایی کلیوی ، اختلالات هماتولوژیک ، شوک سپتیک و اختلال عملکرد ریوی در بیماران باردار حیاتی است . آنتی بیوتیک پروفیلاکسی برای باقی مانده دوران بارداری ممکن است اندیکاسیون داشته باشد .

سنگ ادراری

سنگ مجاری ادراری معمولاً منجر به درد شدید شکمی همراه با تهوع می شود . اما برخی موارد هم با علائم خفیف تری در طی بارداری دیده می شود .

با انسداد حالب درد پهلو بروز می کند که ممکن است به کشاله ران همان طرف کشیده شود . ضربه زدن نیز موجب تندرنس در ناحیه CVA ( زاویه دنده ای مهره ای ) می شود هماچوری معمولاً وجود دارد .

بررسی با سونوگرافی ممکن است هیدرویورتر ، هیدرونفروز یا سنگ را نشان بدهد . در اغلب بیماران با سنگ کلیوی یا سنگ حالب ، سنگ سرانجام عبور می کند .

بنابراین درمان حمایتی با هیدراتاسیون وریدی و کنترل درد معمولاً کافی است . لیتوتریپسی در بارداری کنترا اندیکاسیون دارد .

پانکراتیت

پانکراتیت حاد در 10000/1 تا 1000/1 بارداری اتفاق می افتد . بیماری کیسه صفرا شایع ترین علت آن است . داروها ، عفونت ، و هیپرلیپدمی علل با شیوع کمتر هستند .

علائم و نشانه ها مشابه زن غیر باردار است . درمان طبی شامل استراحت روده ای ، تسکین درد و تصحیح اختلالات آب و الکترولیت است .

بیماران با ابسه پانکراس ، پارگی سودوسیست یا پانکراتیت هموراژیک ممکن است در طی بارداری نیاز به جراحی داشته باشند .

هپاتیت

هپاتیت ویروسی شایع ترین علت جدی بیماری های کبدی غیر مامایی در زن باردار است . اگرچه بارداری تاثیر اندکی بر تظاهرات و سیر هپاتیت دارد .

هپاتیت مسائل قابل توجهی در مورد بارداری ، جنین و نوزاد ایجاد می کند . درمان عموماً در بارداری تفاوتی با غیر بارداری ندارد .

لیومیوم رحمی

درد حاد ناشی از میوم در طی بارداری معمولاً ناشی از دژنراسیون ، ثانوی به خونرسانی ناکافی به میوم است . درد و تندرنس عموماً لوکالیزه است و ممکن است شدید باشد .

تب ولکوسیتوز خفیف می تواند اتفاق بیفتد . لیبر پره ترم در نتیجه تحریک میومتر مجاور ممکن است شروع شود . سونوگرافی در رسیدن به تشخیص مفید است . درمان به صورت تبی و با استفاده از مسکن ها . نظارت از جهت لیبر پره ترم است .

خونریزی داخل شکمی

خونریزی حاد داخل شکمی به جز در نتیجه بارداری اکتوپیک در طی بارداری ناشایع است . اما به ندرت ممکن است اتفاق بیفتد و در نتیجه پارگی ائورت ، شریان طحالی و ضایعات اندومتریوز گزارش شده است . ارزیابی با تصویر برداری ها معمولاً وجود هموپریتوئن را ثابت می کند . درمان تقریباً همیشه جراحی است .

بیماری های التهابی لگن ( PID )

اندومتریت حاد ، سالپنثریت واووفوریت در بارداری شایع نیستند ، اما گهگاه اتفاق می افتد و می تواند حتی تا مرحله ابسه های توبواوارین نیز برسد .

یافتن گنوره یا کلامیدیا در سرویکس یا نتایج تصویربرداری که مطابق با کمپلکس های توبواوارین پا پیوسالپنژیت است این تشخیص بالینی را تایید می کند .

بسیاری از پزشکان فکر می کنند که PID در بارداری غیر ممکن است که اتفاق بیفتد . اما این فکر نادرست است و ممکن است منجر به عدم تشخیص و در نتیجه درمان نامناسب شود .

 

نتیجه گیری

توانایی تشخیص یک پروسه حاد که نیاز به مداخله جراحی یا ارجاع دارد به مهارت بالینی پزشک متخصص زنان و زایمان بستگی دارد و این مسئله نیازمند یک شرح حال کامل ، معاینه فیزیکی دقیق ، قضاوت درست و استفاده از تست های آزمایشگاهی و تصویر برداری ها و ارزیابی های مجدد تا رسیدن به یک تشخیص دقیق است .

اولین پزشکی که بیمار را ویزیت می کند بایستی آستانه پایینی برای درخواست کمک از جراح ، متخصص مامایی و دیگر متخصصین قائل شود .

مشکل بودن تشخیص درد شکمی در بارداری به خوبی مشخص شده است . تشخیص بالینی فوری و مداخله جراحی فوری هنگامی که اندیکاسیون دارد جهت به حداقل رساندن موربیدیتی و مورتالینی مادر و جنین لازم است .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


preterm-delivery-and-intrauterine-fetal-death-due-to-tuberculosis-1200x1200.jpg

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین بدلیل بیماری سیکل سل

آنمی سیکل سل در اقوام کشورهای آفریقا، آمریکای جنوبی یا مرکزی، جزایر کاراییب، کشورهای حوزه مدیترانه (مانند ترکیه، یونان، ایتالیا)، هند و عربستان تا حدودی شایع است.

اهمیت بررسی کم خونی مادران باردار توسط دکتر زنان و زایمان در محتوای قبلی در سایت دکتر زنان به مساله نمونه گیری و ترانسفوزیون خون جنین به چه صورت است ؟ پرداخته ایم که میتوانید مطالعه کنید.

در ایالات متحده، آنمی سیکل سل حدود 100.000 – 70.000 از مردم را درگیر کرده است. بیشتر در آمریکایی های آفریقایی دیده می شود ولی همچنین در آمریکایی های نژاد هیس پانیک هم دیده شده است.

یک بیماری ژنتیکی شایعی بوده و اغلب باعث عوارض بارداری می شود. به بیماران با هموگلوبین S-S (Hgb S-S) ، همچنین دیگر انواع ژنوتیپ ها، مانند  هموگلوبین S-C (Hgb S-C)  و هموگلوبین S-B تالاسمی (Hgb S-B thal) بیماری سیکل سل گفته می شود که اغلب باعث اثرات جانبی روی مادر، جنین و نوزاد هستند.

بیماری سیکل سل یک شیوع مشخص در جمعیت آفریقایی – آمریکایی داشته و از هر 12 نفر 1 نفر صفت سیکل سل را دارا است.

در میان این جمعیت مشابه آنمی سیکل سل H-B S-S 1 در 500 است. در حالی که Hgb S-C با نسبت 1 در 852 رخ می دهد. هموگلوبین thal S-B تا حدودی شیوع کمتری با یک شیوع شناخته شده 1 در 1672 دارد.

تقریباً 2 میلیون آمریکایی حامل صفت سیکل سل (Hgb A-S) هستند. که شروع اولیه آن در دوره بارداری در موارد استثناء کم است.

بنابراین شناسایی آن به دلیل پیشنهاد کردن مشاوره ژنتیک کامل به بیمار مهم است. به علاوه به علت وجود دو برابر بودن عفونت دستگاه ادراری طی بارداری هنگامی که با گروه کنترل مقایسه شده است، مهم است.

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل
زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل

بعضی از تحقیقات نشان داده اند که خانم های با Hgb A-S در ریسک افزایش ناهنجاری های جفتی هستند که نتیجه آن مرگ جنین و تأخیر رشد جنین است.

آنمی و حملات انسداد عروقی معیارهای تشخیصی بیماری سیکل سل هستند. هموگلوبین thal S-B تنها باعث یک آنمی خفیف می شود، اگرچه تظاهرات آن متنوع بود و بستگی به درصد Hgb S موجود دارد.

هموگلوبین S-S با افزایش عوارض بارداری مانند پره اکلامپسی، زایمان زودرس، پارگی زودرس پرده ها، تأخیر رشد داخل رحمی، بستری قبل از زایمان، سقط خود به خود و مرگ جنین در ارتباط بوده است.

اختلال هموگلوبین S-C نیز مشابه بوده و با محدودیت رشد داخل رحمی و بستری قبل از زایمان در ارتباط بوده است.

تغییرات قابل توجهی در سیر بیماری سیکل سل وجود دارد، تعدادی از افراد تجربه حمله های مکرر، عوارض ناتوان کننده و حتی مرگ را دارند، در حالی که بقیه افراد نسبتاً بدون علامت هستند.

علایم کلینیکی متنوعی در این بیماران وجود دارد که به طور کامل توضیح داده نشده است. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد این تنوع شاید وابسته به حضور ژن های مرتبط و غیرمرتبط باشد که با حضور این بیماری اصلاح شده اند.

تئوری دیگر این است که بروز ژن ها ناکامل بوده است. امید به زندگی در آنمی سیکل سل افزایش یافته است، که تقریباً 42 سال برای آقایان و 48 سال برای خانم ها است، در حالی که در افراد دارای Hgb S-C به طور مشخص بالاتر بوده و به ترتیب 68 و 60 سال است.

این امید به زندگی ناشی از مطالعاتی است که قبل از استفاده از هیدروکسی اوره بوده است و بنابراین شاید امروزه در مقایسه با دوره قبل از مصرف هیدروکسی اوره بهبود داشته باشد.

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل
زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل

پاتوفیزیولوژی

هموگلوبین S-S به صورت اتوزوم مغلوب به ارث می رسد. در حالی که Hgb S-B thal و Hgb S-C دارای نقایص هتروزیگوت مرکب در ساختار عملکرد مولکولی هموگلوبین هستند.

هموگلوبین داسی نتیجه یک موتاسیون ژنی بوده که در آن زیر واحد والین به جای اسید گلوتامیک در موقعیت 6 زیر واحد B هموگلوبین جایگزین می شود.

موتاسیون دیگر نتیجه جایگزینی لیزین در وضعیت 6 زنجیره هموگلوبین است که منجر به بیماری هموگلوبین S-C می شود. این اختلالات ساختاری با عملکرد نرمال در حضور اکسیژناسیون کافی اتفاق می افتند.

با این حال، در صورت هیپوکسی نسبی، جایگزینی آمینواسیدها یک پیوند هیدروفوب با زنجیره جانبی تشکیل داده که حاصل آن در نهایت تشکیل یک دیواره سلولی دیس مورفیک و با قابلیت انعطاف کمتر است.

این تغییرات ساختاری باعث به وجود آمدن شکل مشخص داسی شدن گلبول های قرمز می شود. این تغییرات ساختاری اغلب به وسیله وضعیت هایی مانند هیپوکسی همراه با عفونت، تغییرات درجه حرارت، اسیدوز و دهیدراتاسیون به وجود می آید.

این گلبول های قرمز تغییر شکل یافته می توانند باعث انسداد میکروواسکولار شده و باعث هیپوکسی و در نهایت انفارکتوس عروقی بافت شوند.

افزایش ویسکوزیستی خون در بارداری همچنین می تواند باعث بدتر شدن این وضعیت و افزایش موربیدیتی مادر و جنین شود.

طول عمر گلبول های قرمز تغییر شکل یافته تنها 12 روز است که به طور مشخص کمتر از گلبول های قرمز  نرمال (120 روز) در گردش است. این وضعیت باعث ایجاد یک آنمی مزمن و افزایش برداشت سلول ها به وسیله سیستم رتیکو لواندو تلیال می شود.

تشخیص

در حالی که روش های غربالگری عمومی برای خانم های حامله برای تشخیص هموگلوبینوپاتی ها توصیه نشده است، گروه های نژادی شناخته شده، که حامل یک ریسک بالا برای این هموگلوبینوپاتی ها هستند و از تست های غربالگری سود می برند.

مردم آفریقا، آسیای  جنوبی و مدیترانه باید توصیه به انجام تست های غربالگری شوند. به علاوه، هر بیمار دارای سابقه فامیلی هموگلوبینوپاتی ها باید ارزیابی شود. گروه هایی که در ریسک کم برای هموگلوبینوپاتی ها  هستند شامل ژاپنی ها، کره ای ها، سرخپوستان آمریکا و اروپای شمالی هستند.

تست هایی با قابلیت حل شدن (sickledex) به صورت تنها برای تشخیص بیماری های سیکل سل کافی نیستند، زیرا آنها نمی توانند ژنوتیپ AS هتروزیگوت را از SS هموزیگوت مشخص کنند.

به علاوه آنها در تشخیص ژنوتیپ پاتولوژی های دیگر مثل صفت Hbc و صفت تالاسمی، صفت هموگلوبین E، B، D ضعیف هستند.

بیمارانی که برای هموگلوبینوپاتی ها در ریسک پرخطر برای حامل بودن هستند باید به صورت اولیه تحت الکتروفورز هموگلوبین قرار بگیرند.

بیماران با آنمی و یک MCV کمتر از نرمال در صورتی که بررسی آهن سرم آنها نرمال باشد باید تحت الکتروفورز هموگلوبین قرار بگیرند.

اگر یک هموگلوبینوپاتی در یک فرد تشخیص داده شود، باید شریک او نیز تحت ارزیابی و مشاوره با متخصص مامایی قرار گرفته یا مشاوره ژنتیک انجام شود.

اگر پارتنر هم هتروزیگوت یا هموزیگوت برای هموگلوبینوپاتی ها باشد، تشخیص قبل از تولد با تست هایی بر پایه DNA مانند آمنیوسنتز، CVS یا کوردوسنتز پیشنهاد می شود.

با این وجود، بسیاری از خانم به طور اولیه تست را قبول نمی کنند، به دلیل اینکه تمایل آنها بیشتر داشتن فرزند است و به علاوه ترس آنها این است که ممکن است جنین آسیب ببیند.

انتخاب دیگر تأخیر برای تشخیص این اطلاعات تا بعد از تولد است و به علاوه ختم بارداری بر پایه این تشخیص ها در نظر گرفته نمی شود. با پیشرفت تکنولوژی با توجه به تست های غیر تهاجمی پره ناتال احتمال دستیابی تجاری یک تست دقیق برای وضعیت سیکل سل وجود دارد ولی در حال حاضر قابل دسترس نیست.

اگر تشخیص قبل از تولد داده نشود، باید بلافاصله بعد از تولد نوزاد برای تمام 50 موقعیت آنمی سیکل سل یا صفت سیکل سل تحت غربالگری قرار بگیرد.

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل
زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل

ترانسفوزیون

نقش ترانسفوزیون پروفیلاکتیک در بیماران با بیماری سیکل سل طی دوران بارداری مورد بحث است. با این حال اثرات مفید آن در بیماران سیکل سل با یک حاملگی بدون عارضه ممکن است زیر سؤال باشد، نشان داده شده است که ترانسفوزیون باعث شیوع کمتر حملات دردناک در بارداری هایی با اپیزودهای انسداد عروقی می شود.

ترانسفوزیون پروفیلاکتیک ساده شاید در خانم هایی با سقط های مکرر و حاملگی های چندقلویی که هموگلوبین بالای 9 دارند مفید باشد.

ترانسفوزیون باید برای بیماران با آنمی شدید که هموگلوبین 6 یا کمتر دارند انجام شود، این مقدار هموگلوبین با اکسیژناسیون ناکافی جنین و مرگ جنین در جمعیت غیر سیکل سل ارتباط دارد.

در خانم های آنمیک که تحت زایمان سزارین قرار می گیرند، یک ترانسفوزیون قبل از عمل باید برای آمادگی از دست دادن خون به علاوه برای بهبود فاز بعد از زایمان استفاده شود.

اندیکاسیون های دیگر برای ترانسفوزیون ساده یا تعویضی حین بارداری شامل سکته حاد، سندرم حاد قفسه سینه، نارسایی حاد ارگان های حیاتی، آنمی حاد علامت دار (نارسایی قلبی جدید، تنگی نفس، افت فشار خون، خستگی شدید)، رتیکولوسیتوپنی (بیشترین ارتباط با عفونت پاروویروس B19 است، اما می تواند در عفونت های دیگر هم دیده می شود) یا سکستراسیون هپاتیک با طحالی انجام می شود.

به علاوه، خانم هایی که شواهدی از پره اکلامپسی باوجود اینکه زایمان کرده اند دارند از ترانسفوزیون خون سود می برند.

در اکثریت موارد یک ترانسفوزیون ساده مناسب است، در مقابل ترانسفوزیون تعویضی برای افرادی در نظر گرفته می شود که شرایط خاص برای ترانسفوزیون تعویضی را داشته باشند مانند اینکه غلظت هموگلوبین بالایی داشته باشند یا مواردی که دچار حملات درد شده اند و به درمان حمایتی (conservative) پاسخ نداده اند.

اگر ترانسفوزیون خون موجه باشد، توصیه می کنیم از محصولات خونی CMV منفی و سلول های  با لوکوسیت کاهش یافته که از نظر فنوتیپ برای گروه های خونی D، C،E، kell هماهنگ شده است، استفاده شود.

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل
زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل

به طور کلی غلظت هموگلوبین هدف بین 12-9 توصیه شده است و اگر ترانسفوزیون تعویضی در نظر گرفته شده باشد، ما توصیه می کنیم که هدف رسیدن به غلظت Hbs کمتر از 40 درصد باشد.

تطبیق دادن (cross match) دقیق محصولات خونی باعث  عوارض و ایزوایمونیزاسیون کمتر شده، که یک فاکتور مهم جهت جلوگیری از مشکلات تأخیری شامل حملات همولیتیک بعد از تزریق خون است.

عوارض

حوادث دردناک اسپاسم عروقی حاد قبل از حاملگی معمولاً می تواند دوره حاملگی را پیشگویی کند، اگرچه تعدادی از این بیماران تجربه افزایش این حملات را دارند.

هنگامی که بیماری با درد و عوارض بارداری مانند زایمان زودرس، پره اکلامپسی، دکولمان یا پیلونفریت مراجعه می کند، باید عفونت رد شده و در طی دوره های ارزیابی بیمار در نظر گرفته شود.

ارزیابی بیماران مانند خانم های غرحامله شامل هیدراسیون، اکسیژن درمانی و ضددرد مناسب است. باید عفونت مورد توجه قرار گیرد، منبع آن باید مشخص شود و آنتی بیوتیک های تجربی تا وقتی که علت عفونت مشخص نشود استفاده شود.

دردهای دوره ای در ارتباط با بیماری سیکل سل در بیمار حامله به صورت مشخص نشان دهنده انسداد در سیستم میکرواسکولار است.

بسیاری از ارائه دهندگان خدمات مراقبت خانم های باردار با سیکل سل، آشنایی با درد شدید مزمن بیماران که ارتباط با بیماری مزمن دارد، ندارند.

آسیب واضح سیستم میکرواسکولار ثانویه به آسیب داسی شدن مکرر در طی سل هاست که با احتمال زیاد ناشی از اتیولوژی بیماری است.

فیبروز واسکار غضروف و استخوان ها می تواند منجر به آسیب واضح شده و در بسیاری از موارد باعث نکروز آواسکولار شود. در بافت های دیگر نتایج مشابه اتفاق می افتد. به علاوه، درمان ضد درد، رفتار و شناخت درمانی باید در مقابله با این وضعیت ها در نظر گرفته شود. محققین همچنین دریافته اند که استفاده از اپیوئیدها برای تسکین درد بدون در نظر گرفتن روز یا مدت زمان مصرف آنها به معنای اعتیاد نسیت.

یک تحقیق بر روی تعداد کمی از بیماران در سیستم مراقبت سلامت نشان داده که رفتارهای جستجوی دارو یک مشکل بزرگ برای بسیاری از بیماران آنمی سیکل سل است.

انکار مصرف اپیدئیدها در بیماران با بیماری سیکل ناشی از ترس از اعتیاد بوده که توجیه پذیر نیست و می تواند منجر به درمان ناکافی شود. با این حال، مراقبین باید از اثرات جانبی حملات سیکل سل (درد و یا همولیز) و هم اثرات اپوئیدها روی جنین آگاه باشند؛ زیرا می توانند باعث نتایج غیرطبیعی در تست غیراسترسی و بیوفیزیکال پروفایل شوند ارزیابی قبل از تولد معمولاً باعث کاهش حملات و اثرات جانبی درمان می شود.

زایمان زودرس و محدودیت رشد داخل رحمی در بیماران سیکل سل شایع هستند. مرگ داخل رحمی جنین نیز در این بیماران شایع است.

با این حال، این عوارض خطرناک در مواردی که از تست های سریال ارزیابی مادر، جنین و مداخلات مناسب استفاده می شود با احتمال کمتر اتفاق می افتد.

بسیاری از ارگان های حیاتی مادر می توانند به وسیله بیماری سیکل سل تحت تأثیر قرار گرفته و منجر به موربیدیتی مشخص شوند.

این عوارض شامل کلستاز، سنگ کیسه صفرا، کله ستیت، استئومیلیت، نارسایی قلبی با برون ده بالا، کاردیومگالی، هیپرتروفی بطن چپ و افزایش فشار خون ریوی هستند.

مشاوره با متخصصین مناسب در زمان زودرس در ارزیابی این بیماران کمک کننده بوده و از بیماران در سرتاسر حاملگی محافظت می شود.

وضعیت سیکل سل جنین، پیامدهای نوزادی را در زمان تولد عارضه دار نمی کند. زیرا حوادث داسی شدن تا زمانی که تولید Hgb جنین به جای Hgb S وجود دارد اتفاق نمی افتد که معمولاً این اتفاق بعد از سن سه ماهگی نوزاد شروع می شود.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع:کتاب پروتکل های بارداری های پرخطر


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.