درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

what-are-the-risks-of-thyroid-disease-in-childbirth.jpg-1200x1200.jpg
14/نوامبر/2018

 

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

بیماری های تیروئید

بیماری های تیروئید در طی حاملگی شایع است و در بین بیماری های اندوکرین پس از دیابت در مقام دوم است. به علت هم پوشانی بین شکایت های شایع حاملگی و تغییرات فیزیولوژیک و علائم هیپو و هیپوتیروئیدیسم تشخیص این بیماری ها چالش برانگیز است.

تشخیص و درمان به موقع آن، از بسیاری از عوارض حاملگی پیشگیری می کند.

همچنین میتوانید از مطالب قبلی که در سایت دکتر زنان انتشار داده شده استفاده کنید

آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

 ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد

تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین

 

وضعیت یوتیروئید مادر در حاملگی برای سلامت مادر و جنین و تکامل جنین یک وضعیت بحرانی است. تیروئید جنین در هفته 20-18 حاملگی فعال می شود و تا آن زمان جنین به طور عمده وابسته به انتقال هورمون تیروئید مادری از جفت است. حاملگی باعث ایجاد تغییرات فیزیولوژیک در عملکرد تیروئید مادر می شود.

استروژن باعث تحریک تولید هورمون های تیروئیدی (T3 ,T4)  و نیز گلوبولین متصل شونده تیروئید (TBG) می شود. علی رغم این افزایش سریع در میزان هورمون های تیروئید، سطح هورمون های تیروئیدی آزاد فعال (T3 free. free T4 ) تغییر واضحی نسبت به شرایط غیرحاملگی نمی کند و زنان باردار دچار هایپرتیروئیدی نمی شوند.

هورمون محرک تیروئید (TSH) در طی حاملگی تغییر نسبتاً کمی می کند، به خصوص در تریمستر اول که مقادیر این هورمون کمتر از مقادیر آن در زنان غیر باردار می افتد که به علت افزایش فیزیولوژیک هورمون گنادوتوپین جفتی انسان (HCG) که از نظر ساختاری شبیه TSH است، می باشد. مقادیر نرمال TSH برای هر سه ماهه تعریف شده است.

 

 

خطرات بیماری تیروئید در زایمان کدامند؟
خطرات بیماری تیروئید در زایمان کدامند؟

 

 

تشخیص

برای تشخیص اغلب بیماری های تیروئید سنجش TSH، free T4 لازم است.

مطالعات بیشتر:

1- T3 free : در صورت شک بالینی قوی به بیماری تیروئید با سطح TSH و  free T4 غیرتشخیصی، سنجش T3 free کمک کننده است.

2- ایمونوگلوبین های محرک تیروئید (TSI5) آنتی بادی های پاتولوژیک در هایپرتیروئیدی مرتبط با گریوز هستند که بسیاری از علائم بیماری را ایجاد می کنند.

از این تست می توان برای تشخیص استفاده کرد. علاوه بر این TSH (IgG) از جفت عبور می کند و در موارد نادر باعث ایجاد شرایط هایپرتیروئیدی جنین بدون توجه به وضعیت تیروئید مادر می شود.

سنجش TSI به خصوص در زنانی که دچار گریوز هستند و در گذشته تحت پروسیجر ablative (جراحی یا ید رادیو اکتیو) قرار گرفته اند و در معرض هایپوتیروئیدی مادری نیستند، کمک کننده است.

خانم های باردار یوتیروئید با TSI بالا باید تحت پیگیری دقیق جنین به علت خطر بالای درگیری جنین قرار بگیرند.

3- آنتی بادی های آنتی تیروئید پروکسیداز (TPO) : این آنتی بادی ها به طور شایع در هاشیموتو و هایپوتیروئیدی دیده می شوند.

 

هایپوتیروئیدیسم

هایپوتیروئیدی آشکار تشخیص داده نشده ناشایع است، چراکه باعث افزایش شیوع نازایی می شود. در آمریکا، تیروئیدیت هاشیموتو شایع ترین علت است. یک بیماری اتوایمیون که باعث تخریب عملکرد تیروئید می شود.

تیروئیدکتومی با جراحی یا ablation با ید رادیو اکتیو سایر علل آن هستند.

در تمام جهان، کمبود ید شایع ترین علت هایپوتیروئیدی مادری و علت اصلی عقب ماندگی ذهنی و فرزندان است. حتی در ایالات متحده، به دلیل ترس مردم از بیماری های قلبی عروقی و مصرف کمتر نمک، کمبود ید در حد متوسط وجود دارد.

 

هیپوتیروئیدی و بارداری

در هیپوتیروئیدی درمان نشده، پیامدهای نامطلوب حاملگی افزایش می یابد. در صورت درمان آگاهانه، پیامدهای حاملگی مشابه حاملگی کم خطر و بدون عارضه است. عوارض نامطلوب آن شامل موارد زیر است:

1- سقط خود به خود و مرگ جنین

2- دکولمان جفت

3- هایپرتانیون حاملگی و پره اکلامپسی

4- زایمان زودرس ایدیوپاتیک

5- تأخیر تکاملی در فرزند

هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال به صورت TSH بالای صدک 95 یا 5/97 برای حاملگی و T4 free نرمال تعریف می شود و بدون علامت است.

در گذشته بسیاری از متخصصین مکمل هورمون تیروئید را به دلیل نگرانی از تأخیر تکامل عصبی، در موارد ساب کلینیکال مانند هیپوتیروئیدی آشکار تجویز می کردند.

در یک مطالعه اخیر فواید در اجرای این برنامه برای فرزندان تأیید نشده است. غربالگری از نظر این بیماری توصیه نمی شود.

 

هیپوتیروکسینمی به طور واضح با عوارض نامطلوب حاملگی همراهی ندارد و تجویز مکمل تیروئید ضرورتی ندارد. توجه به رژیم غذایی و مصرف کافی ید در این موارد محتاطانه است.

کانسر تیروئید در بارداری نادر است. در کل رشد نئوپلاسم های تیروئید بسیار آهسته است و می توان جراحی را به بعد از زایمان موکول کرد.

گفته می شود که تفاوتی در پیامد حاملگی در صورت انجام جراحی تیروئیدکتومی در سه ماهه دوم وجود ندارد. توجه به دریافت کافی مکمل تیروئید پس از جراحی الزامی است.

 

درمان

درمان هیپتیروئیدی آشکار مشخص است.

1- دوز لووتیروکسین به طور معمول 125-100 میکروگرم در روز است، ولی در افرادی که جراحی تیروئیدکتومی یا ablation داشته اند، دوز بسیار بالاتری لازم است. در موارد خفیف تا متوسط mcg/kg/day 1 برای دوز آغازین و در موارد شدید mcg/kg/day 5 .1 است.

2- به طور معمول دوز دارو در سه ماهه اول 25-20% افزایش داده می شود. برخی متخصصان با شروع حاملگی به صورت تجربی دوز دارو را افزایش می دهند، در حالی که عده ای دیگر براسا سطح TSH و T4 free در ویزیت اول پری ناتال دوز دارو را تغییر می دهند. هر دو برخورد قابل قبول است.

3- دوز مناسب لووتیروکسین در ابتدا و سپس هر 6-4 هفته باید براساس سطح TSH و T4 free ارزیابی شود. فواصل کمتر ارزیابی TSH ارزش بیشتری ندارد. پس از این که دوز مناسب لووتیروکسین شناسایی شد، سنجش TSH یک بار در هر تریمستر کافی است.

 

4- آگاه باشد که مکمل آهن با قرص لووتیروکسین تداخل دارد و نباید تا 6-4 ساعت قبل یا بعد از لووتیروکسین مصرف شود. در دوران پست پارتوم دوز لووتیروکسین را به دوز قبل از بارداری برمی گردانیم.

5- سطح TSH و  T4 free باید در ویزیت روتین پس از حاملگی چک شود تا از وضعیت یوتیروئید اطمینان حاصل گردد و تیروئیدیت پس از حاملگی رد شود.

6- تداخلی در مورد لووتیروکسین با شیردهی وجود ندارد.

 

هایپرتیروئیدی

هایپرتیروئیدی قبل از تولد نادر است و تقریباً 2/0% از بارداری ها را تحت تأثیر قرار می دهد. از بین این زنان تعداد زیادی دچار بیماری گریوز از قبل هستند.

سایر علل شامل آدنوم فعال تیروئید،گواتر ندولر توکسیک، تیروئیدیت،توکسیکوز گذرای حاملگی( HCG-induced ) هستند.

گریوز یک بیماری اتوایمیون است که ارگان های بسیاری از جمله تیروئید را درگیر می کند. ایمونوگلوبولین های محرک تیروئید (TSI) باعث فعالیت بیش از حد غده تیروئید هستند.

این اتوآنتی بادی های IgG از جفت رد شده و باعث تحریک ایجاد بیماری در جنین در موارد نادر هستند ( 1% ). حتی اگر غده تیروئید مادر قبلاً برداشته شده باشد TSI در گردش خون ممکن است باعث ایجاد بیماری در جنین علی رغم یوتیروئیدی مادر شود.

 

هایپرتیروئیدی و بارداری

تأثیر هایپر تیروئیدی آشکار در بارداری به شدت آن بستگی دارد.

در موارد خفیف، بیماری تحمل می شود ولی در موارد متوسط و شدید معمولاً نیاز به فارماکوتراپی یا تیروئیدکتومی در موارد سرکش است.

در مواردی که بیماری به صورت بهینه کنترل نشده باشد، خطر پره اکلامپسی یا هایپرتانسیون حاملگی وجود دارد.

در موارد شدید، به خصوص در طوفان تیروئیدی، زنان در معرض خطر نارسایی قلبی و مرگ هستند. طوفان تیروئیدی یک وضعیت حاد و اورژانس پزشکی است که این وضعیت هایپرمتابولیک در صورت عدم کنترل می تواند منجر به نارسایی قلبی و مرگ و میر شود. شناخت و درمان تهاجمی آن ضروری است.

عوارض جنینی شامل محدودیت رشد جنینی و مرگ نوزادی یا جنینی است. هایپرتیروئیدی نوزادی در 2-1% موارد گریوز مادری دیده می شود.

یافته ها شامل: تاکی کاردی جنینی، گواتر جنینی، نارسایی قلبی/ هیدروپس، بلوغ زودرس استخوانی و کرانیوسینوستوز است.

گواتر که همان بزرگی غده تیروئید است توسط یک متخصص قابل رؤیت است. در سونوگرافی یک توده در قدام گردن با اکوی هوموژن دیده می شود که اندازه بالای صدک 95 در نوموگرام دارد.

تیروتوکسیکوز گذاری بارداری یک حالت گذرا و self-limited است که به علت اثر مشترک ساب یونیت آلفای HCG و TSH ایجاد می شود.

HCG یک محرک ضعیف تیروئید است و پس از افزایش سطح HCG در تریمستر اول، دارای توانایی برای ایجاد هایپرتیروئیدی ساب کلینیکال یا هایپرتیروئیدی آشکار خفیف است.

زمانی که در سه ماهه دوم HCG شروع به کاهش می کند، تیروتوکسیکوز هم فروکش می کند. درمانی بجز اطمینان دهی لازم نیست.

 

هایپرتیروئیدی ساب کلینیکال در طی حاملگی بخوبی تحمل می شود. در خانم های با سن بالاتر ممکن است با آریتمی قلبی همراه باشد ولی طی حاملگی هیچ گونه پیامد نامطلوبی شناخته نشده است. درمان در خانم های باردار جوان اندیکاسیون ندارد.

 

 

درمان

هایپرتیرئیدی تحت بالینی: هیچ درمانی لازم ندارد. البته پیگیری از نظر ایجاد هایپر تیروئیدی آشکار به ویژه در دوران پست پارتوم ضروری است.

درمان دارویی در هایپرتیروئیدی آشکار مادری خطرات مادر و جنینی را از بین می برد ولی ممکن است باعث ایجاد هایپوتیروئیدی جنینی در اثر عبور دارو از جفت شود. به همین دلیل استفاده از حداقل دوز دارو برای کاهش عوارض جنینی لازم است.

درمان ضد تیروئیدی: دو نوع درمان دارویی در دسترس است. پروپیل تیواوراسیل (PTU) بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد.

به علت خطر کم عوارض ولی استفاده از متی مازول (MTM) در سه ماهه اول با افزایش خطر تراتوژنیسیته همراه است. متأسفانه PTU با خطر هپاتیت فولمینانت در همه مصرف کنندگان همراه است () که می تواند منجر به مرگ و میر یا پیوند کبدی شود.

به همین خاطر MTM در حال حاضر خط اول درمان هایپرتیروئیدی در افراد غیرحامله و نیز افراد حامله بجز در سه ماهه اول است.

در حال حاضر توصیه می شود PTU در دوره قبل از لقاح و سه ماهه اول استفاده شود و سپس در بقیه دوران حاملگی MTM ادامه یابد.

 

1- مصرف MTM دارای نگرانی هایی از جمله هپاتیت مادری و اختلالات احتمالی از جمله آپلازی کوتیس و فیستول تراکئوازو فاژیال است.

خطر مطلق آنها اندک است و اگر خانمی برای مراقبت حاملگی پس از دوران ارگانوژتر مراجعه کند، درمان با MMI باید ادامه یابد. دوز آغازین آن 10-5 میلی گرم روزانه است و با افزایش تیتراژ تا به 30-10 میلی گرم روزانه می رسد.

2- عوارض PTU شامل راش جلدی، هپاتیت و نارسایی کبدی () که می تواند منجر به مرگ و میر یا پیوند کبد شود و آگرانولوسیتوز ( در سه ماه اول به طور تیپیک کمتر از 1% خطر دارد) است.

دوز معمول برای شروع بر اساس شدت بیماری است، ولی توصیه ما شروع با دوز 50 میلی گرم 3 بار در روز و افزایش ماهانه تا دوز تیپیک mg 150- 100 هر 8 ساعت است. تست های بررسی عملکرد کبد توصیه نمی شود چراکه پیشرفت به سمت هپاتیت بسیار سریع اتفاق می افتد.

3- تبدیل PTU و MTM به یکدیگر: هر میلی گرمMTM 20 تا 25 برابر فعال تر از PTU است. به طور مثال کسی که دوز کلی روزانه PTU 450 میلی گرم مصرف کی کند، نیاز به 20-15 میلی گرم روزانه MTM دارد.

در هر دو درمان تست تیروئید ماهانه برای تعیین دوز لازم است. در موارد نگران کننده می توان T4 free را با فرکانس بیشتری برای تعیین افزایش دوز اندازه گیری کرد.

تیتراژ دوز باید نزدیک به هایپرتیروئیدی ساب کلینیکال باشد تا عارضه سرکوب تیروئید جنین به حداقل برسد.

نیاز به دارو در سه ماهه سوم کمتر می شود که به علت فعالیت کمتر بیماری است. هر دو درمان در شیردهی قابل قبول است.

در موارد شدید دارای علامت بالینی، پروپرانولول 20 میلی گرم هر 6 تا 8 ساعت می توان استفاده کرد، و ترجیح ما این بتا بلوکر به سایر بتا بلوکرها مثل آتنولول است که با عوارضی مثل محدودیت رشد جنینی همراه است. این درمان به خصوص در مواردی که دوز داروی ضد تیروئید را بالا برده ایم کاردبرد دارد.

 

مراقبت از جنین: با توجه به عوارض جنینی سونوگرافی کامل آناتومیک به همراه سونوگرافی سریال از نظر رشد جنین به طور ماهانه لازم است.

در زنان دچار گریوز، نگرانی راجع به پرکاری تیروئید جنین به دنبال عبور TSI از جفت وجود دارد. در این موارد سطح TSI سنجیده می شود و در صورت وجود خطر جنینی، توجه به تاکی کاردی جنینی و بررسی از نظر گواتر جنین (بزرگی هوموژن در قدام گردن با سایز بیشتر از صدک 95) کافی است.

در موارد نادر که هایپرتیروئیدی درمان شده است، در صورت شناسایی گواتر جنین، تشخیص این که جنین هایپر یا هایپو تیروئید است واضح نیست.

در این موارد، کوردو سنتز برای نمونه گیری از خون جنین و تعیین سطح هورمون تیروئید برای هدایت درمان توصیف شده است. این گونه موارد باید به بیمارستان سطح سه (3) با امکانات مجهز در این زمینه ارجاع شوند.

در موارد سرکش که به درمان جواب نمی دهند، تیروئیدکتومی می توان انجام داد.

جراحی برداشتن تیروئید را می توان با اطمینان به خصوص در سه ماهه دوم انجام داد. ید رادیو اکتیو ممنوعیت دارد، چراکه در تیروئید جنین تغلیظ می شود.

 

درمان طوفان تیروئیدی

1- این وضعیت یک اورژانس پزشکی است و نیاز به بستری در ICU دارد.

2- علایم شایع شامل تب، آژیتاسیون، دلیریوم، تاکی کاردی و نارسایی احتقانی قلب است.

3- درمان تفاوتی با غیرحاملگی ندارد.

4- دسترسی سریع به IV و هیدراتاسیون ضروری است.

5- PTU 800 – 600 میلی گرم از طریق لوله نازوگاستریک و سپس 200-150 میلی گرم هر 6-4 ساعت.

6- محصولات یدید برای سرکوب ترشح T3 و T4 از غده تیروئید به

یکی از روش های زیر:

الف- یدید سدیم 1000-500 میلی گرم IV (1 ساعت بعد از تجویز PTU) هر 8 ساعت

ب- یدید پتاسیم (SSKI) 5 قطره هر 8 ساعت

ج- محلول لوگل 8 قطره هر 6 ساعت

د- کربنات لیتیوم 300 میلی گرم هر 6 ساعت (در صورت آلرژی به موارد فوق)

7- دگزامتازون 2 میلی گرم IV هر 6 ساعت برای 4 دوز (بلوک تبدیل محیطی T4 به T3)

8- بتا بلوکر در صورتی که بیمار در نارسایی قلبی یا فشار خون پایین نباشد. روش های تجویز آن یکی از موارد زیر است:

الف- پروپرانولول 1 میلی گرم IV (آهسته) هر 5 دقیقه تا دوز کلی 6 میلی گرم و به دنبال آن 10-1 میلی گرم IV هر 4 ساعت

ب- پروپرانولول 80-20 میلی گرم خوراکی یا از طریق لوله نازوگاستریک هر 4-6 ساعت

ج- قطره اسمولول Mg/kg 500- 250 با قطرات پیوسته Mg/g/min 100- 50

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

 

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر

 


if-you-have-heart-disease-is-normal-birth-or-cesarean-section-1200x1200.jpg
14/نوامبر/2018

در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟

بیماری قلبی از جمله دلایل اصلی مرگ و میر مادران در طول بارداری است و سهم نسبی مرگ و میر مادران ناشی از علل قلبی رو به افزایش است.

همچنین میتوانید از محتواهای که قبلتر در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

مراقبت های پس از زایمان طبیعی و سزارین

همه چیز درباره زایمان طبیعی که بهتر است بدانید

همه چیز درباره مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

آنچه که باید از دیابت قبل از زایمان بدانید

یک ارزیابی کامل از یک زن با بیماری قلبی به صورت ایده آل بایستی قبل از حاملگی شروع شود. در این صورت می توان راجع به خطرات و مطلوبیت حاملگی براساس ضایعه قلبی مشاوره لازم را داد.

مشاوره باید شامل بحث در مورد ناهنجاری قلبی او و شرایط پایه ای قلبی او، امکان بهینه سازی وضعیت قلبی اش با استفاده از دارو یا جراحی، وجود هر عامل خطر اضافی و همچنین خطر تولد یک فرزند با بیماری مادرزادی قلبی مشابه یا متفاوت باشد.

شاید سخت ترین قسمت مشاوره بحث درباره توانایی زن در مراقبت از یک کودک و امید به زندگی او باشد که باید با آن اشاره شود.

در طی بارداری مشاوره با یک فوق تخصص مناسب به عنوان یک بخش از رویکرد تیمی قبل و بعد از زایمان باعث بهبود عواقب مادری و جنینی خواهد شد.

خطر مرگ مادری همراه با شایع ترین بیماری های قلبی آورده شده است. بارداری در زنان با افزایش شدید فشار شریان ریوی (PAH) فشار ریوی بیشتر از 70% فشار سیستمیک و آنهایی که شنت چپ به راست دارند توصیه نمی شود.

به این زنان توصیه می شود که از روش های جلوگیری طولانی مدت پروژسترونی و یا عقیم سازی استفاده کنند.

 

در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟
در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟

 

پاتوفیزیولوژی

در یک حاملگی طبیعی سیستم قلبی عروقی دچار تغییرات فیزیولوژیک قابل توجهی می شود که ممکن است توسط زنان باردار با بیماری قلبی تحمل نشود.

افزایش در حجم پلاسما نیاز بیشتر به اکسیژن افزایش و برون ده قلبی ممکن است سیستم قلبی عروقی که در حال حاضر جبران شده است تحت فشار قرار دهد.

در اواسط حاملگی 50% افزایش حجم خون و برون ده قلب و 20% کاهش مقاومت در عروق سیستمیک داریم. در پایان سه ماهه دوم ضربان قلب تا 20% افزایش می یابد و فشارخون به پایین ترین حد خود می رسد.

وضعیت قرار گیری مادر اثر بیشتری بر این پارامترها دارد. برون ده قلب وقتی مادر به پشت خوابیده باشد حدود 20% و حدود 16% وقتی در وضعیت لیتوتومی به پشت خوابیده باشد کاهش می یابد.

از طرف دیگر افزایش برون قلب تا حد 30% در طی زایمان و با افزایش بیشتر در طی کانترکشن رحم و مانوروالسوا و درد همراه است.

در طی زایمان حجم خون مرکزی به علت از دست دادن خون ممکن است کاهش پیدا کند. بلافاصله بعد از آن انقباض پایدار رحم موجب انتقال 500 سی سی خون به عنوان اتوترانسفوزیون به سیستم گردش خون می شود و افزایش بازگشت وریدی به دنبال حذف فشار از روی ورید و اجوف رخ می دهد با حذف گردش خون و هورمون های جفتی مقاومت محیطی افزایش یافته و در آن زمان مایع خارج عروقی حرکت می کند.

تمام تغییرات حوالی زایمان منجر به شرایط برون ده بالا می شود که ممکن است تا 4 هفته باقی بماند. اثرات همودینامیک ناشی از این تغییرات در حاملگی بر روی ضایعات قلبی خاص و توصیه های لازم برای مدیریت آن است.

 

تشخیص و آزمایشات تشخیصی

پس از رد کردن آمبولی حاد ریه، بیماری های قلبی باید در هر زن باردار که تنگی نفس، درد قفسه سینه، طپش قلب، آریتمی و سیانوز یا تجربه محدودیت ناگهانی فعالیت را پیدا کرده است مدنظر قرار گیرد.

توجه خاصی باید به زنانی معطوف شود که شرح حال عدم تحمل فعالیت یا سوفل قلبی قبل از بارداری یا سابقه ی تب رماتیسمی را دارند.

بیماری قلبی باید ترجیحاً قبل از بارداری به طور کامل یا زودترین زمان در اوایل بارداری تشخیص داده شده تا میزان خطر مادر و نوزاد تعیین شده و برنامه درمانی مناسب طرح ریزی شود.

ارزیابی با یک معاینه فیزیکی و شرح حال کامل شروع شده و با آن فانکشنال کلاس بیماری مادر طبقه بندی می شود.

یک نوار قلب با 12 لید و اکوکاردیوگرافی باید انجام شود و در زنان با سیانوز باید  اکسیمتری از راه پوست و یا بررسی گازهای شریانی انجام شود.

استرس تست و MRI یا کاتتریزاسیون قلبی ممکن است بعضی بیماران اندیکاسیون داشته باشد هر فاکتور همراه که می تواند منجر به افزایش ریسک شود مثل سابقه ی نارسایی قلبی، دریچه مصنوعی قلب یا سابقه ی ترومبوآمبولی باید مورد توجه باشد زمانی که زن در فانکشنال کلاس I یا II براساس طبقه بندی انجمن قلب آمریکا، باشد اصولاً حاملگی را خوب تحمل می کند و آنهایی که کلاس 3 یا 4 بیماری را دارند در ریسک عوارض مادری و جنینی قرار دارند و این زنان باید در مورد اقدام به بارداری تجدیدنظر کنند.

از زنانی که برای اقدام به بارداری انتخاب می شوند همچنان در معرض خطر بوده و باید توسط یک تیم که شامل متخصص طب مادر و جنین و متخصص قلب و متخصص بیهوشی و متخصص اطفال مدیریت شوند.

 

درمان

اصول کلیدی در مدیریت دوران بارداری و قبل از زایمان در بیماران قلبی تمرکز بر به حداقل رساندن کار قلب حفظ خون رسانی بافتی از جمله خون رسانی رحمی جفتی بهینه می باشد.

هر عاملی که می تواند کار قلب را افزایش دهد مانند اضطراب، کم خونی، عفونت، آریتمی یا ادم فیزیولوژیک باید شناسایی و در صورت امکان حذف یا کاهش داده شود.

هر عارضه همراه یا تشدید شده ناشی از بارداری مانند فشارخون، عفونت، کم خونی، ترومبوآمبولی به سرعت درمان شود زنان با بیماری قلبی باید از فعالیت سخت طی بارداری اجتناب کنند و آنهایی که تمایل دارند حاملگی شان را ادامه دهند و دچار اختلال عملکرد بطنی، بیماری سیاتونیک قلبی، یا آنهایی که فانکشنال کلاس III یا IV را دارند نیاز به محدودیت قابل توجه فعالیت دارند و لازم است طی روز دوره های استراحت ویژه داشته باشند.

با پیشرفت حاملگی وضعیت مادر از نظر فانکشنال کلاس قلب باید به دقت تحت نظارت باشد. در صورت هر گونه کاهش عملکرد قلب یا بدتر شدن فانکشنال کلاس بیماری مادر باید در بیمارستان بستری شود.

اکسیژن، دیورنیک ها، اینوتروپ ها مانند دیژیتال ها در صورت لزوم می توانند برای بهتر شدن کار کرد قلب استفاده شوند.

رشد جنین باید با دقت نظارت شود و در صورت وجود بیماری مادرزادی قلبی در مادر باید در 18 تا 22 هفته جنین اکوکاردیوگرافی شود. بسته به فانکشنال کلاس مادر و وضعیت جنین ارزیابی هفتگی یا 2 بار در هفته از سه ماهه سوم باید آغاز شود.

 

ضدانعقاد

بارداری یک شرایط با افزایش انعقادپذیری است و زنان باردار با دریچه قلب مصنوعی و یا نارسایی قلبی در معرض خطر بالایی برای ترومبوآمبولی هستند. متأسفانه اطلاعات کمی در مورد کارایی و بهترین پروتکل برای مصرف ضد انعقاد در این بیماران در طی بارداری وجود دارد.

 

مؤثرترین ضد انعقاد، وارفارین است اما به آسانی از جفت عبور کرده و اثرات نامطلوبی بر جنین در طی بارداری دارد و اگر در طی سه ماهه اول در بارداری استفاده شود.

خطر از دست دادن جنین در اوایل بارداری زیاد می شود و یا ممکن است با ناهنجاری های جنینی خاص از جمله هایپوپلازی خط وسط صورت و ناهنجاری غضروفی همراه باشد و اگر در سه ماهه دوم یا سوم مصرف شود خطر از دست رفتن جنین، محدودیت رشد جنین و ناهنجاری های ناشی از اختلالات انعقادی مانند خونریزی مغزی یا نقایص از دست دادن اندام افزایش می یابد.

بعضی از مطالعات نشان داده اند که اگر دوز روزانه 5 میلی گرم یا کمتر باشد احتمال این عوارض کمتر خواهد بود. انواع و اشکال مختلف هپارین از جفت عبور نمی کنند و بنابراین برای جنین بی خطر است ولی به طور کامل در جلوگیری از ترومبوز مؤثر نیست.

چند گزارش حاکی از بروز 30-12% از بیماری های ترومبوآمبولی و 15-4% مرگ و میر مادران باردار با دریچه قلب مصنوعی که هپارین دریافت می کردند وجود دارد. داروهای ضد پلاکت توصیه نمی شود مگر بیمار دارای بیماری عروق کرونر قابل توجه باشد.

کالج قلب و عروق آمریکا و انجمن قلب آمریکا توصیه می کنند تمام زنان با دریچه قلب مکانیکی تحت درمان با آنتی کواگولان با دوز درمانی طب حاملگی قرار بگیرند.

زنان دارای دریچه قلب مکانیکی باید در مورد روش های مدیریت درمانی مشاوره شوند و در ایجاد یک برنامه درمانی شرکت کنند تا بتوان به یک تعادل بین منافع و مضرات هم برای مادر و هم برای جنین به صورت ایده آل دست پیدا کرد.

 

در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟
در صورت ابتلا به بیماری های قلبی، زایمان طبیعی بهتر است یا سزارین؟

 

مدیریت درمان ضدانعقادی طی حاملگی و زایمان

1- بسیاری زنان ترجیح می دهند بلافاصله بعد از لقاح وارفارین قطع و به جای آن هپارین یا LMWH تا 12 هفته حاملگی دریافت کنند.

 

2- از 12 تا 36 هفته بیمار باید وارفارین یا هپارین را انتخاب کند. خطر وارفارین اگر دوز روزانه 5 میلی گرم یا کمتر باشد قابل اغماض است. اگر بیمار هپارین را انتخاب کند باید 2 بار در روز دریافت کند و میزان دوز آن باید در حدی باشد که aPPT به اندازه دو برابر میزان کنترل نرمال وقتی که 6 ساعت بعد از تجویز اندازه گیری شود، برسد. چنانچه بیمار انوکساپارین را انتخاب کند باید 2 بار در روز باشد و در دوزی که سطح فاکتور آنتی (10) بین 1 و 2/1 حدود 4 تا 6 ساعت از تجویز قرار بگیرد بعضی معتقدند که سطح ضدانعقاد درمانی باید تا بلافاصله قبل از دوز بعدی LMWH حفظ شود. (برای مثال 12 ساعت) بیمار همچنین ممکن است دوز پایین آسپرین را در سه ماهه دوم و سوم به عنوان پروفیلاکسی بیشتر علیه ترومبوز دریچه، دریافت کند.

3- چنانچه آنتی کوآکولان به هپارین در هفته 36-35 تبدیل شود مدیریت درمان بسیار آسان تر خواهد بود؛ زیرا هپارین نیمه عمر کوتاهی دارد(5/1 ساعت) اثر آن به سرعت با پروتامین سولفات قابل برگشت است و aPTT می تواند به سرعت اینکه اثر آن از بین رفته است را تأیید کند.

4- بیماری که روی هپارین است باید مطلع باشد که به محض شروع دردهای زایمان یا 12-8 ساعت قبل از شروع برنامه ریزی شده القای زایمان یا سزارین از تزریق خودداری کند. در این صورت می توانند بی حسی نخاعی دریافت کنند.

5- هپارین درمانی (هپارین یا LMWH ) و وارفارین باید 6-4 ساعت بعد از زایمان واژینال، 12- 6 ساعت بعد از سزارین در صورتی که بیمار خونریزی قابل توجهی ندارد مجدداً شروع شود این نکته بسیار مهم است که دوز هپارین یا LMWH در حدی باشد که INR برای دو روز متوالی در محدوده ی 3-2 برابر نرمال حفظ شود که معمولاً حداقل 5 روز طول می کشد.

 

آنتی بیوتیک پروفیلاکسی

زنانی که سابقه تب رماتیسمی حاد و اندوکاردیت دارند مصرف پروفیلاکسی پنی سیلین باید در طی بارداری ادامه یابد.

اینکه آیا زنان با انواع دیگر بیماری قلبی باید آنتی بیوتیک پروفیلاکسی طی بارداری دریافت کنند مورد بحث است.

کالج قلب و عروق آمریکا و انجمن آمریکا در گایدلاین خود اعلام کردند که به طور کلی در زنانی که تحت زایمان یا سزارین قرار می گیرند به جز در موارد شک به عفونت دادن آنتی بیوتیک طی زایمان ضروری نیست.

با این حال مصرف آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک در زنان با پارگی پیش از موعد پرده ها یا قبل از زایمان برای برخی از بیماران پرخطر باید مدنظر باشد. که این گروه شامل زنان با دریچه قلب مصنوعی یا استفاده از مواد مصنوعی برای ترمیم دریچه قلب و نقص قلبی ترمیم شده با مواد مصنوعی (طی 6 ماه پس از این روش) نقص قلبی ترمیم شده با مواد مصنوعی با نقص باقی مانده مجاور به مواد مصنوعی (هر زمان)، سابقه اندوکاردیت، نقص قلبی ترمیم نشده یا نقص قلبی سیانوتیک با درمان حمایتی از جمله کسانی که شنت یا مجرا با جراحی تعبیه شده است، هستند.

همچنین آنتی بیوتیک درمانی زمانی که شک به باکتریمی یا عفونت فعال وجود دارد باید استفاده شود.

 

بیهوشی

بیهوشی نخاعی روش ارجح برای کنترل درد در زنان مبتلا به بیماری قلبی است. با این حال جلوگیری از افت فشار خون حین بی حسی موضعی مهم است.

قبل از جای گذاری کاتتر تجویز دقیق کریستالوئید و تحت نظر گرفتن دقیق وضعیت مایع درمانی و تجویز آهسته داروهای بی حسی برای جلوگیری از این عارضه بسیار مهم است.

افدرین (Ephedrine) معمولاً داروی انتخابی برای جلوگیری و درمان افت فشار خون در بیهوشی موضعی است.

زیرا باعث انقباض عروق جفت نمی شود، با این حال چون افدرین ضربان قلب مادر را افزایش می دهد ممکن است فنیل افرین، برای آن دسته از بیمارانی که در آنها از تاکی کاردی و افزایش کار میوکارد باید اجتناب شود، مناسب تر باشد ( برای مثال تنگی دریچه میترال یا آئورت، شنت چپ به راست و …).

 

 

تکنیک تک دوز اسپینال در بیماران با بیماری قلبی پیشرفته کنتراندیکاسیون نسبی دارد، زیرا افت فشار مکرراً طی بلوک اسپینال رخ می دهد اپیدورال با مخدر یک روش جایگزین بسیار عالی است و ممکن است در بیماران که از افت فشار سیستمیک در آنها باید اجتناب شود بسیار مؤثر باشد (برای مثال آنهایی که دچار افزایش فشار خون ریوی هستند).

از آنجایی که انجمن دارو و غذای آمریکا در بیماران غیربارداری که در حال مصرف LMWH هستند و تحت بیهوشی اسپینال یا اپیدورال قرار گرفتند هماتوم اپیدورال یا نخاعی را و برخی آسیب های عصبی را گزارش کرده است استراتژی مهم تر این است که چندین هفته قبل از زایمان برنامه ریزی شده، به هپارین تبدیل شود برای بیمارانی با aPTT نرمال و شمارش پلاکت نرمال، بیهوشی اپیدورال ایمن است.

 

نوع زایمان

در تمام بیماران مبتلا به بیماری قلبی زایمان واژینال ارجح است در سزارین به علت اینکه میزان از دست دادن خون حداقل 2 برابر زایمان طبیعی است، نوسان همودینامیک به طور قابل توجه بیشتر بوده و همچنین خطر عفونت، ترومبوآمبولی و سایر عوارض اعمال جراحی افزایش می یابد که همه اینها مراقبت از مادر باردار با بیماری قلبی را تحت تأثیر قرار می دهد.

زنان با بیماری قلبی شدید ممکن است از سزارین برنامه ریزی شده سود ببرند. اینها شامل زنان با نارسایی احتقانی شدید قلب یا انفارکتوس میوکارد  اخیر یا تنگی شدید آتورت یا ریشه آئورت گشاد شده (بزرگ تر از Cm4 ) مصرف وارفارین طی 2 هفته قبل از زایمان و آنهایی که بلافاصله بعد از زایمان نیاز به تعویض دریچه دارند، می شود.

ضربان قلب، حجم ضربه ای، برون ده قلبی فشار متوسط شریانی طی زایمان و بلافاصله بعد از زایمان افزایش بیشتری دارد و باید به دقت مانیتور شود.

دریافت مایع و میزان برون ده و پالس اکسی متری باید به دقت بررسی و کنترل شود. پوزیشن خوابیده به پهلو و کنترل درد، تاکی کاردی و افزایش برون قلب را کاهش می دهد.

هیچ اجماعی در مورد بررسی و مانیتورینگ تهاجمی همودینامیک، در طی زایمان وجود ندارد ولی زنان با فانکشنال کلاس III یا IV بیماری قلبی ممکن است برای این کار در نظر گرفته شوند.

زایمان ابزاری در مرحله 2 زایمان برای کاهش کار قلب توصیه می شود. در بیماران قلبی، مرحله بلافاصله بعد از زایمان بسیار حیاتی است. از دست دادن خون باید به حداقل برسد. فشار خون باید حفظ شود ولی از ایجاد نارسایی قلبی ناشی از افزایش مایع درمانی پرهیز شود.

 

پیگیری

حدوداً 6-4 هفته بعد از زایمان بیشتر تغییرات قلبی عروقی ناشی از بارداری از بین می روند و بیمار باید مجدداً توسط متخصص قلب ارزیابی شود.

متخصص اطفال نیز می تواند برای بررسی قلبی نوزاد براساس نتایج آنومالی اسکن یا اکوجنینی و معاینه کنونی نوزاد تصمیم گیری کند.

براساس نتایج بارداری و بررسی قلبی مجدد با بیمار باید در مورد خطرات بارداری آینده مشاوره کرد و روش مناسب جلوگیری برای وی فراهم شود.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر


is-the-prevalence-of-cesarean-delivery-prevalent-in-obese-women-1200x1200.jpg
14/نوامبر/2018

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

همچنین میتوانید از مطالب قبل که به درخواست شما در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

چاقی

اهمیت بالینی

از سال 1980 در سراسر جهان نرخ چاقی دو برابر شده است. در ایالات متحده بیش از   زنان چاق هستند. بیش از نیمی از زنان باردار دارای اضافه وزن یا چاقی و 8% و یا بیشتر (بسته به توزیع جغرافیایی) بسیار چاق هستند.

پیامدهای عمده این اپیدمی چاقی افزایش میزان مرگ زودهنگام و عوارض چندگانه همراه با افزایش در هزینه های مراقبت های بهداشتی است.

چاقی به عنوان یک بیماری مزمن و راجعه است که دارای اجزای رفتاری، متابولیک، محیطی و ژنتیک است. سبک زندگی بی حرکت، کمبود خواب، رژیم غذایی نامناسب، افزایش وزن بیش از حد در بارداری از عوامل عمده اپیدمی چاقی هستند.

افزایش وزن بیش از حد در بارداری به خصوص در زنان چاق یا دچار اضافه وزن، خطر عوارضی مثل دیابت، فشارخون، زایمان به شیوه جراحی آپنه خواب، ناهنجاری های جنینی، ماکروزومی، مرگ جنین و عوارض نوزادی را بیشتر می کند.

 

پاتوفیزیولوژی

بارداری با بسیاری از تغییرات فیزیولوژیکی و غدد درون ریز در ارتباط است. تحت شرایط طبیعی در حاملگی افزایش مقاومت به انسولین ایجاد می شود.

فاکتورهای مشابه به انسولین و هورمون انسولین برای تکثیر سلولی، توسعه بافتی و متابولیسم انرژی ضروری هستند. در بیماران باردار چاق یا دچار افزایش وزن مقاومت به انسولین بیشتر می شود که زیان آور است.

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟
آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

 

 

افزایش وزن بیش از حد در بارداری، باعث ذخیره بیشتر چربی و افزایش بیشتر مقاومت به انسولین می شود. افزایش چاقی همچنین منجر به افزایش سطح آدیپونکتین ولپتین می شود.

آدپیونکتین حساسیت به انسولین و هموستاز قند خون را تنظیم می کند. شرایط هم زمان دیگری که در بارداری باعث ایجاد مقاومت به انسولین هستند HPL مشتق شده از جفت، پروژسترون، استروژن و سیتوکین ها (TNFa) هستند.

تمام این تغییرات باعث مستعد شدن زنان باردار به خصوص زنان چاق یا دارای افزایش وزن به دیابت بارداری، دیابت بعد از بارداری هستند وزن نرمال و ورزش قبل و در طی بارداری می تواند باعث برگشت این عواقب بد و پاسخ های اندوکرین شود.

در مقابل افزایش وزن اضافی در بارداری اثر معکوس دارد و بالقوه مضر است.

 

تشخیص

برای افراد غیرباردار چاقی براساس شاخص توده بدنی تشخیص داده می شود و طبقه بندی می شود. دسته بندی برای بزرگسالان به شرح زیر است.

BMI زیر 5/18: لاغر، 9/24 – 5/18 : وزن طبیعی، 9/29 – 25 : اضافه وزن، 30 و بالاتر : چاق، محدودیت BMI آن است که بازتاب تفاوت در ترکیب بدن در آن نشان داده نمی شود با توجه به تغییرات فیزیولوژیک نرمال همراه با بارداری شامل ادم اضافی، جنین و مایع آمینوتیک محاسبه درست BMI در بارداری امکان پذیر نیست.

چاقی در دوران بارداری با وزن مورد ارزیابی قرار می گیرد و این طور تصور می شود که افزایش وزن اضافی نشانه تجمع چربی اضافی است.

 

 

 

در زنان باردار غیرچاق در شرایط نرمال در دوران بارداری حدود 6-5% تجمع چربی اضافی وجود دارد. افزایش وزن بیش از حد در بارداری با عوارض همراه زیادی مانند ماکروزمی جنین، زایمان به شیوه جراحی، عوارض نوزادی همراهی دارد.

انستیوطب داخلی (IOM) اخیر دستورالعملی برای افزایش وزن طی بارداری براساس BMI قبل از بارداری داده است.

خلاصه گزارش IOM نشان می دهد که استفاده از BMI به عنوان یک رویکرد که بر آن اساس توصیه های لازم به بیمار داده شود.

دستورالعمل IOM کاهش خطر تولد نوزاد کم وزن را اصل قرار داده است و سایر عوارض همراه با چاقی را مدنظر ندارد.

بنابراین از دستورالعمل افزایش وزن IOM باید در همراهی با قضاوت بالینی درست و همچنین از تعادل بین زن باردار و افراد ارائه کننده خدمات سلامتی در حوزه رژیم غذایی و ورزش استفاده شود.

توصیه های ACOG این است که مراقبت فردی و قضاوت بالینی در مدیریت زنان چاق یا دارای افزایش وزن ضروری است.

ACOG برای زنان باردار دارای افزایش وزن که کمتر از میزان توصیه شده وزن گیری داشته اند، ولی وزن گیری جنین مناسب بوده است.

تشویق به اضافه وزن را توصیه نمی کند زیرا معتقد است که شواهدی موجود نیست که نشان دهد تشویق به افزایش وزن برای رسیدن به حد مطلوب توصیه شده در دستورالعمل IOM عواقب مادری یا جنینی را بهبود بخشد.

 

 

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟
آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

 

درمان

هرم درمان چاقی برای بیماران غیرباردار شامل اصلاح شیوه زندگی (رژیم غذایی و فعالیت فیزیکی)، درمان دارویی، جراحی است. در حال حاضر گزینه های درمانی در حاملگی محدود به اصلاح شیوه زندگی است.

 

ویزیت اولیه

در حالت ایده آل بیماران دارای افزایش وزن یا چاق باید مشاوره قبل از بارداری شوند و توصیه به اصلاح شیوه زندگی در آن زمان به آنها تجویز شود.

به هر حال حاملگی می تواند به عنوان زمان ایده آل برای اصلاح شیوه رفتاری مورد توجه قرار گیرد از زیرا زنان بیشتر تمایل به اصلاح رفتار در این زمان دارند.

همچنین آنها در این زمان از دسترسی سریع و مکرر به مراقبت های پزشکی سود می برند. در ویزیت اولیه بارداری این مهم است که مشخص شود چاقی بیمار به شیوه زندگی بی تحرک وابسته است و یا به علت یک وضعیت پزشکی موجود از قبل می باشد.

بنابراین در ویزیت اولیه برخی از علل پزشکی ژنتیکی نادر و دیگر علل پزشکی برای چاقی باید رد شوند مانند سندرم پرادرویلی، سندرم بارت بیدل، کوشینگ و هایپوتیروئیدی.

پنجاه درصد از زنان با سندرم تخمدان پلی کیستیک چاق هستند اغلب آنها سیکل قاعدگی نامنظم، مقاومت به انسولین و حاملگی آنها با عوارضی مثل دیابت حاملگی همراه است.

برای درمان مقاومت به انسولین به این بیماران اغلب توصیه به درمان با متفورمین قبل از حاملگی می شود.

 

 

 

این دارو در حاملگی چنانچه نیاز باشد می تواند ادامه پیدا کند یا به گلیبورید چنانچه دیابت تایپ 2 تشخیص داده شود تغییر کند.

داروی ضد افسردگی به طور شایع تجویز می شوند، می توانند به صورت قابل توجهی باعث افزایش وزن شوند. غربالگری زودهنگامی برای تشخیص دیابت تایپ 2 تشخیص داده نشده در بارداری در زمانی که BMI قبل از بارداری آنها 30 یا بالاتر باشد توصیه می شود.

تعیین سن حاملگی در سه ماهه اول توسط سونوگرافی و غربالگری برای آنوپلوئیدی در سه ماهه اول توسط ACOG توصیه شده است و خصوصاً در زنان دچار افزایش وزن یا چاق ضروری است.

در 22-18 هفته سونوگرافی دوم برای بررسی ساختمانی جنین توصیه می شود. سایز مادر ممکن است مانع از دیدن تمام ساختارهای جنین شود و پیگیری دیگری حدود 4-2 هفته بعد ممکن است مورد نیاز باشد.

پزشکان باید با زبان غیر قضاوت گرایانه با زنان چاق یا دارای افزایش وزن مشاوره کنند و به شرایط از طریق رویکرد چند دیدگاهی با توجه به فاکتورژنتیک بیولوژیک فرهنگی و محیطی که منجر به افزایش وزن می شود نگاه کنند. مصاحبه انگیزشی مفیدترین روش ارتباط بین بیمار و پزشک است.

در اولین ویزیت پره ناتال با بیمار باید راجع به مزایای افزایش وزن مناسب یا حتی عدم افزایش وزن، تغذیه و ورزش برای به دست آوردن بهترین نتایج بارداری مشاوره انجام شود.

رژیم غذایی منطقی، محدودیت کالری و ورزش می تواند افزایش وزن طی بارداری را محدود کنند و خطر دیابت، پره اکلامپسی، ماکروزومی جنین و زایمان به شیوه جراحی را کاهش دهد.

در حالت ایده آل مشاوره تغذیه باید توسط یک متخصص تغذیه به صورت فردی ارائه شود. تغذیه درمانی باید یوکالریک باشد و شامل یک برنامه غذایی کربوهیدراته که مواد مغذی را طی 3 وعده غذایی اصلی و 3 میان وعده تقسیم کند باشد.

 

به زنان باید توصیه شود که وعده های غذایی را حذف نکنند و مواد مغذی شامل میوه جات، سبزیجات، لبنیات کم چرب، گوشت بدون چربی و غلات سبوس دار استفاده کنند و مصرف سدیم قند و چربی را کم کنند.

به بیماران باید توصیه شود روزانه حداقل 30 دقیقه فعالیت های بدنی داشته باشند و از آنجایی که بسیاری از آنها قبلاً بی تحرک بوده اند باید تشویق شوند که بعد از هر وعده غذایی در صورت امکان یک پیاده روی متوسط تا تند برای مدت کلی 150 دقیقه یا بیشتر در هفته داشته باشند.

 

عوارض

چاقی مادر با عوارض متعدد جنین و مادر همراه است. در میان آنها سقط، مرگ جنین قبل از زایمان، کاهش رشد جنین، ماکروزومی، مرگ نوزادی شیوع بیشتری دارد.

چاقی همچنین به عنوان یک ریسک فاکتور برای مرگ های مادری است. همچنان که گفته شد در میان عوارض مادری پره اکلامپسی، دیابت و زایمان به شیوه جراحی شایع است.

ناهنجاری های مادرزادی شامل نقایص قلبی (OR 1.2) نقص لوله عصبی (OR 1.8) و امفالوسل (OR 3.3) شایع تر است و توسط کنترل مطلوب قندخون در زمان لقاح و هفته های اول بارداری به طور بالقوه می توان از آنها جلوگیری کرد.

زمان بندی برای انجام تست های مراقبت بارداری به نوع و شدت عوارضی که بیمار را درگیر کرده است، بستگی دارد. برای پیشگیری از تولد زودرس ایاتروژنیک که نتیجه آزمون های مثبت کاذب است باید توجه ویژه به تفسیر این آزمون ها داشت.

 

 

 

برای عوارض خاص مانند محدودیت رشد جنین آزمون های اختصاصی زودهنگام در سن حاملگی 28-26 هفته ممکن است اندیکاسیون پیدا کند.

جثه بزرگ این بیماران می تواند مانع ارزیابی کافی جنین و مانند یک مانع باعث بررسی حداقل جنین شود. به نظر می رسد اخیراً تجهیزات سونوگرافیک در دسترس برای ارزیابی یا مطالعات تصویربرداری مؤثرتر هستند.

کنترل درد حین زایمان با بی حسی اپیدورال نه تنها یک روش مطلوب است. بلکه گاهی اوقات از نظر درمانی اندیکاسیون خواهد داشت.

زیرا بی حسی اپیدورال کمری باعث تغییرات مصرف اکسیژن و بهبود برون ده قلب و نیز کاهش خطرات همراه با تجویز دارو در بیماران چاق خواهد شد.

زنان چاق در معرض خطر بیشتری برای زایمان به شیوه جراحی و سزارین هستند. کوتاه شدن زمان عمل جراحی با استفاده از برش های عرضی بالای شکم منجر به کاهش عوارض حین و بعد از عمل جراحی خواهد شد.

با ظهور اپیدمی چاقی بسیاری از زنان چاق تحت عمل های جراحی چاقی قرار گرفته اند. مدیریت این بیماران در زمان حاملگی بیشتر به نوع عمل جراحی آنها بستگی دارد تا عوارض ناشی از چاقی که به علت آن درمان شده اند.

اگر آنها به یک کاهش وزن متوسط بعد از عمل جراحی دست پیدا کنند عوارض در حاملگی آنها کم شده و عواقب بارداری بهتر خواهد بود.

بسته به نوع عمل جراحی  این بیماران عوارض خاصی را در حاملگی تجربه خواهند کرد که گاهی مداخله جراحی یا دارویی را ضروری می سازد.

مانند ایجاد فتق که منجر به اسکیمی روده شود، تهوع بیش از حد، انسداد روده، تنگی محل سچور، کمبود ویتامین 12 B، A و فولات و اسهال مزمن.

 

 

 

نتیجه گیری

1- چاقی روی قدرت باروری، بارداری و فرزندان تأثیر می گذارد.

2- چاقی در دوران بارداری با تغییرات پاتوفیزیولوژیکی که منجر به موارد ذیل می شود همراهی دارد.

3- افزایش شانس از دست رفتن جنین (اوایل و اواخر بارداری)

4- افزایش میزان ناهنجاری های مادرزادی

5- افزایش عوارض همراه مادری مانند:

الف – پره اکلامپسی، با  هر 2m/kg 5 افزایش BMI ریسک 2 برابر می شود.

ب – ترمبوآمبولیسم، ریسک 2 برابر می شود.

ج – دیابت بارداری میزان آن 4-3 برابر افزایش می یابد.

6- افزایش زایمان سزارین تا حد 50%

7- افزایش میزان مرگ مادری براساس عوامل خطر بالا

8- اصلاح منطقی سبک زندگی در حاملگی، باعث بهبود عواقب مادری نوزادی می شود.

9- کاهش وزن بین بارداری ها باعث بهبود عواقب مادری و نوزادی می شود.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


vaginal-delivery-or-cesarean-section-in-patients-with-thrombocytopenic-isoamine-1200x1200.jpg
14/نوامبر/2018

زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون

پورپورا ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک یا ایزوایمون یک اختلال اتوایمون هست که با تخریب پلاکت ها به واسطه آنتی بادی در سیستم رتیکولواندوتلیال مشخص می شود.

ITP حاد معمولاً خود به خود محدود شونده است و بیشتر در بچه ها اتفاق می افتد و در بیشتر مواقع به دنبال یک بیماری ویرال است.

فرم مزمن در زنان نسبت به مردان شایع تر است و شدت  شیوع سنی آن در دهه سوم زندگی است. ITP هر 2-1 مورد در هر هزار بارداری را درگیر می کنند.

 

پاتوفیزیولوژی

آنتی بادی ایجاد شده معمولاً از نوع IgG هستند و بر علیه گلیکو پروتئین های اختصاصی غشاء پلاکتی عمل می کند. کمپلکس آنتی ژن آنتی بادی توسط سیستم رتیکولواندوتلیال به خصوص طحال برداشته شده منجر به کاهش پلاکت های در گردش می شود.

مهار تولید پلاکت از مکاکاریوسیت ها نیز جزئی از بیماری است. وقتی میزان تخریب پلاکتی بیشتر از تولید پلاکت باشد منجر به ترومبوسیتوپنی نمی شود.

 

زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون
زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون

 

از آن جا که شمارش پلاکتی در گزارشات شمارش گلبول های خونی که در بارداری روتین است ذکر می شود و به علت این که طی بارداری چرخه گردشی پلاکت (turnover) افزایش می یابد بنابراین انسیدانس ترومبوسیتوپنی در بارداری افزایش می یابد.

بسیاری از موارد با ترومبوسیتوپنی خفیف که در اواخر بارداری مشخص هستنند ممکن است با ITP اشتباه شوند و در حالی که ترومبوسیتوپنی بارداری هستند.

در این اختلال خفیف بیشتر c3 کمپلمان فعال شده به پلاکت باند می شود تا آنتی بادی در این اختلال شمارش پلاکتی معمولاً بالای 70 هزار باقی می ماند و طی 2-1 هفته بعد از زایمان طبیعی می شود.

اغلب بیماران بدون سابقه قلبی ترومبوسیتوپنی  هستند و بدون علامت هستند. مگر اینکه در بارداری قبل دچار ترومبوسیتوپنی شده باشند.

خطر عود ترومبوسیتوپنی بارداری ناشناخته است و خطر آن برای ترومبوسیتوپنی نوزادی قابل چشم پوشی است. در حالی که تعداد زیادی از زنان با ITP سابقه علائمی مثل کبود شدگی، پتشی – اپی ستاکسی و خونریزی لثه دارند اما بعضی بدون علامت هستند.

خونریزی مادری که به ندرت اتفاق می افتد مگر اینکه پلاکت زیر 20 هزار برسد. به نظر نمی رسد بارداری روی انسیدانس آن و یا شدت آن تأثیری داشته باشد.

به هر حال ITP ممکن است اثر عمیق روی بارداری به صورت ترومبوسیتوپنی شدید که ممکن است فرد را در خطر خونریزی هم در قبل از زایمان و هم بعد از زایمان قرار دهد.

ITP ممکن است همچنین روی نوزاد اثر داشته باشد و نوزاد را در معرض خطر برای پیامدهای بد مثل خونریزی داخل مغزی و عوارض بد عصبی طولانی مدت قرار دهد.

آنتی بادی های ضد پلاکتی مادری که از نوع IGg هستند می توانند از جفت عبور کنند و به پلاکت های جنینی باند شوند و باعث القاء تخریب پلاکتی نوزاد شوند که نتیجه آن ترومبوسیتوپنی گذاری نوزادی است.

 

 

تقریباً 10% نوزادان احتمال دارد که پلاکت زیر 50 هزار داشته باشند و کمتر از 5% خطر این را دارند که پلاکت زیر 20هزار باشد شمارش پلاکت نوزادان کمتر از 50 هزار در میکرولیتر می تواند منجر به خونریزی های خفیف مثل ایکیموز – پورپورا و ملنا شود.

ندرتاً ترومبوسیتوپنی جنینی همراه با ITP می تواند منجر به خونریزی داخل مغزی بدون ارتباط با روش زایمان شود. عوارض خونریزی های شدید به نظر می رسد که کمتر از 3% باشد و میزان خونریزی داخلی مغزی تصور می شود کمتر از 1% باشد که بیشتر از خطر آن در نوزادان متولد شده از زنان بدون ITP است.

انسیدانس واقعی ترومبوسیتوپنی نوزادان و خونریزی مشخص نیست؛ چرا که مطالعه قوی در این زمینه وجود ندارد. ارتباط بین پلاکت مادر و جنین ضعیف است و متد غیرتهاجمی برای کشف و بررسی نوزادان در معرض خطر در حال حاضر وجود ندارد.

تصور می شود که در زنان با سابقه اسپلنکتومی پلاکت کمتر از میکرولیتر 50.000 در طی بارداری و سابقه یک نوزاد قبلی با ترومبوسیتوپنی خطر افزایش یافته ای برای ترومبوسیتوپنی جنین یا نوزادان دارند.

آنتی بادی های در جریان خون نیز خطر ترومبوسیتوپنی در جنین و نوزاد را افزایش می دهند. تجویز استروئید به مادران یا تجویز گاماگلوبین اثر درمانی قابل توجهی روی پلاکت جنینی ندارند.

 

تشخیص

ITP یک تشخیص است که با رد سایر علل مشخص می شود چرا که تست تشخیص مخصوص یا سمپتوم یا علامت پاتوگنومونیک برای این اختلال وجود ندارد. بررسی آن بارد سایر علل کاهش پلاکت در بارداری مثل:

1- سندرم HELLP

2- واکنش دارویی

3- اشتباه آزمایشگاه

4-لوپوس

5- سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی مثل اختلالات لنفوپرولیفراتیو

6- عفونت HIV

7- هیپراسپلنیسم

8- انعقاد عروقی منتشر TTP

9- سندرم اورمیک همولتیک

10- ترومبوسیتوپنی مادرزادی

11- ترومبوسیتوپنی بارداری

 

کرایتریاهای تشخیص شامل:

1- شمارش گلبول قرمز نرمال به استثنای ترومبوسیتوپنی پابرجا با شمارش پلاکت کمتر از micro 100.000

2- اسمیر خون محیطی نشانه کاهش تعداد پلاکت ها یا وجود پلاکت های بزرگ باشد.

3- تست های انعقادی نرمال

4- عدم وجود اسپلنومگالی

5- عدم حضور سایر علل ترومبوسیتوپنی

6- آنتی بادی ضد پلاکت ممکن است قابل کشف باشد یا نباشد.

7- اسپیراسیون مغز استخوان (برای تشخیص ضروری نیست) نشان دهنده تعداد نرمال یا افزایش یافته شمارش مگاکاریوسیت هاست.

 

 

درمان قبل از زایمان

زنان باردار با سابقه ITP نیاز به ارزیابی سریال شمارش های پلاکتی دارند. چرا که این شمارش ها طی بارداری تغییرات بسیاری دارد.

در سه ماهه اول و دوم ماهانه چک شود. در سه ماهه سوم ابتدا هر دو هفته و سپس هر هفته تا زمان ترم چک شود. مشاوره با پزشکی که تجربه درمان ITP دارد پیشنهاد می شود.

زنان باردار با ITP و ترومبوسیتوپنی باید تشویق شوند که فعالیت هایشان را محدود کنند و از تروما و ضربه اجتناب کنند و از تمام مواردی  که روی پلاکت ها تأثیر گذار است مثل الکل، اسپیرین و همه داروهای مهارکننده پلاکت پرهیز نمایند. آنها باید از تزریق عضلانی اجتناب کنند و تب آنها با استامینوفن درمان شود.

هدف از درمان در بیماران باردار با ITP کاهش خطر عوارض خونریزی دهنده همراه با ترومبوسیتوپنی شدید است. علی رغم کاهش تعداد پلاکت ها، ولی عملکرد آنها نرمال است. بنابراین فقط یک شمارش پلاکتی طبیعی در این بیماران ضروری نیست.

توافق عمومی بر این است که تنها در صورتی که واضحاً تعداد پلاکت ها کمتر از 50 هزار تا باشد یا بیمار علامت دار باشه درمان مورد نیاز است.

به هر حال شمارش بالاتر 50 هزار تا ممکن است در زمان زایمان و بی حشی موضعی مورد نیاز باشد. مهم است که توجه داشته باشیم که درمان به خاطر وضعیت مادر اندیکاسیون دارد نه وضعیت جنین.

همان طور که ثابت نشده که این درمان خطر ترومبوسیتوپنی نوزادان و خونریزی بعدی را کم کند. درمان ابتدایی برای ITP دادن پردنیزولون با دوز kg/1mg و یک بار در روز است.

طی 7-3 روز بهبود روند افزایش پلاکت مشاهده می شود. حداکثر پاسخ در طی 3-2 هفته مشخص می شود. در صورت نیاز دوز می تواند افزایش داده شود.

زمانی که شمارش پلاکتی به سطح قابل قبولی رسید، دوز می تواند کاهش داده شود. 20-10% تا زمانی که پایین ترین دوز مورد نیاز برای حفظ پلاکت در سطح قابل قبول به دست آید.

IVIG (ایمونوگلوبین وریدی) ممکن است در بیمارانی که مقاوم به استروئید خوراکی هستند، شمارش پلاکتی کمتر از 10 هزار در میکرولیتر است، یا اگر پلاکت کمتر از 30 هزار در میکرولیتر است ولی بیمار علامت دار یا زایمان طی یک هفته محتمل است شروع شود.

طی 72-6 ساعت بعد از دادن ایمونوگلوبین وریدی پاسخ درمانی دیده می شود. اگر ایمونوگلوبین وریدی قرار است داده شود مشاور با یک پزشک آشنا با این درمان داده می شود.

در بیماران با ادامه مقاومت نسبت به افزایش پلاکت، استروئیدهای تزریقی داخل وریدی با دوز بالا (متیل پردنیزولون داده شود) همراه با ایمونوگلوبین تزریقی داخل وریدی با ازایتوپرین توصیه می شود.

در بالغین غیرباردار سایر روش های درمانی در صورت مقاومت به کورتیکواستروئید شامل ایمونوگلوبین آنتی RH در بیماران RH مثبت و آنتی بادی ضد 2-CD و RItoximab (یک نوع دارو) می باشد.

به هر حال درمانی که بیشتر گفته شده (آنتی RH) می تواند باعث القای همولیز در جنین RH مثبت کند و همین طور تجربه اندکی باریتوکسی مب در بارداری وجود دارد.

چرا که این دارو با لنفوسیتوپنی مقاوم B سل ها تا 6 ماه بعد از تولد در بعضی از شیرخواران که در معرض دارو بوده اند همراه است.

ریتوکسی مب طبق سازمان تجویز دارو و غذای آمریکا در بارداری جز گروه C است. اگر هیچ پاسخی به IVIG داده نشد اسپنلکتومی را باید در نظر داشت.

 

برداشتن طحال مکان اولیه تخریب پلاکتی و تولید آنتی بادی را حذف می کند. در بعضی از بیماران اسپلنکتومی با بهبود کامل ITP  همراه است. اما در آن دسته از بیماران که نسبت به درمان ایمونوگلوبین وریدی پاسخ نداده اند به نظر نمی رسد که کاملاً مؤثر باشد.

در حالی که اسپلنکتومی می تواند به صورت بی خطر در بارداران انجام شود، اما در صورت امکان بهتر است از این عمل طی بارداری به علت دسترسی تکنیکی مشکل و امکان تحریک زایمان زودرس اجتناب شود.

این عمل ممکن است اگر شمارش پلاکت کمتر از 10.000 در میکرولیتر باشد اجبارا انجام شود و همین طور برای بیمارانی که هم به درمان پردنیزولون همراه با ایمونوگلوبین وریدی پاسخ نداده اند.

مهم ترین زمان انجام اسپلنکتومی در سه ماهه دوم است. اگر  انجام آن در سه ماهه سوم ضروری باشد لازم است زایمان با سزارین و به دنبال آن انجام اسپلنکتومی را در نظر قرار داد.

علاوه بر واکسیناسیون بر علیه آنفلوانزا، زنان باردار با یک سابقه اسپلنکتومی باید بر علیه پنوموکوک مننگوکک و هموفیلوس آنفلوانزا واکسینه شوند.

تزریق پلاکت باید تنها به عنوان افزایش موقت پلاکت ها در خونریزی های شدیدی یا کمک به آماده سازی بیمار برای جراحی استفاده شود.

پلاکت های داده شده به مدت طولانی در بدن زنان با ITP زنده نمی مانند. داروهایی که برای درمان ITP در بیماران غیرباردار استفاده می شوند مثل کل شی سین، الکالوتیدی وینکا سیکلوفسفامید، دانازول و سایر عوامل بالقوه تراتوژنیک به علت اینکه می توانند اثرات سوء روی جنین داشته باشند باید اجتناب شوند.

 

زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون
زایمان واژینال یا سزارین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایزوایمون

 

درمان طی زایمان

مهم ترین دغدغه بالینی مربوط به ITP این واقعیت است که جنین و نوزاد ممکن است در خطر ایجاد ترومبوسیتوپنی و ایجاد عوارض از خونریزی شدید باشند.

خطر اندک است اما متأسفانه هیچ تستی که دقیقاً مشخص کند کدام جنین در خطر ترومبوسیتوپنی بیشتر است وجود ندارد.

در حال حاضر به دست آوردن شمارش پلاکتی جنین قبل از زایمان لازم نیست. نمونه گیری از بندناف قبل از زایمان (کوردوسنتز) با خطر 2-1% انجام سزارین اورژانسی ثانویه به عوارض ناشی از پروسیجر اولیه همراه است.

نمونه گیری از اسکالپ جنین طی زایمان صحیح نیست و از نظر تکنیکی مورد اختلاف است. زایمان واژینال کنترااندیکه نیست و تصور نمی شود که زایمان با سزارین این بیماران را از عوارض خونریزی جنینی مصون دارد. بنابراین درمان روتین مامائی برای زنان با ITP مناسب است.

ولی استفاده از الکترود در اسکالپ جنین و زایمان با واکیوم باید اجتناب شود. داروهای ضدپلاکتی مثل آنتی انفلاماتورهای غیراستروئیدی (NSAIDS) به این بیماران طی دوره بعد از زایمان نباید داده  شود.

شیر دادن مادر در زنان با سابقه ITP ایمن است. مشاوره با یک متخصص بیهوشی در بیماران ITP توصیه می شود. در زنان با پلاکت از 80 هزار در میکرولیتر که بررسی های انعقادی نرمال دارند انجام بی حسی ناحیه ای (اسیانیال یا اپیدورال) کلاً ایمن است.

خطر اپیدورال هماتوما همراه با بی حسی ناحیه ای در بیماران با شمارش پلاکتی بالای 100 هزار در میکرولیتر و عملکرد پلاکتی نرمال به صورت واضحی پایین است.

تا زمانی که شمارش پلاکتی زیر 50 تا 75 هزار نرسد خطر آن به صورت قابل توجهی تغییر نمی کند. خلاصه ای از مطالعات مشاهده ای انجام شده افزایش خطر عوارض خونریزی دهنده به دنبال بی حسی نوراکسیال با پلاکت بی 100-50 هزار در میکرولیتر را نشان نداده است.

به طورکلی از انجام این فرم از بی حسی در بیمارانی که پلاکت زیر 50 هزار دارند باید اجتناب شود چرا که باور بر این است که خطر هماتوما بیشتر از میزان قابل قبول است.

در نتیجه برای انجام آناستنزی ناحیه ای نوراکسیال شمارش پلاکتی وزنه قابل اهمیت و پرزوری است. تست ترومبوالاستوگرام به طور روتین در دسترس نیست بنابراین نقش محدودی در ارزیابی تشکیل لخته کافی دارد.

در بیماران با شمارش پلاکتی بین 50 هزار تا 100 هزار در میکرولیتر باید مشاوره دقیق بین متخصص زنان و بیهوشی انجام شود و سود و خطر دقیق پروسیجر باید به بیمار گفته شود.

توصیه می شود که این زنان در بیمارستانی زایمان کنند که مراقبت کنندگان از بیمار شامل متخصص زنان – متخصص بیهوشی و متخصص اطفال با ITP آشنا باشند و جایی که عوارض نوزادی و مادر ناشی از ITP به خوبی اداره شود.

شمارش پلاکتی نوزاد باید طی چند روز اول زندگی مانیتور شود چرا که ممکن است ترومبوسیتوپنی بعد از تولد ایجاد شود.

در صورتی که نوزاد با ترومبوسیتوپنی متولد یا بعد از تولد دچار ترومبوسیتوپنی شود سونوگرافی از نوزاد باید انجام شود.

 

نتیجه

به طور خلاصه ITP نسبتاً طی بارداری نادر است و اغلب تشخیصی است که صحت آن بر پایه رد سایر علل است در بیشتر موارد پیامد مادری و جنینی خوب است.

شمارش پلاکتی سریال توصیه می شود. مشاوره با یک پزشک آشنا با مراقبت از این بیماران ضروری است. شمارش پلاکتی که واضحاً کمتر از 50 هزار در میکرولیتر باشد مخصوصاً در موقع زایمان باید درمان شود.

علاوه بر این بیماران علامت دار نیاز به درمان دارند. اولین خط درمان پردنیزون است. در بیماران مقاوم ممکن است به ایمونوگلوبین وریدی نیاز شود.

اسپلنتکومی برای موارد شدید مقاوم به سایر درمان ها انجام می شود. در حالی که حدوداً 10% نوزادان ممکن است ترومبوسیتوپنی نوزادی تشخیص داده شوند خطر خونریزی انیترآکرانیال نوزادی به نظر می رسد کمتر از 1% باشد. زایمان در یک مرکز آشنا با این اختلال و عوارض مادری و نوزادی آن توصیه می شود.

زایمان واژینال گمان نمی رود که بیمار را در خطر افزایش یافته خونریزی داخل مغزی جنینی قرار دهد و ثابت نشده که سزارین محافظت کننده باشد در نتیجه درمان مامایی روتین برای تعداد بسیاری از این بیماران مناسب است.

به هر حال از اتصال الکترواسکالپ جنینی و زایمان با واکیوم باید اجتناب شود. استفاده از داروهایی که روی عملکرد پلاکتی اثر می گذارند مثل NSAID توصیه نمی شوند.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پرخطر


what-are-the-goals-of-ultrasound-in-the-third-trimester-of-pregnancy--1200x1200.jpg
14/نوامبر/2018

اهداف سونوگرافی در سه ماهه سوم بارداری چیست؟


در سایت دکتر زنان به اهداف سونوگرافی در سه ماهه اول بارداری و اهداف سونوگرافی در سه ماهه دوم بارداری و دلایل سقط ، انواع سقط ،  مجوز پزشکی سقط پرداختیم که میتوانید مطالعه کنید .

هدف از سونوگرافی 3 ماهه سوم

1- بررسی رشد جنین .

2- تعیین موقعیت جفت .

3- بررسی وضعیت قرارگیری جنین و تعین نوع زایمان ( زایمان طبیعی و یا سزارین ) .

4- انجام تست سلامت جنین ( بیوفیزیکال ) و بررسی نرمال بودن حجم مایع آمنیوتیک .

در صورتی که در سونوگرافی های 3 ماهه اول و دوم بارداری شامل تست غربالگری 3 گانه ( NT و تست های آزمایشگاهی ) و آنومالی اسکن طبیعی باشند معمولاً ضرورتی چندانی به انجام سونوگرافی در 3 ماهه سوم احساس نمی شود و در صورتی که ماما یا متخصص زنان با انجام معاینات لازم پیشرفت حاملگی را طبیعی تشخیص بدهند معمولاً بعد از 30 هفتگی یک سونوگرافی برای تعیین وضعیت قرارگیری جنین ، رشد جنین و وضعیت کلی آن درخواست می شود .

ولی اگر حاملگی های قبلی شما با مشکل مواجه بوده و یا اینکه شما مبتلا به دیابت و یا افزایش فشار خون باشید احتمالاً در یک فواصل زمانی منظم در سر تا سر حاملگی انجام سونوگرافی برای شما درخواست می شود .

 

اهداف سونوگرافی در سه ماهه سوم بارداری چیست؟
اهداف سونوگرافی در سه ماهه سوم بارداری چیست؟

 

بررسی رشد جنین

یکی از شایع ترین دلایل سونوگرافی 3 ماهه سوم کنترل این مسئله است که آیا رشد جنین شما نرمال است .

گاهی دکتر زنان و زایمان شما تشخیص می دهد که جنین نسبت به سن واقعی خودش ممکن است کوچکتر یا بزرگتر باشد .

در این حالت با انجام سونوگرافی و اندازه گیری به ویژه دور سر و دور شکم جنین بررسی می شود که آیا اندازه گیری ها در محدوده نرمال است یا اینکه با سن واقعی مغایرت دارد .

اگر همه اندازه گیری های جنین در محدوده نرمال باشد احتمالاً شما یک بچه با وزن متوسط به دنیا خواهید آورد . ممکن است دوهفته بعد از یک سونوگرافی مجدد درخواست شود چون بررسی رشد جنین در سونوگرافی های سریال نسبت به یک سونوگرافی تنها بهتر قابل ارزیابی است .

گاهی اندازه گیری ها نشان دهنده فقط یک جنین سالم ولی کوچک است که به طور نرمال در حال رشد است و فقط یک جنین کوچک برای آن سن حاملگی در نظر گرفته می شود .

ولی گاهی مشخص می شود که جنین عقب افتادگی رشد داخلی رحمی پیدا کرده است به ویژه اگر حجم مایع دور جنین هم کم شده باشد ، که در این موارد بررسی های بیشتر به ویژه سونوگرافی کالر داپلر درخواست می شود . به طور کلی تغذیه جنین برای رشد از طریق جریان خون جفت تأمین می شود .

علل عقب افتادگی رشد جنین به دو دسته علل مادری و علل جنینی تقسیم می شود . برای بررسی علل مادری باید وضعیت شریان های رحمی مادر که جریان خون جفت را تأمین می کنند بررسی شود که در بررسی کالر داپلر این شریان ها بررسی شده و وضعیت آن ها مشخص می شود .

اگر جریان خون مادر به جفت طبیعی باشد آن وقت باید دنبال علل جنینی عقب افتادگی رشد جنین بود . در ارتباط بین جفت و جنین از طریق بند ناف می باشد که دارای دو شریان و یک ورید است .

در مرحله بعدی از بررسی کالر داپلر مشخص می شود شرایین نافی طبیعی دارد به احتمال زیاد تمام مواد غذایی مورد نیاز برای رشد خودش را دریافت می کند و اگر مشخص شود که در این عروق دچار مشکل هستند در مرحله بعدی باید سایر عروق جنین از جمله عروق داخل مغزی جنین هم بررسی شود تا شدت مشکل جنین مشخص گردد و حتی گاهی به دلیل وضعیت وخیم جنین ممکن است انجام زایمان زودرس لازم باشد .

 

اگر خانمی مبتلا به فشار خون بالا باشد ، این مسئله می تواند روی جریان خون به جنین تاثیر داشته باشد ، بنابراین در این موارد نیاز به سونوگرافی پیگیری و سونوگرافی کالر داپلر منظم جهت بررسی رشد جنین می باشد .

اگر جفت در هفته 18-20 حاملگی موقعیت پایین داشته باشد ، باید مجدداً در هفته های 32-34 حاملگی بررسی شود که آیا همچنان موقعیت پایین ( جفت سر راهی ) دارد یا نه .

در این زمان اکثر جفت ها به طرف بالا حرکت می کنند و از دهانه رحم دور می شوند ولی تعداد اندکی نیاز به تکرار سونوگرافی دو هفته بعد دارند .

اگر همچنان موقعیت جفت پایین باشد باید یک سونوگرافی واژینال انجام شود تا مشخص شود چه مقدار به دهانه گردن رحم نزدیک است .

جفتی که خیلی نزدیک به دهانه گردن رحم باشد (( جفت سر راهی )) نامیده می شود که در این موارد امکان زایمان طبیعی وجود ندارد ولی این حالت خیلی شایع نیست چون هرچند یک سوم از جفت ها در ابتدای حاملگی موقعیت پایین دارند ولی فقط تعداد اندکی از آنها در انتهای دوران بارداری همچنان در این موقعیت باقی می مانند .

 

 

بررسی وضعیت قرارگیری جنین

چگونگی قرارگیری جنین در 3 ماهه سوم برای تصمیم گیری نوع زایمان ( طبیعی یا سزارین ) اهمیت ویژه ای دارد . قرارگیری جنین می تواند به صورت سفالیک ( سر داخل لگن ) ، صورت یا عرضی باشد .

چرخش جنین تا هفته 20 و حداکثر تا هفته 28 باید رخ دهد . در هفته 28 بارداری ، جنین بزرگ است و چرخیدن به حول یک محور کاملا دشوار می شود ولی باز هم احتمال جابه جایی وجود دارد و هر تغییری به دلیل اینکه نوع زایمان را تعیین می کند مهم است .

ولی بعد از 37 هفته اگر لگن جنین شما به طرف پایین باشد و سر در بالا قرار گرفته باشد در این حالت اکثراً نیاز به سزارین است .

 

انجام تست سلامت جنین ( تست بیوفیزیکال ) :

در مواردی که در 3 ماهه سوم بارداری شما احساس می کنید که حرکات جنین شما کاهش پیدا کرده است ، برای اطمینان از سلامت جنین معمولاً متخصص زنان یا ماما برای شما تست سلامت جنین را درخواست می کنند .

در این تست 5 فاکتور مهم دخیل در سلامتی جنین بررسی می شود :

1- حرکات تنفسی جنین

2- حرکات خود جنین

3- توان عضلانی جنین

4- حجم مایع آمنیوتیک

5- تست بدون استرس

معمولاً در مراکز سونوگرافی چهار مورد اول چک می شود و نتیجه آن با نتیجه تست بدون استرس که اکثراً در بیمارستان ها انجام می شود جمع بندی می شود .

برای کنترل 4 مورد اول در مراکز سونوگرافی معمولاً حداکثر تا 30 دقیقه وقت لازم است . کنترل حرکات تنفسی ، حرکت جنین و توان عضلانی جنین بستگی دارد و اکثراً در صورت سالم بودن جنین در مدت کوتاهی هر 3 مورد کنترل می شوند .

اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیک هم که ارتباطی با جنین ندارد و به روش خاصی اندازه گیری می شود .

نتایج تست بیوفیزیکال از هفته 30 بارداری به بعد قابل اعتماد است و زودتر از این زمان نباید درخواست شود .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب آنچه همگان لازم است از سونوگرافی بدانند


how-is-preterm-labor-treated-1200x1200.jpg
14/نوامبر/2018

درمان زایمان زودرس چگونه است ؟

برای زایمان زودرس چه اقداماتی باید انجام داد  و  زایمان زودرس چیست ؟  قبل تر در سایت دکتر زنان به مساله دلایل زایمان زودرس چیست ؟  چگونه برای تولد نوزاد خود برنامه ریزی کنیم ؟ و چگونه برای تولد نوزاد خود برنامه ریزی کنیم ؟  علایم و نشانه های زایمان زودرس چیست ؟ پرداخته ایم شما همچنین میتوانید مطالب اختصاصی درباره زایمان طبیعی و زایمان سزارین را در این بخش ها بخوانید با ما همراه باشید

نتایج آزمون غیر استرسی و سونوگرام شما پروفایل بیوفیزیکی نوزاد شما را ( BPP ) می سازد . این پروفایل به ضربان قلب ، تون عضلانی ، حرکت ، توانایی و دفعات حرکات تنفسی یا حرکات قفسه سینه و میزان مایع کیسه آمنیوتیک که نوزاد را احاطه کرده است ، توجه می کند .

اطلاعات به اعداد تبدیل می شود ، یعنی به هر اندازه گیری از عدد 0 تا 10 داده می شود . یک  BPP سالم عددی بین 8 و 10 است .

اگر عدد زیر 8 است ، آزمون معمولاً در زمان های مختلف یک روز تکرار می شود . پاسخ های آهسته نوزاد زمانی که تست انجام شده است می تواند به صورت چرت زدن باشد . پروفایل برای حذف این قضیه تکرار می شود .

BPP  به پزشک متخصص زنان و زایمان می گوید نوزاد شما در آن لحظه چه کاری می کند و همچنین در این زمان تا چه اندازه رشد و تکامل یافته است.

اگر نیاز است نوزاد شما زودتر به دنیا بیاید ، جراح زنان و زایمان شما نظر مساعدی در مورد اینکه نوزاد شما پس از تولد تا چه حد مناسب عمل می کند ، خواهد داشت .

درمان زایمان زودرس چگونه است ؟
درمان زایمان زودرس چگونه است ؟

تشخیص

زمانی که همه نمونه ها جمع آوری وآزمون ها شروع گردید و شرایط شما پایدار شد ، شما و همسرتان پزشک یا متخصصی را که برای مراقبت از شما و نوزاد متولد نشده تان گمارده شده است ملاقات خواهید کرد . به شما یک توضیح ابتدایی از موقعیت و توصیه های پزشک در جهت درمان گفته خواهد شد .

این گروه پزشکی چه کسانی هستند ؟

اینکه چه کسی در بیمارستان از شما مراقبت می کند بسته به موقعیت شما و نوزادتان دارد .

 

اگر شما یا نوزادتان عوارضی دارید ، افراد متخصص و حرفه ای برای ارزیابی و مراقبت هر دوی شما کمک خواهند کرد .پزشک متخصص زنان و زایمان شما یا یک پری ناتالوژیست ممکن است مراقبت شما را همراه با به کار بستن نصایح سایر متخصصان بر عهده بگیرد .

فهرست طولانی متخصصان شامل جراح ها ، کاردیولوژیست ها ( قلب ) ، متخصصان دستگاه گوارش ( سیستم هضم کننده ) ، متخصصان بیماری های عفونی و متخصص نورولوژی ( مغز ) می باشد .

برای نوزادان در مورد هر یک از متخصصان بالا ، متخصص مربوط به نوزادان به علاوه نئوناتالوژیست ( متخصصان مراقبت از نوزادان بیمار تازه متولد شده )، متخصصان گوش ( برای شنوایی ) ، افتالمولوژیست ها ( برای بینایی ) وجود دارد .

برای کمک به همه این متخصصان ، رادیولوژیست ها و تکنسین های آزمایشگاهی وجود دارند که آزمون را انجام و نتایج را آنالیز می کنند و البته پرستارهایی ، برای گزارش کردن هرگونه تغییرات به همراه پزشکان یا برای آنها آزمون ها را انجام و نتایج را آنالیز می کنند و همچنین پرستارهای برای دنبال کردن دستورات پزشک برای مراقبت از شما ، وجود دارند.

 

یادگیری اصطلاحات ، پرسیدن سئوال ها

در سیر حاملگی ، شما لغات جدید زیادی آموخته اید که تغییراتی را که در بدن شما در حال رخ دادن است توضیح می دهد و این تغییرات رشد و تکامل نوزاد شما را شرح می دهد .

فهم لغت شناسی پزشکی ممکن است دشوار باشد ، اما پرستارها ، پزشکان و ماماهای درگیر ، معمولاً بسیار کوشش می کنند تا مطمئن شوند کاملاً فهمیده اند .

 

 

درمان زایمان زودرس چگونه است ؟
درمان زایمان زودرس چگونه است ؟

اگرچه گاهی اوقات زمانی که شرایط یک خانم تغییر می کند ، ممکن است زمان کافی برای کارکنان پزشکی وجود نداشته باشد که توضیح دهند چه اتفاقی افتاده است .

در یک موقعیت اورژانسی ، که زمان بسیار مهم است یا اختلال موجود به طور کامل تشخیص داده نشده است ، لغات با تلفظ و دیکته مشکل که توسط پرستارها و پزشکان استفاده می شود ، ترسناک هستند .

به علاوه ، اگر شما مجبور باشید بیش از 24 ساعت در بیمارستان بمانید ، احتمالاً چندین پزشک و پرستار متفاوت خواهید داشت که از شما مراقبت می کنند و هر کدام ممکن است چیز ها را به شکل متفاوتی توضیح دهند .

در میان همه این چیزها ، شما و همسرتان باید فرم های رضایت مخصوص اعمال جراحی را امضاء کنید که ممکن است کاملاً نفهمیده باشید .

لذا شما ممکن است بپرسید : چطور شما می توانید در تصمیم گیری کمک نمایید اگر فهمیده اید چه چیزی در جریان است ؟

برای شروع ، نپذیرید که در مورد آنچه که در حال وقوع است ، در بی خبری و تاریکی بمانید . یک شرکت کننده غیر فعال در مراقبت طبی از خودتان و نوزادتان نباشید .

از پزشک متخصص زنان و زایمانخود و پرسنل پرستاری بخواهید تا اطلاعاتی را به صورتی که برای شما قابل فهم باشد ، در اختیارتان قرار دهند . این به عنوان یک بیمار حق شما است .

گروه های مختلف ارائه دهنده خدمات مراقبتی باید به طور مکرر در مورد مراقبت از شما ، صحبت کنند و مطمئن شوند که شما از وقایعی که برایتان رخ می دهد ، آگاهی دارید . آیا آنها این کار را نکرده اند ، در مورد ابهامات خود از آنها سئوال کنید .

اگر شما مطمئن نیستید که آیا متوجه برخی چیزها شده اید ، برای روشن شده آنها سئوال کنید . منتظر نمانید تا کاملاً بی توجه بمانید و شروع به سئوال کردن در مورد مراقبت هایی نمایید که دریافت می کنید . اگر شما به آنها اجازه ندهید ، آنها از ناآگاهی شما اطلاعی نخواهند داشت .

 

 

تغییر دادن درمان ها

شما ممکن است به درمان و داروها به روشی که پزشکتان می خواهد ، جواب ندهید . در نتیجه ، طرح مراقبتی شما شاید تغییر کند .

ممکن است دریابید که یک دوره درمانی یا دارویی که پزشکتان یک ساعت پیش دستور داده است ، در ساعت آینده تغییر خواهد کرد . این تغییرات می تواند برای شما و خانواده تان اغتشاش ایجاد کند .

شما نمی دانید امیدهایتان را بر چه اساسی پایه گذاری کنید . لحظه ای پزشک متخصص زنان و زایمان به شما می گوید همه چیز مناسب است و چند دقیقه بعد ، او می گوید شاید لازم باشد نوزادتان یک الی دو روز ، زودتر به دنیا آورده شود .

شاید احساس کنید بر روی یک کشتی استوانه ای از عواطف سوار شده اید . وضعیت هر خانمی در بیمارستان ، می تواند به سرعت تغییر کند و به همین علت درمان و کنترل زایمان زودرس نیز باید به همین سرعت پیشرفت کند . تصمیمات لازم است با کمترین تاخیر گرفته شود .

اما اگر شما بدانید ، در کل معمولاً برای جلوگیری از یک تولد زودرس چه کارهایی انجام می گیرد و بدانید که تصمیمات بسیار مهم هستند و شاید نیاز به عملکرد فوری داشته باشند ، بهتر برای این واقعه آماده خواهید شد .

 

طول مدت اقامت در بیمارستان

کارکنان پزشکی تلاش خواهند کرد که بفهمند چه عاملی منجر به انقباض ها شده اند و سعی خواهند کرد که تهدید به تولد زودرس را با مایعات ، استراحت کافی و اقدامات دارویی متوقف کنند .

بستری در بیمارستان جهت متوقف کردن زایمان زودرس ممکن است فقط برای 24 ساعت باقی بماند ، فقط به اندازه مدتی که زایمان را متوقف کند و برای یک دوره زمانی شما را تحت نظر بگیرند و یا ممکن است چندین روز یا چندین هفته به طول بیانجامد .

 

 

 

متاسفانه ، گاهی اوقات نمی توان علت زایمان زودرس را مشخص کرد ، یا ممکن است در شما عارضه ای ایجاد شده باشد که نیاز به درمان داشته باشد .

بعضی مواقع ، نمی توان زایمان زودرس را بدون استراحت کامل و داروهای تجویز شده و مانیتورینگ در بیمارستان متوقف کرد . در این موارد ، بستری در بیمارستان ممکن است تا پایان بارداری باقی بماند .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

برای مطرح کردن سوالات همین الان تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

منبع : کتاب مراقبت های دوران بارداری


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.