درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

everything-about-the-early-tear-of-a-water-bag-1200x1200.jpeg
19/مارس/2019

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب

پارگی زودرس کیسه آب یعنی پارگی ممبران قبل از شروع انقباضات رحمی، که تقریباً 10 درصد حاملگی ها را عارضه دار کرده و مسئول یک سوم زایمان های زودرس است.

 

پاتوفیزیولوژی

پارگی خود به خود ممبران به طور فیزیولوژیک در زمان ترم، قبل و یا بعد از وقوع انقباضات علامت دار اتفاق می افتد.

 بر این نکته اتفاق نظر وجود دارد که پارگی کیسه آ ب با افزایش سن حاملگی که ضعیف شدن ممبران به علت بازسازی و آرایش مجدد کلاژن و سلولار آپوپتوزیس  ارتباط دارد.

وقتی که پارگی زودرس کیسه آب قبل از ترم اتفاق می افتد، پروسه ضعیف شدن ممبران ها ممکن است توسط تعدادی از فاکتورها مثل کشش، عفونت، التهاب و هیپوکسی موضعی باشد.

 بعضی از ریسک فاکتورهای کلینیکی برای پارگی زودرس کیسه آب است. در زنان بدون علامت، سرویکس کوتاه در سونوگرافی واژینال با ریسک خطر نسبی 2/3 و مثبت بودن فبیرو نکتین جنینی با ریسک خطر نسبی 5/2 با افزایش خطر نسبی زایمان زودرس ناشی از پارگی کیسه آب همراه است.

در حالی که بعضی از صاحب نظران درمان پروژسترون را برای زنان بدون علامت با سرویکس کوتاه پیشنهاد می کنند، بررسی روتین فبیرونکتین جنینی براساس شواهد علمی فعلاً پیشنهاد نمی شود و چنین تست هایی برای تعداد زیادی از زنان با زایمان زودرس ناشی از pROM در تعیین زایمان با شکست روبه رو شده است.

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب
همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب

 

کلینیکی

شاه علامت pROM شامل دوره کوتاه از پارگی کیسه آب تا زایمان، افزایش خطر عفونت داخل رحمی، عفونت نوزادی و الیگو هیدرآمنیوس است.

در زمان ترم، 95 درصد زنان که مورد درمان انتظاری قرار می گیرند. تقریباً یک روز بعد زایمان می کنند، اما وقتی که زنان با پارگی زودرس کیسه آب به صورت محافظه کارانه تحت نظر قرار می گیرند تا سن بارداری بالاتر برود، تقریباً نیمی در عرض یک هفته زایمان می کنند.

با پارگی زودرس کیسه آب در محدوده سن حیات، تقریباً  آنها در عرض یک ماه بعد از پارگی کیسه آب زایمان نمی کنند.

 با وجودی که فواید ارزیابی و اداره بارداری تحت کنترل شامل خرید زمان برای تسریع بلوغ ریه با تجویز کورتیکواستروئید (24 تا 48 ساعت بعد) و تجویز منیزیوم سولفات برای حفاظت عصبی و کاهش موربیدیتی وابسته به سن حاملگی است (دوره تأخیری مورد نیاز حداقل یک هفته یا بیشتر مورد نیاز است).

باید توجه ویژه برای زایمان زودتر جنینی که از نظر سن حاملگی در معرض موربیدیتی کمتر است، یعنی اواخر پره ترم ولی ترم زودرس مدنظر باشد.

 کوریوآمنیونیت کلینیکی بعد از پارگی زودرس کیسه آب شایع است و هرچه سن بارداری پایین تر باشد این خطر افزایش می یابد.

با پارگی زودرس کیسه آب با فاصله از زمان ترم، کوریوآمنیونیت کلینیکی و اندومتریت 13 تا 60 درصد موارد پارگی کیسه آب و 2 تا 13 درصد حاملگی ها را متأثر می سازد.

کشت مثبت مایع آمنیوتیک از آمنیوسنتز در 25 تا 30 درصد زنان با پارگی زودرس کیسه آب دیده می شود. سپسیس مادری نادر است، اما عارضه جدی در مواردی است که تحت نظر گرفته می شوند و تقریباً یک درصد زنان با pROM در زنان با فاصله از سن حاملگی ترم هستند، اتفاق می افتند.

مرگ جنینی تقریباً یک تا 2 درصد موارد بیماران تحت نظر را مشکل دار می کند. این خطر در بروز کوریوآمنیونیت و وقتی pROM نزدیک محدوده حیات اتفاق می افتد، بیشتر خواهد بود.

 این اتفاق نظر وجود دارد که مرگ جنین ناشی از فشار بر بندناف در بیشتر موارد است، اگرچه مرگ ناشی از عفونت جنین و جدایی جفت نیز ممکن است اتفاق بیفتد.

پرولاپس بندناف، عارضه غیرمعمول کیسه آب است، اما بیشتر با قرارگیری نامناسب جنین مثل قرارگیری عرضی یا بریچ اتفاق می افتد.

دکولمان جفت تقریباً در 4 تا 12 درصد بیماران با پارگی کیسه آب اتفاق می افتد. وقوع خونریزی جفت ممکن است قبل و بعد از پارگی کیسه آب باشد.

 خطرها و فواید اداره بارداری و ایجاد تأخیر برای زایمان برای جنین و مادر در صورت شک به دکولمان جفت باید ارزیابی شود.

 تلاش برای تأخیر زایمان باید برای بیمارانی در نظر گرفته شود که خونریزی آن اندک باشد و وضعیت قلبی- عروقی مادر پایدار باشد و در صورتی که جنین در خطر زیاد مرگ ناشی از نارسی زیاد باشد زایمان فوری ضرورت می یابد.

 

تشخیص

تشخیص pROM معمولاً می تواند براساس شرح حال بیمار همراه با معاینه اسپکولوم استریل داده می شود. خروج مایع از سوراخ سرویکس با تشخیص پارگی کیسه آب است.

 

 

 انجام تست وضعیت اسید و باز مایع واژن و قلیایی بودن آن بیش از 6 تا 5/6 با تست نیترازین از پارگی کیسه آب حمایت می کند، اما مثبت کاذب آن (17 درصد) ناشی از خون، سمن، ضدعفونی های آلکالینی یا حضور واژینوز باکتریال است و در صورت نشت طولانی مایع آمنیوتیک می تواند با منفی کاذب همراه باشد.

 نمای فرنینگ در بررسی میکروسکوپیک ترشح خشک شده واژن نشان دهنده پارگی کیسه آب است که کمتر با مثبت کاذب یعنی در حد 6 درصد همراه است و منفی کاذب آن 13 درصد است.

 تکرار معاینه با اسپکولوم بعد از شرایطی که بیمار طولانی ایستاده است ممکن است در تشخیص مواردی که مشکوک هستند و در بررسی اولیه تشخیص داده نشده اند،کمک کننده باشد.

شواهد سونوگرافیک الیگو هیدرآمنیوس از تشخیص کلینیکی پارگی کیسه آب حمایت می کند، ولی تشخیص دهنده قطعی نخواهد بود؛ چراکه می تواند به دلایل دیگر (رشد محدود جنین، اختلالات آنومالی جنین) رخ بدهد. تشخیص پارگی کیسه آب می تواند با تزریق ایندیگوکارمین (1 سی سی رقیق شده با 9 سی سی نرمال سالین) به داخل رحم و عبور آن از واژن دیده شود.

انجام تست های اضافی بیومارکرها برای تشخیص pROM لازم نبوده و باعث افزایش هزینه خواهد شد، وقتی که شواهد کلینیکی برای تشخیص وجود دارد.

تعدادی از مارکرها بیوشیمی ممکن است در واژن بعد از پارگی ممبران پیدا شوند که از جمله می توان میکروگلوبولین 1-α جفتی (pAMG-1)، پروتئین باند شوند با فاکتور رشد مشابه به انسولین (IGBp-1)، فیزونکتین جنینی، α فیتوپروتئین دی آمینو-اکسید از – T4 کل و T4 آزاد، پرولاکتین، گنادوتروپین جفت انسانی، و انیترکولین -6 را می توان نام برد.

از آنجایی که بسیاری از این موارد به طور بالقوه در تشخیص پارگی کیسه آب در شرایطی که تشخیص قطعی نیست، مفید هستند، اما در شرایط بالینی این موارد دسترس نبوده و این نکته نیز اهمیت دارد بدانیم تست مثبت کاذب هم خواهد داشت.

 

 

 

ارزیابی

بیمارانی که با پارگی کیسه آب در زمان ترم یا پره ترم دیررس (34- 36 هفتگی) مراجعه می کنند، معمولاً نیاز به ارزیابی بیشتر در صورت تأیید تشخیص نخواهند داشت، مگر اینکه سایر موارد پیچیده کننده وجود داشته باشند یا در شرایطی غیر معمول اداره حاملگی تصمیم به تحت نظر گرفتن بیمار شود.

ارزیابی اولیه زنان با پارگی کیسه آب شامل موارد زیر می شود:

1- کشت مقعدی- واژینال:  برای استرپتوکوک گروه G-BS) β) اگر در 6 هفته گذشته انجام نشده باشد بررسی آنالیز و کشت ادرار، کشت سرویکس و بررسی از نظر نایسریا  گنوره و کلامیدیا تراکوماتیس انجام شود.

2- بررسی و معاینه انگشتی سرویکس ممنوع است، تا وقتی که پارگی کیسه آب رد شود. انجام معاینه واژینال دوره تأخیر از پارگی کیسه آب تا زایمان را کوتاه کرده و خطر کوریوآمنیونیت را افزایش می دهد، در حالی که اطلاعات لازم را می توان درباره دیلاتاسیون و افاسمان از طریق مشاهده وضعیت سرویکس با اسپکولوم به دست آورد.

3- ارزیابی انقباض رحمی مادر  مانیتور قلب جنین برای ارزیابی شواهد لیبر، فشردگی بند ناف و ارزیابی سلامت جنین در صورتی که جنین به محدوده حیات رسیده باشد لازم است. اگر تصمیم به تحت نظر گرفتن بیمار باشد، مانیتور کامل حداقل 6 تا 12 ساعت مداوم و سپس روزانه انجام خواهد شد.

4- ارزیابی کلینیکی کوریوآمنیونیت شامل تعداد ضربان قلب مادر و جنین، تب مادر، تندرنس رحمی و ترشحات واژینال است.

همراهی تب با تندرنس رحمی با تاکی کاردی مادر و جنین در غیاب منبعی برای عفونت (38 یا یشتر) پیشنهاد دهنده کوریوآمنیونیت است و اندیکاسیونی برای زایمان علی رغم سن بارداری است.

5- در صورتی که تعداد گلبول سفید مادر بیشتر از شانزده هزار باشد، از تشخیص احتمالی کوریوآمنیونیت حمایت می کند.

 

 

 این تست نباید به تنهایی در تشخیص به کار برده شود، چرا که WBC از نظر تعداد می تواند به طور فیزیولوژیک در زنان باردار متفاوت باشد و همچنین به دنبال تجویز کورتیکواستروئید افزایش تعداد آنها تا 5 الی 7 روز وجود خواهد داشت.

لذا، ارزیابی اولیه شمارش گلبول سفید به عنوان پایه وقتی که اداره بیمار مدنظر است می تواند مفید باشد.

6- معاینه سونوگرافیک برای بررسی قرارگیری جنین و اختلالات و آنومالی های جنین همراه با پارگی کیسه آب (مثل هیدروپس، انسداد روده، فتق دیافراگم، که سبب اتساع رحمی ناشی از پلی هیدرآمینوس ثانویه به این دلایل می شود)، ارزیابی وزن جنین، ارزیابی حجم مایع، و بررسی سلامت جنین به وسیله بیوفیزیکال پروفایل در صورتی که نوار قلب جنین در ارزیابی اولیه ری اکتیو نباشد باید انجام شود.

7- در صورتی که شک به عفونت داخل رحمی وجود داشته باشد اما نتوان به طور کلینیکی اثبات کرد، باید آمنیوسنتز انجام شود.

 باید دقت شود که به بندناف آسیب زده نشود، چرا که مایع کاهش یافته است و الیگوهیدرآمنیوس است. مایع آمنیوتیک باید رنگ آمیزی گرم شود، شمارش گلبول سفید (30 تا برای هر سی سی غیرطبیعی است) بررسی قند مایع آمنیوتیک نیز باید انجام شود که در صورتی که اگر کمتر از 16 تا 20 mg/dl باشد، مطرح کننده عفونت است و برای انجام کشت هوازی و بی هوازی نیز فرستاده شود.

مایکوپلاسما میکرو ارگانیسم شایع در مایع آمنیوتیک بعد از پارگی کیسه آب است، اما در رنگ آمیزی گرم دیده نمی شود.

 

اداره بیمار

در صورت پارگی کیسه آب در زمان ترم یا پره ترم و وجود شرایط زیر مثل کوریوآمنیونیت تست غیراسترسی غیراطمینان بخش، خونریزی واژینال قابل توجه، لیبر پیشرونده و عوارض همراه با بارداری مثل پره اکلامپسی شدید زایمان باید مدنظر قرار بگیرد.

 

در غیاب کوریوآمنیونیت، دکولمان جفت، دیسترس جنینی یا لیبر، تحت نظر گرفتن بیمار با پارگی زودرس کیسه آب ممکن است مناسب باشد.

 بیمار باید از اطلاعات موجود علمی موربیدیتی و مورتالیتی براساس سن حاملگی در زمان زایمان کاملاً آگاه شود و علاوه بر این تصمیم مناسب با توجه به فواید آنها در اداره تأخیری بیمار یا زایمان سریع بیمار گرفته شود.

 این نکته مهم است که عوامل محیطی که ممکن است روی عوارض و فواید زایمان تأخیری بعد از پارگی کیسه آب تأثیر بگذارد، شناخته شود.

 در بعضی از جوامع، خطر عفونت داخل رحمی بیشتر و امکان طولانی کردن دوره حاملگی و بدون عارضه بودن آن کم تر است.

در چنین شرایطی، تمایل به تمرکز روی تسریع بلوغ ریه، پیشگیری از عفونت و تسریع زایمان بیمار زمانی که طولانی نمودن بارداری دیگر فایده ای ندارد.

 باید مدنظر باشد. در شرایط دیگر، در گروهی که احتمال عفونت کم است، تحت نظر گرفتن بیمار در سنین بالاتر بارداری در شرایط بدون عفونت را می توان مدنظر داشت.

 

پارگی کیسه آب در سن 37 هفته یا بیشتر

در بیمار با پارگی کیسه آب، 50 درصد موارد در عرض 12 ساعت و 70 درصد موارد در عرض 24 ساعت لیبر اتفاق می افتد، ریسک خطر کوریوآمنیونیت با افزایش زمان پارگی کیسه آب افزایش می یابد.

 این خطر در عرض 12 ساعت 2 درصد، در طی 12 تا 24 ساعت 6 درصد و در طی 48 ساعت 24 درصد است. به همین دلیل و شواهد علمی موجود افزایش خطر عفونت یا زایمان ابزاری با القاء زودرس زایمان دیده نمی شود.

 

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب
همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب

 

 بنابراین برای زنان باردار ترم و پارگی کیسه آب بهتر است القاء زایمان یا تقویت آن برحسب شرایط انجام شود و انجام سزارین منوط به اندیکاسیون کلینیکی باشد.

پارگی کیسه آب کنتراندیکاسیون برای استفاده از ایجاد آمادگی سرویکس با پروستاگلاندین ژل E2  قبل از اینداکشن نیست.

پروفیلاکسی GBS باید به زنانی که کشت مثبت آنور کتال و واژینال مثبت در 6 هفته گذشته داشته است یا کشت مثبت ادرار در این بارداری و یا کودک قبلی مبتلا شده داشته باشند، داده شود.

 زنان با تب حین لیبر باید آنتی بیوتیک وسیع الطیف درمان شوند که شامل عوامل مؤثر به گرم مثبت و گرم منفی بدون توجه به وضعیت کشت GBS باشند.

 

پارگی کیسه آب در سن 34 هفته تا 36 هفته 6 روز

نوزادان متولد شده زنان با پارگی کیسه آب نزدیک ترم (36-34 هفته) در خطر نسبی کمی برای موربیدیتی های جدی هستند و این خطر به نظر نمی رسد که با کوتاه نمودن نسبی دوره تا زمان زایمان کاهش بیابد.

 اگرچه در این سن بارداری خطرهایی برای موربیدیتی نوزاد وجود دارد، خطر عفونت و فشار روی بندناف خارج از فواید اداره بیمار به صورت تأخیری است.

 تجویز کورتیکواستروئید برای بلوغ ریه و منیزیوم برای حفاظت عصبی به طور کلی در این سن پیشنهاد نمی شود.

 در حالی که بعضی از مطالعات طرفدار اداره بیمار به صورت محافظه کارانه هستند، ولی عوارض نوزادی با زایمان تأخیری کاهش نیافته و قدرت این مطالعات برای رد عوارض نوزادی پایین بود و کوریوآمنیونیت افزایش یافته بود و هیچ فایده ای برای اداره محافظه کارانه نوزادان مشخص نشد.

 بنابراین، پیشنهاد می شود که با این بیماران همانند زنان باردار ترم کیسه آب پاره برخورد شود.

 

 

پارگی کیسه آب در سن 32  تا 33 هفته و 6 روز

در غیاب علتی برای زایمان، ارزیابی بلوغ ریه جنین از مایع جمع شده در اسپکولوم یا از طریق آمنیوسنتز (فسفاتیدیل گلیسرول مثبت (PG) ، یا نسبت لستین به اسفنوگومیلین 2 به یک باشد یا بیشتر، شمارش لاملار بادی بیشتر از50000) انجام خواهد شد.

 در صورت وجود خون یا آلودگی با مکونیوم، بررسی مایع واژینال برای نسبت لستین به اسفنوگومیلین یا شمارش لاملار بادی ممکن است به طور کاذب منفی باشد و نباید به آن اعتنا نمود.

اگرچه زایمان باید در این زنان به لحاظ در خطر بودن جنین مدنظر قرار بگیرد. در صورتی که تست های فوق نشان دهنده بلوغ ریه جنین باشد، انجام سریع زایمان طبق برنامه pRom در 34 تا 36 هفتگی توصیه خواهد شد.

اگر تست های فوق وضعیت ریه را نامناسب نشان دهند یا نتوان مایعی حاصل نمود.

1-القاء بلوغ ریه جنین با کورتیکواستروئید به دنبال آن زایمان 24 تا 48 ساعت بعد یا 34 هفتگی توصیه می شود.

2- اگر اداره حاملگی مدنظر است، درمان با آنتی بیوتیک وسیع الطیف جهت کاهش عفونت مادر و جنین توصیه می شود تا دوره تأخیر تا زایمان طولانی تر شده و اثر استروئید بر بلوغ ریه نیز امکان پذیر گردد. در حالی که با افزایش سن بارداری نیز بلوغ خود به خود ریه نیز اتفاق بیفتد.

3- اگر آنتی بیوتیک یا کورتیکواستروئید در چنین شرایطی داده نمی شود، باید بدون انجام زایمان قبل از عفونت و وقوع سایر عوارض مدنظر قرار بگیرد.

4- زمانی که کورتیکواستروئید تجویز شده به بیشترین اثر مدنظر روی جنین رسید، بیمار باید از نظر تأخیر بیشتر زایمان قبل از 34 هفته ارزیابی شود (یک هفته یا بیشتر).

 اگر بیمار بیش از 33 هفته و صفر روز است بعید است تأخیر بیشتر زایمان تا 33 هفته باعث بلوغ بیشتر و کافی ریه جنین خواهد شد، لذا زایمان باید قبل از وقوع عوارض باشد.

 

 

 

5- در زمان اداره تأخیری بیمار ارزیابی مکرر مادری و جنین همانند آنچه در 23 تا 31 هفته انجام می شود، باید صورت بگیرد.

 

پارگی کیسه آب در سن 23 هفتگی تا 31 هفته و 6 روز

از آنجایی که ریسک موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از نارسی در زایمان قریب الوقوع در 23 تا 31 هفته بالاست، این زنان باید در بیمارستان جهت طولانی نمودن دوره بارداری و کاهش عوارض وابسته به سن بارداری در غیاب شواهد عفونت و دکولمان و لیبر و یا خونریزی یا جنین در معرض خطر تحت نظر قرار بگیرند.

در صورتی که بیمار در مرکزی که امکان خدمات اورژانسی به مادر و جنین را ندارد. پذیرش گردد باید به مرکزی با امکانات خدمات رسانی به نوزاد پره ماچور در حد پیشرفته داشته باشد بعد از ارزیابی اولیه و قبل از وقوع عوارض منتقل بگردد.

در زمان اداره محافظه کارانه این بیماران موارد زیر باید مدنظر باشد:

1- ارزیابی اولیه جنین و مادر و مانیتور آنها تقریباً (12-6 ساعت) برای انقباض و بررسی قلب جنین و ارزیابی بندناف تحت فشار

2- روزانه حداقل یکبار از نظر شواهد لیبر، کوریوآمنیونیت، دکولمان ارزیابی شود. علاوه بر این، از نظر علائم حیاتی (تب، پالس مادر و فشارخون) حداقل یکبار در هر شیفت بررسی صورت بگیرد.

3- تجویز کورتون برای بلوغ ریه پیشنهاد می شود، مگر قبل از پارگی کیسه آب کورس کامل دریافت کرده باشد، حال هر کدام از داروهای بتامتازون mg12 روزانه به فاصله 24 ساعت یا چهار دوز دگرامتازون 6 میلی گرم هر 12 ساعت باشد.

4- سولفات منیزیوم برای محافظت عصبی پیشنهاد میگردد. مطالعات مختلفی در رابطه با این تداخل گزارش شده است.

یک پیشنهاد 6 گرم دوز بلوس به دنبال آن 2 گرم هر ساعت برای 12 ساعت در صورت عدم وقوع زایمان (وادامه آن اگر زایمان قریب الوقوع است) و درمان مجدد با داروی فوق اگر زایمان قبل از 34 هفته و قریب الوقوع باشد.

5- آنتی بیوتیک وسیع الطیف باید در صورت زایمان تأخیری در اداره پارگی زودرس کیسه آب برای درمان یا پیشگیری عفونت ساب کلینیکال صعودی به خاطر طولانی نمودن دوره بارداری و کاهش عفونت نوزادی و موربیدیتی وابسته به سن بارداری تجویز گردد.

 درمان داخل وریدی به مدت ۴۸ ساعت با آمپلی سیلین ۲ گرم هر ۶ ساعت و اریترومایسین وریدی هر ۶ ساعت ۲۵۰ میلی گرم که سپس تبدیل به داروی خوراکی می شود.

 آموکسی سیلین ۲۵۰ میلی گرم هر ۸ ساعت و اریترومایسین با پوشش هر ۸ ساعت ۳۳۳ میلی گرم داده می شود.

طول مدت درمان کوتاه تر با ایجاد فواید نوزادی مشابه رژیم فوق توصیه نمی گردد. اگرچه به طور اختصاصی مطالعات  صورت نگرفته است، ولی با توجه به کمبودهای اخیر در دسترس بودن آنتی بیوتیک ها نیاز به جایگزینی آنتی بیوتیک های مناسب دیگر احساس می شود.

 آمپی سیلین خوراکی، ارتیرومایسین، آزیترومایسین موارد مناسب جایگزینی داروهای بالا هستند. طبق مطالعه بزرگ چند مرکزی انجام شده تجویز آنتی بیوتیک های وسیع الطیف (آموکسی سیلین خوراکی لوولونیک اسید) ممکن است ریسک انتروکولیت نکروزان را بالا ببرد.

 این یافته برخلاف یافته مؤسسه پزشکی مادری-جنینی انگلیس است که تجویز آنتی بیوتیک وسیع الطیف را در کاهش درجه انتروکولیت 2-3  در گروه پرخطر مؤثر دانسته است و این خطر توسط متاآنالیز مطالعات موجود ثابت نشده است.

با وجود این، احتیاط لازم این است که این بیماران با کوآموکسی کلاو درمان نشوند. اداره و ارزیابی بیماران ناقل GBS بعد از درمان اولیه هفت روزه با آنتی بیوتیک هنوز خوب مشخص نشده است.

 

 

در غیاب مطالعه مشخص در این مورد که اشاره شد، نظرات مطرح شده شامل موارد زیر است:

الف- عدم درمان اضافه قبل از زایمان و پروفیلاکسی GBS در حین زایمان برای بیماران شناخته شده ناقل GBS.

ب- ادامه داروهای آنتی بیوتیکی ضعیف جهت پروفیلاکسی GBS همه موارد شناخته شده ناقل از کامل شدن درمان هفت روزه تا زایمان.

ج- پیگیری کشت واژن – مقعد بعد از تکمیل درمان 7 روزه و ادامه درمان پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک های دامنه مؤثر محدود علیه GBS تا زایمان.

د- پیگیری کشت واژن – مقعد بیماران با دوره تأخیری بعد از شروع درمان آنتی بیوتیکی، با تکرار درمان زنان با کشت مثبت (درمان پروفیلاکسی حین زایمان برای همه موارد شناخته شده ناقل).

6- حداقل انجام بررسی نوار قلب جنین و انقباض رحمی برای ارزیابی شواهد انقباض رحمی، افت قلب جنین ناشی از فشردگی بندناف، تاکی کاردی پایدار جنین و یا شواهد دیسترس و مرگ جنینی، انجام تست بیوفیزیکال ممکن است زمانی که NST ری اکتیو نیست، مفید باشد.

 زمانی که الگوی قلب جنین اطمینان بخش است اما در ادامه ارزیابی غیراطمینان بخش می گردد یا بیوفیزیکال بیمار بدتر می گردد، باید شک به عفونت داخل رحمی یا عوارض شدید جنینی نمود. در چنین مواردی مانیتور طولانی و تکرار بیوفیزیکال باید انجام شود.

7- شمارش و مانیتور گلبول سفید ممکن است کمک کننده باشد، اما افزایش تعداد آن به تنهایی نمی تواند اندیکاسیونی برای زایمان باشد، ما ترجیح می دهیم که یک آزمایش پایه قبل از تجویز کورتیکواستروئید داشته باشیم و تکرار تست در صورتی که ارزیابی اولیه ما نشان دهنده گلبول سفید بالا باشد یا شواهد مشکوک کلنیکی برای عفونت داخل رحمی حدس زده می شود، انجام گردد.

 تکرار در صورت عدم شک به عفونت داخل رحمی لازم نیست.

8- درمان اختصاصی پاتوژن های سرویکو واژینال و عفونت های ادراری

 

 

9- انجام سونوگرافی هر 3 تا 4 هفته جهت بررسی رشد جنین انجام سونوگرافی جهت ارزیابی مداوم وضعیت مایع آمنیوتیک از نظر ایجاد الیگوهیدرآمینوس یا پایدار ماندن آن توصیه نمی شود.

 الیگوهیدرآمینوس شدید از ابتدا همراه یا دوره کوتاهتر تا زایمان است، اگرچه این یافته پیشگویی کننده مناسب کوتاهی زایمان و پیامدهای نوزادی نیست.

10- اطلاعات در حال حاضر تجویز طولانی مدت توکولیز به زنان با پارگی کیسه آب پره ترم را پیشنهاد نمی کنند.

 در صورت شک به کوریوآمنیونیت، دیسترس جنینی، یا دکولمان درمان توکولیت نباید داده شود و همچنین بعید به نظر می رسد که تأخیر زایمان در حالی که تجویز کورتیکواستروئید تکمیل شده است، مفید باشد.

11- از آنجایی که بارداری و عدم فعالیت از ریسک فاکتورهای عوارض ترومبوآمبولیک هستند. فعالیت اندام تحتانی و یا جوراب های ضدآمبولی و یا تجویز داروهای پروفیلاکسی ضدانعقاد هپارین زیرجلدی می تواند از این پیامد در حین نظارت تأخیری تا زایمان جلوگیری می کنند.

12- بیماری که بدون شواهد عفونت و یا دکولمان یا دیسترس جنینی باقی بماند، باید در 34 هفته ختم بارداری صورت بگیرد.

 چرا که عدم ادامه بارداری بعد از این سن با ریسک پایین مرگ جنین و زندگی با حداقل عوارض طولانی مدت در این سن بارداری همراه است.

ارزیابی بلوغ ریه در 34 هفته و ادامه تحت نظر گرفتن بیمار در شرایطی که بلوغ ریه رخ نداده است بعد از بحث و مشاوره در مورد خطرات و فواید ادامه طولانی نمودن بارداری قابل قبول است.

13- آمینوانفوزیون در پیشگیری از دیسترس جنینی و یا افزایش دوره تأخیری تا زایمان نشان داده شده است که مفید نیست.

در حین لیبر، آمنیوانفوزیون روتین پیشنهاد نمی گردد و این روش درمانی باید برای مواردی که فشار بر روی بندناف باعث افت شدید ضربان قلب که با تغییر پوزیشن مادر بهبود نمی یابد، انجام شود.

 

 

پارگی کیسه آب قبل از 23 هفته

وقتی که پارگی کیسه آب قبل از محدودیت حیات اتفاق بیفتد، بیماران باید با یک ارزیابی منطقی در مورد پیامدهای جنینی و نوزادی مشاوره شود.

 با توجه به موربیدیتی های مادری، درمان تأخیری و نظارتی میانه تریمستر دوم همراه با خطر بالای کوریوآمنیونیت (39 درصد)،اندومتریت (14 درصد)، دکولمان جفت (3 درصد) و بقایای جفت با خونریزی (12 درصد) بعد از زایمان که نیازمند کورتاژ است.

ریسک مرده زایی در حین درمان انتظاری پارگی کیسه آب در نیمه تریمستر دوم تقریباً 15 درصد است. بیشتر این باردای ها نزدیک یا قبل از زمان حیات جنین زایمان می کنند.

 در حالی که مرگ نوزادان و ریسک عوارض طولانی مدت وابسته به سن بارداری در زمان زایمان است.

الیگوهیدرآمینوس پایدار اندیکاتور پیشگویی کننده ضعیفی است که بعد از پارگی کیسه آب در سن 20 هفته جنین را در معرض خطر بالای هیپوپلازی کشنده ریه برخلاف دوره تأخیری طولانی قرار می دهد.

 

نکات زیر در مورد زنان pROM قبل از 23 هفته شامل موارد زیر است:

1- اینداکشن لیبر با توجه به شرایط کلنیکی فردی و قوانین محلی

الف- دوز بالای اکسی توسین وریدی

ب- پروستاگلاندین E2 واژینال

ج- استفاده از میژوپروستول خوراکی یا واژینال E1

2- دیلاتاسیون و تخلیه:  قرار دادن لامیناریا قبل از اینداکشن یا دیلاتاسیون و تخلیه ممکن است کمک کننده باشد.

3- تحت نظر قرار گرفتن. در صورت تصمیم به اداره تأخیری بیمار موارد زیر باید مدنظر باشد:

الف- بیمار باید در ابتدا از نظر گسترش عفونت، درد زایمان و دکولمان جفت بررسی شود.

 

 

ب- استراحت لگنی و شروع استراحت نسبی و محدودیت استحکام باید برای احتمال بهبود محل پارگی ممبران به صورت احتمالی و کاهش عفونت صعودی مدنظر قرار گیرد.

 برخلاف اطلاعات موجود لزوم و مفید بودن بستری یا عدم بستری بیمار بسته به شرایط کلنیکی بیمار تصمیم گیری خواهد شد.

ج- سونوگرافی سریال برای ارزیابی رشد ریه جنین و الیگوهیدرآمینوس پایدار پیشنهاد می گردد. رشد ریه جنین توسط ارزیابی سونوگرافی به راحتی از طریق اندازه گیری نسبت محیط توراسیک به شکم انجام می شود.

 نسبت پایین محیط توراکس به شکم در الیگوهیدرآمینوس پایدار به شد مطرح کننده هیپوپلازیک کشنده ریوی از پارگی کیسه آب  خواهد بود.

 سایر ارزیابی ها، مثل طول ریه و بررسی حجم ریه از طریق سه بعدی ارزش پیشگویی مشابه خواهد داشت. وقتس که این موارد قبل از سن حیات جنین تشخیص داده می شود، می تواند به بیمار در تصمیم ادامه حاملگی یا ختم آن کمک کند.

د- بیماران با پارگی کیسه آب قبل از 23 هفته در بعضی از مطالعات تحت درمان آنتی بیوتیکی قرار می گیرند.

درمان همان گونه که در زنان با پارگی کیسه آب بین 23 تا 31 هفته توضیح داده شد، ادامه داده می شود.

اگرچه این جمعیت مورد بررسی به طور جداگانه ارزیابی نشده اند و ارزش و فایده این درمان برای این گروه مشخص نیست.

ه- وقتی بارداری به محدوده حیات می رسد، بسیاری از پزشکان بیماران را در بیمارستان پذیرش تا استراحت ادامه یافته و درمان همانند گروه 23 تا 31 هفته بارداری ادامه می یابد.

 

 

 

 اگرچه هدف برای بررسی در این سن تشخیص زودرس و دخالت مناسب جهت عفونت دکولمان و لیبر و تراسه غیراطمینان بخش جنین است.

از آنجایی که این زنان در معرض خطر بالای زایمان زودرس هستند، تجویز کورتیکواستروئید برای بلوغ ریه جنین و سولفات منیزیوم برای حفاظت عصبی کافی است.

این نکته بعید به نظر می رسد که تجویز آنتی بیوتیک وسیع الطیف برای طولانی نمودن بارداری در این زمان به این جمعیت کمک نماید.

خ- درمان هایی که ممکن است در آینده برای ترمیم پارگی کیسه آب در زمان قبل از حیات به کار برده شود، مانند انفوزیون مکرر، آمینوانفوزیون، بستن ممبران با ژلوفوم یا توپ های پلاکت- فیبرین و کرایوپرسپیتات و بستن مسیر سرویکال با قرار دادن سوند و پر نمودن آن بررسی شده اند- مطالعات بیشتر با توجه به خطرات مادری- جنینی و فواید این تداخلات برای ترمیم ممبران در شرایط کلنیکال لازم است.

 

شرایط کلنیکی خاص

سرکلاژ سرویکس

وقتی که بخیه سرکلاژ بعد از پارگی کیسه آب برداشته می شود. خطر عوارض ناگوار پری ناتال از زنانی که با پارگی زودرس کیسه آب و نگهداری بخیه سرویکس مراجعه می کنند، بیشتر نخواهد بود.

مطالعاتی که باقی گذاشتن بخیه سرویکس با برداشت آن را بعد از پارگی کیسه آب بررسی کرده اند، افزایش شیوع عفونت با باقی گذاشتن بخیه سرویکس دیده می شود.

 اگرچه، هیچ مطالعه ای آمار مهمی را نشان نداده است و فقط یک مطالعه افزایش مرگ نوزاد را ناشی از باقی گذاشتن بخیه گزارش نموده است.

 

 

 

 بنابر آنچه گفته شد، بخیه سرویکس باید به دنبال پارگی کیسه آب برداشته شود. اگرچه پیشنهاد می شود که می توان به دنبال تجویز کورتیکواستروئید و منیزیوم سولفات برای محافظت عصبی و تجویز هم زمان آنتی بیوتیک برای کاهش عفونت بخیه سرویکس بعد از 24 تا 48 ساعت تجویز بتامتازون برداشته شود.

 

ویروس هرپس سیمپلکس (تب خال)

تاریخچه ابتلا به هرپس منع مطلق تحت نظر گرفتن بارداری با پارگی زودرس کیسه آب نخواهد بود. در صورت وجود هم زمان ضایعات هرپسی در زمان زایمان، انجام سزارین اندیکاسیون دارد.

 متشابهاً با پارگی زودرس کیسه آب در 30 هفته و بعد از آن حضور ضایعات هرپسی اولیه و یا ثانویه انجام سزارین.

 

ویروس سندرم نقص ایمنی (HIV)

انتقال عمودی ویروس HIV در حین لیبر با پارگی کیسه آب افزایش می یابد. با توجه به پیش آگهی ضعیف عفونت HIV اکتسابی دوره پری ناتال ضعیف است، انجام زایمان طبیعی بلافاصله بعد از پارگی کیسه آب بعد از سن قابلیت حیات جنین پیشنهاد می گردد.

 زایمان واژینال ممکن است برای بیماران با HIV در صورت پایین بودن تیتر ویروس مناسب باشد. (پروتکل 30 مشاهده شود) در صورتی که تصمیم به پروتکل تأخیری و اداره بارداری برای بیمار با پارگی کیسه آب در زمان آستانه مرز حیات یا قبل از آن مدنظر باشد، داروی ضد ویروسی چندگانه با مانیتور سریال و میزان ویروس خون مادر و شمارش CD4 باید مدنظر باشد.

 

 

 

 

 

ترمیم پارگی ممبران

تعداد کمی از زنان با پارگی کیسه آب در سن 23 تا 31 هفتگی توقف آبریزش و ترمیم مجدد ممبران را تجربه می کنند.

 در چنین شرایط نادری، بر اساس تجربه، ادامه مانیتور مادر در بیمارستان یک هفته بعد از توقف آبریزش و نرمال شدن اندکس مایع آمنیوتیک که نشان دهنده ترمیم محل پارگی است.

اندیکاسیون خواهد داشت. این بیماران بعد از ترخیص نیز باید دارای استراحت نسبی و استراحت لگن با ارزیابی های مکرر باشند.

 

پیشگیری از تکرار پارگی زودرس کیسه آب

زنانی با سابقه زایمان زودرس، به خصوص آن دسته که همراه با پارگی کیسه آب بوده اند، در معرض افزایش خطر زایمان زودرس ناشی از پارگی کیسه آب هستند.

 زنان با سابقه زایمان زودرس ناشی از پارگی کیسه آب در معرض خطر عود مجدد 3/3 برابر و 5/13 برابری پارگی زودرس کیسه آب قبل از 28 هفته هستند.

 علاوه براین، انجام توصیه های کلی مربوط به تغدیه، توقف سیگار، عدم جابه جایی بار سنگین و عدم ایستادن طولانی بدون استراحت، تزریق هفتگی آمپول 17 هیدروکسی پروژسترون کاپرات 250 میلی گرمی نشان داده شده که در کاهش عود آن مفید خواهد بود.

 مصرف روزانه پروژسترون 100 میلی گرم واژینال نشان داده شده که در کاهش زایمان زودرس زنان پرخطر مؤثر بوده است، اما ژل پروژسترون 90 میلی گرم این طور نبوده است.

 

 

 

با وجود این که کمبود ویتامین C می تواند باعث پارگی زودرس کیسه آب گردد اما تجویز قرص ویتامین C نه تنها مفید نبوده است، بلکه با خطراتی نیز همراه بوده است.

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر

 


everything-about-preventing-and-tracking-late-delivery-indications-and-premature-term-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس  

 

اهمیت بالینی

زایمان زودرس همراه با عوارض موربیدتی کوتاه و طولانی مدت و مرگ نوزادی و پیامدهای بعد از دوره نوزادی است. از آنجایی که ۷۰ درصد نوزادان پره ترم در دوران پره ترم دیررس متولد می شوند (۳۴ تا ۳۷ هفتگی) و مطالعات اخیر عوارض و مرگ و میرهای نوزادان متولد شده ترم زودرس را به صورت اکتیو بررسی نموده اند، تلاش های سیستم بهداشتی به طور مناسب برای کاهش تولد زودرس نوزادان با تأکید بر این گروه ذکر شده متمرکز شده است. اگرچه در مواردی به طور قاطعانه باید گفت که زایمان زودرس با اندیکاسیون در پره ترم دیررس یا ترم زودرس با نتایج عالی در سلامت مادر، جنین یا هر دو همراه است. این پروتکل تعدادی از این موارد را مطرح نموده و زمان مناسب برای زایمان براساس مطالعات موجود و نظرات متخصصین بیان می نماید.

 

همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس
همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس

 

 

پاتوفیزیولوژی

پاتوفیزیولوژی موارد زمینه ای که باعث اندیکاسیون زایمان زودتر از ۳۹ هفته می‌ گردد به راحتی به ۴ دسته می توان تقسیم نمود: جفتی – رحمی ، جنینی، مادری و موارد مامایی.        

شرایط جفتی مثل مواردی که با افزایش خطر خونریزی مثل جفت سرراهی، اکرتا، اینکرتا و پرکرتا همراه هستند، و یا آن هایی که با افزایش خطر پارگی رحم مثل برش کلاسیک روی رحم یا میومکتومی که میومتر نیز برش داشته است را شامل می شود. شرایط جنینی شامل آنومالی جنینی، چندقلویی، اختلالات رشد جنین، الیگوهیدرآمینوس است. شرایط مادری عبارت اند از دیابت و فشارخون و شرایط مامایی که شامل پارگی زودرس کیسه آب و زایمان زودرس هستند.  

 

تشخیص

وقتی که تصمیم به انجام زایمان زودرس به خاطر هر یک از موارو فوق باشد ملاحظات متعدد مهمی باید مدنظر قرار بگیرد. در ابتدا و مهم تر از همه صحت و درستی تاریخ بارداری است. این امر بسیار مهم است که توافق قطعی برای سن بارداری براساس روزهای خاص مثل (شروع پریود) وجود داشته باشد. الگوریتم های متعددی جهت تعیین سن بارداری وجود دارد. در بارداری هایی که به روش لقاح مصنوعی حاصل می شود، سن بارداری بر اساس تاریخ اقدامات محاسبه می‌گردد. در غیر این صورت، الگوریتم هت براساس سونوگرافی و آخرین دوره پریود پایه ریزی شده است و سپس با معاینه بالینی و سونوگرافی های بعدی در صورت لزوم تأیید می‌گردد. علاوه بر این، وقتی زایمان زودرس پیشنهاد می گردد، آمنیوسنتز برای ارزیابی ریه جنین جهت تعیین زمان ختم بارداری نباید انجام شود. زمان ختم براساس بالانس خطرات زایمان زودرس برای مادر و جنین و خطرات ادامه بارداری برای هر دو تعیین می گردد.    

 

ارزیابی

وقتی که چنین مواردی وجود دارد این نکته مهم است که زمان ایده آل برای زایمان چه موقع خواهد بود. براساس اطلاعات موجود و نظرات متخصصین زمان های ختم بارداری در مطالعات مختلف است. این توصیه ها براساس یک مشکل پیش بینی شده انجام شده است. اگرچه این نکته مهم خواهد بود که اکثر بیماران چند نکته خواهد داشت مثل دیابت و محدودیت رشد هم زمان در چنین مواردی، همه مشکلات باید در تصمیم گیری ختم زایمان مدنظر قرار گیرد که در چنین شرایطی متفاوت از زمان مطرح شده در متن خواهد بود.  

 

عوارض

زایمان زودرس همراه با عوارض و خطراتی هم برای مادر و هم برای جنین است. برای موارد زایمان زودرس، خطرات آن شامل موربیدیت ها، وابسته به سن مثل سندرم دیسترس تنفسی، خونریزی داخل بطنی، انتروکولیت نکروزان، افزایش بیلی روبین، مشکلات و سختی های مربوط به تغذیه و پایداری دمای نوزادان است. خطرات مادری شامل القای لیبر، زایمان سزارین خونریزی و عفونت است.  

همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس
همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس

 

پیگیری و پیشگیری

برای بسیاری از این موارد، ملاحظات اضافی در این بارداری باید مدنظر باشد. مثلاً در بیمار با سایقه سزارین با برش کلاسیک یا میومکتومی که در این بارداری هم وجود خواهند داشت با بیمار باید در مورد پیامدهای سزارین های متعدد صحبت گردد. زنان با شرایط پره اکلامپسی در بارداری قبلی ممکن است از تجویز آسپرین با دوز پایین در این بارداری جهت پیشگیری از عود سود ببرند.    

اگر زایمان زودرس خود به خود یا پارگی  کیسه آب زودرس وجود داشته و بارداری را عارضه دار کرده، تجویز فرآورده های پروژسترون در این بارداری باید از وقع مجدد آن پیشگیری کرد. زنان با دیابت در مورد کنترل قند قبل از بارداری توجیه شوند.  

 

نتیجه گیری

اگرچه زایمان زودرس همراه با موربیدیتی و مورتالیتی قابل توجه همراه است، در شرایط ویژه ای مثل جفت سرراهی و چندقلویی، تولد زودرس ترم یا پره ترم تأخیری برای مادر جنین مناسب است. چرا که ادامه بارداری برای مادر و جنین با خطر همراه است. زمان ختم چنین بارداری هایی باید براساس شرایط فردی هرکس و شواهد علمی موجود و نظر متخصصین با تجربه تصمیم گیری شود.    

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر  


what-you-need-to-know-about-early-delivery-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید

اهمیت بالینی

زایمان زودرس تقریباً ۵۰ درصد علل زایمان های زودرس را شامل می شود. زایمان زودرس مهم ترین مشکل در مامایی در درجه نخست است و تقریباً بیشتر علت مرگ پری‌ ناتال است.

 زایمان زودرس در ۵/۱۱ درصد از ۴ میلیون زایمان در آمریکا اتفاق می افتد. بنابراین، تقریباً ۵۰۰ هزار زایمان پره ترم‌ هر سال در آمریکا خواهیم داشت.

تقریباً ۷۵ درصد مرگ های پری‌ناتال مربوط به زایمان زودرس در بچه های بین ۲۲ تا ۳۱ هفته اتفاق خواهد افتاد. میزان موربیدیتی پره ناتال نیز به طور غیرمستقیم به سن بارداری در هنگام تولد وابسته است.

آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید
آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید

پاتوفیزیولوژی

پاتوفیزیولوژی زایمان زودرس به خوبی شناخته شده نیست. حداقل ۴ مکانیسم اصلی توضیح داده شده است. التهاب ، عفونت، دکولمان (خونریزی دنیروا)، استرس مادر و جنین، کشش مکانیکی زیاد رحم.

اگرچه این مکانیسم ها از مجاری مختلفی شروع کننده زایمان هستند و یا چند راه با هم مسبب آن خواهند شد، همه زایمان های زودرس خود به خود از مجرای بیوشیمی نهایی معمولاً سبب افزایش پروستاگلاندین و پروتئاز مجرای واژینال شده که در نهایت در همراهی با اختلال عملکرد گیرنده های پروژسترونی به دنبال افت پروژسترون سبب زایمان خواهند شد.

نابرابری در میزان وقوع زایمان زودرس در نژادهای مختلف ممکن است انعکاس دهنده عوامل محیطی و پیش فاکتورهای مختلف ژنتیکی باشد.

تشخیص

متأسفانه، تعریف های مختلفی از زایمان زودرس وجود دارد. کلاسیک ترین تعریف شامل انقباضات رحمی (بیشتر از ۶ انقباض در ۶۰ دقیقه) و تغییرات ثبت شده سرویکس با معاینه دستی با ممبران سالم در ۲۰ تا ۳۶ هفته ۶ روز بارداری است.

بیشتر زنان با تشخیص زایمان زودرس در زمان ترم (۳۷ هفته یا بعد آن) بدون هیچ تداخلی زایمان می کنند‌.

 سونوگرافی ترنس واژینال، طول سرویکس و فیبرو نکتین جنینی دو تستی هستند که با اطلاعات مناسب برای پیشگویی مناسب زایمان زودرس در زنان با درد زایمانی زودرس مورد استفاده هستند.

بنابراین، ما دو تست داریم که ویژگی های دیگری به موارد فوق اضافه نماییم:  (در حضور طول سرویکس کمتر از ۲۰ میلی متر، یا طول سرویکس ۲۰-۳۰ میلی متر و فیبرونکتین مثبت) تعداد زیادی از این زنان با مشخصات بالا زایمان زودرس خواهند داشت.

 برخلاف فوق، زنان با انقباضات رحمی زودرس و تغییرات سرویکس اثبات شده با معاینه دست داشته باشیم اما طول سرویکس اندازه گیری شده سی میلی متر باشد شانس زایمان زودرس طی یک هفته ۲ درصد و شانس زایمان زودرس کمتر از ۳۵ هفته ده درصد خواهد بود.

درمان

زایمان زودرس بهتر است پیشگیری شود تا اینکه درمان شود. مهم ترین نظرات در اداره زنان با زایمان زودرس واقعی موارد زیر هستند.

بیماری مزمن ریه نیاز به اکسیژن درمانی بعد از ۳۶ هفته/خونریزی داخل بطنی شدید: درجه ۳ و ۴ خونریزی بطنی انتروکولیبت نکروزان شامل درمان دارویی و جراحی ژینوپاتی شدید ناشی از نارسی منظور از درجه بیشتر از ۲ است.

فقط درمان زنانی که با زایمان زودرس واقعی مراجعه کرده اند و در معرض خطر واقعی زایمان هستند. در مطالعه راندوم شده توسط Ness در صورت درمان زنان با زایمان زودرس دارای فواید کلینیکی است.

ایده آل نمودن شرایط جنین:

انتقال: ارزیابی شرایط برای انتقال به بیمارستان با سطح مناسب بیمارستانی (سطح III) تزریق کورتیکو استروئید برای بلوغ ریه

 تزریق یک کورس کورتیکواستروئید به همه زنان با سیر واقعی پره ترم یا زنانی که در خطر زایمان زودرس در عرض هفت روز آینده هستند .

با شرایط سنی 23 تا 34 هفته و 6 روز بارداری باید تجویز شود همه زنان باردار بین 23 هفته 33 هفته و 6 روز در معرض خطر زایمان زودرس در معرض زایمان طی 7 روز آینده با یک دوره کورس کورتیکواستروئید باید درمان شوند.

 این کورس شامل دو دوز 12 میلی گرم بتا متازون عضلانی به فاصله 24 ساعت است. یا تجویز 4 دوز mg6 دگزا متازون هر 12 ساعت است.

 تجویز یک کورس کورتیکواستروئید به زنان در معرض خطر زایمان زودرس بین 23 تا 33 هفته و 6 روز موربیدیتی (RDs،NEC، IVH، پذیرش NICu ، غیره) و مورتالیتی در نوزادان را کاهش خواهد داد مقایسه اثرات بتا متازون و دگزا متازون در یک متا آنالیز نشان داده است که میزان خونریزی داخل مغزی با بتا متازون کمتر است.

اطلاعات اخیر استفاده از تکرار یک کورس دیگر کورتیکواستروئید در زنان با زایمان زودرس که مجدداً دچار خطر جدید زایمان زودرس (مثل پارگی کیسه آب) شده اند و کورس قبلی را 2 هفته پیش یا بیشتر دریافت نموده اند و سن بارداری کمتر از 34 هفته دارند، مفید دانسته است.

 توکولیزیس:

 هدف توکولیز پیشگیری از زایمان قریب الوقوع، ایجاد زمان کافی برای تجویز کورتیکواستروئید و در صورت لزوم ایجاد زمان لازم برای انتقال بیمار به بیمارستان مناسب.

 داده ها از بی خطری و تأثیر مثبت آنها در تأخیر زایمان برای 48 ساعت و تا 7 روز گزارش کرده اند.

آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید
آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید

نیفیدیپین (20 میلی گرم هر 6 ساعت) یا ایندومتاسین خوراکی (100 میلی گرم برای دوز شروع کننده و سپس 50 میلی گرم هر 6 ساعت تا 48 ساعت یا کمتر و همیشه قبل از 32 هفته تجویز شود) توکولتیک هایی هستند که به طور اولیه و از نظر کلینیکی مؤثر است به کاربرده می شود.

 شواهدی مبنی بر حمایت از ادامه توکولیز بعد از درمان موفق زایمان زودرس به طور دائم وجود ندارد. شواهد کافی وجود ندارد که تجویز توکولیز وقتی که یک کورس کورتیکواستروئید کامل تجویز شده است، به بیمار تجویز گردد.

 منیزیوم برای حفاظت مغزی از جنین:

منیزیوم سولفات در پنج مطالعه که شامل 6000 زن می شد به طور مشخص کاهش فلج مغزی از 3/5 درصد به 1/4 درصد کاهش یافته است.

کالج زنان و مامایی آمریکا و انجمن فتومترنال به پزشکان جهت انتخاب تجویز سولفات منیزیوم برای حفاظت مغزی جهت درمان چنین رژیمی توصیه می شود.

 (4 گرم برای دوز بارگیری، سپس هر ساعت یک گرم)، توکولیز هم زمان و مانیتورینگ بیمار مطالعات بزرگ تر در حال انجام است.

 سایر تداخلات:

 اطلاعات کافی مبنی بر هیدراتاسیون، استراحت در بستر، و کاهش فعالیت، پروژسترون یا درمان آنتی بیوتیکی برای پیشگیری یا درمان زایمان زودرس در زنان با زایمان زودرس وجود ندارد.

عوارض

تولد زودرس همراه با عوارض شدیدی برای نوزادان است. که این موارد شامل عوارض کوتاه مدت و طولانی مدت برای نوزادان تازه متولد شده است.

 عوارض طولانی مدت شامل فلج مغزی و اختلالات شناختی، مشکلات تحصیلی، مشکلات اخلاقی- رفتاری و کاهش طول زندگی و تولید مثل خواهد بود.

پیگیری

وقتی لیبر زودرس معمولاً حتماً منجر به زایمان زودرس نخواهد شد. بعد از تجویز یک دوز کورتیکواستروئید در بیمارستان، معمولاً بیماران می توانند ترخیص شوند.

 از آنجایی که تداخل قطعی وجود ندارد که برای جلوگیری از زایمان زودرس به کار رود، استراحت، ویزیت متعدد و آموزش انقباضات رحمی نیز به طور ناکافی بررسی شده و اثر مفید اثبات شده ای ندارد.

 اگر یک خانم زایمان زودرس داشته باشد باید برای زایمان بعدی جهت پیشگیری از آن مشاوره شده و این نکته بسیار اهمیت خواهد داشت.

پیشگیری

پیشگیری بسیار مهم است. تداخلات پیشگیرانه کننده متعددی نشان داده شده است که خطر زایمان را کاهش می دهد.

 و این امر بسیار مهم است که به طور وسیعی جا بیفتد که هم در سطح بیمار و پزشک و هم در سطح ملی (اقدامات دولتی و وزارت بهداشت) خواهد بود.

نتیجه گیری

میزان وقوع زایمان زودرس در آمریکا در 20 سال گذشته 30 درصد افزایش یافته است که غالب آن استفاده از روش های جدید باروری که منجر به زایمان چندقلو شده و یا زایمان های زودرس با اندیکاسیون است.

در میان سایر علل، پذیرش زایمان های زودرس 22 تا 24 هفته به جای سقط آنها مسلماً در افزایش آمار نقش داشته است.

 از پیک آن یعنی 8/12 درصد در سال 2006، وقوع زایمان زودرس خودبه خود حدود 10 درصد کاهش داشته و حدود آن در 2012 به 5/11 درصد رسیده است. به کار بردن استراتژی های پیشگیری به کاهش وقوع آن کمک خواهد کرد.

تجویز سولفات جهت حفاظت عصبی جنین 1 تا 33 هفته و 6 روز پیشنهاد نموده است. تشخیص زایمان زودرس در سن 30 هفته و بالاتر در صورت سونوگرافی واژینال انجام شود در صورتی که طول سرویکس 15 میلی متر بیشتر باشد.

 احتمال زایمان زودرس در 48 ساعت آینده کمتر مطرح است و می توان با توصیه های هشدار و مراجعه سریع بیمار در صورت بروز علائم زایمانی ترخیص شود و در صورتی که طول سرویکس از 15 میلی متر کمتر باشد، احتمال زایمان زودرس وجود دارد و بیمار مورد تحت درمان زایمان زودرس قرار خواهد گرفت.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع
: کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


reasons_for_vaginal_bleeding_in-3-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

 دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

اهمیت بالینی

خونریزی در سه ماهه اول بارداری از مشکلات بسیار شایع است.  زنان حین بارداری آن را تجربه می کنند. (1-2 درصد) مراجعه کنندگان به اورژانس ها را شامل می شوند.

بسیاری از علل آن عوامل خوش خیم هستند و حاملگی به طور نرمال ادامه می یابد. هرچند، خونریزی سه ماهه اول می تواند نشانه سقط پیش رونده باشد، همین طور حاملگی نابه جا (اکتوپیک) یا بیماری های تروفوبلاستیک حاملگی نیز از علل آن باشند و پزشکان باید شک قوی در زمینه های شرح حال، عوامل خطر و علائم زودرس داشته باشند تا بتوانند بیماری را که نیاز به بررسی عاجل دارد بیابند.

تشخیص زودرس و درمان منطقی بسیار مهم هستند تا بتوانیم میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش دهیم.

 

پاتوفیزیولوژی

لانه گزینی در روزهای (5-7) بعد از باردار شدن شروع شود و سطح (HCG) در سرم مادر در طی (8-10) روز بعد از تخمک گذاری می تواند اندازه گرفته شود.

تهاجم تروفوبلاست به آندومتر و سیستم عروقی مادر می تواند باعث لکه بینی واژینال شود. تکامل جفت یک پروسه در حال پیشرفت است حتی حین تهاجم سیتوتروفوبلاست ها در طی تغییر شکل عروقی مادری خونریزی ناشی از ایمپلنت شدن و جایگزینی طی هفته سیزدهم و بارداری غالباً رخ می دهد.

سطوح بالای استروژن و پروژسترون در حاملگی می تواند باعث تغییرات مختلفی شوند که به خونریزی یا لکه بینی منجر شوند.

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

PH واژن اسیدی تر می شود که می تواند به ترشح فیزولوژیک و گاهی واژینت منجر شود. سرویکس شکننده تر می شود و جریان خون آن در سه ماهه اول بالاتر می رود. در نتیجه بیمار حین آمیزش لکه بینی بیشتری را شاهد است.

از زمانی که پریودها و قاعدگی اتفاق نمی افتد و سطح (HCG) حدود (  100) است، (HCG) سرم روزانه دو برابر می شود.

در هفته (8-10) حاملگی سطح (HCG) به یک مقدار ثابتی بین (000/50) تا ( 100000) می رسد. یکی از روش های بررسی و تشخیص خونریزی در سه ماهه اول حاملگی دانستن این مسئله است که سطح (HCG) قابل پیش بینی در یک روند نرمال بارداری در حدود معینی است.

حاملگی ها نابه جا، یا غیرزنده با فرکانس کمتری و آهسته تر از روند نرمال شاهد این سطح هستند در مقابل در حاملگی های تروفوبلاستیک سطوح (HCG) می تواند سه تا صد برابر بیش از مقدار نرمال باشد.

تشخیص و درمان

وقتی در یک خانم در سن بارداری با خونریزی در سه ماهه اول حاملگی مراجعه می کند، بررسی های ذیل باید انجام شود:

1- اندازه گیری علائم حیاتی، اثبات حاملگی و وضعیت (Rh)

2- اندازه گیری تاریخ قاعدگی، کنترل ژینیکولوژیک، جنینی

3- معاینه فیزیکی کامل جهت مشاهده پارگی زخم ها، توده های اندکس، یا علائمی از عفونت، اندازه رحم، دهانه سرویکس باز و یا علائم پروتیونیت

4- اندازه گیری مقدار (HCG) سرم و سونوگرافی ترنس واژینال

5- درمان و یا پیگیری لازم براساس علائم بالینی

برای بررسی علت خونریزی سه ماهه اول مثل حاملگی زنده، حاملگی نابه جا، و یا بیماری های تروفوبلاستیک می توان به سرعت سونوگرافی انجام داد.

اگر محل حاملگی توسط سونوگرافی ترنس واژینال تشخیص داده نشود، این یک بارداری با محل نامشخص است (PUL) و نیاز به پیگیری سفت و سخت دارد.

هر خانم حامله که در سه ماهه اول با خونریزی مراجعه کند؛ چه در داشته باشد چه نداشته باشد در ریسک و شک حاملگی اکتوپیک (نابجا) است.

قبل از استفاده از ترنس واژینال سونوگرافی به صورت گسترده (مثل امروز)، شاهد (%6) از مرگ های مادری به علت حاملگی اکتوپیک بودیم.

خونریزی واژینال در یک بارداری نرمال با حاملگی داخل رحمی

علل خونریزی در سه ماهه اول بارداری به غیر از حاملگی نابه جا یا سقط ها، موارد زیادی هستند، یک سرویکس شکننده، آمیزش اخیر و خونریزی های ناشی از جایگزینی از نمونه های دیگر علل آن هستند.

اگر سونوگرافی حاملگی نرمال را تأیید کرد، لازم است که به دنبال علل دیگری که باعث خونریزی می شود بگردیم: مثل سروسیت، واژینیت، هماتوم زیرجفتی، قل فراموش شده، تروما، پولیپ های سرویکس و با احتمال نادرتر سرطان ها.

سونوگرافی ترنس واژینال با فرکانس حداقل (Hz5) باید استفاده شود. ساک حاملگی در هفته پنجم تا ششم می تواند دیده شود.

مچنین مطالبی که قبلا در سایت دکتر زنان تولید شده است را میتوانید بخوانید:

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

همین طور ساک حاملگی می تواند هنگامی دیده شود که سطح (HCG) به بالای (  200- 1500) برسد. اگر یک بیمار، یک اندازه ضربان قلب(FHR) نرمال را نشان دهد، و ساک حاملگی بزرگ تر یا برابر با (mm 12) یا (yolk sac) دو تا شش میلی متر در آن صورت احتمال حاملگی نرمال بالای (%90) است.

پروگنوز با بالارفتن سن حاملگی بهتر می شود اما در صورت وجود خونریزی زیرجفتی، FHR پایین یا افزایش مقدار خونریزی پروگنوز بدتر می شود.

خونریزی در قبل از هفته بیستم حاملگی به همراه فعالیت قلبی در کنار سرویکس بسته تأییدی بر تشخیص تهدید به سقط است.

درمان و مدیریت این اتفاق باید محافظه کارانه صورت گیرد. استراحت گنی یک درمان سنتی است ولی بر پایه شواهد و مقاله ها نیست. استراحت مطلق یا تجویز پروژستین واژینال نیز نتایج را بهبود نداده است.

دیدن و یافتن یک حاملگی داخل رحمی، عموماً احتمال حاملگی نابه جا (اکتوپیک) را منتفی می سازد و شانس یک حاملگی هتروتروپیک حدود () است مگر در حالتی که بارداری به روش کمکی (ART) به وجود آمده باشد که شانس حدود () همراه هستند.

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

از دست دادن زودرس بارداری

سقط در حدود (%20 – 15) کل حاملگی ها را شامل می شود. ممکن است در هر زمانی از نیمه اول حاملگی اتفاق بیفتد، اما غالباً در هفته سیزدهم (13) شایع تر است.

تقریباً نیمی از افرادی که دچار خونریزی سه ماهه اول می شوند دچار سقط جنین می شوند. آنوپلوئیدی مسئول (%60- 50) سقط های زودرس است.

حضور ساک حاملگی بزرگ تر از (mm 18) بدون (yolk sac) یا پل جنینی مشاهده یک حاملگی بدون جنین است ( که به طور معمول به عنوان تخمک پوچ در نظر گرفته می شود) عدم وجود فعالیت در جنین در حین بالا رفتن (CRL) به بیش از (mm 5) نشان دهنده از دست دادن جنین است ( سابقاً به عنوان سقط فراموش شده در نظر

گرفته می شد) اما همچنان مطالعاتی نشان داده اند که مقدار مثبت کاذب در عدد (mm 5) بالا است. بنابراین جهت کاهش مقدار خطاها و تشخیص اشتباه، پیشنهاد شده است از معیار (mm 25) سایز توسط ساک حاملگی و (mm) (CRL 7) استفاده شود.

یک حاملگی نرمال باید یک سیر مشخص را طی کند. (CRL) باید حداقل روزانه (mm 1) افزایش داشته باشد. سطح (HCG) باید حداقل (%53) طی دو روز افزایش یابد.

ضربان قلب آهسته جنین (FHR) می تواند نشان دهنده شکست زودرس حاملگی تلقی شود. اما گاهی حدود در نظر گرفته شده (FHR) می تواند اشتباه شود؛ زیرا اول حاملگی (FHR) آهسته تر است لذا به طور طبیعی حدود (100 ضربان در دقیقه) یا بیشتر در قبل از (2-6 هفتگی) یا بیش از (120 ضربه در دقیقه) در بعد از (3-6 هفتگی).

وقتی شکست زودرس حاملگی ثابت شد انتخاب های درمانی شامل کورتاژ (D&C) ، استفاده از آسپیراسیون با وکیوم، درمان انتظاری یا استفاده از داروهای مثل میزوپروستول شامل می شود.

حاملگی خارج رحمی (اکتوپیک)

هدف تشخیص زودرس و درمان آن است تا جای امکان میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش داد و از جهت دیگر نیز وانایی بارداری در آینده حفظ شود.

در بیماران با خطر بالا باید به دقت بررسی گردد. زنان با سابقه حاملگی نا به جا، جراحی های لوله یا عفونت های لوله،سیگاری ها، استفاده ازIUD یا روش های (ART) در ریسک بالاتری قرار دارند.

یک توافق جهانی در مورد ارزش استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال و اندازه گیری میزان سطح (HCG) وجود دارد در تشخیص حاملگی اکتوپیک، اگر سن حاملگی معلوم باشد نبود ساک حاملگی در هفته (6- 5/5) شک قوی در شخیص حاملگی نابه جا است.

اگر سن حاملگی معلوم نبود نیز سطوح بالای (HCG) و نبودن جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است و هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد درمان عاجل جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است.

هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد، درمان سریع لازم است.

وقتی که سونوگرافی نتوانست حاملگی داخل رحم را کشف کند، یک معاینه و بررسی کامل سایر اعضا لازم است. هرچند (%9) حاملگی های نابه جا در لوله فالوپ هستند، احتمال جایگزینی نامناسب در سرویکس نیز امکان دارد.

در محل اسکارسزارین یا نیز در قسمت بینایی (interstitial) لوله نیز امکان جایگزینی وجود دارد.

مایع آزاد در کولدوساک یا توده تخمدانی در نتیجه (Corpus Iuteum) نیز به شدت شک برانگیز خواهند بود. بیماران با حاملگی های هتروتروپیک نیز در ریسک بالاتری از شوک هایپوولمیک هستند (به علت تأخیر در تشخیص) این تشخیص باید همواره در بیماران با سابقه (ART) در نظر قرار گیرد.

اگر امکان استفاده از سونوگرافی نبود، می توان از تکرار اندازه گیری سطح (HCG) طی 48 ساعت استفاده کرد (در صورتی که بیمار STABLE باشد).

در حاملگی نرمال سطح HCG% 53 افزایش دارد هنگامی که سطح (HCG) بیش از تشخیص باشد ولی حاملگی در رحم قابل تشخیص نباشد، شک را بالا می برد.

تداخل درمانی معمولاً در آنهایی در نظر گرفته می شود که سطوح (HCG) آنها با مقادیر کمتر از IU/L 1000 شروع می شوند.

درمان حاملگی نابه جا می تواند به وسیله دارویی (متروکسات) و یا روش های لاپارسکوپیک انجام شود.

تشخیص دقیق و زودرس می تواند باعث امکان درمان دارویی در برابر جراحی شود و همین طور روش های جراحی های محافظه کارانه تر و حفظ امکان حاملگی در آینده را فراهم کند.

حاملگی در ناحیه نامعلوم (PUL)

وقتی (HCG)در سطحی کمتر از حد تعیین شده بود، محل حاملگی به دنبال سونوگرافی ترنس واژینال قابل اعتماد نخواهد بود.

یک برخورد محافظه کارانه ارحج است بر مداخلات که می توانند روی یک حاملگی قابل حیات داخل رحمی تشخیص داده نشده، ارحج است.

اندازه گیری سریال سطح (HCG) به همراه تکرار در سونوگرافی طی یک هفته بررسی می شوند. اداره (PUL) به روش های مختلفی می تواند صورت گیرد و باید براساس مقدار شک بر حاملگی نابه جا در تعادل باشد.

اگر سطح HCG طی فاصله های دو روزه به بالاتر از (%53) نرسد. در نتیجه حاملگی قابل حیات از تشخیص خارج است.

البته این علامت نمی تواند بین حاملگی نابه جا و یا حاملگی زودرس شکست خورده افتراق دهد و گاه تخلیه رحم به تشخیص قطعی کمک می کند.

کاهش سطوح (HCG) نشان دهنده جذب مستمر است. هر چند کاملاً احتمال برطرف شدن حاملگی نابه جا را مطرح نمی کند و بیمار باید تا سطوح منفی شدن مقدار (HCG) پیگیری شود.

حاملگی مولار

تشخیص پترن کاراکتریستیک مول کامل در بررسی سونوگرافی می تواند تشخیص را قطعی کند. درمول کامل، جنین قابل رویت نیست.

یک الگوی هتروژن به صورت توده با نواحی غیراکوی متعدد ناشی از ویلی های کوریونیک هیدروپیک هستند. این به عنوان «طوفان برفی» در دستگاه های سونوگرافی قدیمی مطرح شده است.

عموماً نمای شبیه انگور دیده می شود تشخیص مول ناکامل با توجه به حضور جنین و ساک حاملگی در آن می توان مشکل باشد.

معمولاً جفت به صورت غیرعادی با نواحی غیر اکوی متعدد دیده می شود و رشد جنین نیز محدود است. یک آنالیز کاریوتیپ می تواند تری پلوئیدی را نمایش دهد.

درمان شامل تخلیه کامل رحم است. تأخیر تشخیصی و عدم  پیگیری مناسب می تواند منجر به تغییرات متاستاتیک شود.

پیگیری ها به دنبال از دست دادن حاملگی  

مسائل متعددی باید بعد از، از دست دادن بارداری انجام شود. زنانی که (Rh) آنها منفی هستند باید مقدار (mg50) از گلوبولین D دریافت کنند.

روش های جلوگیری از بارداری نیز باید بررسی شوند. مسائل احساسی باید مدنظر قرار گیرد. احساس همدردی و اطمینان دادن می تواند به بیماران در این شرایط کمک کنند.

داغداری و سوگواری از دست دادن باید به آنها پیشنهاد شود.

نتیجه گیری

روشهای بررسی شامل شرح حال، معاینه فیزیکی، اندازه گیری سطوح (HCG) است و استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال می تواند به پزشکان در تشخیص علت خونریزی در سه ماهه اول کمک می کنند. عوارض مرگ و میر مادری نیز می تواند کاهش داشته باشند.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


what-are-the-risks-of-thyroid-disease-in-childbirth.jpg-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

بیماری های تیروئید

بیماری های تیروئید در طی حاملگی شایع است و در بین بیماری های اندوکرین پس از دیابت در مقام دوم است. به علت هم پوشانی بین شکایت های شایع حاملگی و تغییرات فیزیولوژیک و علائم هیپو و هیپوتیروئیدیسم تشخیص این بیماری ها چالش برانگیز است.

تشخیص و درمان به موقع آن، از بسیاری از عوارض حاملگی پیشگیری می کند.

همچنین میتوانید از مطالب قبلی که در سایت دکتر زنان انتشار داده شده استفاده کنید

آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

 ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد

تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین

وضعیت یوتیروئید مادر در حاملگی برای سلامت مادر و جنین و تکامل جنین یک وضعیت بحرانی است. تیروئید جنین در هفته 20-18 حاملگی فعال می شود و تا آن زمان جنین به طور عمده وابسته به انتقال هورمون تیروئید مادری از جفت است. حاملگی باعث ایجاد تغییرات فیزیولوژیک در عملکرد تیروئید مادر می شود.

استروژن باعث تحریک تولید هورمون های تیروئیدی (T3 ,T4)  و نیز گلوبولین متصل شونده تیروئید (TBG) می شود. علی رغم این افزایش سریع در میزان هورمون های تیروئید، سطح هورمون های تیروئیدی آزاد فعال (T3 free. free T4 ) تغییر واضحی نسبت به شرایط غیرحاملگی نمی کند و زنان باردار دچار هایپرتیروئیدی نمی شوند.

هورمون محرک تیروئید (TSH) در طی حاملگی تغییر نسبتاً کمی می کند، به خصوص در تریمستر اول که مقادیر این هورمون کمتر از مقادیر آن در زنان غیر باردار می افتد که به علت افزایش فیزیولوژیک هورمون گنادوتوپین جفتی انسان (HCG) که از نظر ساختاری شبیه TSH است، می باشد. مقادیر نرمال TSH برای هر سه ماهه تعریف شده است.

خطرات بیماری تیروئید در زایمان کدامند؟
خطرات بیماری تیروئید در زایمان کدامند؟

تشخیص

برای تشخیص اغلب بیماری های تیروئید سنجش TSH، free T4 لازم است.

مطالعات بیشتر:

1- T3 free : در صورت شک بالینی قوی به بیماری تیروئید با سطح TSH و  free T4 غیرتشخیصی، سنجش T3 free کمک کننده است.

2- ایمونوگلوبین های محرک تیروئید (TSI5) آنتی بادی های پاتولوژیک در هایپرتیروئیدی مرتبط با گریوز هستند که بسیاری از علائم بیماری را ایجاد می کنند.

از این تست می توان برای تشخیص استفاده کرد. علاوه بر این TSH (IgG) از جفت عبور می کند و در موارد نادر باعث ایجاد شرایط هایپرتیروئیدی جنین بدون توجه به وضعیت تیروئید مادر می شود.

سنجش TSI به خصوص در زنانی که دچار گریوز هستند و در گذشته تحت پروسیجر ablative (جراحی یا ید رادیو اکتیو) قرار گرفته اند و در معرض هایپوتیروئیدی مادری نیستند، کمک کننده است.

خانم های باردار یوتیروئید با TSI بالا باید تحت پیگیری دقیق جنین به علت خطر بالای درگیری جنین قرار بگیرند.

3- آنتی بادی های آنتی تیروئید پروکسیداز (TPO) : این آنتی بادی ها به طور شایع در هاشیموتو و هایپوتیروئیدی دیده می شوند.

هایپوتیروئیدیسم

هایپوتیروئیدی آشکار تشخیص داده نشده ناشایع است، چراکه باعث افزایش شیوع نازایی می شود. در آمریکا، تیروئیدیت هاشیموتو شایع ترین علت است. یک بیماری اتوایمیون که باعث تخریب عملکرد تیروئید می شود.

تیروئیدکتومی با جراحی یا ablation با ید رادیو اکتیو سایر علل آن هستند.

در تمام جهان، کمبود ید شایع ترین علت هایپوتیروئیدی مادری و علت اصلی عقب ماندگی ذهنی و فرزندان است. حتی در ایالات متحده، به دلیل ترس مردم از بیماری های قلبی عروقی و مصرف کمتر نمک، کمبود ید در حد متوسط وجود دارد.

هیپوتیروئیدی و بارداری

در هیپوتیروئیدی درمان نشده، پیامدهای نامطلوب حاملگی افزایش می یابد. در صورت درمان آگاهانه، پیامدهای حاملگی مشابه حاملگی کم خطر و بدون عارضه است. عوارض نامطلوب آن شامل موارد زیر است:

1- سقط خود به خود و مرگ جنین

2- دکولمان جفت

3- هایپرتانیون حاملگی و پره اکلامپسی

4- زایمان زودرس ایدیوپاتیک

5- تأخیر تکاملی در فرزند

هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال به صورت TSH بالای صدک 95 یا 5/97 برای حاملگی و T4 free نرمال تعریف می شود و بدون علامت است.

در گذشته بسیاری از متخصصین مکمل هورمون تیروئید را به دلیل نگرانی از تأخیر تکامل عصبی، در موارد ساب کلینیکال مانند هیپوتیروئیدی آشکار تجویز می کردند.

در یک مطالعه اخیر فواید در اجرای این برنامه برای فرزندان تأیید نشده است. غربالگری از نظر این بیماری توصیه نمی شود.

هیپوتیروکسینمی به طور واضح با عوارض نامطلوب حاملگی همراهی ندارد و تجویز مکمل تیروئید ضرورتی ندارد. توجه به رژیم غذایی و مصرف کافی ید در این موارد محتاطانه است.

کانسر تیروئید در بارداری نادر است. در کل رشد نئوپلاسم های تیروئید بسیار آهسته است و می توان جراحی را به بعد از زایمان موکول کرد.

گفته می شود که تفاوتی در پیامد حاملگی در صورت انجام جراحی تیروئیدکتومی در سه ماهه دوم وجود ندارد. توجه به دریافت کافی مکمل تیروئید پس از جراحی الزامی است.

درمان

درمان هیپتیروئیدی آشکار مشخص است.

1- دوز لووتیروکسین به طور معمول 125-100 میکروگرم در روز است، ولی در افرادی که جراحی تیروئیدکتومی یا ablation داشته اند، دوز بسیار بالاتری لازم است. در موارد خفیف تا متوسط mcg/kg/day 1 برای دوز آغازین و در موارد شدید mcg/kg/day 5 .1 است.

2- به طور معمول دوز دارو در سه ماهه اول 25-20% افزایش داده می شود. برخی متخصصان با شروع حاملگی به صورت تجربی دوز دارو را افزایش می دهند، در حالی که عده ای دیگر براسا سطح TSH و T4 free در ویزیت اول پری ناتال دوز دارو را تغییر می دهند. هر دو برخورد قابل قبول است.

3- دوز مناسب لووتیروکسین در ابتدا و سپس هر 6-4 هفته باید براساس سطح TSH و T4 free ارزیابی شود. فواصل کمتر ارزیابی TSH ارزش بیشتری ندارد. پس از این که دوز مناسب لووتیروکسین شناسایی شد، سنجش TSH یک بار در هر تریمستر کافی است.

4- آگاه باشد که مکمل آهن با قرص لووتیروکسین تداخل دارد و نباید تا 6-4 ساعت قبل یا بعد از لووتیروکسین مصرف شود. در دوران پست پارتوم دوز لووتیروکسین را به دوز قبل از بارداری برمی گردانیم.

5- سطح TSH و  T4 free باید در ویزیت روتین پس از حاملگی چک شود تا از وضعیت یوتیروئید اطمینان حاصل گردد و تیروئیدیت پس از حاملگی رد شود.

6- تداخلی در مورد لووتیروکسین با شیردهی وجود ندارد.

هایپرتیروئیدی

هایپرتیروئیدی قبل از تولد نادر است و تقریباً 2/0% از بارداری ها را تحت تأثیر قرار می دهد. از بین این زنان تعداد زیادی دچار بیماری گریوز از قبل هستند.

سایر علل شامل آدنوم فعال تیروئید،گواتر ندولر توکسیک، تیروئیدیت،توکسیکوز گذرای حاملگی( HCG-induced ) هستند.

گریوز یک بیماری اتوایمیون است که ارگان های بسیاری از جمله تیروئید را درگیر می کند. ایمونوگلوبولین های محرک تیروئید (TSI) باعث فعالیت بیش از حد غده تیروئید هستند.

این اتوآنتی بادی های IgG از جفت رد شده و باعث تحریک ایجاد بیماری در جنین در موارد نادر هستند ( 1% ). حتی اگر غده تیروئید مادر قبلاً برداشته شده باشد TSI در گردش خون ممکن است باعث ایجاد بیماری در جنین علی رغم یوتیروئیدی مادر شود.

هایپرتیروئیدی و بارداری

تأثیر هایپر تیروئیدی آشکار در بارداری به شدت آن بستگی دارد.

در موارد خفیف، بیماری تحمل می شود ولی در موارد متوسط و شدید معمولاً نیاز به فارماکوتراپی یا تیروئیدکتومی در موارد سرکش است.

در مواردی که بیماری به صورت بهینه کنترل نشده باشد، خطر پره اکلامپسی یا هایپرتانسیون حاملگی وجود دارد.

در موارد شدید، به خصوص در طوفان تیروئیدی، زنان در معرض خطر نارسایی قلبی و مرگ هستند. طوفان تیروئیدی یک وضعیت حاد و اورژانس پزشکی است که این وضعیت هایپرمتابولیک در صورت عدم کنترل می تواند منجر به نارسایی قلبی و مرگ و میر شود. شناخت و درمان تهاجمی آن ضروری است.

عوارض جنینی شامل محدودیت رشد جنینی و مرگ نوزادی یا جنینی است. هایپرتیروئیدی نوزادی در 2-1% موارد گریوز مادری دیده می شود.

یافته ها شامل: تاکی کاردی جنینی، گواتر جنینی، نارسایی قلبی/ هیدروپس، بلوغ زودرس استخوانی و کرانیوسینوستوز است.

گواتر که همان بزرگی غده تیروئید است توسط یک متخصص قابل رؤیت است. در سونوگرافی یک توده در قدام گردن با اکوی هوموژن دیده می شود که اندازه بالای صدک 95 در نوموگرام دارد.

تیروتوکسیکوز گذاری بارداری یک حالت گذرا و self-limited است که به علت اثر مشترک ساب یونیت آلفای HCG و TSH ایجاد می شود.

HCG یک محرک ضعیف تیروئید است و پس از افزایش سطح HCG در تریمستر اول، دارای توانایی برای ایجاد هایپرتیروئیدی ساب کلینیکال یا هایپرتیروئیدی آشکار خفیف است.

زمانی که در سه ماهه دوم HCG شروع به کاهش می کند، تیروتوکسیکوز هم فروکش می کند. درمانی بجز اطمینان دهی لازم نیست.

هایپرتیروئیدی ساب کلینیکال در طی حاملگی بخوبی تحمل می شود. در خانم های با سن بالاتر ممکن است با آریتمی قلبی همراه باشد ولی طی حاملگی هیچ گونه پیامد نامطلوبی شناخته نشده است. درمان در خانم های باردار جوان اندیکاسیون ندارد.

درمان

هایپرتیرئیدی تحت بالینی: هیچ درمانی لازم ندارد. البته پیگیری از نظر ایجاد هایپر تیروئیدی آشکار به ویژه در دوران پست پارتوم ضروری است.

درمان دارویی در هایپرتیروئیدی آشکار مادری خطرات مادر و جنینی را از بین می برد ولی ممکن است باعث ایجاد هایپوتیروئیدی جنینی در اثر عبور دارو از جفت شود. به همین دلیل استفاده از حداقل دوز دارو برای کاهش عوارض جنینی لازم است.

درمان ضد تیروئیدی: دو نوع درمان دارویی در دسترس است. پروپیل تیواوراسیل (PTU) بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد.

به علت خطر کم عوارض ولی استفاده از متی مازول (MTM) در سه ماهه اول با افزایش خطر تراتوژنیسیته همراه است. متأسفانه PTU با خطر هپاتیت فولمینانت در همه مصرف کنندگان همراه است () که می تواند منجر به مرگ و میر یا پیوند کبدی شود.

به همین خاطر MTM در حال حاضر خط اول درمان هایپرتیروئیدی در افراد غیرحامله و نیز افراد حامله بجز در سه ماهه اول است.

در حال حاضر توصیه می شود PTU در دوره قبل از لقاح و سه ماهه اول استفاده شود و سپس در بقیه دوران حاملگی MTM ادامه یابد.

1- مصرف MTM دارای نگرانی هایی از جمله هپاتیت مادری و اختلالات احتمالی از جمله آپلازی کوتیس و فیستول تراکئوازو فاژیال است.

خطر مطلق آنها اندک است و اگر خانمی برای مراقبت حاملگی پس از دوران ارگانوژتر مراجعه کند، درمان با MMI باید ادامه یابد. دوز آغازین آن 10-5 میلی گرم روزانه است و با افزایش تیتراژ تا به 30-10 میلی گرم روزانه می رسد.

2- عوارض PTU شامل راش جلدی، هپاتیت و نارسایی کبدی () که می تواند منجر به مرگ و میر یا پیوند کبد شود و آگرانولوسیتوز ( در سه ماه اول به طور تیپیک کمتر از 1% خطر دارد) است.

دوز معمول برای شروع بر اساس شدت بیماری است، ولی توصیه ما شروع با دوز 50 میلی گرم 3 بار در روز و افزایش ماهانه تا دوز تیپیک mg 150- 100 هر 8 ساعت است. تست های بررسی عملکرد کبد توصیه نمی شود چراکه پیشرفت به سمت هپاتیت بسیار سریع اتفاق می افتد.

3- تبدیل PTU و MTM به یکدیگر: هر میلی گرمMTM 20 تا 25 برابر فعال تر از PTU است. به طور مثال کسی که دوز کلی روزانه PTU 450 میلی گرم مصرف کی کند، نیاز به 20-15 میلی گرم روزانه MTM دارد.

در هر دو درمان تست تیروئید ماهانه برای تعیین دوز لازم است. در موارد نگران کننده می توان T4 free را با فرکانس بیشتری برای تعیین افزایش دوز اندازه گیری کرد.

تیتراژ دوز باید نزدیک به هایپرتیروئیدی ساب کلینیکال باشد تا عارضه سرکوب تیروئید جنین به حداقل برسد.

نیاز به دارو در سه ماهه سوم کمتر می شود که به علت فعالیت کمتر بیماری است. هر دو درمان در شیردهی قابل قبول است.

در موارد شدید دارای علامت بالینی، پروپرانولول 20 میلی گرم هر 6 تا 8 ساعت می توان استفاده کرد، و ترجیح ما این بتا بلوکر به سایر بتا بلوکرها مثل آتنولول است که با عوارضی مثل محدودیت رشد جنینی همراه است. این درمان به خصوص در مواردی که دوز داروی ضد تیروئید را بالا برده ایم کاردبرد دارد.

مراقبت از جنین: با توجه به عوارض جنینی سونوگرافی کامل آناتومیک به همراه سونوگرافی سریال از نظر رشد جنین به طور ماهانه لازم است.

در زنان دچار گریوز، نگرانی راجع به پرکاری تیروئید جنین به دنبال عبور TSI از جفت وجود دارد. در این موارد سطح TSI سنجیده می شود و در صورت وجود خطر جنینی، توجه به تاکی کاردی جنینی و بررسی از نظر گواتر جنین (بزرگی هوموژن در قدام گردن با سایز بیشتر از صدک 95) کافی است.

در موارد نادر که هایپرتیروئیدی درمان شده است، در صورت شناسایی گواتر جنین، تشخیص این که جنین هایپر یا هایپو تیروئید است واضح نیست.

در این موارد، کوردو سنتز برای نمونه گیری از خون جنین و تعیین سطح هورمون تیروئید برای هدایت درمان توصیف شده است. این گونه موارد باید به بیمارستان سطح سه (3) با امکانات مجهز در این زمینه ارجاع شوند.

در موارد سرکش که به درمان جواب نمی دهند، تیروئیدکتومی می توان انجام داد.

جراحی برداشتن تیروئید را می توان با اطمینان به خصوص در سه ماهه دوم انجام داد. ید رادیو اکتیو ممنوعیت دارد، چراکه در تیروئید جنین تغلیظ می شود.

درمان طوفان تیروئیدی

1- این وضعیت یک اورژانس پزشکی است و نیاز به بستری در ICU دارد.

2- علایم شایع شامل تب، آژیتاسیون، دلیریوم، تاکی کاردی و نارسایی احتقانی قلب است.

3- درمان تفاوتی با غیرحاملگی ندارد.

4- دسترسی سریع به IV و هیدراتاسیون ضروری است.

5- PTU 800 – 600 میلی گرم از طریق لوله نازوگاستریک و سپس 200-150 میلی گرم هر 6-4 ساعت.

6- محصولات یدید برای سرکوب ترشح T3 و T4 از غده تیروئید به

یکی از روش های زیر:

الف- یدید سدیم 1000-500 میلی گرم IV (1 ساعت بعد از تجویز PTU) هر 8 ساعت

ب- یدید پتاسیم (SSKI) 5 قطره هر 8 ساعت

ج- محلول لوگل 8 قطره هر 6 ساعت

د- کربنات لیتیوم 300 میلی گرم هر 6 ساعت (در صورت آلرژی به موارد فوق)

7- دگزامتازون 2 میلی گرم IV هر 6 ساعت برای 4 دوز (بلوک تبدیل محیطی T4 به T3)

8- بتا بلوکر در صورتی که بیمار در نارسایی قلبی یا فشار خون پایین نباشد. روش های تجویز آن یکی از موارد زیر است:

الف- پروپرانولول 1 میلی گرم IV (آهسته) هر 5 دقیقه تا دوز کلی 6 میلی گرم و به دنبال آن 10-1 میلی گرم IV هر 4 ساعت

ب- پروپرانولول 80-20 میلی گرم خوراکی یا از طریق لوله نازوگاستریک هر 4-6 ساعت

ج- قطره اسمولول Mg/kg 500- 250 با قطرات پیوسته Mg/g/min 100- 50

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


what-is-childhood-cardiomyopathy-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست؟

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان به نارسایی قلبی غیرقابل توجیه در طی اواخر بارداری بعد از ارزیابی سایر علل شناخته شده ی کاردیومیوپاتی که به طور شایع شامل فشار خون، تیروتوکسیکوز یا بیماری دریچه ای قلب می باشد، اطلاق می گردد.

این احتمال وجود دارد که این اختلال مشابه کاردیومیوپاتی ایدپوپاتیک که در افراد بزرگسال جوان غیر باردار مشاهده می شود، باشد لذا منحصر به بارداری نمی باشد.

میزان بروز آن در طول حاملگی به طور معکوس متناسب با میزان توانایی رد علل شناخته شده نارسایی قلبی است و در ایالات متحده به طور میانگین 1 در 4000 تولد است.

اهمیت این موضوع با سهم آن در میزان مرگ و میر مادری تأیید می شود. که حدود 10% از مرگ مادری را شامل می شود. علاوه بر این برخی از موارد کاردیومیوپاتی در حد 2-1 بستری به ازای هر 1000 حاملگی را شامل می شوند و حدود از این ها کاردیومیوپاتی حوالی زایمان هستند.

همچنین میتوانید از محتواهای که قبلتر در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

مراقبت های پس از زایمان طبیعی و سزارین

همه چیز درباره زایمان طبیعی که بهتر است بدانید

همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟

علت و پاتولوژی

در حالی که علت کاردیومیوپاتی حوالی زایمان ناشناخته باقی مانده است. تعدادی از عوامل خطر شامل فشارخون حاملگی (خصوصاً پره اکلامپسی)، پاریتی بالا، چندقلویی و نژاد سیاه و چاق می باشند.

مکانسیم تعدادی از علل بیان شده است ولی هیچ کدام ثابت نشده است. در حدود نیمی از زنانی که در آنها بیوپسی اندومیوکاردیال انجام شده است.

شواهدی از میوکاردیت همراه با شناسایی ژنوم ویروس مثل پارو ویروس B19 ، ویروس ابشتین بار، هر پس ویروس 6 و سایتومگالو ویروس دیده شده است.

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟
کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟

تئوری دیگر فعال شدن اتوآنتی بادی هایی است که در بافت میوکاردیال در پاسخ به آنتی ژن های جنینی تولید می شود. همچنین فرض شده است که در بعضی از زنان استرس اکسیداتیو، مانند آنچه در پره اکلامپسی هست باعث فعال کردن کاتپسین D قلبی شده که پرولاکتین را به قطعات ضد رگ زایی تبدیل می کند که باعث مهار عملکرد کاردیومیوسیت می شوند.

نکته مهم این است که این علل مولتی فاکتوریال بوده و ممکن است اشکال مختلفی از این بیماری وجود داشته باشد.

تشخیص

به علت اینکه کاردیومیوپاتی حوالی زایمان ایدیوپاتیک است، تشخیص آن براساس رد سایر علل است. انستیتوملی قلب و ریه و خون کرایتریای تشخیص زیر را مطرح کرده است.

1- پیشرفت نارسایی قلبی در ماه های آخر حاملگی یا در طی 5 ماه بعد از زایمان

2- عدم وجود علت شناخته شده برای نارسایی قلبی

3- عدم وجود بیماری شناخته شده قلبی قبل از ماه های آخر حاملگی

4- اختلال عملکرد بطن چپ با کسر جهش کمتر از 45% (Ejection Fraction  ) یا کوتاه شدن کمتر از 30%                              (Fractional – shortening) یا هر دو باهم

یافته های تیپیک گرافی قفسه سینه شامل بزرگ شدن قابل توجه قلب همراه با ادم ریوی و بزرگی یک با چهار حفره ای قلب با شواهد اختلال عملکرد بطنی در اکوکاردیوگرافی.

اداره ی بیماری

سنگ بنای مدیریت بیماری، درمان نارسایی قلبی است و ایجاد دیورز قوی با فوروزماید که باید به سرعت شروع شود. کاهش افترلود باید با هیدرالازین قبل از زایمان و مهارکننده های آنژیوتنسین ACEI بعد از زایمان انجام شود.

دیگوگسین می تواند برای اثریونو تروپیک و درمان آریتمی های خطرناک که باعث اختلال وابسته به تعداد ضربان قلب هستند داده شود.

چون اختلال عملکرد بطن چپ با احتمال بالای آمبولی ریه همراه است لذا توصیه به شروع آنتی کواگولان می شود. در تعداد کمی از زنان برای حفظ برون ده قلب و ثابت نگه داشتن جریان خون نیاز به تعبیه وسایل داخل قلبی است ندرتاً نیاز به پیوند قلب نیز می شود.

عوارض

زایمان خود به خود معمولاً با ادم ریوی وهایپوکسمی به علت نارسایی قلبی دنبال می شود. اگر هاپوکسی شدید یا طولانی باشد مرگ جنین ممکن است رخ بدهد.

هیچ مدرکی وجود ندارد که زایمان بیش آگهی را بهتر کند ولی ممکن است به مدیریت نارسایی قلبی کمک کند. مرگ قریب الوقوع مادری در حدود 10- 50% به علت نارسایی قلبی مقاوم، آریتمی بدخیم و آمبولی ریه گزارش شده است.

عوارض زایمان خصوصاً در صورت سزارین مرگ و میر را به دلیل اضافه شدن سندرم سپسیس خون ریزی و آنمی و بیهوشی بیشتر شود.

کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟
کاردیومیوپاتی حوالی زایمان چیست ؟

پیگیری

پرگنوز طولانی مدت کاردیومیوپاتی پری پارتوم به میزان آسیب عضله قلب باقی مانده بستگی دارد. به طور کلی آن دسته از زنان که طی 6 ماه به عملکرد نرمال قلب برمیگردند، پیش آگهی خوبی دارند.

این شامل حدود نیمی از زنان می شود. در نیمه دیگر که اختلال عملکرد بطن همچنان ادامه دارد، نارسایی مزمن قلب از جمله بیماری مرحله نهایی قلبی که نیازمند پیوند قلب است شیوع بیشتری دارد.

نتایج بارداری بعدی نیز بستگی به میزان عملکرد باقی مانده قلب دارد نیمی از زنان با اختلال عملکرد بطن مداوم نارسایی احتقانی قلب طی بارداری های بعدی بیشتر می شود و اگرچه در زنان با بهبود آشکار کاردیومیوپاتی 20% بروز نارسایی قلبی در بارداری بعدی که معمولاً شدت کمتر دارد دیده  می شود.

جلوگیری

در حال حاضر هیچ اقدام پیشگیرانه شناخته شده برای کاردیومیوپاتی حوالی زایمان وجود ندارد. تلاش ها بر تعیین پیش آگهی چنانچه بیمار خواهان حاملگی بعدی باشد متمرکز است.

اگر شواهدی از اختلال عملکرد بطن که به عنوان کاهش کسر جهش قلب (EF) که با ورزش یا تحریک به وسیله دارو تشخیص داده می شود، مشاهده شود حاملگی نباید به وقوع بپیوندد.

برای زنانی که حاملگی بعدی را انتخاب می کنند پیگیری با ارزیابی مکرر از عملکرد قلب ضروری است. برای این زنان مدیریت مشابه با مراقبت از سایر علل نارسایی قلبی است.

نتیجه گیری

در بهترین حالت کاردیومیوپاتی حوالی زایمان احتمالاً مشابه کاردیومیوپاتی ایدیوپاتیک بالغین است که حداقل نیمی از موارد به علت میوکاردیت التهابی ناشی از عفونت های ویروسی است.

این تشخیص با رد سایر علل است. درمان استاندارد برای نارسایی قلبی باید انجام شود و کنترل دقیق برای اداره ی عوارض آن باید صورت گیرد.

ارزیابی پس از زایمان باید ادامه یابد و تداوم نارسایی عملکرد بطنی بعد از 6 ماه با پروگنوز طولانی مدت بدی همراهی دارد.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.