درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

what-is-trichomonas-vaginalis-in-female-infection-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

 

تریکوموناس واژینالیس در عفونت زنان چه نقشی دارد ؟

 

می توانید در سایت دکتر زنان در محتواهای قبلی بررسی عفونت سالپنژیت در زنان  خطرات بارداری در افراد مبتلا به ویروس B19 و همچنین آنچه که حتما باید درباره تست پاپ اسمیر در زنان بدانید را مطالعه کنید .

تریکو مونیازیس یکی دیگر از عواملی است که در عفونت زنان نقش به سزایی دارد . عامل 15-10 % عفونت ولو و واژن است .

یک انگل تک یاخته ی  بی هوازی مژک دار متحرک می باشد . در محیط قلیایی رشد بهتری دارد .

از راه تماس جنسی منتقل می شود و 70 % همسران زنان مبتلا به این عفونت در 48 ساعت اول پس از تماس جنسی مبتلا می شوند .

این انگل باعث زایمان زودرس ، پارگی زودرس کیسه ی آب ، و عفونت های رحم متعاقب اعمال جراحی می شود.

شایعترین علامت بیماری :

1- ترشحات واژینال،که در اکثر مواقع به صورت زرد متمایل به سبز کف آلود و بد بو می باشد .

2- خارش و سوزش ولو

3- سوزش ادرار

4- دیسپارونی ( درد بعد از مقاربت جنسی )

5- درد خفیف زیر شکم

در این بیماری التهاب واژن دیده می شود و سرویکس که قسمت ورودی دهانه ی رحم است نمای توت فرنگی دارد .

 

 

تریکوموناس واژینالیس در عفونت زنان چه نقشی دارد ؟
تریکوموناس واژینالیس در عفونت زنان چه نقشی دارد ؟

 

روش تشخیص آن :

تهیه لام مرطوب با نرمال سالین

بررسی میکروسکوپیک که در آن تعداد زیاد گلبول سفید و لکوسیت وجود دارد

 

درمان آن :

مترو نیدازول خوراکی که باید به مدت 7 روز تجویز شود . همچنین همسر زن نیز باید تحت درمان قرار بگیرد .

عوارض درمان :

1- تهوع و استفراغ

2- احساس طعم فلزی در دهان

3- سر درد

4- کاهش گلبول های سفید

واژینیت اتروفیک که بیشتر در زنان یائسه دیده می شود . در این بیماری استروژن کاهش پیدا می کند .

علایم آن :

1- خارش

2- سوزش

3- دیسپارونی ( درد بعد از مقاربت )

4- خونریزی واژینال

 

 

 

درمان آن :

حفظ فعالیت جنسی مناسب

استفاده از کرم ها و پماد ها

استفاده از استروژن واژینال

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب اختلالات شایع در طب زنان


18/سپتامبر/2018

زایمان زودرس به چه زایمانی گفته می شود ؟ ( بخش اول )

امروز در سایت دکتر زنان مطلب اختصاصی در مورد زایمان زودرس رو از طرف خانم دکتر مژگان کریمی متخصص زنان ، زایمان و نازایی

داریم که میتوانید مطالعه کنید با ما همراه باشید

وقتی که نوزاد در هفته 37 هفته به بعد متولد شود در اصطلاح گفته می شود نوزاد رسیده است . اما اگر نوزاد قبل از 37 هفته کامل به دنیا بیاید زایمان زودرس انجام شده ، یعنی 36 هفته و 7 روز ، در واقع 37 هفته کامل اگر نباشد زایمان زودرس خواهد بود .

زایمان زودرس می تواند در سنین مختلف رخ دهد . اصطلاح دیگری هست به صورت وزن پایین هنگام تولد .

وزن پایین تولد یعنی وزن زیر 2500 گرم چون به طور عادی وزن طبیعی نوزاد در هنگام تولد باید بین 2500 تا 3500 گرم باشد .

اگر وزن نوزاد زیر 2500 گرم باشد گفته می شود وزن کم موقع تولد و اگر زیر 1500 گرم باشد وزن بسیار پایین تولد و اگر زیر 1000 گرم باشد بسیار بسیار پایین حین تولد .

زایمان زودرس به چه زایمانی گفته می شود ؟ ( بخش اول )
زایمان زودرس به چه زایمانی گفته می شود ؟ ( بخش اول )

 

عوارض زایمان زودرس :
 زمانی که نوزاد قبل از 37 هفته به دنیا بیاید زایمان زودرس اتفاق می افتد  که عوارض در نوزاد خیلی بیشتر می شود و عوارض می تواند متوجه سلامتی نوزاد شود و نوزاد را مشکل دار کند . درست است که قبلاً گفته می شد عوارض نوزاد قبل از هفته 34 هفته ، خیلی بیشتر است اما در حال حاضر به این نتیجه رسیدند که حتی نوزادی که رسیده است و بعد از 37 هفته به دنیا آمده اما قبل از 39 هفته کامل به دنیا می آید هم یک سری عوارض دارد . یعنی مد نظر پزشک این است که 40 هفته کامل نوزاد در رحم مادر بماند .

اکثر زایمان ها در هفته 39 و 40 اتفاق می افتد اما در زایمان هایی که قبل از 39 هفته اتفاق می افتد هم خیلی درصد ناچیز ، عوارض زایمانی را به همراه خواهد داشت .

به طور کلی برای زنده ماندن نوزاد عوارض مختلفی گفته شده است .

 

 

در این تعاریف گفته شده :

1- آستانه قابل حیاتی وجود دارد که طبق نقطه نظرات مامایی از آن سن به بعد ، شاید بتوان نوزاد را نگه داشت که آن سن بیشتر از 25 هفته یا وزن نوزاد بیشتر از 750 گرم است در این صورت در واقع این نوزاد قابلیت حیات دارد و ممکن است انتقال به مرکز نگهداری ( NICU ) ان . آی . سی . یو در بیمارستان ها که مربوط به ( ICU ) آی . سی . یو و مرکز مراقبت های ویژه ای که نوزادان نارس است بتواند چنین نوزادی را نگه دارد که البته عوارض چنین نوزادی برای بعد از تولد هم بسیار زیاد خواهد بود .

علل عوارض زایمان زودرس :

1- زایمانی که خود به خود بدون توجیه روند زایمان شروع شده ، یعنی کیسه آب سالم است ولی دردهای زایمانی بدون توجیه شروع شده است .

2- پارگی کیسه آب بدون علت مشخص ، ناگهانی مادر دچار پارگی زودرس کیسه آب شده و متعاقب آن است که زایمان انجام شود .

3- یک علل مادری برای زایمان زودرس وجود دارد  یعنی اینکه تهدید حیات مادر به دلایل مختلف مجبور به زایمان شود که باعث ختم بارداری می شود و یا علل جنینی وجود دارد که باز هم گفته می شود صلاح در این است که ختم بارداری انجام شود .

4- دوقلویی ها : یعنی بارداری هایی که بیش از یک جنین داخل رحم هستند می تواند علت اصلی برای زایمان زودرس باشد . یعنی نوزاد هایی که دو قلو هستند اکثراً دچار زایمان زودرس می شوند .

از مسائلی که باعث می شود این 4 علل در زایمان زودرس گنجانده شوند یکی از آن استرس های مادری یا جنینی است .

استرس های مادری می تواند استرس روحی مادر باشد یعنی تمام شرایط را از نظر هورمون ها در بدن مادر مهیا می کند که زایمان زودرس ناشی از استرس ایجاد شود یا اینکه به نوعی بچه دچار مشکل است که به خاطر آن باز هم پیامد های هورمونی که ایجاد می شود باعث زایمان زودرس می شود .

 

علت بعدی عفونت ها هستند ، نقش عفونت ها به عنوان علت اولیه در زایمان های زودرسی که پرده کیسه آب سالم است مطرح می شود .

دیده شده که میکروب هایی که داخل کیسه آب و مایع دور جنین هستند می توانند روندی را ایجاد کنند که موجب زایمان زودرس شود که می تواند عفونت سیستمیک مادر باشد و یا عفونت کل بدن باشد و یا می تواند عفونت هایی باشد که از طریق واژن و دهانه رحم به ناحیه رحم و جنین سعود کرده باشد و از این طریق عفونت باعث زایمان زودرس می شود ( که همین عفونت سعودی ( سعودی یعنی از راه واژن و دهانه رحم به بالا می رود ) شایع ترین علت عفونت هایی هستند  .

میکروب هایی که نقش دارند عمدتاً میکروب هایی هستند که از طریق عفونت های واژینال انتقال پیدا می کنند و این عفونت ها باعث زایمان زودرس می شود .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : خانم دکتر مژگان کریمی متخصص زنان ، زایمان و نازایی

 


all-abortion-abortion-abortion-medical-license-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

دلایل سقط ، انواع سقط ،  مجوز پزشکی سقط

 بررسی هایی در مورد سقط های مکرر که برخی از زنان دار این مساله می شوند که امروز در سایت دکتر زنان به مسئله سقط پرداخته ایم با ماه همراه باشید .

سقط عبارت است از خروج محصولات حاملگی قبل از هفته بیستم که جنین هنوز کمتر از 500 گرم وزن دارد .

سقط هایی که به دلیل برخی نقایص مادری ، ژنتیکی یا جنینی اتفاق می افتد سقط های که تعمداً ایجاد می شوند سقط های عمدی نامیده می شوند .

نزدیک 15 % از حاملگی های که از نظر بالینی تشخیص داده شده اند به سقط های زودرس منجر می شوند .

در حدود 40 % از تخمک های بارورشده ای که لانه گزینی کرده اند به صورت خودبه خودی سقط می شوند که اغلب از نظر بالینی تشخیص داده نمی شوند این واقعه به عنوان بخشی از روند کنترل کیفیت در تولید مثل به حساب می آید .

یعنی حاملگی هایی که در آن تخمک بارور شده به علت اختلالات ژنتیکی و یا اختلالات دیگر قادر به ادامه حیات نمی باشند سقط می گردند و این روند از شیوع نوزادگان دارای ناهنجاری مادرزادی می کاهد .

علل سقطها متعدد بوده و شامل عوامل جنینی ، مادر و در موارد نادری پدری می باشند .

از علل شایع سقط خود به خودی می توان به علل ژنتیکی اشاره کرد که در واقع همان انحرافات کروموزومی می باشند .

این مورد علت سقط در هفته های اول حاملگی است (سقط های قبل از 12 هفتگی ) سقط های بعد از هفته 12 بیشتر ناشی از لانه گزینی های معیوب جفتی است .

بررسی هایی در مورد سقط های مکرر

از عوامل مادری که باعث سقط می گردند می توان به موارد زیر اشاره نمود :

عفونت های دستگاه تناسلی ، بیماری های ناتوان کننده مزمن مانند سل ، فشار خون ، بیماری قند در صورت عدم کنترل ، سوء تغذیه شدید ، کمبود پروژسترون به علت ترشح ناکافی جسم زرد یا جفت ، مصرف دخانیات ، مصرف الکل ، برخورد با اشعه ، قرار گرفتن در معرض سموم نظیر گازهای بیهوشی ، استفاده از موادی چون آرسنیک ، سرب ، فرمالدئید و بنزن ، بیماری هایی که در آن سیستم ایمنی بدن علیه خود عمل می کند نظیر بیماری لوپوس ، پیر شدن اسپرم یعنی لقاح تخمک با اسپرمی که چند روز در محیط رحم اقامت داشته است ، انجام عمل جراحی روی شکم که هرچه محل عمل جراحی به لگن نزدیک تر باشد احتمال وقوع سقط بیشتر است ، وارد شدن ضربه به بدن مادر حامله ، نقایص رحمی مثل توده های رحمی و چسبندگی های رحمی .

 

همه دلایل سقط ، انواع سقط ، مجوز پزشکی سقط
همه دلایل سقط ، انواع سقط ، مجوز پزشکی سقط

از عوامل پدری نیز می توان به جا به جایی قطعات کروموزوم های اسپرم اشاره کرد .

مکانیزم های دقیق مسئول بروز سقط همیشه مشخص نیستند ولی در ماه های اول حاملگی ، تقریباً در همه موارد مرگ جنین یا رویان قبل از خروج محصول حاملگی صورت می گیرد .

ابتدا مرگ جنین در داخل رحم صورت گرفته و پس از زایل شدن تحریکات حاصل از جنین در حال رشد ، به تدریج تولید هورمون  HCG کاهش پیدا می کند و متعاقب کاهش HCG میزان استروژن و پروژسترون نیز افت می نماید و کمبود دو هورمون اخیر باعث انقباض شریانچه ها و عدم خونرسانی به سطح داخلی رحم می شود و به تدریج تجمع خون در پشت جفت ایجاد شده و منجر به جدا شدن جفت می گردد .

طی این فرآیند میزان پروستا گلاندین که موجب انقباض رحمی می شود افزایش می یابد و این انقباض رحمی موجب بیرون راندن محصولات حاملگی و یا به عبارتی سقط می گردد .

 

انواع سقط

الف ) تهدید به سقط :

زنی که در معرض تهدید به سقط قرار دارد در اوایل حاملگی و معمولاً بعد از عقب افتادن یک یا دو عادت ماهیانه به وجود خونریزی پی می برد که معمولاً خفیف بوده ، به صورت لکه بینی ، خون روشن یا ترشح قهوه ای تیره می باشد .

از میان خانم هایی که در اوایل حاملگی خونریزی دارند در نیمی از موارد سقط اتفاق می افتد .

 

همه دلایل سقط ، انواع سقط ، مجوز پزشکی سقط
همه دلایل سقط ، انواع سقط ، مجوز پزشکی سقط

 

خونریزی مربوط به تهدید به سقط معمولاً کم است ولی گاهی به مدت چند روز تا چند هفته ادامه می یابد . معمولاً و نه همیشه خونریزی اول شروع می شود و چند ساعت تا چند روز بعد درد شکمی به آن اضافه می شود .

درد سقط به چند صورت دیده می شود ، گاهی در جلو شکم احساس شده و منظم است ، گاهی به شکل کمر درد مداوم همراه با احساس فشار روی لگن می باشد و بعضی اوقات نیز به صورت احساس ناراحتی مبهم در خط وسط در بالای ناحیه شرمگاهی به همراه دردناک بودن روی رحم جلوه می کند .

 

ب ) سقط اجتناب ناپذیر :

اگر روند سقط ادامه پیدا کند ، دردها شدیدتر شده و گردن رحم نازک ، نرم و به تدریج گشاد می شود .

غیر قابل اجتناب بودن سقط با پارگی واضح پرده ها یا کیسه آب به همراه اتساع دهانه رحم مشخص می گردد . تحت این شرایط وقوع سقط قریب به یقین است .

چنانچه در اوایل حاملگی خروج ناگهانی مایع که نشان دهنده پارگی کیسه آب است قبل از هرگونه درد و خونریزی رخ دهد توصیه می شود که فرد استراحت نماید و از لحاظ تراوش بیشتر مایع ، خونریزی ، درد شکمی یا تب تحت نظر پزشک قرار گیرد ، در صورتی که پس از 48 ساعت هیچ گونه تراوش مایع آمنیونی ، خونریزی ، درد و تب مشاهده نگردد بیمار می تواند از تخت بلند شود و به استثنای مقاربت ، فعالیت های روزمره را شروع کند .اما چنـانـچه خروج مایـع با درد و خونریزی همراه باشد یا بـیمار تب کند سقط غیر قابل اجتناب در نظر گرفته می شود .

ج ) سقط ناقص :

جنین و جفت در سقط هایی که قبل از هفته 10 رخ می دهند با هم خارج می شوند ، ولی پس از مدت مذکور به طور جداگانه این عمل صورت می گیرد .

زمانی که تمام جفت یا قسمتی از آن در رحم باقی می ماند ، خونریزی دیر یا زود آغاز خواهد شد که نشانه اصلی سقط ناقص می باشد .

 

 

د ) سقط کامل :

سقط کامل سقطی است که در آن رحم خود را به طور کامل از جنین ، پرده های جنینی و جفت خالی می کند این نوع سقط معمولاً در 6 هفته اول حاملگی روی می دهد .

هـ ) سقط فراموش شده :

گهگاه محصولات حاملگی تا مدتی بعد از مرگ جنین در داخل رحم می ماند . علت این تاخیر هنوز شناخته نشده است .

البته در سقط های معمولی نیز تاخیری در دفع محتویات رحم بعد از مرگ جنین وجود دارد و به همین خاطر اگر محـصولات حامـلگی 8 هفته در داخل رحم بعد از مرگ جنین بماند عنوان سقط فراموش شده به آن اطلاق می شود .

سقط فراموش شده معمولاً بعد از هفته چهاردهم حاملگی رخ می دهد . طی مدت باقی ماندن جنین مرده در شکم مادر ، علائم حاملگی طبیعی ناپدید می شوند .

پستان ها کوچک تر و رشد رحم متوقف می گردد ، امروز با روش های سونوگرافی این سقط را خیلی سریعتر تشخیص می دهند .

و ) سقط عادی :

سقط های مکرر ممـکن اسـت معلـول وجود اشـکال دائمـی در مادر یا پـدر باشند و از اهـمیت بیشتری برخوردارند .

اصطلاح سقط عادی در مورد بیمارانی به کار می رود که 3 یا بیش از 3 حاملگی آنها پی در پی به سقط انجامیده است .

 

فیبروم رحمی چیست و چگونه درمان می شود ؟

 

مواردی که از نظر پزشکی ، سقط مورد قبول واقع شده است ( مجوز طبی انجام سقط )

به طور کلی ، هر وضعیتی که در آن بارداری باعث به مخاطره افتادن شدید سلامتی مادر شود از نظر پزشکی انجام سقط مجاز است .

از جمله شرایطی که مجوز طبی سقط صادر می شود می توان به موارد ذیل اشاره کرد :

1) دیابت شدید

2) نارسایی کلیه

3) بیماری های قلبی شدید

4) بیماری های ریوی شدید

5) سرطانها مثل سرطان گردن رحم

6) اختلالات خونی مثل اختلالات انعقادی و بیماری های مربوط به زنجیره هموگلوبین

7) اختلالات شدید دستگاه گوارش مثل زردی حاملگی ( انسداد مجاری صفراوی مربوط به حاملگی )

8) اختلالات خاص طبی نظیر بیماری لوپوس ، آرتریت روماتوئید، نارسایی غده فوق کلیه ، هپاتیت حاد و ایدز

9) عفونت های داخل رحمی که منجر به ناهنجاری های جنینی می شود مثل بیماری سرخچه

10) خوردن داروهایی که در ابتدای بارداری به عنوان عوامل به وجود آورنده ناهنجاری جنینی شناخته شده اند

11) ناهنجاری ها یا آسیب های رحمی مثل پارگی قبلی رحم یا سرطان رحم

12) فاکتورهای مادرزادی که می توانند باعث مشکلات جنینی یا ناهنجاری های ژنتیکی شود مثل سندرم داون و سندرم مارفان

13) بیمارانی که از یک اختلال شدید روانی رنج می برند

 

 

سقط در بسیاری از کشورها یک مسئله قانونی با اهداف و محدودیت های خاص می باشد . برای تمام خانم هایی که به دنبال سقط هستند باید شرایطی فراهم شود که بتوانند مشورتهای لازم را انجام دهند .

در کشور ما برای انجام سقط مجوز طبی و قانونی یا شرعی لازم است ، لذا برای انجام سقط حتماً با مراجع پزشکی و پزشکی قانونی یا پزشک معتمد مشورت های لازم را بنمایید .

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

 

منبع : کتاب آنچه زنان باید از بلوغ ، باروری و یائسگی بدانند


all-stages-of-childbirth-and-delivery-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

تمام مراحل زایمان و وضع حمل  برای داشتن یک حاملگی سالم و زایمان راحت چه کارهایی می توان انجام داد قبل تر مراقبت های پس از زایمان طبیعی و سزارین را خواندیم در سایت دکتر زنان میخوانید شما همچنین میتوانید مطالب اختصاصی درباره زایمان طبیعی و زایمان سزارین و پاره شدن کیسه آب را در این بخش ها بخوانید با ما همراه باشید .

زایمان و وضع حمل به سه مرحله تقسیم می شود :

1- مرحله اول زایمان است .
زایمان خود به سه فاز تقسیم می گردد : فاز فعال اولیه ( یا تأخیری ) و سرانجام ، فاز انتقال .

2- مرحله به دنیا آمدن بچه است . وضع حمل از راه کانال تولد واژن ، یا از راه دیواره شکم به طریقه جراحی ، انجام می شود .

3- مرحله سوم زایمان جفت یا پس از تولد است . زایمان جفت معمولاً به سرعت رخ می دهد . شما می توانید همه توجه خود را به سمت نوزادتان جلب کنید .

تمام مراحل زایمان و وضع حمل
تمام مراحل زایمان و وضع حمل

مرحله اول

طولانی ترین مرحله زایمان ، مرحله اول است . این ، زمانی است که شما با بیشترین شدت کار می کنید .همه آمادگی جهت تولد بچه تان طی این مرحله اولیه استفاده می شود .

در مرحله اولیه بدن شما به آرامی برای تولد آماده می شود . انقباض های شما منظم می شوند و تعداد دفعات و طول مدت آنها افزایش می یابد .

شما شاید موکوس خونی را روی لباس زیر خود ببینید یا یک رگه یا جریان قوی مایع شفاف را از واژن خود احساس کنید .

بیشتر مرحله اولیه زایمان در منزل شما رخ خواهد داد . عموماً ، فاز اولیه طولانی ترین فاز مرحله اول زایمان است و همچنین آسان ترین فاز نیز می باشد .

 

 

فاز اولیه به آرامی باعث ایجاد تغییراتی در سرویکس شما در سایر قسمت های بدنتان شده ، تا برای تولد آماده گردند .

هدف شما در فاز اولیه زایمان تلاش در این جهت است که تا حد ممکن آرامش داشته باشید . مشغول برخی فعالیت های خفیف شوید که نیاز به این دارند که شما بایستید و صاف باشید ، نظیر پیاده روی .

از دکتر زنان و زایمان خود بپرسید آیا شما می توانید یک خوراک سبک با مقدار فراوان مایعات بخورید . شما باید تا جایی که ممکن است قبل از مراجعه به بیمارستان یا مرکز تولد ، وقت خود را در خانه به راحتی به سر ببرید ، اما هر زمان که دکتر زنان و زایمان دستور داد به بیمارستان یا مرکز تولد بیایید ، مراجعه نمایید .

مرحله فعال زایمان به عنوان مرحله ای تعریف می شود که انقباض ها قوی تر شده و ریتم بیشتری یافته اند . به نظر می رسد انقباض ها نظیر امواج ایجاد شده و فروکش می نمایند و در بیشتر موارد ، در همه قسمت های شکم نه فقط در بخش تحتانی تر احساس می شوند.

رحم شما به سمت پایین حرکت می کند و همه بدن شما درگیر خواهد شود . هدف از مرحله فعال زایمان این است که سـرویکس شـما کاملاً باز شود ، تا نوزاد به موقعـیتی پایین در رحم حرکت کند و نوزاد را برای تولد تخـمین بزنیم .

کیسه آب شما طی مرحله فعال پاره خواهد شد ، یا دکتر زنان و زایمان اگر احساس کند پاره شدن کیسه آب پیشرفت زایمان را بهبود می بخشد ، آن را با یک قلاب کوچک پاره می کند .

مرحله فعال زایمان معمولاً کوتاه تر از مرحله اولیه است و معمولاً شدیدتر نیز می باشد .

هدف شما طی مرحله فعال زایمان این است که به بدنتان اجازه دهید وظیفه اش را انجام دهد و سعی کند آرام باشد و انرژی خود را نگه دارد .

 

 

 

 

امتحان کنید

  • از همسر خود بخواهید به شما کمک کند تا موقعیت های مختلف را امتحان کنید تا ناراحتی خود را به حداقل برسانید و آرامش خود را بیشتر نمایید .
  • سعی کنید به حرکت کردن با برخاستن از تختخواب برای رفتن به دستشویی ، پیاده روی در طول اتاق و نشستن بر روی صندلی ، ادامه دهید . عضلات وقتی در یک موقعیت نگه داشته شوند ، سفت می شوند و اکسیژن و کالری زیادی مصرف خواهند کرد و درد را افزایش خواهد داد .
  • از حمام گرم و ماساژ استفاده کنید .
  • شروع به استفاده از تکنیک های آرامش یابی و تنفس که در کلاس های تولد بچه آموخته اید ، بکنید .
  • مرتباً مثانه خود را خالی نمایید .
  • جرعه جرعه آب بنوشید یا تکه های یخ را بمکید . مرحله انتقال یا عبور زایمان کوتاه ترین و سخت ترین مرحله زایمان است .

 

این زمانی است که آمادگی برای تولد نوزاد – دیدن ، آرامش و تنفس ، حیاتی است . انقباض ها به قوی تر شدن ادامه می دهند ، 60 الی 90 ثانیه می مانند و تقریباً هیچ گونه وقفه ای بین آنها وجود ندارد .

زمانی که سرویکس گشاد شده و تا 10 سانتی متر افاسمان یافته است و سر نوزاد وارد کانال تولد می شود ، شاید احساس کنید فشاری که روی رکتوم و قسمت تحتانی پشتتان وارد می شود ، افزایش یافته است .

این فـشار همراه با انقبـاض های بسـیار قـوی ، همـان چـیزی اسـت که مرحله انتقال زایمان را ناراحت کننده می سازد .

این فاز ، فاز انتقال نامیده می شود زیرا بدن شما از مرحله زایمانی ، که مرحله ابتدایی است به مرحله دوم ، که مرحله وضع حمل است منتقل می شود .

 

 

 

این کوتاه ترین فاز زایمان و نیز سخت ترین فاز است زیرا شما هیچ گونه توانایی برای کنترل بدنتان ندارید .

هدف شما در طول مرحله انتقال این است که تمرکز و انرژی خود را حفظ نمایید و بگذارید بدنتان کنترل خود را حفظ نماید و وظیفه خود را انجام دهد .

امتحان کنید

  • نفس کشیدن عمیق از زور زدن زودرس شما جلوگیری می کند و تمرین های تنفسی حواس شما را از شدت انقباض ها پرت می کند .
  • مرتباً موقعیت خود را تغییر دهید . سعی کنید مرتب از این پهلو به آن پهلو بچرخید ، بنشینید ، یا دست ها یا زانوهایتان را در تختخواب بلند کنید . این تغییرات در موقعیت ، به شل کردن عضلات شما کمک خواهد کرد و تنفس شما را منظم خواهد کرد تا شما و نوزاد اکسیژن بیشتری بگیرید .
  • بسته های یخ را روی پشت خود قرار دهید تا عضلات سفت خود را شل نمایید و درد پشت خود را برطرف کنید .
  • با مربی یا همسر خود تماس نزدیک برقرار کنید . در این زمان شاید بخواهید تنها باشید تا احساسات و درد خود را جزء هویت خود در آورید .
    نگذارید این واقعه رخ دهد . بگذارید همسر یا مربی شما بداند شما چه احساسی دارید . به خودتان بگویید به گوش دادن به صحبت های مربی تان ادامه دهید . احتمالاً این حیاتی ترین زمان برای مربی شما است که شما را تشویق کند .
  • چیز هایی را برای درد خود درخواست کنید . با دکتر زنان و زایمان خود درباره این قضیه قبل از اینکه وارد زایمان شوید ، صحبت کنید . بدانید چه چیزهایی در دسترس است ، درجه تسکینی که می توانید انتظار داشته باشید و اینکه چه موقع و چگونه دارو داده می شود .
    اگر آنها تا کنون یک اپی دورال نداشته اند این اغلب زمانی است که آنها درخواست چیزی برای رفع درد می کنند . شاید احساس کنید میل دارید همین طور که نوزادتان به طرف پایین و به سمت لگنتان حرکت می کند ، زور بزنید .دکتر زنان و زایمان شما به شما خواهد گفت چه زمانی می توانید شروع به زور زدن نمایید .

 

مرحله دوم

زمانی که شما در زایمان هستید ، به ویژه فاز انتقال ، شما اصلاً گذشت زمان را نمی فهمید . شما فقط می فهمید که خسته هستید و دیگر نمی خواهید بیش از این در زایمان پیش بروید .

سرانجام ، شما کلمه جادویی را می شنوید ، (( کامل )) . بلافاصله پس از این ، شما تغییری در محیط اتاق حس خواهید کرد .

دکتر زنان و زایمان برای به دنیا آوردن بچه آماده می گردد . شاید به خودتان بگویید ، اما من همان احساس را دارم ، چه چیزی فرق کرده است ؟

جواب این است ، سرویکس شما وظیفه اش را انجام داده است . سرویکس شما کاملاً باز شده است و هم اکنون سر نوزاد شما می تواند بدون خطر از رحم بیرون آمده و وارد واژن یا کانال تولد بشود .

به شما گفته خواهد شد که زور بزنید . زور زدن به نوزاد کمک می نماید که طی کانال تولد تا جایی که ممکن است ، سریع ترین پایین بیاید .

 

وضع حمل

وارد شدن به این مرحله شگفت آور است ، اما شما هنوز کارهایی دارید که انجام دهید . شما انقباض های بسیار سختی نخواهید داشت ، اما وقتی انقباض ها می آیند ، شما نیاز خواهید داشت با آنها همکاری کنید تا نوزادتان را به بیرون فشار دهند .

زمانی که سر نوزاد شما از استخوان پوبیس عبور می نماید ، پوست اطراف پرینه ( بافت نرم بین ورودی آنال و ورودی واژینال )کشیده می شود و برجسته می شود .

نوک سر نوزادتان در طول دهانه ورودی واژن قابل رویت خواهد بود .

 

 

گفته می شود نوزاد شما کامل شده است . گاهی اوقات در این شرایط شما و نوزادتان به یک کمک جزئی نیاز خواهید داشت .

دکتر زنان و زایمان شما شاید برشی در ناحیه پرینه ایجاد کند تا کشش پوست کشیده شده را از بین ببرد و از پاره شدن جلوگیری کند .

این دهانه زایمان را بازتر می کند . این روش را اپیزیوتومی می نامند . به طور نادرتر ، دکتر زنان و زایمان شما با دقت ، فورسپس را که یک انبر قاشق مانند است وارد واژن می کند تا کناره های سر نوزاد را به وسیله آن بگیرد یا یک وسیله ایجاد کننده خلأ را در اطراف سر نوزاد قرار می دهد تا به نوزاد کمک کند از کانال تولد خارج شود .

وقتی که سر نوزاد ظاهر می شود ، دکتر زنان و زایمان سر نوزاد را محافظت می نماید و به نوزاد اجازه می دهد به یک سمت یا سمت دیگر بچرخد .

این کار شانه های نوزاد را رها می نماید . زمانی که یک شانه نمایان شد ، فشار خفیفی بر روی پرینه اعمال خواهد شد تا به بیرون راندن شانه ها از کانال تولد کمک می نماید .

زمانی که شانه ها بیرون آمدند ، ران ها و پاها معمولاً به راحتی به بیرون سر می خورند . بعد از اینکه نوزادتان خارج شد ، از شدت و طول انقباض ها کاسته می شود .

 

مرحله سوم

سومین مرحله زایمان و وضع حمل ، به دنیا آوردن جفت ، یا پس از تولد  می باشد . انقباض های خفیف تر رحمی شما منجر می شود جفت شما از رحم جدا گردد .

از شما خواسته خواهد شد زورهای بیشتری بزنید تا جفت به بیرون رانده شود . گاهی اوقات شاید لازم باشد دکترزنان و زایمان شما چند ماساژ محکم بر روی شکم شما بدهد تا فشار به رحم برسد و جفت جدا گردد .

 

 

 

جفت شما با چشم غیر مسلح دیده می شود و برای ارزیابی بیشتر به آزمایشگاه ارسال می شود .بگذارید از جنبه دیگری به زایمان نگاه کنیم .

 

شکست در پیشرفت

شاید زایمان شما به طور مداوم به تولد نوزادتان پیشرفت نکند . ” شکست در پیشرفت ” به این معنی استکه انقباض های شما نوزادتان را برای زایمان مهیا نکرده است .

چندین علت وجود دارد . شاید انقباض های شما به حد کافی قوی نبوده اند که سرویکس شما را تغییر دهند یا به نوزاد شما کمک کنند تا در طول کانال تولد به پایین حرکت نماید .

گاهی اوقات شما ممکن است بسیار خسته شوید و دیگر نتوانید به زایمان ادامه دهید . دلیل هرچه که باشد ، وقتی که شکست در پیشرفت رخ دهد ، شما نیاز به داروهای زیادتری خواهید داشت تا انقباض هایتان ادامه یابد یا آنها را قوی تر و موثرتر سازید .

این دارو ، پیتوسین نام دارد ، که فقط در بیمارستان باید داده شود ، جایی که شما و نوزادتان می توانید تحت نظر دقیق ، مانیتور شوید .

اگر پیتوسین نتوانست منجر به پیشرفت زایمان شما شود ، شاید به شما گفته شود مدتی استراحت کنید و مجدداً تلاش کنید . اگر باز هم موفق نشدید ، دکتر زنان و زایمان شما با شما در مورد امکان زایمان سزارین صحبت خواهد کرد .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

منبع : کتاب مراقبت های دوران بارداری

 


everything-about-the-premature-rupture-of-the-water-bag-2-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب را در سایت دکتر زنان بخوانید اگر سوالی در مورد پارگی زودرس کیسه آب دارید می توانید در همین مطلب سوال بپرسید با ما همراه باشید .

یک فرد 19 ساله با سابقه یک بار حاملگی ، در هفته 25 در حاملگی دوم خویش مراجعه کرده است .او در حال تماشای تلویزیون بوده است که نشت آب از شلوار خویش را متوجه شد . او در زمان معمول خویش به بستر رفت و دوباره هنگام خواب با نشت بیشتر مایع از خواب بیدار شد . او دردی نداشته است صبح بعد او نگران این مشکل شده است .

 

آیا نگرانی او منطقی است و چرا ؟

ممکن است که او حملاتی از بی اختیاری استرسی را داشته است اما طی سئوالات بیشتری او عنوان می کند که نیم ساعت قبل از نخستین خیس کردن خویش ، تخلیه مثانه را انجام داده است و میزان مایع از حد انتظار بیشتر بوده است به خصوص اینکه نوشیدنی زیادی مصرف نکرده است .

به علاوه بوی ادرار نمی دهد . محتمل ترین تشخیص پارگی زودرس کیسه آب قبل از شروع دردهای زایمانی است و نگرانی او منطقی است .

اکثر مادرانی که پارگی زودرس کیسه آب  دارند ، زایمان خود به خودی طی 2-1 هفته بعدی خواهند داشت و مرگ و میر نوزادی برای بچه هایی که در 25 هفتگی به دنیا می آیند احتمالاً بیشتر از 100/500 است .

به علاوه خطر موربیدیتی پری ناتال قابل توجه است و امکان آسیب های طولانی مدت فیزیکی یا روانی وجود دارد . همچنین خطر کمی از عفونت بالا رونده وجود دارد که منجر به کوریوآمنیونیت می شود که خطرات جدی بالقوه ای برای مادر و بچه دارد .

 

همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب
همه چیز درباره پارگی زودرس کیسه آب

 

طی معاینه چه چیزی را جستجو می کنید و چه بررسی هایی انجام می دهید ؟

سابقه گذشته را مرور کنید ( پارگی کیسه آب در دوقولوها یا در صورت پلی هیدرآمنیوس شایع تر است ) .

اگر کوریوآمنیونیت وجود داشته باشد ، درجه حرارت ممکن است بالا برود و رحم در لمس دردناک شود . وجود ضربان قلب جنینی را امتحان کنید ( تاکی کاردی جنین می تواند نشانگر عفونت باشد ) و سعی کنید که قرار و نمایش جنین مشخص شود ( که می تواند در هفته 25 بسیار مشکل باشد ) .

اگـر نوار بهـداشـتی پوشیـده است در مـورد خـیـس شدن آن سئوال کنید که اگر مثبـت باشـد پارگی کیسه آب محتمل است .

آماده انجام معاینه استریل به وسیله اسپکولوم شوید . مدخل واژن را نگاه کنید و بند ناف ( پرولاپس ناف ) یا نشست مایع ( محلول ضد عفونی کننده را با مایع آمنیون اشتباه نگیرید ) را جستجو کنید .

از بیمار تقاضا کنید که سرفه کند ( جهت جستجوی نشت ادراری از پیشابراه در اثر بی اختیاری استرسی یا نشست مایع از واژن در اثر پارگی کیسه آب ) .

اگر به طور قطع مایع آمنیون دیده شود ، بسیاری از پزشکان هرگز معاینه واژینال را به علت خطر وارد شدن عفونت انجام نمی دهند .

سایرین معاینه با کمک اسپکولوم را جهت رویت سرویکس مفید می دانند تا پرولاپس بند ناف رد شود و سواب از قسمت بالایی واژن جهت آزمایش باکتری شناسی ارسال شود ( عفونت با پارگی زودرس کیسه آب همراه است به خصوص استروپتوکوک همولیتیک گروه B– اشریشیاکولی و گونه های باکتروئید ) .

اگر در مدخل واژن مایع آمنیون رویت نشود باید معاینه با کمک اسپکولوم همراه نور کافی انجام شود .

در فورنیکس خلفی ممکن است تجمع مایع دیده شود ، یا خروج مایع آمنیون با سرفه بیشتر از کانال سرویکس دیده شود .

سـواب واژن را جهـت رنــگ آمـیزی فـوری گـرم ارسـال کـنیـد و خـون را جـهـت شـمـارش گـلبـول سـفیـد و c-reactive  protein  ارسال کنید ( افزایش در عفونت ) .

 

سونوگرافی باید جهت تعیین نمایش ، اندازه گیری حجم مایع آمنیون ( کاهش در صورت پارگی کیسه آب ) و تعیین اندازه های پایه ای رشد جنین انجام شود .

 

معاینه بالینی ، پارگی کیسه آب را قطعی می سازد . شواهد بالینی عفونت وجود ندارد و بچه در سونوگرافی سفالیک است و اندازه های رشدی روی صدک پنجاهم است . برنامه درمانی شما چیست ؟

در درمان باید تعادلی بین زایمان زودرس ( و خطرات آن از نظر موربیدیتی و مورتالیتی جنین ) یا زایمان نکردن ( و ایجاد کوریوآمنیونیت ) برقرار کرد.

در هفته 25 حاملگی خطرات زایمان تقریباً نسبت به درمان محافظه کارانه سنگینی می کند و ترجیح بر آن است که پایش های نزدیک به هم در حاملگی به امید پیشرفت حاملگی تا جای ممکن و به طور مطلوب تا سه ماهه سوم انجام شود .

  • از معاینه واژینال اجتناب شود ، مگر آنکه دلیل مناسبی بر این اعتقاد وجود داشته باشد که مادر در حال زایمان است .
  • در صورت زایمان زودرس، استروئید مصرف شود ( دگزامتازون یا بتامتازون 24 میلی گرم عضلانی طی 24 ساعت ) . این عمل تولید سورفکتانت از پنوموسیت های نوع II در آلوئول ها را تحریک می کند .
  • دوره ای از آنتی بیوتیک وسیع الطیف بدون توجه به یافته های باکتری شناسی مصرف کنید ، شواهدی داریم که این امر حاملگی را طولانی می کند . همچنین بر اساس حساسیت سواب واژینال ، عفونت قابل توجه بالینی را درمان می کند .
  • عفونت را پایش کنید که از طریق چک درجه حرارت چهار بار در روز و اندازه گیری CRP دوبار در هفته صورت می گیرد . ( پس از درمان به وسیله استروئید شمارش گلبول سفید افزایش کاذب دارد ) .
  • جنین را از وجود ضربان قلب پایش نمایید و ارزیابی سونوگرافی سه بار در هفته جهت تونوس ، تنفس و حرکت جنین و سونوگرافی هر دوهفته یکبار برای رشد جنین انجام دهید .از هفته های 28-27 می توان CTG انجام داد . اندازه گیری مایع آمنیون اهمیت علمی کمی دارد .
  • اگر کوریوآمنیونیت ایجاد شد ، اگر مشکل جنینی وجود داشت یا اگر سن حاملگی به 37-34 هفته رسید ، زایمان باید انجام شود . در صورت وجود کوریوآمنیونیت یا مشکل جنینی ، انجام سزارین منطقی است مگر اینکه روند زایمانی به خوبی پیشرفت کرده باشد .

 

چگونه با مادر مشاوره می کنید ؟

جدیت مشکل را باید صادقانه برای والدین طرح کرد و برنامه درمانی همانند بالا مطرح شود ( هرچه کیسه آب زودتر پاره شوند احتمال هیپوپلازی ریوی و ناهنجاری اسکلتی بیشتر است ) .

ایده آل آن است که باید به والدین فرصت دهیم تا متخصص اطفال و ICU نوزادان را ویزیت کنند تا متوجه شوند چه چیزی در انتظار است .

او بچه ای ندارد تا در خانه مراقبت کند پس ممکن است بخواهد باقی مانده حاملگی را در بیمارستان بماند . بعضی پزشکان پایش سرپایی را پس از دوره ارزیابی حین بستری ترجیح می دهند . از دخول جنسی باید اجتناب شود زیرا خطر عفونت دارد .

عاقلانه آن است که به مادر گفته شود این مورد پارگی کیسه آب به احتمال فراوان ربطی به ختم حاملگی قبلی ندارد ( تا احساس گناه احتمالی بر طرف شود ) .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

 

منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت مراجعه

 


how-does-cesarean-section-work-because-of-fetal-distress-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

عمل سزارین به دلیل دیسترس جنینی چگونه اتفاق می افتد ؟  امروز در سایت دکتر زنان به مساله زایمان سزارین پرداخته ایم با ما همراه باشید .

 

یک زن 16 ساله در حاملگی اول به علت فعالیت منظم رحمی و افاسمان کامل و اتساع سرویکس به میزان 5cm در بخش زایمان بستری می شود . CTG ضربان قلب طبیعی را به جز کاهش پایه تغییر پذیری با افت های تأخیری نشان می دهد . مکونیوم تازه غلیظ مشاهده شده است و PH نمونه خون جنین 1/7 است .

عمل سزارین به دلیل دیسترس جنینی انجام می شود . چگونه این کار انجام می شود ؟

آمادگی شامل دسترسی وریدی ، تعیین گروه خون و ذخیره خون برای انتقال خون احتمالی ، سیترات سدیم ± رانی تیدین ( جهت کاهش میزان وقوع سندرم مندلسون ) ، پروفیلاکسی ترومبوز مناسب و پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی ، بیهوشی ( اسپینال ، اپیدورال یا عمومی ) و کاتتریزاسیون است .

میز باید 15 درجه به سمت چپ منحرف شود ( تا فشار آئورتوکاو را کاهش دهد ) .

برش رحمی می تواند عرضی ( در قسمت تحتانی رحم ) یا عمودی ( کلاسیک ) باشد . سزارین قسمت تحتانی رحم تاکنون بیشترین مورد مصرف را داشته است و میزان کمتری از پارگی آتی رحم را دارد که همراه التیام بهتر و عوارض پس از جراحی کمتری است .

برش سزارین کلاسیک دسترسی بهتری برای قرار عرضی به دنبال پارگی کیسه آب ، یا در صورت جفت سر راهی قدامی بسیار پر عروق ، جنین بسیار نارس ( به خصوص پس از پارگی خود به خودی کیسه آب ) ، یا فیبروم بزرگ قسمت تحتانی رحم فراهم می آورد .

اما احتمال پارگی اسکار طی حاملگی های بعدی به دنبال برش رحمی عمودی بسیار بیشتر است .

در این مثال ، برش عرضی در قسمت تحتانی شکمی انجام می شود ، چربی و غلاف رکتوس برش داده می شود تا صفاق را باز نماید .

 

 

عمل سزارین به دلیل دیسترس جنینی چگونه اتفاق می افتد ؟
عمل سزارین به دلیل دیسترس جنینی چگونه اتفاق می افتد ؟

مثانه آزاد و به سمت پایین هل داده می شود و برش عرضی در قسمت تحتانی رحم انجام می گیرد . سر بچه از طریق فشار ثابت روی قوس فوندال از طرف دستیار بیرون آورده می شود ( گاهی اوقات فورسپس ریگلی مورد احتیاج است ) .

اگر بچه در نمایش بریچ باشد کشش لگنی از طریق گذاشتن انگشت در پشت هر طرف از لگن خمیده انجام می گیرد ، یا اگر عرضی باشد یک پا باید شناسایی شود و ابتدا باید در حالت بریچ زایمان شود ( یعنی چرخش پودالیک داخلی ) .

پـس از زایـمان ، اکـسی توسـین وریـدی یـک دوز تـجویـز می شود و پس از انقباض رحمی ، جفت زایمان می شود .

هموستاز از طریق فورسپس های مستقیم شریانی کسب می شود و از خالی بودن رحم و اینکه کیست تخمدانی وجود ندارد ، اطمینان حاصل می شود و برش رحمی در دو لایه با نخ قابل جذب بسته می شود ( مانند ویکریل ) ، غلاف رکتوس در یک لایه و پوست نیز در یک لایه دوخته می شوند .

 

سه سال بعد وی مجدداً حامله می شود . او نگران است که ممکن است در حین زایمان مجدداً احتیاج به سزارین داشته باشد و در مورد امکان سزارین انتخابی سئوال می کند . فواید و مضرات آن چیست ؟

سزارین به خصوص وقتی به صورت اورژانس انجام شود خطر بیشتری از موربیدیتی و مورتالیتی نسبت به زایمان واژینال دارد که بیشتر به دلیل بیماری ترومبوآمبولیک ، خونریزی و عفونت است .

با استفاده از ترومبوپروفیلاکسی ، آنتی بیوتیک پروفیلاکسی و بیهوشی موضعی می توان عوارض را به حداقل رسانید .

در حاملگی های بعدی شانس کمی از پارگی اسکار حین زایمان وجود دارد . بنابر این ما باید سئوال کنیم شانس زایمان واژینال در این هنگام چگونه است ؟

 

در این مثال ، سزارین به علتی به نام دیسترس جنینی است . بنابراین عاقلانه آن است که جهت زایمان واژینال برنامه ریزی شود اما تصمیم گیری نهایی باید بر مبنای نظر جمعی بیمار و متخصص زایمان باشد .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت مراجعه


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.