درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

everything-about-the-aktra-pair-thats-better-to-know-preservative-treatment-and-prevention-1200x1200.jpg
18/نوامبر/2019

همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری

 

تظاهرات بالینی

جفت اکرتا هنگامی اتفاق می افتد که جفت به صورت غیرنرمال به میومتر چسبندگی داشته باشد (در حالت نرمال بایستی به دسیدوا  بچسبد). بعد از زایمان جفت نمی تواند به راحتی از رحم جدا شود و منجر به خونریزی بالقوه تهدید کننده حیات می شود. اگر جفت واقعاً به میومتر تهاجم کرده باشد جفت اینکرتا نامیده می شود. تهاجم ممکن است تا سروز رحم یا ارگان های مجاور رحم برسد که جفت پرکرتا نامیده می شود. در بسیاری از تفاسیر و نیز در این پروتکل واژه پلاسنتا اکرتا برای شرح اکرتا، پرکرتا و اینکرتا به عنوان طیف یک بیماری به کار می رود. جفت اکرتا با عوارضی نظیر نیاز به ترانسفوزیون حجم زیاد خون، نیاز به هستیرکتومی، بستری در واحد مراقبت ویژه (ICU) ، عفونت و بستری طولانی مدت همراه است. خونریزی ممکن است کشنده باشد و می تواند منجر به DIC و نقص عملکرد در ارگان های مختلف بدن شود. خطرات جنینی شبیه جفت سرراهی (پلاسنتا اپرویا) هست و اغلب ناشی از عوارض زایمان پره ترم است. میزان جفت اکرتا مشخصاً افزایش یافته است که در درجه اول ناشی از افزایش زایمان به روش سزارین است. (به قسمت پاتولوژی و عوامل خطر در قسمت بعد توجه کنید.) شیوع این مسأله از  در سال 1960 به  در سال 2002 افزایش یافته است.        

در حال حاضر حتی از این عدد هم بالاتر است. هر متخصص مامایی بایستی به عوامل خطر، تشخیص و اداره این وضعیت رو به افزایش و تهدید کننده حیات آشنا باشد.  

پاتوفیزیولوژی و عوامل خطر

پاتو فیزیولوژی جفت اکرتا در برخی موارد ناشناخته است. در شرایط نرمال سیتوتروفوبلاست به سطح مشخصی که لایه نیتاباخ (یا لایه اسفنجی دسیدوا) نامیده می شود می رسند ممکن است نقص در ترمیم اندومتر و دسیدوا بازالیس اتفاق بیفتد و بنابراین در هنگامی که کاشت جفت بر روی اسکار قبلی رحم است سیتوتروفوبلاست ها ممکن است سیگنال نرمال توقف رشد را دریافت نکنند و تهاجم به صورت غیرعادی اتفاق بیفتد. مشاهدات بافت شناسی، تهاجم تروفوبلاست به میومتر را بدون حائل شدن دسیدوا نشان می دهد. هیپوکسی نسبی در اسکار سزارین نیز ممکن است نقشی در ایجاد اکرتا داشته باشد هیپوکسی، تهاجم سیتوتروفوبلاست ها را تحریک می کند. این سلول ها هنگامی که به شریان های اسپیرال یا مارپیچی و فشار بالای اکسیژن می رسند، تمایز می یابند. چون که اسکار سزارین نسبتاً بدون بدون عروق، بدون سلول و هیپوکسیک است احتمال تهاجم افزایش می یابد. در حقیقت هیپوکسی نسبی اسکار در مراحل اولیه به جنین اجازه گسترش بیشتر را می دهد و این شاید بتواند توضیحی برای این موضوع که چرا پرویا و اکرتا در زنان با چند بار سزارین شایع تر است، باشد.

بدون توجه به پاتوفیزیولوژی این مسأله روشن است که سابقه چندین بار سزارین قبلی یک ریسک فاکتور بسیار مهم برای پلاسنتا اکرتا است. بخش عمده ای از زنان با جفت اکرتا حداقل یک سزارین قبلی داشته اند و این ریسک با افزایش تعداد سزارین افزایش می یابد.      

زنانی که چهار تا پنج سزارین داشته اند، شانس اکرتا بالای 2% دارند و آنها که شش سزارین یا بیشتر دارند این خطر تقریباً به 7% افزایش می یابد. ترکیبی از جفت پرویا و سابقه سزارین به صورت مشخصی خطر را نسبت به وقتی که جفت بالاتر از اسکار رحمی است، می افزاید. یک مطالعه بزرگ کوهورت اخیراً تخمین زده است که خطر اکرتا در زنان با جفت پرویا به ترتیب در اولین، دومین، سومین، چهارمین و پنجمین سزارین تا 3%، 11%، 40%، 61% و 67% می رسد. در حقیقت زنان با دو یا بیشتر سزارین قبلی و سزارین سرراهی در بیشترین خطر برای جفت اکرتا نیز به همان شکل افزایش یافته است. سابقه جراحی قبلی رحم نظیر کورتاژ، میومکتومی یا جراحی های هستیروسکوپیک ریسک فاکتورهای دیگر اکرتا هستند. بیمارانی که دچار سندروم آشرمن بعد از کورتاژ (یا به هر دلیل دیگری) می شوند، در خطر بالای اکرتا هستند. سایر عوامل خطر شامل ablation اندومتر، آمبولیزاسیون فیبروئید یا شریان رحمی، سابقه قبلی اکرتا و رادیاسیون لگنی است. در واقه هرچیزی که ممکن است بر روی اندومتر رحم اثر بگذارد احتمال اکرتا را افزایش می دهد. عوامل دموگرافیک نیز شامل سن مادری و افزایش پاریتی است. همچنین جفت پرویا به تنهایی حتی بدون سابقه سزارین قبلی نیز یک ریسک فاکتور برای اکرتا است.  

همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری
همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری

       

تشخیص

استاندارد طلایی برای تشخیص جفت اکرتا بررسی بافت شناسی جفت و رحم است، البته این کار فقط هنگامی که هیسترکتومی انجام شده باشد، امکان پذیر است. اگرچه کنتراورسی است ولی تشخیص کلینیکی اکرتا در موارد با چسبندگی غیرطبیعی جفت در مواردی که بیمار هیسترکتومی نشده باشد نیز ممکن است صورت پذیرد. اگر بخواهیم پیامد را بهبود ببخشیم بایستی پلاسنتا اکرتا را قبل از زایمان بدهیم. بهترین روش برای تشخیص قبل از زایمان سونوگرافی است. حساسیت سونوگرافی برای تشخیص اکرتا بین 90- %80 و ویژگی آن برای رد اکرتا 98% است. مهم است که بیان کنیم قریب به اتفاق مطالعات منتشر شده در زنان با شک بالای به اکرتا (و با ریسک فاکتورهای عمده)  انجام شده اند. بنابراین ممکن است سونوگرافی برای تشخیص اکرتا در زنان با خطر کم، دقت کمتری داشته باشد. همچنین مطالعات منتشر شده در مراکز سطح سه و توسط افراد ماهد در سونوگرافی مامایی انجام شده است و نتایج ممکن است در سطح وسیع تکرارپذیر نباشد و پیش بینی اکرتا به وسیله سونوگرافی در واقعیت کمتر از این مقدار باشد و همچنین در تفسیر تصاویر سونوگرافی برای پیش بینی اکرتا بین مشاهده کنندگان نیز اختلاف وجود دارد. یک یافته منفرد و بسیار کمک کننده در سونوگرافی تعیین این مسأله است که آیا جفت سرراهی وجود دارد یا نه (پروتکل 48- خونریزی سه ماهه سوم- این مسأله را با جزئیات بیان می کند.) اگر جفت پرویا نباشد خطر اکرتا اساساً پایین است. در افراد با لانه گزینی نرما جفت یک نمای بسیار یکنواخت و هموژن از جفت و دیوار مثانه دیده می شود. به علاوه یک ناحیه تمایز  اکولوسنت بین جفت و دیواره مثانه وجود دارد (که ناحیه میومتریال نامیده می شود).    

در موارد اکرتا ناحیه میومتریال اکولوسنت وجود ندارد یا منقطع دیده می شود (یکنواختی و تداوم آن به هم می خورد) همچنین ممکن است یکنواختی دیواره مثانه نیز به هم بخورد و در برخی موارد جفت به داخل مثانه وارد شده باشد. جفت ممکن است با شکل نامنظم و فضاهای عروقی که لاکونا نامیده می شود نمای پنیر سوئیسی را پیدا کند. در نهایت ممکن است واسکولاریتی در حد فاصل جفت-مثانه افزایش یابد یا توربولانس در لاکونا دیده شود که با بررسی با داپلر ثابت می شود. لاکونا و جریان توربولانت یافته هایی است که قویاً مرتبط با اکرتا است. MRI  نیز برای تشخیص قبل از تولد اکرتا به کار می رود. در مراکز با مهارت بالا گزارش شده که MRI حساسیت بالای 90% و ویژگی 99% برای تشخیص اکرتا دارد. همچنین MRI ممکن است گسترش جفت به ارگان های مجاور را واضح تر از سونوگرافی نشان دهد. اگرچه کارایی آن در مراکز با تجربه پایین کمتر است، درحال حاضر بهتر است MRI را یک ابزار کمکی برای تشخیص اکرتا در نظر بگیریم. مگر آنکه یک فرد ماهر در مرکز شما وجود داشته باشد. چندین آزمایش خون از مادر وجود دارد که پتانسیل تشخیص اکرتا را دارند. بیشتر انها مارکرهایی هستند که آسیب جفت یا لانه گزینی غیرطبیعی جفت را نشان می دهند. از جمله بالا رفتن سطح FP α (الفا فیتو پروتئین)- DNA جنینی، MRNA جفتی، BHCG و کراتینین کنیاز. اگرچه هیچ کدام از این تست ها برای استفاده بالینی در حال حاضر توصیه نمی شوند.  

عوارض

خطر اولیه جفت اکرتا خونریزی و عوارض مرتبط با آن نظیر DIC و آسیب به ارگان های مختلف است.      

در یک مطالعه جدید از 76 مورد، ترانسفوزیون خون در بیش از 80% موارد و ترانسفیوژن 4 واحد یا بیشتر packed cell در بیش از 40% موارد وجود داشت، 28% از موارد نیز DIC داشتند. سایر مطالعات میانگین خون از دست رفته را cc 3000 و میانگین ترانسفیوژن  را 10 واحد گلبول قرمز متراک (packed cell) بیان کردند. شایع ترین عارضه جراحی سیستوستومی (باز شدن مثانه) است. تعیین میزان دقیق سیستوستومی سخت است، زیرا بسیاری از گزارش ها شامل موارد سیستوتومی عمدی نیز می شود. آسیب حالب نیز در 15-10% از موارد گزارش شده است. آسیب های با شیوع کمتر شامل آسیب به روده، عروق بزرگ و اعصاب لگنی است. سایر عوارض نسبتاً متداول شامل عفونت، زخم و عفونت شکم و کاف واژن است و نیاز به عمل دوم (اغلب برای کنترل خونریزی یا درمان عفونت) بین  تات نیمی از بیماران نیاز به بستری در ICU دارند و میزان عوارض مرتبط با آن نظیر پیلونفریت، پنومونی و ترومبوآمبولی افزایش می یابد. مرگ مادری ممکن است اتفاق بیفتد و تا 7% از موارد گزارش شده است. پیامدها بستگی به شدت بیماری دارد. (مثلاً پرکرتا) و همچنین بستگی به تجربه مرکز درمان ککنده بیمار دارد. مطمئناً گزارش این عوارض از مراکزی که موارد کمتری از این بیماری می بینند کمتر است. فیستول وزیکوواژینال یکک عارضه دیررس مهم در سزارین هستیروکتومی به خاطر اکرتا است. در نهایت عوارض پره ناتال نیز افزایش می یابد که در درجه اول ناشی از پره ماچوریتی است. اگرچه خونریزی مادری نیز ممکن است منجر به نارسایی خون رسانی و اکسیژن رسانی به جنین شود و در ایجاد عارضه دخیل باشد. یک مطالعه مرگ پره ناتال 9% را گزارش کرده اگرچه پیامدهای جنینی در بیشتر مطالعات کوهورت اخیر بهتر بوده است.

همچنین میتوانید بخوانید:

همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان

روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری

مانیتور قلب جنین حین زایمان  

زایمان بریچ چیست؟ + تشخیص و مدیریت

همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین

 

اداره بیمار

مهم ترین مسئله در اداره یک بیمار اکرتا تشخیص پره ناتال است. این مسئله مزایای زیادی داشه و باعث کاهش عوارض می شود. در حقیقت تشخیص قبل از تولد احتیاج به شک بالا بر پایه ریسک فاکتورها دارد.   به خصوص این مسئله برای زنانی با سابقه چندبار سزارین قبلی، جفت سرراهی و سندرم آشرمن صدق می کند. هیچ مطالعه کلینیکال ترایال انجام نشده است که روش ایده آل اداره اکرتا را مشخص کند. توصیه های زیر بر پایه مطالعات گذشته نگر و نظرات افراد با تجربه زیاد تنظیم شده است. ایده آل این است که زایمان در یک بیمارستان با یک بانک خون قوی و متخصصین بیهوشی با تجربه در اداره بیماران بدحال و همچنین جراحان با تجربه در درمان اکرتا و قادر به انجام (dissection) جداسازی رتروپریتونئال، و جراحی مثانه، حالب و جراحی روده انجام گردد. در واقع پیامدها در صورتی که جراحی به وسیله یک تیم چند تخصصی در یک مرکز درمانی سطح سه با تجربه و مهارت کافی انجام گردد بهبود می یابد. در برخی موارد غلی رغم همه تمهیدات و برنامه ریزی انجام گردد بهبود می یابد. در برخی موارد علی رغم همه تمهیدات و برنامه ریزی و جراحان ایده آل خونریزی تهدید کننده حیات اتفاق می افتد. جفت اکرتا در بین مشکل ترین وضعیت های مامایی از نظر درمان قرار می گیرد و نیاز به آمادگی حداکثری در برخوردبا آن وجود دارد. زمان ایده آل برای زایمان در بیماران با جفت اکرتا نیز دقیقاً مشخص نشده است. پیامدها هنگامی که زایمان به صورت برنامه ریزی شده و در شرایط ایده آل انجام گیرد، بهتر است. در سن حاملگی بالاتر احتمال اینکه زن مبتلا به اکرتا دچارخونریزی و همچنین شروع لیبر شود بالاتر است. از نظر پزشکی تولد پره ترم دیررس (late pretern) قبل از شروع لیبر یا خونریزی اندیکاسیون دارد. هرچند سن ایده آل بارداری که تعادل بین خطرات پره ماچور و پره ترم در مقابل شانس خونریزی یا لیبر که منجر به زایمان اورژانسی در شرایط کمتر از ایده آل شود، مشخص نشده است، تخمین زده می شود که بهترین زمان برای زایمان 34 هفته بارداری باشد، بهتر این است که زمان ایده آل برای زایمان در هر مورد به صورت جداگانه تعیین شود به عنوان مثال زنان با خونریزی و یالیبر بایستی قدری زودتر از زنانی که خونریزی و یا ایبر ندارند زایمان کنند.      

مراقبت های مامایی قبل از زایمان (در زن مشکوک به اکرتا)

1- سونوگرافی مامایی برای ارزیابی احتمال اکرتا

2- توجه به انجام MRI برای ارزیابی احتمال اکرتا

3- استراحت لگنی

4- توجه به استراحت در بستر یا بستری در بیمارستان در بیماران با خونریزی قبل از زایمان

5- تجویز کورتیکواستروئید برای بهبود بلوغ ریه جنین در موارد با خونریزی قبل از زایمان در زمان بستری در بیمارستان

6- اگر هیچ خونریزی قبل از زایمان وجود نداشت تجویز تجربی کورتیکو استروئید برای بهبود بلوغ ریه جنین در 34 هفته بارداری

7- مشاوره با بیمار و خانواده او و بحث درباره انتخاب های زایمانی، خطر خونریزی، عوارض بالقوه و اثر درمان بر روی قدرت باروری

8- مشاوره با یک تیم تخصصی برای طرح ریزی زایمان

9- در بیماران بدون خونریزی قبل از زایمان، زایمان در 35-34 هفته بارداری توصیه می شود. در این سن لازم نیست که بلوغ ریه جنین را با آمنیوسنتز ارزیابی کنیم.

10- در موارد با ایپزودهایی از خونریزی زایمان بین32 و 34 هفته بارداری توصیه می شود (بسته به شدت خونریزی)

11-خونریزی شدید ممکن است نیازمند زایمان زودتر باشد.    

همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری
همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری

 

جراحی (در فرد مشکوک به اکرتا)

1- درمان بایستی توسط یک تیم تخصصی صورت پذیرد که شامل جرایی هایی با تجربه در زمینه اکرتا، متخصصین مراقبت از بیماران بدحال و با شرایط ویژه، متخصصین بیهوشی و بانک خون ویژه می شود. استفاده از انکولوژیست زنان به علت تجربه آنها در جراحی حالب و مثانه و همچنین تجربه آنها در جراخی های مشکل لگنی ایده آل است. کتخصصین رادیولوژی مداخله ای و جراحی های عروقی نیز بایستی در دسترس باشند.

2- اگر همه ملزومات بیان شده در شماره 1 فراهم نیست، توصیه به انتقال بیمار به یک مرکز با تجربه مناسب می شود.

3- در صورت امکان، عمل بایستی در اتاق عمل اصلی صورت گیرد، نسبت به این که در واحد زایمان و لیبر انجام شود. در اغلب مراکز پرسنل اتاق عمل اصلی تجربه و مهارت بالاتری در مراقبت از بیماران بدحال و ویژه نسبت به پرسنل واحد زایمان و لیبر دارند.

4- فرآورده های خونی کافی بایستی در دسترس باشد. به صورت ایده آل این فرآورده ها بایستی شامل 20 واحد گلبول قرمز متراکم (packed cell) و FFP و 12 واحد پلاکت باشد. فرآورده های خونی بیشتر بایستی به صورت رزرو فراهم باشند. فاکتور 7 فعال شده نو ترکیب نیز بایستی در دسترس باشد.

5- یک برش عمودی پوست بدون توجه به اسکارهای شکمی و لگنی انجام می گیرد. برش chemey نیز یک روش قابل قبول است.

6- بیهوشی عمومی بایستی انجام گیرد. قابل قبول هست که یک بیهوشی منطقه ای برای زایمان نوزاد انجام شود و به دنبال آن بیهوشی عمومی برای انجام هیسترکتومی در بیماران پایدار صورت گیرد.      

7- بیمار بایستی گرم نگه داشته شود و PH بیمار در حد نرمال (به صورت نسبی) حفظ گردد.

8- توصیه قوی به استفاده از استنت حالب قبل از عمل جراحی می شود. گروه ما متوجه شده است که این کار بسیار مفید با حداقل خطر است.

9- توصیه قوی به استفاده از تمهیدات بازیافت خون اتولوگ می شود. اگرچه خطرات تئوریک مبنی بر آلودگی خون با مایع آمنیوتیک وجود دارد، خون به دست آمده با ذخیره ساز خون در زمان سزارین، به نظر می رسد که برای ترانسفیوژن به مادر مناسب و ایمن باشد.

10-توصیه به گذاشتن بالون و کاتتر قبل از عمل جراحی در هر یک از شریان های رحمی می شود. می توان ترکیبات به قصد آمبولیزاسیون را از طریق آن تزریق کرد یا بالون ها را بعد از زایمان جنین پر کرد. در حقیقت این روش ممکن است میزان از دست رفتن خون را در زمان هیسترکتومی کاهش دهد یا باعث اجتناب از هیسترکتومی شود. از سوی دیگر کاتتر می تواند جای گذاری شود و فقط در صورت نیاز استفاده شود. این روش مورد اختلاف نظر است و عواقب وخیم با جای گذاری بالن گزارش شده است.

11-ایده آل این است که در بیماران با شک قوی به اکرتا سزارین هیسترکتومی برنامه ریزی شده انجام شود. یک برش هیسترکتومی کلاسیک که به جفت دست اندازی نکند برای زایمان نوزاد بایستی انجام شود. “هیچ تلاشی نبایستی برای خروج جفت صورت گیرد.” خروج جفت به صورت بالقوه به نحو قابل توجهی خطر خونریزی تهدید کننده حیات را می افزاید. برش هیسترکتومی بایستی به سرعت بخیه زده شود تا هموستاز شود و به دنبال آن هیسترکتومی انجام گردد. اگر بیمار مورد سختی برای انجام این کاراست یا اگر وضعیت بیمار، ناپایدار است، توصیه به انجام هیسترکتومی سوپراسرویکال می شود.  

12- یک چتری یا دیگر وسایل تامیوناد نظیر بالون بکری بایستی در دسترس باش.

13- توصیه هایی مبنی بر گذاشتن جفت در محل، بستن برش هیستروتومی و برنامه ریزی برای هیسترکتومی تأخیری در طی 6 هفته می شود. به صورت تئوری این کار ممکن است باعث شود واسکولاریتی افزایش یافته در اثر بارداری برگشت و هیسترکتومی را تسهیل کند. این روش در زنان با پرکرتا برای جلوگیری از برداشتن مثانه توصیه شده است. گروه ما به این نتیجه نرسیده که این کار مفید باشد.  

جراحی (در فرد غیرمشکوک به اکرتا)

1- هنگامی که اکرتا تشخیص داده می شود بایستی کمک فراخوانده شود. که شامل جراح های با تجربه و با مهارت بالا در زمینه اکرتا، متخصصین مراقبت ویژه، متخصصین بیهوشی و بانک خون است. استفاده از انکولوژیست زنان به علت مهارت در جراحی مثانه و حالب و جراحی های مشکل لگنی ایده آل است. متخصصین رادیولوژی مداخله ای و جراح های عروق بایستی فراخوانده شوند.

2- اگر جراح یا مراکز درمانی قادر به مراقبت از بیمار نیست بایستی یک پروسیجر پایدار کننده بیمار انجام شود و بیمار به مرکز مناسب برای درمان قطعی انتقال یابد. برای این کار ممکن است نیاز به پک کردن شکم برای کنترل خونریزی، ترانسفیوژن خون و پایدار کردن وضعیت بیمار به روش مدیکال باشد. این کار همیشه امکان پذیر نیست.      

3- اگر پرسنل واحد زایمان و لیبر با چنین بیماری دچار مشکل هستند، پرسنل از اتاق عمل اصلی بایستی فراخوانده شود. وسایل و تجهیزات ممکن است نیاز شود که از اتاق عمل اصلی گرفته شود.

4- بانک خون بایستی از نیاز به میزان کافی از فرآورده های خونی مطلع شود. بسیاری از بیمارستان ها یک پروتکل برای ترنسفیوژن وسیع (massive ترانسفیوژن) دارند و در این شرایط بایستی این پروتکل فعال شود. فاکتور هفت نوترکیب فعال شده نیز بایستی در دسترس باشد.

5- اگر برش فان اشتیل استفاده شده است برش میلارد یا چرنی (cherney) می تواند برای دسترسی بهتر به لگن استفاده شود.

6- بیمار بایستی گرم نگه داشته شود و PH او در حد نسبتاً نرمال حفظ شود.

7- توجه شود که بیهوشی عمومی صورت پذیرد.

8- استفاده از تمهیدات بازیافت خون اتولوگ مورد توجه باشد. اگرچه به صورت تئوری خطر آلودگی با مایع آمینوتیک وجود دارد خون به دست آمده با ذخیره ساز خون در زمان سزارین، بنظر می رسد برای ترانسفیوژن به مادر ایمن باشد.

9- برش هیستروتومی بایستی به سرعت بخیه شود تا هموستاز تا حدی برقرار شود و سپس هیسترکتومی انجام گردد. اگر بیمار مورد سختی برای این کار است یا اگر بیمار ناپایدار است بایستی هیسترکتومی سوپراسرویکال انجام گیرد.

10-یک چتری یا بقیه و سایل تامپوناد نظیر بالون بکری بایستی در دسترس باشند.

11-لیگاسیون شریان های هیپوگاستریک توصیه شده است که انجام گردد ولی گروه ما به این نتیجه نرسیده که این کار مفید باشد.

12- توصیه هایی مبنی بر جاگذاشتن جفت در محل و بستن برش هیستروتومی و برنامه ریزی برای هیسترکتومی تأخیری در طی 6 هفته می شود.       به صورت تئوری این کار ممکن است باعث شود واسکولاریتی افزایش یافته در اثر بارداری برگشت کند و هیسترکتومی را تسهیل کند.

این روش در زنان با پرکرتا برای جلوگیری از برداشتن مثانه توصیه شده است. گروه ما به این نتیجه نرسیده که این کار مفید باشد.  

 

درمان نگهدارنده

تمایل آشکار و قابل درکی در بخشی از خانواده های فرد با پلاسنتا اکرتا برای حفظ باروری وجود دارد. چندین استراتژی برای جلوگیری از هیسترکتومی در موارد اکرتا به کار گرفته شده و چندین مورد موفق نیز گزارش شده است. که شامل بجا گذاشتن جفت در محل بعد از زایمان، بستن جراحی عروق رحمی، آمبولیزاسیون عروق رحمی، سوچرهای فشارنده رحم، سوچور زدن در بالای بستر عروقی جفت و استفاده از متوتروکسات برای مهار رشد تروفوبلاست ها و پسرفت سریع جفت بعد از زایمان می شود. اگرچه تجربه ما برای درمان های نگهدارنده کم است، در بسیاری از موارد تلاش ها برای درمان نگهدارنده هیسترکتومی را به تأخیر می اندازد ولی پیشگیری نمی کند. این تأخیر ممکن است منجر به افزایش عوارض شود. به عنوان مثال در مواردی که جفت در محل باقی گذاشته می شود، می تواند منجر به عفونت شدید و خونریزی غیرقابل کنترل شود. همچنین این احتمال وجود دارد که عوارض درمان نگهدارنده کمتر در مقالات چاپ شده گزارش شود. در نهایت خطر عوارض مامایی شامل اکرتا راجعه در بارداری بعدی نیز نامشخص است. در مقابل موارد رو به افزایشی از موارد اکرتا هست که به صورت نگهدارنده درمان شده اند و نتایج موفقی از آن گزارش شده است.      

به علاوه برخی صاحب نظران توصیه به انجام هیسترکتومی تأخیری برای کاهش خونریزی و عوارض مرتبط با آن دارند. بنابراین این مسئله همچنان یک موضوع قابل بحث است. زنانی که تمایل به حفظ باروری دارند بایستی به دقت کنترل شوند و به طور کامل در مورد خطرات مورد مشاوره دقیق قرار گیرند. مواردی که ممکن است تمایل نسبی به درمان نگهدارنده وجود داشته باشد شامل جفت های پرویا و اکرتای خلفی، اکرتای فوندال و مواردی که تشخیص اکرتا ثابت نشده باشد، می شود. 

پیشگیری

بهترین روش برای پیشگیری از جفت اکرتا، جلوگیری از سزارین های متعدد است. در حقیقت بهترین روش برای جلوگیری از سزارین های متعدد جلوگیری از سزارین بار اول است. همچنین امکان زایمان واژینال بعد از سزارین بایستی برای کاندیدهای مناسب فراهم باشد. امکان دارد که تغییراتی در تکنیک جراحی برای سزارین، خطر اکرتا در بارداری های بعدی را کاهش دهد. به عنوان مثال دوختن دو لایه در مقابل دوختن تک لایه برش هیستروتومی ممکن است باعث بهتر شدن پیوستگی لایه دسیدوا شود. تنوع در دیگر روش های جراحی و یا استفاده از طب سنتی ممکن است باعث بهبود خون رسانی اسکار سزارین شود. همچنان که میزان سزارین افزایش می یابد این بحث نیز جای تحقیق زیادی دارد.  

پیگیری

بیماران بایستی، یک الی دو هفته بعد از زایمان ویزیت شوند تا عوارض جراحی و نیز شرایط روحی آنها ارزیابی شود و حمایت دریافت کنند.   بیماران اغلب دوره سختی را برای گذراندن نقاهت بعد از یک جراحی بزرگ و بیماران سخت تجربه می کنند، در حالی که بایستی از کودکشان نیز مراقبت کنند. همچنین اغلب یک دوره از خشم و سوگواری را به خاطر از دست دادن قدرت باروری شان و ناتوانی در انتخاب زمان آن تجربه می کنند. ویزیت بعدی برای حدود 6 هفته بعد از زایمان برنامه ریزی می شود. به زنانی که هیسترکتومی نشده اند بایستی توضیح داده شود که خطر بارداری بعدی نامشخص است. نظارت و آمادگی دقیق برای اکرتا در بارداری بعدی لازم است.  

نتیجه گیری

جفت اکرتا جفت اکرتا یک علت رو به افزایش و معمول از عوارض و مرگ و میر مادری است. مهم ترین عامل خطر نیز سزارین های متعدد قبلی است. بیماران با ریسک فاکتورهای مشخص بایستی با سونوگرافی مامایی به وسیله یک متخصص آشنا با این وضعیت بررسی شوند.

در موارد مشکوک به اکرتا مراقبت بایستی به وسیله یک تیم چند تخصصی در یک مرکز بزرگ با یک بانک خون حرفه ای انجام شود. سزارین هیسترکتومی برنامه ریزی شده بایستی در شرایط ایده آل و قبل از شروع خونریزی انجام شود.

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان   منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر  


everything-about-vaginal-delivery-after-cesarean-section-1200x1200.jpg
18/نوامبر/2019

همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین

میزان سزارین در آمریکا به صورت مشخصی از 50% در سال 1970 به 33% در سال 2012 افزایش یافت. بسیاری معتقدند که آمار سزارین و افزایش آن در دیگر کشورها هم بالاست و زایمان واژینال بعد از سزارین (VBAC) و ترویج آن روشی برای کاهش این آمار است. علی رغم بیش از 1000 توصیه در مقاله ها و بر پایه شواهد پزشکی تنها دو مطالعه کوچک تصادفی سازی شده وجود دارد که هیچکدام مشخصاً ثابت نکرده که نتایج مادری و نوزادی با تلاش برای زایمان بعد از سزارین قبلی بهتر می شود. مسأله ای که بر میزان BVAC برای زنانی که سزارین قبلی بدون اندیکاسیون پزشکی یا به تمایل خود داشته اند، اثر می گذارد، احتمال اختلالات کف لگنی در آینده و پس از زایمان واژینال است و نیز مسائل ناشی از خطر پارگی رحم ناشی از VBAC است. بنابراین همچنان تصمیم گیری بین تلاش برای زایمان و سزارین تکراری یک موضوع مورد بحث برای هم پزشکان و هم بیماران است. هدف از این پروتکل این است که یک روش دقیق و کم خطر برای زایمان طبیعی پس از سزارین را طراحی کنیم.  

 

مشاوره قبل از لیبر

تصمیم برای زایمان واژینال پس از سزارین قبلی بایستی براساس ارزیابی خطرات در برابر فواید باشد. تلاش برای زایمان در بیماران به دقت انتخاب شده با یک اسکار عرضی در سگمان تحتانی معمولاً مطلوب است.      

اما پزشکان و بیماران بایستی درباره عواقب احتمالی منفی آن نیز اطلاعات کافی داشته باشند. اغلب مطالعات بر روی VBAC می کنیم، بسیار مهم است. بسیاری از زنان در آمریکا در شهرهای کوچک تر و بیمارستان هایی زایمان می کنند که متخصص مامایی و بیهوشی ممکن است در شب ها و آخر هفته ها در بیمارستان حضور نداشته باشند. عمدتاً به علت کمبود امکانات لازم  از بیمارستان ها و پزشکان پیشنهاد برای VBAC را متوقف کردند. این شرایط دشوار نیاز به ارزیابی دقیق و بحث درباره فواید VBAC در مقایسه با خطر ات آن را می طلبد. مشاوره با بیمار شامل امیدها و خطرات این کار و خطر نادر پارگی رحم و عواقب منفی آن است. انتخاب ها شامل: 1- تلاش برای VBAC در بیمارستان. 2- زایمان با روش سزارین تکراری و 3- ارجاع به بیمارستان های دیگر که می توانند امکانات مقیم و خدمات مقیم 24 ساعته برای زایمان بعد از سزارین ارائه بدهند می شود. معقول این است که بیمارانی که به درستی انتخاب شده اند را تشویق کنیم که تلاش برای زایمان طبیعی در یک مرکز ایمن داشته باشند، اما عوارض احتمالی بایستی شرح داده شود.

مشاوره منصفانه و براساس حقایق در ابتدای بارداری بهترین آمادگی را برای تلاش جهت VBAC فراهم می کند. سابقه و اطلاعات پزشکی بیمار بایستی فراهم شود تا به تفصیل اندیکاسیون سزارین قبلی مرور شود و نوع انسزیون رحمی تأیید شود. زایمان واژینال با عوارض کمتری همراه است، ارزان تر است، بهبودی سریع تری دارد و برای بسیاری از زنان این مسأله مهم است. مطالعات نشان داده است که حدود 80-60% از تلاش برای VBAC منجر به زایمان واژینال موفق می شود. اگرچه این میزان اغلب در یک جمعیت انتخاب شده گزارش شده است که بیماران نامناسب برای VBAC معمولاً حذف می شوند، بنابراین درصد دقیق زنان با سزارین قبلی که تحت تلاش زایمانی قرار می گیرند، نامشخص است. زنی که حداقل یکبار زایمان واژینال قبل یا بعد از سزارین قبلی داشته باشد، احتمال اینکه زایمان موفق داشته باشد بیشتر از زنی است که قبلاً زایمان واژینال نداشته است.    

شانس موفقیت برای کسانی که سزارین قبلی به علت دیستوشی داشته اند پایین تر است (70-40%) نسبت به کسانی که اندیکاسیون های غیرراجعه داشته اند. (مثلاً سزارین به علت بریچ بودن). قضاوت بالینی هم مهم است، زیرا هیچ سیستم امتیازدهی قابل اعتمادی در پیش بینی موفق بودن تلاش زایمانی بعد از سزارین وجود ندارد. به عنوان مثال VBAC موفق در یک خانم قدبلند که اندیکاسیون سزارین قبلی او پرزنتاسیون بریچ بوده است، احتمال بیشتری دارد تا یک خانم با قد کوتاه تر از 5 feet که اولین زایمان او نوزاد 4300 gr  متولد شده با سزارین به علت توقف لیبر بوده است. در برخی موارد سزارین تکراری کم خطرتر و عملی تر است. به ویژه در زنانی که برنامه آنها داشتن یک یا دو بچه است سزارین قابل پیش بینی و برنامه ریزی هست از پارگی رحم و عواقب ناگوار و مسائل قانونی آن پیشگیری می کند. اگرچه در سزارین تکراری نیز با افزایش تعداد سزارین خطرات آن بیشتر می شود.

جفت پرویا و اکرتا در کمتر از %5 از زنان بدون سابقه سزارین قبلی اتفاق می افتد. اما این دو (پرویا و اکرتا) شیوع شان تا 67% در سابقه چهار سزارین یا بیشتر می رسد. خونریزی شدید در چنین موقعیت هایی در بیش از نیمی از هیستروکتومی های پری پارتوم اتفاق می افتد. این ها موارد سختی هستند و اغلب به آمادگی کامل قبل از عمل نیاز دارند و با جراحی های وسیع، آسیب حالب و مثانه، خونریزی شدید و حتی مرگ مادری همراه هستند.

همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین
همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین

 

کرایترهای پیش بینی کننده تلاش زایمانی موفق و کم خطر:

1- یک (یا دو) سزارین قبلی یا اسکار عرضی در سگمان تحتانی

2- اندازه مناسب لگن در ارزیابی بالینی و اندازه نرمال جنین     

3- هیچ اسکار رحمی دیگر و یا آنومالی رحم یا سابقه پارگی قبلی وجود نداشته باشد.

4- رضایت و اشتیاق بیمار برای این کار

5- لیبر خود به خودی

6- وجود متخصص در دسترس و توانا در کنترل زایمان، جنین و انجام سزارین

7- بیهوشی، بانک خون و پرسنل در دسترس و آموزش دیده در زمینه سزارین فوری  

 

کنتراندیکاسیون های بالقوه:

1- سابقه سزارین با برش کلاسیک یا T شکل

2- لگن تنگ یا ماکروزومی

3- وضعیت های مامایی یا مدیکال که مانع زایمان واژینال است.

4- منصرف شدن بیمار

5- سرویکس سفت، اینداکشن و القای زایمان

6- ناتوانی در انجام سزارین فوری به علت در دسترس نبودن متخصص مامایی یا بیهوشی، پرستار و دیگر تسهیلات ناکافی تصمیم نهایی برای تلاش زایمانی در مقابل سزارین تکراری بایستی به وسیله بیمار و پزشکش پس از ارزیابی و مشورت دقیق گرفته شود.    

یک طرح درمانی بایستی تهیه شود و در پرونده پره ناتال ثبت شود. وقتی تصمیم برای VBAC گرفته شد بیمار بایستی حمایت و تشویق شود. این به این معنا نیست که تصمیم درمانی در صورتی که شرایط تغییر کند، قابل تغییر نیست.

همچنین میتوانید بخوانید:

همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان

روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری

مانیتور قلب جنین حین زایمان  

زایمان بریچ چیست؟ + تشخیص و مدیریت

همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری

لیبر و زایمان

هر بیمارستان بایستی یک پروتکل برای اداره بیماران VBAC داشته باشد. بی دردی اپیدورال کنتراندیکه نیست. در حقیقت بی دردی کافی ممکن است باعث شود که زنان بیشتری VBAC را انتخاب کنند. ایمن بودن القاء زایمان با ژل پروستاگلندین و تحریک زایمان با اکسی توسین همچنان مورد اختلاف نظر است و استفاده از میزوپروستول کنترااندیکه است. هنگامی که لیبر شروع می شود بیمار بایستی فوراً مورد ارزیابی و مونیتورینگ قرار گیرد. مونیتورینگ دائمی الکترونیک معمولاً ترجیح داده می شود. نکته مهم این است که پرسنل با عوارض بالقوه VBAC آشنا باشند و به صورت دائم اختلالات FHR و پیشرفت نامناسب لیبر را ارزیابی کنند. این زنان که اختلالات سیر لیبر را نشان می دهند، 40-20% از موارد تلاش زایمانی ناموفق را تشکیل می دهند، تشخیص به موقع و اداره فوری اختلالات لیبر در هر زن با سابقه اسکار رحمی ضروری است تا از اضافه شدن خطرات مربوط به توقف لیبر پیشگیری شود. بایستی تمرین و آموزش قبلی و شبیه سازی شده برای واکنش فوری و سازمان دهی شده به هر اورژانس مادری یا جنینی به نحو مؤثری انجام شده باشد. هیچ چیز منحصر به فردی در ارتباط با زایمان نوزاد بعد از VBAC وجود ندارد. لزوم جستجو و بررسی روتین رحم بعد از VBAC موفق مورد اختلاف نظر است.       اگر خونریزی واژینال زیاد یا علائم هیپوولمی وجود داشته باشد ارزیابی فوری اسکار رحمی و کانال زایمانی لازم است. در مواردی که به علت تلاش زایمانی ناموفق پس از سزارین قبلی انجام سزارین لازم است خطر عفونت و عوارض بالا می رود.  

 

پارگی رحم

پارگی اسکار رحم جدی ترین عارضه VBAC است و می تواند تهدید کننده حیات مادر و جنین باشد. در طی لیبر پارگی، اسکار قبلی رحم و سگمان تحتانی را درگیر می کند، اما ممکن است این پارگی ستاره ای شکل باشد و به صورت اینترا پریتونئال و یا رتروپریتونئال گسترش یابد. عوامل مرتبط با پراگی شامل تجویز اکسی توسین به مقدار بیش از اندازه مناسب، اختلالات سیر لیبر، سابقه بیش از یک سزارین، چند قلوئی و حتی سابقه سوراخ شدن رحم در قبل از بارداری است. اگرچه در اغلب موارد دلیل پارگی نامشخص است و عواقب بد می تواند حتی در یک کاندید مناسب برای VBAC هم اتفاق بیفتد. شیوع پارگی مرتبط با نوع و محل انسزیون قبلی رحم است. خطر پارگی رحم با یک برش کلاسیک یا T شکل 9-4% است. در حالی که با یک برش عرضی در سگمان تحتانی 1-5/0 % است خطر پارگی با یک برش عمودی تحتانی بین 4-1% تخمین زده می شود.  

تشخیص

تشخیص پارگی رحم گاهی مشکل است و نظارت دقیق برای تشخیص لازم است. علائم و نشانه های بالینی ممکن است به تدریج یا به سرعت ایجاد شود. شایع ترین علامت، اختلالات FHR است. یک افت متغییر ممکن است به سرعت به سمت افت دیررس (late) ، برادی کاردی و سپس عدم ثبت FHR پیشرفت کند.    

درد شکمی یا رحمی اغلب در ناحیه برش قبلی رحم اتفاق می افتد و ممکن است از درد خفیف تا شدید متفاوت باشد. اغلب انقباضات رحمی از نظر شدت و تناوب کاهش مس یابد. خونریزی واژینال یا داخل شکم منجر به اضطراب، بی قراری، احساس ضعف، گیجی و هماچوری واضح، درد شانه و شوک می شود. این تابلوی بالینی گاهی با دکولمان اشتباه می شود. از دست رفتن staition عضو پرزانته در معاینه واژینال تشخیصی است.  

همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین
همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین

اداره پارگی رحم

این علائم در بیمارانی که تحت تلاش زایمانی پس از سزارین قبلی قرار گرفته اند لاپاراتومی فوری تجسسی را می طلبد، وضعیت جنین وابسته به شدت پارگی و ارتباط بین جفت و بندناف دارد. نتیجه معمولاً و نه همیشه مطلوب است حتی هنگامی که زایمان در عرض 30 دقیقه انجام می شود میزان مرگ جنینی و عوارض شدید و طولانی مدت نورولوژیک در پارگی رحم بین 20-1% تخمین زده می شود. ترمیم رحم امکان پذیر است و در بخش عمده ای از بیماران قابل انجام است. در سایرین خونریزی ناشی از گسترش پارگی به لیگامان پهن یا آسیب وسیع به رحم نیازمند هیسترکتومی است.  

خلاصه

VBAC  به وسیله بسیاری از گروه ها در طی سه دهه گذشته مشتاقانه حمایت می شود. با افزایش تجربه به نظر می رسد خطرات نادر ولی پر اهمیتی برای مادر و جنین در اثر این کار وجود دارد. نتایج بد پری ناتال در اثر پارگی رحم شایع ترین علت مسائل قانونی است. اغلب مشکلات هنگامی اتفاق می افتد که بیمار تحت نظارت مستقیم نباشد و تشخیص و اداره پارگی رحم با تأخیرصورت می گیرد.    

آخرین بولتن ACOG (بولتن 115، آگوست 2010) همچنان توصیه می کند که یک پزشک قادر به انجام سزارین فوری باید در دسترس باشد. اما به بیماران بایستی اجازه داده شود که تلاش برای VBAC را در شرایط محیطی که در حد ایده آل نباشد هم به شرط اینکه خطرات موجود را درک کنند، تجربه کنندو اگرچه نتایج زایمان واژینال پس از سزارین و سزارین تکراری نسبتاً معادل همدیگر است، در یک بیمار خاص ممکن است یکی بردیگری برتری داشته باشد. با انتخاب دقیق و نظارت دائمی در طی لیبر بخش عمده ای از زنان می توانند زایمان واژینال موفق داشته باشند.

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان   منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


methods-of-preventing-cerebral-palsy-during-pregnancy-1200x1200.jpg
18/نوامبر/2019

روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری

اهمیت بالینی

فلج مغزی گروهی از اختلالات مشخص کنترل غیرطبیعی حرکت یا وضعیت است که به علت آسیب غیر پیشرونده و یا معلولیت مغز جنین در حال رشد یا نوزاد به وجود می آید. فلج مغزی یکی از علل ناتوانی مزمن دوران کودکی است و000،200  کودک آمریکایی بین سنین ۳ تا ۱۳ سال را تحت تأثیر قرار می دهد. یک عامل عمده فلج مغزی تولد زودرس است و تا ۵۰ برابر خطر را در مقایسه با آنهایی که به موقع متولد شده اند افزایش می دهد. در واقع پره ماچوریتی با نیمی از فلج های مغزی در ارتباط است.  

روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری
روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری

پاتوفیزیولوژی

پاتوفیزیولوژی فلج مغزی به طور کامل شناخته نشده است. عوامل مرتبط عبارت اند از اختلالات ژنتیکی، ترومبوفیلی و عفونت مادر یا تب در دوره قبل از زایمان. حوادث آسفیکسی حین زایمان بخش کوچکی از علل افزایش فلج مغزی است. مغز جنین در برابر اثرات مخرب سیتوکین ها و اسیدهای آمینه محرک التهابی منجر شونده به زایمان زودرس خود به خود، آسیب پذیر است. حدود نیمی از موارد فلج مغزی در نوزادان نارس با ناهنجاری های شدید جمجمه ای در سونوگرافی مثل لکومالاسی سیستیک پری ونتریکولار و یا خونریزی داخل بطنی گرید ۳ یا ۴ پیشگویی می شود.        

تشخیص

موارد تشدید فلج مغزی در سال اول زندگی تشخیص داده می شود. انواع خفیف تر فلج مغزی ممکن است پایدار نماند و به این ترتیب یک تشخیص قطعی باید تا سن حداقل ۲ سالگی به تأخیر بیفتد. فلج مغزی براساس سه عامل زیر توسط یک درمانگر آموزش دیده و با تجربه تشخیص داده شود: 1- حداقل ۳۰ درصد تأخیر در مراحل رشد حرکتی عمده 2- اختلالات در حالت عضلانی مانند عدم رفلکس  تاندون عمقی یا ۴+ و یا اختلالات حرکتی مانند عدم تقارن در راه رفتن و قرارگیری 3- تداوم بدوی یا عدم وجود عکس العمل های محافظ حداقل ۲ مورد از این ۳ مورد باید وجود داشته باشد. هنگامی که فلج مغزی تشخیص داده شد، مقیاس طبقه بندی عملکرد حرکتی عمده می تواند برای ارزیابی شدت فلج مغزی استفاده شود.

همچنین میتوانید بخوانید:

همه چیز درباره عفونت اینترا آمنیونیت که بهتر است بدانید + درمان

مانیتور قلب جنین حین زایمان  

زایمان بریچ چیست؟ + تشخیص و مدیریت

همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین

همه چیز درباره جفت اکرتا که بهتر است بدانید + درمان نگهدارنده و پیشگیری

پیشگیری

سولفات منیزیوم(MgSO4) داده شده به مادران در حال زایمان زودرس می تواند از فلج مغزی در فرزندانشان پیشگیری کند. این موضوع اولین بار توسط کارین نلسون و جودی گرزر طی یک مطالعه مورد – شاهد پیشنهاد شد. از زمان این گزارش، سه مطالعات بزرگ، تصادفی کنترل شده با پلاسبو بر روی سولفات منیزیوم قبل از تولد برای محافظت عصبی جنین انجام و گزارش شده است. نتایج این مطالعات از مصرف MgSO4 برای کاهش خطر ابتلا به فلج مغزی در  بازماندگان تولد زودرس حمایت می کند.     در این مطالعات از سه رژیم‌ مختلف درمانی استفاده شده بود : ۱-  شش گرم لودینگ دوز MgSO4 و سپس ۲ گرم در ساعت ۲- چهار گرم لودینگ دوز MgSO4  و سپس ۱ گرم در ساعت (کروتر) ۳- تک دوز ۴‌گرم لودینگ سولفات (مارت) مصرف MgSO4 با کاهش قابل توجهی در فلج مغزی، بدون تأثیر بر جنین یا مرگ و میر نوزاد همراه بود. در چهار مطالعه (۴۴۴۶ کوک) محافظت عصبی پیامد ویژه سولفات منیزیوم بود. در این مطالعات، MgSO4 با کاهش در نتیجه ترکیبی فلج مغزی یا مرگ جنین/ نوزاد نیز همراه بود. گیبنز و همکارانش تجربه بیمارستانشان را در اجرای پروتکل MgSO4  برای محافظت عصبی گزارش دادند. درصد بالایی از زنان واجد شرایط، تحت درمان قرار گرفتند و هیچ عارضه مادری و یا پری ناتال مربوط به پروتکل وجود نداشت. درمان ۶۳ زن در معرض زایمان پره ترم قبل از ۳۲ هفته از یک مورد فلج مغزی متوسط یا شدید جلوگیری می کند. برخلاف اینکه درمان ۱۰۰ زن مبتلا به پره اکلامپسی برای جلوگیری از یک مورد اکلامپسی لازم است.  

روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری
روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری

عوارض

اگرچه MgSO4 حاشیه امن بالایی دارد و یا هیچ رویداد تهدید کننده حیاتی در بررسی کوکران بر روی 3000 مادر، رخ نداد. باید تنها با نظارت دقیق رفلکس های مادر (از بین رفتن رفلکس های عصبی- عضلانی در غلظت های منیزیوم MEq 10 و بالاتر رخ می دهد) و خروجی ادرار (منیزیوم دفع ادراری دارد) استفاده شود. مصرف MgSO4 در اختلال عملکرد کلیوی نیازمند توجه ویژه است. در موارد شک به هیپرمنیزیمی قابل توجه باید غلظت سرمی منیزیوم چک شود و در بسیاری از موارد تزریق آن قطع شده و ارزیابی شود. اختلال تنفسی واضح و حتی ایست قلبی – تنفسی به صورت نادرتر با تجویز 1 گرم کلسیم گلوکونات داخل وریدی، توقف تزریق MgSO4 و حمایت تهویه ای در صورت لزوم درمان می شود. (برای تسهیل استفاده مطمئن از MgSO4 در محافظت عصبی جنین، ACOG چک لیست ارائه کرده است.)  

روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری
روشهای پیشگیری از فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری

نتیجه گیری

مصرف MgSO4 باعث بهبود پروگنوز تکامل عصبی جنین های نارس می شود. در ایالات متحده، 2% از زنان قبل از 32  هفته زایمان می کنند، اگر همه آنها MgSO4 را برای محافظت عصبی جنین دریافت کنند، بیش از 1000 کودک در سال در ایالات متحده می توانند از فلج مغزی ناتوان کننده در امان باشند.

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان   منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر  


everything-about-the-early-tear-of-a-water-bag-1200x1200.jpeg
18/نوامبر/2019

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب

پارگی زودرس کیسه آب یعنی پارگی ممبران قبل از شروع انقباضات رحمی، که تقریباً 10 درصد حاملگی ها را عارضه دار کرده و مسئول یک سوم زایمان های زودرس است.

 

پاتوفیزیولوژی

پارگی خود به خود ممبران به طور فیزیولوژیک در زمان ترم، قبل و یا بعد از وقوع انقباضات علامت دار اتفاق می افتد.

 بر این نکته اتفاق نظر وجود دارد که پارگی کیسه آ ب با افزایش سن حاملگی که ضعیف شدن ممبران به علت بازسازی و آرایش مجدد کلاژن و سلولار آپوپتوزیس  ارتباط دارد.

وقتی که پارگی زودرس کیسه آب قبل از ترم اتفاق می افتد، پروسه ضعیف شدن ممبران ها ممکن است توسط تعدادی از فاکتورها مثل کشش، عفونت، التهاب و هیپوکسی موضعی باشد.

 بعضی از ریسک فاکتورهای کلینیکی برای پارگی زودرس کیسه آب است. در زنان بدون علامت، سرویکس کوتاه در سونوگرافی واژینال با ریسک خطر نسبی 2/3 و مثبت بودن فبیرو نکتین جنینی با ریسک خطر نسبی 5/2 با افزایش خطر نسبی زایمان زودرس ناشی از پارگی کیسه آب همراه است.

در حالی که بعضی از صاحب نظران درمان پروژسترون را برای زنان بدون علامت با سرویکس کوتاه پیشنهاد می کنند، بررسی روتین فبیرونکتین جنینی براساس شواهد علمی فعلاً پیشنهاد نمی شود و چنین تست هایی برای تعداد زیادی از زنان با زایمان زودرس ناشی از pROM در تعیین زایمان با شکست روبه رو شده است.

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب
همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب

 

کلینیکی

شاه علامت pROM شامل دوره کوتاه از پارگی کیسه آب تا زایمان، افزایش خطر عفونت داخل رحمی، عفونت نوزادی و الیگو هیدرآمنیوس است.

در زمان ترم، 95 درصد زنان که مورد درمان انتظاری قرار می گیرند. تقریباً یک روز بعد زایمان می کنند، اما وقتی که زنان با پارگی زودرس کیسه آب به صورت محافظه کارانه تحت نظر قرار می گیرند تا سن بارداری بالاتر برود، تقریباً نیمی در عرض یک هفته زایمان می کنند.

با پارگی زودرس کیسه آب در محدوده سن حیات، تقریباً  آنها در عرض یک ماه بعد از پارگی کیسه آب زایمان نمی کنند.

 با وجودی که فواید ارزیابی و اداره بارداری تحت کنترل شامل خرید زمان برای تسریع بلوغ ریه با تجویز کورتیکواستروئید (24 تا 48 ساعت بعد) و تجویز منیزیوم سولفات برای حفاظت عصبی و کاهش موربیدیتی وابسته به سن حاملگی است (دوره تأخیری مورد نیاز حداقل یک هفته یا بیشتر مورد نیاز است).

باید توجه ویژه برای زایمان زودتر جنینی که از نظر سن حاملگی در معرض موربیدیتی کمتر است، یعنی اواخر پره ترم ولی ترم زودرس مدنظر باشد.

 کوریوآمنیونیت کلینیکی بعد از پارگی زودرس کیسه آب شایع است و هرچه سن بارداری پایین تر باشد این خطر افزایش می یابد.

با پارگی زودرس کیسه آب با فاصله از زمان ترم، کوریوآمنیونیت کلینیکی و اندومتریت 13 تا 60 درصد موارد پارگی کیسه آب و 2 تا 13 درصد حاملگی ها را متأثر می سازد.

کشت مثبت مایع آمنیوتیک از آمنیوسنتز در 25 تا 30 درصد زنان با پارگی زودرس کیسه آب دیده می شود. سپسیس مادری نادر است، اما عارضه جدی در مواردی است که تحت نظر گرفته می شوند و تقریباً یک درصد زنان با pROM در زنان با فاصله از سن حاملگی ترم هستند، اتفاق می افتند.

مرگ جنینی تقریباً یک تا 2 درصد موارد بیماران تحت نظر را مشکل دار می کند. این خطر در بروز کوریوآمنیونیت و وقتی pROM نزدیک محدوده حیات اتفاق می افتد، بیشتر خواهد بود.

 این اتفاق نظر وجود دارد که مرگ جنین ناشی از فشار بر بندناف در بیشتر موارد است، اگرچه مرگ ناشی از عفونت جنین و جدایی جفت نیز ممکن است اتفاق بیفتد.

پرولاپس بندناف، عارضه غیرمعمول کیسه آب است، اما بیشتر با قرارگیری نامناسب جنین مثل قرارگیری عرضی یا بریچ اتفاق می افتد.

دکولمان جفت تقریباً در 4 تا 12 درصد بیماران با پارگی کیسه آب اتفاق می افتد. وقوع خونریزی جفت ممکن است قبل و بعد از پارگی کیسه آب باشد.

 خطرها و فواید اداره بارداری و ایجاد تأخیر برای زایمان برای جنین و مادر در صورت شک به دکولمان جفت باید ارزیابی شود.

 تلاش برای تأخیر زایمان باید برای بیمارانی در نظر گرفته شود که خونریزی آن اندک باشد و وضعیت قلبی- عروقی مادر پایدار باشد و در صورتی که جنین در خطر زیاد مرگ ناشی از نارسی زیاد باشد زایمان فوری ضرورت می یابد.

 

تشخیص

تشخیص pROM معمولاً می تواند براساس شرح حال بیمار همراه با معاینه اسپکولوم استریل داده می شود. خروج مایع از سوراخ سرویکس با تشخیص پارگی کیسه آب است.

 

 

 انجام تست وضعیت اسید و باز مایع واژن و قلیایی بودن آن بیش از 6 تا 5/6 با تست نیترازین از پارگی کیسه آب حمایت می کند، اما مثبت کاذب آن (17 درصد) ناشی از خون، سمن، ضدعفونی های آلکالینی یا حضور واژینوز باکتریال است و در صورت نشت طولانی مایع آمنیوتیک می تواند با منفی کاذب همراه باشد.

 نمای فرنینگ در بررسی میکروسکوپیک ترشح خشک شده واژن نشان دهنده پارگی کیسه آب است که کمتر با مثبت کاذب یعنی در حد 6 درصد همراه است و منفی کاذب آن 13 درصد است.

 تکرار معاینه با اسپکولوم بعد از شرایطی که بیمار طولانی ایستاده است ممکن است در تشخیص مواردی که مشکوک هستند و در بررسی اولیه تشخیص داده نشده اند،کمک کننده باشد.

شواهد سونوگرافیک الیگو هیدرآمنیوس از تشخیص کلینیکی پارگی کیسه آب حمایت می کند، ولی تشخیص دهنده قطعی نخواهد بود؛ چراکه می تواند به دلایل دیگر (رشد محدود جنین، اختلالات آنومالی جنین) رخ بدهد. تشخیص پارگی کیسه آب می تواند با تزریق ایندیگوکارمین (1 سی سی رقیق شده با 9 سی سی نرمال سالین) به داخل رحم و عبور آن از واژن دیده شود.

انجام تست های اضافی بیومارکرها برای تشخیص pROM لازم نبوده و باعث افزایش هزینه خواهد شد، وقتی که شواهد کلینیکی برای تشخیص وجود دارد.

تعدادی از مارکرها بیوشیمی ممکن است در واژن بعد از پارگی ممبران پیدا شوند که از جمله می توان میکروگلوبولین 1-α جفتی (pAMG-1)، پروتئین باند شوند با فاکتور رشد مشابه به انسولین (IGBp-1)، فیزونکتین جنینی، α فیتوپروتئین دی آمینو-اکسید از – T4 کل و T4 آزاد، پرولاکتین، گنادوتروپین جفت انسانی، و انیترکولین -6 را می توان نام برد.

از آنجایی که بسیاری از این موارد به طور بالقوه در تشخیص پارگی کیسه آب در شرایطی که تشخیص قطعی نیست، مفید هستند، اما در شرایط بالینی این موارد دسترس نبوده و این نکته نیز اهمیت دارد بدانیم تست مثبت کاذب هم خواهد داشت.

 

 

 

ارزیابی

بیمارانی که با پارگی کیسه آب در زمان ترم یا پره ترم دیررس (34- 36 هفتگی) مراجعه می کنند، معمولاً نیاز به ارزیابی بیشتر در صورت تأیید تشخیص نخواهند داشت، مگر اینکه سایر موارد پیچیده کننده وجود داشته باشند یا در شرایطی غیر معمول اداره حاملگی تصمیم به تحت نظر گرفتن بیمار شود.

ارزیابی اولیه زنان با پارگی کیسه آب شامل موارد زیر می شود:

1- کشت مقعدی- واژینال:  برای استرپتوکوک گروه G-BS) β) اگر در 6 هفته گذشته انجام نشده باشد بررسی آنالیز و کشت ادرار، کشت سرویکس و بررسی از نظر نایسریا  گنوره و کلامیدیا تراکوماتیس انجام شود.

2- بررسی و معاینه انگشتی سرویکس ممنوع است، تا وقتی که پارگی کیسه آب رد شود. انجام معاینه واژینال دوره تأخیر از پارگی کیسه آب تا زایمان را کوتاه کرده و خطر کوریوآمنیونیت را افزایش می دهد، در حالی که اطلاعات لازم را می توان درباره دیلاتاسیون و افاسمان از طریق مشاهده وضعیت سرویکس با اسپکولوم به دست آورد.

3- ارزیابی انقباض رحمی مادر  مانیتور قلب جنین برای ارزیابی شواهد لیبر، فشردگی بند ناف و ارزیابی سلامت جنین در صورتی که جنین به محدوده حیات رسیده باشد لازم است. اگر تصمیم به تحت نظر گرفتن بیمار باشد، مانیتور کامل حداقل 6 تا 12 ساعت مداوم و سپس روزانه انجام خواهد شد.

4- ارزیابی کلینیکی کوریوآمنیونیت شامل تعداد ضربان قلب مادر و جنین، تب مادر، تندرنس رحمی و ترشحات واژینال است.

همراهی تب با تندرنس رحمی با تاکی کاردی مادر و جنین در غیاب منبعی برای عفونت (38 یا یشتر) پیشنهاد دهنده کوریوآمنیونیت است و اندیکاسیونی برای زایمان علی رغم سن بارداری است.

5- در صورتی که تعداد گلبول سفید مادر بیشتر از شانزده هزار باشد، از تشخیص احتمالی کوریوآمنیونیت حمایت می کند.

 

 

 این تست نباید به تنهایی در تشخیص به کار برده شود، چرا که WBC از نظر تعداد می تواند به طور فیزیولوژیک در زنان باردار متفاوت باشد و همچنین به دنبال تجویز کورتیکواستروئید افزایش تعداد آنها تا 5 الی 7 روز وجود خواهد داشت.

لذا، ارزیابی اولیه شمارش گلبول سفید به عنوان پایه وقتی که اداره بیمار مدنظر است می تواند مفید باشد.

6- معاینه سونوگرافیک برای بررسی قرارگیری جنین و اختلالات و آنومالی های جنین همراه با پارگی کیسه آب (مثل هیدروپس، انسداد روده، فتق دیافراگم، که سبب اتساع رحمی ناشی از پلی هیدرآمینوس ثانویه به این دلایل می شود)، ارزیابی وزن جنین، ارزیابی حجم مایع، و بررسی سلامت جنین به وسیله بیوفیزیکال پروفایل در صورتی که نوار قلب جنین در ارزیابی اولیه ری اکتیو نباشد باید انجام شود.

7- در صورتی که شک به عفونت داخل رحمی وجود داشته باشد اما نتوان به طور کلینیکی اثبات کرد، باید آمنیوسنتز انجام شود.

 باید دقت شود که به بندناف آسیب زده نشود، چرا که مایع کاهش یافته است و الیگوهیدرآمنیوس است. مایع آمنیوتیک باید رنگ آمیزی گرم شود، شمارش گلبول سفید (30 تا برای هر سی سی غیرطبیعی است) بررسی قند مایع آمنیوتیک نیز باید انجام شود که در صورتی که اگر کمتر از 16 تا 20 mg/dl باشد، مطرح کننده عفونت است و برای انجام کشت هوازی و بی هوازی نیز فرستاده شود.

مایکوپلاسما میکرو ارگانیسم شایع در مایع آمنیوتیک بعد از پارگی کیسه آب است، اما در رنگ آمیزی گرم دیده نمی شود.

 

اداره بیمار

در صورت پارگی کیسه آب در زمان ترم یا پره ترم و وجود شرایط زیر مثل کوریوآمنیونیت تست غیراسترسی غیراطمینان بخش، خونریزی واژینال قابل توجه، لیبر پیشرونده و عوارض همراه با بارداری مثل پره اکلامپسی شدید زایمان باید مدنظر قرار بگیرد.

 

در غیاب کوریوآمنیونیت، دکولمان جفت، دیسترس جنینی یا لیبر، تحت نظر گرفتن بیمار با پارگی زودرس کیسه آب ممکن است مناسب باشد.

 بیمار باید از اطلاعات موجود علمی موربیدیتی و مورتالیتی براساس سن حاملگی در زمان زایمان کاملاً آگاه شود و علاوه بر این تصمیم مناسب با توجه به فواید آنها در اداره تأخیری بیمار یا زایمان سریع بیمار گرفته شود.

 این نکته مهم است که عوامل محیطی که ممکن است روی عوارض و فواید زایمان تأخیری بعد از پارگی کیسه آب تأثیر بگذارد، شناخته شود.

 در بعضی از جوامع، خطر عفونت داخل رحمی بیشتر و امکان طولانی کردن دوره حاملگی و بدون عارضه بودن آن کم تر است.

در چنین شرایطی، تمایل به تمرکز روی تسریع بلوغ ریه، پیشگیری از عفونت و تسریع زایمان بیمار زمانی که طولانی نمودن بارداری دیگر فایده ای ندارد.

 باید مدنظر باشد. در شرایط دیگر، در گروهی که احتمال عفونت کم است، تحت نظر گرفتن بیمار در سنین بالاتر بارداری در شرایط بدون عفونت را می توان مدنظر داشت.

 

پارگی کیسه آب در سن 37 هفته یا بیشتر

در بیمار با پارگی کیسه آب، 50 درصد موارد در عرض 12 ساعت و 70 درصد موارد در عرض 24 ساعت لیبر اتفاق می افتد، ریسک خطر کوریوآمنیونیت با افزایش زمان پارگی کیسه آب افزایش می یابد.

 این خطر در عرض 12 ساعت 2 درصد، در طی 12 تا 24 ساعت 6 درصد و در طی 48 ساعت 24 درصد است. به همین دلیل و شواهد علمی موجود افزایش خطر عفونت یا زایمان ابزاری با القاء زودرس زایمان دیده نمی شود.

 

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب
همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب

 

 بنابراین برای زنان باردار ترم و پارگی کیسه آب بهتر است القاء زایمان یا تقویت آن برحسب شرایط انجام شود و انجام سزارین منوط به اندیکاسیون کلینیکی باشد.

پارگی کیسه آب کنتراندیکاسیون برای استفاده از ایجاد آمادگی سرویکس با پروستاگلاندین ژل E2  قبل از اینداکشن نیست.

پروفیلاکسی GBS باید به زنانی که کشت مثبت آنور کتال و واژینال مثبت در 6 هفته گذشته داشته است یا کشت مثبت ادرار در این بارداری و یا کودک قبلی مبتلا شده داشته باشند، داده شود.

 زنان با تب حین لیبر باید آنتی بیوتیک وسیع الطیف درمان شوند که شامل عوامل مؤثر به گرم مثبت و گرم منفی بدون توجه به وضعیت کشت GBS باشند.

 

پارگی کیسه آب در سن 34 هفته تا 36 هفته 6 روز

نوزادان متولد شده زنان با پارگی کیسه آب نزدیک ترم (36-34 هفته) در خطر نسبی کمی برای موربیدیتی های جدی هستند و این خطر به نظر نمی رسد که با کوتاه نمودن نسبی دوره تا زمان زایمان کاهش بیابد.

 اگرچه در این سن بارداری خطرهایی برای موربیدیتی نوزاد وجود دارد، خطر عفونت و فشار روی بندناف خارج از فواید اداره بیمار به صورت تأخیری است.

 تجویز کورتیکواستروئید برای بلوغ ریه و منیزیوم برای حفاظت عصبی به طور کلی در این سن پیشنهاد نمی شود.

 در حالی که بعضی از مطالعات طرفدار اداره بیمار به صورت محافظه کارانه هستند، ولی عوارض نوزادی با زایمان تأخیری کاهش نیافته و قدرت این مطالعات برای رد عوارض نوزادی پایین بود و کوریوآمنیونیت افزایش یافته بود و هیچ فایده ای برای اداره محافظه کارانه نوزادان مشخص نشد.

 بنابراین، پیشنهاد می شود که با این بیماران همانند زنان باردار ترم کیسه آب پاره برخورد شود.

 

 

پارگی کیسه آب در سن 32  تا 33 هفته و 6 روز

در غیاب علتی برای زایمان، ارزیابی بلوغ ریه جنین از مایع جمع شده در اسپکولوم یا از طریق آمنیوسنتز (فسفاتیدیل گلیسرول مثبت (PG) ، یا نسبت لستین به اسفنوگومیلین 2 به یک باشد یا بیشتر، شمارش لاملار بادی بیشتر از50000) انجام خواهد شد.

 در صورت وجود خون یا آلودگی با مکونیوم، بررسی مایع واژینال برای نسبت لستین به اسفنوگومیلین یا شمارش لاملار بادی ممکن است به طور کاذب منفی باشد و نباید به آن اعتنا نمود.

اگرچه زایمان باید در این زنان به لحاظ در خطر بودن جنین مدنظر قرار بگیرد. در صورتی که تست های فوق نشان دهنده بلوغ ریه جنین باشد، انجام سریع زایمان طبق برنامه pRom در 34 تا 36 هفتگی توصیه خواهد شد.

اگر تست های فوق وضعیت ریه را نامناسب نشان دهند یا نتوان مایعی حاصل نمود.

1-القاء بلوغ ریه جنین با کورتیکواستروئید به دنبال آن زایمان 24 تا 48 ساعت بعد یا 34 هفتگی توصیه می شود.

2- اگر اداره حاملگی مدنظر است، درمان با آنتی بیوتیک وسیع الطیف جهت کاهش عفونت مادر و جنین توصیه می شود تا دوره تأخیر تا زایمان طولانی تر شده و اثر استروئید بر بلوغ ریه نیز امکان پذیر گردد. در حالی که با افزایش سن بارداری نیز بلوغ خود به خود ریه نیز اتفاق بیفتد.

3- اگر آنتی بیوتیک یا کورتیکواستروئید در چنین شرایطی داده نمی شود، باید بدون انجام زایمان قبل از عفونت و وقوع سایر عوارض مدنظر قرار بگیرد.

4- زمانی که کورتیکواستروئید تجویز شده به بیشترین اثر مدنظر روی جنین رسید، بیمار باید از نظر تأخیر بیشتر زایمان قبل از 34 هفته ارزیابی شود (یک هفته یا بیشتر).

 اگر بیمار بیش از 33 هفته و صفر روز است بعید است تأخیر بیشتر زایمان تا 33 هفته باعث بلوغ بیشتر و کافی ریه جنین خواهد شد، لذا زایمان باید قبل از وقوع عوارض باشد.

 

 

 

5- در زمان اداره تأخیری بیمار ارزیابی مکرر مادری و جنین همانند آنچه در 23 تا 31 هفته انجام می شود، باید صورت بگیرد.

 

پارگی کیسه آب در سن 23 هفتگی تا 31 هفته و 6 روز

از آنجایی که ریسک موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از نارسی در زایمان قریب الوقوع در 23 تا 31 هفته بالاست، این زنان باید در بیمارستان جهت طولانی نمودن دوره بارداری و کاهش عوارض وابسته به سن بارداری در غیاب شواهد عفونت و دکولمان و لیبر و یا خونریزی یا جنین در معرض خطر تحت نظر قرار بگیرند.

در صورتی که بیمار در مرکزی که امکان خدمات اورژانسی به مادر و جنین را ندارد. پذیرش گردد باید به مرکزی با امکانات خدمات رسانی به نوزاد پره ماچور در حد پیشرفته داشته باشد بعد از ارزیابی اولیه و قبل از وقوع عوارض منتقل بگردد.

در زمان اداره محافظه کارانه این بیماران موارد زیر باید مدنظر باشد:

1- ارزیابی اولیه جنین و مادر و مانیتور آنها تقریباً (12-6 ساعت) برای انقباض و بررسی قلب جنین و ارزیابی بندناف تحت فشار

2- روزانه حداقل یکبار از نظر شواهد لیبر، کوریوآمنیونیت، دکولمان ارزیابی شود. علاوه بر این، از نظر علائم حیاتی (تب، پالس مادر و فشارخون) حداقل یکبار در هر شیفت بررسی صورت بگیرد.

3- تجویز کورتون برای بلوغ ریه پیشنهاد می شود، مگر قبل از پارگی کیسه آب کورس کامل دریافت کرده باشد، حال هر کدام از داروهای بتامتازون mg12 روزانه به فاصله 24 ساعت یا چهار دوز دگرامتازون 6 میلی گرم هر 12 ساعت باشد.

4- سولفات منیزیوم برای محافظت عصبی پیشنهاد میگردد. مطالعات مختلفی در رابطه با این تداخل گزارش شده است.

یک پیشنهاد 6 گرم دوز بلوس به دنبال آن 2 گرم هر ساعت برای 12 ساعت در صورت عدم وقوع زایمان (وادامه آن اگر زایمان قریب الوقوع است) و درمان مجدد با داروی فوق اگر زایمان قبل از 34 هفته و قریب الوقوع باشد.

5- آنتی بیوتیک وسیع الطیف باید در صورت زایمان تأخیری در اداره پارگی زودرس کیسه آب برای درمان یا پیشگیری عفونت ساب کلینیکال صعودی به خاطر طولانی نمودن دوره بارداری و کاهش عفونت نوزادی و موربیدیتی وابسته به سن بارداری تجویز گردد.

 درمان داخل وریدی به مدت ۴۸ ساعت با آمپلی سیلین ۲ گرم هر ۶ ساعت و اریترومایسین وریدی هر ۶ ساعت ۲۵۰ میلی گرم که سپس تبدیل به داروی خوراکی می شود.

 آموکسی سیلین ۲۵۰ میلی گرم هر ۸ ساعت و اریترومایسین با پوشش هر ۸ ساعت ۳۳۳ میلی گرم داده می شود.

طول مدت درمان کوتاه تر با ایجاد فواید نوزادی مشابه رژیم فوق توصیه نمی گردد. اگرچه به طور اختصاصی مطالعات  صورت نگرفته است، ولی با توجه به کمبودهای اخیر در دسترس بودن آنتی بیوتیک ها نیاز به جایگزینی آنتی بیوتیک های مناسب دیگر احساس می شود.

 آمپی سیلین خوراکی، ارتیرومایسین، آزیترومایسین موارد مناسب جایگزینی داروهای بالا هستند. طبق مطالعه بزرگ چند مرکزی انجام شده تجویز آنتی بیوتیک های وسیع الطیف (آموکسی سیلین خوراکی لوولونیک اسید) ممکن است ریسک انتروکولیت نکروزان را بالا ببرد.

 این یافته برخلاف یافته مؤسسه پزشکی مادری-جنینی انگلیس است که تجویز آنتی بیوتیک وسیع الطیف را در کاهش درجه انتروکولیت 2-3  در گروه پرخطر مؤثر دانسته است و این خطر توسط متاآنالیز مطالعات موجود ثابت نشده است.

با وجود این، احتیاط لازم این است که این بیماران با کوآموکسی کلاو درمان نشوند. اداره و ارزیابی بیماران ناقل GBS بعد از درمان اولیه هفت روزه با آنتی بیوتیک هنوز خوب مشخص نشده است.

 

 

در غیاب مطالعه مشخص در این مورد که اشاره شد، نظرات مطرح شده شامل موارد زیر است:

الف- عدم درمان اضافه قبل از زایمان و پروفیلاکسی GBS در حین زایمان برای بیماران شناخته شده ناقل GBS.

ب- ادامه داروهای آنتی بیوتیکی ضعیف جهت پروفیلاکسی GBS همه موارد شناخته شده ناقل از کامل شدن درمان هفت روزه تا زایمان.

ج- پیگیری کشت واژن – مقعد بعد از تکمیل درمان 7 روزه و ادامه درمان پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک های دامنه مؤثر محدود علیه GBS تا زایمان.

د- پیگیری کشت واژن – مقعد بیماران با دوره تأخیری بعد از شروع درمان آنتی بیوتیکی، با تکرار درمان زنان با کشت مثبت (درمان پروفیلاکسی حین زایمان برای همه موارد شناخته شده ناقل).

6- حداقل انجام بررسی نوار قلب جنین و انقباض رحمی برای ارزیابی شواهد انقباض رحمی، افت قلب جنین ناشی از فشردگی بندناف، تاکی کاردی پایدار جنین و یا شواهد دیسترس و مرگ جنینی، انجام تست بیوفیزیکال ممکن است زمانی که NST ری اکتیو نیست، مفید باشد.

 زمانی که الگوی قلب جنین اطمینان بخش است اما در ادامه ارزیابی غیراطمینان بخش می گردد یا بیوفیزیکال بیمار بدتر می گردد، باید شک به عفونت داخل رحمی یا عوارض شدید جنینی نمود. در چنین مواردی مانیتور طولانی و تکرار بیوفیزیکال باید انجام شود.

7- شمارش و مانیتور گلبول سفید ممکن است کمک کننده باشد، اما افزایش تعداد آن به تنهایی نمی تواند اندیکاسیونی برای زایمان باشد، ما ترجیح می دهیم که یک آزمایش پایه قبل از تجویز کورتیکواستروئید داشته باشیم و تکرار تست در صورتی که ارزیابی اولیه ما نشان دهنده گلبول سفید بالا باشد یا شواهد مشکوک کلنیکی برای عفونت داخل رحمی حدس زده می شود، انجام گردد.

 تکرار در صورت عدم شک به عفونت داخل رحمی لازم نیست.

8- درمان اختصاصی پاتوژن های سرویکو واژینال و عفونت های ادراری

 

 

9- انجام سونوگرافی هر 3 تا 4 هفته جهت بررسی رشد جنین انجام سونوگرافی جهت ارزیابی مداوم وضعیت مایع آمنیوتیک از نظر ایجاد الیگوهیدرآمینوس یا پایدار ماندن آن توصیه نمی شود.

 الیگوهیدرآمینوس شدید از ابتدا همراه یا دوره کوتاهتر تا زایمان است، اگرچه این یافته پیشگویی کننده مناسب کوتاهی زایمان و پیامدهای نوزادی نیست.

10- اطلاعات در حال حاضر تجویز طولانی مدت توکولیز به زنان با پارگی کیسه آب پره ترم را پیشنهاد نمی کنند.

 در صورت شک به کوریوآمنیونیت، دیسترس جنینی، یا دکولمان درمان توکولیت نباید داده شود و همچنین بعید به نظر می رسد که تأخیر زایمان در حالی که تجویز کورتیکواستروئید تکمیل شده است، مفید باشد.

11- از آنجایی که بارداری و عدم فعالیت از ریسک فاکتورهای عوارض ترومبوآمبولیک هستند. فعالیت اندام تحتانی و یا جوراب های ضدآمبولی و یا تجویز داروهای پروفیلاکسی ضدانعقاد هپارین زیرجلدی می تواند از این پیامد در حین نظارت تأخیری تا زایمان جلوگیری می کنند.

12- بیماری که بدون شواهد عفونت و یا دکولمان یا دیسترس جنینی باقی بماند، باید در 34 هفته ختم بارداری صورت بگیرد.

 چرا که عدم ادامه بارداری بعد از این سن با ریسک پایین مرگ جنین و زندگی با حداقل عوارض طولانی مدت در این سن بارداری همراه است.

ارزیابی بلوغ ریه در 34 هفته و ادامه تحت نظر گرفتن بیمار در شرایطی که بلوغ ریه رخ نداده است بعد از بحث و مشاوره در مورد خطرات و فواید ادامه طولانی نمودن بارداری قابل قبول است.

13- آمینوانفوزیون در پیشگیری از دیسترس جنینی و یا افزایش دوره تأخیری تا زایمان نشان داده شده است که مفید نیست.

در حین لیبر، آمنیوانفوزیون روتین پیشنهاد نمی گردد و این روش درمانی باید برای مواردی که فشار بر روی بندناف باعث افت شدید ضربان قلب که با تغییر پوزیشن مادر بهبود نمی یابد، انجام شود.

 

 

پارگی کیسه آب قبل از 23 هفته

وقتی که پارگی کیسه آب قبل از محدودیت حیات اتفاق بیفتد، بیماران باید با یک ارزیابی منطقی در مورد پیامدهای جنینی و نوزادی مشاوره شود.

 با توجه به موربیدیتی های مادری، درمان تأخیری و نظارتی میانه تریمستر دوم همراه با خطر بالای کوریوآمنیونیت (39 درصد)،اندومتریت (14 درصد)، دکولمان جفت (3 درصد) و بقایای جفت با خونریزی (12 درصد) بعد از زایمان که نیازمند کورتاژ است.

ریسک مرده زایی در حین درمان انتظاری پارگی کیسه آب در نیمه تریمستر دوم تقریباً 15 درصد است. بیشتر این باردای ها نزدیک یا قبل از زمان حیات جنین زایمان می کنند.

 در حالی که مرگ نوزادان و ریسک عوارض طولانی مدت وابسته به سن بارداری در زمان زایمان است.

الیگوهیدرآمینوس پایدار اندیکاتور پیشگویی کننده ضعیفی است که بعد از پارگی کیسه آب در سن 20 هفته جنین را در معرض خطر بالای هیپوپلازی کشنده ریه برخلاف دوره تأخیری طولانی قرار می دهد.

 

نکات زیر در مورد زنان pROM قبل از 23 هفته شامل موارد زیر است:

1- اینداکشن لیبر با توجه به شرایط کلنیکی فردی و قوانین محلی

الف- دوز بالای اکسی توسین وریدی

ب- پروستاگلاندین E2 واژینال

ج- استفاده از میژوپروستول خوراکی یا واژینال E1

2- دیلاتاسیون و تخلیه:  قرار دادن لامیناریا قبل از اینداکشن یا دیلاتاسیون و تخلیه ممکن است کمک کننده باشد.

3- تحت نظر قرار گرفتن. در صورت تصمیم به اداره تأخیری بیمار موارد زیر باید مدنظر باشد:

الف- بیمار باید در ابتدا از نظر گسترش عفونت، درد زایمان و دکولمان جفت بررسی شود.

 

 

ب- استراحت لگنی و شروع استراحت نسبی و محدودیت استحکام باید برای احتمال بهبود محل پارگی ممبران به صورت احتمالی و کاهش عفونت صعودی مدنظر قرار گیرد.

 برخلاف اطلاعات موجود لزوم و مفید بودن بستری یا عدم بستری بیمار بسته به شرایط کلنیکی بیمار تصمیم گیری خواهد شد.

ج- سونوگرافی سریال برای ارزیابی رشد ریه جنین و الیگوهیدرآمینوس پایدار پیشنهاد می گردد. رشد ریه جنین توسط ارزیابی سونوگرافی به راحتی از طریق اندازه گیری نسبت محیط توراسیک به شکم انجام می شود.

 نسبت پایین محیط توراکس به شکم در الیگوهیدرآمینوس پایدار به شد مطرح کننده هیپوپلازیک کشنده ریوی از پارگی کیسه آب  خواهد بود.

 سایر ارزیابی ها، مثل طول ریه و بررسی حجم ریه از طریق سه بعدی ارزش پیشگویی مشابه خواهد داشت. وقتس که این موارد قبل از سن حیات جنین تشخیص داده می شود، می تواند به بیمار در تصمیم ادامه حاملگی یا ختم آن کمک کند.

د- بیماران با پارگی کیسه آب قبل از 23 هفته در بعضی از مطالعات تحت درمان آنتی بیوتیکی قرار می گیرند.

درمان همان گونه که در زنان با پارگی کیسه آب بین 23 تا 31 هفته توضیح داده شد، ادامه داده می شود.

اگرچه این جمعیت مورد بررسی به طور جداگانه ارزیابی نشده اند و ارزش و فایده این درمان برای این گروه مشخص نیست.

ه- وقتی بارداری به محدوده حیات می رسد، بسیاری از پزشکان بیماران را در بیمارستان پذیرش تا استراحت ادامه یافته و درمان همانند گروه 23 تا 31 هفته بارداری ادامه می یابد.

 

 

 

 اگرچه هدف برای بررسی در این سن تشخیص زودرس و دخالت مناسب جهت عفونت دکولمان و لیبر و تراسه غیراطمینان بخش جنین است.

از آنجایی که این زنان در معرض خطر بالای زایمان زودرس هستند، تجویز کورتیکواستروئید برای بلوغ ریه جنین و سولفات منیزیوم برای حفاظت عصبی کافی است.

این نکته بعید به نظر می رسد که تجویز آنتی بیوتیک وسیع الطیف برای طولانی نمودن بارداری در این زمان به این جمعیت کمک نماید.

خ- درمان هایی که ممکن است در آینده برای ترمیم پارگی کیسه آب در زمان قبل از حیات به کار برده شود، مانند انفوزیون مکرر، آمینوانفوزیون، بستن ممبران با ژلوفوم یا توپ های پلاکت- فیبرین و کرایوپرسپیتات و بستن مسیر سرویکال با قرار دادن سوند و پر نمودن آن بررسی شده اند- مطالعات بیشتر با توجه به خطرات مادری- جنینی و فواید این تداخلات برای ترمیم ممبران در شرایط کلنیکال لازم است.

 

شرایط کلنیکی خاص

سرکلاژ سرویکس

وقتی که بخیه سرکلاژ بعد از پارگی کیسه آب برداشته می شود. خطر عوارض ناگوار پری ناتال از زنانی که با پارگی زودرس کیسه آب و نگهداری بخیه سرویکس مراجعه می کنند، بیشتر نخواهد بود.

مطالعاتی که باقی گذاشتن بخیه سرویکس با برداشت آن را بعد از پارگی کیسه آب بررسی کرده اند، افزایش شیوع عفونت با باقی گذاشتن بخیه سرویکس دیده می شود.

 اگرچه، هیچ مطالعه ای آمار مهمی را نشان نداده است و فقط یک مطالعه افزایش مرگ نوزاد را ناشی از باقی گذاشتن بخیه گزارش نموده است.

 

 

 

 بنابر آنچه گفته شد، بخیه سرویکس باید به دنبال پارگی کیسه آب برداشته شود. اگرچه پیشنهاد می شود که می توان به دنبال تجویز کورتیکواستروئید و منیزیوم سولفات برای محافظت عصبی و تجویز هم زمان آنتی بیوتیک برای کاهش عفونت بخیه سرویکس بعد از 24 تا 48 ساعت تجویز بتامتازون برداشته شود.

 

ویروس هرپس سیمپلکس (تب خال)

تاریخچه ابتلا به هرپس منع مطلق تحت نظر گرفتن بارداری با پارگی زودرس کیسه آب نخواهد بود. در صورت وجود هم زمان ضایعات هرپسی در زمان زایمان، انجام سزارین اندیکاسیون دارد.

 متشابهاً با پارگی زودرس کیسه آب در 30 هفته و بعد از آن حضور ضایعات هرپسی اولیه و یا ثانویه انجام سزارین.

 

ویروس سندرم نقص ایمنی (HIV)

انتقال عمودی ویروس HIV در حین لیبر با پارگی کیسه آب افزایش می یابد. با توجه به پیش آگهی ضعیف عفونت HIV اکتسابی دوره پری ناتال ضعیف است، انجام زایمان طبیعی بلافاصله بعد از پارگی کیسه آب بعد از سن قابلیت حیات جنین پیشنهاد می گردد.

 زایمان واژینال ممکن است برای بیماران با HIV در صورت پایین بودن تیتر ویروس مناسب باشد. (پروتکل 30 مشاهده شود) در صورتی که تصمیم به پروتکل تأخیری و اداره بارداری برای بیمار با پارگی کیسه آب در زمان آستانه مرز حیات یا قبل از آن مدنظر باشد، داروی ضد ویروسی چندگانه با مانیتور سریال و میزان ویروس خون مادر و شمارش CD4 باید مدنظر باشد.

 

 

 

 

 

ترمیم پارگی ممبران

تعداد کمی از زنان با پارگی کیسه آب در سن 23 تا 31 هفتگی توقف آبریزش و ترمیم مجدد ممبران را تجربه می کنند.

 در چنین شرایط نادری، بر اساس تجربه، ادامه مانیتور مادر در بیمارستان یک هفته بعد از توقف آبریزش و نرمال شدن اندکس مایع آمنیوتیک که نشان دهنده ترمیم محل پارگی است.

اندیکاسیون خواهد داشت. این بیماران بعد از ترخیص نیز باید دارای استراحت نسبی و استراحت لگن با ارزیابی های مکرر باشند.

 

پیشگیری از تکرار پارگی زودرس کیسه آب

زنانی با سابقه زایمان زودرس، به خصوص آن دسته که همراه با پارگی کیسه آب بوده اند، در معرض افزایش خطر زایمان زودرس ناشی از پارگی کیسه آب هستند.

 زنان با سابقه زایمان زودرس ناشی از پارگی کیسه آب در معرض خطر عود مجدد 3/3 برابر و 5/13 برابری پارگی زودرس کیسه آب قبل از 28 هفته هستند.

 علاوه براین، انجام توصیه های کلی مربوط به تغدیه، توقف سیگار، عدم جابه جایی بار سنگین و عدم ایستادن طولانی بدون استراحت، تزریق هفتگی آمپول 17 هیدروکسی پروژسترون کاپرات 250 میلی گرمی نشان داده شده که در کاهش عود آن مفید خواهد بود.

 مصرف روزانه پروژسترون 100 میلی گرم واژینال نشان داده شده که در کاهش زایمان زودرس زنان پرخطر مؤثر بوده است، اما ژل پروژسترون 90 میلی گرم این طور نبوده است.

 

 

 

با وجود این که کمبود ویتامین C می تواند باعث پارگی زودرس کیسه آب گردد اما تجویز قرص ویتامین C نه تنها مفید نبوده است، بلکه با خطراتی نیز همراه بوده است.

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر

 


everything-about-preventing-and-tracking-late-delivery-indications-and-premature-term-1200x1200.jpg
18/نوامبر/2019

اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس  

 

اهمیت بالینی

زایمان زودرس همراه با عوارض موربیدتی کوتاه و طولانی مدت و مرگ نوزادی و پیامدهای بعد از دوره نوزادی است. از آنجایی که ۷۰ درصد نوزادان پره ترم در دوران پره ترم دیررس متولد می شوند (۳۴ تا ۳۷ هفتگی) و مطالعات اخیر عوارض و مرگ و میرهای نوزادان متولد شده ترم زودرس را به صورت اکتیو بررسی نموده اند، تلاش های سیستم بهداشتی به طور مناسب برای کاهش تولد زودرس نوزادان با تأکید بر این گروه ذکر شده متمرکز شده است. اگرچه در مواردی به طور قاطعانه باید گفت که زایمان زودرس با اندیکاسیون در پره ترم دیررس یا ترم زودرس با نتایج عالی در سلامت مادر، جنین یا هر دو همراه است. این پروتکل تعدادی از این موارد را مطرح نموده و زمان مناسب برای زایمان براساس مطالعات موجود و نظرات متخصصین بیان می نماید.

 

همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس
همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس

 

 

پاتوفیزیولوژی

پاتوفیزیولوژی موارد زمینه ای که باعث اندیکاسیون زایمان زودتر از ۳۹ هفته می‌ گردد به راحتی به ۴ دسته می توان تقسیم نمود: جفتی – رحمی ، جنینی، مادری و موارد مامایی.        

شرایط جفتی مثل مواردی که با افزایش خطر خونریزی مثل جفت سرراهی، اکرتا، اینکرتا و پرکرتا همراه هستند، و یا آن هایی که با افزایش خطر پارگی رحم مثل برش کلاسیک روی رحم یا میومکتومی که میومتر نیز برش داشته است را شامل می شود. شرایط جنینی شامل آنومالی جنینی، چندقلویی، اختلالات رشد جنین، الیگوهیدرآمینوس است. شرایط مادری عبارت اند از دیابت و فشارخون و شرایط مامایی که شامل پارگی زودرس کیسه آب و زایمان زودرس هستند.  

 

تشخیص

وقتی که تصمیم به انجام زایمان زودرس به خاطر هر یک از موارو فوق باشد ملاحظات متعدد مهمی باید مدنظر قرار بگیرد. در ابتدا و مهم تر از همه صحت و درستی تاریخ بارداری است. این امر بسیار مهم است که توافق قطعی برای سن بارداری براساس روزهای خاص مثل (شروع پریود) وجود داشته باشد. الگوریتم های متعددی جهت تعیین سن بارداری وجود دارد. در بارداری هایی که به روش لقاح مصنوعی حاصل می شود، سن بارداری بر اساس تاریخ اقدامات محاسبه می‌گردد. در غیر این صورت، الگوریتم هت براساس سونوگرافی و آخرین دوره پریود پایه ریزی شده است و سپس با معاینه بالینی و سونوگرافی های بعدی در صورت لزوم تأیید می‌گردد. علاوه بر این، وقتی زایمان زودرس پیشنهاد می گردد، آمنیوسنتز برای ارزیابی ریه جنین جهت تعیین زمان ختم بارداری نباید انجام شود. زمان ختم براساس بالانس خطرات زایمان زودرس برای مادر و جنین و خطرات ادامه بارداری برای هر دو تعیین می گردد.    

 

ارزیابی

وقتی که چنین مواردی وجود دارد این نکته مهم است که زمان ایده آل برای زایمان چه موقع خواهد بود. براساس اطلاعات موجود و نظرات متخصصین زمان های ختم بارداری در مطالعات مختلف است. این توصیه ها براساس یک مشکل پیش بینی شده انجام شده است. اگرچه این نکته مهم خواهد بود که اکثر بیماران چند نکته خواهد داشت مثل دیابت و محدودیت رشد هم زمان در چنین مواردی، همه مشکلات باید در تصمیم گیری ختم زایمان مدنظر قرار گیرد که در چنین شرایطی متفاوت از زمان مطرح شده در متن خواهد بود.  

 

عوارض

زایمان زودرس همراه با عوارض و خطراتی هم برای مادر و هم برای جنین است. برای موارد زایمان زودرس، خطرات آن شامل موربیدیت ها، وابسته به سن مثل سندرم دیسترس تنفسی، خونریزی داخل بطنی، انتروکولیت نکروزان، افزایش بیلی روبین، مشکلات و سختی های مربوط به تغذیه و پایداری دمای نوزادان است. خطرات مادری شامل القای لیبر، زایمان سزارین خونریزی و عفونت است.  

همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس
همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس

 

پیگیری و پیشگیری

برای بسیاری از این موارد، ملاحظات اضافی در این بارداری باید مدنظر باشد. مثلاً در بیمار با سایقه سزارین با برش کلاسیک یا میومکتومی که در این بارداری هم وجود خواهند داشت با بیمار باید در مورد پیامدهای سزارین های متعدد صحبت گردد. زنان با شرایط پره اکلامپسی در بارداری قبلی ممکن است از تجویز آسپرین با دوز پایین در این بارداری جهت پیشگیری از عود سود ببرند.    

اگر زایمان زودرس خود به خود یا پارگی  کیسه آب زودرس وجود داشته و بارداری را عارضه دار کرده، تجویز فرآورده های پروژسترون در این بارداری باید از وقع مجدد آن پیشگیری کرد. زنان با دیابت در مورد کنترل قند قبل از بارداری توجیه شوند.  

 

نتیجه گیری

اگرچه زایمان زودرس همراه با موربیدیتی و مورتالیتی قابل توجه همراه است، در شرایط ویژه ای مثل جفت سرراهی و چندقلویی، تولد زودرس ترم یا پره ترم تأخیری برای مادر جنین مناسب است. چرا که ادامه بارداری برای مادر و جنین با خطر همراه است. زمان ختم چنین بارداری هایی باید براساس شرایط فردی هرکس و شواهد علمی موجود و نظر متخصصین با تجربه تصمیم گیری شود.    

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر  


what-you-need-to-know-about-early-delivery-1200x1200.jpg
18/نوامبر/2019

آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید

اهمیت بالینی

زایمان زودرس تقریباً ۵۰ درصد علل زایمان های زودرس را شامل می شود. زایمان زودرس مهم ترین مشکل در مامایی در درجه نخست است و تقریباً بیشتر علت مرگ پری‌ ناتال است.

 زایمان زودرس در ۵/۱۱ درصد از ۴ میلیون زایمان در آمریکا اتفاق می افتد. بنابراین، تقریباً ۵۰۰ هزار زایمان پره ترم‌ هر سال در آمریکا خواهیم داشت.

تقریباً ۷۵ درصد مرگ های پری‌ناتال مربوط به زایمان زودرس در بچه های بین ۲۲ تا ۳۱ هفته اتفاق خواهد افتاد. میزان موربیدیتی پره ناتال نیز به طور غیرمستقیم به سن بارداری در هنگام تولد وابسته است.

آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید
آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید

پاتوفیزیولوژی

پاتوفیزیولوژی زایمان زودرس به خوبی شناخته شده نیست. حداقل ۴ مکانیسم اصلی توضیح داده شده است. التهاب ، عفونت، دکولمان (خونریزی دنیروا)، استرس مادر و جنین، کشش مکانیکی زیاد رحم.

اگرچه این مکانیسم ها از مجاری مختلفی شروع کننده زایمان هستند و یا چند راه با هم مسبب آن خواهند شد، همه زایمان های زودرس خود به خود از مجرای بیوشیمی نهایی معمولاً سبب افزایش پروستاگلاندین و پروتئاز مجرای واژینال شده که در نهایت در همراهی با اختلال عملکرد گیرنده های پروژسترونی به دنبال افت پروژسترون سبب زایمان خواهند شد.

نابرابری در میزان وقوع زایمان زودرس در نژادهای مختلف ممکن است انعکاس دهنده عوامل محیطی و پیش فاکتورهای مختلف ژنتیکی باشد.

تشخیص

متأسفانه، تعریف های مختلفی از زایمان زودرس وجود دارد. کلاسیک ترین تعریف شامل انقباضات رحمی (بیشتر از ۶ انقباض در ۶۰ دقیقه) و تغییرات ثبت شده سرویکس با معاینه دستی با ممبران سالم در ۲۰ تا ۳۶ هفته ۶ روز بارداری است.

بیشتر زنان با تشخیص زایمان زودرس در زمان ترم (۳۷ هفته یا بعد آن) بدون هیچ تداخلی زایمان می کنند‌.

 سونوگرافی ترنس واژینال، طول سرویکس و فیبرو نکتین جنینی دو تستی هستند که با اطلاعات مناسب برای پیشگویی مناسب زایمان زودرس در زنان با درد زایمانی زودرس مورد استفاده هستند.

بنابراین، ما دو تست داریم که ویژگی های دیگری به موارد فوق اضافه نماییم:  (در حضور طول سرویکس کمتر از ۲۰ میلی متر، یا طول سرویکس ۲۰-۳۰ میلی متر و فیبرونکتین مثبت) تعداد زیادی از این زنان با مشخصات بالا زایمان زودرس خواهند داشت.

 برخلاف فوق، زنان با انقباضات رحمی زودرس و تغییرات سرویکس اثبات شده با معاینه دست داشته باشیم اما طول سرویکس اندازه گیری شده سی میلی متر باشد شانس زایمان زودرس طی یک هفته ۲ درصد و شانس زایمان زودرس کمتر از ۳۵ هفته ده درصد خواهد بود.

درمان

زایمان زودرس بهتر است پیشگیری شود تا اینکه درمان شود. مهم ترین نظرات در اداره زنان با زایمان زودرس واقعی موارد زیر هستند.

بیماری مزمن ریه نیاز به اکسیژن درمانی بعد از ۳۶ هفته/خونریزی داخل بطنی شدید: درجه ۳ و ۴ خونریزی بطنی انتروکولیبت نکروزان شامل درمان دارویی و جراحی ژینوپاتی شدید ناشی از نارسی منظور از درجه بیشتر از ۲ است.

فقط درمان زنانی که با زایمان زودرس واقعی مراجعه کرده اند و در معرض خطر واقعی زایمان هستند. در مطالعه راندوم شده توسط Ness در صورت درمان زنان با زایمان زودرس دارای فواید کلینیکی است.

ایده آل نمودن شرایط جنین:

انتقال: ارزیابی شرایط برای انتقال به بیمارستان با سطح مناسب بیمارستانی (سطح III) تزریق کورتیکو استروئید برای بلوغ ریه

 تزریق یک کورس کورتیکواستروئید به همه زنان با سیر واقعی پره ترم یا زنانی که در خطر زایمان زودرس در عرض هفت روز آینده هستند .

با شرایط سنی 23 تا 34 هفته و 6 روز بارداری باید تجویز شود همه زنان باردار بین 23 هفته 33 هفته و 6 روز در معرض خطر زایمان زودرس در معرض زایمان طی 7 روز آینده با یک دوره کورس کورتیکواستروئید باید درمان شوند.

 این کورس شامل دو دوز 12 میلی گرم بتا متازون عضلانی به فاصله 24 ساعت است. یا تجویز 4 دوز mg6 دگزا متازون هر 12 ساعت است.

 تجویز یک کورس کورتیکواستروئید به زنان در معرض خطر زایمان زودرس بین 23 تا 33 هفته و 6 روز موربیدیتی (RDs،NEC، IVH، پذیرش NICu ، غیره) و مورتالیتی در نوزادان را کاهش خواهد داد مقایسه اثرات بتا متازون و دگزا متازون در یک متا آنالیز نشان داده است که میزان خونریزی داخل مغزی با بتا متازون کمتر است.

اطلاعات اخیر استفاده از تکرار یک کورس دیگر کورتیکواستروئید در زنان با زایمان زودرس که مجدداً دچار خطر جدید زایمان زودرس (مثل پارگی کیسه آب) شده اند و کورس قبلی را 2 هفته پیش یا بیشتر دریافت نموده اند و سن بارداری کمتر از 34 هفته دارند، مفید دانسته است.

 توکولیزیس:

 هدف توکولیز پیشگیری از زایمان قریب الوقوع، ایجاد زمان کافی برای تجویز کورتیکواستروئید و در صورت لزوم ایجاد زمان لازم برای انتقال بیمار به بیمارستان مناسب.

 داده ها از بی خطری و تأثیر مثبت آنها در تأخیر زایمان برای 48 ساعت و تا 7 روز گزارش کرده اند.

آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید
آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید

نیفیدیپین (20 میلی گرم هر 6 ساعت) یا ایندومتاسین خوراکی (100 میلی گرم برای دوز شروع کننده و سپس 50 میلی گرم هر 6 ساعت تا 48 ساعت یا کمتر و همیشه قبل از 32 هفته تجویز شود) توکولتیک هایی هستند که به طور اولیه و از نظر کلینیکی مؤثر است به کاربرده می شود.

 شواهدی مبنی بر حمایت از ادامه توکولیز بعد از درمان موفق زایمان زودرس به طور دائم وجود ندارد. شواهد کافی وجود ندارد که تجویز توکولیز وقتی که یک کورس کورتیکواستروئید کامل تجویز شده است، به بیمار تجویز گردد.

 منیزیوم برای حفاظت مغزی از جنین:

منیزیوم سولفات در پنج مطالعه که شامل 6000 زن می شد به طور مشخص کاهش فلج مغزی از 3/5 درصد به 1/4 درصد کاهش یافته است.

کالج زنان و مامایی آمریکا و انجمن فتومترنال به پزشکان جهت انتخاب تجویز سولفات منیزیوم برای حفاظت مغزی جهت درمان چنین رژیمی توصیه می شود.

 (4 گرم برای دوز بارگیری، سپس هر ساعت یک گرم)، توکولیز هم زمان و مانیتورینگ بیمار مطالعات بزرگ تر در حال انجام است.

 سایر تداخلات:

 اطلاعات کافی مبنی بر هیدراتاسیون، استراحت در بستر، و کاهش فعالیت، پروژسترون یا درمان آنتی بیوتیکی برای پیشگیری یا درمان زایمان زودرس در زنان با زایمان زودرس وجود ندارد.

عوارض

تولد زودرس همراه با عوارض شدیدی برای نوزادان است. که این موارد شامل عوارض کوتاه مدت و طولانی مدت برای نوزادان تازه متولد شده است.

 عوارض طولانی مدت شامل فلج مغزی و اختلالات شناختی، مشکلات تحصیلی، مشکلات اخلاقی- رفتاری و کاهش طول زندگی و تولید مثل خواهد بود.

پیگیری

وقتی لیبر زودرس معمولاً حتماً منجر به زایمان زودرس نخواهد شد. بعد از تجویز یک دوز کورتیکواستروئید در بیمارستان، معمولاً بیماران می توانند ترخیص شوند.

 از آنجایی که تداخل قطعی وجود ندارد که برای جلوگیری از زایمان زودرس به کار رود، استراحت، ویزیت متعدد و آموزش انقباضات رحمی نیز به طور ناکافی بررسی شده و اثر مفید اثبات شده ای ندارد.

 اگر یک خانم زایمان زودرس داشته باشد باید برای زایمان بعدی جهت پیشگیری از آن مشاوره شده و این نکته بسیار اهمیت خواهد داشت.

پیشگیری

پیشگیری بسیار مهم است. تداخلات پیشگیرانه کننده متعددی نشان داده شده است که خطر زایمان را کاهش می دهد.

 و این امر بسیار مهم است که به طور وسیعی جا بیفتد که هم در سطح بیمار و پزشک و هم در سطح ملی (اقدامات دولتی و وزارت بهداشت) خواهد بود.

نتیجه گیری

میزان وقوع زایمان زودرس در آمریکا در 20 سال گذشته 30 درصد افزایش یافته است که غالب آن استفاده از روش های جدید باروری که منجر به زایمان چندقلو شده و یا زایمان های زودرس با اندیکاسیون است.

در میان سایر علل، پذیرش زایمان های زودرس 22 تا 24 هفته به جای سقط آنها مسلماً در افزایش آمار نقش داشته است.

 از پیک آن یعنی 8/12 درصد در سال 2006، وقوع زایمان زودرس خودبه خود حدود 10 درصد کاهش داشته و حدود آن در 2012 به 5/11 درصد رسیده است. به کار بردن استراتژی های پیشگیری به کاهش وقوع آن کمک خواهد کرد.

تجویز سولفات جهت حفاظت عصبی جنین 1 تا 33 هفته و 6 روز پیشنهاد نموده است. تشخیص زایمان زودرس در سن 30 هفته و بالاتر در صورت سونوگرافی واژینال انجام شود در صورتی که طول سرویکس 15 میلی متر بیشتر باشد.

 احتمال زایمان زودرس در 48 ساعت آینده کمتر مطرح است و می توان با توصیه های هشدار و مراجعه سریع بیمار در صورت بروز علائم زایمانی ترخیص شود و در صورتی که طول سرویکس از 15 میلی متر کمتر باشد، احتمال زایمان زودرس وجود دارد و بیمار مورد تحت درمان زایمان زودرس قرار خواهد گرفت.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع
: کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.