درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

everything-you-need-to-know-about-induction-of-labor-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

مرور اجمالی

القای لیبر ،  تحریک مصنوعی انقباضات رحمی با هدف زایمان واژینال است . القا یکی از رایج‌ ترین روش‌های کاربردی در علم مامایی( در بیشتر از ۲۲ درصد بارداری ها ) است . القای  لیبر،  هنگامی که مادر یا جنین از زایمان نسبت به خطرات ادامه بارداری بیشتر سود می‌برند  ، اندیکاسیون دارد. اندیکاسیون القا متفاوت است و ممکن است به دلایل طبی ،  مامایی و یا الکتیو باشد. معیارهایی برای سن حاملگی که ترم  باید رعایت شود . از جمله: (1)  بر اساس سونوگرافی قبل از 20  هفته سن حاملگی ۳۹ هفته یا بیشتر تایید شود . (2) ضربان قلب تأیید شده جنین توسط سونوگرافی داپلر بیش از ۳۰ هفته وجود داشته باشد. (3) ۳۶ هفته یا بیشتر از یک آزمایش خون یا ادرار BHCG  مثبت گذشته باشد. میزان  موربیدیته و مورتالیته نوزادان به دنیا آمده در early term و late pretermنسبت به نوزادان متولد شده در بین 40-39  هفته بیشتر است. بنابراین باید از زایمان قبل از ۳۹ هفته در موارد اندیکاسیون غیر طبی  اجتناب کرد .

 

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید
هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

خطرات مرتبط با القای لیبر عبارتند از : لیبر طولانی  ،اختلالات  انقباضی رحم ،  اختلالات ضربان قلب جنین ،  افزایش احتمال سزارین  . برخی از این سزارین ها ممکن است به علت شکست القای لیبر انجام شود.  اگر چه تعاریف بسیاری برای شکست القای لیبر وجود دارد ، اخیراً تعریف استاندارد شده ای توسط ACOG و  MFM و … منتشر شده است .

تشخیص شکست اینداکشن تنها زمانی استفاده می‌شود که تلاش برای ایجاد انقباضات منظم و تغییر سرویکس  برای حداقل ۲۴ ساعت پس از تجویز اکسی توسین با آمینو تومی ( در صورت امکان ) ناموفق باشد. در مواردی که آمادگی اندیکاسیون دارد ،  این معیارها بعد از آماده سازی سرویکس  استفاده می شود . وجود یا عدم وجودRipening :  سرویکس  می تواند بر احتمال موفقیت اینداکشن تأثیر بگذارد. ارزیابی آمادگی سرویکس  برای اینداکشن با استفاده از bishop score  اصلاح شده انجام می شود نمره bishop کمتر از 6 نشان دهنده سرویکس  نا مطلوب است ، که ممکن است نیازمند استفاده ازripening agent  ها باشد. با نمره بالاتر احتمال موفقیت اینداکشن بیشتر است.  در موارد  bishop > 8 احتمال زایمان واژینال مشابه به زنان با لیبر خود به خود است . جهت اینداکشن از عوامل مکانیکی و دارویی استفاده می شود . به طور کلی اینداکشن در وضعیت پایدار جنین و مادر معقول است و باید در مرکزی با توانایی مداخله سریع در صورت بروز هرگونه تغییر در وضعیت مادر و جنین انجام شود . توجه ویژه باید در موارد اینداکشن  پره ترم  در مواردی از قبیل پره اکلامپسی شدید صورت گیرد . اگرچه موفقیت لیبر پره ترم  بین ۳۰ تا ۶۰ درصد است با افزایش سن حاملگی  ، احتمال موفقیت افزایش می یابد . میزان متوسطی از NST غیر  اطمینان بخش در این اینداکشن ها وجود دارد . طی  این اینداکشن ها تصمیم گیری عاقلانه و توانایی مداخله مناسب پیش نیاز است.  

 

عوامل آماده سازی سرویکس

عوامل مکانیکی

Membrane Stripping

آماده سازی سرویکس  با  Stripping  یعنی جدا کردن دستی پرده ها از سگمان تحتانی رحم حین معاینه  سرویکس که باعث افزایش فسفو لیپاز A2 و آزاد شدن پروستاگلندین F2 α اندوژن ( که عوامل  شناخته شده مقدم   بر شروع لیبر خود به خود هستند ) می شود . اغلب مطالعات نشان دادند که  Stripping  روشی ایمن بوده و هنگامی که به عنوان یک روش عمومی در ترم انجام می‌شود باعث کاهش ادامه بارداری تا ۴۲-۴۱ هفته می‌گردد .   کلونیزاسیون GBS منعی برای Stripping  نیست ، هرچند اطلاعات قابل اعتماد اندکی در این مورد وجود دارد . Stripping  پرده ها در ≤GA39  پس از در نظر گرفتن خطرات و مزایای این روش پیشنهاد می‌شود.

 

Intracervical ballon catheter plancemenr

در حال حاضر وسایل در دسترس متعددی برای دیلاتاسیون مکانیکی سیرویکس وجود دارد .  از جمله (F16- 14)Intracervical Foley balloon  و  Atad double ballon device ، این وسایل با استفاده از فشار موضعی بر روی سیرویکس با پر کردن بالون ( و یا بالون ها ) پس از قرار گرفتن در کانال اندوسرویکس  کار می‌کنند . این فشار آماده‌سازی سیرویکس را احتمالاً با تحریک آزاد شدن PG  موضعی بیشتر ، سهولت می بخشد . مطالعات متعددی برای ارزیابی تأثیر بیشتر فولی  اینترا سرویکال  یا پروستاگلندین ها انجام شده است . یک متا آنالیز  (randomized trials ) میزان مشابه سزارین بین دو روش ،  اما میزان بیشتر نیاز به تقویت با اکسی توسین  در استفاده از بالون و میزان بالاتر تاکی سیستول قلب جنین در مصرف PG  را نشان داد. مزیت استفاده از این بالون ها آن است که آنها را می توان در موارد منع انقباضات منظم رحمی جایگزین PG قرار داد. مانند زنان با سابقه سزارین قبلی که در آنها مصرف  PG  منع  مصرف دارد .  اگرچه این بالون ها نیز مقداری فعالیت رحمی را تحریک می کنند، میزان آن کمتر از تحریک ناشی از PG ها است . بنابراین این روش ممکن است مد نظر قرار بگیرد در زنانی با جنین IUGR  یا الیگو هیدرامنیوس که در آنها نگرانی در مورد امکان اختلال قلب جنین تاکی سیستول رحمی در ابتدای لیبر وجود دارد. مانیتور دائم در زنان تحت اینداکشن با جنین IUGR به دلیل شیوع الیگو هیدرامنیوس هیپوکسی مزمن در این جنین ها، لازم است .         این روش در مواردی که دیلاتاسیون  سرویکس قبل از آغاز انقباضات رحمی نیاز است، مانند تسهیل مداخلاتی مثل آمنیو ایفیوژن یا مانیتور مستقیم وضعیت جنین سودمند است .  

 

عوامل دارویی

پروستاگلندین ها باعث انحلال باندل ها ی  کلاژن و افزایش محتوای آب ساب موکوزال سرویکس و تغییراتی مشابه لیبر  به خود به خود می شود.  

 

PGE1

در مطالعات متعدد PGE1، برای آماده‌سازی سیروکس و اینداکشن بررسی شده است . PGE1  مزایای متعدد و بیشتری نسبت به  سایر ترکیبات پروستاگلندینی از جمله ثبات در دمای اتاق و هزینه کم دارد. دوز معمول توصیه شده برای اینداکشن در یک حاملگی ترم gµ 25  هر 3-6 ساعت در فورنیکس خلفی است. در صورت وجود بیش از 3 انقباض در 10 دقیقه تکرار دوز توصیه نمی شود. اثر بالینی تجویز واژینال میزو پروستول کاهش میزان سزارین، میزان بالاتر NVD 24 ساعت پس از شروع و کاهش نیاز به اکسی توسین است. ملاحظات مهم در استفاده از میزو پروستول برای اینداکشن گزارش افزایش وقوع تاکی سیستول رحمی با یا بدون اختلالات ضربان قلب جنین و احتمال پارگی اسکار در رحم در زنان با سابقه سزارین قبلی است. اگر اکسی توسین پس از مصرف میزو پروستول برای آماده سازی سرویکس لازم است، نباید زودتر از 4 ساعت پس از آخرین دوز میزو پروستول استفاده شود.        

یک اینسرت واژینال میزو پروستول متشکل از یک controlled-release، تراشه پلیمری قابل بازیافت برای آزادسازی تدریجی 200 میکروگرم میزو پروستول به داخل واژن تحت بررسی است اما در حال حاضر به صورت تجاری در ایالات متحده در دسترس نیست.  

 

پروستاگلندین E2

دو ترکیب پروستاگلندین E2 وجود دارد که مورد تأیید FDA U.S. برای آماده سازی سرویکس جهت القای طبی زایمان است. یکی از آنها، پرپیدیل (Prepidil) ، ژل اینترا سرویکال دینوپروستون و دیگری Cervidil، یک اینسرت واژینال timed-release دینوپروستون. ژل Prepidil، mg 5/0 از PGE2  است که به صورت اینترا سرویکال استفاده می شود. دوز آن ممکن است در صورت لزوم اگر انقباضات منظم ایجاد نشود و FHR  اطمینان بخش باشد در 6 ساعت تکرار شود. Cervidil، 10 میلی گرم از دینوپروستون در یک پلیمر مشبک است. پس از قرارگیری در فورنیکس خلفی واژن، PGE2 با سرعت mg/h 3/0   آزاد می شود. طبق نظر تولید کننده حداکثر زمان استفاده از آن ۱۲ ساعت پس از آن باید برداشته شود . پروستا گلندین های واژینال مورد استفاده برای آماده سازی سرویکس  در مقایسه با پلاسبو و  یا اکسی‌توسین به تنهایی ، احتمال زایمان طی ۲۴ ساعت را افزایش می دهد . اگرچه خطر افزایش انقباضات رحمی به همراه تغییرات FHR وجود دارد.            

 

توصیه هایی برای مراقبت از جنین پس از مصرف پروستاگلندین

اینداکشن با استفاده از ترکیبات  پروستاگلدین تنها در شرایطی مجاز است که امکان مانیتور دائم انقباضات رحمی و ضربان قلب جنین در دوره نظارت اولیه وجود داشته باشد . پس از تجویز هرگونه PG  بیمار باید به مدت ۳۰ دقیقه در حالت خوابیده بماند . شواهدی وجود دارد که شروع فعالیت رحم در ساعت اول و پیک آن در ۴ ساعت بعد از تجویز PG رخ می‌دهد . به طوری که به نظر می‌رسد محتاطانه این است که حداقل در این دوره زمانی مانیتور دائم انجام شود  .اگر انقباضات منظم آغاز شود مانیتور دائم کاردیو توکوگرافیک و کنترل علائم حیاتی مادر باید اعمال شود. PG ها  نباید در شرایط اختلال مکرر قلب جنین برای اینداکشن  به دلیل محدودیت توانایی ختم سریع اثرات آن بر انقباضات رحمی ، استفاده شوند.  

 

هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید
هر آنچه که درباره القای لیبر باید بدانید

 

عوامل و روش های اینداکشن آمنیوتومی

آمنیوتومی به طور ایمن و مؤثر می تواند لیبر را القا یا تقویت کند .به ویژه در زنان با 8≥Bishop score  .در ترکیب اکسی توسین + آمنیوتومی برای اینداکشن  زمان برای شروع  اینداکشن  تا زایمان کوتاه تر از آمنیوتومی به تنهایی  است. هنگام انجام آمنیوتومی باید مراقب بود و اطمینان حاصل شود که سر جنین به خوبی بر روی سرویکس قرار گرفته و بند ناف بر روی سرویکس قرار ندارد . FHR باید بلافاصله پس از ثبت شود.        

 

اکسی توسین

اکسی توسین یکی  از داروهای پرکاربرد در علم مامایی است و ممکن است برای اینداکشن  یا تقویت  مورد استفاده قرار گیرد . اگر چه آن به عنوان عامل فرعی آماده سازی سرویکس ، زمانی که سرویکس نامطلوب است ، اثبات شده است . دوزهای مختلف بسیاری وجود دارد که  هیچ کدام از نظر علمی با دیگری مقایسه نشده است . توصیه می‌شود که بیمارستان‌ها یک پروتکل استاندارد به منظور به حداقل رساندن خطا و بهبود ایمنی بیماران شروع کنند . پروتکل های با دوز بالاتر زمان کوتاه تری تا زایمان وشکست اینداکشن کمتری را نشان می دهند. ولی اغلب همراه با تاکی سیستول رحم و FHR غیر طبیعی هستند .  

 

نتیجه گیری

اینداکشن لیبر به طور فزاینده ای رایج شده است . در U.S میزان اینداکشن نسبت به دو دهه گذشته 2 برابر شده است و روند رو به افزایش ادامه دارد. با وجود پیشرفت ها ی درمانی و پژوهش های مستمر برای راه اندازی زایمان انسان ، ویژگی های بالینی که برای تعیین مدیریت اینداکشن و موفقیت قابل پیش بینی مهم ترین اند عبارت اند از : شرایط سرویکس در شروع اینداکشن و سن بارداری و ویژگی های دموگرافیک مادر مانند مولتی پار بودن و وزن طبیعی .  

 

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان  

منبع: کتاب پروتکل های بارداری های پر خطر  


everything-about-preventing-and-tracking-late-delivery-indications-and-premature-term-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس  

 

اهمیت بالینی

زایمان زودرس همراه با عوارض موربیدتی کوتاه و طولانی مدت و مرگ نوزادی و پیامدهای بعد از دوره نوزادی است. از آنجایی که ۷۰ درصد نوزادان پره ترم در دوران پره ترم دیررس متولد می شوند (۳۴ تا ۳۷ هفتگی) و مطالعات اخیر عوارض و مرگ و میرهای نوزادان متولد شده ترم زودرس را به صورت اکتیو بررسی نموده اند، تلاش های سیستم بهداشتی به طور مناسب برای کاهش تولد زودرس نوزادان با تأکید بر این گروه ذکر شده متمرکز شده است. اگرچه در مواردی به طور قاطعانه باید گفت که زایمان زودرس با اندیکاسیون در پره ترم دیررس یا ترم زودرس با نتایج عالی در سلامت مادر، جنین یا هر دو همراه است. این پروتکل تعدادی از این موارد را مطرح نموده و زمان مناسب برای زایمان براساس مطالعات موجود و نظرات متخصصین بیان می نماید.

 

همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس
همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس

 

 

پاتوفیزیولوژی

پاتوفیزیولوژی موارد زمینه ای که باعث اندیکاسیون زایمان زودتر از ۳۹ هفته می‌ گردد به راحتی به ۴ دسته می توان تقسیم نمود: جفتی – رحمی ، جنینی، مادری و موارد مامایی.        

شرایط جفتی مثل مواردی که با افزایش خطر خونریزی مثل جفت سرراهی، اکرتا، اینکرتا و پرکرتا همراه هستند، و یا آن هایی که با افزایش خطر پارگی رحم مثل برش کلاسیک روی رحم یا میومکتومی که میومتر نیز برش داشته است را شامل می شود. شرایط جنینی شامل آنومالی جنینی، چندقلویی، اختلالات رشد جنین، الیگوهیدرآمینوس است. شرایط مادری عبارت اند از دیابت و فشارخون و شرایط مامایی که شامل پارگی زودرس کیسه آب و زایمان زودرس هستند.  

 

تشخیص

وقتی که تصمیم به انجام زایمان زودرس به خاطر هر یک از موارو فوق باشد ملاحظات متعدد مهمی باید مدنظر قرار بگیرد. در ابتدا و مهم تر از همه صحت و درستی تاریخ بارداری است. این امر بسیار مهم است که توافق قطعی برای سن بارداری براساس روزهای خاص مثل (شروع پریود) وجود داشته باشد. الگوریتم های متعددی جهت تعیین سن بارداری وجود دارد. در بارداری هایی که به روش لقاح مصنوعی حاصل می شود، سن بارداری بر اساس تاریخ اقدامات محاسبه می‌گردد. در غیر این صورت، الگوریتم هت براساس سونوگرافی و آخرین دوره پریود پایه ریزی شده است و سپس با معاینه بالینی و سونوگرافی های بعدی در صورت لزوم تأیید می‌گردد. علاوه بر این، وقتی زایمان زودرس پیشنهاد می گردد، آمنیوسنتز برای ارزیابی ریه جنین جهت تعیین زمان ختم بارداری نباید انجام شود. زمان ختم براساس بالانس خطرات زایمان زودرس برای مادر و جنین و خطرات ادامه بارداری برای هر دو تعیین می گردد.    

 

ارزیابی

وقتی که چنین مواردی وجود دارد این نکته مهم است که زمان ایده آل برای زایمان چه موقع خواهد بود. براساس اطلاعات موجود و نظرات متخصصین زمان های ختم بارداری در مطالعات مختلف است. این توصیه ها براساس یک مشکل پیش بینی شده انجام شده است. اگرچه این نکته مهم خواهد بود که اکثر بیماران چند نکته خواهد داشت مثل دیابت و محدودیت رشد هم زمان در چنین مواردی، همه مشکلات باید در تصمیم گیری ختم زایمان مدنظر قرار گیرد که در چنین شرایطی متفاوت از زمان مطرح شده در متن خواهد بود.  

 

عوارض

زایمان زودرس همراه با عوارض و خطراتی هم برای مادر و هم برای جنین است. برای موارد زایمان زودرس، خطرات آن شامل موربیدیت ها، وابسته به سن مثل سندرم دیسترس تنفسی، خونریزی داخل بطنی، انتروکولیت نکروزان، افزایش بیلی روبین، مشکلات و سختی های مربوط به تغذیه و پایداری دمای نوزادان است. خطرات مادری شامل القای لیبر، زایمان سزارین خونریزی و عفونت است.  

همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس
همه چیز درباره پیشگیری و پیگیری اندیکاسیون های زایمان پره ترم دیررس و ترم زودرس

 

پیگیری و پیشگیری

برای بسیاری از این موارد، ملاحظات اضافی در این بارداری باید مدنظر باشد. مثلاً در بیمار با سایقه سزارین با برش کلاسیک یا میومکتومی که در این بارداری هم وجود خواهند داشت با بیمار باید در مورد پیامدهای سزارین های متعدد صحبت گردد. زنان با شرایط پره اکلامپسی در بارداری قبلی ممکن است از تجویز آسپرین با دوز پایین در این بارداری جهت پیشگیری از عود سود ببرند.    

اگر زایمان زودرس خود به خود یا پارگی  کیسه آب زودرس وجود داشته و بارداری را عارضه دار کرده، تجویز فرآورده های پروژسترون در این بارداری باید از وقع مجدد آن پیشگیری کرد. زنان با دیابت در مورد کنترل قند قبل از بارداری توجیه شوند.  

 

نتیجه گیری

اگرچه زایمان زودرس همراه با موربیدیتی و مورتالیتی قابل توجه همراه است، در شرایط ویژه ای مثل جفت سرراهی و چندقلویی، تولد زودرس ترم یا پره ترم تأخیری برای مادر جنین مناسب است. چرا که ادامه بارداری برای مادر و جنین با خطر همراه است. زمان ختم چنین بارداری هایی باید براساس شرایط فردی هرکس و شواهد علمی موجود و نظر متخصصین با تجربه تصمیم گیری شود.    

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر  


Everything-about-preeclampsia-or-pregnancy-poisoning-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

 پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

مرورکلی

فشارخون در (%7-10) حاملگی ها باعث به وجود آمدن عوارضی می شود که حدود (%70) آن ها مربوط به فشارخون حاملگی و پره اکلامپسی می شود و باقی آنها شامل موارد فشارخون های مزمن است. شیوع فشارخون در زنان نولی پار (اولین حاملگی) به حدود (%29) می رسد.

علائم خطر شامل:

1- نولی پارتی (اولین حاملگی)

2- چاقی (BMI>KG/MI 30)

3- حاملگی های چندقلویی

4- سابقه حاملگی مثبت از نظر اکلامپسی و یا پره اکلامپسی

5- فشارخون زمینه ای یا بیماری کلیوی

6- سابقه شخصی پره اکلامپسی یا اکلامپسی

7- دیابت ملیتوس یا دیابت حاملگی

8- جلوگیری های مصنوعی (استفاده از ضدبارداری القایی)

9- سن بالای مادر (سنین بالاتر از 40)

10- هیدرو پس های غیرایمنی

11- بیماری های آنتی فسفولیپید سندرم و یا بیماری های اتوایمیون

12- حاملگی مولار یا مول ناقص

پره اکلامپسی به ندرت قبل از هفته بیستم حاملگی رخ می دهد. اگر در این سن پایین اتفاق بیفتد باید حتماً بیماری های کلیوی زمینه ای حاملگی مولار و باقی بیماری های زمینه ای بررسی و کنار گذاشته شوند.

پره اکلامپسی به ندرت قبل از هفته بیستم حاملگی رخ می دهد. اگر در این سن پایین اتفاق بیفتد باید حتماً بیماری های کلیوی زمینه ای حاملگی مولار و باقی بیماری های زمینه ای بررسی و کنار گذاشته شوند.

همه چیز درباره  پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی
همه چیز درباره پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

پاتوفیزیولوژی

پره اکلامپسی یک بیماری با علامت  ناشناخته ای است که انسان را در حاملگی گرفتار می کند. پاتوفیزیولوژی های مطرح شده در پره اکلامپسی شامل:

 پاسخ عروقی کاهش یافته مادری در واکنش به لانه گزینی اختلال آندوتلیالی آنژیوژنز غیر طبیعی پاسخ افزایش یافته التهابی به همراه وازو اسپاسم عروقی کلی فعالیت پلاکتی و هموستاز غیرطبیعی است.

 این موارد نتیجه ضایعات عروقی محیطی و همین طور در عروق جنینی- رحمی و همین طور در عروق ارگان های مختلف مثل کلیه ها ، کبد، ریه ها و مغز هستند.

در اکثر این حاملگی ها به خصوص در پره اکلامپسی شدید همراهی با مرگ و میر پری ناتال به علت کاهش گردش خون عروقی رحمی- جنینی یا جفت جدا شده (دکولمان) یا زایمان زودرس دارند.

 شواهد و مطالعات اخیر پره اکلامپسی را یک اختلال آندوتلیالیایی می دانند. می تواند در بعضی مواقع به صورت نشست مویرگی مشکل رشد جنینی کاهش مایع آمنیوتیک یا مجموعه ای از اختلالات آزمایشگاهی به همراه اختلال ارگانی بروز پیدا کند.

تشخیص

اخیراً تشخیص پره اکلامپسی و انواع زیرمجموعه های آن افزایش یافته با توجه به استفاده از الگوریتم های تشخیص جدید مثل (ACOG) در مورد فشار خون در حاملگی:

فشارخون حاملگی

1- فشارخون سیستولی حداقل (mm/hg 140) ولی کمتر از (mm/hg 160)

2- فشار خون دیاستولی حداقل (mm/hg 90) ولی کمتر از (mm/hg 100)

3- فشارهای ذکر شده در بالا حداقل در دو نوبت به فاصله حداقل 4 ساعت انجام گرفته باشند و همین طور نباید بین دو نوبت اندازه گیری بیش از هفت روز فاصله باشد.

4- تفسیر فشار خون می تواند به توجه به ابزار استفاده شده متغیر باشد همین طور مسائلی همچون سایز کاف وضعیت قرار گیری دست ، وضعیت قرار گیری خود بیمار، طول مدت استراحت ، چاقی ، سیگار، استرس و همین طور صدای کوروتکوف (korotkoff) استفاده شده در تعیین فشار دیاستولی هم دخیل اند (تنها از صدای (7) کوروتکوف جهت تعیین فشار دیاستولی باید استفاده شود)

فشارخون شدید (severe)

1- فشارخون های پایدار بالا و بالاتر از حداقل (mm/hg 160) و یا فشار دیاستولیک بالاتر از (mm/hg 110) بالای 4 ساعت یا حتی یک مرتبه در بیماری که فشار بالا در کنار مصرف داروهای ضد فشار خون داشته باشد.

پروتینوری

1- حضور بیش از (mg 3/0) از پروتئین در ادرار 24 ساعته یا معیار کراتین mg 3/0 یا بیشتر

2- دفع پروتئین در یک فرایند حاملگی نرمال هم افزایش می یابد از حدود mg/dl 5 در سه ماهه اول و دوم تا حدود mg/dl 15 در سه ماه سوم این مقادیر کمتر از این هستند که در dipstick معلوم شوند غلظت پروتئین در ادرار تحت تأثیر ترشحات واژن خون باکتری یا مایع آمنیوتیک است.

 همین طور این مقدار تحت تأثیر چگالی حجمی ادرار و یا (PH) و حرکت وضعیت قرار گیری متغیر است.

3- پروتئین آوری معمولاً به دنبال به وجود آمدن فشار خون بالا به وجود می آید ولی در بعضی بیماران حتی قبل از مرحله فشار خون بالا نیز دیده شده است.

ادم

1- افزایش وزن بیشتر از (4 پوند) در هفته و یا (8/1 کیلوگرم) در هفته در سه ماه دوم و سوم می توانند علائم اولیه از ورود به مراحل فشارخون و پره اکلامپسی باشد.

2- (%39) از بیماران اکلامپسی ادم نخواهند داشت.

پره اکلامپسی

براساس نمودار تعاریف پراکلامپسی تقسیم می شود به پره اکلامپسی به تنهایی یا به همراه علائم شدید

پره اکلامپسی خفیف (Mild) دیگر استفاده نمی شود و به کار گرفته نمی شود. پره اکلامپسی فشار خون بالا به همراه یکی از علائم ذیل خواهد بود:

1- همراهی پروتئین آوری

2- هر یک علائم عنوان شده به عنوان پره اکلامپسی شدید

3- پره اکلامپسی شدید

4- فشار خون سیتیولیک بالاتر از (mm/hg 160) و یا دیاستولیک بالاتر از (mm/hg 140) در دو نوبت در بیمار بستری و یا طی (4) ساعت و یا حتی یکباره بالاتر از اعداد فوق در بیمارانی که داروی ضدفشارخون مصرف می کنند.

5- علائم جدید مغز می شود  سردرد یا اختلالات بینایی

6- اختلال کارکرد کبدی (دو مرتبه اختلال در آنزیم های کبدی) درد شدید و ماندگار در ناحیه (RUQ) سمت راست بالای شکم و یا درد اپی گالستریک که به داروها جواب نمی دهد و تشخیص دیگری مطرح نباشد.

7- ادم ریوی

8- ترومبوستیوپنی (پلاکت کمتر از 000/100)

9- کم کاری پیشرونده کلیوی (کراتین بالاتر از mg/dl 1/1)

10- مقدار پروتئییوزی وجود الیگوری عدم رشد جنین از موارد تشخیص پره اکلامپسی شدید است.

درمان و مدیریت بیماری

زایمان تنها درمان در دسترس جهت پره اکلامپسی است اهداف اصلی در اولویت ایمنی و حفظ سلامت مادر است و در مرحله بعد به دنیا آمدن نوزاد بالغ که نیازی به (ICU) هم نداشته باشد و یا نیاز به درمان های طولانی مدت

تصمیم جهت زایمان فوری و یا درمان انتظاری وابسته است به شرایط ذیل: شرایط مادری و جنینی در حین معاینه سن حاملگی جنین وجود پارگی پرده ها شدت بیماری و خواست مادر

فشارخون بالای خفیف یا پره اکلامپسی

37 هفتگی یا بیشتر

1- در هفته 37 یا بیشتر حاملگی اندیکاسیون زایمان وجود دارد. حتی در هفته های زودتر نیز در صورت وجود دیسترس جنینی

2- مادری (علائمی مثل: جداشدگی احتمالی جفت رشد ناکافی و توقف- رشدی جنینی علائم پارگی پرده ها)

3- پروستا گلاندین می توانند جهت موارد با (BISHOP <6) استفاده گردد.

کمتر از 37 هفتگی

1- در همه بیماران وضعیت مادری و جنینی باید بررسی شود.

2- درمان سرپایی در مواردی می توان انجام داد که فشارخون ستیولیک کمتر از (mm/hg 155) باشد با فشارخون دیاستولیک کمتر از (mm/hg 105) باشد به همراه آتریم های نرمال کبدی و تست های سلامت جنین نرمال .

در ضمن بیمار شمارش پلاکتی بیش از صدهزار در میلی لیتر باشد و بیمار هیچ شکایت یا علامت مشخصه ای نداشته باشد.

3- چه بیمار قرار بر بستری داشته باشد یا درمان سرپائی و در منزل باید موارد زیر را بررسی کرد:

4- محدودیت مصرف نمک. داروی (دیورتیک) داروی ضدفشارخون و خواب آورها مصرف نشوند.

5- بیماران باید استراحت نسبی داشته باشند. اندازه گیری دوبار در هفته پروتئنیوزی (در موارد خفیف فقط) مونیتورینگ دوبار در هفته فشارخون اندازه گیری و انجام تشت های جنینی برای یک تا دو بار در هفته و همین طور اندازه گیری هماتوکریت و پلاکت ها آنزیم های کبدی و کراتین سرم حداقل هفتگی انجام شوند بیماران باید آموزش لازم در برخورد با علائم خطر پراکلامپسی پیدا کنند مثل سر درد، اختلال، بینایی، درد شکم، تهوع و استفراغ و مشکل تنفس تنگی نفس بیماران همچنان باید از تعداد حرکات جنین و با علائم شروع زایمانی و یا خونریزی واژینال اطلاع داشته باشند.

6- آزمایش های جنینی شامل حداقل انجام هفتگی (NST) در موارد فشار خون بالای حاملگی به تنهایی، و دوبار در هفته به همراه اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیک در موارد پراکلامپسی انجام گیرد. همین طور بررسی رشد جنین با سونوگرافی هر سه هفته یکبار آزمایش ها در موارد زیر غیرمطمئن تلقی می شوند:

7- (NST)  غیرفعال باشد به همراه پروفایل بیوفیزیکی غیرطبیعی جنین

8- (NST)  شامل علائم تکراری یا به همراه افت های تأخیری باشد افت های متغییر تکرار شونده تاکی کاردی جنینی و یا افت های طول کشیده باشد.

9- وجود الیگوهیدرآمنیوس (در موارد AFI کمتر از 5 سانتی متر)

10- وزن جنینی محاسبه شده کمتر از صدک پنجم سن حاملگی

11- بستری کردن بیمار در شرایطی که بیماری پیشرونده باشد فشارخون شدید بالا و حاد و به وجود
آمدن علائم جدید شکست درمان سرپائی یا تست های غیرطبیعی جنینی لازم است.

همه چیز درباره  پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی
همه چیز درباره پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

پراکلامپسی یا علائم همراه شدید

1- بعد از هفته (34) هفتگی: باید اینداکشن و زایمان انجام شود نیازی به بررسی بلوغ ریوی جنین نیز نیست.

2- بین هفته (33 تا 34) هفتگی: اول استفاده از استروئید و بعد زایمان طی 48 ساعت بعد القا می شود.

3- همولیز آنزیم های کبدی افزایش پلاکت های پایین (سندرم HELLP). در این شرایط ابتدا استروئید داده شود و بعد از دوز دوم آن القای زایمان انجام شود.

4- بین (24) هفتگی تا (32) هفته و 6 روز: درمان انتظاری استفاده از استروئیدها

5- کمتر از (23) هفتگی: سقط با استفاده از پروستاگلاندین (E2) توصیه شود  استفاده از لامیناریا و یا اکسی توسین (Pitocin) یا دیلاته کردن و تخلیه

6- بقای کلی پری ناتال در همه این ها بیماران بدون ختم زایمان تنها (%67) اگر بیمار قبول به خاتمه دادن به حاملگی نکرد او را از عوارض مادری و نتیجه ضعیف در حاملگی آگاه سازید.

درمان انتظاری در بیماران همراه علائم شدید

در یک مرکز مجهز

1- تزریق داخل رگی منیزیوم سولفات برای (24) ساعت

2- استفاده از داروهای فشارخون دوزهای داخل رگی که بعداً به صورت خوراکی استفاده شود مثل نیفیدپین و لابتالول

هیدرالازین: (5 تا 10 میلی گرم تزریق هر (20 تا 30) دقیقه تا روز نهایی (mg 25)

لاتبالول: دوزهای بولوس تزریقی (20/40/80 میلی گرم) با روز نهایی (mg 220)

و بعد به صورت خوراکی (mg 200) هر (8) ساعت تا دوز نهایی (mg 800) هر (8) ساعت

نفیدپین: دوزهای (10 تا 20 میلی گرم) به صورت سریع و خوراکی هر (20 تا 30 دقیقه) تا دوز نهایی (mg50) و سپس با همان دوز ر (4 تا 6) ساعت تا دوز نهایی (120 میلی گرم در روز) (می توان از دوز خوراکی طولانی اثر آن نیز استفاده شود)

3- هدف: فشار دیاستولیک بین (90 تا 100) و سیستولیک بین (140 تا 150) میلی متر جیوه نباید فشارخون را در حد نرمال پایین آورد به خاطر کاهش جریان خونی رحمی- جنینی

4- پاسخ مناسب درمانی طی (12 ساعت) اتفاق می افتد

5- دادن استروئید جهت بالغ شدن ریه ها و به تأخیر انداختن زایمان (حداقل 48 ساعت)

6- تست های روزانه مادری- جنینی

7- اکثریت بیماران با پراکلامپسی با علائم شدید نهایت درمان انتظاری تا دو هفته است. در این بیماران تنها در صورت داشتن علائم ذیل دست به زایمان زودرس می زنیم:

8- اندیکاسیون های مادری: ترومبوسیتوپنی یا سندرم (HELLP) انعقاد داخل عروقی (DIC) ادم ریوی اختلال عملکرد کلیوی اکلامپسی هایپرتنشن شدید نترل نشده جداشدگی احتمالی جفت پارگی پرده ها یا شروع علائم زایمان آسیب های شدید.

علائم هشدار دهنده عبارت اند از: درد شدید سر و سردردهای طول کشیده احتمال بینایی ، درد اپی گاستر و شکم

9- اندیکاسیون های جنینی: ضربان نامطمئن قلب جنین بدون ارتباط با سن حاملگی و یا بلوغ ریوی اولیگوهیدرآمنیوس شدید و طول کشنده (حداکثر عمق پاکت ها تا cm2) توقف و کاهش شدید جنین (کمتر از-صدک پنجم) یا مطالعه داپلر غیرطبیعی یا سن حاملگی بالاتر از (34) هفته

10- همولیز: اسمیر خون محیطی غیرطبیعی بیلی روبین (2/1 میلی متر در ماه) یا بالاتر از آن به همراه سطوح پایین هموگلوبین

11- افزایش آنزیم های کبدی لاکتات دهیدروژناز افزایش یافته یا SGOT بیش از دو برابر حدفوقانی نرمال

12-پلاکت کمتر از(000/100)

13- در حدود (10تا 20 درصد) موارد پراکلامپسی با علائم شدید به وجود می آید.

14- در زنان سفیدپوست که چندین حاملگی را تجربه کرده اند بیشتر اتفاق می افتد.

15- شکایت از تهوع و استفراغ (%50) موارد خستگی چندروزه (%90) موارد درد شکمی و اپی گاسترو ربع فوقانی سمت راست (RUQ) (%65) موارد بقیه علائم درد شکمی منتشر پهلوها و یا درد شانه دارند زردی و هماچوری خونریزی گوارشی یا لثه ها را ذکر می کنند.

16- در (%70) موارد شروع بیماری قبل از زایمان و در (%30) به دنبال زایمان به وجود می آید.

17- در دوره پس از زایمان زمان بروز علائم بالینی می تواند در محدوده بین چند ساعت تا یک هفته باشد و معمولاً طی (48 ساعت) اتفاق می افتد.

18- در (%20) از موارد ممکن است هایپرتنشن و فشارخون بالا کاملاً وجود نداشته باشد و در حدود (%30) موارد نیز فشارخون (MILD) و خفیف بالا خواهیم داشت.

19- در (%5) موارد ممکن است پروتئنوری دیده نشود.

20- درمان موقتی (HELLP) و انتظاری تنها در طی (48 ساعت) می تواند انجام شود و آن هم جهت درمان با کورتیکو استروئیدها در صورتی که (DIC) وجود نداشته باشد.

درمان و مراقبت از بیمار با پره اکلامپسی با علائم شدید به علاوه (HELLP) در حین حاملگی

1- اولین قدم بررسی سلامت مادری و پایداری علائم حیاتی مادری و بعد وضعیت جنین است.

2- منیزیوم سولفات داخل رگی: با روز اولیه (6-4 گرم) و بعد هر (20) دقیقه با دوز (gr 6) در محلول cc100 دکستروز (%5) و بعد دوز نگهدارنده 2 گرم در ساعت حین زایمان تا (12 تا 24 ساعت) پس از آن است (40 گرم در یک لیتر رینگر لاکتات با سرعت 50 میلی لیتر در ساعت یا 20 گرم در یک لیتر با سرعت cc100 در ساعت).

شانس تشنج حاصل از اکلامپسی در بیماران با پراکلامپسی شدید حدود (%21) و کمتر از آن است و در موارد پراکلامپسی خفیف و بدون علائم شدید این ریسک حدود (5/0 %) است.

 در این زنان لازم نیست منیزیوم سولفات داده شود ولی باید ه صورت منظم فشارخون آنها کنترل شود تا مانع از بروز علائم شدید شویم.

3- برای بیماران (HELLP) گروه خونی و کراس مچ (cross-match) با دو سی سی خون انجام می شود. پلاکت نیز در شرایطی که مقدار پلاکت ها کمتر از (000/50 واحد) باشد باید در دسترس باشد.

4-  بررسی دقیق ورود و خروج مایعات: کاتز فولی مایع دریافتی را به (ml/h100) کاهش دهید تا مانع از ادم ریوی شویم.  

اگر شانس ادم ریوی داریم باید لازیکس به صورت داخلی رگی (IV) با دوز (mg 40) داده شود x-ray گرفته و در صورت لازم اکوکاردیوگرافی مادری نیز انجام شود.

5- بررسی سطوح خونی منیزیوم و علائم مسمومیت منیزیومی و در صورت سطوح بالا با (10 میلی لیتر) از محل کسیم گلوکونات (%10) داخل رگی و در صورت ایست تنفسی از اینتوبه کردن بیمار و آمادگی لازم جهت تشنج باید داشت.

6- مونیتورینگ و پیگیری و دائمی جنین

7- اینداکشن و تزریق اکسی توسین و اجازه جهت زایمان واژینال در شرایط آماده بودن سرویکس در سن بالای (30 هفتگی) در صورت آماده نبودن و سن سرویکس پایین تر از (30 هفتگی) از سزارین یا آماده کردن سرویکس با پروستاگلاندین (E2)

8- بی حسی: استفاده از دوزهای اندک استادول (IVP) به مقدار (1 تا 2 میلی گرم) بی حسی اپیدورال ارجح است تا بی هوشی عمومی در صورتی که کادر درمانی با تجربه داشته باشیم روش های بلاک کردن پودندال و بلاک کردن از طریق اپیدورال در شرایط (HELLP) به علت احتمال شانس هماتوم توصیه نمی شود.

9- در صورت وجود ترومبوستیونی باید قبل از جراحی برطرف شود: تزریق (6-10 واحد) پلاکت در همه بیماران با شمارش پلاکتی کمتر از (000/40 واحد)

10- جهت کاهش احتمال هماتوم در بیماران (HELLP) : فلپ مثانه باید باز گذاشته شود و از درن زیر فاشیایی استفاده شود و زخم باز گذاشته می شود. زخم بعد از (72 ساعت) با برداشتن درن می تواند بسته شد.

درمان و مدیریت بیمار پس از زایمان

1- مراقبت کافی از مادر در اتاق ریکاوری به مدت (12 تا 14 ساعت) با استفاده از منیزیوم سولفات با یادآوری این نکته که حدود (30- %25) موارد اکلامپسی و (%30) موارد (HELLP) در مدت بعد از زایمان صورت می گیرد.

به علاوه اینکه بعضی زنان علائم پره اکلامپسی و افزایش فشارخون را برای اولین بار در دوران پس از زایمان تجربه می کنند.

 اکثریت در روزهای سوم تا هفتم پس از زایمان صورت می گیرد. این زنان با سابقه فشارخون بالا باید طی سه روز پس از زایمان و بار دیگر در روزهای بین (5 تا 7) پس از زایمان بررسی و و اندازه گیری و ضبط مقدار فشارخون شوند.

2- اکثر بیماران طی یک روز پس از زایمان علائمی از برطرف شدن بیماری را نشان می دهند. بعضی از آنها به خصوص آنهایی که علائم شدید همراه دارند.

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


everything-about-the-abnormal-volume-of-amniotic-fluid-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

حجم غیر طبیعی مایع آمنیوتیک

مقادیر از مایع آمنیوتیک کافی است که جنین بتواند رشد و تکامل مناسب یابد. الیگو هیدرآمنیوس شدید و ماندگار، به خصوص قبل از هفته بیستم حاملگی، مانع از رشد ریوی می شود و همین طور مانع از جایگزینی های مناسب پاها و نقوص ساختاری همچون یا چیزی  (Club foot) و دست های با مشکلات ساختاری و حرکتی می شود.

 مکونیوم غلیظ، افت های شدید در ضربان قلب جنینی و وزن کم حین تولد نوزاد از عوارض حجم کم مایع آمنیوتیک هستند مرگ و میر پری ناتال نیز افزایش قابلیت توجه داشته در حضور  الیگو هیدرآمنیوس شدید و چه اندک وجود الیگو هیدرآمنیوس در سه ماهه دوم، همراهی با مرگ و میر پری ناتال به میزان (%43) داشته است.

وقتی که مایع آمنیوتیک کلاً وجود ندارد (آنهیدرامنیوس)، مرگ به بیش از (%88) می رشد. مشابهاً حجم بالای مایع آمنیوتیک، پلی هیدرآمنیوس، دو برابر تا پنج برابر باعث افزایش مرگ و میر پری ناتال می شود.

همچنین میتوانید مطالعه کنید


همه چیز درباره حجم غیر طبیعی مایع آمنیوتیک
همه چیز درباره حجم غیر طبیعی مایع آمنیوتیک

فیزیولوژی حجم نرمال مایع آمنیوتیک

حجم مایع آمنیوتیک به طور نرمال در یک طیف باریکی قرار دارد. مطالعات نشان داده اند که حجم مایع آمنیوتیک به صورت خطی از اول حاملگی تا هفته(22) افزایش می یابد، که در این زمان به صورت ثابتی بین (800-700) میلی لیتر باقی می ماند.

 بعد از هفته (40) ام هم هفتگی (%8) کاهش می یابد. در طی هفته (42) ام این مقدار به 400 میلی لیتر تقلیل می یابد .

فاکتورهای مؤثربر روی حجم مایع آمنیوتیک

تولید مایع آمنیوتیک

ادرار جنین مهم ترین منبع مایع آمنیوتیک است، به دنبال شروع به کار کلیه جنین در طی هفته های (12-10) این نتیجه گیری با عدم وجود مایع آمنیوتیک در موارد انسداد کلیوی یا آژنزی و عدم وجود کلیه تأیید می شود.

برآورده ها از مقدار ادرار جنین، مقدار روزانه (1200-10000) میلی لیتر را در نزدیکی های ترم نشان می دهد. در نتیجه تغییرات در میزان ادرار جنین اثر مؤثری روی حجم مایع آمنیوتیک خواهد گذاشت.

 حجم گردش مایع ریوی نوزاد جنین یک مسأله دیگری در مقدار حجم مایع آمنیوتیک است ولی به اندازه نصف ادرار جنین مؤثر است.

حجم مایع ریوی جنین در موارد هایپوکسی جنینی و نقاطی جنینی- جفتی کاهش می یابد و به طور قابل ملاحظه ای در موارد هیدروپس جنینی افزایش دارد (مثل سندرم ترنسفیوژن بین دوقلوها و یا آنومالی های جنینی)، در نتیجه بررسی سونوگرافیک از جنین و کارکرد قلبی آن و جفت در بررسی مقدار حجم مایع آمنیوتیک ضروری به نظر می رسد.

جذب مایع آمنیوتیک

مایع جنین مهم ترین مکانیسم جذب مایع آمنیوتیک از فضای آمنیوتیک است که با مطالعات اریتروسیت های نشان دار، این مقدار حدود 500 میلی لیتر در روز است که نسبت به ترشح ادراری مایع به داخل فضا خیلی کمتر است.

 در نتیجه مکانیسم های دیگری نیز باید جهت تعدیل این مایع در فضای آمنیوتیک وجود داشته باشد که شامل حرکت بین غشایی بین لایه های فضای آمنیوتیک و گردش خون مادری و همین طور سیرکولاسیون مایع و حرکت آن بین عروق و سطح جنینی جفت هستند.

 متأسفانه این مقادیر قابل اندازه گیری نیستند. در موارد بررسی مقادیر زیاد مایع آمنیوتیک، سونوگرافی و بررسی مقدار مایع جنینی نقش مهمی دارند.

 مشکلات بلع جنینی می توانند متأثر از مسائلی همچون عدم توانایی بررسی حجم نرمال معده در سونوگرافی، عدم تشخیص آنومالی های سر و گردن جنین، انسدادهای مری ناشی از توده های توراسیک یا انسدادهای گوارشی در نتیجه گاستروشری یا آترزی سگمنتال باشد.

مقادیر در مایع آمنیوتیک در سنین متفاوت بارداری متغیر است.

با توجه به تغییرات حجم مایع آمنیوتیک در هفته های مختلف بارداری نشان داده شده اند. نکات مهم این منحنی شامل:

1- افزایش حجم قابل توجه مایع آمنیوتیک بین هفته اول تا سن (32 هفتگی)

2- بین هفته های (32-39) حاملگی این حجم تقریباً نرمال است و ثابت می مانند.

3- طی هفته های (44-40) هفتگی کاهش مستمر روزانه و کاهش هفتگی (%8) حجم نشان داده شده است.

4- تغییرات در حجم نرمال مایع آمنیوتیک بسیار اندک است. «الیگوهیدرآمنیوس» در صدک پنجم، نزدیک 300 میلی لیتر است و بین (1900-1700) میلی لیتر است در نتیجه تغییرات غیرنرمال حجم مایع براساس صدک مربوطه و منحنی مربوطه با متغیر سن حاملگی سنجیده شود.

همه چیز درباره حجم غیر طبیعی مایع آمنیوتیک
همه چیز درباره حجم غیر طبیعی مایع آمنیوتیک

الیگو هیدرآمنیوس

اداره مؤثر بر روی الیگوهیدرآمنیوس با تشخیص دقیق آن شروع می شود. متأسفانه، بررسی های سونوگرافیک جهت اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیک مثل شاخص حجم مایع آمنیوتیک (AFI) و حداکثر طول پاکت (MVP)، بهرین شاخص ها جهت حجم نرمال مایع آمنیوتیک هستند، در حالی که بررسی ها جهت بررسی الیگوهیدرآمنیوس خیلی دقیق نیستند.

(AFI) مجموعه عمق طولی پاکت مایع آمنیوتیک در هر کوادران رحم است. الیگوهیدرآمنیوس در مواقعی که (AFI) کمتر از 7 سانتی متر باشد، شک برانگیز است (AFI) های کمتر از 5 سانتی متر همواره غیرطبیعی تلقی می شوند (کمتر از 2% حاملگی های ترم و نرمال در مواقع ترم را شامل می شود).

 هرچند باید یادآوری شود که AFI در پایین صدک پنجم با سن حاملگی کاملاً متغیر می شود و در موقع ترم (AFI) های کمتر از 5 سانتی متر باید غیرطبیعی تلقی شوند.

باید به دقت در اندازه گیری های در مواقع پایین بودن (AFI) اقدام نمود. خطاهای اندازه گیری حدوداً بین (10-5) میلی متر هستند.

 حدود خطاها بین (%7-3) است ولی در مواقع (AFI) کمتر از 7 سانتی متر می تواند به (30 ±%) هم برسد. جهت کاهش این خطاها در مواقع کاهش مایع آمنیوتیک باید سه مرتبه (AFI) را حساب و میانگین آن را در نظر گرفت.

همچنین باید از اندازه گیری ها در پاکت های باریک امتناع ورزید و همه پاکت های مورد محاسبه باید حداقل عرضی معادل (1) سانتی متر داشته باشند و ساختارهای آناتومیک در بررسی ها نباید دیده شوند و مانع اندازه گیری (مثل طناب نافی و اندام جنین).

همین موارد مشابهاً در اندازه گیری (MVP) هم در نظر گرفته شوند. عرض پاکت ها حداقل (1) بافتی متر و کل رحم قابل مشاهده باشد.

 جهت تشخیص الیگوهیدرآمنیوس، از فقدان (MVP) در عمق (2) سانتی متری استفاده می شود.

جهت ثبت مقدار حجم مایع آمنیوتیک وابسته به سن حاملگی بیشتر از شاخص (AFI) استفاده می شود. لذا در مواقع تشخیص وجود یا عدم وجود الیگوهیدرآمنیوس شاخص (MVP) می تواند مؤثریا حتی مؤثرتر هم باشد.

 در مطالعه بررسی سیستماتیک که انجام شده مشخص گردیده که شاخص (MVP) معیار بهتری است در بررسی حجم در حین زندگی جنینی و از طرف دیگر معیار (AFI) نیز احتمال تشخیصی الیگوهیدرآمنیوس و مقدار اینداکشن حین زایمان را افزایش داده و نتایج در درون قبل زایمان هم مشابه بوده است.

ارزشیابی

پارگی ممبران ها را حتماً در نظر بگیرید (PROM)

در بررسی ها جهت الیگوهیدرآمنیوس، استفاده از سونوگرافی و معاینه فیزیکی دقیق لازم است. در نزدیک ترم، پارگی ممبران در موارد الیگوهیدرآمنیوس، به راحتی به وسیله آزمایش های مایع در دهانه واژن (فورنیکس واژن) قابل اندازه گیری و تشخیص است.

 هرچند از دست دادن مزمن مایع آمنیوتیک، به خصوص در سه ماهه دوم، سخت قابل تشخیص است. اگر سایز نرمال مثانه جنین را توانستیم تشخیص بدهیم در موارد الیگوهیدرآمنیوس، به احتمال قوی پارگی ممبران ها مطرح است.

قبل از هفته بیستم حاملگی، مایع تست شده توسط اسپکولوم استریل و تست های بیوشیمیایی می توانند جواب منفی یا نتوانند افتراق بین مایع آمنیوتیک و ترشحات معمولی سرویکس بدهند.

هرچند استفاده از ماده هایی همچون «کارمین» می توانند جهت تأیید (PROM) به کار روند. این اقدامات به علت تهاجمی بودن معمولاً کاربردی، برای تشخیص PROM به خصوص قبل هفته بیست و سوم (23) نخواهند داشت.

بررسی سیستم ادراری جنین (آناتومیک و عملکردی)

اگر علائمی از الیگوهیدرآمنیوس داشتیم و (PROM) هم مطرح نبود، نیاز به بررسی سونوگرافی آناتومی کلیوی و سیستم ادراری جنین است چرا که شایع ترین علل الیگوهیدرآمنیوس، مشکلات کلیوی و حالب ها است.

بررسی های سونوگرافیک باید شامل اندازه گیری طول های کلیوی، شکل و پارانشیم آن و ناحیه لگنچه های کلیوی و شکل مثانه باشد.

 آژنزی و فقدان دو طرفه کلیه های جنین باعث الیگوهیدرآمنیوس شدید می شود که بعد از هفته شانزدهم قابل تشخیص هستند.

 هرچند انسدادهای مسیر ادراری و یا کلیه های پلی کیستیک نیز دیرتر و در اواخر سه ماهه دوم قابل تشخیص اند و همین طور شدت الیگوهیدرآمنیوس در این مواقع کمتر نیز است.

 انسداد یک طرفه سیستم ادراری معمولاً باعث تغییر خاصی در حجم مایع آمنیوتیک نمی شود. همان طور که نقائص یک طرفه سیستم ادراری در همراهی با جنین های آنوپلوئید است، باید در این موارد آمنیوسنتز را حتماً انجام داد.

ارزیابی رشد جنین و عملکرد جفت

در مواقع نبود (PROM) باید ناکارآمدی و نقص سیستم ادراری- جفتی را در نبود مسائل نقائص سیستم ادراری در نظر داشت.

 الیگوهیدرآمنیوس می تواند ناشی از عملکرد وضعیت جفتی باشد در همراهی فشارخون مادری بالا، جداشدگی مزمن جفت و شرایط اتوایمیون مثل لوپوس و سندرم آنتی فسفولیپید باشد. در این موارد، رشد دور شکم جنین تأخیر دارد در نسبت به رشد سر جنین.

مقاومت بالای سیستم شریانی جفت هم در ناحیه شریان نافی دیده می شود که می توان از داپلر جهت تأیید آن استفاده کرد.

 شانس مرگ جنین هنگامی که بالا می رود که الیگوهیدرآمنیوس شدید در کنار (IUGR) رشد کم جنین و نوزاد حین تولد وجود داشته باشد.

بعد از هفته (32) در مواقع الیگوهیدرآمنیوس شدید و همراهی با محدودیت رشد جنینی باید زایمان را مد نظر داشت.

ارزیابی احتمال هایپوپلاژی ریوی

الیگوهیدرآمنیوس طول کشیده معمولاً نشانگر یک هایپوپلاری ریوی است. هرچند مکانیسم این اتفاق هنوز کاملاً مشخص نیست، عدم توانایی تنفسی جنینی، فقدان مایع ریوی به علت کاهش فشار آمنیوتیک و فشار ماده روی سینه جنین از عوامل مطرح شده هستند.

 نتیجه این اتفاق رشد ناکافی ریوی و عدم توانایی تنفس کافی بعد از تولد است. شانس هایپوپلازی ریوی در موقعی که الیگوهیدرآمنیوس شدید باشد در طی هفته های (20-16) حاملگی (یعنی زمان تکامل آلوئولار) بیشتر از زمان های دیگر است.

هرچند روش های متفاوتی جهت پیشگیری از وقوع هایپوپلازی ریوی معرفی شده هیچ کدام کرایتریاهای مشخصی برای تصمیم گیری بالینی که از دقت و حمایت کافی برخوردار باشد معرفی نکرده اند.

 اندازه گیری دور قفسه سینه، اندکس نسبت به دور سر به دور قفسه سینه، محاسبه ناحیه حدود ریوی و بررسی سه بعدی در مقاطع نازک ریه جنین و حجم آن نسبت به وزن جنین، از روش های پیشنهاد داده شده اند.

 هرچند در سیزده مطالعه ای که بررسی شده اند در جلوگیری از هایپوپلازی ریوی کشنده صورت گرفته، اندکس های دور قفسه سینه به دور شکم و پارامترهای دیگر، دقت محدودی در پیشگیری و پیش بینی هایپوپلازی ریوی داشته اند در موارد سه ماهه حیاتی به همراه پارگی زودرس ممبران ها، مواردی از مطالعات پیشنهاد احتیاط در پیش بینی مرگ و میر را داده اند.  

همه چیز درباره حجم غیر طبیعی مایع آمنیوتیک
همه چیز درباره حجم غیر طبیعی مایع آمنیوتیک

درمان

زایمان

هر چند نتیجه الیگوهیدرآمنیوس شده و طول کشیده در بهترین شرایط غیرقابل درمان اند ولی درجات کمتری از الیگوهیدرآمنیوس قابل دخالت کردن هستند.

داده ها نشان داده اند که بیشترین مقدار مرگ و میر پری ناتال (حول و حوش زایمان) در مواردی است که (AFI) کمتر از 5 سانتی متر و (MVP) در عمق حداقل 2 سانتی متر باشند.

 در این موارد، درمان حافظه کارانه و انتظاری به همراه آزمایش های حین حاملگی منجر به: بلع مکونیوم، دیسترس جنینی، آپگار با امتیاز پایین و حاملگی به صورت سزارین ختم شود.

 هرچند در حاملگی های زودتر از موقع (Preterm) به خصوص در قبل هفته (34) درمان های انتظاری می توانند در نظر گرفته شوند.

آمنیفو اینفیوژن

در زمان ترم، اینداکشن و تحریک زایمان در بیماران با الیگوهیدرآمنیوس شدید، شانس مرگ و میر حول و حوش زایمان با کاهش می دهد اما شانس ناموفق بودن ایندکشن و زایمان طول کشیده هم بالا می رود.

 در مطالعه ای نشان داده شد که در زنان، (PROM) و الیگوهیدرآمنیوس، تزریق و انفوزیون نرمال سالین از طریق سرویکس، می تواند شانس سزارین را کاهش و نتیجه نوزادی را بهبود بخشد، بدون اینکه شانس آندومتریت زایمانی را افزایش دهد.

 هرچند که مطالعه دیگر  هیچ تفاوتی در مقدار سزارین، PH شریان جنین، تجمع اکسی توسین، پنومونی نوزاد یا آندومتریت مادری نداشته است.

 آمنیوفیوژن پروفیلاکسی همراهی داشت با افزایش تب حین زایمان (با ریسک 95%). سایر عوارض در همراهی آمنیوفیوژن عبارت اند از: تورم بدون بازگشت رحم، افزایش انقباضات رحمی در حین انفوزیون و تئوری احتمال افزایش آمبولی های ناشی آمنیوتیک انفوزیون هستند.

روشن است که با توجه به بحث انجام شده راجع به تولید مایع آمنیوتیک و دفع آن، پلی هیدرآمنیوس نتیجه افزایش تولید یا کاهش دفع مایع است یا هر دو آنها با هم.

 از آنجایی که اندازه گیری سونوگرافیک مقدار تولید و دفع مایع آمنیوتیک در همه موارد خیلی ارزشمند نیست. لذا معاینه بالینی و علائم ناشی از افزایش مایع بالینی می توانند مورد استفاده بیشتری قرار گیرند.

با توجه به علل پاتوفیزیولوژیک ارتباط بین پلی هیدرآمنیوس و علائم بالینی ناشی از آن، اطلاعات کمی در دسترس است.

 ارتباط بین افزایش موارد پلی هیدرآمنیوس در موارد دیابت مادری که منجر می شود به هایپرگلایسمی جنین و افزایش دفع ادراری آن اثبات شده است.

 در موارد مشکلات آناتومیک مثل آترزی مری، فتق مادرزادی دیافراگماتیک، توده های قفسه سینه، بلع جنین مشکل دار شد.

با توجه به پلی هیدرآمنیوس در موارد نقص هایی سیستم عصبی مرکزی، مثل آنانسفالی و هولوپروزنسفالی، ایراد در تولید و افزایش پلی هیدرآمنیوس با توجه به نقص های CNS و عدم کنترل آن در بلع است.

شرایط جنین که مرتبط اند با کم خونی جنین، افزایش بارداری قلب یا نارسایی قلبی مادرزادی اکثراً منجر به پلی هیدرآمنیوس می شوند، مثل موارد انتقال از بین دوقلوها.

 (Rh) ایمنی زایی و عفونت با پاروویروس و یا خونریزی کشنده مادری- جنینی باعث افزایش مرگ و میر پری ناتال به میزان دو تا پنج برابر حالت های نرمال حاملگی می شود.

تشخیص

کرایتریاها و مشخصات متعددی جهت تشخیص پلی هیدرآمنیوس وجود دارند که نزدیک به (%2-5) از محدوده نرمال بالایی که توسط سونوگرافی (AVI) یا (MVP) در نظر گرفته می شود و در موارد الیگوهیدرآمنیوس حدود محدوده نرمال و غیرطبیعی حجم مایع آمنیوتیک با توجه به سن حاملگی  متغیر است و تغییر می کند.

 در سه ماهه سوم، این مرتبط است با (MVP) بالای (cm 7) یا (AFI) بالاتر از cm 21 (صدک 95ام).

یک روش دقیق تر این است که حدود (1- %2) بیماران در روش قبلی که محدود بوده تشخیص داده می شوند. روش بیشتر استفاده شده جهت پلی هیدرآمنیوس cm24 (AFI)، و یا (MVP) cm8 در نظر گرفته شود.

بررسی ها

سونوگرافی

بررسی جنین به روش سونوگرافی جهت نارسایی قلبی، کم خونی یا آنومالی های که باعث و نشانه بلع جنین هستند است.

1- افیوژن پریکارد، عملکرد بطنی ضعیف، نقص ساختاری قلبی

2- قله سیتولیک شریانی مغزی میانی بالای (5/1) از سقوط سن حاملگی

3- نقص های سیستم عصبی مرکزی، مالفورماسیون آرنولد – کیاری، هولوپروزنسفالی

4- توده ناحیه توراسیک، فتق دیافراگماتیک، نقص های ریوی، مافورماسیون سیستمیک آدنوماتوئید

5- انسدادهای مسیر گوارشی، آترزی دئودنوم، آترزی مری

6- علائم سنوگرافیک از آنوپلوئیدی

تست های آزمایشگاهی

در مواردی انجام شوند که:

1- سابقه دیابت یا دیابت بارداری مثبت باشد.

2- سابقه ایمن سازی (Rh)

3- عفونت های جنینی (مثل سرخک، توکوپلاسموز، CMV یا سیفلیس )

4- تالاسمی (به خصوص α تالاسمی)

5– Kleihaur – Betke

6- شک به استفاده از داروها و مواد مخدر که سم شناسی انجام شود.

آمنیوسنتز

در مواقع جهت کاریوتیپ جنین انجام شود.

عوارض

اتساع رحم می تواند باعث تعدادی از مشکلات انسدادی مسیر و ناحیه ژنیکولوژی شود مثل:

1- زایمان زودرس

2- PROM و پارگی پرده های زودرس

3- جابجایی جنین ناشی از افزایش قابلیت حرکت جنین

4- پرولاپس و انسداد طناب جفتی

5- افزایش نیاز به سزارین

6- افزایش خونریزی بعد از زایمان

7- مشکل تنفسی جهت مادر با توجه به افزایش فشار روی دیافراگم مادری

8- مرگ جنین

روش های درمانی

اثبات نشده است که هیچ روش خاصی که بتواند نتایج حاصله از پلی هیدرآمنیوس را در اکثر موارد، بهبود ببخشد.

وقتی علت زمینه ای قطعی مشخص شده باشد مثل دیابت یا واکنش های ایمنی، می توان بیماری زمینه ای را هدف درمانی قرار داد.

وقتی پلی هیدرآمنیوس به علت مشکل مادرزادی یا ایدئوپاتیک باشد. مونیتور و پیگیری سفت و سخت مادر و جنین توصیه می شود تا در صورت بروز عارضه دخالت کرد.

نکته مهم این است که بخش عمده ای از موارد پلی هیدرآمنیوس خفیف طی زمان خودبه خود برطرف می شوند.

اندازه گیری طول سرویکس جهت زایمان زودرس

از آنجایی که پلی هیدرآمنیوس با پارگی زودتر پرده ها و تولد زودرس همراه هست؛ اندازه گیری سریال و مکرر اندازه سرویکس می تواند علائم خطر را زودتر مشخص کند.

اندازه گیری سرویکس باید تحت شرایط خاص بالینی و سن حاملگی در نظر گرفته شود، ولی اندازه گیری سرویکس هر دو هفته از بین هفته های (24) تا (33) هفتگی می تواند راهنمای خوبی جهت نیاز بیمار به بستری و یا دریافت کورتیکو استروئیدها باشد.

مشاهده و پیدا کردن اندازه سرویکس کمتر از (cm 1/5 تا cm 2) در حال که فیبرونکتین مثبت با توجه به سن حاملگی کمتر از (34) هفتگی می تواند اندیکاسیون بستری بیمار و شیوع درمان با کورتیکو استروئیدها باشد.

مدیریت پروسه زایمان

اگر مشکل جنینی یا مادری وجود نداشته باشد؛ زایمان وقتی صورت می گیرد که ریه ها بالغ شده باشد، وقتی تصمیم به زایمان طبیعی گرفته شد باید مواظب بود تا بروز نوزاد به صورت ورتکس (vertex) باشد و گروه درمانی آمادگی لازم را داشته باشد.

 جهت اینکه به صورت ناگهانی اتفاقی همچون گیر افتادن یا تغییر موقعیت نوزاد یا گیر افتادن طناب جفتی و خونریزی های بعد زایمان اتفاق افتد.

کاستن از مایع آمنیوتیک

کاستن مایع آمنیوتیک به این صورت است که حجم های زیادی از مایع آمنیوتیک (بین ml 100 تا ml 1000) به صورت آمنیوسنتز می تواند در موارد مشکل کمک زیادی بکند.

 اندیکاسیون اصلی انجام کاستن مایع آمنیوتیک عبارت است از مواردی که مشکل تنفسی مادری پیش بیاید یا درد و انقباض شدید شکمی داشته باشد.

هرچند هیچ مطالعه وجد ندارد که تأثیر قطعی این کار را نشان بدهد، آمنیوسنتز و کاهش آمنیوتیک معمولاً در زمانی انجام می شود که در مراحل اول یا دوم سندرم انتقال بین دوقلوها هستیم معمولاً مقدار کاستن مایع آمنیوتیک تا زمانی است که (MVP) یا (AFI) به مقدار حد بالای محدوده طبیعی قرار بگیرند.

یک سوزن 1800 استریل در داخل حفره رحمی قرار داده می شود تحت هدایت سونوگرافی در یک ناحیه از مایع آمنیوتیک آزاد که متصل به ساکشن یا یک سه راهی وصل می شود تا با یک سرنگ بزرگ تر بتوان وصل شود و مایع خارج شود.

 مایع نهایتاً به مقدار یک لیتر طی (20) دقیقه خارج شود و هنگامی این کار تمام می شود که (AFI) به مقدار بالای حد طبیعی برسد.

عوارض این کار در (%5-1) موارد پیش می آید که مثل کوریوآمنیوتیت است همین طور عوارض دیگری مثل برادی کاردی جنین، دکولمان کردن جفت و پارگی زودرس پرده ها را شامل می شود.

ایندومتاسین

یک مهارکننده تولید پروستاگلاندین هاست که برون ده ادراری جنین را از طریق انقباض عروق کلیوی کاهش می دهد.

 یک عارضه جانبی مصرف آن، انقباض داکتوس آرتریوس (مجرای شریانی) نوزاد در جنین است. قبل از (30) هفتگی باید احتیاط کرد و روزانه توسط سونوگرافی فعالیت قلبی جنین بررسی شود در مواقعی که (IUGR) داریم یا در مواقعی که دوقلویی داریم و یکی از قل ها وزن کمتر از صدک دهم داشته باشد، استفاده از ایندومتاسین ممنوع است.

 دوزی که درمان را با آن شروع می کنیم mg 25 روزی سه مرتبه است که می تواند به روزی mg150 نیز برسد. (AFI) روزانه کنترل می شود و هنگامی که به حد بالایی از محدوده نرمال رسید درمان ختم شود.

پیگیری بیوفیزیکال جنین و حجم مایع آمنیوتیک

اکثر موارد پلی هیدر آمنیوس با بالا رفتن سن حاملگی جذب می شوند. تعداد موارد اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیک وابسته به شرایط کلی و شکایت بیمار است.

 معمولاً هر دو تا سه هفته یکبار کفایت می کند. استفاده از تعداد حرکات جنینی از هفته بیست و هشتم (28) به صورت شبانه و بیوفیزیکال پروفایل تعدیل شده دوبار در هفته از هفته های (32) الی (34) انجام می شود.

خلاصه

پلی هیدر آمنیوس معمولاً بین (%5-1) حاملگی همراهی با مرگ و میر و یا عوارض پری ناتال دارد. آزمایش های کامل و بررسی های سونوگرافیک می توانند در پیدا کردن علت و کمک به پروسه درمانی کمک های فراوانی بکنند.
سعی ما در مطب دکتر مژگان کریمی متخصص زنان و زایمان و نازایی بر این است با ارائه خدمات درمانی و کنترلی بروز و پیشرفته آرامش را در دوران بارداری برایتان به ارمغان آوریم .

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


what-you-need-to-know-about-early-delivery-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید

اهمیت بالینی

زایمان زودرس تقریباً ۵۰ درصد علل زایمان های زودرس را شامل می شود. زایمان زودرس مهم ترین مشکل در مامایی در درجه نخست است و تقریباً بیشتر علت مرگ پری‌ ناتال است.

 زایمان زودرس در ۵/۱۱ درصد از ۴ میلیون زایمان در آمریکا اتفاق می افتد. بنابراین، تقریباً ۵۰۰ هزار زایمان پره ترم‌ هر سال در آمریکا خواهیم داشت.

تقریباً ۷۵ درصد مرگ های پری‌ناتال مربوط به زایمان زودرس در بچه های بین ۲۲ تا ۳۱ هفته اتفاق خواهد افتاد. میزان موربیدیتی پره ناتال نیز به طور غیرمستقیم به سن بارداری در هنگام تولد وابسته است.

آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید
آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید

پاتوفیزیولوژی

پاتوفیزیولوژی زایمان زودرس به خوبی شناخته شده نیست. حداقل ۴ مکانیسم اصلی توضیح داده شده است. التهاب ، عفونت، دکولمان (خونریزی دنیروا)، استرس مادر و جنین، کشش مکانیکی زیاد رحم.

اگرچه این مکانیسم ها از مجاری مختلفی شروع کننده زایمان هستند و یا چند راه با هم مسبب آن خواهند شد، همه زایمان های زودرس خود به خود از مجرای بیوشیمی نهایی معمولاً سبب افزایش پروستاگلاندین و پروتئاز مجرای واژینال شده که در نهایت در همراهی با اختلال عملکرد گیرنده های پروژسترونی به دنبال افت پروژسترون سبب زایمان خواهند شد.

نابرابری در میزان وقوع زایمان زودرس در نژادهای مختلف ممکن است انعکاس دهنده عوامل محیطی و پیش فاکتورهای مختلف ژنتیکی باشد.

تشخیص

متأسفانه، تعریف های مختلفی از زایمان زودرس وجود دارد. کلاسیک ترین تعریف شامل انقباضات رحمی (بیشتر از ۶ انقباض در ۶۰ دقیقه) و تغییرات ثبت شده سرویکس با معاینه دستی با ممبران سالم در ۲۰ تا ۳۶ هفته ۶ روز بارداری است.

بیشتر زنان با تشخیص زایمان زودرس در زمان ترم (۳۷ هفته یا بعد آن) بدون هیچ تداخلی زایمان می کنند‌.

 سونوگرافی ترنس واژینال، طول سرویکس و فیبرو نکتین جنینی دو تستی هستند که با اطلاعات مناسب برای پیشگویی مناسب زایمان زودرس در زنان با درد زایمانی زودرس مورد استفاده هستند.

بنابراین، ما دو تست داریم که ویژگی های دیگری به موارد فوق اضافه نماییم:  (در حضور طول سرویکس کمتر از ۲۰ میلی متر، یا طول سرویکس ۲۰-۳۰ میلی متر و فیبرونکتین مثبت) تعداد زیادی از این زنان با مشخصات بالا زایمان زودرس خواهند داشت.

 برخلاف فوق، زنان با انقباضات رحمی زودرس و تغییرات سرویکس اثبات شده با معاینه دست داشته باشیم اما طول سرویکس اندازه گیری شده سی میلی متر باشد شانس زایمان زودرس طی یک هفته ۲ درصد و شانس زایمان زودرس کمتر از ۳۵ هفته ده درصد خواهد بود.

درمان

زایمان زودرس بهتر است پیشگیری شود تا اینکه درمان شود. مهم ترین نظرات در اداره زنان با زایمان زودرس واقعی موارد زیر هستند.

بیماری مزمن ریه نیاز به اکسیژن درمانی بعد از ۳۶ هفته/خونریزی داخل بطنی شدید: درجه ۳ و ۴ خونریزی بطنی انتروکولیبت نکروزان شامل درمان دارویی و جراحی ژینوپاتی شدید ناشی از نارسی منظور از درجه بیشتر از ۲ است.

فقط درمان زنانی که با زایمان زودرس واقعی مراجعه کرده اند و در معرض خطر واقعی زایمان هستند. در مطالعه راندوم شده توسط Ness در صورت درمان زنان با زایمان زودرس دارای فواید کلینیکی است.

ایده آل نمودن شرایط جنین:

انتقال: ارزیابی شرایط برای انتقال به بیمارستان با سطح مناسب بیمارستانی (سطح III) تزریق کورتیکو استروئید برای بلوغ ریه

 تزریق یک کورس کورتیکواستروئید به همه زنان با سیر واقعی پره ترم یا زنانی که در خطر زایمان زودرس در عرض هفت روز آینده هستند .

با شرایط سنی 23 تا 34 هفته و 6 روز بارداری باید تجویز شود همه زنان باردار بین 23 هفته 33 هفته و 6 روز در معرض خطر زایمان زودرس در معرض زایمان طی 7 روز آینده با یک دوره کورس کورتیکواستروئید باید درمان شوند.

 این کورس شامل دو دوز 12 میلی گرم بتا متازون عضلانی به فاصله 24 ساعت است. یا تجویز 4 دوز mg6 دگزا متازون هر 12 ساعت است.

 تجویز یک کورس کورتیکواستروئید به زنان در معرض خطر زایمان زودرس بین 23 تا 33 هفته و 6 روز موربیدیتی (RDs،NEC، IVH، پذیرش NICu ، غیره) و مورتالیتی در نوزادان را کاهش خواهد داد مقایسه اثرات بتا متازون و دگزا متازون در یک متا آنالیز نشان داده است که میزان خونریزی داخل مغزی با بتا متازون کمتر است.

اطلاعات اخیر استفاده از تکرار یک کورس دیگر کورتیکواستروئید در زنان با زایمان زودرس که مجدداً دچار خطر جدید زایمان زودرس (مثل پارگی کیسه آب) شده اند و کورس قبلی را 2 هفته پیش یا بیشتر دریافت نموده اند و سن بارداری کمتر از 34 هفته دارند، مفید دانسته است.

 توکولیزیس:

 هدف توکولیز پیشگیری از زایمان قریب الوقوع، ایجاد زمان کافی برای تجویز کورتیکواستروئید و در صورت لزوم ایجاد زمان لازم برای انتقال بیمار به بیمارستان مناسب.

 داده ها از بی خطری و تأثیر مثبت آنها در تأخیر زایمان برای 48 ساعت و تا 7 روز گزارش کرده اند.

آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید
آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید

نیفیدیپین (20 میلی گرم هر 6 ساعت) یا ایندومتاسین خوراکی (100 میلی گرم برای دوز شروع کننده و سپس 50 میلی گرم هر 6 ساعت تا 48 ساعت یا کمتر و همیشه قبل از 32 هفته تجویز شود) توکولتیک هایی هستند که به طور اولیه و از نظر کلینیکی مؤثر است به کاربرده می شود.

 شواهدی مبنی بر حمایت از ادامه توکولیز بعد از درمان موفق زایمان زودرس به طور دائم وجود ندارد. شواهد کافی وجود ندارد که تجویز توکولیز وقتی که یک کورس کورتیکواستروئید کامل تجویز شده است، به بیمار تجویز گردد.

 منیزیوم برای حفاظت مغزی از جنین:

منیزیوم سولفات در پنج مطالعه که شامل 6000 زن می شد به طور مشخص کاهش فلج مغزی از 3/5 درصد به 1/4 درصد کاهش یافته است.

کالج زنان و مامایی آمریکا و انجمن فتومترنال به پزشکان جهت انتخاب تجویز سولفات منیزیوم برای حفاظت مغزی جهت درمان چنین رژیمی توصیه می شود.

 (4 گرم برای دوز بارگیری، سپس هر ساعت یک گرم)، توکولیز هم زمان و مانیتورینگ بیمار مطالعات بزرگ تر در حال انجام است.

 سایر تداخلات:

 اطلاعات کافی مبنی بر هیدراتاسیون، استراحت در بستر، و کاهش فعالیت، پروژسترون یا درمان آنتی بیوتیکی برای پیشگیری یا درمان زایمان زودرس در زنان با زایمان زودرس وجود ندارد.

عوارض

تولد زودرس همراه با عوارض شدیدی برای نوزادان است. که این موارد شامل عوارض کوتاه مدت و طولانی مدت برای نوزادان تازه متولد شده است.

 عوارض طولانی مدت شامل فلج مغزی و اختلالات شناختی، مشکلات تحصیلی، مشکلات اخلاقی- رفتاری و کاهش طول زندگی و تولید مثل خواهد بود.

پیگیری

وقتی لیبر زودرس معمولاً حتماً منجر به زایمان زودرس نخواهد شد. بعد از تجویز یک دوز کورتیکواستروئید در بیمارستان، معمولاً بیماران می توانند ترخیص شوند.

 از آنجایی که تداخل قطعی وجود ندارد که برای جلوگیری از زایمان زودرس به کار رود، استراحت، ویزیت متعدد و آموزش انقباضات رحمی نیز به طور ناکافی بررسی شده و اثر مفید اثبات شده ای ندارد.

 اگر یک خانم زایمان زودرس داشته باشد باید برای زایمان بعدی جهت پیشگیری از آن مشاوره شده و این نکته بسیار اهمیت خواهد داشت.

پیشگیری

پیشگیری بسیار مهم است. تداخلات پیشگیرانه کننده متعددی نشان داده شده است که خطر زایمان را کاهش می دهد.

 و این امر بسیار مهم است که به طور وسیعی جا بیفتد که هم در سطح بیمار و پزشک و هم در سطح ملی (اقدامات دولتی و وزارت بهداشت) خواهد بود.

نتیجه گیری

میزان وقوع زایمان زودرس در آمریکا در 20 سال گذشته 30 درصد افزایش یافته است که غالب آن استفاده از روش های جدید باروری که منجر به زایمان چندقلو شده و یا زایمان های زودرس با اندیکاسیون است.

در میان سایر علل، پذیرش زایمان های زودرس 22 تا 24 هفته به جای سقط آنها مسلماً در افزایش آمار نقش داشته است.

 از پیک آن یعنی 8/12 درصد در سال 2006، وقوع زایمان زودرس خودبه خود حدود 10 درصد کاهش داشته و حدود آن در 2012 به 5/11 درصد رسیده است. به کار بردن استراتژی های پیشگیری به کاهش وقوع آن کمک خواهد کرد.

تجویز سولفات جهت حفاظت عصبی جنین 1 تا 33 هفته و 6 روز پیشنهاد نموده است. تشخیص زایمان زودرس در سن 30 هفته و بالاتر در صورت سونوگرافی واژینال انجام شود در صورتی که طول سرویکس 15 میلی متر بیشتر باشد.

 احتمال زایمان زودرس در 48 ساعت آینده کمتر مطرح است و می توان با توصیه های هشدار و مراجعه سریع بیمار در صورت بروز علائم زایمانی ترخیص شود و در صورتی که طول سرویکس از 15 میلی متر کمتر باشد، احتمال زایمان زودرس وجود دارد و بیمار مورد تحت درمان زایمان زودرس قرار خواهد گرفت.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع
: کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


reasons_for_vaginal_bleeding_in-3-1200x1200.jpg
19/مارس/2019

 دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

اهمیت بالینی

خونریزی در سه ماهه اول بارداری از مشکلات بسیار شایع است.  زنان حین بارداری آن را تجربه می کنند. (1-2 درصد) مراجعه کنندگان به اورژانس ها را شامل می شوند.

بسیاری از علل آن عوامل خوش خیم هستند و حاملگی به طور نرمال ادامه می یابد. هرچند، خونریزی سه ماهه اول می تواند نشانه سقط پیش رونده باشد، همین طور حاملگی نابه جا (اکتوپیک) یا بیماری های تروفوبلاستیک حاملگی نیز از علل آن باشند و پزشکان باید شک قوی در زمینه های شرح حال، عوامل خطر و علائم زودرس داشته باشند تا بتوانند بیماری را که نیاز به بررسی عاجل دارد بیابند.

تشخیص زودرس و درمان منطقی بسیار مهم هستند تا بتوانیم میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش دهیم.

 

پاتوفیزیولوژی

لانه گزینی در روزهای (5-7) بعد از باردار شدن شروع شود و سطح (HCG) در سرم مادر در طی (8-10) روز بعد از تخمک گذاری می تواند اندازه گرفته شود.

تهاجم تروفوبلاست به آندومتر و سیستم عروقی مادر می تواند باعث لکه بینی واژینال شود. تکامل جفت یک پروسه در حال پیشرفت است حتی حین تهاجم سیتوتروفوبلاست ها در طی تغییر شکل عروقی مادری خونریزی ناشی از ایمپلنت شدن و جایگزینی طی هفته سیزدهم و بارداری غالباً رخ می دهد.

سطوح بالای استروژن و پروژسترون در حاملگی می تواند باعث تغییرات مختلفی شوند که به خونریزی یا لکه بینی منجر شوند.

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

PH واژن اسیدی تر می شود که می تواند به ترشح فیزولوژیک و گاهی واژینت منجر شود. سرویکس شکننده تر می شود و جریان خون آن در سه ماهه اول بالاتر می رود. در نتیجه بیمار حین آمیزش لکه بینی بیشتری را شاهد است.

از زمانی که پریودها و قاعدگی اتفاق نمی افتد و سطح (HCG) حدود (  100) است، (HCG) سرم روزانه دو برابر می شود.

در هفته (8-10) حاملگی سطح (HCG) به یک مقدار ثابتی بین (000/50) تا ( 100000) می رسد. یکی از روش های بررسی و تشخیص خونریزی در سه ماهه اول حاملگی دانستن این مسئله است که سطح (HCG) قابل پیش بینی در یک روند نرمال بارداری در حدود معینی است.

حاملگی ها نابه جا، یا غیرزنده با فرکانس کمتری و آهسته تر از روند نرمال شاهد این سطح هستند در مقابل در حاملگی های تروفوبلاستیک سطوح (HCG) می تواند سه تا صد برابر بیش از مقدار نرمال باشد.

تشخیص و درمان

وقتی در یک خانم در سن بارداری با خونریزی در سه ماهه اول حاملگی مراجعه می کند، بررسی های ذیل باید انجام شود:

1- اندازه گیری علائم حیاتی، اثبات حاملگی و وضعیت (Rh)

2- اندازه گیری تاریخ قاعدگی، کنترل ژینیکولوژیک، جنینی

3- معاینه فیزیکی کامل جهت مشاهده پارگی زخم ها، توده های اندکس، یا علائمی از عفونت، اندازه رحم، دهانه سرویکس باز و یا علائم پروتیونیت

4- اندازه گیری مقدار (HCG) سرم و سونوگرافی ترنس واژینال

5- درمان و یا پیگیری لازم براساس علائم بالینی

برای بررسی علت خونریزی سه ماهه اول مثل حاملگی زنده، حاملگی نابه جا، و یا بیماری های تروفوبلاستیک می توان به سرعت سونوگرافی انجام داد.

اگر محل حاملگی توسط سونوگرافی ترنس واژینال تشخیص داده نشود، این یک بارداری با محل نامشخص است (PUL) و نیاز به پیگیری سفت و سخت دارد.

هر خانم حامله که در سه ماهه اول با خونریزی مراجعه کند؛ چه در داشته باشد چه نداشته باشد در ریسک و شک حاملگی اکتوپیک (نابجا) است.

قبل از استفاده از ترنس واژینال سونوگرافی به صورت گسترده (مثل امروز)، شاهد (%6) از مرگ های مادری به علت حاملگی اکتوپیک بودیم.

خونریزی واژینال در یک بارداری نرمال با حاملگی داخل رحمی

علل خونریزی در سه ماهه اول بارداری به غیر از حاملگی نابه جا یا سقط ها، موارد زیادی هستند، یک سرویکس شکننده، آمیزش اخیر و خونریزی های ناشی از جایگزینی از نمونه های دیگر علل آن هستند.

اگر سونوگرافی حاملگی نرمال را تأیید کرد، لازم است که به دنبال علل دیگری که باعث خونریزی می شود بگردیم: مثل سروسیت، واژینیت، هماتوم زیرجفتی، قل فراموش شده، تروما، پولیپ های سرویکس و با احتمال نادرتر سرطان ها.

سونوگرافی ترنس واژینال با فرکانس حداقل (Hz5) باید استفاده شود. ساک حاملگی در هفته پنجم تا ششم می تواند دیده شود.

مچنین مطالبی که قبلا در سایت دکتر زنان تولید شده است را میتوانید بخوانید:

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

همین طور ساک حاملگی می تواند هنگامی دیده شود که سطح (HCG) به بالای (  200- 1500) برسد. اگر یک بیمار، یک اندازه ضربان قلب(FHR) نرمال را نشان دهد، و ساک حاملگی بزرگ تر یا برابر با (mm 12) یا (yolk sac) دو تا شش میلی متر در آن صورت احتمال حاملگی نرمال بالای (%90) است.

پروگنوز با بالارفتن سن حاملگی بهتر می شود اما در صورت وجود خونریزی زیرجفتی، FHR پایین یا افزایش مقدار خونریزی پروگنوز بدتر می شود.

خونریزی در قبل از هفته بیستم حاملگی به همراه فعالیت قلبی در کنار سرویکس بسته تأییدی بر تشخیص تهدید به سقط است.

درمان و مدیریت این اتفاق باید محافظه کارانه صورت گیرد. استراحت گنی یک درمان سنتی است ولی بر پایه شواهد و مقاله ها نیست. استراحت مطلق یا تجویز پروژستین واژینال نیز نتایج را بهبود نداده است.

دیدن و یافتن یک حاملگی داخل رحمی، عموماً احتمال حاملگی نابه جا (اکتوپیک) را منتفی می سازد و شانس یک حاملگی هتروتروپیک حدود () است مگر در حالتی که بارداری به روش کمکی (ART) به وجود آمده باشد که شانس حدود () همراه هستند.

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

از دست دادن زودرس بارداری

سقط در حدود (%20 – 15) کل حاملگی ها را شامل می شود. ممکن است در هر زمانی از نیمه اول حاملگی اتفاق بیفتد، اما غالباً در هفته سیزدهم (13) شایع تر است.

تقریباً نیمی از افرادی که دچار خونریزی سه ماهه اول می شوند دچار سقط جنین می شوند. آنوپلوئیدی مسئول (%60- 50) سقط های زودرس است.

حضور ساک حاملگی بزرگ تر از (mm 18) بدون (yolk sac) یا پل جنینی مشاهده یک حاملگی بدون جنین است ( که به طور معمول به عنوان تخمک پوچ در نظر گرفته می شود) عدم وجود فعالیت در جنین در حین بالا رفتن (CRL) به بیش از (mm 5) نشان دهنده از دست دادن جنین است ( سابقاً به عنوان سقط فراموش شده در نظر

گرفته می شد) اما همچنان مطالعاتی نشان داده اند که مقدار مثبت کاذب در عدد (mm 5) بالا است. بنابراین جهت کاهش مقدار خطاها و تشخیص اشتباه، پیشنهاد شده است از معیار (mm 25) سایز توسط ساک حاملگی و (mm) (CRL 7) استفاده شود.

یک حاملگی نرمال باید یک سیر مشخص را طی کند. (CRL) باید حداقل روزانه (mm 1) افزایش داشته باشد. سطح (HCG) باید حداقل (%53) طی دو روز افزایش یابد.

ضربان قلب آهسته جنین (FHR) می تواند نشان دهنده شکست زودرس حاملگی تلقی شود. اما گاهی حدود در نظر گرفته شده (FHR) می تواند اشتباه شود؛ زیرا اول حاملگی (FHR) آهسته تر است لذا به طور طبیعی حدود (100 ضربان در دقیقه) یا بیشتر در قبل از (2-6 هفتگی) یا بیش از (120 ضربه در دقیقه) در بعد از (3-6 هفتگی).

وقتی شکست زودرس حاملگی ثابت شد انتخاب های درمانی شامل کورتاژ (D&C) ، استفاده از آسپیراسیون با وکیوم، درمان انتظاری یا استفاده از داروهای مثل میزوپروستول شامل می شود.

حاملگی خارج رحمی (اکتوپیک)

هدف تشخیص زودرس و درمان آن است تا جای امکان میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش داد و از جهت دیگر نیز وانایی بارداری در آینده حفظ شود.

در بیماران با خطر بالا باید به دقت بررسی گردد. زنان با سابقه حاملگی نا به جا، جراحی های لوله یا عفونت های لوله،سیگاری ها، استفاده ازIUD یا روش های (ART) در ریسک بالاتری قرار دارند.

یک توافق جهانی در مورد ارزش استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال و اندازه گیری میزان سطح (HCG) وجود دارد در تشخیص حاملگی اکتوپیک، اگر سن حاملگی معلوم باشد نبود ساک حاملگی در هفته (6- 5/5) شک قوی در شخیص حاملگی نابه جا است.

اگر سن حاملگی معلوم نبود نیز سطوح بالای (HCG) و نبودن جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است و هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد درمان عاجل جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است.

هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد، درمان سریع لازم است.

وقتی که سونوگرافی نتوانست حاملگی داخل رحم را کشف کند، یک معاینه و بررسی کامل سایر اعضا لازم است. هرچند (%9) حاملگی های نابه جا در لوله فالوپ هستند، احتمال جایگزینی نامناسب در سرویکس نیز امکان دارد.

در محل اسکارسزارین یا نیز در قسمت بینایی (interstitial) لوله نیز امکان جایگزینی وجود دارد.

مایع آزاد در کولدوساک یا توده تخمدانی در نتیجه (Corpus Iuteum) نیز به شدت شک برانگیز خواهند بود. بیماران با حاملگی های هتروتروپیک نیز در ریسک بالاتری از شوک هایپوولمیک هستند (به علت تأخیر در تشخیص) این تشخیص باید همواره در بیماران با سابقه (ART) در نظر قرار گیرد.

اگر امکان استفاده از سونوگرافی نبود، می توان از تکرار اندازه گیری سطح (HCG) طی 48 ساعت استفاده کرد (در صورتی که بیمار STABLE باشد).

در حاملگی نرمال سطح HCG% 53 افزایش دارد هنگامی که سطح (HCG) بیش از تشخیص باشد ولی حاملگی در رحم قابل تشخیص نباشد، شک را بالا می برد.

تداخل درمانی معمولاً در آنهایی در نظر گرفته می شود که سطوح (HCG) آنها با مقادیر کمتر از IU/L 1000 شروع می شوند.

درمان حاملگی نابه جا می تواند به وسیله دارویی (متروکسات) و یا روش های لاپارسکوپیک انجام شود.

تشخیص دقیق و زودرس می تواند باعث امکان درمان دارویی در برابر جراحی شود و همین طور روش های جراحی های محافظه کارانه تر و حفظ امکان حاملگی در آینده را فراهم کند.

حاملگی در ناحیه نامعلوم (PUL)

وقتی (HCG)در سطحی کمتر از حد تعیین شده بود، محل حاملگی به دنبال سونوگرافی ترنس واژینال قابل اعتماد نخواهد بود.

یک برخورد محافظه کارانه ارحج است بر مداخلات که می توانند روی یک حاملگی قابل حیات داخل رحمی تشخیص داده نشده، ارحج است.

اندازه گیری سریال سطح (HCG) به همراه تکرار در سونوگرافی طی یک هفته بررسی می شوند. اداره (PUL) به روش های مختلفی می تواند صورت گیرد و باید براساس مقدار شک بر حاملگی نابه جا در تعادل باشد.

اگر سطح HCG طی فاصله های دو روزه به بالاتر از (%53) نرسد. در نتیجه حاملگی قابل حیات از تشخیص خارج است.

البته این علامت نمی تواند بین حاملگی نابه جا و یا حاملگی زودرس شکست خورده افتراق دهد و گاه تخلیه رحم به تشخیص قطعی کمک می کند.

کاهش سطوح (HCG) نشان دهنده جذب مستمر است. هر چند کاملاً احتمال برطرف شدن حاملگی نابه جا را مطرح نمی کند و بیمار باید تا سطوح منفی شدن مقدار (HCG) پیگیری شود.

حاملگی مولار

تشخیص پترن کاراکتریستیک مول کامل در بررسی سونوگرافی می تواند تشخیص را قطعی کند. درمول کامل، جنین قابل رویت نیست.

یک الگوی هتروژن به صورت توده با نواحی غیراکوی متعدد ناشی از ویلی های کوریونیک هیدروپیک هستند. این به عنوان «طوفان برفی» در دستگاه های سونوگرافی قدیمی مطرح شده است.

عموماً نمای شبیه انگور دیده می شود تشخیص مول ناکامل با توجه به حضور جنین و ساک حاملگی در آن می توان مشکل باشد.

معمولاً جفت به صورت غیرعادی با نواحی غیر اکوی متعدد دیده می شود و رشد جنین نیز محدود است. یک آنالیز کاریوتیپ می تواند تری پلوئیدی را نمایش دهد.

درمان شامل تخلیه کامل رحم است. تأخیر تشخیصی و عدم  پیگیری مناسب می تواند منجر به تغییرات متاستاتیک شود.

پیگیری ها به دنبال از دست دادن حاملگی  

مسائل متعددی باید بعد از، از دست دادن بارداری انجام شود. زنانی که (Rh) آنها منفی هستند باید مقدار (mg50) از گلوبولین D دریافت کنند.

روش های جلوگیری از بارداری نیز باید بررسی شوند. مسائل احساسی باید مدنظر قرار گیرد. احساس همدردی و اطمینان دادن می تواند به بیماران در این شرایط کمک کنند.

داغداری و سوگواری از دست دادن باید به آنها پیشنهاد شود.

نتیجه گیری

روشهای بررسی شامل شرح حال، معاینه فیزیکی، اندازه گیری سطوح (HCG) است و استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال می تواند به پزشکان در تشخیص علت خونریزی در سه ماهه اول کمک می کنند. عوارض مرگ و میر مادری نیز می تواند کاهش داشته باشند.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی  فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.