همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب

پارگی زودرس کیسه آب یعنی پارگی ممبران قبل از شروع انقباضات رحمی، که تقریباً 10 درصد حاملگی ها را عارضه دار کرده و مسئول یک سوم زایمان های زودرس است.

 

پاتوفیزیولوژی

پارگی خود به خود ممبران به طور فیزیولوژیک در زمان ترم، قبل و یا بعد از وقوع انقباضات علامت دار اتفاق می افتد.

 بر این نکته اتفاق نظر وجود دارد که پارگی کیسه آ ب با افزایش سن حاملگی که ضعیف شدن ممبران به علت بازسازی و آرایش مجدد کلاژن و سلولار آپوپتوزیس  ارتباط دارد.

وقتی که پارگی زودرس کیسه آب قبل از ترم اتفاق می افتد، پروسه ضعیف شدن ممبران ها ممکن است توسط تعدادی از فاکتورها مثل کشش، عفونت، التهاب و هیپوکسی موضعی باشد.

 بعضی از ریسک فاکتورهای کلینیکی برای پارگی زودرس کیسه آب است. در زنان بدون علامت، سرویکس کوتاه در سونوگرافی واژینال با ریسک خطر نسبی 2/3 و مثبت بودن فبیرو نکتین جنینی با ریسک خطر نسبی 5/2 با افزایش خطر نسبی زایمان زودرس ناشی از پارگی کیسه آب همراه است.

در حالی که بعضی از صاحب نظران درمان پروژسترون را برای زنان بدون علامت با سرویکس کوتاه پیشنهاد می کنند، بررسی روتین فبیرونکتین جنینی براساس شواهد علمی فعلاً پیشنهاد نمی شود و چنین تست هایی برای تعداد زیادی از زنان با زایمان زودرس ناشی از pROM در تعیین زایمان با شکست روبه رو شده است.

 

کلینیکی

شاه علامت pROM شامل دوره کوتاه از پارگی کیسه آب تا زایمان، افزایش خطر عفونت داخل رحمی، عفونت نوزادی و الیگو هیدرآمنیوس است.

در زمان ترم، 95 درصد زنان که مورد درمان انتظاری قرار می گیرند. تقریباً یک روز بعد زایمان می کنند، اما وقتی که زنان با پارگی زودرس کیسه آب به صورت محافظه کارانه تحت نظر قرار می گیرند تا سن بارداری بالاتر برود، تقریباً نیمی در عرض یک هفته زایمان می کنند.

با پارگی زودرس کیسه آب در محدوده سن حیات، تقریباً  آنها در عرض یک ماه بعد از پارگی کیسه آب زایمان نمی کنند.

 با وجودی که فواید ارزیابی و اداره بارداری تحت کنترل شامل خرید زمان برای تسریع بلوغ ریه با تجویز کورتیکواستروئید (24 تا 48 ساعت بعد) و تجویز منیزیوم سولفات برای حفاظت عصبی و کاهش موربیدیتی وابسته به سن حاملگی است (دوره تأخیری مورد نیاز حداقل یک هفته یا بیشتر مورد نیاز است).

باید توجه ویژه برای زایمان زودتر جنینی که از نظر سن حاملگی در معرض موربیدیتی کمتر است، یعنی اواخر پره ترم ولی ترم زودرس مدنظر باشد.

 کوریوآمنیونیت کلینیکی بعد از پارگی زودرس کیسه آب شایع است و هرچه سن بارداری پایین تر باشد این خطر افزایش می یابد.

با پارگی زودرس کیسه آب با فاصله از زمان ترم، کوریوآمنیونیت کلینیکی و اندومتریت 13 تا 60 درصد موارد پارگی کیسه آب و 2 تا 13 درصد حاملگی ها را متأثر می سازد.

کشت مثبت مایع آمنیوتیک از آمنیوسنتز در 25 تا 30 درصد زنان با پارگی زودرس کیسه آب دیده می شود. سپسیس مادری نادر است، اما عارضه جدی در مواردی است که تحت نظر گرفته می شوند و تقریباً یک درصد زنان با pROM در زنان با فاصله از سن حاملگی ترم هستند، اتفاق می افتند.

مرگ جنینی تقریباً یک تا 2 درصد موارد بیماران تحت نظر را مشکل دار می کند. این خطر در بروز کوریوآمنیونیت و وقتی pROM نزدیک محدوده حیات اتفاق می افتد، بیشتر خواهد بود.

 این اتفاق نظر وجود دارد که مرگ جنین ناشی از فشار بر بندناف در بیشتر موارد است، اگرچه مرگ ناشی از عفونت جنین و جدایی جفت نیز ممکن است اتفاق بیفتد.

پرولاپس بندناف، عارضه غیرمعمول کیسه آب است، اما بیشتر با قرارگیری نامناسب جنین مثل قرارگیری عرضی یا بریچ اتفاق می افتد.

دکولمان جفت تقریباً در 4 تا 12 درصد بیماران با پارگی کیسه آب اتفاق می افتد. وقوع خونریزی جفت ممکن است قبل و بعد از پارگی کیسه آب باشد.

 خطرها و فواید اداره بارداری و ایجاد تأخیر برای زایمان برای جنین و مادر در صورت شک به دکولمان جفت باید ارزیابی شود.

 تلاش برای تأخیر زایمان باید برای بیمارانی در نظر گرفته شود که خونریزی آن اندک باشد و وضعیت قلبی- عروقی مادر پایدار باشد و در صورتی که جنین در خطر زیاد مرگ ناشی از نارسی زیاد باشد زایمان فوری ضرورت می یابد.

 

تشخیص

تشخیص pROM معمولاً می تواند براساس شرح حال بیمار همراه با معاینه اسپکولوم استریل داده می شود. خروج مایع از سوراخ سرویکس با تشخیص پارگی کیسه آب است.

 

 

 انجام تست وضعیت اسید و باز مایع واژن و قلیایی بودن آن بیش از 6 تا 5/6 با تست نیترازین از پارگی کیسه آب حمایت می کند، اما مثبت کاذب آن (17 درصد) ناشی از خون، سمن، ضدعفونی های آلکالینی یا حضور واژینوز باکتریال است و در صورت نشت طولانی مایع آمنیوتیک می تواند با منفی کاذب همراه باشد.

 نمای فرنینگ در بررسی میکروسکوپیک ترشح خشک شده واژن نشان دهنده پارگی کیسه آب است که کمتر با مثبت کاذب یعنی در حد 6 درصد همراه است و منفی کاذب آن 13 درصد است.

 تکرار معاینه با اسپکولوم بعد از شرایطی که بیمار طولانی ایستاده است ممکن است در تشخیص مواردی که مشکوک هستند و در بررسی اولیه تشخیص داده نشده اند،کمک کننده باشد.

شواهد سونوگرافیک الیگو هیدرآمنیوس از تشخیص کلینیکی پارگی کیسه آب حمایت می کند، ولی تشخیص دهنده قطعی نخواهد بود؛ چراکه می تواند به دلایل دیگر (رشد محدود جنین، اختلالات آنومالی جنین) رخ بدهد. تشخیص پارگی کیسه آب می تواند با تزریق ایندیگوکارمین (1 سی سی رقیق شده با 9 سی سی نرمال سالین) به داخل رحم و عبور آن از واژن دیده شود.

انجام تست های اضافی بیومارکرها برای تشخیص pROM لازم نبوده و باعث افزایش هزینه خواهد شد، وقتی که شواهد کلینیکی برای تشخیص وجود دارد.

تعدادی از مارکرها بیوشیمی ممکن است در واژن بعد از پارگی ممبران پیدا شوند که از جمله می توان میکروگلوبولین 1-α جفتی (pAMG-1)، پروتئین باند شوند با فاکتور رشد مشابه به انسولین (IGBp-1)، فیزونکتین جنینی، α فیتوپروتئین دی آمینو-اکسید از – T₄ کل و T₄ آزاد، پرولاکتین، گنادوتروپین جفت انسانی، و انیترکولین -6 را می توان نام برد.

از آنجایی که بسیاری از این موارد به طور بالقوه در تشخیص پارگی کیسه آب در شرایطی که تشخیص قطعی نیست، مفید هستند، اما در شرایط بالینی این موارد دسترس نبوده و این نکته نیز اهمیت دارد بدانیم تست مثبت کاذب هم خواهد داشت.

 

 

 

ارزیابی

بیمارانی که با پارگی کیسه آب در زمان ترم یا پره ترم دیررس (34- 36 هفتگی) مراجعه می کنند، معمولاً نیاز به ارزیابی بیشتر در صورت تأیید تشخیص نخواهند داشت، مگر اینکه سایر موارد پیچیده کننده وجود داشته باشند یا در شرایطی غیر معمول اداره حاملگی تصمیم به تحت نظر گرفتن بیمار شود.

ارزیابی اولیه زنان با پارگی کیسه آب شامل موارد زیر می شود:

1- کشت مقعدی- واژینال:  برای استرپتوکوک گروه G-BS) β) اگر در 6 هفته گذشته انجام نشده باشد بررسی آنالیز و کشت ادرار، کشت سرویکس و بررسی از نظر نایسریا  گنوره و کلامیدیا تراکوماتیس انجام شود.

2- بررسی و معاینه انگشتی سرویکس ممنوع است، تا وقتی که پارگی کیسه آب رد شود. انجام معاینه واژینال دوره تأخیر از پارگی کیسه آب تا زایمان را کوتاه کرده و خطر کوریوآمنیونیت را افزایش می دهد، در حالی که اطلاعات لازم را می توان درباره دیلاتاسیون و افاسمان از طریق مشاهده وضعیت سرویکس با اسپکولوم به دست آورد.

3- ارزیابی انقباض رحمی مادر  مانیتور قلب جنین برای ارزیابی شواهد لیبر، فشردگی بند ناف و ارزیابی سلامت جنین در صورتی که جنین به محدوده حیات رسیده باشد لازم است. اگر تصمیم به تحت نظر گرفتن بیمار باشد، مانیتور کامل حداقل 6 تا 12 ساعت مداوم و سپس روزانه انجام خواهد شد.

4- ارزیابی کلینیکی کوریوآمنیونیت شامل تعداد ضربان قلب مادر و جنین، تب مادر، تندرنس رحمی و ترشحات واژینال است.

همراهی تب با تندرنس رحمی با تاکی کاردی مادر و جنین در غیاب منبعی برای عفونت (38 یا یشتر) پیشنهاد دهنده کوریوآمنیونیت است و اندیکاسیونی برای زایمان علی رغم سن بارداری است.

5- در صورتی که تعداد گلبول سفید مادر بیشتر از شانزده هزار باشد، از تشخیص احتمالی کوریوآمنیونیت حمایت می کند.

 

 

 این تست نباید به تنهایی در تشخیص به کار برده شود، چرا که WBC از نظر تعداد می تواند به طور فیزیولوژیک در زنان باردار متفاوت باشد و همچنین به دنبال تجویز کورتیکواستروئید افزایش تعداد آنها تا 5 الی 7 روز وجود خواهد داشت.

لذا، ارزیابی اولیه شمارش گلبول سفید به عنوان پایه وقتی که اداره بیمار مدنظر است می تواند مفید باشد.

6- معاینه سونوگرافیک برای بررسی قرارگیری جنین و اختلالات و آنومالی های جنین همراه با پارگی کیسه آب (مثل هیدروپس، انسداد روده، فتق دیافراگم، که سبب اتساع رحمی ناشی از پلی هیدرآمینوس ثانویه به این دلایل می شود)، ارزیابی وزن جنین، ارزیابی حجم مایع، و بررسی سلامت جنین به وسیله بیوفیزیکال پروفایل در صورتی که نوار قلب جنین در ارزیابی اولیه ری اکتیو نباشد باید انجام شود.

7- در صورتی که شک به عفونت داخل رحمی وجود داشته باشد اما نتوان به طور کلینیکی اثبات کرد، باید آمنیوسنتز انجام شود.

 باید دقت شود که به بندناف آسیب زده نشود، چرا که مایع کاهش یافته است و الیگوهیدرآمنیوس است. مایع آمنیوتیک باید رنگ آمیزی گرم شود، شمارش گلبول سفید (30 تا برای هر سی سی غیرطبیعی است) بررسی قند مایع آمنیوتیک نیز باید انجام شود که در صورتی که اگر کمتر از 16 تا 20 mg/dl باشد، مطرح کننده عفونت است و برای انجام کشت هوازی و بی هوازی نیز فرستاده شود.

مایکوپلاسما میکرو ارگانیسم شایع در مایع آمنیوتیک بعد از پارگی کیسه آب است، اما در رنگ آمیزی گرم دیده نمی شود.

 

اداره بیمار

در صورت پارگی کیسه آب در زمان ترم یا پره ترم و وجود شرایط زیر مثل کوریوآمنیونیت تست غیراسترسی غیراطمینان بخش، خونریزی واژینال قابل توجه، لیبر پیشرونده و عوارض همراه با بارداری مثل پره اکلامپسی شدید زایمان باید مدنظر قرار بگیرد.

 

در غیاب کوریوآمنیونیت، دکولمان جفت، دیسترس جنینی یا لیبر، تحت نظر گرفتن بیمار با پارگی زودرس کیسه آب ممکن است مناسب باشد.

 بیمار باید از اطلاعات موجود علمی موربیدیتی و مورتالیتی براساس سن حاملگی در زمان زایمان کاملاً آگاه شود و علاوه بر این تصمیم مناسب با توجه به فواید آنها در اداره تأخیری بیمار یا زایمان سریع بیمار گرفته شود.

 این نکته مهم است که عوامل محیطی که ممکن است روی عوارض و فواید زایمان تأخیری بعد از پارگی کیسه آب تأثیر بگذارد، شناخته شود.

 در بعضی از جوامع، خطر عفونت داخل رحمی بیشتر و امکان طولانی کردن دوره حاملگی و بدون عارضه بودن آن کم تر است.

در چنین شرایطی، تمایل به تمرکز روی تسریع بلوغ ریه، پیشگیری از عفونت و تسریع زایمان بیمار زمانی که طولانی نمودن بارداری دیگر فایده ای ندارد.

 باید مدنظر باشد. در شرایط دیگر، در گروهی که احتمال عفونت کم است، تحت نظر گرفتن بیمار در سنین بالاتر بارداری در شرایط بدون عفونت را می توان مدنظر داشت.

 

پارگی کیسه آب در سن 37 هفته یا بیشتر

در بیمار با پارگی کیسه آب، 50 درصد موارد در عرض 12 ساعت و 70 درصد موارد در عرض 24 ساعت لیبر اتفاق می افتد، ریسک خطر کوریوآمنیونیت با افزایش زمان پارگی کیسه آب افزایش می یابد.

 این خطر در عرض 12 ساعت 2 درصد، در طی 12 تا 24 ساعت 6 درصد و در طی 48 ساعت 24 درصد است. به همین دلیل و شواهد علمی موجود افزایش خطر عفونت یا زایمان ابزاری با القاء زودرس زایمان دیده نمی شود.

 

 

 بنابراین برای زنان باردار ترم و پارگی کیسه آب بهتر است القاء زایمان یا تقویت آن برحسب شرایط انجام شود و انجام سزارین منوط به اندیکاسیون کلینیکی باشد.

پارگی کیسه آب کنتراندیکاسیون برای استفاده از ایجاد آمادگی سرویکس با پروستاگلاندین ژل E₂  قبل از اینداکشن نیست.

پروفیلاکسی GBS باید به زنانی که کشت مثبت آنور کتال و واژینال مثبت در 6 هفته گذشته داشته است یا کشت مثبت ادرار در این بارداری و یا کودک قبلی مبتلا شده داشته باشند، داده شود.

 زنان با تب حین لیبر باید آنتی بیوتیک وسیع الطیف درمان شوند که شامل عوامل مؤثر به گرم مثبت و گرم منفی بدون توجه به وضعیت کشت GBS باشند.

 

پارگی کیسه آب در سن 34 هفته تا 36 هفته 6 روز

نوزادان متولد شده زنان با پارگی کیسه آب نزدیک ترم (36-34 هفته) در خطر نسبی کمی برای موربیدیتی های جدی هستند و این خطر به نظر نمی رسد که با کوتاه نمودن نسبی دوره تا زمان زایمان کاهش بیابد.

 اگرچه در این سن بارداری خطرهایی برای موربیدیتی نوزاد وجود دارد، خطر عفونت و فشار روی بندناف خارج از فواید اداره بیمار به صورت تأخیری است.

 تجویز کورتیکواستروئید برای بلوغ ریه و منیزیوم برای حفاظت عصبی به طور کلی در این سن پیشنهاد نمی شود.

 در حالی که بعضی از مطالعات طرفدار اداره بیمار به صورت محافظه کارانه هستند، ولی عوارض نوزادی با زایمان تأخیری کاهش نیافته و قدرت این مطالعات برای رد عوارض نوزادی پایین بود و کوریوآمنیونیت افزایش یافته بود و هیچ فایده ای برای اداره محافظه کارانه نوزادان مشخص نشد.

 بنابراین، پیشنهاد می شود که با این بیماران همانند زنان باردار ترم کیسه آب پاره برخورد شود.

 

 

پارگی کیسه آب در سن 32  تا 33 هفته و 6 روز

در غیاب علتی برای زایمان، ارزیابی بلوغ ریه جنین از مایع جمع شده در اسپکولوم یا از طریق آمنیوسنتز (فسفاتیدیل گلیسرول مثبت (PG) ، یا نسبت لستین به اسفنوگومیلین 2 به یک باشد یا بیشتر، شمارش لاملار بادی بیشتر از50000) انجام خواهد شد.

 در صورت وجود خون یا آلودگی با مکونیوم، بررسی مایع واژینال برای نسبت لستین به اسفنوگومیلین یا شمارش لاملار بادی ممکن است به طور کاذب منفی باشد و نباید به آن اعتنا نمود.

اگرچه زایمان باید در این زنان به لحاظ در خطر بودن جنین مدنظر قرار بگیرد. در صورتی که تست های فوق نشان دهنده بلوغ ریه جنین باشد، انجام سریع زایمان طبق برنامه pRom در 34 تا 36 هفتگی توصیه خواهد شد.

اگر تست های فوق وضعیت ریه را نامناسب نشان دهند یا نتوان مایعی حاصل نمود.

1-القاء بلوغ ریه جنین با کورتیکواستروئید به دنبال آن زایمان 24 تا 48 ساعت بعد یا 34 هفتگی توصیه می شود.

2- اگر اداره حاملگی مدنظر است، درمان با آنتی بیوتیک وسیع الطیف جهت کاهش عفونت مادر و جنین توصیه می شود تا دوره تأخیر تا زایمان طولانی تر شده و اثر استروئید بر بلوغ ریه نیز امکان پذیر گردد. در حالی که با افزایش سن بارداری نیز بلوغ خود به خود ریه نیز اتفاق بیفتد.

3- اگر آنتی بیوتیک یا کورتیکواستروئید در چنین شرایطی داده نمی شود، باید بدون انجام زایمان قبل از عفونت و وقوع سایر عوارض مدنظر قرار بگیرد.

4- زمانی که کورتیکواستروئید تجویز شده به بیشترین اثر مدنظر روی جنین رسید، بیمار باید از نظر تأخیر بیشتر زایمان قبل از 34 هفته ارزیابی شود (یک هفته یا بیشتر).

 اگر بیمار بیش از 33 هفته و صفر روز است بعید است تأخیر بیشتر زایمان تا 33 هفته باعث بلوغ بیشتر و کافی ریه جنین خواهد شد، لذا زایمان باید قبل از وقوع عوارض باشد.

 

 

 

5- در زمان اداره تأخیری بیمار ارزیابی مکرر مادری و جنین همانند آنچه در 23 تا 31 هفته انجام می شود، باید صورت بگیرد.

 

پارگی کیسه آب در سن 23 هفتگی تا 31 هفته و 6 روز

از آنجایی که ریسک موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از نارسی در زایمان قریب الوقوع در 23 تا 31 هفته بالاست، این زنان باید در بیمارستان جهت طولانی نمودن دوره بارداری و کاهش عوارض وابسته به سن بارداری در غیاب شواهد عفونت و دکولمان و لیبر و یا خونریزی یا جنین در معرض خطر تحت نظر قرار بگیرند.

در صورتی که بیمار در مرکزی که امکان خدمات اورژانسی به مادر و جنین را ندارد. پذیرش گردد باید به مرکزی با امکانات خدمات رسانی به نوزاد پره ماچور در حد پیشرفته داشته باشد بعد از ارزیابی اولیه و قبل از وقوع عوارض منتقل بگردد.

در زمان اداره محافظه کارانه این بیماران موارد زیر باید مدنظر باشد:

1- ارزیابی اولیه جنین و مادر و مانیتور آنها تقریباً (12-6 ساعت) برای انقباض و بررسی قلب جنین و ارزیابی بندناف تحت فشار

2- روزانه حداقل یکبار از نظر شواهد لیبر، کوریوآمنیونیت، دکولمان ارزیابی شود. علاوه بر این، از نظر علائم حیاتی (تب، پالس مادر و فشارخون) حداقل یکبار در هر شیفت بررسی صورت بگیرد.

3- تجویز کورتون برای بلوغ ریه پیشنهاد می شود، مگر قبل از پارگی کیسه آب کورس کامل دریافت کرده باشد، حال هر کدام از داروهای بتامتازون mg12 روزانه به فاصله 24 ساعت یا چهار دوز دگرامتازون 6 میلی گرم هر 12 ساعت باشد.

4- سولفات منیزیوم برای محافظت عصبی پیشنهاد میگردد. مطالعات مختلفی در رابطه با این تداخل گزارش شده است.

یک پیشنهاد 6 گرم دوز بلوس به دنبال آن 2 گرم هر ساعت برای 12 ساعت در صورت عدم وقوع زایمان (وادامه آن اگر زایمان قریب الوقوع است) و درمان مجدد با داروی فوق اگر زایمان قبل از 34 هفته و قریب الوقوع باشد.

5- آنتی بیوتیک وسیع الطیف باید در صورت زایمان تأخیری در اداره پارگی زودرس کیسه آب برای درمان یا پیشگیری عفونت ساب کلینیکال صعودی به خاطر طولانی نمودن دوره بارداری و کاهش عفونت نوزادی و موربیدیتی وابسته به سن بارداری تجویز گردد.

 درمان داخل وریدی به مدت ۴۸ ساعت با آمپلی سیلین ۲ گرم هر ۶ ساعت و اریترومایسین وریدی هر ۶ ساعت ۲۵۰ میلی گرم که سپس تبدیل به داروی خوراکی می شود.

 آموکسی سیلین ۲۵۰ میلی گرم هر ۸ ساعت و اریترومایسین با پوشش هر ۸ ساعت ۳۳۳ میلی گرم داده می شود.

طول مدت درمان کوتاه تر با ایجاد فواید نوزادی مشابه رژیم فوق توصیه نمی گردد. اگرچه به طور اختصاصی مطالعات  صورت نگرفته است، ولی با توجه به کمبودهای اخیر در دسترس بودن آنتی بیوتیک ها نیاز به جایگزینی آنتی بیوتیک های مناسب دیگر احساس می شود.

 آمپی سیلین خوراکی، ارتیرومایسین، آزیترومایسین موارد مناسب جایگزینی داروهای بالا هستند. طبق مطالعه بزرگ چند مرکزی انجام شده تجویز آنتی بیوتیک های وسیع الطیف (آموکسی سیلین خوراکی لوولونیک اسید) ممکن است ریسک انتروکولیت نکروزان را بالا ببرد.

 این یافته برخلاف یافته مؤسسه پزشکی مادری-جنینی انگلیس است که تجویز آنتی بیوتیک وسیع الطیف را در کاهش درجه انتروکولیت 2-3  در گروه پرخطر مؤثر دانسته است و این خطر توسط متاآنالیز مطالعات موجود ثابت نشده است.

با وجود این، احتیاط لازم این است که این بیماران با کوآموکسی کلاو درمان نشوند. اداره و ارزیابی بیماران ناقل GBS بعد از درمان اولیه هفت روزه با آنتی بیوتیک هنوز خوب مشخص نشده است.

 

 

در غیاب مطالعه مشخص در این مورد که اشاره شد، نظرات مطرح شده شامل موارد زیر است:

الف- عدم درمان اضافه قبل از زایمان و پروفیلاکسی GBS در حین زایمان برای بیماران شناخته شده ناقل GBS.

ب- ادامه داروهای آنتی بیوتیکی ضعیف جهت پروفیلاکسی GBS همه موارد شناخته شده ناقل از کامل شدن درمان هفت روزه تا زایمان.

ج- پیگیری کشت واژن – مقعد بعد از تکمیل درمان 7 روزه و ادامه درمان پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک های دامنه مؤثر محدود علیه GBS تا زایمان.

د- پیگیری کشت واژن – مقعد بیماران با دوره تأخیری بعد از شروع درمان آنتی بیوتیکی، با تکرار درمان زنان با کشت مثبت (درمان پروفیلاکسی حین زایمان برای همه موارد شناخته شده ناقل).

6- حداقل انجام بررسی نوار قلب جنین و انقباض رحمی برای ارزیابی شواهد انقباض رحمی، افت قلب جنین ناشی از فشردگی بندناف، تاکی کاردی پایدار جنین و یا شواهد دیسترس و مرگ جنینی، انجام تست بیوفیزیکال ممکن است زمانی که NST ری اکتیو نیست، مفید باشد.

 زمانی که الگوی قلب جنین اطمینان بخش است اما در ادامه ارزیابی غیراطمینان بخش می گردد یا بیوفیزیکال بیمار بدتر می گردد، باید شک به عفونت داخل رحمی یا عوارض شدید جنینی نمود. در چنین مواردی مانیتور طولانی و تکرار بیوفیزیکال باید انجام شود.

7- شمارش و مانیتور گلبول سفید ممکن است کمک کننده باشد، اما افزایش تعداد آن به تنهایی نمی تواند اندیکاسیونی برای زایمان باشد، ما ترجیح می دهیم که یک آزمایش پایه قبل از تجویز کورتیکواستروئید داشته باشیم و تکرار تست در صورتی که ارزیابی اولیه ما نشان دهنده گلبول سفید بالا باشد یا شواهد مشکوک کلنیکی برای عفونت داخل رحمی حدس زده می شود، انجام گردد.

 تکرار در صورت عدم شک به عفونت داخل رحمی لازم نیست.

8- درمان اختصاصی پاتوژن های سرویکو واژینال و عفونت های ادراری

 

 

9- انجام سونوگرافی هر 3 تا 4 هفته جهت بررسی رشد جنین انجام سونوگرافی جهت ارزیابی مداوم وضعیت مایع آمنیوتیک از نظر ایجاد الیگوهیدرآمینوس یا پایدار ماندن آن توصیه نمی شود.

 الیگوهیدرآمینوس شدید از ابتدا همراه یا دوره کوتاهتر تا زایمان است، اگرچه این یافته پیشگویی کننده مناسب کوتاهی زایمان و پیامدهای نوزادی نیست.

10- اطلاعات در حال حاضر تجویز طولانی مدت توکولیز به زنان با پارگی کیسه آب پره ترم را پیشنهاد نمی کنند.

 در صورت شک به کوریوآمنیونیت، دیسترس جنینی، یا دکولمان درمان توکولیت نباید داده شود و همچنین بعید به نظر می رسد که تأخیر زایمان در حالی که تجویز کورتیکواستروئید تکمیل شده است، مفید باشد.

11- از آنجایی که بارداری و عدم فعالیت از ریسک فاکتورهای عوارض ترومبوآمبولیک هستند. فعالیت اندام تحتانی و یا جوراب های ضدآمبولی و یا تجویز داروهای پروفیلاکسی ضدانعقاد هپارین زیرجلدی می تواند از این پیامد در حین نظارت تأخیری تا زایمان جلوگیری می کنند.

12- بیماری که بدون شواهد عفونت و یا دکولمان یا دیسترس جنینی باقی بماند، باید در 34 هفته ختم بارداری صورت بگیرد.

 چرا که عدم ادامه بارداری بعد از این سن با ریسک پایین مرگ جنین و زندگی با حداقل عوارض طولانی مدت در این سن بارداری همراه است.

ارزیابی بلوغ ریه در 34 هفته و ادامه تحت نظر گرفتن بیمار در شرایطی که بلوغ ریه رخ نداده است بعد از بحث و مشاوره در مورد خطرات و فواید ادامه طولانی نمودن بارداری قابل قبول است.

13- آمینوانفوزیون در پیشگیری از دیسترس جنینی و یا افزایش دوره تأخیری تا زایمان نشان داده شده است که مفید نیست.

در حین لیبر، آمنیوانفوزیون روتین پیشنهاد نمی گردد و این روش درمانی باید برای مواردی که فشار بر روی بندناف باعث افت شدید ضربان قلب که با تغییر پوزیشن مادر بهبود نمی یابد، انجام شود.

 

 

پارگی کیسه آب قبل از 23 هفته

وقتی که پارگی کیسه آب قبل از محدودیت حیات اتفاق بیفتد، بیماران باید با یک ارزیابی منطقی در مورد پیامدهای جنینی و نوزادی مشاوره شود.

 با توجه به موربیدیتی های مادری، درمان تأخیری و نظارتی میانه تریمستر دوم همراه با خطر بالای کوریوآمنیونیت (39 درصد)،اندومتریت (14 درصد)، دکولمان جفت (3 درصد) و بقایای جفت با خونریزی (12 درصد) بعد از زایمان که نیازمند کورتاژ است.

ریسک مرده زایی در حین درمان انتظاری پارگی کیسه آب در نیمه تریمستر دوم تقریباً 15 درصد است. بیشتر این باردای ها نزدیک یا قبل از زمان حیات جنین زایمان می کنند.

 در حالی که مرگ نوزادان و ریسک عوارض طولانی مدت وابسته به سن بارداری در زمان زایمان است.

الیگوهیدرآمینوس پایدار اندیکاتور پیشگویی کننده ضعیفی است که بعد از پارگی کیسه آب در سن 20 هفته جنین را در معرض خطر بالای هیپوپلازی کشنده ریه برخلاف دوره تأخیری طولانی قرار می دهد.

 

نکات زیر در مورد زنان pROM قبل از 23 هفته شامل موارد زیر است:

1- اینداکشن لیبر با توجه به شرایط کلنیکی فردی و قوانین محلی

الف- دوز بالای اکسی توسین وریدی

ب- پروستاگلاندین E₂ واژینال

ج- استفاده از میژوپروستول خوراکی یا واژینال E₁

2- دیلاتاسیون و تخلیه:  قرار دادن لامیناریا قبل از اینداکشن یا دیلاتاسیون و تخلیه ممکن است کمک کننده باشد.

3- تحت نظر قرار گرفتن. در صورت تصمیم به اداره تأخیری بیمار موارد زیر باید مدنظر باشد:

الف- بیمار باید در ابتدا از نظر گسترش عفونت، درد زایمان و دکولمان جفت بررسی شود.

 

 

ب- استراحت لگنی و شروع استراحت نسبی و محدودیت استحکام باید برای احتمال بهبود محل پارگی ممبران به صورت احتمالی و کاهش عفونت صعودی مدنظر قرار گیرد.

 برخلاف اطلاعات موجود لزوم و مفید بودن بستری یا عدم بستری بیمار بسته به شرایط کلنیکی بیمار تصمیم گیری خواهد شد.

ج- سونوگرافی سریال برای ارزیابی رشد ریه جنین و الیگوهیدرآمینوس پایدار پیشنهاد می گردد. رشد ریه جنین توسط ارزیابی سونوگرافی به راحتی از طریق اندازه گیری نسبت محیط توراسیک به شکم انجام می شود.

 نسبت پایین محیط توراکس به شکم در الیگوهیدرآمینوس پایدار به شد مطرح کننده هیپوپلازیک کشنده ریوی از پارگی کیسه آب  خواهد بود.

 سایر ارزیابی ها، مثل طول ریه و بررسی حجم ریه از طریق سه بعدی ارزش پیشگویی مشابه خواهد داشت. وقتس که این موارد قبل از سن حیات جنین تشخیص داده می شود، می تواند به بیمار در تصمیم ادامه حاملگی یا ختم آن کمک کند.

د- بیماران با پارگی کیسه آب قبل از 23 هفته در بعضی از مطالعات تحت درمان آنتی بیوتیکی قرار می گیرند.

درمان همان گونه که در زنان با پارگی کیسه آب بین 23 تا 31 هفته توضیح داده شد، ادامه داده می شود.

اگرچه این جمعیت مورد بررسی به طور جداگانه ارزیابی نشده اند و ارزش و فایده این درمان برای این گروه مشخص نیست.

ه- وقتی بارداری به محدوده حیات می رسد، بسیاری از پزشکان بیماران را در بیمارستان پذیرش تا استراحت ادامه یافته و درمان همانند گروه 23 تا 31 هفته بارداری ادامه می یابد.

 

 

 

 اگرچه هدف برای بررسی در این سن تشخیص زودرس و دخالت مناسب جهت عفونت دکولمان و لیبر و تراسه غیراطمینان بخش جنین است.

از آنجایی که این زنان در معرض خطر بالای زایمان زودرس هستند، تجویز کورتیکواستروئید برای بلوغ ریه جنین و سولفات منیزیوم برای حفاظت عصبی کافی است.

این نکته بعید به نظر می رسد که تجویز آنتی بیوتیک وسیع الطیف برای طولانی نمودن بارداری در این زمان به این جمعیت کمک نماید.

خ- درمان هایی که ممکن است در آینده برای ترمیم پارگی کیسه آب در زمان قبل از حیات به کار برده شود، مانند انفوزیون مکرر، آمینوانفوزیون، بستن ممبران با ژلوفوم یا توپ های پلاکت- فیبرین و کرایوپرسپیتات و بستن مسیر سرویکال با قرار دادن سوند و پر نمودن آن بررسی شده اند- مطالعات بیشتر با توجه به خطرات مادری- جنینی و فواید این تداخلات برای ترمیم ممبران در شرایط کلنیکال لازم است.

 

شرایط کلنیکی خاص

سرکلاژ سرویکس

وقتی که بخیه سرکلاژ بعد از پارگی کیسه آب برداشته می شود. خطر عوارض ناگوار پری ناتال از زنانی که با پارگی زودرس کیسه آب و نگهداری بخیه سرویکس مراجعه می کنند، بیشتر نخواهد بود.

مطالعاتی که باقی گذاشتن بخیه سرویکس با برداشت آن را بعد از پارگی کیسه آب بررسی کرده اند، افزایش شیوع عفونت با باقی گذاشتن بخیه سرویکس دیده می شود.

 اگرچه، هیچ مطالعه ای آمار مهمی را نشان نداده است و فقط یک مطالعه افزایش مرگ نوزاد را ناشی از باقی گذاشتن بخیه گزارش نموده است.

 

 

 

 بنابر آنچه گفته شد، بخیه سرویکس باید به دنبال پارگی کیسه آب برداشته شود. اگرچه پیشنهاد می شود که می توان به دنبال تجویز کورتیکواستروئید و منیزیوم سولفات برای محافظت عصبی و تجویز هم زمان آنتی بیوتیک برای کاهش عفونت بخیه سرویکس بعد از 24 تا 48 ساعت تجویز بتامتازون برداشته شود.

 

ویروس هرپس سیمپلکس (تب خال)

تاریخچه ابتلا به هرپس منع مطلق تحت نظر گرفتن بارداری با پارگی زودرس کیسه آب نخواهد بود. در صورت وجود هم زمان ضایعات هرپسی در زمان زایمان، انجام سزارین اندیکاسیون دارد.

 متشابهاً با پارگی زودرس کیسه آب در 30 هفته و بعد از آن حضور ضایعات هرپسی اولیه و یا ثانویه انجام سزارین.

 

ویروس سندرم نقص ایمنی (HIV)

انتقال عمودی ویروس HIV در حین لیبر با پارگی کیسه آب افزایش می یابد. با توجه به پیش آگهی ضعیف عفونت HIV اکتسابی دوره پری ناتال ضعیف است، انجام زایمان طبیعی بلافاصله بعد از پارگی کیسه آب بعد از سن قابلیت حیات جنین پیشنهاد می گردد.

 زایمان واژینال ممکن است برای بیماران با HIV در صورت پایین بودن تیتر ویروس مناسب باشد. (پروتکل 30 مشاهده شود) در صورتی که تصمیم به پروتکل تأخیری و اداره بارداری برای بیمار با پارگی کیسه آب در زمان آستانه مرز حیات یا قبل از آن مدنظر باشد، داروی ضد ویروسی چندگانه با مانیتور سریال و میزان ویروس خون مادر و شمارش CD₄ باید مدنظر باشد.

 

 

 

 

 

ترمیم پارگی ممبران

تعداد کمی از زنان با پارگی کیسه آب در سن 23 تا 31 هفتگی توقف آبریزش و ترمیم مجدد ممبران را تجربه می کنند.

 در چنین شرایط نادری، بر اساس تجربه، ادامه مانیتور مادر در بیمارستان یک هفته بعد از توقف آبریزش و نرمال شدن اندکس مایع آمنیوتیک که نشان دهنده ترمیم محل پارگی است.

اندیکاسیون خواهد داشت. این بیماران بعد از ترخیص نیز باید دارای استراحت نسبی و استراحت لگن با ارزیابی های مکرر باشند.

 

پیشگیری از تکرار پارگی زودرس کیسه آب

زنانی با سابقه زایمان زودرس، به خصوص آن دسته که همراه با پارگی کیسه آب بوده اند، در معرض افزایش خطر زایمان زودرس ناشی از پارگی کیسه آب هستند.

 زنان با سابقه زایمان زودرس ناشی از پارگی کیسه آب در معرض خطر عود مجدد 3/3 برابر و 5/13 برابری پارگی زودرس کیسه آب قبل از 28 هفته هستند.

 علاوه براین، انجام توصیه های کلی مربوط به تغدیه، توقف سیگار، عدم جابه جایی بار سنگین و عدم ایستادن طولانی بدون استراحت، تزریق هفتگی آمپول 17 هیدروکسی پروژسترون کاپرات 250 میلی گرمی نشان داده شده که در کاهش عود آن مفید خواهد بود.

 مصرف روزانه پروژسترون 100 میلی گرم واژینال نشان داده شده که در کاهش زایمان زودرس زنان پرخطر مؤثر بوده است، اما ژل پروژسترون 90 میلی گرم این طور نبوده است.

 

 

 

با وجود این که کمبود ویتامین C می تواند باعث پارگی زودرس کیسه آب گردد اما تجویز قرص ویتامین C نه تنها مفید نبوده است، بلکه با خطراتی نیز همراه بوده است.

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر