درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

is-the-prevalence-of-cesarean-delivery-prevalent-in-obese-women-1200x1200.jpg
19/جولای/2018

شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است

همچنین میتوانید از مطالب قبل که به درخواست شما در سایت دکتر زنان انتشار داده شده است استفاده کنید

آنچه که باید از سندرم آنتی فسفولیپید در زنان بدانید

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

چاقی

اهمیت بالینی

از سال 1980 در سراسر جهان نرخ چاقی دو برابر شده است. در ایالات متحده بیش از   زنان چاق هستند. بیش از نیمی از زنان باردار دارای اضافه وزن یا چاقی و 8% و یا بیشتر (بسته به توزیع جغرافیایی) بسیار چاق هستند.

پیامدهای عمده این اپیدمی چاقی افزایش میزان مرگ زودهنگام و عوارض چندگانه همراه با افزایش در هزینه های مراقبت های بهداشتی است.

چاقی به عنوان یک بیماری مزمن و راجعه است که دارای اجزای رفتاری، متابولیک، محیطی و ژنتیک است. سبک زندگی بی حرکت، کمبود خواب، رژیم غذایی نامناسب، افزایش وزن بیش از حد در بارداری از عوامل عمده اپیدمی چاقی هستند.

افزایش وزن بیش از حد در بارداری به خصوص در زنان چاق یا دچار اضافه وزن، خطر عوارضی مثل دیابت، فشارخون، زایمان به شیوه جراحی آپنه خواب، ناهنجاری های جنینی، ماکروزومی، مرگ جنین و عوارض نوزادی را بیشتر می کند.

 

پاتوفیزیولوژی

بارداری با بسیاری از تغییرات فیزیولوژیکی و غدد درون ریز در ارتباط است. تحت شرایط طبیعی در حاملگی افزایش مقاومت به انسولین ایجاد می شود.

فاکتورهای مشابه به انسولین و هورمون انسولین برای تکثیر سلولی، توسعه بافتی و متابولیسم انرژی ضروری هستند. در بیماران باردار چاق یا دچار افزایش وزن مقاومت به انسولین بیشتر می شود که زیان آور است.

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟
آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

 

 

افزایش وزن بیش از حد در بارداری، باعث ذخیره بیشتر چربی و افزایش بیشتر مقاومت به انسولین می شود. افزایش چاقی همچنین منجر به افزایش سطح آدیپونکتین ولپتین می شود.

آدپیونکتین حساسیت به انسولین و هموستاز قند خون را تنظیم می کند. شرایط هم زمان دیگری که در بارداری باعث ایجاد مقاومت به انسولین هستند HPL مشتق شده از جفت، پروژسترون، استروژن و سیتوکین ها (TNFa) هستند.

تمام این تغییرات باعث مستعد شدن زنان باردار به خصوص زنان چاق یا دارای افزایش وزن به دیابت بارداری، دیابت بعد از بارداری هستند وزن نرمال و ورزش قبل و در طی بارداری می تواند باعث برگشت این عواقب بد و پاسخ های اندوکرین شود.

در مقابل افزایش وزن اضافی در بارداری اثر معکوس دارد و بالقوه مضر است.

 

تشخیص

برای افراد غیرباردار چاقی براساس شاخص توده بدنی تشخیص داده می شود و طبقه بندی می شود. دسته بندی برای بزرگسالان به شرح زیر است.

BMI زیر 5/18: لاغر، 9/24 – 5/18 : وزن طبیعی، 9/29 – 25 : اضافه وزن، 30 و بالاتر : چاق، محدودیت BMI آن است که بازتاب تفاوت در ترکیب بدن در آن نشان داده نمی شود با توجه به تغییرات فیزیولوژیک نرمال همراه با بارداری شامل ادم اضافی، جنین و مایع آمینوتیک محاسبه درست BMI در بارداری امکان پذیر نیست.

چاقی در دوران بارداری با وزن مورد ارزیابی قرار می گیرد و این طور تصور می شود که افزایش وزن اضافی نشانه تجمع چربی اضافی است.

 

 

 

در زنان باردار غیرچاق در شرایط نرمال در دوران بارداری حدود 6-5% تجمع چربی اضافی وجود دارد. افزایش وزن بیش از حد در بارداری با عوارض همراه زیادی مانند ماکروزمی جنین، زایمان به شیوه جراحی، عوارض نوزادی همراهی دارد.

انستیوطب داخلی (IOM) اخیر دستورالعملی برای افزایش وزن طی بارداری براساس BMI قبل از بارداری داده است.

خلاصه گزارش IOM نشان می دهد که استفاده از BMI به عنوان یک رویکرد که بر آن اساس توصیه های لازم به بیمار داده شود.

دستورالعمل IOM کاهش خطر تولد نوزاد کم وزن را اصل قرار داده است و سایر عوارض همراه با چاقی را مدنظر ندارد.

بنابراین از دستورالعمل افزایش وزن IOM باید در همراهی با قضاوت بالینی درست و همچنین از تعادل بین زن باردار و افراد ارائه کننده خدمات سلامتی در حوزه رژیم غذایی و ورزش استفاده شود.

توصیه های ACOG این است که مراقبت فردی و قضاوت بالینی در مدیریت زنان چاق یا دارای افزایش وزن ضروری است.

ACOG برای زنان باردار دارای افزایش وزن که کمتر از میزان توصیه شده وزن گیری داشته اند، ولی وزن گیری جنین مناسب بوده است.

تشویق به اضافه وزن را توصیه نمی کند زیرا معتقد است که شواهدی موجود نیست که نشان دهد تشویق به افزایش وزن برای رسیدن به حد مطلوب توصیه شده در دستورالعمل IOM عواقب مادری یا جنینی را بهبود بخشد.

 

 

آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟
آیا شیوع زایمان سزارین در زنان چاق بیشتر است ؟

 

درمان

هرم درمان چاقی برای بیماران غیرباردار شامل اصلاح شیوه زندگی (رژیم غذایی و فعالیت فیزیکی)، درمان دارویی، جراحی است. در حال حاضر گزینه های درمانی در حاملگی محدود به اصلاح شیوه زندگی است.

 

ویزیت اولیه

در حالت ایده آل بیماران دارای افزایش وزن یا چاق باید مشاوره قبل از بارداری شوند و توصیه به اصلاح شیوه زندگی در آن زمان به آنها تجویز شود.

به هر حال حاملگی می تواند به عنوان زمان ایده آل برای اصلاح شیوه رفتاری مورد توجه قرار گیرد از زیرا زنان بیشتر تمایل به اصلاح رفتار در این زمان دارند.

همچنین آنها در این زمان از دسترسی سریع و مکرر به مراقبت های پزشکی سود می برند. در ویزیت اولیه بارداری این مهم است که مشخص شود چاقی بیمار به شیوه زندگی بی تحرک وابسته است و یا به علت یک وضعیت پزشکی موجود از قبل می باشد.

بنابراین در ویزیت اولیه برخی از علل پزشکی ژنتیکی نادر و دیگر علل پزشکی برای چاقی باید رد شوند مانند سندرم پرادرویلی، سندرم بارت بیدل، کوشینگ و هایپوتیروئیدی.

پنجاه درصد از زنان با سندرم تخمدان پلی کیستیک چاق هستند اغلب آنها سیکل قاعدگی نامنظم، مقاومت به انسولین و حاملگی آنها با عوارضی مثل دیابت حاملگی همراه است.

برای درمان مقاومت به انسولین به این بیماران اغلب توصیه به درمان با متفورمین قبل از حاملگی می شود.

 

 

 

این دارو در حاملگی چنانچه نیاز باشد می تواند ادامه پیدا کند یا به گلیبورید چنانچه دیابت تایپ 2 تشخیص داده شود تغییر کند.

داروی ضد افسردگی به طور شایع تجویز می شوند، می توانند به صورت قابل توجهی باعث افزایش وزن شوند. غربالگری زودهنگامی برای تشخیص دیابت تایپ 2 تشخیص داده نشده در بارداری در زمانی که BMI قبل از بارداری آنها 30 یا بالاتر باشد توصیه می شود.

تعیین سن حاملگی در سه ماهه اول توسط سونوگرافی و غربالگری برای آنوپلوئیدی در سه ماهه اول توسط ACOG توصیه شده است و خصوصاً در زنان دچار افزایش وزن یا چاق ضروری است.

در 22-18 هفته سونوگرافی دوم برای بررسی ساختمانی جنین توصیه می شود. سایز مادر ممکن است مانع از دیدن تمام ساختارهای جنین شود و پیگیری دیگری حدود 4-2 هفته بعد ممکن است مورد نیاز باشد.

پزشکان باید با زبان غیر قضاوت گرایانه با زنان چاق یا دارای افزایش وزن مشاوره کنند و به شرایط از طریق رویکرد چند دیدگاهی با توجه به فاکتورژنتیک بیولوژیک فرهنگی و محیطی که منجر به افزایش وزن می شود نگاه کنند. مصاحبه انگیزشی مفیدترین روش ارتباط بین بیمار و پزشک است.

در اولین ویزیت پره ناتال با بیمار باید راجع به مزایای افزایش وزن مناسب یا حتی عدم افزایش وزن، تغذیه و ورزش برای به دست آوردن بهترین نتایج بارداری مشاوره انجام شود.

رژیم غذایی منطقی، محدودیت کالری و ورزش می تواند افزایش وزن طی بارداری را محدود کنند و خطر دیابت، پره اکلامپسی، ماکروزومی جنین و زایمان به شیوه جراحی را کاهش دهد.

در حالت ایده آل مشاوره تغذیه باید توسط یک متخصص تغذیه به صورت فردی ارائه شود. تغذیه درمانی باید یوکالریک باشد و شامل یک برنامه غذایی کربوهیدراته که مواد مغذی را طی 3 وعده غذایی اصلی و 3 میان وعده تقسیم کند باشد.

 

به زنان باید توصیه شود که وعده های غذایی را حذف نکنند و مواد مغذی شامل میوه جات، سبزیجات، لبنیات کم چرب، گوشت بدون چربی و غلات سبوس دار استفاده کنند و مصرف سدیم قند و چربی را کم کنند.

به بیماران باید توصیه شود روزانه حداقل 30 دقیقه فعالیت های بدنی داشته باشند و از آنجایی که بسیاری از آنها قبلاً بی تحرک بوده اند باید تشویق شوند که بعد از هر وعده غذایی در صورت امکان یک پیاده روی متوسط تا تند برای مدت کلی 150 دقیقه یا بیشتر در هفته داشته باشند.

 

عوارض

چاقی مادر با عوارض متعدد جنین و مادر همراه است. در میان آنها سقط، مرگ جنین قبل از زایمان، کاهش رشد جنین، ماکروزومی، مرگ نوزادی شیوع بیشتری دارد.

چاقی همچنین به عنوان یک ریسک فاکتور برای مرگ های مادری است. همچنان که گفته شد در میان عوارض مادری پره اکلامپسی، دیابت و زایمان به شیوه جراحی شایع است.

ناهنجاری های مادرزادی شامل نقایص قلبی (OR 1.2) نقص لوله عصبی (OR 1.8) و امفالوسل (OR 3.3) شایع تر است و توسط کنترل مطلوب قندخون در زمان لقاح و هفته های اول بارداری به طور بالقوه می توان از آنها جلوگیری کرد.

زمان بندی برای انجام تست های مراقبت بارداری به نوع و شدت عوارضی که بیمار را درگیر کرده است، بستگی دارد. برای پیشگیری از تولد زودرس ایاتروژنیک که نتیجه آزمون های مثبت کاذب است باید توجه ویژه به تفسیر این آزمون ها داشت.

 

 

 

برای عوارض خاص مانند محدودیت رشد جنین آزمون های اختصاصی زودهنگام در سن حاملگی 28-26 هفته ممکن است اندیکاسیون پیدا کند.

جثه بزرگ این بیماران می تواند مانع ارزیابی کافی جنین و مانند یک مانع باعث بررسی حداقل جنین شود. به نظر می رسد اخیراً تجهیزات سونوگرافیک در دسترس برای ارزیابی یا مطالعات تصویربرداری مؤثرتر هستند.

کنترل درد حین زایمان با بی حسی اپیدورال نه تنها یک روش مطلوب است. بلکه گاهی اوقات از نظر درمانی اندیکاسیون خواهد داشت.

زیرا بی حسی اپیدورال کمری باعث تغییرات مصرف اکسیژن و بهبود برون ده قلب و نیز کاهش خطرات همراه با تجویز دارو در بیماران چاق خواهد شد.

زنان چاق در معرض خطر بیشتری برای زایمان به شیوه جراحی و سزارین هستند. کوتاه شدن زمان عمل جراحی با استفاده از برش های عرضی بالای شکم منجر به کاهش عوارض حین و بعد از عمل جراحی خواهد شد.

با ظهور اپیدمی چاقی بسیاری از زنان چاق تحت عمل های جراحی چاقی قرار گرفته اند. مدیریت این بیماران در زمان حاملگی بیشتر به نوع عمل جراحی آنها بستگی دارد تا عوارض ناشی از چاقی که به علت آن درمان شده اند.

اگر آنها به یک کاهش وزن متوسط بعد از عمل جراحی دست پیدا کنند عوارض در حاملگی آنها کم شده و عواقب بارداری بهتر خواهد بود.

بسته به نوع عمل جراحی  این بیماران عوارض خاصی را در حاملگی تجربه خواهند کرد که گاهی مداخله جراحی یا دارویی را ضروری می سازد.

مانند ایجاد فتق که منجر به اسکیمی روده شود، تهوع بیش از حد، انسداد روده، تنگی محل سچور، کمبود ویتامین 12 B، A و فولات و اسهال مزمن.

 

 

 

نتیجه گیری

1- چاقی روی قدرت باروری، بارداری و فرزندان تأثیر می گذارد.

2- چاقی در دوران بارداری با تغییرات پاتوفیزیولوژیکی که منجر به موارد ذیل می شود همراهی دارد.

3- افزایش شانس از دست رفتن جنین (اوایل و اواخر بارداری)

4- افزایش میزان ناهنجاری های مادرزادی

5- افزایش عوارض همراه مادری مانند:

الف – پره اکلامپسی، با  هر 2m/kg 5 افزایش BMI ریسک 2 برابر می شود.

ب – ترمبوآمبولیسم، ریسک 2 برابر می شود.

ج – دیابت بارداری میزان آن 4-3 برابر افزایش می یابد.

6- افزایش زایمان سزارین تا حد 50%

7- افزایش میزان مرگ مادری براساس عوامل خطر بالا

8- اصلاح منطقی سبک زندگی در حاملگی، باعث بهبود عواقب مادری نوزادی می شود.

9- کاهش وزن بین بارداری ها باعث بهبود عواقب مادری و نوزادی می شود.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


preterm-delivery-and-intrauterine-fetal-death-due-to-tuberculosis-1200x1200.jpg
19/جولای/2018

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین بدلیل بیماری سیکل سل

آنمی سیکل سل در اقوام کشورهای آفریقا، آمریکای جنوبی یا مرکزی، جزایر کاراییب، کشورهای حوزه مدیترانه (مانند ترکیه، یونان، ایتالیا)، هند و عربستان تا حدودی شایع است.

اهمیت بررسی کم خونی مادران باردار توسط دکتر زنان و زایمان در محتوای قبلی در سایت دکتر زنان به مساله نمونه گیری و ترانسفوزیون خون جنین به چه صورت است ؟ پرداخته ایم که میتوانید مطالعه کنید.

در ایالات متحده، آنمی سیکل سل حدود 100.000 – 70.000 از مردم را درگیر کرده است. بیشتر در آمریکایی های آفریقایی دیده می شود ولی همچنین در آمریکایی های نژاد هیس پانیک هم دیده شده است.

یک بیماری ژنتیکی شایعی بوده و اغلب باعث عوارض بارداری می شود. به بیماران با هموگلوبین S-S (Hgb S-S) ، همچنین دیگر انواع ژنوتیپ ها، مانند  هموگلوبین S-C (Hgb S-C)  و هموگلوبین S-B تالاسمی (Hgb S-B thal) بیماری سیکل سل گفته می شود که اغلب باعث اثرات جانبی روی مادر، جنین و نوزاد هستند.

بیماری سیکل سل یک شیوع مشخص در جمعیت آفریقایی – آمریکایی داشته و از هر 12 نفر 1 نفر صفت سیکل سل را دارا است.

در میان این جمعیت مشابه آنمی سیکل سل H-B S-S 1 در 500 است. در حالی که Hgb S-C با نسبت 1 در 852 رخ می دهد. هموگلوبین thal S-B تا حدودی شیوع کمتری با یک شیوع شناخته شده 1 در 1672 دارد.

تقریباً 2 میلیون آمریکایی حامل صفت سیکل سل (Hgb A-S) هستند. که شروع اولیه آن در دوره بارداری در موارد استثناء کم است.

بنابراین شناسایی آن به دلیل پیشنهاد کردن مشاوره ژنتیک کامل به بیمار مهم است. به علاوه به علت وجود دو برابر بودن عفونت دستگاه ادراری طی بارداری هنگامی که با گروه کنترل مقایسه شده است، مهم است.

 

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل
زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل

 

بعضی از تحقیقات نشان داده اند که خانم های با Hgb A-S در ریسک افزایش ناهنجاری های جفتی هستند که نتیجه آن مرگ جنین و تأخیر رشد جنین است.

آنمی و حملات انسداد عروقی معیارهای تشخیصی بیماری سیکل سل هستند. هموگلوبین thal S-B تنها باعث یک آنمی خفیف می شود، اگرچه تظاهرات آن متنوع بود و بستگی به درصد Hgb S موجود دارد.

هموگلوبین S-S با افزایش عوارض بارداری مانند پره اکلامپسی، زایمان زودرس، پارگی زودرس پرده ها، تأخیر رشد داخل رحمی، بستری قبل از زایمان، سقط خود به خود و مرگ جنین در ارتباط بوده است.

اختلال هموگلوبین S-C نیز مشابه بوده و با محدودیت رشد داخل رحمی و بستری قبل از زایمان در ارتباط بوده است.

تغییرات قابل توجهی در سیر بیماری سیکل سل وجود دارد، تعدادی از افراد تجربه حمله های مکرر، عوارض ناتوان کننده و حتی مرگ را دارند، در حالی که بقیه افراد نسبتاً بدون علامت هستند.

علایم کلینیکی متنوعی در این بیماران وجود دارد که به طور کامل توضیح داده نشده است. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد این تنوع شاید وابسته به حضور ژن های مرتبط و غیرمرتبط باشد که با حضور این بیماری اصلاح شده اند.

تئوری دیگر این است که بروز ژن ها ناکامل بوده است. امید به زندگی در آنمی سیکل سل افزایش یافته است، که تقریباً 42 سال برای آقایان و 48 سال برای خانم ها است، در حالی که در افراد دارای Hgb S-C به طور مشخص بالاتر بوده و به ترتیب 68 و 60 سال است.

این امید به زندگی ناشی از مطالعاتی است که قبل از استفاده از هیدروکسی اوره بوده است و بنابراین شاید امروزه در مقایسه با دوره قبل از مصرف هیدروکسی اوره بهبود داشته باشد.

 

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل
زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل

 

پاتوفیزیولوژی

هموگلوبین S-S به صورت اتوزوم مغلوب به ارث می رسد. در حالی که Hgb S-B thal و Hgb S-C دارای نقایص هتروزیگوت مرکب در ساختار عملکرد مولکولی هموگلوبین هستند.

هموگلوبین داسی نتیجه یک موتاسیون ژنی بوده که در آن زیر واحد والین به جای اسید گلوتامیک در موقعیت 6 زیر واحد B هموگلوبین جایگزین می شود.

موتاسیون دیگر نتیجه جایگزینی لیزین در وضعیت 6 زنجیره هموگلوبین است که منجر به بیماری هموگلوبین S-C می شود. این اختلالات ساختاری با عملکرد نرمال در حضور اکسیژناسیون کافی اتفاق می افتند.

با این حال، در صورت هیپوکسی نسبی، جایگزینی آمینواسیدها یک پیوند هیدروفوب با زنجیره جانبی تشکیل داده که حاصل آن در نهایت تشکیل یک دیواره سلولی دیس مورفیک و با قابلیت انعطاف کمتر است.

این تغییرات ساختاری باعث به وجود آمدن شکل مشخص داسی شدن گلبول های قرمز می شود. این تغییرات ساختاری اغلب به وسیله وضعیت هایی مانند هیپوکسی همراه با عفونت، تغییرات درجه حرارت، اسیدوز و دهیدراتاسیون به وجود می آید.

این گلبول های قرمز تغییر شکل یافته می توانند باعث انسداد میکروواسکولار شده و باعث هیپوکسی و در نهایت انفارکتوس عروقی بافت شوند.

افزایش ویسکوزیستی خون در بارداری همچنین می تواند باعث بدتر شدن این وضعیت و افزایش موربیدیتی مادر و جنین شود.

طول عمر گلبول های قرمز تغییر شکل یافته تنها 12 روز است که به طور مشخص کمتر از گلبول های قرمز  نرمال (120 روز) در گردش است. این وضعیت باعث ایجاد یک آنمی مزمن و افزایش برداشت سلول ها به وسیله سیستم رتیکو لواندو تلیال می شود.

 

تشخیص

در حالی که روش های غربالگری عمومی برای خانم های حامله برای تشخیص هموگلوبینوپاتی ها توصیه نشده است، گروه های نژادی شناخته شده، که حامل یک ریسک بالا برای این هموگلوبینوپاتی ها هستند و از تست های غربالگری سود می برند.

 

مردم آفریقا، آسیای  جنوبی و مدیترانه باید توصیه به انجام تست های غربالگری شوند. به علاوه، هر بیمار دارای سابقه فامیلی هموگلوبینوپاتی ها باید ارزیابی شود. گروه هایی که در ریسک کم برای هموگلوبینوپاتی ها  هستند شامل ژاپنی ها، کره ای ها، سرخپوستان آمریکا و اروپای شمالی هستند.

تست هایی با قابلیت حل شدن (sickledex) به صورت تنها برای تشخیص بیماری های سیکل سل کافی نیستند، زیرا آنها نمی توانند ژنوتیپ AS هتروزیگوت را از SS هموزیگوت مشخص کنند.

به علاوه آنها در تشخیص ژنوتیپ پاتولوژی های دیگر مثل صفت Hbc و صفت تالاسمی، صفت هموگلوبین E، B، D ضعیف هستند.

بیمارانی که برای هموگلوبینوپاتی ها در ریسک پرخطر برای حامل بودن هستند باید به صورت اولیه تحت الکتروفورز هموگلوبین قرار بگیرند.

بیماران با آنمی و یک MCV کمتر از نرمال در صورتی که بررسی آهن سرم آنها نرمال باشد باید تحت الکتروفورز هموگلوبین قرار بگیرند.

اگر یک هموگلوبینوپاتی در یک فرد تشخیص داده شود، باید شریک او نیز تحت ارزیابی و مشاوره با متخصص مامایی قرار گرفته یا مشاوره ژنتیک انجام شود.

اگر پارتنر هم هتروزیگوت یا هموزیگوت برای هموگلوبینوپاتی ها باشد، تشخیص قبل از تولد با تست هایی بر پایه DNA مانند آمنیوسنتز، CVS یا کوردوسنتز پیشنهاد می شود.

با این وجود، بسیاری از خانم به طور اولیه تست را قبول نمی کنند، به دلیل اینکه تمایل آنها بیشتر داشتن فرزند است و به علاوه ترس آنها این است که ممکن است جنین آسیب ببیند.

انتخاب دیگر تأخیر برای تشخیص این اطلاعات تا بعد از تولد است و به علاوه ختم بارداری بر پایه این تشخیص ها در نظر گرفته نمی شود. با پیشرفت تکنولوژی با توجه به تست های غیر تهاجمی پره ناتال احتمال دستیابی تجاری یک تست دقیق برای وضعیت سیکل سل وجود دارد ولی در حال حاضر قابل دسترس نیست.

اگر تشخیص قبل از تولد داده نشود، باید بلافاصله بعد از تولد نوزاد برای تمام 50 موقعیت آنمی سیکل سل یا صفت سیکل سل تحت غربالگری قرار بگیرد.

 

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل
زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل

 

ترانسفوزیون

نقش ترانسفوزیون پروفیلاکتیک در بیماران با بیماری سیکل سل طی دوران بارداری مورد بحث است. با این حال اثرات مفید آن در بیماران سیکل سل با یک حاملگی بدون عارضه ممکن است زیر سؤال باشد، نشان داده شده است که ترانسفوزیون باعث شیوع کمتر حملات دردناک در بارداری هایی با اپیزودهای انسداد عروقی می شود.

ترانسفوزیون پروفیلاکتیک ساده شاید در خانم هایی با سقط های مکرر و حاملگی های چندقلویی که هموگلوبین بالای 9 دارند مفید باشد.

ترانسفوزیون باید برای بیماران با آنمی شدید که هموگلوبین 6 یا کمتر دارند انجام شود، این مقدار هموگلوبین با اکسیژناسیون ناکافی جنین و مرگ جنین در جمعیت غیر سیکل سل ارتباط دارد.

در خانم های آنمیک که تحت زایمان سزارین قرار می گیرند، یک ترانسفوزیون قبل از عمل باید برای آمادگی از دست دادن خون به علاوه برای بهبود فاز بعد از زایمان استفاده شود.

اندیکاسیون های دیگر برای ترانسفوزیون ساده یا تعویضی حین بارداری شامل سکته حاد، سندرم حاد قفسه سینه، نارسایی حاد ارگان های حیاتی، آنمی حاد علامت دار (نارسایی قلبی جدید، تنگی نفس، افت فشار خون، خستگی شدید)، رتیکولوسیتوپنی (بیشترین ارتباط با عفونت پاروویروس B19 است، اما می تواند در عفونت های دیگر هم دیده می شود) یا سکستراسیون هپاتیک با طحالی انجام می شود.

به علاوه، خانم هایی که شواهدی از پره اکلامپسی باوجود اینکه زایمان کرده اند دارند از ترانسفوزیون خون سود می برند.

در اکثریت موارد یک ترانسفوزیون ساده مناسب است، در مقابل ترانسفوزیون تعویضی برای افرادی در نظر گرفته می شود که شرایط خاص برای ترانسفوزیون تعویضی را داشته باشند مانند اینکه غلظت هموگلوبین بالایی داشته باشند یا مواردی که دچار حملات درد شده اند و به درمان حمایتی (conservative) پاسخ نداده اند.

اگر ترانسفوزیون خون موجه باشد، توصیه می کنیم از محصولات خونی CMV منفی و سلول های  با لوکوسیت کاهش یافته که از نظر فنوتیپ برای گروه های خونی D، C،E، kell هماهنگ شده است، استفاده شود.

 

زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل
زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین به دلیل بیماری سیکل سل

 

به طور کلی غلظت هموگلوبین هدف بین 12-9 توصیه شده است و اگر ترانسفوزیون تعویضی در نظر گرفته شده باشد، ما توصیه می کنیم که هدف رسیدن به غلظت Hbs کمتر از 40 درصد باشد.

تطبیق دادن (cross match) دقیق محصولات خونی باعث  عوارض و ایزوایمونیزاسیون کمتر شده، که یک فاکتور مهم جهت جلوگیری از مشکلات تأخیری شامل حملات همولیتیک بعد از تزریق خون است.

 

عوارض

حوادث دردناک اسپاسم عروقی حاد قبل از حاملگی معمولاً می تواند دوره حاملگی را پیشگویی کند، اگرچه تعدادی از این بیماران تجربه افزایش این حملات را دارند.

هنگامی که بیماری با درد و عوارض بارداری مانند زایمان زودرس، پره اکلامپسی، دکولمان یا پیلونفریت مراجعه می کند، باید عفونت رد شده و در طی دوره های ارزیابی بیمار در نظر گرفته شود.

ارزیابی بیماران مانند خانم های غرحامله شامل هیدراسیون، اکسیژن درمانی و ضددرد مناسب است. باید عفونت مورد توجه قرار گیرد، منبع آن باید مشخص شود و آنتی بیوتیک های تجربی تا وقتی که علت عفونت مشخص نشود استفاده شود.

دردهای دوره ای در ارتباط با بیماری سیکل سل در بیمار حامله به صورت مشخص نشان دهنده انسداد در سیستم میکرواسکولار است.

بسیاری از ارائه دهندگان خدمات مراقبت خانم های باردار با سیکل سل، آشنایی با درد شدید مزمن بیماران که ارتباط با بیماری مزمن دارد، ندارند.

آسیب واضح سیستم میکرواسکولار ثانویه به آسیب داسی شدن مکرر در طی سل هاست که با احتمال زیاد ناشی از اتیولوژی بیماری است.

فیبروز واسکار غضروف و استخوان ها می تواند منجر به آسیب واضح شده و در بسیاری از موارد باعث نکروز آواسکولار شود. در بافت های دیگر نتایج مشابه اتفاق می افتد. به علاوه، درمان ضد درد، رفتار و شناخت درمانی باید در مقابله با این وضعیت ها در نظر گرفته شود. محققین همچنین دریافته اند که استفاده از اپیوئیدها برای تسکین درد بدون در نظر گرفتن روز یا مدت زمان مصرف آنها به معنای اعتیاد نسیت.

یک تحقیق بر روی تعداد کمی از بیماران در سیستم مراقبت سلامت نشان داده که رفتارهای جستجوی دارو یک مشکل بزرگ برای بسیاری از بیماران آنمی سیکل سل است.

انکار مصرف اپیدئیدها در بیماران با بیماری سیکل ناشی از ترس از اعتیاد بوده که توجیه پذیر نیست و می تواند منجر به درمان ناکافی شود. با این حال، مراقبین باید از اثرات جانبی حملات سیکل سل (درد و یا همولیز) و هم اثرات اپوئیدها روی جنین آگاه باشند؛ زیرا می توانند باعث نتایج غیرطبیعی در تست غیراسترسی و بیوفیزیکال پروفایل شوند ارزیابی قبل از تولد معمولاً باعث کاهش حملات و اثرات جانبی درمان می شود.

زایمان زودرس و محدودیت رشد داخل رحمی در بیماران سیکل سل شایع هستند. مرگ داخل رحمی جنین نیز در این بیماران شایع است.

با این حال، این عوارض خطرناک در مواردی که از تست های سریال ارزیابی مادر، جنین و مداخلات مناسب استفاده می شود با احتمال کمتر اتفاق می افتد.

بسیاری از ارگان های حیاتی مادر می توانند به وسیله بیماری سیکل سل تحت تأثیر قرار گرفته و منجر به موربیدیتی مشخص شوند.

این عوارض شامل کلستاز، سنگ کیسه صفرا، کله ستیت، استئومیلیت، نارسایی قلبی با برون ده بالا، کاردیومگالی، هیپرتروفی بطن چپ و افزایش فشار خون ریوی هستند.

مشاوره با متخصصین مناسب در زمان زودرس در ارزیابی این بیماران کمک کننده بوده و از بیماران در سرتاسر حاملگی محافظت می شود.

وضعیت سیکل سل جنین، پیامدهای نوزادی را در زمان تولد عارضه دار نمی کند. زیرا حوادث داسی شدن تا زمانی که تولید Hgb جنین به جای Hgb S وجود دارد اتفاق نمی افتد که معمولاً این اتفاق بعد از سن سه ماهگی نوزاد شروع می شود.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع:کتاب پروتکل های بارداری های پرخطر


how-is-embryo-blood-sampling-and-transfusion-1200x1200.jpg
19/جولای/2018

نمونه گیری و ترانسفوزیون خون جنین به چه صورت است ؟

امروز در سایت دکتر زنان به این مطلب پرداخته ایم همچنین میتوانید اهمیت بررسی کم خونی مادران باردار توسط دکتر زنان و زایمان  را مطالعه کنید.

 

اهمیت بالینی

نمونه گیری خون جنین (FBS) با استفاده از سه تکنیک برای دستیابی به خون جنین اطلاق می شود: کوردوسنتز (تحت عنوان نمونه گیری از خون بند ناف از راه پوست نیز شناخته می شود) نمونه گیری اینترا هپاتیک و کاردیوسنتز.

دو مورد آخر به دلیل خطر بالای از دست رفتن جنین مرتبط با انجام تکنیک، کمتر ترجیح داده می شود و تنها در موارد شکست کوردوسنتز و یا زمانی که به علت موقعیت جنین کوردوسنتز قابل انجام نیست، کاربرد دارند.

 

پاتوفیزیولوژی

اگرچه خون جنین منبعی غنی برای سلول های مناسب جهت تست های تشخیصی است، تکنولوژی جدید می تواند امروزه اطلاعات مشابهی از CVS یا آمنیوسنتز را به دست آورد، روش هایی که می تواند در سن بارداری پایین تر با میزان از دست رفتن جنین کمتر از FBS انجام شود. اندیکاسیون های متداول در زیر توضیح داده شده است.

 

تشخیص سیتوژنیک

FBS تشخیصی برای کاریوتیپ زمانی اندیکاسیون دارد که نتایج باید در طی چند روز آماده شود مانند زمانی که محدودیت زمانی جهت سقط قانونی نزدیک است یا زایمان قریب الوقوع است.

به علاوه FBS می تواند جهت تأیید تشخیص موزائیسم واقعی در جنین، تأیید ابنورمالیتی های آمنیوسنتز برای تریزومی8، 9، 13، 18، 21 یا کروموزوم های جنسی به کار رود. اگرچه نبود سلول های غیرطبیعی در خون جنین احتمال وجود موزائیسم در بافت های جنینی را رد نمی کند.

 

عفونت های مادرزادی

FBS  نقش محدودی در تشخیص پره ناتال عفونت های مادرزادی مثل روبلا، توکسوپلاسما، سیتومگالو ویروس، واریسلا، پارو ویروس و سیفلیس دارد.

آمنیوسنتز در حال حاضر ابزار اولیه برای تشخیص عفونت ها و مشاوره والدین است چرا که PCR و تکنیک های میکروبیولوژیکال اجازه جداسازی عامل عفونی در مایع آمنیوتیک، آسیت و مایعات پلورال بدون نیاز به دست یابی به خون جنین را دارا هستند.

FBS ممکن است در صورت وجود هیدروپس متعاقب عفونت پاروویروس که معمولاً ناشی از آنمی شدید است مفید باشد.

 

شک به آنمی جنین

تشخیص آنمی  جنین هنگامی مورد شک قرار می گیرد که یافته های خاصی در سونوگرافی داشته باشیم (مثل هیدروپس، پریکاردیال افیوژن،  روده های اکوژنیک یا کوریو آنژیومای بزرگ) یا یافته های آزمایشگاهی (مانند کومبس غیر مستقیم مثبت، عفونت اخیر پاروویرس مادر، آلفافیتو پروتئین بالای سرم مادر بدون دلیل یا الگوی سینوزوییدال قلب جنین).

حداکثر جریان سیستولی در شریان MCA معمولاً قدم اول غربالگری در این چنین موارد است چرا که تستی قابل اطمینان در همه مواردآنمی ناشی از همولیز مثل RBC ایزوایمیون، عفونت پاروویروس، آلفا تالاسمی هموزیگوت و خونریزی جنینی مادری است.

آنمی متوسط تا شدید با هموگلوبین کمتر از 5  انحراف معیار یا کاهش در هموگلوبین کمتر از MOM 65/. تعریف می شود و معمولاً اندیکاسیونی برای زایمان یا انتقال خون جنین است.

 

نمونه گیری و ترانسفوزیون خون جنین به چه صورت است ؟
نمونه گیری و ترانسفوزیون خون جنین به چه صورت است ؟

 

کوآگولوپاتی ها

اکثر اختلالات هماتولوژیک ارثی می توانند توسط تست مولکولی ژنتیکی روی پرزهای کوریونی یا آمنیوسیت ها  تشخیص داده شوند.

FBS نقشی در تشخیص پره ناتال بعضی از اختلالات هموستاتیک مادرزادی با ریسک خونریزی داخل رحمی یا خونریزی پست ناتال زودرس مانند فون ویلبراند شدید (در موارد هموزیگوت) و موارد نادر هموفیلی که تست ژنتیک ممکن نیست (مثل مواردی که موتاسیون درگیر شناخته نمی شود یا خانواده اطلاعات برای ارتباط نمی دهد) دارد.

FFP باید در زمان انجام FBS در دسترس باشد؛ چرا که خونریزی زیاد بعد از FBS در جنین های دارای کوآگولوپاتی گزارش شده است.

 

اختلالات پلاکت

اگرچه FBS به شکل گسترده ای توسط مارکرها DNA بر روی سلول های کوریون یا آمنیون برای تشخیص تغییرات ژنتیکی دخیل در عملکرد یا تعداد پلاکت ها جایگزین شده است، حتی می تواند نقشی در تشخیص پره ناتال و مدیریت ترومبوسیتوپنی ایمنی داشته باشد.

به دلیل از دست رفتن خون بعد از کوردوسنتز در جنین هایی با ترومبوسیتوپنی آلوایمیون و ترومبوسیتوپنی گلانزمن، بسیار مهم است که پلاکت کنسانتره قبل از خروج سوزن در دسترس باشد.

متداول ترین ترومبوسیتوپنی وابسته به ایمنی دارای اهمیت در زنان و زایمان، پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی (ITP) است. ریسک خونریزی درون 1% برای نوزادان مادران ITP است.

 

 

 

رابطه ای بین میزان خونریزی اینتراکرانیال و روش زایمان گزارش نشده است. با این وجود بعضی از پزشکان، FBS و انتقال پلاکت جنین یا سزارین غیرتروماتیک جهت کاهش ریسک خونریزی اینتراکرانیال در صورت وجود شمارش پلاکت کمتر از 50 هزار را توصیه می کنند.

ATP نوزادی یک تشخیص بعد از تولد نوزاد یک مادر ایمیون شده است. جدی ترین عارضه ATP خونریزی اینتراکرانیال است که در 10-30% موارد (که 25-50% موارد داخل رحم رخ می دهد) اتفاق می افتد.

در خانواده هایی که یک جنین و نوزاد مبتلا دارند میزان عود بیشتر از 75-90% و ترومبوسیتوپنی در فرزند دوم همیشه به شدت بیشتر یا مساوی با شدت نوزاد قبلی است.

در چنین مواردی تایپ آنتی ژن مختص پلاکت پدری توصیه می شود، پدران با پلاکت هموزیگوت خاص دخیل در ATP قطعاً فرزندان مبتلا خواهند داشت، در مواردی که پدران هتروژن باشند تایپینگ پلاکت جنینی توسط PCR مایع آمنیوتیک انجام می شود.

تنها جنین هایی که برای آنتی ژن پلاکتی وابسته ناسازگار هستند در ریسک ترومبوسیتوپنی شدید ناشی از آلوایمیونیزاسیون هستند.

 

محدودیت رشد جنین

FBS قبلاً جهت بررسی موارد این چنینی به کار می رفت تا علت احتمالی محدودیت رشد شدید زودهنگام مانند آنومالی های کاریوتیپ یا عفونت های جنینی مشخص شود.

ریسک آناپلوییدی در اختلالات شدیدتر رشد هنگامی که در سن پایین بارداری تشخیص داده می شود بیشتر بوده و همین طور در زمانی که محدودیت رشد همراه با پلی هیدرآمنیوس یا آنومالی های ساختاری یا هر دو همراه باشد، بیشتر دیده می شود.

 

 

دسترسی به تکنیک های جدید تشخیصی روی مایع آمنیوتیک (مانند آنالیز FISH) که طی چند روز نتایج آن برای اغلب آناپلوییدی های شایع آماده می شود، نیاز به FBS را مرتفع ساخته است.

آنالیز گازهای خونی می تواند نشان دهنده هیپوکسی و اسیدمی باشد اگرچه FBS به عنوان ابزاری کمکی جهت تعیین زمان بهینه زایمان پیشنهاد شده است، با ریسک 9-14 % از دست رفتن جنین در ارتباط با تکنیک در میان جنین های دارای محدودیت رشد همراه است، بنابراین ارزش آن برای سنجش سلامت جنین اثبات نشده است.

به علاوه سطحی از اسیدمی که می تواند توسط جنین با عوارض نورولوژیک اندک یا بدون عارضه تحمل شود و همچنین اثر سن بارداری بر این سطح شناخته شده نیست.

در نهایت اختلال در حاملگی براساس آنالیز گازهای خونی به نظر می رسد نقش اندکی قبل از هفته 32 داشته باشد، با توجه به اینکه ریسک پره ترم لیبر به خوبی شناخته شده اما ریسک های مرتبط با اسیدمی به خوبی مشخص نیستند.

 

شک به اختلال تیرویید جنین

هیپرتیروییدی جنینی می تواند توسط FBS در زنان با سابقه گریوز، دارای سطح بالای آنتی بادی های محرک تیرویید و شواهد سونوگرافیک هیپرتیروییدی مانند تاکی کاردی، محدودیت رشد جنین، گواتر یا کرانیوسینوستوز، تشخیص داده شود.

FBS سریال بعد از شروع  PTU مادری جهت تنظیم دوز درمان مادری مورد نیاز است. هیپوتیرویدی جنینی توسط  FBS در حضور گواتر جنینی و معمولاً با پلی هیدرآمنیوس تشخیص داده می شود.

FBS درمانی سریال همراه با تزریق هفتگی داخل آمنیوتیک لوتیروکسین جهت مستندسازی  پاسخ جنینی و تیتراژ دوز درمانی جنین مورد نیاز است.

 

 

 

تکنیک

بعد از اثبات زنده بودن جنین، FBS باید نزدیک یک اتاق عمل انجام شود چرا که احتمال یک سزارین اورژانس وجود دارد. مراحل معمول شامل:

1- گرفتن نمونه خون مادری قبل از پروسیجر جهت کنترل کیفیت نمونه های خون جنینی

2- دسترسی وریدی اختیاری است اما جهت تزریق ضد دردها (Dilaudid 5 /0 میلی گرم وریدی، فنتانیل 50-100 میکروگرم وریدی ، میدازولام 102 میلی گرم، فنرگان 5/12 میلی گرم) و آنتی بیوتیک ها مفید است.

آنتی بیوتیک های وسیع الطیف پروفیلاکتیک معمولاً 30 تا 60 دقیقه قبل از پروسیجر تزریق می شود چرا که 40 % از دست رفتن جنین مرتبط با عفونت های داخل رحمی است. کورتیکواسترویید قبل از تولد ممکن است 24 ساعت قبل از پروسیجر به منظورافزایش بلوغ ریه در جنین های با سن کمتر از 34 هفته استفاده شود.

3- انجام سونوگرافی به منظور مشخص کردن یک قسمت ثابت از بند ناف یا ترجیحاً محل منشاء بند ناف در جفت توصیه می شود چرا که این محل ها هدف اکثر پروسیجرها هستند.

4- پاک سازی شکم مادر با یک محلول آنتی سپتیک و درپ کردن آن

5- تزریق بی حس موضعی (لیدوکایین 1 %) در محل قرار گرفتن سوزن برای پروسیجرهای تشخیصی اختیاری بوده اما برای پروسیجرهای درمانی مثل ترانسفوزیون مفید است.

6- تکنیک دست آزاد یا تکنیک سوزن هدایت شونده (device needle guiding) متصل به ترانسفورماتر می تواند به کار رود، یک سوزن نخاعی با گاز 20-22 معمولاً مورد استفاده قرار می گیرد.

طول سوزن براساس ضخامت پانیکولوس های مادری، محل سگمان هدف در بند ناف و احتمال روی دادن وقایع مداخله آمیز مانند انقباض رحمی که می تواند فاصله بین پوست و هدف را بیشتر کند، محاسبه می گردد.

طول استاندارد سوزن نخاعی 9/8 سانتی متر است اما سوزن های بلندتر (15 سانتی متر) هم در دسترس هستند.

 

7- آمنیوسنتز، اگر اندیکاسیون داشته باشد، باید قبل از کوردوسنتز انجام گیرد تا از آلودگی خونی نمونه مایع جلوگیری شود.

8- سوزن از محل قرار گرفتن در پوست تا رسیدن به هدف در نظر گرفته می شود. نمونه گیری از ورید بند ناف آسان تر و مطمئن تر از شریان است. (سوراخ کردن شریان با ریسک بالاتری از رویداد حوادثی نظیر برادی کاردی و خونریزی طولانی تر بعد از پروسیجر همراه است.)

9- هنگام ورود به عروق بند ناف، stylet خارج و جریان خون رو به عقب معمولاً مشاهده می شود. خون جنینی درون یک سرنگ متصل به سر سوزن ریخته می شود.

اگر خون آزاد به دست نیامد، سوزن می تواند چند درجه چرخانده شود یا کمی به عقل کشیده شود. قرارگیری محل مناسب سوزن می تواند توسط تزریق محلول سالین در بند ناف و مشاهده  توربولانت جریان در رگ تأیید شود.

یک نمونه اولیه باید جهت افتراق بین خون مادری و جنینی فرستاده شود. آلودگی با خون مادری یا مایع آمنیوتیک می تواند ارزش تشخیصی نمونه را تغییر دهد.

خلوص نمونه معمولاً با سنجش MCV گلبول های قرمز جنینی که نسبت به مقادیر مادری بالاتر است سنجیده می شود.

رقیق شدن با مایع آمنیوتیک با یک نسبت مشابه، می تواند در کاهش تعداد  RBC، گلبول سفید و پلاکت های نمونه اختلال ایجاد کند. نمونه های رقیق شده همچنان از جهت تست های ژنتیکی با ارزش هستند.

نمونه های خون به دست آمده در لوله های حاوی EDTA یا هپارین جهت جلوگیری از لخته شدن قرار می گیرند. حداکثر میزان خون خارج شده نباید بیش از 6-7 % حجم خون جنینی – جفتی برای سن بارداری باشد که به ازای 100 میلی لیتر بر کیلوگرم برای وزن تخمینی هفته بارداری محاسبه می شود.

10- بعد از نمونه گیری، سوزن خارج شده و محل آن از جهت وجود خونریزی ارزیابی می شود.

 

 

ترانسفوزیون

اگر به انتقال پک سل درون رحم پس از نمونه گیری نیاز باشد، مراحل به شرح بعد است:

1- عوامل فلج کننده جنینی ندرتاً مورد استفاده قرار می گیرد (پانکرونیوم بروماید 1 /0-3 /0 میلی گرم بر کیلوگرم وزن تخمینی جنین به صورت IV) و معمولاً زمانی که استفاده می شود که قسمتی از بند ناف که قرار است تحت نمونه گیری قرار بگیرد در معرض حرکات جنینی بوده و برنامه ترانسفوزیون وجود داشته باشد.

2- PRBC  های گرم، گروه خون O منفی، CMV منفی اشعه دیده با سرعت 10 میلی لیتر بر کیلوگرم بر ساعت ترانسفوزیون می شود.

حجم کلی خون انتقالی توسط فرمول زیر و یا جدول محاسبه می شود.  حجم خون تخمینی جنین 125 میلی لیتر بر کیلوگرم بین هفته های 24-18، 100میلی لیتر بر کیلوگرم بین هفته های 30-25 و 90 میلی لیتر بر کیلوگرم در بالاتر است.

اگر تزریق داخل وریدی جنین امکان پذیر نباشد یا موفقیت آمیز نباشد، تزریق داخل صفاقی انجام می شود (هر نوع آسیت قبل از تزریق باید آسپیره شود)

PRBC (ml) = (weeks gestation – 20) × 10 ml

اگر ترانسیوژن پلاکت انجام شود، پلاکت ها معمولاً با ترومبوسیتوفرزیس خون مادری به دست آمده اند تا ریسک عفونت های وابسته به انتقال با پلاکت های pooled donor به کمترین میزان خود برسد.

تزریق 15-20 میلی لیتر از کنسانتره پلاکت شمارش پلاکتی جنین را به میزان L / 109 × 90 to L / 109 × 70 افزایش می دهد، که برای جلوگیری از خونریزی کورد کفایت می کند.

تزریق آهسته پلاکت هنگام مانیتور شمارش پلاکت جنینی و خارج کردن سوزن قبل از اینکه ترانسفیوژن بتواند عواقبی برای جنین داشته باشد، امری محتاطانه است.

3- ضربان قلب جنین می بایست به صورت متناوب از طریق شریان نافی نزدیک به محل نمونه گیری با استفاده از پالس داپلر انجام شود. ضربان قلب یک جنین قابل حیات باید هر 2-1 ساعت پس از FBS مانیتور شود.

نمونه گیری و ترانسفوزیون خون جنین به چه صورت است ؟
نمونه گیری و ترانسفوزیون خون جنین به چه صورت است ؟

 

عوارض

عوارض جنینی مرتبط با FBS شامل:

1- خونریزی از محل که شایع ترین عارضه کوردوسنتنز است و تا 50 % موارد اتفاق می افتد.

2- هماتوم بند ناف کمتر شایع بوده و معمولاً بدون علامت است اما ممکن است همراه با برادی کاردی ناگهانی جنین ( کاهش ضربان قلب ) باشد. در مواردی که هماتوم گسترش یابنده نباشد در حضور مانیتورینگ نرمال جنین نظارت جنین توصیه شده است.

3- برادی کاردی معمولاً گذرا است اما بیشتر در جنین های با محدودیت رشد ایجاد می شود.

4- از دست دادن جنین – یک ریسک بیشتر از 1 % از دست رفتن جنین قبل از هفته 28 بعد از FBS گزارش شده است.

مهم ترین ریسک فاکتور در از دست رفتن جنین مرتبط با پروسیجر، مهارت فرد انجام دهنده، اندیکاسیون انجام (ریسک از دست رفتن جنین در هیدروپس غیر ایمنی و جنین های دارای محدودیت رشد بالاتر است) و وجود دوقلویی است.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بارداری های پرخطر


depression-communication-in-preterm-delivery-1200x1200.jpg
19/جولای/2018

ارتباط افسردگی دوران بارداری در زایمان زودرس

زایمان زودرس چیست ؟  امروز در سایت دکتر زنان به مساله دلایل زایمان زودرس چیست ؟  چگونه برای تولد نوزاد خود برنامه ریزی کنیم ؟ و چگونه برای تولد نوزاد خود برنامه ریزی کنیم ؟  علایم و نشانه های زایمان زودرس چیست ؟ پرداخته ایم شما همچنین میتوانید مطالب اختصاصی درباره زایمان طبیعی و زایمان سزارین را در این بخش ها بخوانید با ما همراه باشید .

در سایت دکنر زنان به تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین همچنین برای پیشگیری از زایمان زودرس چه باید کرد ؟ پرداختیم که میتوانید مطالعه کنید .

اهمیت بالینی

حدود 20% زنان در طی زندگی خود از اختلالات افسردگی رنج می برند. ریسک افسرده شدن درزنان در طی سال های تولید مثل بالاتر است و بنابراین پزشک با زنانی که قبل از بارداری افسرده اند و یا در طی بارداری افسرده هستند، مواجه خواهد بود.

بعضی از محققین ارتباطی ما بین افسردگی مادر و بعضی از عوارض پره ناتال، شامل زایمان زودرس و یا زایمان با وزن پایین تولد پیدا کرده اند  اگرچه نتایج مخالفی نیز وجود دارد.

این یافته ها در طی ضایعات آسیب رسان بالقوه که اپیزود افسردگی شدید در مادر است نیاز به درمان در مادر باردار دارد.

اگرچه در صورت نیاز به درمان دارویی، نگرانی های اضافی در مصرف ضدافسردگی ها و ضد اضطراب ها که اغلب هم زمان استفاده هستند وجود دارد، موجب نتایج مضر پره ناتال و جنین می شود.

محققین به خطر مالفورماسیون های جنینی اگرچه با ریسک پایین تظاهر می یابد و در آزمایشات بالینی با حجم بزرگ بر روی نقایص دهلیزی و سپتوم بطنی که فقط با مصرف بعضی از ضد افسردگی ها بوده است، توجه داشته اند.
سایر نگرانی ها در ارتباط  با تولد نوزادان نارس و یا SGA کوچک برای سن حاملگی است. به طوری که در صورت کوچک بودن بیش از حد، موجب افزایش احتمال فشار خون پایدار پولمونری می شود.

شواهد برای تعدادی از این پیامدها، در زنانی که با ضد افسردگی ها درمان شده اند با حمایت قوی از کاهش زایمان زودرس، آمیخته شده است.

اگرچه حتی کمترین خطر می تواند منجر به هراس در بیماران و اضطراب و ناراحتی برای پزشکان توصیه کننده آنها باشد.

 

ارتباط افسردگی دوران بارداری در زایمان زودرس
ارتباط افسردگی دوران بارداری در زایمان زودرس

 

پاتوفیزیولوژی

مثل خیلی از اختلالات روانی، پاتوفیزیولوژی اختلالات افسردگی ناشناخته است. اگرچه شواهد یک ریسک زمینه ای را توسط بیولوژی (فاکتور ژنتیکی) استرس و تروما مطرح می کنند. هم زمان شرایط طبی عمومی و تماس با درمان های خاص و سایر مواد می تواند منجر به توسعه علایم بیماری افسردگی یا یک  اپیزود افسردگی شدید (MDE) شود.

مطالعات تصویربرداری مغزی نشان داده است همه افراد افسرده، دارای تغییراتی در گردش نورنی عصبی و کاهش حجم در نواحی حساس مغز مثل شیار قدامی کورتکس قدامی، آمیگدال، هیپوگامپ هستند.

این نواحی همچنان تحت تأثیر با افزایش گلوکوکورتیکوییدها، که یک فریضه طولانی مدت در این زمینه بوده که موجب ایجاد اختلال نظم در محور هیپوتالاموس – هیپوفیز آدرنال در افسردگی می شود. برای مثال در مواجه با استرس که منجر به ترشح کورتیزل می شود.

ارتباط سیستم فیدیک بین کورتیزل، هورمونACTH و هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین CRH در خیلی از افراد دچار اختلال شده است و به علت تظاهر بیش از حد این هورمون ها دچار افسردگی شده اند، تماس های مداوم با این هورمون ها می تواند منجر به تغییر (سیگنال های) آناتومیک و دینامیک در نواحی فوق الذکر باشد.

 

تشخیص

تعداد زیادی از اختلالات خلق وجود دارد که در تقسیم بندی افسردگی قرار می گیرد، نمونه اصلی اختلالات افسردگی یک MDE (اپیزود افسردگی شدید) است. برای MDE 9 تا علامت وجود دارد. علائم در یک MDE شامل خلق افسرده، کاهش علاقه، تغییرات کاهش وزن، بی خواب یا پرخوابی، تأخیر در حرکات سایکو موتوری یا بی قراری، سرگیجه،احساس گناه، بی ارزش بودن، کاهش تمرکز و تفکرات مکرر مرگ یا خودکشی است.

یک زن باید حداقل 5 تا از این علایم را داشته باشد که شامل خلق افسرده و یا کاهش علاقه در بیشتر اوقات برای 2 هفته است.

اگر یک زن دارای شرح حال مبنی بر اپیزودهای مانیا – هیپومانیا مانند MDEs باشد او از یک اختلال دو قطبی رنج می برد که خود را در فاز افسردگی نشان داده است.

مانیا مشخص می شود با خصوصیات افزایش، گشایش، تحریک خلق، افزایش انرژی، خودبزرگ بینی، کاهش نیاز به خواب، پرگویی (زیاد حرف زدن) و افزایش شرکت در فعالیت های آرمانی و یا فعالیت های پرخطر، اگر او تاکنون اپیزود مائیک یا هیپومانیک را نداشته است و کراتیرمای بالا را داشته باشد، تشخیص او یک اختلال افسردگی ماژور یک قطبی است.

 

اداره

اداره یک زن باردار با یک اپیزود یا حمله افسردگی شدید بسیار وابسته است به تک قطبی و یا دوقطبی بودن بیماری او در هر موردی فرد ممکن است از روان درمانی سود ببرد.

جهت اطمینان از کافی بودن پاسخ به درمان باید تحت نظر باشد. اگر او نیاز به درمان دارویی دارد باید از جهت خطرات و فواید درمان ارزیابی شود و در چارت درمانی او نوشته شود باید ارزیابی و پیگیری هم زمان توسط یک روانپزشک در کنار متخصصین زنان با احتیاط انجام شود.

اگر او تجربه افکار خودکشی و آسیب به خود را دارد باید توسط یک روانپزشک یا روانشناس بالینی در زودترین زمان ممکن ارزیابی شود.

زنان با اپیزود افسردگی شدید، که از اختلال دو قطبی رنج می برند نیاز به درمان با یک تثبیت کننده خلق و یک ضدافسردگی خواهند داشت.

والپورات و کاربامازپین تثبیت کننده خلق مؤثری هستند اما تأیید شده است که تراتوژن اند و نباید در ابتدای بارداری استفاده شوند.

لاموتریژین جهت درمان افراد با اختلال دوقطبی توسط FDA تأیید شده است و می بایست دوز آن به آهستگی تیتراژ و بالا برده شوند. لیتیم با نقایص قلبی مرتبط بوده و می بایست در ابتدای بارداری اجتناب شود اگرچه خطر آن بعد از گزارش نتایج عمومی در افراد مصرف کننده ثبت شده، پایین بوده است.

اخیراً نظر به ایجاد مالفورماسیون قلبی – آنومالی ابشتاین در هر  کودک در معرض لیتیم است. خطر سایر انواع مالفورماسیون های قلبی نزدیک به 8 برابر بیشتر در نوزادان در معرض لیتیم در مقایسه با افرادی که در تریمستر اول در معرض آن نبوده اند، گزارش شده است.

داروهای ضد سایکوز (ضد جنون) نسل اول درمان، دارای خاصیت خوب تثبیت کننده خلق اند و دارای خطرات تراتوژنیسیته کمتری نسبت به ضدتشنج لیتیم دارند. اگر خلق بهبود یابد نیاز به اضافه کردن داروی ضدافسردگی نیست.

زنان با اپیزود افسردگی ماژور تک قطبی، که به شکل مؤثری با روان درمانی درمان نشده اند یا زنان با اختلال دوقطبی که به تنهایی به داروهای تثبیت کننده خلق پاسخ نداده اند، نیاز به درمان با داروهای ضدافسردگی دارند.

ایمنی داروهای ضدافسردگی 3 حلقه ای قدیمی در سنین تولید مثل، بهتر از داروهای جدیدتر مثل سروتونین یا مهار کننده باز جذب کننده نوراپینفرین سرتونین نیست و این قابل قبول است که درمان با یک (مهار کننده اختصاصی با جذب سرتونین) یا بوپروپیون شروع شود. اگر زنان در اجتناب از نیکوتین سیگار در کشمکش باشند استفاده از بوپروپیون به درمان اعتیاد با نیکوتین و افسردگی او کمک خواهد کرد.

داده های مرتبط در استفاده از پاروکستین در بارداری با مالفورماسیون های قلبی هستند. خیلی از متخصصین توصیه به منع مصرف این دارو در سه ماهه اول بارداری دارند، در هر حال اگر یک زن در سه ماهه اول با مصرف دارویی خوب به نظر آید، تغییر به داروی دیگر برای او سود کمی خواهد داشت.

در هر مورد، زنان جهت کاهش استفاده از داروهای مضر قانونی و غیرقانونی مانند سیگار و الکل یا داروهای تفریحی باید مشاوره شوند.

استفاده از مواد در زنان با افسردگی نسبت به زنان بدون افسردگی شایع تر است، و بیماران ممکن است قبول نداشته باشند که سیگار و الکل و یا سایر مواد مضر هستند .

 

 

نتیجه گیری

ایده آل این است که یک هفته بعد از شروع درمان دارویی بررسی اپیزود افسردگی ماژور و بررسی از نظر عوارض جانبی داروها و ارزیابی بدتر شدن شرایط روانی به عمل آید. متعاقباً فرد 2 هفته و سپس یک ماه بعد ویزیت خواهد شد.

درجاتی از بهبودی خلق ممکن است در عرض چند هفته قابل توجه باشد ، به هر حال ممکن است پاسخ کامل به درمان 6 الی 8 هفته طول بکشد. بیماران باید از نظر افکار خودکشی در هر ویزیت ارزیابی شوند؛ در حالی که بعضی از متخصصین از طرح سؤال در مورد افکار خودکشی نگرانند و احتمال عمل به خودکشی را حدس می زنند که این مورد مطرح نیست.

اگر بیمار افکار خودکشی را تأیید کند باید خدمات پزشکی و اورژانسی را برای او مهیا کرد. اگر متخصص قادر به تأمین پیگیری بیمار با این تناوب نباشد بیمار باید به یک روانپزشک که با او در ارتباط است ارجاع شود.

اگر پاسخ به درمان ایجاد شود در ویزیت های مراقبت مامایی خلق، بیمار می بایست مکرراً ارزیابی شود.

 

نتیجه

ریسک وقوع (MDE) هم زمان با دوران باروری زنان است. در حالی که بعضی از بیماران از روان درمانی سود می برند و از درمان دارویی اجتناب می کنند، همیشه در همه بیماران این طور نیست.

زنانی که بیماری زمینه ای اختلال دوقطبی دارند، آنهایی که با حملات عودکننده افسردگی ماژور مراجعه می کنند احتمالاً بیشتر به درمان دارویی نیاز دارند.

داروهای ضد سایکوز عوارض و خطرات کمتری نسبت به داروهای ضدتشنج تثبیت کننده خلق دارند که باید در ابتدای بارداری اجتناب شوند.

ضدافسردگی ها تراتوژن های بزرگی نیستند اما پزشکان نیاز به آگاه کردن بیماران با خطرات بالقوه و فواید درمان دارند. عوارض پره ناتال شامل زایمان زودرس و دیسترس تنفسی گذرا در نوزادان است.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : پروتکل های بارداری های پر خطر

 


abortion-due-to-environmental-damage-and-prevention-methods-1200x1200.jpg
19/جولای/2018

سقط جنین به علت آسیب های محیطی

در مطلب های قبلی در سایت دکتر زنان به موضوع تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین و  همه دلایل سقط ، انواع سقط ، مجوز پزشکی سقط و بررسی هایی در مورد سقط های مکرر

پرداخته ایم که می توانید مطالعه کنید

آسیب های محیطی

در سال 1970 ارگان شغل ، ایمنی و سلامت ، علاقه خود را روی تاثیرات کار و محل کار در بارداری پی ریزی کرد .

در حالی که یک کارگر بالغ با تماس های شغلی به یک متخصص تب حرفه ای ارجاع می شود در تماس های محل کار در زنان باردار، تمایلی به رفتن به متخصص طب حرفه ای ندارند ، لذا مسئولیت این افراد به متخصص زنان در زایمان منتقل می شود .

گاید لاین مراقبت های مامایی در ( آکادمی طب اطفال امریکا و ACOG انجمن متخصصین زنان و زایمان آمریکا ) شامل ارزیابی و مشاوره تماس های محیطی و شغلی در طول دوره قبل از بارداری و بارداری است .

این کمک در فرم های سرویس آگاهی از تراتوژن ها ، دستیابی از طریق دپارتمان های منطقه ای سلامت و از طریق داده ها و اطلاعات قابل دسترسی است که در جهت ارائه اطلاعات به متخصصین و سرویس های آگاهی از تراتورنها و پتانسیل تراتوژن ها با هر منبعی که شامل محل کار نیز است .

 

عوامل فیزیکی

گرما

میزان متابولیسم در دوران بارداری افزایش می یابد و دمای جنین حدوداً 1 درجه بالاتر از دمای مادر است .

در زنان باردار به علت حذف راه های فیزیولوژیک دفع افزایش دما ، آنها کمتر قادر به تحمل افزایش درجه حرارت هستند. تماس با گرما و گرمای محیطی در بسیاری از شغل ها وجود دارد و مطالعات کمی در خصوص آسیب گرمای شغلی و استرس گرمایی در بارداری انجام شده است .

 

سقط جنین به علت آسیب های محیطی و راه های پیشگیری
سقط جنین به علت آسیب های محیطی و راه های پیشگیری

اطلاعات موجود از مطالعات روی حیوانات و تب در طول دوران بارداری نشان داده که افزایش دمای مرکزی به 9/38 درجه سانتیگراد منجر به افزایش میزان سقط ، نقایص تولد و با احتمال بیشتر در نقایص لوله عصبی می شود .

 

تماس های شیمیایی
رنگ مو

رنگ کننده های مو و رنگ ها ، حاوی آمین های آروماتیک هستند که ممکن است از طریق پوست جذب شوند . این مواد موتاژنیک اند ولی در موش ها تراتوژئیک نیستند و در صورت دوزهای بالا اثر سمی برای جنین موش دارند که این دوز برای مادر نیز سمی است .

تماس با اشعه های دائمی ممکن است موجب درماتیت در مادر شود ولی برای حیوانات تراتوژن شناخته نشده اند شواهد مستقیم مبنی بر آثار تراتوژنیک رنگ مو و محلول های دائمی در بارداری انسان وجود ندارد .

ولی اطلاعات کمی در دسترس است . یک مطالعه در رابطه با افزایش میزان سقط در آرایشگران یافت شده است که تماس با این مواد با استفاده از دستکش با کمترین مقدار خواهد رسید و در صورت امکان کاهش تماس مزمن در سه ماهه اول باشد .

 

نقاشان و هنرمندان

رنگ های ارگانیک و غیر ارگانیک در نقاشی مورد استفاده هستند . مواد خام برای رنگ های ارگانیک ممکن است شامل هیدروکربن های آروماتیک مانند : بنزن ، تولئن ، نفتالین ، انتراسن ، و گزیلن باشد .

پیگمان های غیر ارگانیک حاوی سرب ، کروم کادمیوم ، کبالت ، نیکل ، جیوه و منگنز باشد . کارگران تعبیه باتری ها و آنهایی که درگیر خارج کردن رنگ های کهنه هستند در تماس با نمک های سرب هستند .

 

 

 

نگرانی های بارداری در مورد رنگ های غیر ارگانیک عمدتاً روی سرب متمرکز است که به آسانی از جفت عبور می کنند .

نمک های غیر ارگانیک سرب با افزایش سقط خود به خود ، نقص شناختی اطفال ، میزان مرده زایی در انسان و اختلاف تکاملی سیستم عصبی مرکزی و ایجاد شکاف در جوندگان مرتبط بوده است .

زنان در معرض تماس با سرب باید قبل از اقدام به بارداری از نظر سطح خونی سرب ارزیابی شوند . اگر سطح سرب بالای 10 میکروگرم / میلی لیتر ، باشد بیمار باید از تماس با سرب منع شود و از دفع کننده های سرب قبل از بارداری استفاده شود .

تماس کارگران با ذخیره قابل توجه سرب در استخوان ها همراه است و باید در یک محیط عاری از سرب قرار بگیرند تا به یک حد ایمن از نظر سطح سرب به قبل از بارداری برسد .

هیچ توافقی برای نحوه اداره افزایش سطح سرب در بارداری و استفاده از چلاتورها که موجب افزایش سطح خونی سرب توسط آزادسازی سرب موجود در استخوان ها می شود وجود ندارد .

ممکن است عوامل چلاتورها ( کلسیم ادیدیت ) احتمالاً از طریق کاهش ذخایر ( zinc ) زینک جهت تکامل سمی باشد .

 

کارگران حلال ها

 

بعضی از هیدروکربن های ارگانیک اگر در مقادیر زیاد استفاده شوند . ممکن است موجب ایجاد سندرم دیس موفوژنیک جنینی در مقایسه با سندروم جنین الکلی بشوند .

در مورد گازولین و افرادی که به شکل عادتی آن را جهت تأثیرات یوفوریک استنشاق می کنند . افزایش عقب ماندگی ذهنی ، هیدروتونی ، میکروسفالی در فرزندان آنها یافت شده است .

 

 

 

تاثیرات مقادیر کمتر گازولین شناخته شده است . اثرات مشابه با استنشاق تولئن نیز مشاهده شده است . اتینل گلیکول یکی دیگر از حلال هایی است که در صنعت ( رنگ – جوهر – تولید پلاستیک ) استفاده می شود .هیچ مطالعه ای وجود ندارد .

ولی در جوندگان مطالعات زیادی در مورد اختلال تکاملی و استخوانی و CNS گزارش شده است . اگر در زنان تماس قابل توجه که از طریق سطح خونی و ادراری یا اختلال در آنزیم های کبدی مشخص می شود ایجاد شود توصیه به افزایش ارزیابی رشد جنین می شود .

 

کارگران با حشره کش ها

تماس با حشره کش اغلب در کارگران کشاورزی و معمارها دیده می شود . 2 ماده شایع کار باریل و پنتاکلروفنول هستند .

تماس های محیطی مشکوک با اندازه گیری کمی سطوح ادراری است . مطالعات انسانی برای این مواد قبال دسترسی نیست .

اما مطالعات حیوانی بیان می کند که دوزهای بالا ،خصوصاً دوزهایی که در مادر سمیت ایجاد می کند ممکن است موفقیت های تولید مثلی را مختل کند و مسئول نقایص اسکلتی و نقص دیواره شکم باشد .

این پیامدها ممکن است مرتبط با سمیت در مادر باشد و ممکن است با تأثیر تکاملی خاصی مرتبط نباشد .

 

تماس و استنشاق گازهای بیهوشی

این مطالعات مرتبط بوده با مشاغل در تماس با گازهای بیهوشی و پیامدهای بد تولید مثل که خیلی مورد بحث و نقد بوده است .

 

 

شواهد علمی موجود ، هرچند ضعیف ، منجر به نگرانی در مشاغل مرتبط با تماس گازهای بیهوشی در اتاق های عمل یا تهویه نامناسب و مواجهه با غلظت های کم ، است .

توصیه به تماس محدود در محیط و جایی که وسایل پاکسازی ( تهویه مناسب ) در دسترس نیست مانند مطب های دندانپزشکان می شود .

 

سایر خطرات و مضرات شغلی

مسافرت هوایی = AIR TRAVEL

ارتفاع محیط مسافرین و کابین ها در خطوط هوایی ، تجاری ، در حدود 8000 -5000 فوت است . اگرچه زندگی در ارتفاعات بالا ، تأثیرات قابل توجهی را بر روی فیزیولوژی مادر و جنین دارد ، مسافرت های هوایی به علت زمان کوتاه پرواز ، اثرات مضری را بر روی جنین نداشته است .

خوردن مایعات کافی به علت کاهش رطوبت به کمتر از 25 % در کابین ها ضروری است . راه رفتن متناوب و تغییر موقعیت جهت جلوگیری از ترومبوز عمیقی عروق توصیه می شود .

گزارش ها حاکی از افزایش 2 برابری سقط خود به خود در کارکنان پرواز است . که در کارکنان سایر مشاغل گزارش نشده است .

کارکردن ملازمین پرواز در خطوط هوایی ، به بعد از هفته بیستم از بارداری محدود شده است و خلبان های خطوط هوایی – تجاری به محض تشخیص بارداری ، از پرواز منع شده است .

مشاور زنان جهت عوارض بارداری درمانی باید بر اساس هر فرد صورت گیرد . باید به زمینه مرتبط با رادیاسیون در پرواز های هوایی توجه شود .

تماس با مغناطیس و اشعه های وابسته در پرواز های هوایی ، به فرکانس و ارتفاع سیکل خورشیدی ارتباط دارد .

 

 

در یک سفر رفت و برگشت بین نیویورک و سیاتل منجر به ( mrem ) 6 = 06/0  msv تماس با اشعه که کمتر از حد بالای ایمنی است ، توسط اکثر متخصصین تأیید شده است .

با توجه به اینکه این اثر ، اثر تجمعی دارد ، تعدد پروازها نیاز به محافظت از این تماس ها دارد . بیماران و پزشکان می توانند برای محاسبه تماس اشعه با ارگان ملی اقیانوس و اتمسفریک و FAAS ( تخمین تماس با اشعه ) مشورت نمایند .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : پروتکل های بارداری های پر خطر


what-are-the-goals-of-ultrasound-in-the-second-trimester-of-pregnancy-1200x1200.jpg
19/جولای/2018

اهداف سونوگرافی در سه ماهه دوم دوران بارداری چیست ؟

در مطلب قبلی به سه ماهه اول پرداختیم که میتوانید در سایت دکتر زنان مطالعه کنید

اهداف سونوگرافی در سه ماهه دوران بارداری چیست ؟

اهداف سونوگرافی در سه ماهه سوم بارداری چیست؟

هدف از سونوگرافی سه ماهه دوم بارداری :

  1. بررسی رشد جنین
  2. تعیین جنسیت جنین
  3. انجام سونوگرافی از نظر بررسی ناهنجاری های جنینی ( آنومالی اسکن )

همچنین این مطلب را میتوانید مطالعه کنید دلایل سقط ، انواع سقط ،  مجوز پزشکی سقط

بررسی رشد جنین

در سونوگرافی سه ماهه دوم رشد جنین و وزن جنین اندازه گیری می شود و سیر رشد جنین بر روی منحنی رشد قابل بررسی می باشد .

باز هم ذکر این مسئله مهم ارزشمند است که دانستن تاریخ اولین روز آخرین قاعدگی در بررسی رشد جنین خیلی اهمیت دارد . بنابراین همیشه سعی کنید این تاریخ را به صورت مکتوب حفظ کنید . در حال حاظر یکسری نرم افزار های خاص وجود دارند که بر روی تلفن همراه قابل نصب بوده و اطلاعات کامل دوره عادت ماهیانه شما را ثبت و حفظ می کنند .

 

 

یک نکته دیگر که همیشه برای زنان باردار سوال برانگیز است ، اختلاف در تعیین سن حاملگی با بالا رفتن سن حاملگی است .

هرچه سن حاملگی بالاتر می رود دقت سونوگرافی برای تعیین دقیق سن بارداری کمتر می شود.

همان طور که ذکر شد دقیق ترین سن حاملگی با سونوگرافی در 3 ماهه اول بارداری تعیین می شود و حداکثر یک هفته با سن واقعی جنین تفاوت دارد ؛ ولی در سه ماهه دوم تا دو هفته و در سه ماهه سوم تا 3 هفته سن حاملگی تعیین شده با سونوگرافی ممکن است از سن واقعی جنین کمتر یا بیشتر باشد .

تعیین جنسیت جنین

در اکثر نقاط دنیا از سونوگرافی برای تشخیص جنسیت جنین پیش از تولد استفاده می شود . تعیین جنسیت جنین جدا از اینکه جهت اطلاع والدین باشد ، در بعضی از موارد از این جهت اهمیت دارد که بعضی از بیماری های ژنتیکی صرفاً فقط در یک جنس خاص ( فقط در دختر ها و یا فقط در پسرها ) ایجاد می شود .

در 3 ماهه اول حاملگی بر اساس یک سری علائم سونوگرافی می توان جنسیت جنین را حدس زد ، ولی درصد خطای آن زیاد است .

در 3 ماهه دوم دستگاه تناسلی جنین پسر و دختر در ابتدای تشکیل تقریباً شبیه هم هستند ولی برای اطمینان از دختر و پسر بودن بهترین زمان برای جنین پسر هفته 15 بارداری و برای جنین دختر هفته 17-20 بارداری است .

تشخیص جنسیت جنین بستگی به مهارت متخصص رادیولوژی ، کیفیت بالا و پیشرفته بودن دستگاه سونوگرافی و همچنین وضعیت جسمانی مادر دارد .

هرچه مهارت بالاتر و کیفیت دستگاه سونوگرافی بالاتر باشد درصد تشخیص صحیح بالاتر می رود .

 

گاهی به دلیل اضافه وزن شدید مادر باردار تشخیص جنسیت مشکل می شود .

 

موارد دیگری که تشخیص جنسیت جنین را مشکل یا غیر ممکن می کند شامل :

  1. موقعی که لگن جنین به سمت پایین رحم قرار دارد.
  2. موقعی که ران های جنین به شدت به هم چسبیده اند .
  3. نزدیک بودن ناحیه تناسلی جنین به دیواره رحم یا جفت .
  4. کم بودن مایع دور جنین .

 

اهداف سونوگرافی در سه ماهه دوم دوران بارداری چیست ؟
اهداف سونوگرافی در سه ماهه دوم دوران بارداری چیست ؟

 

بررسی ناهنجاری های جنین ( آنومالی اسکن )

به طور کلی اکثر جنین ها طبیعی هستند ولی همه زنان باردار ( صرف نظر از سنشان ) شانس اندکی دارند تا جنینی با ناهنجاری های ساختمانی مبتلا به محدودیت های فیزیکی یا مغزی به دنیا آورند .

با انجام آنومالی اسکن جنین می توان بسیاری از این ناهنجاری ها ( نه همه آنها ) را تشخیص داد و یا وجود آنها را رد کرد .

در اکثریت کشورها آنومالی اسکن بین هفته 18-23 بارداری انجام می شود . در ایران به دلیل اینکه اجازه سقط قانونی در صورت وجود ناهنجاری در جنین فقط تا پایان هفته 18 داده می شود ، لذا انجام سونوگرافی آنومالی اسکن معمولاً در ابتدای هفته 18 و گاهی زودتر درخواست می شود .

 

به طور کلی آنومالی اسکن به 3 روش انجام می شود :

  1. آنومالی اسکن پایه
  2. آنومالی اسکن با جزئیات
  3. آنومالی اسکن پیشرفته همراه با اکوکاردیوگرافی قلب جنین

 

 

 

در اکثریت موارد درخواست سونوگرافی متخصصین زنان انجام آنومالی اسکن پایه می باشد که شامل بررسی سر و مغز جنین ، قفسه سینه و قلب ، حفره شیکم و احشاء داخل شکم ، کلیه ها و اندام ها و ستون فقرات و بند ناف جنین است .

در واقع آنومالی اسکن پایه نقش یک تست غربالگری در 3 ماهه دوم را ایفا می کند .

در صورت وجود هرگونه مورد غیر طبیعی در سونوگرافی ، متخصص رادیولوژی انجام آنومالی اسکن با جزئیات یا پیشرفته و همچنین گاهی اکوکاردیوگرافی قلب جنین را پیشنهاد می کند .

معمولاً انجام آنومالی اسکن پایه حدود 15-20 دقیقه طول می کشد ولی گاهی به دلیل اینکه موقعیت قرارگیری جنین مناسب نیست پزشک از شما درخواست می کند که چند دقیقه قدم بزنید یا شکلات مصرف کنید تا جنین در موقعیت دلخواه قرار بگیرد .

انجام آنومالی اسکن با جزئیات زمان بیشتری لازم دارد و معمولاً 30-40 دقیقه و حتی گاهی بیش از یک ساعت طول می کشد . آنومالی اسکن پیشرفته همراه با اکوکاردیوگرافی قلب جنین انجام می شود و زمان بیشتر نیاز دارد .

 

چه قسمت هایی از جنین در آنومالی اسکن بررسی می شوند ؟

سونوگرافیست همه ارگان های جنین شما را معاینه می کند و اندازه گیری های لازم را انجام می دهد که شامل موارد ذیر می شود :

  1. بررسی شکل و ساختمان سر و مغز جنین :
    در این مرحله مشکلات مغزی شدید ( که خیلی به ندرت رخ می دهند ) قابل رویت هستند .
  2. بررسی صورت جنین از نظر شکاف لب :
    بررسی شکاف استخوان کام داخل دهان جنین مشکل است و اغلب کشف نمی شود.
  3. ستون فقرات جنین ( در مقاطع طولی و عرضی ) :
    برای اطمینان از اینکه همه مهره ها در امتداد یکدیگر قرار دارند و اینکه پوست روی مهره ها را در پشت پوشانده است .
  4. معاینه دیواره شکم از نظر احتمال وجود فتق شکمی یا نافی ، همچنین بررسی جفت ، طناب نافی و مایع دور جنین .
  5. بررسی قلب جنین :
  6. باید وجود قلب چهار حفره ای بررسی شود . دو حفره در بالا ( دهلیزها ) و دو حفره در پایین ( بطن ها ) . همچنین ریتم ضربان قلب هم چک می شود . بسته به نوع درخواست آنومالی اسکن ( پایه ، با جزئیات یا پیشرفته ) نوع بررسی قلب جنین متفاوت است .
  7. معده جنین :
    باید به صورت یک حفره سیاه پر از مایع دیده شود .
  8. کلیه های جنین :
    باید جنین دو کلیه داشته باشد و جریان ادرار به راحتی به داخل مثانه صورت گیرد . اگر مثانه خالی باشد باید طی معاینه پر شود و به راحتی دیده شود . معمولاً در این سن حاملگی ، جنین هر نیم ساعت یکبار تخلیه ادرار را انجام می دهد .
  9. بازوها ، ساق ها ، دست ها و پاهای جنین بررسی می شوند .

سونوگرافیست انگشتان دست ها و پاها را نگاه می کند ولی معمولاً آنها را شمارش نمی کند .

همانطور که ذکر شد قالب کلی انجام آنومالی اسکن شامل موارد بالاست و بسته به نوع درخواست سونوگرافی آنومالی نحوه انجام و زمان آن متفاوت است .

کدام ناهنجاری های جنینی در آنومالی اسکن قابل دیدن هستند ؟

متخصصین رادیولوژی و سونوگرافی یک لیست از ناهنجاری ها را دارند که در آنومالی اسکن آنها را بررسی می کنند .

این ناهنجاری ها یا خیلی جدی هستند ( که جنین نمی تواند با این شرایط بقا پیدا کند ) یا اینکه ممکن است شرایط قابل درمان باشند که بعد از تولد بچه شما ، درمان صورت می گیرد .

پیدا کردن بعضی از این ناهنجاری ها آسان تر و بعضی بسیار مشکل است . در لیست زیر بیماری ها و درصد شانس این که سونوگرافیست شما بتواند هرکدام از آنها را پیدا کند ؛ ذکر شده است .

1- عدم وجود قسمت استخوانی جمجمه ( آنسفالی ) 98%

2- شکاف لب : 75%

3- نقص جدار شکم به طوری که روده ها از آن بیرون بزند : 80%

4- نقص جدار شکم به طوری که روده ها از آن بیرون بزند و وارد مایع درون حفره رحم شود : 98 %

5- عدم وجود اندام یا وجود اندام های کوتاه 90 %

6- نقص ستون مهره ای 90 %

7- مشکلات کلیوی ماژور ( عدم وجود یا کلیه های غیر طبیعی ) 84 %

8- وجود سوراخ در عضله جدا کننده قفسه سینه و شکم یا فتق دیافراگمی 60 %

9- وجود مایع زیادی در مغز جنین ( هیدروسفالی ) 60 %

10- مشکلات قلبی ماژور ( نقص در حفرات قلبی ، دریچه ها یا عروق ) 50 %

 

توجه :

در مواردی که آنومالی اسکن پیشرفته با اکوکاردیوگرافی قلب جنین انجام می شود این درصد بسیار بیشتر است .

پس حتی اگر آنومالی اسکن شما طبیعی باشد هنوز یک شانس اندک وجود دارد که جنین شما ممکن است مشکلی داشته باشد .

بعضی ناهنجاری ها ، شامل نقایص قلبی و انسداد های روده ای ممکن است تا مراحل دیرتر از حاملگی ( یعنی بعد از 18-20 هفته ) دیده نشوند . با همه این تفاصیل وقتی آنومالی اسکن شما طبیعی باشد با احتمال بالایی تمام این ناهنجاری ها رد می شوند و اکثریت بچه ها به طور کامل و سالم متولد می شوند.

سوالی که اکثریت خانم های باردار دارند این است که آیا سندرم داون ( مونگولیسم ) یا ناهنجاری های کروموزومی در آنومالی اسکن دیده می شوند ؟

آنومالی اسکن فقط می تواند 60-50% موارد سندرم داون را کشف کند ولی برای این منظور همان انجام تست غربالگری 3 گانه ( NT و آزمایشات ) بهتر است .

در صورتی که علائم یک مشکل در آنومالی اسکن باشد چه اقدامی لازم است ؟

اکثریت مشکلات که نیاز به تکرار آنومالی اسکن دارند جدی نیستند . حدود 15 % موارد آنومالی اسکن به یک یا چند دلیل تکرار می شوند .

شایع ترین علت این است که سونوگرافیست همه موارد مورد نیاز را مشاهده نکرده است که علت آن یا این است که جنین در یک موقعیت مناسب قرار نداشته یا این که خانم باردار اضافه وزن زیادی دارد . در این موارد آنومالی اسکن باید در 23 هفته تکرار شود .

اگر متخصص سونوگرافی یک مشکل را پیدا کند یا شک کند ، باید مستقیماً و بلافاصله به شما گفته شود تا شما فرصت انجام اقدامات تکمیلی جهت مشخص شدن وضعیت جنین خود را داشته باشید .

اگر یک مشکل جدی آشکار شود که با بقاء جنین منافات داشته باشد ، تصمیم گیری در مورد ختم حاملگی با شماست .

بعضی مشکلات جنین ممکن است نیاز به جراحی یا درمان بعد از تولد ، یا حتی جراحی در داخل حفره رحم داشته باشد . در این زمینه می توانید از متخصص زنان یا اطفال کمک گرفته تا تصمیم صحیح را اتخاذ کنید .

 

سونوگرافی 3 بعدی / 4 بعدی

به دلیل سئوالات مکرر زنان باردار در مورد انجام سونوگرافی 3 بعدی علی رغم اشاره کلی که در قسمت ابتدایی به این مسئله شد یک توضیح مجدد در این زمینه ضروری به نظر می رسد .

با سونوگرافی 3 بعدی شما می توانید به جای قسمت های درونی جنین سطح پوست جنین را مشاهده کنید و همچنین شکل دهان و بینی یا باز کردن دهان و بیرون آوردن زبان جنین را تماشا کنید .

سونوگرافی 3 بعدی یا 4 بعدی مثل سونوگرافی دو بعدی بی خطر است ، چون این تصاویر از روی همان تصاویر دو بعدی توسط دستگاه بازسازی می شوند .

 

 

با این وجود اکثر متخصصین سونوگرافی ماهر و با تجربه انجام آنرا صرفاً به خاطر داشتن یک عکس برای آلبوم کودک توصیه نمی کنند ، چون این کار به این معنی است که شما جنین تان را در برابر امواج صوتی بیش از حد مورد نیاز از نظر پزشکی قرار می دهید .

انجام سونوگرافی 3 بعدی یا 4 بعدی می تواند اطلاعات بیشتری از یک ناهنجاری شناخته شده را برای ما فراهم کند . مثلاً در مورد شکاف لب ؛ همچنین می تواند برای دیدن قلب و ارگان های داخلی هم مفید باشد .

در نتیجه بسیاری از مراکز تصویر برداری جنین فقط در صورتی که از نظر پزشکی انجام سونوگرافی 3 بعدی ضروری باشد از آن استفاده می کنند .

همانطور که قبلاً ذکر شد تاکنون عوارض ناشی از انجام سونوگرافی در جنین انسان ( در بیش از 4 دهه که از انجام سونوگرافی گذشته است ) اثبات نشده است ولی هرگونه سونوگرافی باید فقط توسط افراد آموزش دیده ماهر برای مدت زمان کوتاه و با حداقل شدت انجام شود .

اگر شما تصمیم دارید که یک عکس 3 بعدی از جنین خود داشته باشید بهترین زمان انجام آن بین 30-26 هفتگی است .

قبل از 26 هفته چربی زیر پوست جنین خیلی کم است واستخوان های صورت از پشت آن دیده می شوند . بعد از 30 هفته هم ممکن است به دلیل پایین آمدن سر جنین در حفره لگن قادر نباشیم که تصویر واضحی از صورت جنین را به دست آوریم .

این طبیعی است که شما دوست دارید یک تصویر صورت جنین خود را داشته باشید ولی گاهی به دلیل وضعیت قرارگیری جنین این مسئله امکان پذیر نیست .

اگر وضعیت قرارگیری صورت جنین به طرف بالا و میزان مایع دور صورت جنین کافی باشد تصویر واضحی از صورت جنین به دست می آید . ولی اگر صورت جنین به طرف عقب باشد ، یا این که سر جنین در حفره لگن به طرف پایین رفته باشد ، یا میزان مایع کافی نباشد و همچنین اگر به دلیل اضافه وزن مادر یک مایه چربی زیر پوستی ضخیم وجود داشته باشد ، در این مواد تصویر خوبی به دست نمی آید .

گاهی متخصص سونوگرافی از شما درخواست می کند قدم بزنید یا هفته بعد برای سونوگرافی مراجعه کنید تا موقعیت مناسب جنین برای به دست آمدن تصویر واضح ایجاد شود . ولی گاهی با همه این اقدامات باز هم تصویر واضحی به دست نمی آید .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب آنچه همگان لازم است از سونوگرافی بدانند


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.