درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

the-effect-of-hepatitis-control-in-reducing-maternal-stress-2-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

 

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

هپاتیت حاد و مزمن

اهمیت بالینی

اشکال اصلی هپاتیت که حاملگی را عارضه دار می کنند شامل هپاتیت A، B، C، Dو  E است.

هپاتیت G تقریباً بیماری خوش خیمی است که خطری برای مادر یا فرزند او ندارد.

هپاتیت A دومین علت شایع هپاتیت در آمریکا است ولی در حاملگی شیوع کمی دارد. در اثر ویروس RNA دار ایجاد می شد و از طریق مدفوعی- دهانی منتقل می شود عفونت در کودکان معمولاً بدون علامت است و در بالغین علامت دار است.

بیماری در مناطق با بهداشت ضعیف و مراکز نگهداری شایع است. عفونت به حالت ناقل مزمن در نمی آید و انتقال آن در بارداری هرگز رخ نمی دهد.

هپاتیت B شایع ترین فرم هپاتیت ویروسی در حاملگی است. در اثر ویروس DNA دار ایجاد می شود و از راه تزریقی و تماسی جنسی منتقل می شود. هپاتیت B حاد تقریباً در 1 تا 2 مورد از 1000 حاملگی در آمریکا رخ می دهد.

وضعیت ناقل مزمن بسیار شایع تر است و در 6 تا 10 مورد از هر 1000 حاملگی شیوع دارد. در آمریکا تقریباً 25/1 میلیون نفر عفونت مزمن دارند. در کل جهان حدود 400 میلیون نفر مبتلا هستند.

هپاتیت C یک RNA ویروسی است که از راه تزریقی، تماس جنسی و طی دوران بارداری منتقل می شود. در برخی جوامع هپاتیت C اگر شایع تر نباشد حداقل به اندازه هپاتیت B شیوع دارد.

همچنین میتوانید از مطالب قبلی که در سایت دکتر زنان انتشار داده شده استفاده کنید

آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

 ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد

تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین

خطرات بیماری تیروئید در زایمان کدامند؟

 

 

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان
تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

 

هپاتیت C مزمن در حال حاضر اولین علت شایع برای پیوند کبد در آمریکا است. در کل جهان 170 میلیون نفر یه این ویروس مبتلا هستند.

هپاتیت D یک RNA ویروس است که برای مضاعف شدن به عفونت هم زمان با هپاتیت B وابسته است. هپاتیت D از نظر اپید میولوژی مشابه هپاتیت B است.

هپاتیت D ممکن است باعث ایجاد وضعیت ناقلی مزمن شود و در صورت انتقال هم زمان هپاتیت B از طریق جفت انتقال آن به جنین ممکن است.

هپاتیت E یک RNA ویروس است. از نظر اپید میولوژی مشابه هپاتیت A است. این بیماری در آمریکا بسیار نادر است، ولی در کشورهای در حال توسعه اندمیک است.

در این کشورها عفونت مادر با هپاتیت E مرگ و میر بالایی در حدود 20-10% دارد. حالت ناقل مزمن ندارد و انتقال از مادر به جنین به ندرت گزارش شده است.

 

پاتوفیزیولوژی و تظاهرات بالینی

هپاتیت  A دوره نهفته 15 تا 20 روزه دارد و معمولاً باعث عفونت علامت دار در بالغین می شود. تظاهرات شایع آن شامل تب کم، خستگی، بی اشتهایی، درد RUQ، زردی و مدفوع بی رنگ است.

از آنجایی که هپاتیت A به شکل ناقل مزمن در نمی آید انتقال آن در دوره پری ناتال هرگز اتفاق نمی افتد این بیماری فقط در صورتی که به شکل هپاتیت فولمینانت و نارسایی کبد درآید برای مادر و جنین خطرناک است. خوشبختانه این حالت بسیار نادر است.

هپاتیت B ممکن است از طریق وسایل جانبی داروسازی آلوده، تماس جنسی و تزریق خون منتقل شود. عفونت ممکن است به افراد شاغل مراقبت های بهداشتی از تزریق تماسی سوزن با ترشحات آلوده منتقل شود.

پس از تماس با ویروس تقریباً 90% بیماران پاسخ مناسب ایمونولوژیک به ویروس می دهند و عفونت کامل برطرف می شود.

کمتر از 1% به سمت هپاتیت فولمینانت و مرگ و میر منتهی می شود. تقریباً 10% بیماران به حالت ناقل مزمن تبدیل هستند. این افراد بیشترین خطر را از جهت انتقال عفونت به پارتنر جنسی و فرزند خود دارند و بیشترین بیمارانی که متخصصین زنان با آنها روبرو هستند،از این گروه هستند.

هپاتیت C از راه پارنترال، تماس جنسی، در دوره پری ناتال و تماس های شغلی منتقل می شود. بیماری معمولاً بدون علامت است و متأسفانه معمولاً به حالت مزمن تبدیل می شود و نهایتاً منجر به آسیب شدید کبدی می شود.

15 تا 30% بیماران دچار سیروز هستند. از بین مبتلایان به سیروز سالانه 3-1% دچار کارسینوم کبدی هستند.

هپاتیت D همیشه در همراهی هپاتیت B منجر به ایجاد عفونت می شود. دو نوع عفونت در بیماران وجود دارد، برخی هم زمان عفونت حاد با هپاتیت B و D دارند (Co-infection) .

در این افراد معمولاً ویرمی برطرف می شود و پروگنوز طولانی مدت مطلوب دارند. در سایر افراد عفونت مزمن هپاتیت D روی هپاتیت B مزمن سوار می شود   (Super-infection) .

احتمالاً این بیماران دچار بیماری مزمن کبدی هستند. هپاتیت E از راه مدفوعی – دهانی منتقل می شود. دوره نهفته آن تقریباً 45 روز است و بیماران معمولاً دچار یک عفونت حاد علامت دار هستند.

در مناطق اندمیک مرگ و میر به علت تغذیه نامناسب، بهداشت عمومی ضعیف و نداشتن دسترسی به امکانات مجهز درمان، بالاست.

هپاتیت E منجر به وضعیت ناقلی نمی شود و انتقال آن از مادر به جنین بسیار نادر است.

 

تشخیص

بهترین تست تشخیصی هپاتیت A، آنتی بادی IgM علیه هپاتیت A است. در فاز حاد بیماری افزایش سطح آنزیم های کبدی و غلظت بالای بیلی روبین مستقیم و غیرمستقیم وجود دارد. در موارد شدید، اختلال در تست های انعقادی داریم.

ویروس هپاتیت B سه آنتی ژن منحصر به خود دارد: 1- آنتی ژن سطحی (HBSAg) که در سرم یافت می شود، آنتی ژن مرکزی (core Antigen یا HBCAg) که تنها در هپاتوسیت ها وجود دارد و آنتی ژن e (HBeAg) که در سرم هم یافت می شود.

یافتن این آنتی ژن HBeAg نشانه میزان بالای تکثیر ویروس است. در بیماران با هپاتیت B حاد تست سرولوژیک HBsAg و IgM علیه HBCAg مثبت است.

در افراد مبتلا به هپاتیت B مزمن تست HBSAg و IgGAb علیه HBcAg مثبت است. در برخی از آنها HBeAg نیز مثبت است.

شیوع سرمی آنتی ژن HBe در زنان آسیایی بالاست. در بیمارانی که هر دو تست HBeAg مثبت است ریسک انتقال پری ناتال عفونت بسیار بالا می رود که در مواقع عدم انجام ایمونو پروفیلاکسی  برای نوزاد میزان آن به حدود 90% می رسد.

تست اولیه برای اسکرین هپاتیت C ایمونواسمی آنزیمی (EIA) است. تست تأییدی آن                            (recombinant immunoblot assay یا RIBA) است.

تبدیل سرمی ممکن است تا 16 هفته پس از عفونت رخ ندهد. به علاوه این تست های ایمونولوژیک به طور دقیق بین آنتی بادی IgM و IgG را افتراق نمی دهد.

افراد مبتلا به هپاتیت C باید همچنین از نظر RNA هپاتیت C مورد آزمایش قرار بگیرند که مشابه تست تشخیص کمّی بار ویروس HIV است. شناسایی RNA هپاتیت C نشانه میزان بالای تکثیر ویروس است.

تشخیص هپاتیت D با بیوپس از کبد و شناسایی آنتی ژن دلتا در کبد تأیید می شود. هرچند مفیدترین تست تشخیص برای تأیید عفونت حاد آنتی بادی IgM علیه هپاتیت D است. تشخیص هپاتیت D مزمن anti-D-IgG  است.

تشخیص هپاتیت E حاد از طریق میکروسکوپ الکترونی برای شناسایی ذرات ویروس در مدفوع افراد مبتلا و نیز IgM موجود در سرم است.

 

درمان

در هپاتیت  A حاد نیاز به درمان حمایتی است. روش های درمان حمایتی شامل بهبود تغذیه و در صورت اختلال انعقادی، اصلاح آن و جلوگیری از تروما به بالای شکم است. همه افراد در تماس نزدیک با بیمار باید علیه هپاتیت A واکسینه شوند.

در بیماران مبتلا به هپاتیت B نیاز به درمان مشابهی وجود دارد. افراد خانواده و پارتنرهای جنسی فرد باید ابتدا ایمونوگلوبولین هپاتیت B و سپس نوبت های واکسن هپاتیت B را دریافت کنند.

نوزادانی که از مادر مبتلا متولد هستند باید فوراً ایمونوگلوبولین هپاتیت B و دوز اول واکسن را زمانی که هنوز در بیمارستان بستری هستند، دریافت کنند.

این کودکان باید متعاقباً دوز دوم و سوم واکسن را در ماه های 1 و 6 بعد از تولد دریافت کنند. در زنان مبتلا به هپاتیت B مزمن کنترا اندیکاسیون از نظر شیردهی وجود ندارد.

زنان مبتلا به عفونت هپاتیت B باید جهت دریافت درمان دارویی به متخصص گوارش ارجاع داده شوند.

در حال حاضر 7 دارو برای درمان هپاتیت B وجود دارند. اینترفرون آلفا، pegylated interferon alfa 2A  و Lamivudine، adefovir، entecavir، Telbivudine، Tenofovir.

بیشترین داروی مورد استفاده در هپاتیت B مزمن، اینترفرون long acting pegylated است که هفته ای 1 عدد تزریق می شود.

 

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان
تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

در صورت عدم پاسخ به اینترفرون، آنالوگ های نوکلئوزید و نوکلئوتید بسیار مؤثرند. این داروها نقش اساس در کاهش نیاز به پیوند کبد در هپاتیت B مزمن دارند. بیشتر از 80% بیماران حتی آنها که HBeAg مثبت هستند پاسخ مطلوببه درمان وسیع دارند.

بیماران مبتلا به هپاتیت C به خصوص آن هایی که تکثیر ویروس بالا و آسیب پیشرونده کبد دارند، کاندید درمان دارویی هستند. اولین دارویی که به طور گسترده استفاده شد، اینترفرون آلفا انسانی نوترکیب بود.

دومین پیشرفت مهم در درمان هپاتیت C، ریباویرین، آنالوگ نوکلئوزیدی بود و سومین پیشرفت بزرگ در این مینه پیدایش pegylated interferon بود که یکبار در هفته استفاده می شود.

سپس داروهای مهارکننده پروتئاز مثل telaprevir، simeprevir و boceprevir پاسخ ویروسی بالایی ایجاد کردند.

اخیراً، دوره های کوتاه درمان (12-24 هفته) با رژیم های جدید دارویی شامل داروهای ضدویروسی با عملکرد مستقیم (DAAs) مثل leipasvir ، sofosbuvir، ABT- 45or، Ombitasvir و dasabuvir در 96% بیماران هپاتیت C با ژنوتیپ 1b یا 1a HCV پاسخ ویروسی مناسب ایجاد کرده است.

این رژیم های دارویی جدید گرچه گران تر است ( برای یک دوره 12 هفته ای هزینه ای معادل 90000 دلار)، ولی خیلی بهتر از داروهایی مثل اینترفرون تحمل هستند.

درمان هپاتیت D مشابه درمان هپاتیت B و درمان هپاتیت E نیز مشابه هپاتیت A است.

 

عوارض

نگرانی اصلی در مورد هپاتیت A در حاملگی ایجاد هپاتیت فولمینانت در مادر و نارسایی کبد است. خوشبختانه این عارضه بسیار نادر است. هپاتیت منجر به وضعیت ناقلی مزمن نمی شود. انتقال پری ناتال آن هرگز رخ نمی دهد و بنابراین خطری برای کودک ندارد.

هپاتیت B به خصوص در همراهی با هپاتیت D، ممکن است منجر به هپاتیت مزمن فعال، هپاتیت مزمن پایدار و سیروز شود. بیماری مزمن فرد را مستعد کارسینوم هپاتوسلولر می سازد و در زنان باردار مبتلا به هپاتیت B خطر انتقال عفونت به فرزندان وجود دارد.

بیشتر نوزادان در زمان زایمان در اثر تماس با خون آلوده و ترشحات مسیر واژینال، مبتلا به عفونت هستند. بیمارانی که از نظر HBSAg مثبت هستند خطر انتقال 20% به نوزادشان را دارند.

در زنانی که از نظر HBSAg و HBeAg مثبت هستند خطر انتقال به 90% می رسد. نوزادانی که در اثر انتقال پری ناتال مبتلا هستند در معرض تمام عوارض مرتبط با هپاتیت مزمن هستند.

مهم ترین عارضه هپاتیت C، بیماری مزمن کبدی است. در ایالات متحده هپاتیت C اندیکاسیون اصلی پیوند کبد است. انتقال از مادر به جنین نیز در این بیماری یک مورد نگرانی است.

در خانم های باردار با سطح پایین RNA هپاتیت C که عفونت هم زمان HIV ندارند ریسک انتقال هپاتیت C به جنین کمتر از 5% است.

اگر سطح RNA ویروسی هپاتیت C بالا باشد یا عفونت هم زمان HIV وجود داشته باشد احتمال انتقال به 25% می رسد.

سوار شدن هپاتیت D بر عفونت هپاتیت B ریسک فاکتور اصلی تبدیل به بیماری مزمن و شدید کبدی است. همانند هپاتیت A عفونت با هپاتیت E هم منجر به حالت ناقلی مزمن نمی شود.

در صورت بهبودی بیمار از فاز حاد، این عفونت معمولاً منجر به عارضه طولانی مدت نمی شود. انتقال پری ناتال هپاتیت E بسیار نادر است.

 

پیگیری

بیماران مبتلا به عفونت مزمن هپاتیت  B ( با یا بدون عفونت هم زمان هپاتیت  D ) و هپاتیت C نیاز به پیگیری طولانی مدت توسط یک متخصص گوارش دارند.

بسیاری از آنها کاندیدهای مناسب برای رژیم درمانی جدید ذکر شده در بالا هستند. بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن باید از هر گونه دارویی که منجر به تشدید آسیب کبدی می شود پرهیز کنند.

به طور مثال در صورت شواد بیماری فعال هپاتوسلولار بیماران باید از مصرف قرص های جلوگیری از بارداری منع شوند. در برخی افراد، بیماری مزمن به شکل یک بیماری جدی که نیاز به پیوند کبد دارد تبدیل می شود.

 

پیشگیری

پیشگیری از هپاتیت  A از راه استفاده از واکس غیرفعال است. 2 فرمول از این واکسن در دسترس هستند: Vaqta و Havrix. هر دو واکسن یک تزریق اولیه عضلانی دارند و به دنبال آن تزریق دوز دوم 6 تا 12 ماه بعد از آن است.

واکسن باید به افراد زیر توصیه شود:

1- مسافران بین المللی

2- کودکان در مناطق اندمیک

3- مصرف کنندگان تزریقی

4- افراد در تماس شغلی با هپاتیت A مثل کارکنان آزمایشگاه ها

5- ساکنین در مراکز نگهداری

6- افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی

7- مردان هم جنس باز

8- افراد مبتلا به اختلالات انعقادی

در صورتی که طی دو هفته بعد از تماس ایمونوگلوبین هپاتیت A تزریق شود ایمنی پاسیو مناسب ایجاد خواهد کرد. دوز استاندارد ایمونوگلوبین mg/kg 02/0 است.

هرچند در یک مطالعه اخیر، عنوان شده است که واکسن هپاتیت A روش ارجح پروفیلاکسی هم در قبل و هم در بعد از تماس است. مزیت اصلی واکسن در مقابل ایمونوگلوبولین ایجاد محافظت طولانی مدت آن است.

دو عامل ایمونوپروفیلاکتیک مهم در پیشگیری از هپاتیت B وجود دارد. یکی از آنها ایمونوگلوبولین هپاتیت B  است که می توان بلافاصله پس از مواجهه از آن جهت ایجاد محافظت در مقابل ویروس استفاده کرد.

دومین عامل محافظتی واکسن هپاتیت B است. این واکسن از طریق تکنولوژی نوترکیبی ایجاد می شود و هیچ گونه خطر انتقال عفونت HIV و غیره ندارد.

واکسن در سه دوز مجزا به طریق عضلانی تزریق می شود و تأثیر بسیار بالایی دارد. در افرادی که از نظر ایمنی مساعد هستند پس از سه دوز تزریق میزان تبدیل رمی (seroconversion) به 90% می رسد.

ایمونو پروفیلاکسی در نوزاد متولد شده از مادر مبتلا به هپاتیت B نیز بسیار مؤثر است. به همین دلیل نیاز به سزارین در موارد عفونت هپاتیت B در مادر نیست.

جالب است که پیشگیری از هپاتیت B از عفونت هم زمان هپاتیت D نیز جلوگیری می کند.

ایمن سازی پاسیو و فعال نوزاد با HBIG و HBV تقریباً در 90% موارد از انتقال عفونت از مادر به نوزاد جلوگیری می کند.

البته در برخی موارد پروفیلاکسی شکست می خورد. شواهد نشان می دهد که استفاده روزانه از لامی وودین خوراکی 100 میلی گرم از هفته 28 تا زمان زایمان یا استفاده ماهانه از HBIG عضلانی 200 IU در هفته 28، 32 و 36 ممکن است محافظت بیشتری از انتقال عفونت به جنین فراهم کند.

متأسفانه هیچ گونه ایمونوگلوبین یا واکسن برای پیشگیری از هپاتیت C وجود ندارد.

اقدامات پیشگیرانه مناسب شامل احتیاطات لازم در مراکز نگهداری، غربالگری مناسب خون اهدایی، آموزش رفتارهای جنسی است.

به طور روتین در هپاتیت C سزارین توصیه نمی شود. البته در صورت عفونت هم زمان با HIV سزارین برای کاهش خطر انتقال پری ناتال انجام می شود، شیردهی مجاز است. رای هپاتیت E هیچ گونه واکسن یا ایمونوگلوبین وجود ندارد.

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

 

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


if-you-have-heart-disease-is-normal-birth-or-cesarean-section-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟

بیماری قلبی از جمله دلایل اصلی مرگ و میر مادران در طول بارداری است و سهم نسبی مرگ و میر مادران ناشی از علل قلبی رو به افزایش است.

همچنین میتوانید از محتواهای که قبلتر در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

مراقبت های پس از زایمان طبیعی و سزارین

همه چیز درباره زایمان طبیعی که بهتر است بدانید

همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید

یک ارزیابی کامل از یک زن با بیماری قلبی به صورت ایده آل بایستی قبل از حاملگی شروع شود. در این صورت می توان راجع به خطرات و مطلوبیت حاملگی براساس ضایعه قلبی مشاوره لازم را داد.

مشاوره باید شامل بحث در مورد ناهنجاری قلبی او و شرایط پایه ای قلبی او، امکان بهینه سازی وضعیت قلبی اش با استفاده از دارو یا جراحی، وجود هر عامل خطر اضافی و همچنین خطر تولد یک فرزند با بیماری مادرزادی قلبی مشابه یا متفاوت باشد.

شاید سخت ترین قسمت مشاوره بحث درباره توانایی زن در مراقبت از یک کودک و امید به زندگی او باشد که باید با آن اشاره شود.

در طی بارداری مشاوره با یک فوق تخصص مناسب به عنوان یک بخش از رویکرد تیمی قبل و بعد از زایمان باعث بهبود عواقب مادری و جنینی خواهد شد.

خطر مرگ مادری همراه با شایع ترین بیماری های قلبی آورده شده است. بارداری در زنان با افزایش شدید فشار شریان ریوی (PAH) فشار ریوی بیشتر از 70% فشار سیستمیک و آنهایی که شنت چپ به راست دارند توصیه نمی شود.

به این زنان توصیه می شود که از روش های جلوگیری طولانی مدت پروژسترونی و یا عقیم سازی استفاده کنند.

 

در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟
در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟

 

پاتوفیزیولوژی

در یک حاملگی طبیعی سیستم قلبی عروقی دچار تغییرات فیزیولوژیک قابل توجهی می شود که ممکن است توسط زنان باردار با بیماری قلبی تحمل نشود.

افزایش در حجم پلاسما نیاز بیشتر به اکسیژن افزایش و برون ده قلبی ممکن است سیستم قلبی عروقی که در حال حاضر جبران شده است تحت فشار قرار دهد.

در اواسط حاملگی 50% افزایش حجم خون و برون ده قلب و 20% کاهش مقاومت در عروق سیستمیک داریم. در پایان سه ماهه دوم ضربان قلب تا 20% افزایش می یابد و فشارخون به پایین ترین حد خود می رسد.

وضعیت قرار گیری مادر اثر بیشتری بر این پارامترها دارد. برون ده قلب وقتی مادر به پشت خوابیده باشد حدود 20% و حدود 16% وقتی در وضعیت لیتوتومی به پشت خوابیده باشد کاهش می یابد.

از طرف دیگر افزایش برون قلب تا حد 30% در طی زایمان و با افزایش بیشتر در طی کانترکشن رحم و مانوروالسوا و درد همراه است.

در طی زایمان حجم خون مرکزی به علت از دست دادن خون ممکن است کاهش پیدا کند. بلافاصله بعد از آن انقباض پایدار رحم موجب انتقال 500 سی سی خون به عنوان اتوترانسفوزیون به سیستم گردش خون می شود و افزایش بازگشت وریدی به دنبال حذف فشار از روی ورید و اجوف رخ می دهد با حذف گردش خون و هورمون های جفتی مقاومت محیطی افزایش یافته و در آن زمان مایع خارج عروقی حرکت می کند.

تمام تغییرات حوالی زایمان منجر به شرایط برون ده بالا می شود که ممکن است تا 4 هفته باقی بماند. اثرات همودینامیک ناشی از این تغییرات در حاملگی بر روی ضایعات قلبی خاص و توصیه های لازم برای مدیریت آن است.

 

تشخیص و آزمایشات تشخیصی

پس از رد کردن آمبولی حاد ریه، بیماری های قلبی باید در هر زن باردار که تنگی نفس، درد قفسه سینه، طپش قلب، آریتمی و سیانوز یا تجربه محدودیت ناگهانی فعالیت را پیدا کرده است مدنظر قرار گیرد.

توجه خاصی باید به زنانی معطوف شود که شرح حال عدم تحمل فعالیت یا سوفل قلبی قبل از بارداری یا سابقه ی تب رماتیسمی را دارند.

بیماری قلبی باید ترجیحاً قبل از بارداری به طور کامل یا زودترین زمان در اوایل بارداری تشخیص داده شده تا میزان خطر مادر و نوزاد تعیین شده و برنامه درمانی مناسب طرح ریزی شود.

ارزیابی با یک معاینه فیزیکی و شرح حال کامل شروع شده و با آن فانکشنال کلاس بیماری مادر طبقه بندی می شود.

یک نوار قلب با 12 لید و اکوکاردیوگرافی باید انجام شود و در زنان با سیانوز باید  اکسیمتری از راه پوست و یا بررسی گازهای شریانی انجام شود.

استرس تست و MRI یا کاتتریزاسیون قلبی ممکن است بعضی بیماران اندیکاسیون داشته باشد هر فاکتور همراه که می تواند منجر به افزایش ریسک شود مثل سابقه ی نارسایی قلبی، دریچه مصنوعی قلب یا سابقه ی ترومبوآمبولی باید مورد توجه باشد زمانی که زن در فانکشنال کلاس I یا II براساس طبقه بندی انجمن قلب آمریکا، باشد اصولاً حاملگی را خوب تحمل می کند و آنهایی که کلاس 3 یا 4 بیماری را دارند در ریسک عوارض مادری و جنینی قرار دارند و این زنان باید در مورد اقدام به بارداری تجدیدنظر کنند.

از زنانی که برای اقدام به بارداری انتخاب می شوند همچنان در معرض خطر بوده و باید توسط یک تیم که شامل متخصص طب مادر و جنین و متخصص قلب و متخصص بیهوشی و متخصص اطفال مدیریت شوند.

 

درمان

اصول کلیدی در مدیریت دوران بارداری و قبل از زایمان در بیماران قلبی تمرکز بر به حداقل رساندن کار قلب حفظ خون رسانی بافتی از جمله خون رسانی رحمی جفتی بهینه می باشد.

هر عاملی که می تواند کار قلب را افزایش دهد مانند اضطراب، کم خونی، عفونت، آریتمی یا ادم فیزیولوژیک باید شناسایی و در صورت امکان حذف یا کاهش داده شود.

هر عارضه همراه یا تشدید شده ناشی از بارداری مانند فشارخون، عفونت، کم خونی، ترومبوآمبولی به سرعت درمان شود زنان با بیماری قلبی باید از فعالیت سخت طی بارداری اجتناب کنند و آنهایی که تمایل دارند حاملگی شان را ادامه دهند و دچار اختلال عملکرد بطنی، بیماری سیاتونیک قلبی، یا آنهایی که فانکشنال کلاس III یا IV را دارند نیاز به محدودیت قابل توجه فعالیت دارند و لازم است طی روز دوره های استراحت ویژه داشته باشند.

با پیشرفت حاملگی وضعیت مادر از نظر فانکشنال کلاس قلب باید به دقت تحت نظارت باشد. در صورت هر گونه کاهش عملکرد قلب یا بدتر شدن فانکشنال کلاس بیماری مادر باید در بیمارستان بستری شود.

اکسیژن، دیورنیک ها، اینوتروپ ها مانند دیژیتال ها در صورت لزوم می توانند برای بهتر شدن کار کرد قلب استفاده شوند.

رشد جنین باید با دقت نظارت شود و در صورت وجود بیماری مادرزادی قلبی در مادر باید در 18 تا 22 هفته جنین اکوکاردیوگرافی شود. بسته به فانکشنال کلاس مادر و وضعیت جنین ارزیابی هفتگی یا 2 بار در هفته از سه ماهه سوم باید آغاز شود.

 

ضدانعقاد

بارداری یک شرایط با افزایش انعقادپذیری است و زنان باردار با دریچه قلب مصنوعی و یا نارسایی قلبی در معرض خطر بالایی برای ترومبوآمبولی هستند. متأسفانه اطلاعات کمی در مورد کارایی و بهترین پروتکل برای مصرف ضد انعقاد در این بیماران در طی بارداری وجود دارد.

 

مؤثرترین ضد انعقاد، وارفارین است اما به آسانی از جفت عبور کرده و اثرات نامطلوبی بر جنین در طی بارداری دارد و اگر در طی سه ماهه اول در بارداری استفاده شود.

خطر از دست دادن جنین در اوایل بارداری زیاد می شود و یا ممکن است با ناهنجاری های جنینی خاص از جمله هایپوپلازی خط وسط صورت و ناهنجاری غضروفی همراه باشد و اگر در سه ماهه دوم یا سوم مصرف شود خطر از دست رفتن جنین، محدودیت رشد جنین و ناهنجاری های ناشی از اختلالات انعقادی مانند خونریزی مغزی یا نقایص از دست دادن اندام افزایش می یابد.

بعضی از مطالعات نشان داده اند که اگر دوز روزانه 5 میلی گرم یا کمتر باشد احتمال این عوارض کمتر خواهد بود. انواع و اشکال مختلف هپارین از جفت عبور نمی کنند و بنابراین برای جنین بی خطر است ولی به طور کامل در جلوگیری از ترومبوز مؤثر نیست.

چند گزارش حاکی از بروز 30-12% از بیماری های ترومبوآمبولی و 15-4% مرگ و میر مادران باردار با دریچه قلب مصنوعی که هپارین دریافت می کردند وجود دارد. داروهای ضد پلاکت توصیه نمی شود مگر بیمار دارای بیماری عروق کرونر قابل توجه باشد.

کالج قلب و عروق آمریکا و انجمن قلب آمریکا توصیه می کنند تمام زنان با دریچه قلب مکانیکی تحت درمان با آنتی کواگولان با دوز درمانی طب حاملگی قرار بگیرند.

زنان دارای دریچه قلب مکانیکی باید در مورد روش های مدیریت درمانی مشاوره شوند و در ایجاد یک برنامه درمانی شرکت کنند تا بتوان به یک تعادل بین منافع و مضرات هم برای مادر و هم برای جنین به صورت ایده آل دست پیدا کرد.

 

در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟
در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟

 

مدیریت درمان ضدانعقادی طی حاملگی و زایمان

1- بسیاری زنان ترجیح می دهند بلافاصله بعد از لقاح وارفارین قطع و به جای آن هپارین یا LMWH تا 12 هفته حاملگی دریافت کنند.

 

2- از 12 تا 36 هفته بیمار باید وارفارین یا هپارین را انتخاب کند. خطر وارفارین اگر دوز روزانه 5 میلی گرم یا کمتر باشد قابل اغماض است. اگر بیمار هپارین را انتخاب کند باید 2 بار در روز دریافت کند و میزان دوز آن باید در حدی باشد که aPPT به اندازه دو برابر میزان کنترل نرمال وقتی که 6 ساعت بعد از تجویز اندازه گیری شود، برسد. چنانچه بیمار انوکساپارین را انتخاب کند باید 2 بار در روز باشد و در دوزی که سطح فاکتور آنتی (10) بین 1 و 2/1 حدود 4 تا 6 ساعت از تجویز قرار بگیرد بعضی معتقدند که سطح ضدانعقاد درمانی باید تا بلافاصله قبل از دوز بعدی LMWH حفظ شود. (برای مثال 12 ساعت) بیمار همچنین ممکن است دوز پایین آسپرین را در سه ماهه دوم و سوم به عنوان پروفیلاکسی بیشتر علیه ترومبوز دریچه، دریافت کند.

3- چنانچه آنتی کوآکولان به هپارین در هفته 36-35 تبدیل شود مدیریت درمان بسیار آسان تر خواهد بود؛ زیرا هپارین نیمه عمر کوتاهی دارد(5/1 ساعت) اثر آن به سرعت با پروتامین سولفات قابل برگشت است و aPTT می تواند به سرعت اینکه اثر آن از بین رفته است را تأیید کند.

4- بیماری که روی هپارین است باید مطلع باشد که به محض شروع دردهای زایمان یا 12-8 ساعت قبل از شروع برنامه ریزی شده القای زایمان یا سزارین از تزریق خودداری کند. در این صورت می توانند بی حسی نخاعی دریافت کنند.

5- هپارین درمانی (هپارین یا LMWH ) و وارفارین باید 6-4 ساعت بعد از زایمان واژینال، 12- 6 ساعت بعد از سزارین در صورتی که بیمار خونریزی قابل توجهی ندارد مجدداً شروع شود این نکته بسیار مهم است که دوز هپارین یا LMWH در حدی باشد که INR برای دو روز متوالی در محدوده ی 3-2 برابر نرمال حفظ شود که معمولاً حداقل 5 روز طول می کشد.

 

آنتی بیوتیک پروفیلاکسی

زنانی که سابقه تب رماتیسمی حاد و اندوکاردیت دارند مصرف پروفیلاکسی پنی سیلین باید در طی بارداری ادامه یابد.

اینکه آیا زنان با انواع دیگر بیماری قلبی باید آنتی بیوتیک پروفیلاکسی طی بارداری دریافت کنند مورد بحث است.

کالج قلب و عروق آمریکا و انجمن آمریکا در گایدلاین خود اعلام کردند که به طور کلی در زنانی که تحت زایمان یا سزارین قرار می گیرند به جز در موارد شک به عفونت دادن آنتی بیوتیک طی زایمان ضروری نیست.

با این حال مصرف آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک در زنان با پارگی پیش از موعد پرده ها یا قبل از زایمان برای برخی از بیماران پرخطر باید مدنظر باشد. که این گروه شامل زنان با دریچه قلب مصنوعی یا استفاده از مواد مصنوعی برای ترمیم دریچه قلب و نقص قلبی ترمیم شده با مواد مصنوعی (طی 6 ماه پس از این روش) نقص قلبی ترمیم شده با مواد مصنوعی با نقص باقی مانده مجاور به مواد مصنوعی (هر زمان)، سابقه اندوکاردیت، نقص قلبی ترمیم نشده یا نقص قلبی سیانوتیک با درمان حمایتی از جمله کسانی که شنت یا مجرا با جراحی تعبیه شده است، هستند.

همچنین آنتی بیوتیک درمانی زمانی که شک به باکتریمی یا عفونت فعال وجود دارد باید استفاده شود.

 

بیهوشی

بیهوشی نخاعی روش ارجح برای کنترل درد در زنان مبتلا به بیماری قلبی است. با این حال جلوگیری از افت فشار خون حین بی حسی موضعی مهم است.

قبل از جای گذاری کاتتر تجویز دقیق کریستالوئید و تحت نظر گرفتن دقیق وضعیت مایع درمانی و تجویز آهسته داروهای بی حسی برای جلوگیری از این عارضه بسیار مهم است.

افدرین (Ephedrine) معمولاً داروی انتخابی برای جلوگیری و درمان افت فشار خون در بیهوشی موضعی است.

زیرا باعث انقباض عروق جفت نمی شود، با این حال چون افدرین ضربان قلب مادر را افزایش می دهد ممکن است فنیل افرین، برای آن دسته از بیمارانی که در آنها از تاکی کاردی و افزایش کار میوکارد باید اجتناب شود، مناسب تر باشد ( برای مثال تنگی دریچه میترال یا آئورت، شنت چپ به راست و …).

 

 

تکنیک تک دوز اسپینال در بیماران با بیماری قلبی پیشرفته کنتراندیکاسیون نسبی دارد، زیرا افت فشار مکرراً طی بلوک اسپینال رخ می دهد اپیدورال با مخدر یک روش جایگزین بسیار عالی است و ممکن است در بیماران که از افت فشار سیستمیک در آنها باید اجتناب شود بسیار مؤثر باشد (برای مثال آنهایی که دچار افزایش فشار خون ریوی هستند).

از آنجایی که انجمن دارو و غذای آمریکا در بیماران غیربارداری که در حال مصرف LMWH هستند و تحت بیهوشی اسپینال یا اپیدورال قرار گرفتند هماتوم اپیدورال یا نخاعی را و برخی آسیب های عصبی را گزارش کرده است استراتژی مهم تر این است که چندین هفته قبل از زایمان برنامه ریزی شده، به هپارین تبدیل شود برای بیمارانی با aPTT نرمال و شمارش پلاکت نرمال، بیهوشی اپیدورال ایمن است.

 

نوع زایمان

در تمام بیماران مبتلا به بیماری قلبی زایمان واژینال ارجح است در سزارین به علت اینکه میزان از دست دادن خون حداقل 2 برابر زایمان طبیعی است، نوسان همودینامیک به طور قابل توجه بیشتر بوده و همچنین خطر عفونت، ترومبوآمبولی و سایر عوارض اعمال جراحی افزایش می یابد که همه اینها مراقبت از مادر باردار با بیماری قلبی را تحت تأثیر قرار می دهد.

زنان با بیماری قلبی شدید ممکن است از سزارین برنامه ریزی شده سود ببرند. اینها شامل زنان با نارسایی احتقانی شدید قلب یا انفارکتوس میوکارد  اخیر یا تنگی شدید آتورت یا ریشه آئورت گشاد شده (بزرگ تر از Cm4 ) مصرف وارفارین طی 2 هفته قبل از زایمان و آنهایی که بلافاصله بعد از زایمان نیاز به تعویض دریچه دارند، می شود.

ضربان قلب، حجم ضربه ای، برون ده قلبی فشار متوسط شریانی طی زایمان و بلافاصله بعد از زایمان افزایش بیشتری دارد و باید به دقت مانیتور شود.

دریافت مایع و میزان برون ده و پالس اکسی متری باید به دقت بررسی و کنترل شود. پوزیشن خوابیده به پهلو و کنترل درد، تاکی کاردی و افزایش برون قلب را کاهش می دهد.

هیچ اجماعی در مورد بررسی و مانیتورینگ تهاجمی همودینامیک، در طی زایمان وجود ندارد ولی زنان با فانکشنال کلاس III یا IV بیماری قلبی ممکن است برای این کار در نظر گرفته شوند.

زایمان ابزاری در مرحله 2 زایمان برای کاهش کار قلب توصیه می شود. در بیماران قلبی، مرحله بلافاصله بعد از زایمان بسیار حیاتی است. از دست دادن خون باید به حداقل برسد. فشار خون باید حفظ شود ولی از ایجاد نارسایی قلبی ناشی از افزایش مایع درمانی پرهیز شود.

 

پیگیری

حدوداً 6-4 هفته بعد از زایمان بیشتر تغییرات قلبی عروقی ناشی از بارداری از بین می روند و بیمار باید مجدداً توسط متخصص قلب ارزیابی شود.

متخصص اطفال نیز می تواند برای بررسی قلبی نوزاد براساس نتایج آنومالی اسکن یا اکوجنینی و معاینه کنونی نوزاد تصمیم گیری کند.

براساس نتایج بارداری و بررسی قلبی مجدد با بیمار باید در مورد خطرات بارداری آینده مشاوره کرد و روش مناسب جلوگیری برای وی فراهم شود.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


all-about-managing-kidney-disease-in-women-for-easy-delivery-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

 

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

همچنین میتوانید از مطالب قبل که به درخواست شما در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

بیماران کلیوی

مرور کلی

بیماری کلیوی در دوران بارداری نسبتاً نادر است و در حدود 12/0 – 03/0 درصد امکان وقوع دارد متخصصان زنان احتمالاً بیشتر با آن دسته از زنان با بیماری زمینه ای کلیه روبه رو می شوند که با بهبود بیماری کلیوی به موفقیت در باروری دست پیدا می کنند.

مدیریت زنان باردار مبتلا به این عارضه نیاز به چالش بین متخصصان زنان و زایمان، پزشکان طب مادر و جنین، نفرولوژیست، متخصص بیهوشی، متخصص نوزادان دارد.

بنابراین یک رویکرد چندرشته ای باید در مدیریت زنان باردار با زمینه بیماری کلیوی در پیش گرفته شود. هرچه درجه درگیری کلیوی افزایش پیدا کند عوارض همزمان مادری و جنینی بیشتر خواهد شد.

موربیدیتی های مادری شامل پره اکلاپسی اکلامپسی، بدتر شدن درگیری کلیوی، فشار خون مزمن، کنده شدن جفت، کم خونی و زایمان سزارین است.

 

عوارض جنینی همراه شامل تولد پیش از موعد، وزن کم زمان تولد و مرگ نوزادی جنینی است.

پزشکان باید درک پایه ای از فیزیولوژی طبیعی زنان باردار با توجه به اختلالات کلیوی در دوران بارداری داشته باشند.

در ماه اول لقاح GFR حدود 50% افزایش می یابد در حالی که جریان خون کلیوی حدود 50 تا 80% افزایش می یابد.

 

همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسانهمه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان
همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

 

 

این تغییرات فیزیولوژیک منجر به کاهش سطح کراتین و اوره سرم به حد mg/dl 5/0 و mg/dl 9 می شود. بنابراین کراتین سرم mg/dl 9/0 و نیتروژن mg/dl 14 ممکن است نشانه بیماری زمینه ای کلیوی در حاملگی باشد.

طی سه ماهه سوم بارداری GFR تا حد 20% افت می کند که اثر ناچیزی روی کراتینین سرم دارد. سطوح قبل از حاملگی طی 3 ماه بعد از زایمان قابل دستیابی است.

در مورد مدیریت زنان باردار مبتلا به بیماری مزمن کلیوی اطلاعات علمی کمی وجود دارد. با این حال باروری و توانایی حفظ بارداری بدون عارضه به طور کلی به درجه ای از اختلال کلیوی و یا عدم وجود یا عدم وجود فشار خون بالا ارتباط دارد و نه به طبیعت بیماری زمینه ای کلیوی زنان باردار با زمینه نارسایی کلیه به 3 کانگوری بر اساس میزان کراتینین سرم تقسیم می شوند:

1- نرمال یا فقط مختصری اختلال عملکرد کلیوی (کراتینین سرم کمتر از mg/dl 4/1 ) Preserved to mild

2- نارسایی متوسط کلیوی (کراتینین بین mg/dl 4/1 تا mg/dl 8/2 – 4/2 ) (moderate)

3- نارسایی شدید کلیوی (کراتینین بالاتر از mg/dl 8 .2 – 4 .2 )  (Severe)

زنان با ناتوانی خفیف کلیوی معمولاً بارداری های موفقی دارند و به نظر نمی رسد باعث بدتر شدن بیماری زمینه ای کلیوی شود.

حدود نیمی از زنان باردار مبتلا به اختلال کلیوی خفیف تجربه بدتر شدن پروتینوری را دارند که می تواند به سمت طیف بیماری شدید همراه با ادم نفروتیک پیشرفت کند.

ممکن است نتایج پری ناتال با حضور فشار خون کنترل نشده و پروتینوری نفروتیک در اوایل حاملگی به خطر بیفتد. نتایج پری ناتال در زنان با بیماری خفیف کلیوی حداقل اثر را می پذیرد و خطر از دست رفتن غیر قابل برگشت عملکرد کلیوی ناچیز است.

 

ولی به طور کلی ممکن است این واقعیت برای بیماری های کلیوی خاص صادق نباشد. برای مثال در زنان باردار مبتلا به اسکرودرمی شدید و پری آرتریت ندوزا که بیماری اغلب با فشار خون بالا همراه است، پیش آگهی ضعیف است.

بارداری در بعضی از این افراد با بیماری شدید کنتراندیکاسیون دارد. در زنان مبتلا به نفریت لوپوسی برخلاف زنان با گلومرونفریت اولیه، خصوصاً آنهایی که 6 ماه قبل از لقاح بیماری آنها فعال بوده است ، نباید حاملگی رخ دهد. در مورد اثرات بد بارداری در سیر طبیعی پروسه بیماری هایی کلیوی مثل نفریت IgA ، اسکروز فوکال گلومرولی، نفریت مبرانوپرولیفراتیو، نفروپاتی ریفلاکس، اختلاف نظر وجود دارد.

با این حال به طور کلی اتفاق نظر بر این است که اختلال عملکرد کلیوی در صورت همراهی با فشار خون پیشرفت می کند و عوارض مادری و جنینی به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

اطلاعات اندکی درباره زنان با اختلال متوسط یا شدید عملکرد کلیوی وجود دارد. عواقب جنینی همچنان در 90 –%80 از حاملگی ها در زنان با اختلال متوسط کلیوی بعد از رد کردن سقط خود به خودی خوب است.

در زنان با نارسایی شدید کلیوی میزان تولد زنده حدود 64% است. پیشرفت و بدتر شدن سیر بیمار کلیوی بزرگ ترین دلیل نگرانی در زنان با اختلال متوسط تا شدید کلیوی است به علت اینکه حدود 50% از زنان باردار با کراتینین سرمی در حد mg/dl 4/1 یا بیشتر افزایش کراتینین در طی بارداری را تا حد mg/dl 5/2 در سه ماه سوم تجربه می کنند.

بیشترین خطر برای پیشرفت سریع به سمت بیماری مرحله انتهایی کلیوی در کراتینین سرم بالاتر از mg/dl 2 در اوایل بارداری دیده می شود.

در عرض 6 ماه پس از زایمان 23% از این زنان به سمت مرحله نهایی بیماری کلیوی پیشرفت می کنند. تشخیص نارسایی کلیوی از پره اکلاپسی اضافه شده به علت اینکه پروتینوری و فشار خون بالا ممکن است از تظاهرات اختلال زمینه ای کلیوی باشد، اغلب دشوار است.

 

با این حال پره اکلاپسی اضافه شده ممکن است تا حد 80% از موارد دیده شود. بنابراین به عنوان اولین خطر تهدید کننده در زنان با نارسایی متوسط کلیوی اضافه شدن پراکلامپسی و احتمال عواقب بد نوزادی و نارسایی کلیوی شدید است. لذا انجام مشاوره زنان دچار نارسایی متوسط کلیوی قبل از بارداری، ضروری است.

 

مشاوره بارداری

به زنان باید مشاوره داده شود که کراتینین سرم در حد بیشتر از mg/dl 5/1 و فشار خون بالا فاکتورهای خطر مستعد کننده مهم برای تشدید دائمی بیماری کلیوی هستند.

هرچه اختلال کلیوی پیشرفت کند قدرت باروری کاهش می یابد. بارداری طبیعی در مواردی که کراتینین سرم بالاتر از mg/dl 3 باشد یا GFR کمتر از ml/min 25 باشد غیرمعمول است.

میزان شیوع گزارش شده از بارداری بین زنانی که نیازمند دیالیز هستند 5/1 – 3/0 % در سال است. از دست رفتن جنین افزایش می یابد با این حال پیشرفت های اخیر در مدیریت این بیماران باردار منجر به تولد نوزاد زنده در حد 50% از موارد شده است.

با کنترل فشار خون و نارسایی متوسط کلیوی نتایج حاملگی مشابه با بیماران دچار بیماری کلیوی با فشار خون نرمال می شود.

به طور ایده آل فشار خون دیاستولیک قبل از بارداری باید در حد کمتر از mmHg 90 حفظ شود. به زنان باید مشاوره داده شود که حداقل 1 سال بعد از پیوند کلیه از دهنده وابسته زنده و حداقل 2 سال بعد از پیوند کلیه از دهنده غیر وابسته فوت شده برای اجتناب از مشکلات ایمونوتراپی و رد پیوند اقدام برای حاملگی را به تأخیر بیندازند.

حاملگی تأثیر اندکی بر عملکرد کلیه در زنان با پیوند کلیه آلوگرفت دارد.

 

مدیریت درمان

یک رویکرد چند رشته ای در مرکز درمانی سطح سه تحت نظارت دقیق متخصص زنان، فوق تخصص طب مادر و جنین و نفرولوژیست باید انجام شود.

سونوگرافی کلیوی زنان باردار با درگیری کلیوی برای ارزیابی کلیه می تواند انجام شود. تست های آزمایشگاهی اولیه باید شامل تست های اختصاصی که در تشخیص زودرس نارسایی کلیه و نیز پره اکلامپسی اضافه شده کمک کننده هستند باید انجام شود. لذا علاوه بر تست های پره ناتال معمول آزمون زیر نیز باید انجام شود:

1- CR سرم، BUN ، آلبومین، الکترولیت

2- جمع آوری ادرار 24 ساعته از نظر حجم، پروتئین و کلیرانس کراتینین، چک پروتئین ادراری از طریق یک نسبت prt/cr تصادفی نیز قابل انجام است.

3- آنالیز ادراری و کشت ادراری (برای کشف باکتریوری بی علامت)

4- سطح اسید اوریک، آسپارتات، آلانین آمنیو ترانسفراز، شمارش کامل خونی و تعداد پلاکت

5- LDH، PT، PTT  باید همچنین به عنوان ارزیابی پایه باید انجام شود. تعداد و فواصل ویزیت پره ناتال باید براساس شدت بیماری کلیوی و بروز سایر عوارض مثل فشارخون و محدودیت رشد جنین باشد.

به طور کلی زنان می توانند هر 2 هفته تا 32-30 هفته حاملگی و پس از آن هفتگی ویزیت شوند. پارامترهای کلیوی مادر باید هر 4 هفته در طی حاملگی ارزیابی شود مگر در شرایطی که تعداد بیشتری بررسی ضروری شود و همچنین تعداد بیشتری غربالگری از نظر باکتویوری بی علامت باید در طی حاملگی انجام شود.

تست بررسی سلامتی جنین مانند انجام BPP بهتر است از حدود 32 – 30 هفته حاملگی شروع شود. خصوصاً در سندرم نفروتیک که باهایپوآلبومینی همراه است.

 

همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان
همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

 

ارزیابی سونوگرافی برای تعیین سن حاملگی، بررسی آناتومی جنین و نظارت بر رشد جنین بخش جدایی ناپذیر از نظارت بر سلامتی جنین در این بارداری ها می باشد.

به طور کلی از دادن دیورتیک باید پرهیز شود، به خصوص در بیماران باردار با سندرم نفروتیک چرا که این زنان به خودی خود دچار کاهش حجم پلاسمایی هستند و کاهش حجم داخل عروقی بیشتر منجر به اختلال در خون رسانی جفتی می شود.

علاوه بر این از آنجایی که فشار خون به طور معمول در طی حاملگی کاهش پیدا می کند درمان دیورتیک می تواند باعث تسریع کلاپس عروقی و یا وقایع ترومبوتیک شود.

با این حال این توصیه نسبی است چرا که گاهی در این بیماران مشاهده می شود که کلیه نمک را حفظ می کند لذا دیورتیک با احتیاط در آنها مورد استفاده قرار می گیرد.

این امر به ویژه برای زنان مبتلا به نفروپاتی دیابتی که در آنها احتباس بیش از حد نمک ممکن است منجر به فشار خون بالای وابسته به حجم شود صادق است پروفیلاکسی با ضدانعقاد (برای مثال هپارین) در بیماران باردار با سندرم نفروتیک توسط برخی متخصصان توصیه شده است ولی اطلاعات اندکی برای اثبات کارایی چنین درمانی در دسترس است.

مشاوره تغذیه ای برای بارداری که نیاز به دیالیز دارند یا آنهایی که دچار سندرم نفروتیک هستند توصیه می شود مصرف پروتئین و کالری کافی در این زنان باید تضمین شود.

رژیم غذایی باید با ویتامین های محلول در آب و روی تکمیل شود.

کم خونی یک مسئله بالینی شایع در زنان باردار نیازمند به دیالیز است. درمان کم خونی شامل تزریق خون (اگر اندیکاسیون پیدا کند) و تجویز اریتروپوئتین برای حفظ هموگلوبین حداقل gr/dl 10 یا 11 است.

 

 

مکمل های ویتامینی نیز همچنین به عنوان بخشی از رژیم دیالیز است. از دیالیز باید برای حفظ BUN کمتر از mg/dl 50 برای جلوگیری از پلی هیدروآمنیوس و بهبود عاقبت جنینی استفاده کرد.

با دیالیز صفاتی طی حاملگی دفعات دیالیز باید افزایش یابد و حجم تعویض باید کاهش یابد. دفعات همودیالیز باید به 7 – 5 بار در هفته برای کنترل اورمی افزایش یابدو باید شامل یک فیلتراسیون با سرعت آهسته، بافر بیکربنات و حداقل هپارینه شدن برای اجتناب از افت فشار ناشی از دیالیز و کاهش حجم باشد.

اندیکاسیون های کمی برای بیوپسی کلیه در طی حاملگی وجود دارد و اینها شامل آن دسته از زنانی است که دچار بدتر شدن  توجیه نشده اختلال عملکرد کلیه یا سندرم نفروتیک علامت دار شدید قبل از 32 هفته حاملگی هستند.

چنانچه اندیکاسیون وجود داشته باشد بیوپسی کلیه توسط پزشکان مجرب با کنترل فشار خون و تست های انعقادی نرمال در بارداری به صورت ایمنی قابل انجام است.

زنان باردار با سابقه قبلی بیماری کلیوی یا فشار خون مزمن بسیار بیشتر از جمعیت کنترل در خطر پره اکلامپسی اضافه شده هستند.

که به طور شایع در اواسط بارداری یا اوایل سه ماهه سوم رخ می دهد. ممکن است افتراق پره اکلامپسی اضافه شده از تشدید بیماری زمینه ای مشکل باشد خصوصاً  در زنان با بیماری های گلومرولی که مستعد به پروتینوری و افزایش فشار خون هستند.

درهر صورت وقتی این شرایط رخ می دهد بیمار باید در بیمارستان بستری شود و مانند زنانی که پره اکلامپسی اضافه شده رخ داده باشد مدیریت درمانی انجام شود.

در حالی که بحث در مورد اینکه آیا فشارخون خفیف (دیاستول mmHg 100 – 90) در زنان باردار بدون بیماری کلیوی زمینه ای باید درمان شود وجود دارد، درمان در این حد فشارخون وقتی که با بیماری زمینه ای کلیوی همراه هست توصیه می شود.

 

هدف فشارخون دیاستولیک (mmHg 80) است. رشد جنین باید به دقت مانیتور شود. در صورت وجود اختلال رشد جنین یا سازش جنین یا هر دو علی رغم مطلوب بودن شرایط مادری، زمان زایمان تحت تأثیر قرار می گیرد.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


is-the-prevalence-of-cesarean-delivery-prevalent-in-obese-women-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

همچنین میتوانید از مطالب قبل که به درخواست شما در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

چاقی

اهمیت بالینی

از سال 1980 در سراسر جهان نرخ چاقی دو برابر شده است. در ایالات متحده بیش از   زنان چاق هستند. بیش از نیمی از زنان باردار دارای اضافه وزن یا چاقی و 8% و یا بیشتر (بسته به توزیع جغرافیایی) بسیار چاق هستند.

پیامدهای عمده این اپیدمی چاقی افزایش میزان مرگ زودهنگام و عوارض چندگانه همراه با افزایش در هزینه های مراقبت های بهداشتی است.

چاقی به عنوان یک بیماری مزمن و راجعه است که دارای اجزای رفتاری، متابولیک، محیطی و ژنتیک است. سبک زندگی بی حرکت، کمبود خواب، رژیم غذایی نامناسب، افزایش وزن بیش از حد در بارداری از عوامل عمده اپیدمی چاقی هستند.

افزایش وزن بیش از حد در بارداری به خصوص در زنان چاق یا دچار اضافه وزن، خطر عوارضی مثل دیابت، فشارخون، زایمان به شیوه جراحی آپنه خواب، ناهنجاری های جنینی، ماکروزومی، مرگ جنین و عوارض نوزادی را بیشتر می کند.

 

پاتوفیزیولوژی

بارداری با بسیاری از تغییرات فیزیولوژیکی و غدد درون ریز در ارتباط است. تحت شرایط طبیعی در حاملگی افزایش مقاومت به انسولین ایجاد می شود.

فاکتورهای مشابه به انسولین و هورمون انسولین برای تکثیر سلولی، توسعه بافتی و متابولیسم انرژی ضروری هستند. در بیماران باردار چاق یا دچار افزایش وزن مقاومت به انسولین بیشتر می شود که زیان آور است.

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟
آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

 

 

افزایش وزن بیش از حد در بارداری، باعث ذخیره بیشتر چربی و افزایش بیشتر مقاومت به انسولین می شود. افزایش چاقی همچنین منجر به افزایش سطح آدیپونکتین ولپتین می شود.

آدپیونکتین حساسیت به انسولین و هموستاز قند خون را تنظیم می کند. شرایط هم زمان دیگری که در بارداری باعث ایجاد مقاومت به انسولین هستند HPL مشتق شده از جفت، پروژسترون، استروژن و سیتوکین ها (TNFa) هستند.

تمام این تغییرات باعث مستعد شدن زنان باردار به خصوص زنان چاق یا دارای افزایش وزن به دیابت بارداری، دیابت بعد از بارداری هستند وزن نرمال و ورزش قبل و در طی بارداری می تواند باعث برگشت این عواقب بد و پاسخ های اندوکرین شود.

در مقابل افزایش وزن اضافی در بارداری اثر معکوس دارد و بالقوه مضر است.

 

تشخیص

برای افراد غیرباردار چاقی براساس شاخص توده بدنی تشخیص داده می شود و طبقه بندی می شود. دسته بندی برای بزرگسالان به شرح زیر است.

BMI زیر 5/18: لاغر، 9/24 – 5/18 : وزن طبیعی، 9/29 – 25 : اضافه وزن، 30 و بالاتر : چاق، محدودیت BMI آن است که بازتاب تفاوت در ترکیب بدن در آن نشان داده نمی شود با توجه به تغییرات فیزیولوژیک نرمال همراه با بارداری شامل ادم اضافی، جنین و مایع آمینوتیک محاسبه درست BMI در بارداری امکان پذیر نیست.

چاقی در دوران بارداری با وزن مورد ارزیابی قرار می گیرد و این طور تصور می شود که افزایش وزن اضافی نشانه تجمع چربی اضافی است.

 

 

 

در زنان باردار غیرچاق در شرایط نرمال در دوران بارداری حدود 6-5% تجمع چربی اضافی وجود دارد. افزایش وزن بیش از حد در بارداری با عوارض همراه زیادی مانند ماکروزمی جنین، زایمان به شیوه جراحی، عوارض نوزادی همراهی دارد.

انستیوطب داخلی (IOM) اخیر دستورالعملی برای افزایش وزن طی بارداری براساس BMI قبل از بارداری داده است.

خلاصه گزارش IOM نشان می دهد که استفاده از BMI به عنوان یک رویکرد که بر آن اساس توصیه های لازم به بیمار داده شود.

دستورالعمل IOM کاهش خطر تولد نوزاد کم وزن را اصل قرار داده است و سایر عوارض همراه با چاقی را مدنظر ندارد.

بنابراین از دستورالعمل افزایش وزن IOM باید در همراهی با قضاوت بالینی درست و همچنین از تعادل بین زن باردار و افراد ارائه کننده خدمات سلامتی در حوزه رژیم غذایی و ورزش استفاده شود.

توصیه های ACOG این است که مراقبت فردی و قضاوت بالینی در مدیریت زنان چاق یا دارای افزایش وزن ضروری است.

ACOG برای زنان باردار دارای افزایش وزن که کمتر از میزان توصیه شده وزن گیری داشته اند، ولی وزن گیری جنین مناسب بوده است.

تشویق به اضافه وزن را توصیه نمی کند زیرا معتقد است که شواهدی موجود نیست که نشان دهد تشویق به افزایش وزن برای رسیدن به حد مطلوب توصیه شده در دستورالعمل IOM عواقب مادری یا جنینی را بهبود بخشد.

 

 

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟
آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

 

درمان

هرم درمان چاقی برای بیماران غیرباردار شامل اصلاح شیوه زندگی (رژیم غذایی و فعالیت فیزیکی)، درمان دارویی، جراحی است. در حال حاضر گزینه های درمانی در حاملگی محدود به اصلاح شیوه زندگی است.

 

ویزیت اولیه

در حالت ایده آل بیماران دارای افزایش وزن یا چاق باید مشاوره قبل از بارداری شوند و توصیه به اصلاح شیوه زندگی در آن زمان به آنها تجویز شود.

به هر حال حاملگی می تواند به عنوان زمان ایده آل برای اصلاح شیوه رفتاری مورد توجه قرار گیرد از زیرا زنان بیشتر تمایل به اصلاح رفتار در این زمان دارند.

همچنین آنها در این زمان از دسترسی سریع و مکرر به مراقبت های پزشکی سود می برند. در ویزیت اولیه بارداری این مهم است که مشخص شود چاقی بیمار به شیوه زندگی بی تحرک وابسته است و یا به علت یک وضعیت پزشکی موجود از قبل می باشد.

بنابراین در ویزیت اولیه برخی از علل پزشکی ژنتیکی نادر و دیگر علل پزشکی برای چاقی باید رد شوند مانند سندرم پرادرویلی، سندرم بارت بیدل، کوشینگ و هایپوتیروئیدی.

پنجاه درصد از زنان با سندرم تخمدان پلی کیستیک چاق هستند اغلب آنها سیکل قاعدگی نامنظم، مقاومت به انسولین و حاملگی آنها با عوارضی مثل دیابت حاملگی همراه است.

برای درمان مقاومت به انسولین به این بیماران اغلب توصیه به درمان با متفورمین قبل از حاملگی می شود.

 

 

 

این دارو در حاملگی چنانچه نیاز باشد می تواند ادامه پیدا کند یا به گلیبورید چنانچه دیابت تایپ 2 تشخیص داده شود تغییر کند.

داروی ضد افسردگی به طور شایع تجویز می شوند، می توانند به صورت قابل توجهی باعث افزایش وزن شوند. غربالگری زودهنگامی برای تشخیص دیابت تایپ 2 تشخیص داده نشده در بارداری در زمانی که BMI قبل از بارداری آنها 30 یا بالاتر باشد توصیه می شود.

تعیین سن حاملگی در سه ماهه اول توسط سونوگرافی و غربالگری برای آنوپلوئیدی در سه ماهه اول توسط ACOG توصیه شده است و خصوصاً در زنان دچار افزایش وزن یا چاق ضروری است.

در 22-18 هفته سونوگرافی دوم برای بررسی ساختمانی جنین توصیه می شود. سایز مادر ممکن است مانع از دیدن تمام ساختارهای جنین شود و پیگیری دیگری حدود 4-2 هفته بعد ممکن است مورد نیاز باشد.

پزشکان باید با زبان غیر قضاوت گرایانه با زنان چاق یا دارای افزایش وزن مشاوره کنند و به شرایط از طریق رویکرد چند دیدگاهی با توجه به فاکتورژنتیک بیولوژیک فرهنگی و محیطی که منجر به افزایش وزن می شود نگاه کنند. مصاحبه انگیزشی مفیدترین روش ارتباط بین بیمار و پزشک است.

در اولین ویزیت پره ناتال با بیمار باید راجع به مزایای افزایش وزن مناسب یا حتی عدم افزایش وزن، تغذیه و ورزش برای به دست آوردن بهترین نتایج بارداری مشاوره انجام شود.

رژیم غذایی منطقی، محدودیت کالری و ورزش می تواند افزایش وزن طی بارداری را محدود کنند و خطر دیابت، پره اکلامپسی، ماکروزومی جنین و زایمان به شیوه جراحی را کاهش دهد.

در حالت ایده آل مشاوره تغذیه باید توسط یک متخصص تغذیه به صورت فردی ارائه شود. تغذیه درمانی باید یوکالریک باشد و شامل یک برنامه غذایی کربوهیدراته که مواد مغذی را طی 3 وعده غذایی اصلی و 3 میان وعده تقسیم کند باشد.

 

به زنان باید توصیه شود که وعده های غذایی را حذف نکنند و مواد مغذی شامل میوه جات، سبزیجات، لبنیات کم چرب، گوشت بدون چربی و غلات سبوس دار استفاده کنند و مصرف سدیم قند و چربی را کم کنند.

به بیماران باید توصیه شود روزانه حداقل 30 دقیقه فعالیت های بدنی داشته باشند و از آنجایی که بسیاری از آنها قبلاً بی تحرک بوده اند باید تشویق شوند که بعد از هر وعده غذایی در صورت امکان یک پیاده روی متوسط تا تند برای مدت کلی 150 دقیقه یا بیشتر در هفته داشته باشند.

 

عوارض

چاقی مادر با عوارض متعدد جنین و مادر همراه است. در میان آنها سقط، مرگ جنین قبل از زایمان، کاهش رشد جنین، ماکروزومی، مرگ نوزادی شیوع بیشتری دارد.

چاقی همچنین به عنوان یک ریسک فاکتور برای مرگ های مادری است. همچنان که گفته شد در میان عوارض مادری پره اکلامپسی، دیابت و زایمان به شیوه جراحی شایع است.

ناهنجاری های مادرزادی شامل نقایص قلبی (OR 1.2) نقص لوله عصبی (OR 1.8) و امفالوسل (OR 3.3) شایع تر است و توسط کنترل مطلوب قندخون در زمان لقاح و هفته های اول بارداری به طور بالقوه می توان از آنها جلوگیری کرد.

زمان بندی برای انجام تست های مراقبت بارداری به نوع و شدت عوارضی که بیمار را درگیر کرده است، بستگی دارد. برای پیشگیری از تولد زودرس ایاتروژنیک که نتیجه آزمون های مثبت کاذب است باید توجه ویژه به تفسیر این آزمون ها داشت.

 

 

 

برای عوارض خاص مانند محدودیت رشد جنین آزمون های اختصاصی زودهنگام در سن حاملگی 28-26 هفته ممکن است اندیکاسیون پیدا کند.

جثه بزرگ این بیماران می تواند مانع ارزیابی کافی جنین و مانند یک مانع باعث بررسی حداقل جنین شود. به نظر می رسد اخیراً تجهیزات سونوگرافیک در دسترس برای ارزیابی یا مطالعات تصویربرداری مؤثرتر هستند.

کنترل درد حین زایمان با بی حسی اپیدورال نه تنها یک روش مطلوب است. بلکه گاهی اوقات از نظر درمانی اندیکاسیون خواهد داشت.

زیرا بی حسی اپیدورال کمری باعث تغییرات مصرف اکسیژن و بهبود برون ده قلب و نیز کاهش خطرات همراه با تجویز دارو در بیماران چاق خواهد شد.

زنان چاق در معرض خطر بیشتری برای زایمان به شیوه جراحی و سزارین هستند. کوتاه شدن زمان عمل جراحی با استفاده از برش های عرضی بالای شکم منجر به کاهش عوارض حین و بعد از عمل جراحی خواهد شد.

با ظهور اپیدمی چاقی بسیاری از زنان چاق تحت عمل های جراحی چاقی قرار گرفته اند. مدیریت این بیماران در زمان حاملگی بیشتر به نوع عمل جراحی آنها بستگی دارد تا عوارض ناشی از چاقی که به علت آن درمان شده اند.

اگر آنها به یک کاهش وزن متوسط بعد از عمل جراحی دست پیدا کنند عوارض در حاملگی آنها کم شده و عواقب بارداری بهتر خواهد بود.

بسته به نوع عمل جراحی  این بیماران عوارض خاصی را در حاملگی تجربه خواهند کرد که گاهی مداخله جراحی یا دارویی را ضروری می سازد.

مانند ایجاد فتق که منجر به اسکیمی روده شود، تهوع بیش از حد، انسداد روده، تنگی محل سچور، کمبود ویتامین 12 B، A و فولات و اسهال مزمن.

 

 

 

نتیجه گیری

1- چاقی روی قدرت باروری، بارداری و فرزندان تأثیر می گذارد.

2- چاقی در دوران بارداری با تغییرات پاتوفیزیولوژیکی که منجر به موارد ذیل می شود همراهی دارد.

3- افزایش شانس از دست رفتن جنین (اوایل و اواخر بارداری)

4- افزایش میزان ناهنجاری های مادرزادی

5- افزایش عوارض همراه مادری مانند:

الف – پره اکلامپسی، با  هر 2m/kg 5 افزایش BMI ریسک 2 برابر می شود.

ب – ترمبوآمبولیسم، ریسک 2 برابر می شود.

ج – دیابت بارداری میزان آن 4-3 برابر افزایش می یابد.

6- افزایش زایمان سزارین تا حد 50%

7- افزایش میزان مرگ مادری براساس عوامل خطر بالا

8- اصلاح منطقی سبک زندگی در حاملگی، باعث بهبود عواقب مادری نوزادی می شود.

9- کاهش وزن بین بارداری ها باعث بهبود عواقب مادری و نوزادی می شود.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


pre-and-post-and-postpartum-care-in-patients-with-lupus-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس

 همچنین در محتواهای قبلی به مساله مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل و زایمان زودرس ناشی از بیماری اسکلرودرمی پرداخته ایم که میتوانید مطالعه کنید

فعال شدن لوپوس قبل از زایمان

وقوع فعال شدن لوپوس یا شلعه ور شدن آن باید با پردنیزون درمان شود با دوز 60 میلی گرم روزانه خوراکی برای 3 هفته و با کاهش دوز تدریجی دوز به 10 میلی گرم روزانه.

درمان آلترناتیو، میتل پردنیزولون وریدی 1000 میلی گرم طی بیشتر از 90 دقیقه یک بار در روز برای 3 روز که ممکن است کنترل سریع تر حمله را ممکن سازد.

بیماران با شواهد گلومرولونفریت منتشر یا مامبرانو با دوزهای بالاتر پردنیزون تا حدود 200 میلی گرم در روز و یا پلاسمافورویس (با ایمونوگلوبولین وریدی یا پلاسمای منجمد تازه) یا ازاتیوپرین درمان شوند.

به علت اثرات استئوپنیک گلوکوکوتیکوئیدها بیماران درمان شده با پردنیزون باید کلسیم تکمیلی دریافت کنند و به علاوه آنها باید غربالگری دیابت مکرراً انجام دهند.

در تمام بیماران لوپوسی با درمان شدن با پردنیزون 20 میلی گرم روزانه یا معادل آن برای بیشتر از 2 هفته طی بارداری یا برای بیشتر از 1 ماه طی سال گذشته باید استرس دوز استروئید طی زایمان دریافت کنند.

هیدروکسی کلروکین همچنین ممکن است تجویز شود. ریتوکسیمپ از جفت عبور می کند و می تواند القا کننده B.cell لنفوسیتوپنی در بچه های در معرض قرار گرفته طی 6 ماه اول بعد از تولد باشد بنابراین استفاده از آن باید محدود شود به شرایطی که جان مادر در معرض خطر است و به سایر درمان ها مقاوم هستند.

 

 

 

مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس
مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس

 

 

زمان زایمان

SIE بدون عارضه

در بیماران با SIE بدون وجود هر یک از این موارد (آنتی بادی های SSB/SSA، A.P.A، با بدتر شدن نفریت یا هیپرتاسیون محدودیت رشد الیگوهیدرآمینوس یا پراکلامپسی سوار شده) زایمان باید تا 40هفته در حالی که تست های ارزیابی سلامت جنین 2 بار در هفته از هفته 36 انجام می شود و وضعیت جنین اطمینان بخش است به تأخیر انداخته شود.

 

در حضور مختل شدن سلامت مادر یا جنین

بعد از 34 هفته:

بیماران بعد از 34 هفته با بدتر شدن عملکرد کبد و کلیه CNS هیپرتانسیون محدودیت رشد جنین با الیگوهیدرآمنیوس، فلوی جریان خون معکوس یا فقدان فلوجریان خون دیاستولیک در بررسی داپلر، توقف رشد جنین یا وضعیت غیر اطمینان بخش تست های ارزیابی سلامتی جنین باید زایمان فوری انجام شود.

زایمان سزارین باید برای اندیکاسیون های مامای معمول انجام شود. در حضور پراکلامپسی اضافه شده باید سولفات منیزیوم داخل وریدی پروفیلاکسی داده شود.

 

در 34-28 هفته:

بیماران بین 34-28 هفته با بدتر شدن عملکرد کبد یا کلیه، ایجاد و یا تشدید هیپرتانسیون، علائم  CNS یا اختلال عروقی رحمی و جفتی باید فوراً در بیمارستان بستری شود و درمان داروی مناسب داده شود.

پردنیزون، داروی آنتی هیرتاسین و همین طور یک دور بتامتازون برای تسریع با مچوراسیون در جنین و چک روزانه ضربان قلب جنین یا تست بیوفیزیکال پروفایل انجام شود.

 

 

در موارد فشار خون مادری غیرقابل کنترل ایجاد پراکلامپسی شدید یا دیسترس جنینی زایمان اندیکاسیون دارد. توقف رشد جنین (ارزیابی هر 2 هفته) ممکن است اندیکاسیون زایمان هم از 28 هفته در حضور کاهش مایع آمینوتیک شدید فلوی دیاستولیک معکوس شده پابرجا در داپلر باشد.

سولفات منیزیوم وریدی در حضور پراکلامپسی یا برای جلوگیری از آسیب عصبی نوزاد اندیکاسیون دارد و باید استفاده شود.

 

در 28-24 هفته بارداری:

بیماران بین 28-24 هفته با وخیم شدن سلامت جنین یا مادر باید بلافاصله در بیمارستان بستری شوند و روزانه سلامت جنین به وسیله NST یا تست بیوفیزیکال پروفایل بررسی شده با درمان با پردنیزون و داروی آنتی هیپرتاسینو اگر اندیکاسیون دارد شروع شود.

استروئید جهت تسریع ماچوراسیون ریه جنین داده شود در صورتی که عملکرد کلیوی قلبی- کبدی یا سیستم اعصاب مرکزی بدتر شده و به درمان پاسخ ندهد، زایمان اندیکاسیون دارد.

یا اینکه در مواردی که پراکلامپسی شدید یا دیسترس جنینی ایجاد شود نیز باید زایمان انجام شود. در غیاب دیسترس حاد جنینی می توان برای زایمان واژینال تلاش کرد. سولفات منیزیوم داخل وریدی برای پروفیلاکسی در موارد لازم باید استفاده شود.

 

در کمتر از 24 هفته:

بیماران کمتر از 24 هفته با وخیم شدن سریع شرایط مادر یا جنین که مقاوم به درمان طبی و استراحت هستند. ختم بارداری را به علت اینکه پروگنوز ضعیف است باید در نظر داشت و به بیماران باید رعایت جوانب احتیاط هشدار داد چرا که شرایط مادر ممکن است بعد از ختم بارداری نیز تغییر نکند.

 

 

 

مراقبت های بعد از زایمان

از آنجا که بعضی از افراد با تجربه معتقدند که شعله ور شدن بیماری لوپوس بعد از زایمان محتمل تر است، بنابراین طی دوره بعد از زایمان بیماران نیاز به مانیتورینگ دقیق دارند.

به بیماران آموزش داده شود که هرگونه علامت نگران کننده را سریعا گزارش کنند در حضور سندرم آنتی فسفولیپید (A.P.A) از کنتراسپشن های حاوی استروژن به علت خطر ایجاد ترومبوز اجتناب شود استفاده از ترکیبات پروژسترونی طولانی اثر به عنوان یک جایگزین عالی توصیه می شود.

 

آرتریت روماتوئید

آرتریت روماتوئید (RA) شایع ترین بیماری اتوایمون در زنان در سنین باروری است. با شیوع 2000/1  بارداری پیک سنی آن در حدود 40 – 35 سالگی است.

 

پاتوفیزیولوژی

آرتریت روماتوئید همراه با هاپلوتیپ HIA-D4 است. به وسیله یک پاسخ ایمنی اختصاصی القا شده توسط سلول های CD4+T مشخص می شود که منجر به آزادسازی بعدی سیتوکین ها و تجمع لنفوسیت ها و منوسیت ها به داخل سینوویم مفاصل کوچک (مچ و دست) و داخل سایر بافت ها می شود.

در 90% بیماران رسوب کمپلکس فاکتور روماتوئید IgG یا IgM دیده می شود. ایجاد و تولید موضعی پروستاگلاندین منجر به افیوژن و درد مفاصل می شود و در نتیجه تخریب پروتئولیتیک غضروف از طریق نوتروفیل ها و کلاژناز سینوویال ایجاد می شود.

 

 

مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس
مراقبتهای قبل و حین و بعد از زایمان در بیماران مبتلا به لوپوس

 

تشخیص

تشخیص آرتریت روماتوئید نیاز به نمای بالینی و وجود این کراتریاهای بالینی دارد.

1-آرتریت التهابی که 3 تا یا بیشتر از مفاصل درگیر باشند.

2- مدت زمان علائم بیشتر از 6 هفته باشند.

3- فاکتور روماتوئید مثبت (RF) و یا آنتی بادی های پروتئین سیترولینی (پتنپیدسیترولینه آنتی سیکلیک)

4- افزایش سطوح پروتئین واکنشی C (CRP) یا افزایش میزان رسوب گلبول های قرمز (ESR)

5- در سایر بیماری های درگیر کننده با مفصل مثل نقرس لوپوس و …

 

سایر یافته های اضافی ممکن است شامل:

1- ندول روماتوئید (توده  های زیر جلدی 4-1 سانتی متر روی آرنج، نقاط تحت فشار مختلف ریه ها، دریچه های قلبی دیده می شود.)

2- درگیری قرینه که به صورت انفرادی در نواحی مفاصل مشابه در هر دو طرف بدن اتفاق می افتد.

3- یافته های رادیوگرافیک: تغییرات مشخص که در رادیوگرافی قدامی و خلفی مچ و دست دیده می شود.

4- سندرم فلتی (یک عارضه نادر که در آرتریت روماتوئید طول کشیده دیده می شود و با اسپلنومگالی و گرانولوسیتونی همراه می شود. همین طور و اسکولیت پلوریت پریکاردیت و آنمی دیده می شود.)

 

اثربارداری روی آرتریت روماتوئید

در بیماران مبتلا به بیماری در 80- 40% موارد در طی بارداری بهبود می یابد در حالی که بعد از زایمان در 90% تشدید می شود.

 

 

اینکه آیا شیردهی مادر همراه با شعله ور شدن بیماری است مورد اختلاف نظر است، از طرفی شیردهی مادر ممکن است خطر ایجاد آرتریت روماتوئید را کمتر کند.

به نظر نمی رسد میزان سقط خود به خود با مورتالیته پری ناتال، یا محدودیت رشد جنین در حضور روماتوئید آرتریت بدون APA (سندرم آنتی فسفولیپید) یا آنتی بادی های آنتی SSA/SSB افزایش یابد.

 

درمان

درمان اولیه طی بارداری شامل تزریق موضعی استروئید به داخل مفاصل مبتلا است. اگر پاسخ ایجاد شده با این درمان ناکافی باشد پردنیزون 5 میلی گرم هر روز صبح و 5/2 میلی گرم هر شب شروه می شود.

مصرف یا ایمنی سایر داروها در لیست پایین ذکر شده است.

1- استامینوفین ضد درد انتخابی است.

2- بعد از 20 هفته از داروهای غیراستروئیدی ضدالتهاب (NSAID) باید اجتناب شود.

3- هیدروکسی کلروکین ممکن است موثر باشد و به نظر بی خطر است.

4- در صورتی که بیمار مقاوم به استروئیدها باشد آزاتیوپرین می تواند استفاده شود.

5- درمان مهار کننده فاکتور نکروز تومور الفا (TNF) به نظر می رسد که در بیماران باردار مقاوم به درمان انتخاب مناسبی باشد. (در دوره بارداری و حول و حوش بارداری).

در حالی که گزارش  های اولیه حاکی از خطر بالاتر VACTERL همراه با نقایص تولد است اما این ارتباط ثابت نشده است.

Cash و همکارانش دیدند که در بین 454 بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید که یک همچنین درمانی را دریافت کرده بودند، 378 زایمان طبیعی، 9 زایمان زودرس، 5 سقط تراپوتیگ و 25 سقط خود به خود وجود داشت.

 

 

 

6- املاح طلا داخل عضلانی ممکن است از جفت رد شوند و ایجاد خطر به صورت تئوریک کنند اما ممکن است در دوره بعد از زایمان جهت کاهش خطر شعله ور شدن موثر باشند.

7- متوتروکسات، D پنی سیلین و سیکلوفسفامید در طی دوره بارداری کنترااندیکه هستند.

 

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر

 


pre-and-postpartum-care-in-patients-with-tuberculosis-1200x1200.jpg
18/سپتامبر/2018

مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل

به دنبال زایمان، نظارت مداوم برای حملات، حوادث ترومبوتیک و عفونت های دستگاه ادراری، اندومتریت ضروری است. استفاده از روش های جلوگیری از بارداری در خانم هایی که قصد بچه دار شدن ندارند باید تشویق شود.

یک مطالعه مروری سیستماتیک که شامل 8 مطالعه بود نشان داد که هیچ شواهدی مبنی بر افزایش عوارض کلینیکی به دنبال مصرف کنتراسپتیوهای هورمونی در زنان با بیماری سیکل سل وجود ندارد.

به علاوه مراکز کنترل بیماری سازمان بهداشت جهانی توصیه های مبنی بر شرایط خاص بیمار برای استفاده از روش های جلوگیری از بارداری را تعدیل کرده است.

به طوری که، استفاده از روش های جلوگیری از بارداری مانند قرص های پروژستینی تنها، روش های جلوگیری از بارداری ترانس درمال یا حلقه واژینال، دپومدروکسی پروژسترون استات و وسایل آزاد کننده لوونورژسترول یا IUDهای غیر هورمونی را در بیماران سیکل سل مجاز شده است.

همچنین در دکتر زنان بخوانید دلایل درد حاد شکمی در زمان بارداری

اهداف آینده

اهداف محققان شامل بهبود در توانایی تشخیص و درمان مجاز شده است و ادامه تحقیقات در جهت مراقبت کافی و مطمئن است.

تشخیص قبل از لانه گزینی (PGD) در تشخیص امبریوهای مبتلا موفق بوده است که به والدین حامل یا مبتلا به بیماری اجازه می دهد تا به سمت لانه گزینی امبریو سالم پیش بروند.

 

 

مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل
مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل

 

 

 

طی دوره بارداری، DNA خون جنین در گردش خون مادر وارد شده و می تواند منبع مناسبی برای بررسی ژنتیک جنین در جهت تشخیص هموگلوبینوپاتی ها باشد، که می تواند جایگزین روش های تهاجمی مانند نمونه گیری از پرزهای کوریونی (CVS)، آمنیوسنتز یا کوردوسنتز شود.

متأسفانه، دسترسی یک تست دقیق برای وضعیت سیکل سل جنین در حال حاضر غیرقابل دسترس است.

ژن درمانی یک مبدأ همیشگی تحقیقات و تلاش برای تداخل ژن ها در سیستم هماتوپویتیک مولد مولکول های HBA است.

اخیراً پیوند مغز استخوان تنها درمان بوده و بیشتر در بیماران جوان تر از 16 سال انجام می شود؛ اگرچه عوارض آن مشخص است ولی در دهنده های همسان نادر است. پیشرفت ها در پروسه اهداء مغز استخوان و پیوند ادامه دارد.

این مجموعه شامل اهدا کنندگان sibling سلول های بند ناف برای پیوند سلول های بنیادی است که اجازه می دهد پیوند مغز بدون برداشت دردناک مغز استخوان انجام شود.

بنابراین انتخاب بانک سلول های بند ناف برای پیوند سلول های هماتوپویتیک آلوژنیک بعدی مورد تشویق قرار ی گرد و باید به صورت زودرس در اوایل حاملگی بحث شود.

خانواده ها باید بدانند که بانک سلول های خون بدون هزینه و حتی با ذخیره خون بندناف به صورت خصوصی در دسترس است اگر در یک خانواده سابقه بیماری قابل درمان با پیوند وجود دارد (مانند سیکل سل و …).

 

پروتکل اداره حاملگی های عارضه دار شده با بیماری سیکل سل (برای تمام ژنوتیپ های بیماری سیکل سل)

دوره قبل از زایمان (به صورت سرپایی)

1- تأییدتشخیص و توصیه به انجام تست برای شریک جنسی

2- مشاوره ژنتیک باید به بیمار پیشنهاد شود و بیمار باید از عوارض دوره بارداری آگاهی داشته باشد.

3- مشاوره با متخصص طب مادر و جنین، خون و دیگر تخصص های ضروری

4- قطع کردن هیدروکسی اوره ترجیحاً قبل از بارداری با اینکه تراتوژنیستی شناخته شده در حیوانات دارد ولی داده های کمی در مورد استفاده از آن در انسان وجود دارد.

5- چک CBC هر 4 هفته، پروفایل آهن انجام شود؛ زیرا فقرآهن یک فاکتور کمکی برای آنمی در این بیماران است.

آهن خارجی باید تنها در مواردی که پروفایل آهن مشکل دارد، داده شود. بیماران باید مکمل اسیدفولیک (mg5) به دلیل گردش زیاد سلول های قرمز خون دریافت کنند.

6-آنالیز و کشت و آنتی بیوگرام ادرار در هر سه ماه و یا در صورتی که بیمار علامت دار باشد انجام شود. اگر بیمار حداقل یک کشت مثبت داشته باشد باید کشت ماهانه انجام شود.

7- اطمینان از بیمار در مورد اینکه واکسن پنوموکوک و مننگوکوک را در 5 سال گذشته دریافت کرده است و اینکه واکسن هموفیلوس آنفلوانزا تیپ  B را در صورتی که تحت واکسیناسیون سریال در کودکی نبوده را دریافت کند. توصیه می شود که این واکسن ها قبل از بارداری تزریق شوند. اگرچه تجویز آنها در بارداری مطمئن و بدون خطر است. واکسیناسیون هپاتیت و آنفلوانزا باید تأیید شده و اگر لازم باشد طبق پروتکل مجدداً دریافت کنند.

8- انجام سونوگرافی در 13-11 هفته برای تأیید سن حاملگی و غربالگری آنوپلوئیدی و به دنبال آن سونوگرافی برای تشخیص آنومالی در 20-18 هفته.

سونوگرافی رشد در 28 هفته تکرار شده و هر 4-3 هفته یکبار تا زمان زایمان انجام شود.

9- شروع تست های سلامت جنین به شکل NST یا BPP هفتگی از 32 هفته

10- در نظر داشتن ترانسفوزیون تعویضی در صورت افزایش شدت یا تعداد حملات در بیماران علامت داری که به درمان محافظتی پاسخ نداده اند.

11- ویزیت های بیمار در مطب باید هر 2-1 هفته برای ارزیابی عفونت و شروع حملات دردناک تنظیم شود. طی نیمه دوم حاملگی، مانیتورینگ اضافی برای علایم زایمان زودرس و پره اکلامپسی ضروری است.

12- ذخیره سلول های بند ناف باید در اوایل بارداری مورد بحث قرار گیرد.

 

دوره قبل از زایمان (بیماران بستری)

1- ارزیابی حملات دردناک شامل ارزیابی سریع فاکتورهای تسریع کننده (دهیدراسیون یا هیپوکسی) و علامت های بالقوه مثل عفونت، احیا با مایعات داخل وریدی یا دهانی (اگر کنتراندیکاسیون ندارد تجویز سرم رینگر لاکتات 1 لیتر طی 2 ساعت سپس h/cc125)، اکسیژن کمکی با حفظ اشباع اکسیژن مساوی یا بیشتر از 95% و کنترل تهاجمی درد با استفاده از اپیوئیدها و دیگر ضد دردهای کمکی.

2- اگر عفونت مورد شک باشد درمان اولیه تجربی با آنتی بیوتیک ها مانند سفتریاکسون با شک به ارگانیسم های کپسول دار شروع می شود. برای بیمارانی که به پنی سیلین و سفالوسپورین حساسیت و آلرژی دارند، کلیندا مایسین توصیه شده است. اگر مننژیت مورد شک باشد ونکومایسین ترجیح داده می شود.

3-  اگر شواهدی مبنی بر نارسایی تنفسی، کبدی، کلیوی یا مغزی وجود داشته باشد باید مشاوره با متخصص مراقبت های ویژه فوراً در نظر گرفته شده مانند زمانی که علایم تهدید کننده حیات فرد وجود دارد.

4- ترومبوفیلاکسی دارویی با levonox با دوز 40 میلی گرم روزانه یا هپارین 10000-5000 واحد زیر جلدی دوبار در روز در بیماران بستری شده که خونریزی فعال ندارند داده شود. پروفیلاکسی مکانیکی (وسایل فشاری مداوم و …) در بیمارانی که خونریزی فعال دارند استفاده می شود.

 

حین زایمان

1- انتظار برای حاملگی ترم با شروع لیبر خود به خود. اینداکشن و زایمان سزارین باید برای اندیکاسیون های مامایی در نظر گرفته شود.

2- زنان در حال زایمان باید به خوبی هیدراته و گرم شوند و اکسیژن مناسب با اکسیژن کمکی برای حفظ اشباع اکسیژن مساوی یا بیشتراز 95% دریافت کنند.

 

3- آنالژزی اپینورال طی لیبر برای کاهش نیاز قلب و مصرف اکسیژن توصیه می شود. استفاده از پروستاگلاندین ها یا اکسی توسین فقط به دلیل وجود آنمی سیکل سل کنتراندیکاسیون ندارد.

4- گرفتن نمونه بند ناف اگر فردی شواهدی از هموگلوبینوپاتی ها دارد و ذخیره سلول های بندناف باید در نظر گرفته شود اگر والدین به صورت مناسب مورد مشاوره قرار گرفته باشند و مایل به روند بانکداری باشند.

 

مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل
مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل

 

پست پارتوم

1- مراقبت مداوم برای جلوگیری از هیپوولمی، آنمی شدید (Hgb کمتر از dL/g 6)، هیپوکسی، عفونت (افزایش ادراری و اندومتریت) و حوادث ترومبوتیک وریدی

2- زنانی که تحت سزارین قرار می گیرند باید آنتی کواگولان پروفیلاکسی برای 6 هفته بعد از زایمان دریافت کنند.

3- مشاوره برای روش های جلوگیری پس از زایمان توصیه شده است. همه روش های جلوگیری از بارداری قابل استفاده بوده و در بیماری سیکل سل بی خطر هستند.

4- هیدروکسی اوره را نمی توان در دوره پست پارتوم دوباره شروع کرد اگر مادر قصد شیردهی نداشته باشد.

 

صفت سیکل سل

در خانم هایی با صفت سیکل سل شواهدی از افزایش ریسک در بارداری وجود ندارد. ارزیابی ژنوتیپ هموگلوبین والدین و مشاوره ژنتیک بعدی به طور قوی توصیه شده است. آزمایش ادرار ماهانه در این گروه از بیماران به دلیل افزایش ریسک برای اوروپاتی عفونی ضروری است.

 

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع: پروتکل های بارداری های پر خطر

 


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.