اولین و قابل اعتمادترین نشانه بارداری قطع عادت سامانه است، نشانه های دیگر که از قابلیت اعتماد کمتری برخوردار هستند، عبارتند از: ۱- تهوع و استفراغ؛ ۲خستگی؛ ۲- بزرگی سینه ها؛ ۴- تکرر ادرار؛ ۵ – افزایش ، ۶۔ قاعدگی مختصر يا لکه بینی ۷- احساس شخصی خودتان که حس میکنید حامله شده اید. اصولی ترین راه برای تأیید بارداری، طی هفته های اول استفاده از آزمایشات اختصاصی مربوط به آن است.
این آزمایشات عبارتند از:
۱- آزمایش تعیین هورمون حاملگی از روی نمونه خون و ادرار:
در رابطه با این آزمایش به جز مورد تعيين هورمون از روی نمونه خون که تنها در آزمایشگاه انجام می گیرد، آزمایش مربوط به تعیین هورمون از روی نمونه ادرار را به راحتی میتوان برای زنان باردار در مطب، کلینیکهای تنظیم خانواده، و یا در منازل با استفاده از تستهای تجارتی بارداری انجام داد. همچنین با متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید : 02122776295 09102410144 بهترین زمان جهت انجام آزمایش بر روی نمونه ادرار، صبحها و بر روی اولین نمونه ادرار صبحگاهی است، زیرا در این زمان غلظت هورمون بارداری بیشتر از سایر اوقات بوده و براین اساس نتیجه آزمایش صحیح تر است. جهت دریافت جواب قابل اطمینان در حد ۹۷ درصد توسط آزمایش نمونه ادرار بهتر است این آزمایش را هفت روز بعد از قطع اولین عادت ماهانه انجام داد. آزمایش تعیین هورمون بارداری براساس نمونه خون قادر است جواب مثبت حاملگی را ۴ تا ۵ هفته بعد از لقاح بدرستی نشان دهد. روش تشخیصی دیگر از این دسته که آن هم بر روی نمونه خون و ادرار زنان باردار انجام میگیرد، روشی تحت عنوان رادیوایمونواسی است که با این روش می توان در زمان کمتر به جواب مثبت بارداری دسترسی پیدا کرد، این روش قادر است مقدار جزئی هورمون بارداری را حتی قبل از قطع اولین عادت ماهانه، ظرف ۸ تا ۹ روز بعد از لقاح بدرستی تشخیص دهد.
نشانه های قطعی بارداری چیست؟
۲- سونوگرافي: وسیله ای است که با استفاده از امواج ماوراء صوت کار می کند و قادر است بارداری را در مراحل بسیار ابتدایی نشان دهد. این دستگاه دارای ابزاری است که از آن میتوان بر روی شکم و یا در داخل دستگاه تناسلی جهت تشخیصهای مختلف استفاده نمود. با استفاده از ابزار مهبلی که در داخل دستی تناسلی قرار می گیرد، به راحتی می توان بارداری را زودتر از هفته پنجم تشخیص داد، فعالیت قلب جنین نیز در این حالت در هفته ۲ بارداری بخوبی دیده می شود. اكثر مادران باردار، با داشتن جواب مثبت آزمایش هورمون بارداری جهت اطمینان بیشتر از این دستگاه نیز استفاده می کنند، هرچند که الزامی به انجام این کار ندارند.
٣- تأیید بارداری براساس آزمایشات هورمونی : امروزه این روش به دلیل اثرات نامطلوب و زیانبار هورمونهای استروژن و پروژسترون بر روی رشد جنین و تکامل آن منسوخ گردیده است. اساس این آزمایشات چنین بود: با تجویز مقدار زیادی هورمون استروژن و پروژسترون از راه خوراکی و یا تزریق عضلانی، درصورتیکه بعد از ۵-۳ روز از تجويز خونریزی رخ نمی داد، بارداری تأیید می گردید. امروزه بهترین و سالم ترین روش تشخیصی بارداری، روش اول و دوم است که باز هم روش اول به دلیل ارزانتر بودن، راحتی انجام، و جواب قابل اطمینان برای بانوان باردار ارجح تر می باشد. اکنون باردار هستید بارداری تان را به شما تبریک می گوییم، با تأیید قطعی بارداری در مادران باردار احساسات متفاوت و گاهاً عجیبی ایجاد می گردد. در ارتباط با این احساسات متذکر می شویم همانگونه که زنان با هم در همه جهات متفاوت هستند، احساسات آنها نیز با یکدیگر متفاوت خواهد بود، براین اساس ممکن است بعد از تأیید قطعی بارداری، عده ای از مادران از خوشحالی بحالت پرواز درآمده و این ۴۰ هفته بارداری را بهترین زمان زندگی خود بدانند، در همین حال هستند مادران دیگری که این ۴۰ هفته را تنها یک روند خسته کننده و طولانی برای خود قلمداد کرده و آن را زمانی می دانند که کودکشان بیش از هر زمان دیگر وقت آنها را مسم به خود اختصاص داده و باعث برهم زدن برنامه روزانه آنها، چه از نظر روحی – جسمی و همچنین از جهت ظاهری می شود. عده دیگری از مادران ممکن است از سالیان دور حتی قبل از ازدواج در آرزوی مادرشدن بوده باشند ولی در این زمان که واقعاً باردار هستند، ممکن است احساسات – هیجانی و روحی بالایی را که گاه همراه با ترس نیز باشد، داشته باشند، در کل تمام این حالات طبیعی هستند. دوران بارداری دارای مراحل مختلفی است و احساسات شما در طی هفته های بارداری تغییرات زیادی خواهد کرد.
۱۴ هفته اول بارداری ممکن است سخت ترین قسمت این دوران برای شما بوده و احساسات ناخوشایندی را در شما ایجاد کند در این وضعیت به خودتان اطمینان دهید که این احساسات در طی هفته های بعد بهتر شده و این حالات از وجود شما بیرون خواهد رفت. ترس یکی از شایعترین شکایت مادران باردار در این دوران می باشد، بیشتر این ترس در ارتباط با نحوه زایمان و تولد کودک، حفظ سلامتی مادر در این دوران، مشکلات ایجاد شده برای خود مادر، خطر سقط، و بسیاری مسائل دیگر است. توصیه ما به شما این است که هیچگاه نگذارید این ترس و احساس ناخوشایند در وجود شما بخصوص در این دوران رسوخ کرده و شما را آزار دهد. ترس و اضطراب همیشه از عدم شناخت در فرد ایجاد می گردد، بنابراین سعی کنید با کمک این کتاب شناخت کاملی از این دوران برای خود بدست آورده و همچنین با داشتن این حالتها حتماً آنها را برای همسر، دوست و یا پزشکتان مطرح سازید.
نشانه های قطعی بارداری چیست؟
با توجه به اختلاف زنان با یکدیگر و تأکید این مطلب که این احساسات در طی دوران بارداری بیشتر احساسات شخصی شما می باشد از اینرو ۴۰ هفته بارداری برای بسیاری از زنان می تواند بهترین زمان برای خویشتن شناسی آنها محسوب شود سه ماهه دوم بارداری برای بیشتر زنان، با نشاط انگیزترین زمان زندگی آنان محسوب می شود براین اساس سعی کنید از این دوره نهایت استفاده را ببرید. سه ماهه آخر بارداری زمانی است که شما احتمالاً در طی آن احساس بی صبری زائد الوصفی کرده و برای تمام شدن آن روز شماری می کنید. هیجانات متضادی نیز ممکن است در طی این دوره در وجود شما رسوخ کند بدانید که در این زمان هیجانات کاملاً طبیعی و درک کردنی هستند، زیرا زمان ورود یک فرد جدید به خانواده شما نزدیک و نزدیکتر می شود. در طی دوران بارداری، بعضی از زنان احساس رومانتیک و رویایی بودن کرده و از همه چیز لذت می برند، همسران آنها نیز بدون شک با این احساس، به تمام محبتها و توجهات أنها پاسخ مناسب داده و بسیار قدردان بنظر خواهند رسید. این وضعیت ممکن است تا بعد از تولد کودک و قبل از برگشت به حالت قبل از بارداری در شما باقی بماند.
بهترین زمان برای کسب انرژی و آسایش روحی و همچنین گذراندن ساعات خوش با همسر نیمه دوم و یا سه ماهه دوم بارداری است پس حتما از این دوران جهت بهبود حالت روحی و جسمی تان استفاده کنید. بدنبال پیشرفت بارداری و نمایان شدن آن، غالباً دوستان و آشنایان درصدد دادن نصایح فراوانی به شما بر می آیند بهترین کار در این زمان گوش کردن به صحبتهای آنان با صبر و شکیبایی و تصمیم گیری مسائل با پزشک می باشد. از این هفته ما شما را بصورت هفتگی با تمام مسائل جسمی، روحی و تکاملی بدن خود و کودک آشنا ساخته و طرق پیشگیری و درمان بسیاری از مشکلات و ناراحتی های همراه با بارداری را مطرح ساخته ایم بنابراین برای داشتن یک بارداری سالم، بدون خطر و با نشاط با ما همراه باشید. امید است که این بارداری را بتوانید به خوبی و خوشی با ورود یک فرد سالم و جدید به فضای خانواده به اتمام برسانید. اگر سیگار می کشید و یا بدون تجویز پزشک اقدام به مصرف دارو می نمایید باید این اعمال را در طی دوران بارداری کاملاً کنار بگذارید اگر به علت بیماری خاصی مجبور به مصرف داروهای ریز هستید درباره عوارض مصرف این داروها در طی دوران بارداری با پزشک خود صحبت کنید اگر در خانواده خود و یا همسرتان تاریخچه ای از بیماریهای ژنتیکی مثل هموفیلی ، تالاسمی کی نامور سیاسی یا اگر با همسرتان ناسازگاری گروه خونی دارید حتماً قبل از بارداری با یک مشاور ژنتیک صحبت کنید.
کدام ورزشهای تقویت قلب و عروق را می توان در بارداری انجام داد؟
آیا زنان باردار می توانند ورزشهای کششی انجام دهند؟
مادر باید در چه مواردی دقت و مراقبت نماید؟
محدوده فعالیت مادر چقدر است؟
در صورت عادت به شدتهای بالای ورزش، چه باید کرد؟
برنامه ورزشی زنانی که قبلا در شرایط مناسب و تمرین معمول و منظم بوده اند، در دوران حاملگی چه تغییری باید پیدا کند؟
علایم هشداردهنده برای توقف ورزش کدامند؟
علایم زیاده روی در ورزش کردن کدامند؟
زن حامله چه زمان باید با پزشک معالج يا ماما مشورت کند؟
زن باردار چه وقت نباید ورزش کند؟
چه مشکلاتی را باید به ماما با پزشک اطلاع داد ؟
از چه ورزشهایی باید در حاملگی اجتناب شود؟
ورزشهای ایمن در دوران بارداری ؟
موارد منع ورزش در بارداری ؟
در عصر حاضر، انجام دادن کار بیشتر برای نجات جان مادران، بر انجام دادن فعالیت برای هرگونه عامل منفرد دیگر ارجحیت دارد . در این زمینه، مراقبتهای دوران بارداری از اهمیتی چشمگیر برخوردار هستند. این مراقبتها که با هدف کاهش مرگ و میر مادران و نوزادان و عوارض بارداری و زایمان انجام می شوند،
به صورت زیر تعریف شده اند:
نوعی برنامه جامع مراقبتهای قبل از زایمان که شامل رویکردی هماهنگ به مراقبتهای طبی و حمایت روانی – اجتماعی است که در حالت بهینه قبل از حاملگی شروع سود و در سراسر دوره قبل از زایمان ادامه می یابد. بسیاری از افراد که با بچه دار شدن مواجه می شوند، اطلاعات کمی در مورد آنچه انتظار می رود دارند و فاقد مهارتهای لازم در این زمینه هستند. کلاسهای آموزش بارداری و زایمان راه حل مناسبی برای پر کردن این خلاء هستند، تمام ماماهای ماهر، برای این آموزشها و نیز برای آموزشهای سریع و بر اساس وضعیت، مهارت و آمادگی دارند. از جمله مراقبتها و مهارتهای دوران بارداری، می توان به مواردی مانند تغذیه، ورزش، استراحت، اشتغال و نحوه زندگی اشاره کرد آنچه مورد نظر این کتاب است، تمرکز بر ورزشهای دوران بارداری و دوره پس از زایمان است.
این کلاسها، روش انطباق با درد و زایمان را شرح می دهند و به زوج کمک میکنند تا با فرزند جدید سازگاری پیدا کنند. کلاسهای زایمان سزارین برای زوجهایی که در آنان احتمال دارد زایمان با عمل جراحی صورت میگیرد در نظر گرفته میشود چون بسیاری از زنان قادرند پس از سزارین ،زایمان طبیعی داشته باشد می توان برای آنان کلاسهایی را با توجه ویژه به زایمان واژینال ترتیب داد. ورزش در دوران بارداری یکی از مباحث داغ و پرمناقشه است.آنچه لازم است بدانیم، اعتماد به خود و توجه به بدن خویش و ارتباط مداوم با ماما یا مراقب بهداشتی است.
امروزه پزشکان ورزش کردن در دوران بارداری را نه تنها مفید می‌داند بلکه معتقدند زنان باید فعال بماند تا از بهتر و سالم تر بودن بارداری و زایمان اطمینان حاصل شود و احتمال دیابت حاملگی کاهش پیدا کند .در گذشته اعتقاد بر این بود که زنان حامله شدن باید فعالیت فیزیکی را کنار بگذارند زیرا فکر میکردن این کار برای جنین آنها مضر است ،اما تحقیقات اخیر نشان داده است که تعداد ضربان قلب جنین و وزن نوزاد در هنگام تولد در مادر سالم که فعالیت ورزشی متوسط دارد ،تحت تاثیرات زیانبار قرار نمی‌گیرد .ورزش برای جفت و ارگانهای رشد یافته در دیواره رحم و خون رسانی و تغذیه کودک مضر نیست.
انجام منظم ورزش در دوران بارداری ،به حفظ سلامت ،افزایش وزن در محدوده طبیعی،از دست دادن سریعتر وزن در دوران پس از زایمان ، بهبود خلق ،کاهش تنش (استرس)و خواب راحت تر کمک می کند .برخی مطالعات نشان داده اند در زنانی که در طی دوران بارداری ورزش می کنند ، احتمال وقوع عوارض لیبر و زایمان کاهش می یابد. بله! ورزش بهترین راه برای زن باردار جهت حفظ قدرت و انعطاف و تحمل در روند آمادگی برای زایمان است و نیز در بازیابی وضعیت در دوره پس از زایمان بسیار موثر است.نشان داده شده است که زنان سالم به حاملگی های بدون عارضه ،وقتی فعال می مانند، حاملگی راحت تری دارند و همچنین نیاز کمتری و سزارین ،اپیزیوتومی و بی حسی اپیدورال پیدا میکنند.
ورزش به تسکین و بهبود عوارض شایع در حاملگی مثل افزایش شدید وزن ،ورم دستها و پاها ،گرفتگی‌های پا ،وریدهای واریسی، بی خوابی خستگی شدید و یبوست کمک میکند. یک برنامه ورزشی که خوب طراحی شده است ،می تواند وضعیت بدن را حفظ کند و کمردرد و فشارهای لگن و رکتوم را کاهش دهد .برای اطمینان یافتن از ایمنی ورزش در حاملگی،باید به ماما یا پزشک مشورت شود. اگرچه سوال های فراوانی در مورد آثار ورزش بر زنان باردار وجود دارد، هیچ مدرکی مبنی بر نامطلوب بودن ورزش آرام و سبک در حاملگی در دست نیست .
مطالعات نشان دهنده فواید ورزش برای جنین نبوده‌اند ، اما ورزش ممکن است احساس بهتری به مادر ببخشد و همچنین به کنترل وزن وی کمک کند. اگر مادر باردار هیچ مشکل جدی نداشته باشد و بارداری با عوارض همراه نباشد، احتمالاً ورزش برای او مفید خواهد بود. ورزش، توان و قدرت و استقامت عضلات را افزایش می‌دهد ؛ این سه عامل، می‌تواند به زن باردار در زمینه حمل است (که در حاملگی افزایش می‌یابد ) و نیز آمادگی تحمل استرس خستگی و درد زایمان کمک نمایند و بازگشت به وضعیت ظاهری بدن را پس از تولد کودک تسهیل کنند. متاسفانه شواهدی که نشان بدهند ورزش منظم می‌تواند درد زایمان (لیبر) را کوتاه کند در دسترس نیستند. فعال بودن در دوران حاملگی، می‌تواند ناراحتی های فیزیکی مثل کمردرد ، یبوست ، خستگی مفرط و ورم را کاهش دهد، خلق را بهبود ببخشد و حتی به فرد برای خوابیدن کمک کند.
ورزش همانند زمان غیر حاملگی ، به حفظ قدرت بدن در دوره حاملگی کمک می کند، عضلات را قدرتمند می‌سازد و به ایجاد بردباری و افزایش قدرت تحمل منجر میشود؛ همچنین خستگی حاصل از سه ماه اول حاملگی را که در اغلب زن را باردار ایجاد میشود از بین می برد و کمر درد و ورم را کاهش می دهد.به خاطر سپردن این نکته مهم است که قبل از آغاز همه ورزش فعالیت ورزشی به ویژه در دوران حاملگی، مشاوره با پزشک ضرورت دارد. شما با مطالعه این متن به ایده ای در مورد انواع ورزش های سبک که اکثر زنان در دوره بارداری می توانند آنها را انجام دهند،دست خواهید یافت. نحوه آغاز برنامه ورزشی چگونه است و اگر قبل از بارداری ورزش نکرده ایم چگونه آن را آغاز کنیم؟ قبل از آغاز هر نوع برنامه ورزشی، باید با ماما یا پزشک مشورت شود. مادر ممکن است شرایط طبی خاصی داشته باشد که انجام ورزش را برای او یا کودک خطرناک و مضر سازد. پس از آغاز ورزش میتوان به آهستگی میزان آن را افزایش داد.
اگر مادر احساس ناراحتی، تنگی نفس و خستگی شدید نماید ، باید میزان ورزش را کم کنند ؛ اگر همیشه ورزش می کرده است، حفظ و تداوم آن در بارداری آسان‌تر خواهد بود ولی اگر قبل از بارداری ورزش نمی کرده باید با ورزش را آغاز کند. بسیاری از زندان در می آورند که باید میزان ورزش را در حاملگی کاهش دهند. بهترین حالت این است که از وضعیت بدنتان، سلامتتان وسطح معمول فعالیتتان به عنوان راهنما برای برنامه ورزش خود استفاده کنید. زنانی که قبل از بارداری بسیار فعال بوده اند ، می توانند به طور کلی برنامه ورزشی خود را با تغییراتی در شدت و مدت آن ادامه دهند. زنانی که قبل از حاملگی به طور معمول ورزش نمی کرده اند، به شروع آهسته ورزش نیاز دارند.
زنانی که شرایط طبی خاصی دارند که بر روی بارداری آنان تاثیر می‌گذارد (سابقه سقط یا زایمان زودرس ، افزایش فشار خون، کم خونی جفت سرراهی ، خونریزی واژینال ، محدودیت رشد داخل و هم غیره)، این مسائل را با مراقب بهداشتی خود در میان بگذارند تا دریابند که چه فعالیت هایی سالم و ایمن هست. درد زایمان (لیبر)، ماراتون شخصی زنان است. تناسب بیشتر ، به داشتن احساس بهتر در هنگام رسیدن به خط پایان کمک میکند. در حاملگی مرکز ثقل بدن پایین تر است و این مسائل مسئله ممکن است بر توانایی فرد در انجام ورزش هایی که قبل از بارداری به راحتی انجام می‌شدند،تاثیر بگذارد. همچنین مادر برای کشش مستعدتر است، چون رباط ها و مفاصل در حاملگی شلتر و قابل انعطاف تر هستند. در طی حاملگی فعالیت‌های پرتحرک اجتناب شود.
به نظر برخی از صاحب نظران،آب محیط خوبی برای زنان باردار جهت آغاز ورزش است؛ آب، وزن را نگه می دارد و در عین حال احساس آشفتگی ظاهری را کاهش می دهد ؛ فرد در آب شناور و با مقاومت طبیعی آن هم آورد می شود، هدف باید افزایش طول مدت ورزش و شامل گرم شدن و سرد شدن در ۱۲-۸ دقیقه باشد. حاملگی زمان رسیدن به رکورد حداکثر توانایی نیست. مهم نیست بر چه میکند اما باید در محدوده راحتی خود باقی بماند. زن حامله می تواند فقط با راه رفتن در آب شروع کند. از آنجا که مرکز ثقل بدن زن باردار بسیار افت می کند و پایین می آید، بهتر است در روی treadmill از دستگیره موازی استفاده کند و ورزش های هوازی و رقص را کمتر انجام دهد.سپس شاید بتواند به دفعات، ورزش را تکرار کند.تمام این کارها باید زیر نظر یک فرد آموزش دهنده صورت گیرد.به یاد داشته باشیم که فقط پوشیدن لباس ورزشی آرم دار تیم به معنی این نیست که افراد، آموزش دهنده های ماهر و دارای مدرک است. آیا زن باردار باید قبل از انجام ورزشها از ماما یا پزشک معالج خود تایید دریافت کند ؟ قطعاً بله.
نقش ورزش در سلامت زنان باردار
کدام نوع از ورزشها در حاملگی بهتر هستند؟
انواع زیادی از ورزش ها وجود دارند که در تمام طول حاملگی می توان آنها را انجام داد، اما هر فرد نیاز به راهنمایی های مختصری برای اطمینان از ایمنی ورزش برای خود و جنینش دارد. بهترین ورزش ها در حاملگی ورزش هایی هستند که وزن اضافه به بدن تحمیل نکنند.شناکردن و دوچرخه ثابت را می توان در حاملگی ادامه داد. پیاده روی و ورزش های هوازی ملایم معمولا خوب تحمل می شوند. مادر و مراقب بهداشتی وی باید تصمیم بگیرند که چه چیزی برای مادر و کودکش بهتر است. احتمالاً پیاده‌روی ،آسان ترین و ارزان ترین ورزش است . به خاطر داشته باشید که باید لباس مناسب و کفش راحت بپوشید و مسافت های مختلف را برای پیاده روی تمرین کنید . به ویژه اگر به آن عادت ندارید.برای هماهنگی کامل با حاملگی ، نباید فقط به راه رفتن یا شنا کردن اکتفا نمود.
این دو ورزش،گروه‌های عضلانی اصلی را به کار وا می دارد و قلب را تقویت میکند و خطر ایجاد آسیب با انجام این ورزشها کم است .بر اساس میزان توانایی فردی، میتوان در تمام مدت حاملگی ، در محدوده وسیعی از سایر ورزش ها نیز شرکت کرد. پس در مجموع، شنا و کلاسهای تمرین در آب و ورزش های هوازی ملایم (در صورتی که قبل از بارداری انجام می‌شده است و مورد تایید پزشک یا ماما قرار گرفته )، تمرینهای ورزشی مناسبی در دوران حاملگی هستند وجود جنین در رحم و نیز تغییرات بدن را همواره باید به خاطر داشت. چنین جسم و ذهن مادر باردار باید برای حفظ راحتی دائمی برنامه ریزی شوند. Yoga و pilates از ورزش های خوبی برای افزایش انعطاف پذیری هستند، اما به اندازه پیاده روی و شنا برای سیستم قلبی -عروقی مفید نیستند.البته ممکن است در دوران حاملگی به یک مربی که با محدودیت‌های این ورزش ها در دوران حاملگی آشنایی دارد ،نیاز داشته باشید. رایج شدن یوگا در جوامع امروزی ،امکان دسترسی به این کلاسها را بیشتر فراهم ساخته است .
این موارد ، فقط بخشی از ورزش هایی است که می توان در حاملگی انجام داد.می توان یک روز در میان ۳۰ دقیقه پیاده روی و در روزهای مابین آن یوگا انجام داد. باید از انجام ورزشهایی که با پریدن ، تحرک بسیار زیاد یا خوابیدن به شکم همراه هستند اجتناب شود و پس از سه ماهه اول حاملگی، از ورزش های توأم با خوابیدن به پشت پرهیز گردد.
کدام یک از ورزش های تقویت قلب و عروق را می توان در بارداری انجام داد ؟
شنا و پیاده روی یا راه رفتن روی treadmill ورزش های مجاز هستند در مراحل اولیه بارداری میتوان از دوچرخه های ثابت استفاده کرد،ولی پس از آن باید این فعالیت و متوقف ساخت. رقص آرام نیز فعالیت خوبی است.در حین ورزش باید بتوان به راحتی صحبت کرد.از این نکته برای سنجش کارکرد قلبی-عروقی استفاده کنید. هر جلسه تمرین باید۶۰-۲۰ دقیقه (شامل گرم کردن و سپس سرد شدن) باشد و۴-۳ مرتبه در هفته تکرار گردد. آیا زنان باردار می توانند ورزش های کششی انجام دهند؟ با پیشرفت حاملگی،نوع ورزش سخت تر و سختر خواهند شد.مادران باردار باید به آهستگی کشش ایجاد کنند. مقادیر فزاینده هورمون ها به ویژه ریلاکسین، عضلات و رباط های بدن مادر را شلتر و نرم تر می سازند و بنابراین کشش دادن به آنها راحت‌تر میشود؛ پس باید آرام بود. کشش انجام دادن در آب می‌تواند نوعی حمایت نیز ایجاد کند. همچنین باید ورزش کیگل(kegel) و سفت کردن لگن (در فصل‌های بعدی توضیح داده شده است)را انجام داد.
در حاملگی هورمونی که ریلاکسین نام دارد در بدن ترشح میشود و رحیم را برای رشد جنین آماده می‌سازد،اما این هورمون تمام بافت همبند بدن را نیز شل می سازد (مثل رباط ها و تاندون ها که مفاصل را احاطه کرده‌اند).این هورمون می‌تواند شلی ایجاد کند؛پس زنان باردار باید در زمان ایجاد فشار روی مفاصلشان اطمینان کافی داشته باشند تا به خود اسیب نزنند. تقویت عضلات شکم،حمایت از وزن در حال افزایش جنین را آسان تر می سازد. عضلات برای فعالیت زایمان (مثل زور زدن)قوی تر و موثرتر خواهند بود.تقویت عضلات لگن،به ویژه اجازه می دهد که این عضلات در حین زایمان ساده‌تر باز شوند و همچنین ممکن است از مشکلات ادراری پس از زایمان جلوگیری کند.کار کردن روی عضلات پشت منجر به قوی تر شدن آنها،بهبود وضعیت بدن و کاهش فشار حاملگی روی کمر می شود.امروزه یکی از کلاس های ورزشی حاملگی،یوگا است.یوگا بسیار رایج و محبوب است و ترجیح داده میشود جایگزین کلاس های تناسب و هماهنگی گردد. یوگا به کاهش تنش و ایجاد احساس خوب در فرد کمک میکند ، ولی باید با ورزش های تقویت قلبی-عروقی تکمیل شود.
مادر باید در چه مواردی دقت و مراقبت نماید؟
باید از انجام فعالیت هایی که خطر افتادن یا آسیب را افزایش می‌دهند اجتناب گردد.حتی یک ضربه ملایم ناحیه شکم در دوران حاملگی می‌تواند به عواقب جدی منجر شود. پس از سه ماهه اول حاملگی بهتر است از انجام ورزش هایی که مستلزم خوابیدن به پشت هستند اجتناب گردد، زیرا وزن کودک ممکن است روی عروق بزرگی که در پشت رحم قرار دارند فشار آورد و با جریان خون مادر تداخل نماید. از ایستادن طولانی مدت نیز باید پرهیز شود. زمانی که هوا بسیار گرم است، انجام ورزش در صبح زود یا عصر ها به پیش گیری از گرم شدن بیش از حد مادر کمک می کند. اگر ورزش در فضای بسته صورت میگیرد، باید از وجود تهویه مناسب اتاق اطمینان حاصل شود. باید کولر برای خنکی هوا در دسترس باشد. بهتر است مقدار کافی مایعات نوشیده شود،حتی اگر احساس تشنگی وجود ندارد. ضمناً اطمینان از تعادل تغذیه بسیار مهم است، زیرا حتی اگر مادر باردار ورزش نکند، حاملگی نیز نیازهای غذایی وی را تا ۳۰۰ کالری در روز افزایش می‌دهد.
محدوده فعالیت مادر چقدر است؟
در مقاله‌ای در مورد ورزش در حاملگی از خانم باربارا هولشتین(Barbara B. Holstein) آمده است که روتین تناسب مادر هرگز نباید تعادل و بالانس و تنفس وی را در معرض خطر قرار دهد و یا خطری را متوجه سلامت کودک نماید،بلکه باید در محدوده راحتی وی باقی بماند.اگر مادر در یک روز خاص برای ورزش احساس راحتی ندارد نباید آن روز تکرین ها را انجام دهد. در صورت وجود تب هرگز نباید ورزش کرد باید به خاطر داشت که کودک۱-۰.۵ درجه سانتیگراد گرم تر از مادر است و نمی‌تواند عرق کند.برای اطمینان از عدم زیاده روی، کنترل ضربان قلب مادر در حین ورزش توصیه می شود.البته یک روش سالم برای تنظیم ورزش قلب و عروق، اطمینان یافتن از این مسئله است که ایا در حین ورزش به راحتی می توان صحبت نیز کرد؟ ضمنا توصیه میشود که هیچ یک از این مانورهای والسالوا انجام نشوند. قبل،در حین و پس از ورزش،آب بنوشید.در مجموع،اگر ماما یا پزشک انجام ورزش و استراحت در بستر را توصیه کرده اند،آن را جدی بگیرید.سلامت خود و کودکتان را فراموش نکنید. برنامه معمول ورزش،باید در هر سه ماه بارداری تعدیل شود. با رشد بدن و بزرگ شدن شکم، بهتر است از شدت ورزش کاسته شود.
نقش ورزش در سلامت زنان باردار
نکات کلیدی که باید به خاطر سپرده شوند عبارتند:
در سه ماهه اول،از گرم شدن بیش از حد بدن مهم است. پس از سه ماه اول، در صورتی که ورزش ها محدود به حرکاتی شوند که در حالت خوابیده به پشت یا ایستاده بر روی یک سطح صاف برای مدت طولانی صورت می‌گیرند، سبب کاهش گردش خون بدن می‌شوند و چرخش خون را در بدن دچار مشکل می کنند.
در صورت وجود عادت به شدت های بالای ورزش،چه باید کرد؟
اگر فرد وضعیت سلامت خوبی دارد، با ورزش کاملا سازگار است و با این نحوه ورزش خو گرفته است ،می تواند به روتین قبلی خود ادامه دهد،اما باید برنامه خود را به پزشک یا مامای مراقب خود اطلاع دهد. بر اساس پژوهشی که در ژورنال زنان و مامایی آمریکا(AJOG) به چاپ رسیده است.زنان سالمی که در شرایط خوبی قرار دارند و قبل از حاملگی ورزش می کرده اند،می توانند ورزش خود را بدون آنکه صدمه ای به خود یا کودکشان برسد ادامه دهند.محققان دانشگاه oslo در نروژ، بر روی ۴۲ زن باردار که ۶ بار در هفته با شدت متوسط یا شدید ورزش می‌کردند تحقیق انجام دادند و در مقایسه طول مدت لیبر ،افزایش وزن در بارداری و وزن هنگام تولد نوزاد، دریافتند که تفاوتی بین دو گروه ورزشکار وجود نداشته است . برنامه ورزشی زنانی که قبلاً در شرایط مناسب و تمرین معمول و منظم بوده اند،در دوران حاملگی چه تغییری باید پیدا کند؟ چنین افرادی باید شدت کار را در نظر بگیرند و به میزان انرژی بدن خود و تعداد ضربان قلب توجه نمایند و بدانند که علی رغم توانایی قبلی،به مشاور یا ماما یا پزشک و نیز مربی باتجربه نیاز دارند.
علائم هشدار دهنده برای توقف ورزش کدامند؟ اگر احساس تعادل مناسب وجود ندارد باید ورزش متوقف شود. و یا فقط ورزشهای روی کف سالن به انجام برسند. در صورت ایجاد سرگیجه ویا احساس در در پشت، لکن یا پایین شکم، باید ورزش متوقف شود. به ندای بدن خود گوش فرا دهید. مادر باید در صورت بروز هر یک از علایم زیر، ورزش را متوقف سازد و با مراقب بهداشتی خود تماس بگیرد:
1)درد
2)خونریزی
3)غش و از حال رفتن
4)ضربان نامنظم قلب
5)درد لگن
6)سختی در راه رفتن
باید به خاطر داشت که در صورت وجود هر گونه مشکل در حاملگیهای قبلی یا حاملگی فعلی، قبل از انجام هر نوع ورزش در حاملگی، باید با مراقب بهداشتی هماهنگی صورت گیرد.
در صورت مشاهده ی علایمی چون سرگیجه، کوتاه شدن تنفس(تنگی نفس)، غش، خونریزی واژینال، مشکل در راه رفتن، انقباضات رحم یا فقدان غیر معمول حرکات جنین، باید ورزش را فوراً متوقف کرد. به طور کلی در دوران حاملگی نباید تا حد از پا افتادن، ورزش کرد.کنترل ضربان قلب در حین ورزش باید به صورت عادت درآید و می بایست اطمینان حاصل شود کهتعداد ضربان قلب به بیش 140 ضربه در دقیقه نمی رسد ( اگرچه حداکثر تعداد ضربان قلب سطح انطباق فرد با حاملگی دارد). یک قاعده ی خوب برای محاسبه، این است که اگر در حین ورزش فرد نتواند به راحتی مکالمه یا صحبت کند، باید از سرعت و شدت ورزش خود بکاهد.
چه زمان باید با پزشک یا ماما مشاوره شود؟
قبل از آغاز یا ادامه ی هر نوع ورزش، با پزشک معالج یا ماما مشاوره شود و با ادامه حاملگی، مشورتها باید ادامه پیدا کنند تا اطمینان حاصل شود که در صورت نیاز، ورزش در حد معمول تعدیل می شود. گاهی اوقات برای حفظ سلامت مادر، جنین یا هر دو، ورزش در حین حاملگی اکیداً ممنوع می گردد. بنابراین، فرد نباید وانمود کند که همه چیز خوب اشت و آنچه را همواره ادامه می داده ادامه دهد.
زن باردار چه وقت نباید ورزش کند؟
هر زمان که پزشک یا ماما اجازه ی ورزش ندهند و یا وقتی که مادر احساس خوب بودن ندارد،به خصوص در صورتی که استراحت در بستر توصیه شده باشد،باید ورزش کردن متوقف شود.برخی از حالاتی که ممکن است مانع فعالیت فیزیکی باشند عبارتند از ؛مسمومیت حاملگی ، دیابت بارداری و سرویکس نارسا. مادر باید به ماما یا پزشک معالج خود گوش فرا دهد و اگر آنها بگویند «نه»، دلیل خوبی برای منع ورزش خواهد بود.
چه مشکلاتی را باید به ماما یا پزشک اطلاع داد؟
مشکلات به شرح زیر هستند :
خروج خون یا مایع مایع از واژن
درد شدید یا ناگهانی شکم و واژن، درد قفسه سینه،کوتاه شدن تنفس( تنگی نفس )، سردرد شدید و ادامه‌دار، سرگیجه، اختلال یا تاری دید و تداوم انقباضات رحمی تا ۳۰ دقیقه پس از قطع ورزش.
از چه ورزش هایی باید در حاملگی اجتناب شود؟
از انجام ورزش هایی که در آن احتمال افتادن زیاد است یا سبب وارد آمدن ضربه یا بر هم خوردن تعادل بدن می‌شوند و یا بسیار فراتر از محدوده توانایی زنان باردار هستند و اجتناب شود.از جمله این ورزش ها را می توان به اسب سواری، اسکیت و اسکی روی آب اشاره کرد.در مجموع،اغلب پزشکان و ماماها دوچرخه سواری را برای سه ماهه دوم (حتی اگر زن حامله دوچرخه سوار حرفه ای باشد) منع می کنند، زیرا احتمال زیادی برای افتادن وجود دارد. ورزش هایی مثل پیاده روی تند و یا ( اگر فرد ورزشکار حرفه ای باشد ) دویدن آهسته یا تنیس را می توان انجام داد.
فعالیت هایی که باید در حاملگی از آنها اجتناب شود عبارت است:
۱)اسکی در سراشیبی( اسکی روی برف یا چمن)
۲)اسکی روی آب
۳) شیرجه فرو رفتن ناگهانی در آب
۴)اسب سواری
۵)ورزش های هوازی شدید توام با احتمال برخورد یا تصادف
۶)هرگونه فعالیت پرتحرک ورزش های ایمن در دوران بارداری انواع زیادی از ورزش ها وجود دارند که تمام زنان حامله فاقد عوارض حاملگی می‌توانند آنها را انجام دهند؛این ورزش ها به شرح زیر هستند:
۱)یک پیاده روی ۲)
دوچرخه سواری (دوچرخه ثابت ایمن تر است زیرا تعادل بدن در حاملگی کاهش می یابد)
۳) ورزش های هوازی با شدت کم
۴)ورزش های هوازی در آب
۵)شنا (بدون شیرجه زدن و پرش در آب)
۶)کشش و انقباض دادن به عضلات
موارد منع ورزش در بارداری
برخی از زنان باردار به مراقبت بیشتری در حین ورزش نیاز دارند .در صورت وجود موارد زیر قبل از آغاز هر نوع ورزش باید به پزشک معالج و مامای مراقب مشورت شود: ۱)وجود سابقه تهدید به سقط ۲)وجود خطر زایمان زودرس در حاملگی فعلی ۳)وجود خونریزی شدید ۴)وجود مشکلات طبی قبلی ۵)حاملگی بیش از یک قلو ۶)وجود سابقه زایمان زودرس ۷)وجود جفت سرراهی ۸)وجود مشکل در کمر مفاصل لگن ۹)بالا بودن بسیار زیاد فشار خون موارد منع ورزش در بارداری عبارتنداز :بیماری های قلبی و عروق؛سیکروکس نارسا؛خونریزی پایدار در سه ماهه دوم یا سوم حاملگی؛ زایمان زودرس؛ خونریزی واژینال؛ سرگیجه؛ سردرد؛ ورم (ادم)؛یا نشست مایع آمنیون.
توصیه های کلی عبارتند از:
۱- اگر فرد قبل از بارداری به طور منظم ورزش می کرده است ،باید بتواند همان برنامه ورزشی را حفظ کند.بر اساس نوع ورزش قبل از حاملگی، زن حامله ممکن است فقط نیاز به تطابق مختصر با برنامه شخصی خود داشته باشد. ۲-اگر ورزش در ضمن حاملگی آغاز میشود باید برای حفظ سلامتی ،ورزش به آهستگی شروع گردد و از عدم زیاده روی اطمینان حاصل شود ۳-ورزش منظم (حداقل سه بار در هفته )بهتر از نهایت تلاش پس از یک دوره طولانی بی فعالیتی است. به بدن خود گوش فرا دهید .احتمال آسیب وجود دارد، ضربان قلببیش از ۱۴۰ ضربه در دقیقه است یا در حین ورزش نمی توانید به صحبت کردن ادامه دهید شدت ورزش را کاهش دهید یا آن را متوقف سازید.
میزان سزارین در آمریکا به صورت مشخصی از 50% در سال 1970 به 33% در سال 2012 افزایش یافت. بسیاری معتقدند که آمار سزارین و افزایش آن در دیگر کشورها هم بالاست و زایمان واژینال بعد از سزارین (VBAC) و ترویج آن روشی برای کاهش این آمار است. علی رغم بیش از 1000 توصیه در مقاله ها و بر پایه شواهد پزشکی تنها دو مطالعه کوچک تصادفی سازی شده وجود دارد که هیچکدام مشخصاً ثابت نکرده که نتایج مادری و نوزادی با تلاش برای زایمان بعد از سزارین قبلی بهتر می شود. مسأله ای که بر میزان BVAC برای زنانی که سزارین قبلی بدون اندیکاسیون پزشکی یا به تمایل خود داشته اند، اثر می گذارد، احتمال اختلالات کف لگنی در آینده و پس از زایمان واژینال است و نیز مسائل ناشی از خطر پارگی رحم ناشی از VBAC است. بنابراین همچنان تصمیم گیری بین تلاش برای زایمان و سزارین تکراری یک موضوع مورد بحث برای هم پزشکان و هم بیماران است. هدف از این پروتکل این است که یک روش دقیق و کم خطر برای زایمان طبیعی پس از سزارین را طراحی کنیم.
مشاوره قبل از لیبر
تصمیم برای زایمان واژینال پس از سزارین قبلی بایستی براساس ارزیابی خطرات در برابر فواید باشد. تلاش برای زایمان در بیماران به دقت انتخاب شده با یک اسکار عرضی در سگمان تحتانی معمولاً مطلوب است.
اما پزشکان و بیماران بایستی درباره عواقب احتمالی منفی آن نیز اطلاعات کافی داشته باشند. اغلب مطالعات بر روی VBAC می کنیم، بسیار مهم است. بسیاری از زنان در آمریکا در شهرهای کوچک تر و بیمارستان هایی زایمان می کنند که متخصص مامایی و بیهوشی ممکن است در شب ها و آخر هفته ها در بیمارستان حضور نداشته باشند. عمدتاً به علت کمبود امکانات لازم از بیمارستان ها و پزشکان پیشنهاد برای VBAC را متوقف کردند. این شرایط دشوار نیاز به ارزیابی دقیق و بحث درباره فواید VBAC در مقایسه با خطر ات آن را می طلبد. مشاوره با بیمار شامل امیدها و خطرات این کار و خطر نادر پارگی رحم و عواقب منفی آن است. انتخاب ها شامل: 1- تلاش برای VBAC در بیمارستان. 2- زایمان با روش سزارین تکراری و 3- ارجاع به بیمارستان های دیگر که می توانند امکانات مقیم و خدمات مقیم 24 ساعته برای زایمان بعد از سزارین ارائه بدهند می شود. معقول این است که بیمارانی که به درستی انتخاب شده اند را تشویق کنیم که تلاش برای زایمان طبیعی در یک مرکز ایمن داشته باشند، اما عوارض احتمالی بایستی شرح داده شود.
مشاوره منصفانه و براساس حقایق در ابتدای بارداری بهترین آمادگی را برای تلاش جهت VBAC فراهم می کند. سابقه و اطلاعات پزشکی بیمار بایستی فراهم شود تا به تفصیل اندیکاسیون سزارین قبلی مرور شود و نوع انسزیون رحمی تأیید شود. زایمان واژینال با عوارض کمتری همراه است، ارزان تر است، بهبودی سریع تری دارد و برای بسیاری از زنان این مسأله مهم است. مطالعات نشان داده است که حدود 80-60% از تلاش برای VBAC منجر به زایمان واژینال موفق می شود. اگرچه این میزان اغلب در یک جمعیت انتخاب شده گزارش شده است که بیماران نامناسب برای VBAC معمولاً حذف می شوند، بنابراین درصد دقیق زنان با سزارین قبلی که تحت تلاش زایمانی قرار می گیرند، نامشخص است. زنی که حداقل یکبار زایمان واژینال قبل یا بعد از سزارین قبلی داشته باشد، احتمال اینکه زایمان موفق داشته باشد بیشتر از زنی است که قبلاً زایمان واژینال نداشته است.
شانس موفقیت برای کسانی که سزارین قبلی به علت دیستوشی داشته اند پایین تر است (70-40%) نسبت به کسانی که اندیکاسیون های غیرراجعه داشته اند. (مثلاً سزارین به علت بریچ بودن). قضاوت بالینی هم مهم است، زیرا هیچ سیستم امتیازدهی قابل اعتمادی در پیش بینی موفق بودن تلاش زایمانی بعد از سزارین وجود ندارد. به عنوان مثال VBAC موفق در یک خانم قدبلند که اندیکاسیون سزارین قبلی او پرزنتاسیون بریچ بوده است، احتمال بیشتری دارد تا یک خانم با قد کوتاه تر از 5 feet که اولین زایمان او نوزاد 4300 gr متولد شده با سزارین به علت توقف لیبر بوده است. در برخی موارد سزارین تکراری کم خطرتر و عملی تر است. به ویژه در زنانی که برنامه آنها داشتن یک یا دو بچه است سزارین قابل پیش بینی و برنامه ریزی هست از پارگی رحم و عواقب ناگوار و مسائل قانونی آن پیشگیری می کند. اگرچه در سزارین تکراری نیز با افزایش تعداد سزارین خطرات آن بیشتر می شود.
جفت پرویا و اکرتا در کمتر از %5 از زنان بدون سابقه سزارین قبلی اتفاق می افتد. اما این دو (پرویا و اکرتا) شیوع شان تا 67% در سابقه چهار سزارین یا بیشتر می رسد. خونریزی شدید در چنین موقعیت هایی در بیش از نیمی از هیستروکتومی های پری پارتوم اتفاق می افتد. این ها موارد سختی هستند و اغلب به آمادگی کامل قبل از عمل نیاز دارند و با جراحی های وسیع، آسیب حالب و مثانه، خونریزی شدید و حتی مرگ مادری همراه هستند.
همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین
کرایترهای پیش بینی کننده تلاش زایمانی موفق و کم خطر:
1- یک (یا دو) سزارین قبلی یا اسکار عرضی در سگمان تحتانی
2- اندازه مناسب لگن در ارزیابی بالینی و اندازه نرمال جنین
3- هیچ اسکار رحمی دیگر و یا آنومالی رحم یا سابقه پارگی قبلی وجود نداشته باشد.
4- رضایت و اشتیاق بیمار برای این کار
5- لیبر خود به خودی
6- وجود متخصص در دسترس و توانا در کنترل زایمان، جنین و انجام سزارین
7- بیهوشی، بانک خون و پرسنل در دسترس و آموزش دیده در زمینه سزارین فوری
کنتراندیکاسیون های بالقوه:
1- سابقه سزارین با برش کلاسیک یا T شکل
2- لگن تنگ یا ماکروزومی
3- وضعیت های مامایی یا مدیکال که مانع زایمان واژینال است.
4- منصرف شدن بیمار
5- سرویکس سفت، اینداکشن و القای زایمان
6- ناتوانی در انجام سزارین فوری به علت در دسترس نبودن متخصص مامایی یا بیهوشی، پرستار و دیگر تسهیلات ناکافی تصمیم نهایی برای تلاش زایمانی در مقابل سزارین تکراری بایستی به وسیله بیمار و پزشکش پس از ارزیابی و مشورت دقیق گرفته شود.
یک طرح درمانی بایستی تهیه شود و در پرونده پره ناتال ثبت شود. وقتی تصمیم برای VBAC گرفته شد بیمار بایستی حمایت و تشویق شود. این به این معنا نیست که تصمیم درمانی در صورتی که شرایط تغییر کند، قابل تغییر نیست.
هر بیمارستان بایستی یک پروتکل برای اداره بیماران VBAC داشته باشد. بی دردی اپیدورال کنتراندیکه نیست. در حقیقت بی دردی کافی ممکن است باعث شود که زنان بیشتری VBAC را انتخاب کنند. ایمن بودن القاء زایمان با ژل پروستاگلندین و تحریک زایمان با اکسی توسین همچنان مورد اختلاف نظر است و استفاده از میزوپروستول کنترااندیکه است. هنگامی که لیبر شروع می شود بیمار بایستی فوراً مورد ارزیابی و مونیتورینگ قرار گیرد. مونیتورینگ دائمی الکترونیک معمولاً ترجیح داده می شود. نکته مهم این است که پرسنل با عوارض بالقوه VBAC آشنا باشند و به صورت دائم اختلالات FHR و پیشرفت نامناسب لیبر را ارزیابی کنند. این زنان که اختلالات سیر لیبر را نشان می دهند، 40-20% از موارد تلاش زایمانی ناموفق را تشکیل می دهند، تشخیص به موقع و اداره فوری اختلالات لیبر در هر زن با سابقه اسکار رحمی ضروری است تا از اضافه شدن خطرات مربوط به توقف لیبر پیشگیری شود. بایستی تمرین و آموزش قبلی و شبیه سازی شده برای واکنش فوری و سازمان دهی شده به هر اورژانس مادری یا جنینی به نحو مؤثری انجام شده باشد. هیچ چیز منحصر به فردی در ارتباط با زایمان نوزاد بعد از VBAC وجود ندارد. لزوم جستجو و بررسی روتین رحم بعد از VBAC موفق مورد اختلاف نظر است. اگر خونریزی واژینال زیاد یا علائم هیپوولمی وجود داشته باشد ارزیابی فوری اسکار رحمی و کانال زایمانی لازم است. در مواردی که به علت تلاش زایمانی ناموفق پس از سزارین قبلی انجام سزارین لازم است خطر عفونت و عوارض بالا می رود.
پارگی رحم
پارگی اسکار رحم جدی ترین عارضه VBAC است و می تواند تهدید کننده حیات مادر و جنین باشد. در طی لیبر پارگی، اسکار قبلی رحم و سگمان تحتانی را درگیر می کند، اما ممکن است این پارگی ستاره ای شکل باشد و به صورت اینترا پریتونئال و یا رتروپریتونئال گسترش یابد. عوامل مرتبط با پراگی شامل تجویز اکسی توسین به مقدار بیش از اندازه مناسب، اختلالات سیر لیبر، سابقه بیش از یک سزارین، چند قلوئی و حتی سابقه سوراخ شدن رحم در قبل از بارداری است. اگرچه در اغلب موارد دلیل پارگی نامشخص است و عواقب بد می تواند حتی در یک کاندید مناسب برای VBAC هم اتفاق بیفتد. شیوع پارگی مرتبط با نوع و محل انسزیون قبلی رحم است. خطر پارگی رحم با یک برش کلاسیک یا T شکل 9-4% است. در حالی که با یک برش عرضی در سگمان تحتانی 1-5/0 % است خطر پارگی با یک برش عمودی تحتانی بین 4-1% تخمین زده می شود.
تشخیص
تشخیص پارگی رحم گاهی مشکل است و نظارت دقیق برای تشخیص لازم است. علائم و نشانه های بالینی ممکن است به تدریج یا به سرعت ایجاد شود. شایع ترین علامت، اختلالات FHR است. یک افت متغییر ممکن است به سرعت به سمت افت دیررس (late) ، برادی کاردی و سپس عدم ثبت FHR پیشرفت کند.
درد شکمی یا رحمی اغلب در ناحیه برش قبلی رحم اتفاق می افتد و ممکن است از درد خفیف تا شدید متفاوت باشد. اغلب انقباضات رحمی از نظر شدت و تناوب کاهش مس یابد. خونریزی واژینال یا داخل شکم منجر به اضطراب، بی قراری، احساس ضعف، گیجی و هماچوری واضح، درد شانه و شوک می شود. این تابلوی بالینی گاهی با دکولمان اشتباه می شود. از دست رفتن staition عضو پرزانته در معاینه واژینال تشخیصی است.
همه چیز درباره زایمان واژینال پس از سزارین
اداره پارگی رحم
این علائم در بیمارانی که تحت تلاش زایمانی پس از سزارین قبلی قرار گرفته اند لاپاراتومی فوری تجسسی را می طلبد، وضعیت جنین وابسته به شدت پارگی و ارتباط بین جفت و بندناف دارد. نتیجه معمولاً و نه همیشه مطلوب است حتی هنگامی که زایمان در عرض 30 دقیقه انجام می شود میزان مرگ جنینی و عوارض شدید و طولانی مدت نورولوژیک در پارگی رحم بین 20-1% تخمین زده می شود. ترمیم رحم امکان پذیر است و در بخش عمده ای از بیماران قابل انجام است. در سایرین خونریزی ناشی از گسترش پارگی به لیگامان پهن یا آسیب وسیع به رحم نیازمند هیسترکتومی است.
خلاصه
VBAC به وسیله بسیاری از گروه ها در طی سه دهه گذشته مشتاقانه حمایت می شود. با افزایش تجربه به نظر می رسد خطرات نادر ولی پر اهمیتی برای مادر و جنین در اثر این کار وجود دارد. نتایج بد پری ناتال در اثر پارگی رحم شایع ترین علت مسائل قانونی است. اغلب مشکلات هنگامی اتفاق می افتد که بیمار تحت نظارت مستقیم نباشد و تشخیص و اداره پارگی رحم با تأخیرصورت می گیرد.
آخرین بولتن ACOG (بولتن 115، آگوست 2010) همچنان توصیه می کند که یک پزشک قادر به انجام سزارین فوری باید در دسترس باشد. اما به بیماران بایستی اجازه داده شود که تلاش برای VBAC را در شرایط محیطی که در حد ایده آل نباشد هم به شرط اینکه خطرات موجود را درک کنند، تجربه کنندو اگرچه نتایج زایمان واژینال پس از سزارین و سزارین تکراری نسبتاً معادل همدیگر است، در یک بیمار خاص ممکن است یکی بردیگری برتری داشته باشد. با انتخاب دقیق و نظارت دائمی در طی لیبر بخش عمده ای از زنان می توانند زایمان واژینال موفق داشته باشند.
مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.
یک خانم 36 ساله به دلیل افزایش میزان خونریزی های قاعدگی به کلینیک زنان و زایمان مراجعه می کند . او دو فرزند دارد که 10 و 8 ساله می باشند و 2 سال قبل تحت عمل عقیمی لاپاراسکوپیک قرار گرفته است . پس از این عمل پریودهای وی بدتر شده اند .
در گرفتن شرح حال از این بیمار چه نکاتی باید مورد توجه قرار گیرند ؟
باید یک شرح حال کامل قاعدگی از این بیمار گرفته شود . به خصوص تعداد روزهای خونریزی و فواصل بین پریودها باید مورد توجه قرار گیرند . از بیمار در مورد وجود دیس منوره همراه با خونریزی نیز سئوال شود .
تلاش در جهت تعیین شدت خونریزی لازم است ، اگرچه ارزیابی نظر فردی مشکل و موجب اشتباه است ؛ برای مثال ، هیچ ارتباطی بین تعداد پدهای مورد استفاده و خونریزی عینی و مشاهده شده وجود ندارد .
اگرچه مواردی مثل لخته شدن خون و یا استفاده از نوار بهداشتی های با کیفیت بالا ، پیشنهاد کننده خونریزی زیاد هستند ، 50 درصد خانم هایی که از خونریزی زیاد دوران قاعدگی شکایت دارند ، در بررسی عینی خونریزی ماهیانه آنها در محدوده طبیعی است ( کمتر از 80 میلی لیتر ) .
بیمار باید از نظر درمان های دارویی برای قاعدگی هایش بررسی شود . اگر دارویی مصرف می کند جزئیات نتایج مصرف آن دارو باید ثبت شود .
علاوه بر آن باید دانست که آیا بیمار قبل از عمل عقیم سازی از قرص های ضد بارداری ترکیبی استفاده می کرده است یا خیر .
در حالی که عقیم سازی به خودی خود نمی تواند موجب منوراژی شود ، قرص های ضد بارداری ترکیبی خونریزی دوران قاعدگی را تا 50 درصد کاهش می دهند ؛ بنابراین قطع این قرص ها می تواند منجر به افزایش میزان خونریزی قاعدگی شود .
علاوه بر گرفتن یک شرح حال کلی ، به جزئیات تمایلات بیمار نیز می بایست توجه شود .
همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری
برای مثال ، وی ممکن است فقط به اطمینان خاطر نیاز داشته باشد . ممکن است بیمار تصمیم گرفته باشد به عنوان روش جایگزین ، درمان جراحی را جهت بهبودی قطعی برای مشکلات قاعدگی اش برگزیند .
در معاینه بالینی چه علایمی باید جستجو شود ؟
یک معاینه عمومی از نظر وجود کم خونی یا بیماری های زمینه ای باید انجام شود . معاینه شکمی و یک معاینه لگنی دو دستی نیز برای ارزیابی رحم و تخمدان ها باید انجام شود .یک اسمیر سرویکال در صورتی که تحت یک برنامه نظارت سرویکال لازم باشد ، تهیه شود .
معاینه ها هیچ اختلال خاصی را نشان نمی دهند ؛ بیمار آنومیک نیست ، هیچ توده شکمی ندارد . معاینه لگنی وجود ولو ، واژن و سرویکس طبیعی ( چون یک نمونه طبیعی 6 ماه قبل گرفته شده است ) و همچنین یک رحم آنته ورت ، متحرک با اندازه طبیعی و فقدان توده آدنکسی را نشان می دهد . چه تحقیقات دیگری لازم می باشد ؟
چون معاینه بالینی به تنهایی برای رد کم خونی ناشی از فقر آهن ناکافی است ، باید شمارش کامل سلول های خونی انجام شود .هدف کلی ، بررسی رد کردن اختلالات ارگانیک زمینه ای می باشد .
در یک خانم 36 ساله با قاعدگی های شدید و منظم ، در صورتی که معاینه بالینی طبیعی باشد ، بررسی بیشتری برای شروع درمان لازم نیست .
اگر بیمار یک شرح حال از الیگومنوره بدهد ( که اشاره دارد بر تحریک مزمن استروژن بدون رقیب روی اندومتر و خطر عواقب آن شامل آتیپی اندومتری ) ، یا درمان طبی ناموفق باشد تحقیقات بیشتری لازم است . این تحقیقات می تواند شامل اولتراسوند لگنی برای رد لیومیوماتا و یا هیستروسکوپی و بیوپسی اندومتریال ( یا دیلاتاسیون و کورتاژ ) برای بررسی فضای اندومتریوم و گرفتن بیوپسی برای تشخیص بافتی باشند .
چه راهکارهای درمانی در دسترس می باشند ؟
اگر بیمار تمایل به درمان داشته باشد ، دارو درمانی و یا جراحی قابل استفاده می باشند .
درمان های دارویی قابل دسترس از داروهای مهار کننده سنتز پروستاگلندین اندومتریال تا عوامل ایجاد کننده آمنوره از طریق سرکوب محور هیپوتالاموسی هیپوفیزی – تخمدانی موجود می باشند . انواع اصلی درمان های جراحی شامل برداشتن ، تخریب اندومتریوم و یا هیسترکتومی می باشند .
یک لیست از عوامل دارویی انتخاب شده است . شما کدام یک را پیشنهاد می کنید ؟
درمان خط اول می تواند مفنامیک اسید به عنوان مهار کننده آنزیم سنتاز پروستاگلندین ( 500 میلی گرم 4-3 بار در روز در طی دوران پریود ) و یا ترانکسامیک اسید به عنوان عامل آنتی فیبرینولیتیک ( 1 گرم در 4 بار در روز برای 3 یا 4 روز اول خونریزی ) باشد .
عوامل مهار کننده سنتاز پروستاگلندین ها با کاهش تولید پروستاگلندین اندومتریال عمل می کنند . مشخص شده است که این عوامل میزان خونریزی دوران قاعدگی را تا 25 درصد کاهش می دهند و در خانم های جوان و سالم نسبتاً بدون عوارض جانبی می باشند .
ترانکسامیک اسید موجب کاهش خونریزی تا 50 درصد می شود ، اما عوارض جانبی آن به خصوص عوارض گوارشی آن بیش از عواملی مانند مفنامیک اسید می باشد .
یک درمان خط اول و خوب دیگر قرص های ضد بارداری ترکیبی از استروژن – پروژسترون است . در صورتی که بیمار هیچ منع مصرفی برای استفاده از این قرص ها نداشته باشد . ( به عنوان مثال سیگاری بودن ، چاقی ، سابقه قبلی یا خانوادگی از بیماری های ترومبوتیک یا شریانی ) .
این داروها از طریق کاهش غلظت پروستاگلندین اندومتریال و کاهش فیبرینولیز اندومتریال و آتروفی اندومتریال عمل می کنند .
اگر چه پروژسترون های دوره ای مثل نورا تیسترون یا مدروکسی پروژسترون استات به طور متداول برای درمان خونریزی رحمی دیس فونکسیونال توأم با تخمک گذاری استفاده می شوند ، شواهد کمی دال بر کاهش خونریزی تحت تاثیر این داروها موجود است ، مگر اینکه از روز پنجم سیکل به مدت 21 روز تجویز شوند .
همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری
منطقی تر این است که درمان خونریزی رحمی دیس فونکسیونال همراه با عدم تخمک گذاری از پروژسترون دوره ای به مدت 10-7 روز در فاز لوتئال استفاده شود ( از روز 15 یا روز 19 ) ، تا خونریزی نامنظم و غیر قابل پیش بینی به خونریزی منظم ناشی از قطع دارو تبدیل شود .
مطالعات اخیر پیشنهاد می کنند که تجویز موضعی دوزهای بالای پروژسترون از طریق سیستم های داخل رحمی حاوی پروژسترون ، یک درمان دارویی بسیار موثر برای کنترل خونریزی رحمی دیس فونکسیونال باشد .
یک سیستم اشباع شده به وسیله لوونورژسترل موجب کاهش 95-80 درصد خونریزی می شود ، اگرچه در ماه های اول درمان ممکن است لکه بینی بین دو قاعدگی وجود داشته باشد .
سایر عوامل موجود شامل آندوژن صناعی دانازول و آنالوگ های هورمون آزاد کننده گونادوتروپین می باشند . اگرچه این داروها میزان خونریزی قاعدگی را با اطمینان کاهش می دهند ( و اغلب موجب آمنوره می شوند ) ، استفاده از آنها به علت عوارض آندروژنیک و هیپواستروژنیک ( به ترتیب ) محدود می باشد . این عوامل نباید به عنوان درمان خط اول منوراژی استفاده شوند اما می توانند در خانم هایی که دچار منوراژی غیر قابل کنترل هستند و تمایلی به جراحی ندارند و یا در انتظار عمل جراحی هستند ، استفاده شود .
اگر بیمار درمان جراحی را انتخاب کرد ، چه توصیه ای به وی می کنید ؟
درمان جراحی متداول برای منوراژی هیسترکتومی می باشد ، عمل جراحی می تواند از طریق شکم و یا از طریق واژن ( روش دوم با یا بدون کمک لاپاراسکوپی ) انجام شود .
تخمدان ها می توانند باقی بمانند یا برداشته شوند . در مورد بیمار حاضر با 36 سال سن ، مگر اینکه بیمار تمایل به برداشته شدن تخمدان هایش داشته باشد ، یا یک سابقه خانوادگی قوی از کارسینوم تخمدان وجود داشته باشد و یا در لاپاراتومی اختلالی مشاهده شود ، طبیعی است که تخمدان ها برای اجتناب از یائسگی جراحی حفظ شوند .
اگرچه هیسترکتومی یک بهبودی قطعی برای منوراژی می باشد ، فقط برای خانم هایی که خانواده شان کامل شده است و یا برای کسانی که روش های غیر تهاجمی تری را طالب هستند ، اندومتریوم به وسیله تکنیک های متعدد برداشته می شود .
حدود 30 درصد از خانم هایی که تحت درمان با این اقدام های عملی هستند آمنوریک می شوند . بقیه به استثنا 10 درصد که به منوراژی ادامه می دهند ، دچار کاهش خونریزی می گردند .
از مزایای این اقدام عملی نسبت به هیسترکتومی آن است که بیماران سریع تر بهبود می یابند به این ترتیب که زودتر مرخص می شوند و به فعالیت های روز مره خود باز می گردند .با این وجود ، مطالعات پی گیرانه در مدت بیش از 2 سال نشان داده اند که رضایت کلی بیمار پس از هیسترکتومی ممکن است بهتر باشد .
به علاوه در 20 درصد بیمارانی که تحت عمل تخریب یا برداشتن اندومتریوم قرار می گیرند ، در روز های آینده این عمل تکرار می شود یا نهایتاً هیسترکتومی می شوند .
در حالی که به نظر می رسد موربیدیتی پس از عمل جراحی بخصوص عفونت سقف واژن یا دستگاه ادراری پس از عمل هیسترکتومی شایع تر باشد ، ولی برداشتن یا تخریب اندومتر نیز بدون خطر نیست در عمل برداشتن اندومتر، پارگی رحم که نیاز به هیسترکتومی اورژانس دارد تا 1 درصد موارد رخ می دهد و می بایست از این نظر مطمئن شد که مقادیر بسیار زیاد مایع که برای اتساع حفره رحمی استفاده شده است ، جذب نخواهد شد ( نتیجه جذب آن افزایش بیش از حد مایع در بدن و عدم تعادل اسموتیک است ) .
بیماری کلیوی در دوران بارداری نسبتاً نادر است و در حدود 12/0 – 03/0 درصد امکان وقوع دارد متخصصان زنان احتمالاً بیشتر با آن دسته از زنان با بیماری زمینه ای کلیه روبه رو می شوند که با بهبود بیماری کلیوی به موفقیت در باروری دست پیدا می کنند.
مدیریت زنان باردار مبتلا به این عارضه نیاز به چالش بین متخصصان زنان و زایمان، پزشکان طب مادر و جنین، نفرولوژیست، متخصص بیهوشی، متخصص نوزادان دارد.
بنابراین یک رویکرد چندرشته ای باید در مدیریت زنان باردار با زمینه بیماری کلیوی در پیش گرفته شود. هرچه درجه درگیری کلیوی افزایش پیدا کند عوارض همزمان مادری و جنینی بیشتر خواهد شد.
موربیدیتی های مادری شامل پره اکلاپسی اکلامپسی، بدتر شدن درگیری کلیوی، فشار خون مزمن، کنده شدن جفت، کم خونی و زایمان سزارین است.
عوارض جنینی همراه شامل تولد پیش از موعد، وزن کم زمان تولد و مرگ نوزادی جنینی است.
پزشکان باید درک پایه ای از فیزیولوژی طبیعی زنان باردار با توجه به اختلالات کلیوی در دوران بارداری داشته باشند.
در ماه اول لقاح GFR حدود 50% افزایش می یابد در حالی که جریان خون کلیوی حدود 50 تا 80% افزایش می یابد.
همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان
این تغییرات فیزیولوژیک منجر به کاهش سطح کراتین و اوره سرم به حد mg/dl 5/0 و mg/dl 9 می شود. بنابراین کراتین سرم mg/dl 9/0 و نیتروژن mg/dl 14 ممکن است نشانه بیماری زمینه ای کلیوی در حاملگی باشد.
طی سه ماهه سوم بارداری GFR تا حد 20% افت می کند که اثر ناچیزی روی کراتینین سرم دارد. سطوح قبل از حاملگی طی 3 ماه بعد از زایمان قابل دستیابی است.
در مورد مدیریت زنان باردار مبتلا به بیماری مزمن کلیوی اطلاعات علمی کمی وجود دارد. با این حال باروری و توانایی حفظ بارداری بدون عارضه به طور کلی به درجه ای از اختلال کلیوی و یا عدم وجود یا عدم وجود فشار خون بالا ارتباط دارد و نه به طبیعت بیماری زمینه ای کلیوی زنان باردار با زمینه نارسایی کلیه به 3 کانگوری بر اساس میزان کراتینین سرم تقسیم می شوند:
1- نرمال یا فقط مختصری اختلال عملکرد کلیوی (کراتینین سرم کمتر از mg/dl 4/1 ) Preserved to mild
2- نارسایی متوسط کلیوی (کراتینین بین mg/dl 4/1 تا mg/dl 8/2 – 4/2 ) (moderate)
زنان با ناتوانی خفیف کلیوی معمولاً بارداری های موفقی دارند و به نظر نمی رسد باعث بدتر شدن بیماری زمینه ای کلیوی شود.
حدود نیمی از زنان باردار مبتلا به اختلال کلیوی خفیف تجربه بدتر شدن پروتینوری را دارند که می تواند به سمت طیف بیماری شدید همراه با ادم نفروتیک پیشرفت کند.
ممکن است نتایج پری ناتال با حضور فشار خون کنترل نشده و پروتینوری نفروتیک در اوایل حاملگی به خطر بیفتد. نتایج پری ناتال در زنان با بیماری خفیف کلیوی حداقل اثر را می پذیرد و خطر از دست رفتن غیر قابل برگشت عملکرد کلیوی ناچیز است.
ولی به طور کلی ممکن است این واقعیت برای بیماری های کلیوی خاص صادق نباشد. برای مثال در زنان باردار مبتلا به اسکرودرمی شدید و پری آرتریت ندوزا که بیماری اغلب با فشار خون بالا همراه است، پیش آگهی ضعیف است.
بارداری در بعضی از این افراد با بیماری شدید کنتراندیکاسیون دارد. در زنان مبتلا به نفریت لوپوسی برخلاف زنان با گلومرونفریت اولیه، خصوصاً آنهایی که 6 ماه قبل از لقاح بیماری آنها فعال بوده است ، نباید حاملگی رخ دهد. در مورد اثرات بد بارداری در سیر طبیعی پروسه بیماری هایی کلیوی مثل نفریت IgA ، اسکروز فوکال گلومرولی، نفریت مبرانوپرولیفراتیو، نفروپاتی ریفلاکس، اختلاف نظر وجود دارد.
با این حال به طور کلی اتفاق نظر بر این است که اختلال عملکرد کلیوی در صورت همراهی با فشار خون پیشرفت می کند و عوارض مادری و جنینی به طور قابل توجهی افزایش می یابد.
اطلاعات اندکی درباره زنان با اختلال متوسط یا شدید عملکرد کلیوی وجود دارد. عواقب جنینی همچنان در 90 –%80 از حاملگی ها در زنان با اختلال متوسط کلیوی بعد از رد کردن سقط خود به خودی خوب است.
در زنان با نارسایی شدید کلیوی میزان تولد زنده حدود 64% است. پیشرفت و بدتر شدن سیر بیمار کلیوی بزرگ ترین دلیل نگرانی در زنان با اختلال متوسط تا شدید کلیوی است به علت اینکه حدود 50% از زنان باردار با کراتینین سرمی در حد mg/dl 4/1 یا بیشتر افزایش کراتینین در طی بارداری را تا حد mg/dl 5/2 در سه ماه سوم تجربه می کنند.
بیشترین خطر برای پیشرفت سریع به سمت بیماری مرحله انتهایی کلیوی در کراتینین سرم بالاتر از mg/dl 2 در اوایل بارداری دیده می شود.
در عرض 6 ماه پس از زایمان 23% از این زنان به سمت مرحله نهایی بیماری کلیوی پیشرفت می کنند. تشخیص نارسایی کلیوی از پره اکلاپسی اضافه شده به علت اینکه پروتینوری و فشار خون بالا ممکن است از تظاهرات اختلال زمینه ای کلیوی باشد، اغلب دشوار است.
با این حال پره اکلاپسی اضافه شده ممکن است تا حد 80% از موارد دیده شود. بنابراین به عنوان اولین خطر تهدید کننده در زنان با نارسایی متوسط کلیوی اضافه شدن پراکلامپسی و احتمال عواقب بد نوزادی و نارسایی کلیوی شدید است. لذا انجام مشاوره زنان دچار نارسایی متوسط کلیوی قبل از بارداری، ضروری است.
مشاوره بارداری
به زنان باید مشاوره داده شود که کراتینین سرم در حد بیشتر از mg/dl 5/1 و فشار خون بالا فاکتورهای خطر مستعد کننده مهم برای تشدید دائمی بیماری کلیوی هستند.
هرچه اختلال کلیوی پیشرفت کند قدرت باروری کاهش می یابد. بارداری طبیعی در مواردی که کراتینین سرم بالاتر از mg/dl 3 باشد یا GFR کمتر از ml/min 25 باشد غیرمعمول است.
میزان شیوع گزارش شده از بارداری بین زنانی که نیازمند دیالیز هستند 5/1 – 3/0 % در سال است. از دست رفتن جنین افزایش می یابد با این حال پیشرفت های اخیر در مدیریت این بیماران باردار منجر به تولد نوزاد زنده در حد 50% از موارد شده است.
با کنترل فشار خون و نارسایی متوسط کلیوی نتایج حاملگی مشابه با بیماران دچار بیماری کلیوی با فشار خون نرمال می شود.
به طور ایده آل فشار خون دیاستولیک قبل از بارداری باید در حد کمتر از mmHg 90 حفظ شود. به زنان باید مشاوره داده شود که حداقل 1 سال بعد از پیوند کلیه از دهنده وابسته زنده و حداقل 2 سال بعد از پیوند کلیه از دهنده غیر وابسته فوت شده برای اجتناب از مشکلات ایمونوتراپی و رد پیوند اقدام برای حاملگی را به تأخیر بیندازند.
حاملگی تأثیر اندکی بر عملکرد کلیه در زنان با پیوند کلیه آلوگرفت دارد.
مدیریت درمان
یک رویکرد چند رشته ای در مرکز درمانی سطح سه تحت نظارت دقیق متخصص زنان، فوق تخصص طب مادر و جنین و نفرولوژیست باید انجام شود.
سونوگرافی کلیوی زنان باردار با درگیری کلیوی برای ارزیابی کلیه می تواند انجام شود. تست های آزمایشگاهی اولیه باید شامل تست های اختصاصی که در تشخیص زودرس نارسایی کلیه و نیز پره اکلامپسی اضافه شده کمک کننده هستند باید انجام شود. لذا علاوه بر تست های پره ناتال معمول آزمون زیر نیز باید انجام شود:
1- CR سرم، BUN ، آلبومین، الکترولیت
2- جمع آوری ادرار 24 ساعته از نظر حجم، پروتئین و کلیرانس کراتینین، چک پروتئین ادراری از طریق یک نسبت prt/cr تصادفی نیز قابل انجام است.
3- آنالیز ادراری و کشت ادراری (برای کشف باکتریوری بی علامت)
4- سطح اسید اوریک، آسپارتات، آلانین آمنیو ترانسفراز، شمارش کامل خونی و تعداد پلاکت
5- LDH، PT، PTT باید همچنین به عنوان ارزیابی پایه باید انجام شود. تعداد و فواصل ویزیت پره ناتال باید براساس شدت بیماری کلیوی و بروز سایر عوارض مثل فشارخون و محدودیت رشد جنین باشد.
به طور کلی زنان می توانند هر 2 هفته تا 32-30 هفته حاملگی و پس از آن هفتگی ویزیت شوند. پارامترهای کلیوی مادر باید هر 4 هفته در طی حاملگی ارزیابی شود مگر در شرایطی که تعداد بیشتری بررسی ضروری شود و همچنین تعداد بیشتری غربالگری از نظر باکتویوری بی علامت باید در طی حاملگی انجام شود.
تست بررسی سلامتی جنین مانند انجام BPP بهتر است از حدود 32 – 30 هفته حاملگی شروع شود. خصوصاً در سندرم نفروتیک که باهایپوآلبومینی همراه است.
همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان
ارزیابی سونوگرافی برای تعیین سن حاملگی، بررسی آناتومی جنین و نظارت بر رشد جنین بخش جدایی ناپذیر از نظارت بر سلامتی جنین در این بارداری ها می باشد.
به طور کلی از دادن دیورتیک باید پرهیز شود، به خصوص در بیماران باردار با سندرم نفروتیک چرا که این زنان به خودی خود دچار کاهش حجم پلاسمایی هستند و کاهش حجم داخل عروقی بیشتر منجر به اختلال در خون رسانی جفتی می شود.
علاوه بر این از آنجایی که فشار خون به طور معمول در طی حاملگی کاهش پیدا می کند درمان دیورتیک می تواند باعث تسریع کلاپس عروقی و یا وقایع ترومبوتیک شود.
با این حال این توصیه نسبی است چرا که گاهی در این بیماران مشاهده می شود که کلیه نمک را حفظ می کند لذا دیورتیک با احتیاط در آنها مورد استفاده قرار می گیرد.
این امر به ویژه برای زنان مبتلا به نفروپاتی دیابتی که در آنها احتباس بیش از حد نمک ممکن است منجر به فشار خون بالای وابسته به حجم شود صادق است پروفیلاکسی با ضدانعقاد (برای مثال هپارین) در بیماران باردار با سندرم نفروتیک توسط برخی متخصصان توصیه شده است ولی اطلاعات اندکی برای اثبات کارایی چنین درمانی در دسترس است.
مشاوره تغذیه ای برای بارداری که نیاز به دیالیز دارند یا آنهایی که دچار سندرم نفروتیک هستند توصیه می شود مصرف پروتئین و کالری کافی در این زنان باید تضمین شود.
رژیم غذایی باید با ویتامین های محلول در آب و روی تکمیل شود.
کم خونی یک مسئله بالینی شایع در زنان باردار نیازمند به دیالیز است. درمان کم خونی شامل تزریق خون (اگر اندیکاسیون پیدا کند) و تجویز اریتروپوئتین برای حفظ هموگلوبین حداقل gr/dl 10 یا 11 است.
مکمل های ویتامینی نیز همچنین به عنوان بخشی از رژیم دیالیز است. از دیالیز باید برای حفظ BUN کمتر از mg/dl 50 برای جلوگیری از پلی هیدروآمنیوس و بهبود عاقبت جنینی استفاده کرد.
با دیالیز صفاتی طی حاملگی دفعات دیالیز باید افزایش یابد و حجم تعویض باید کاهش یابد. دفعات همودیالیز باید به 7 – 5 بار در هفته برای کنترل اورمی افزایش یابدو باید شامل یک فیلتراسیون با سرعت آهسته، بافر بیکربنات و حداقل هپارینه شدن برای اجتناب از افت فشار ناشی از دیالیز و کاهش حجم باشد.
اندیکاسیون های کمی برای بیوپسی کلیه در طی حاملگی وجود دارد و اینها شامل آن دسته از زنانی است که دچار بدتر شدن توجیه نشده اختلال عملکرد کلیه یا سندرم نفروتیک علامت دار شدید قبل از 32 هفته حاملگی هستند.
چنانچه اندیکاسیون وجود داشته باشد بیوپسی کلیه توسط پزشکان مجرب با کنترل فشار خون و تست های انعقادی نرمال در بارداری به صورت ایمنی قابل انجام است.
زنان باردار با سابقه قبلی بیماری کلیوی یا فشار خون مزمن بسیار بیشتر از جمعیت کنترل در خطر پره اکلامپسی اضافه شده هستند.
که به طور شایع در اواسط بارداری یا اوایل سه ماهه سوم رخ می دهد. ممکن است افتراق پره اکلامپسی اضافه شده از تشدید بیماری زمینه ای مشکل باشد خصوصاً در زنان با بیماری های گلومرولی که مستعد به پروتینوری و افزایش فشار خون هستند.
درهر صورت وقتی این شرایط رخ می دهد بیمار باید در بیمارستان بستری شود و مانند زنانی که پره اکلامپسی اضافه شده رخ داده باشد مدیریت درمانی انجام شود.
در حالی که بحث در مورد اینکه آیا فشارخون خفیف (دیاستول mmHg 100 – 90) در زنان باردار بدون بیماری کلیوی زمینه ای باید درمان شود وجود دارد، درمان در این حد فشارخون وقتی که با بیماری زمینه ای کلیوی همراه هست توصیه می شود.
هدف فشارخون دیاستولیک (mmHg 80) است. رشد جنین باید به دقت مانیتور شود. در صورت وجود اختلال رشد جنین یا سازش جنین یا هر دو علی رغم مطلوب بودن شرایط مادری، زمان زایمان تحت تأثیر قرار می گیرد.
به دنبال زایمان، نظارت مداوم برای حملات، حوادث ترومبوتیک و عفونت های دستگاه ادراری، اندومتریت ضروری است. استفاده از روش های جلوگیری از بارداری در خانم هایی که قصد بچه دار شدن ندارند باید تشویق شود.
یک مطالعه مروری سیستماتیک که شامل 8 مطالعه بود نشان داد که هیچ شواهدی مبنی بر افزایش عوارض کلینیکی به دنبال مصرف کنتراسپتیوهای هورمونی در زنان با بیماری سیکل سل وجود ندارد.
به علاوه مراکز کنترل بیماری سازمان بهداشت جهانی توصیه های مبنی بر شرایط خاص بیمار برای استفاده از روش های جلوگیری از بارداری را تعدیل کرده است.
به طوری که، استفاده از روش های جلوگیری از بارداری مانند قرص های پروژستینی تنها، روش های جلوگیری از بارداری ترانس درمال یا حلقه واژینال، دپومدروکسی پروژسترون استات و وسایل آزاد کننده لوونورژسترول یا IUDهای غیر هورمونی را در بیماران سیکل سل مجاز شده است.
اهداف محققان شامل بهبود در توانایی تشخیص و درمان مجاز شده است و ادامه تحقیقات در جهت مراقبت کافی و مطمئن است.
تشخیص قبل از لانه گزینی (PGD) در تشخیص امبریوهای مبتلا موفق بوده است که به والدین حامل یا مبتلا به بیماری اجازه می دهد تا به سمت لانه گزینی امبریو سالم پیش بروند.
مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل
طی دوره بارداری، DNA خون جنین در گردش خون مادر وارد شده و می تواند منبع مناسبی برای بررسی ژنتیک جنین در جهت تشخیص هموگلوبینوپاتی ها باشد، که می تواند جایگزین روش های تهاجمی مانند نمونه گیری از پرزهای کوریونی (CVS)، آمنیوسنتز یا کوردوسنتز شود.
متأسفانه، دسترسی یک تست دقیق برای وضعیت سیکل سل جنین در حال حاضر غیرقابل دسترس است.
ژن درمانی یک مبدأ همیشگی تحقیقات و تلاش برای تداخل ژن ها در سیستم هماتوپویتیک مولد مولکول های HBA است.
اخیراً پیوند مغز استخوان تنها درمان بوده و بیشتر در بیماران جوان تر از 16 سال انجام می شود؛ اگرچه عوارض آن مشخص است ولی در دهنده های همسان نادر است. پیشرفت ها در پروسه اهداء مغز استخوان و پیوند ادامه دارد.
این مجموعه شامل اهدا کنندگان sibling سلول های بند ناف برای پیوند سلول های بنیادی است که اجازه می دهد پیوند مغز بدون برداشت دردناک مغز استخوان انجام شود.
بنابراین انتخاب بانک سلول های بند ناف برای پیوند سلول های هماتوپویتیک آلوژنیک بعدی مورد تشویق قرار ی گرد و باید به صورت زودرس در اوایل حاملگی بحث شود.
خانواده ها باید بدانند که بانک سلول های خون بدون هزینه و حتی با ذخیره خون بندناف به صورت خصوصی در دسترس است اگر در یک خانواده سابقه بیماری قابل درمان با پیوند وجود دارد (مانند سیکل سل و …).
پروتکل اداره حاملگی های عارضه دار شده با بیماری سیکل سل (برای تمام ژنوتیپ های بیماری سیکل سل)
دوره قبل از زایمان (به صورت سرپایی)
1- تأییدتشخیص و توصیه به انجام تست برای شریک جنسی
2- مشاوره ژنتیک باید به بیمار پیشنهاد شود و بیمار باید از عوارض دوره بارداری آگاهی داشته باشد.
3- مشاوره با متخصص طب مادر و جنین، خون و دیگر تخصص های ضروری
4- قطع کردن هیدروکسی اوره ترجیحاً قبل از بارداری با اینکه تراتوژنیستی شناخته شده در حیوانات دارد ولی داده های کمی در مورد استفاده از آن در انسان وجود دارد.
5- چک CBC هر 4 هفته، پروفایل آهن انجام شود؛ زیرا فقرآهن یک فاکتور کمکی برای آنمی در این بیماران است.
آهن خارجی باید تنها در مواردی که پروفایل آهن مشکل دارد، داده شود. بیماران باید مکمل اسیدفولیک (mg5) به دلیل گردش زیاد سلول های قرمز خون دریافت کنند.
6-آنالیز و کشت و آنتی بیوگرام ادرار در هر سه ماه و یا در صورتی که بیمار علامت دار باشد انجام شود. اگر بیمار حداقل یک کشت مثبت داشته باشد باید کشت ماهانه انجام شود.
7- اطمینان از بیمار در مورد اینکه واکسن پنوموکوک و مننگوکوک را در 5 سال گذشته دریافت کرده است و اینکه واکسن هموفیلوس آنفلوانزا تیپ B را در صورتی که تحت واکسیناسیون سریال در کودکی نبوده را دریافت کند. توصیه می شود که این واکسن ها قبل از بارداری تزریق شوند. اگرچه تجویز آنها در بارداری مطمئن و بدون خطر است. واکسیناسیون هپاتیت و آنفلوانزا باید تأیید شده و اگر لازم باشد طبق پروتکل مجدداً دریافت کنند.
8- انجام سونوگرافی در 13-11 هفته برای تأیید سن حاملگی و غربالگری آنوپلوئیدی و به دنبال آن سونوگرافی برای تشخیص آنومالی در 20-18 هفته.
سونوگرافی رشد در 28 هفته تکرار شده و هر 4-3 هفته یکبار تا زمان زایمان انجام شود.
9- شروع تست های سلامت جنین به شکل NST یا BPP هفتگی از 32 هفته
10- در نظر داشتن ترانسفوزیون تعویضی در صورت افزایش شدت یا تعداد حملات در بیماران علامت داری که به درمان محافظتی پاسخ نداده اند.
11- ویزیت های بیمار در مطب باید هر 2-1 هفته برای ارزیابی عفونت و شروع حملات دردناک تنظیم شود. طی نیمه دوم حاملگی، مانیتورینگ اضافی برای علایم زایمان زودرس و پره اکلامپسی ضروری است.
12- ذخیره سلول های بند ناف باید در اوایل بارداری مورد بحث قرار گیرد.
دوره قبل از زایمان (بیماران بستری)
1- ارزیابی حملات دردناک شامل ارزیابی سریع فاکتورهای تسریع کننده (دهیدراسیون یا هیپوکسی) و علامت های بالقوه مثل عفونت، احیا با مایعات داخل وریدی یا دهانی (اگر کنتراندیکاسیون ندارد تجویز سرم رینگر لاکتات 1 لیتر طی 2 ساعت سپس h/cc125)، اکسیژن کمکی با حفظ اشباع اکسیژن مساوی یا بیشتر از 95% و کنترل تهاجمی درد با استفاده از اپیوئیدها و دیگر ضد دردهای کمکی.
2- اگر عفونت مورد شک باشد درمان اولیه تجربی با آنتی بیوتیک ها مانند سفتریاکسون با شک به ارگانیسم های کپسول دار شروع می شود. برای بیمارانی که به پنی سیلین و سفالوسپورین حساسیت و آلرژی دارند، کلیندا مایسین توصیه شده است. اگر مننژیت مورد شک باشد ونکومایسین ترجیح داده می شود.
3- اگر شواهدی مبنی بر نارسایی تنفسی، کبدی، کلیوی یا مغزی وجود داشته باشد باید مشاوره با متخصص مراقبت های ویژه فوراً در نظر گرفته شده مانند زمانی که علایم تهدید کننده حیات فرد وجود دارد.
4- ترومبوفیلاکسی دارویی با levonox با دوز 40 میلی گرم روزانه یا هپارین 10000-5000 واحد زیر جلدی دوبار در روز در بیماران بستری شده که خونریزی فعال ندارند داده شود. پروفیلاکسی مکانیکی (وسایل فشاری مداوم و …) در بیمارانی که خونریزی فعال دارند استفاده می شود.
حین زایمان
1- انتظار برای حاملگی ترم با شروع لیبر خود به خود. اینداکشن و زایمان سزارین باید برای اندیکاسیون های مامایی در نظر گرفته شود.
2- زنان در حال زایمان باید به خوبی هیدراته و گرم شوند و اکسیژن مناسب با اکسیژن کمکی برای حفظ اشباع اکسیژن مساوی یا بیشتراز 95% دریافت کنند.
3- آنالژزی اپینورال طی لیبر برای کاهش نیاز قلب و مصرف اکسیژن توصیه می شود. استفاده از پروستاگلاندین ها یا اکسی توسین فقط به دلیل وجود آنمی سیکل سل کنتراندیکاسیون ندارد.
4- گرفتن نمونه بند ناف اگر فردی شواهدی از هموگلوبینوپاتی ها دارد و ذخیره سلول های بندناف باید در نظر گرفته شود اگر والدین به صورت مناسب مورد مشاوره قرار گرفته باشند و مایل به روند بانکداری باشند.
مراقبتهای قبل و حین زایمان در بیماران مبتلا به سیکل سل
پست پارتوم
1- مراقبت مداوم برای جلوگیری از هیپوولمی، آنمی شدید (Hgb کمتر از dL/g 6)، هیپوکسی، عفونت (افزایش ادراری و اندومتریت) و حوادث ترومبوتیک وریدی
2- زنانی که تحت سزارین قرار می گیرند باید آنتی کواگولان پروفیلاکسی برای 6 هفته بعد از زایمان دریافت کنند.
3- مشاوره برای روش های جلوگیری پس از زایمان توصیه شده است. همه روش های جلوگیری از بارداری قابل استفاده بوده و در بیماری سیکل سل بی خطر هستند.
4- هیدروکسی اوره را نمی توان در دوره پست پارتوم دوباره شروع کرد اگر مادر قصد شیردهی نداشته باشد.
صفت سیکل سل
در خانم هایی با صفت سیکل سل شواهدی از افزایش ریسک در بارداری وجود ندارد. ارزیابی ژنوتیپ هموگلوبین والدین و مشاوره ژنتیک بعدی به طور قوی توصیه شده است. آزمایش ادرار ماهانه در این گروه از بیماران به دلیل افزایش ریسک برای اوروپاتی عفونی ضروری است.
دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.
