درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

Everything-about-preeclampsia-or-pregnancy-poisoning-1200x1200.jpg
21/ژانویه/2019

 پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

مرورکلی

فشارخون در (%7-10) حاملگی ها باعث به وجود آمدن عوارضی می شود که حدود (%70) آن ها مربوط به فشارخون حاملگی و پره اکلامپسی می شود و باقی آنها شامل موارد فشارخون های مزمن است. شیوع فشارخون در زنان نولی پار (اولین حاملگی) به حدود (%29) می رسد.

علائم خطر شامل:

1- نولی پارتی (اولین حاملگی)

2- چاقی (BMI>KG/MI 30)

3- حاملگی های چندقلویی

4- سابقه حاملگی مثبت از نظر اکلامپسی و یا پره اکلامپسی

5- فشارخون زمینه ای یا بیماری کلیوی

6- سابقه شخصی پره اکلامپسی یا اکلامپسی

7- دیابت ملیتوس یا دیابت حاملگی

8- جلوگیری های مصنوعی (استفاده از ضدبارداری القایی)

9- سن بالای مادر (سنین بالاتر از 40)

10- هیدرو پس های غیرایمنی

11- بیماری های آنتی فسفولیپید سندرم و یا بیماری های اتوایمیون

12- حاملگی مولار یا مول ناقص

پره اکلامپسی به ندرت قبل از هفته بیستم حاملگی رخ می دهد. اگر در این سن پایین اتفاق بیفتد باید حتماً بیماری های کلیوی زمینه ای حاملگی مولار و باقی بیماری های زمینه ای بررسی و کنار گذاشته شوند.

پره اکلامپسی به ندرت قبل از هفته بیستم حاملگی رخ می دهد. اگر در این سن پایین اتفاق بیفتد باید حتماً بیماری های کلیوی زمینه ای حاملگی مولار و باقی بیماری های زمینه ای بررسی و کنار گذاشته شوند.

همه چیز درباره  پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی
همه چیز درباره پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

پاتوفیزیولوژی

پره اکلامپسی یک بیماری با علامت  ناشناخته ای است که انسان را در حاملگی گرفتار می کند. پاتوفیزیولوژی های مطرح شده در پره اکلامپسی شامل:

 پاسخ عروقی کاهش یافته مادری در واکنش به لانه گزینی اختلال آندوتلیالی آنژیوژنز غیر طبیعی پاسخ افزایش یافته التهابی به همراه وازو اسپاسم عروقی کلی فعالیت پلاکتی و هموستاز غیرطبیعی است.

 این موارد نتیجه ضایعات عروقی محیطی و همین طور در عروق جنینی- رحمی و همین طور در عروق ارگان های مختلف مثل کلیه ها ، کبد، ریه ها و مغز هستند.

در اکثر این حاملگی ها به خصوص در پره اکلامپسی شدید همراهی با مرگ و میر پری ناتال به علت کاهش گردش خون عروقی رحمی- جنینی یا جفت جدا شده (دکولمان) یا زایمان زودرس دارند.

 شواهد و مطالعات اخیر پره اکلامپسی را یک اختلال آندوتلیالیایی می دانند. می تواند در بعضی مواقع به صورت نشست مویرگی مشکل رشد جنینی کاهش مایع آمنیوتیک یا مجموعه ای از اختلالات آزمایشگاهی به همراه اختلال ارگانی بروز پیدا کند.

تشخیص

اخیراً تشخیص پره اکلامپسی و انواع زیرمجموعه های آن افزایش یافته با توجه به استفاده از الگوریتم های تشخیص جدید مثل (ACOG) در مورد فشار خون در حاملگی:

فشارخون حاملگی

1- فشارخون سیستولی حداقل (mm/hg 140) ولی کمتر از (mm/hg 160)

2- فشار خون دیاستولی حداقل (mm/hg 90) ولی کمتر از (mm/hg 100)

3- فشارهای ذکر شده در بالا حداقل در دو نوبت به فاصله حداقل 4 ساعت انجام گرفته باشند و همین طور نباید بین دو نوبت اندازه گیری بیش از هفت روز فاصله باشد.

4- تفسیر فشار خون می تواند به توجه به ابزار استفاده شده متغیر باشد همین طور مسائلی همچون سایز کاف وضعیت قرار گیری دست ، وضعیت قرار گیری خود بیمار، طول مدت استراحت ، چاقی ، سیگار، استرس و همین طور صدای کوروتکوف (korotkoff) استفاده شده در تعیین فشار دیاستولی هم دخیل اند (تنها از صدای (7) کوروتکوف جهت تعیین فشار دیاستولی باید استفاده شود)

فشارخون شدید (severe)

1- فشارخون های پایدار بالا و بالاتر از حداقل (mm/hg 160) و یا فشار دیاستولیک بالاتر از (mm/hg 110) بالای 4 ساعت یا حتی یک مرتبه در بیماری که فشار بالا در کنار مصرف داروهای ضد فشار خون داشته باشد.

پروتینوری

1- حضور بیش از (mg 3/0) از پروتئین در ادرار 24 ساعته یا معیار کراتین mg 3/0 یا بیشتر

2- دفع پروتئین در یک فرایند حاملگی نرمال هم افزایش می یابد از حدود mg/dl 5 در سه ماهه اول و دوم تا حدود mg/dl 15 در سه ماه سوم این مقادیر کمتر از این هستند که در dipstick معلوم شوند غلظت پروتئین در ادرار تحت تأثیر ترشحات واژن خون باکتری یا مایع آمنیوتیک است.

 همین طور این مقدار تحت تأثیر چگالی حجمی ادرار و یا (PH) و حرکت وضعیت قرار گیری متغیر است.

3- پروتئین آوری معمولاً به دنبال به وجود آمدن فشار خون بالا به وجود می آید ولی در بعضی بیماران حتی قبل از مرحله فشار خون بالا نیز دیده شده است.

ادم

1- افزایش وزن بیشتر از (4 پوند) در هفته و یا (8/1 کیلوگرم) در هفته در سه ماه دوم و سوم می توانند علائم اولیه از ورود به مراحل فشارخون و پره اکلامپسی باشد.

2- (%39) از بیماران اکلامپسی ادم نخواهند داشت.

پره اکلامپسی

براساس نمودار تعاریف پراکلامپسی تقسیم می شود به پره اکلامپسی به تنهایی یا به همراه علائم شدید

پره اکلامپسی خفیف (Mild) دیگر استفاده نمی شود و به کار گرفته نمی شود. پره اکلامپسی فشار خون بالا به همراه یکی از علائم ذیل خواهد بود:

1- همراهی پروتئین آوری

2- هر یک علائم عنوان شده به عنوان پره اکلامپسی شدید

3- پره اکلامپسی شدید

4- فشار خون سیتیولیک بالاتر از (mm/hg 160) و یا دیاستولیک بالاتر از (mm/hg 140) در دو نوبت در بیمار بستری و یا طی (4) ساعت و یا حتی یکباره بالاتر از اعداد فوق در بیمارانی که داروی ضدفشارخون مصرف می کنند.

5- علائم جدید مغز می شود  سردرد یا اختلالات بینایی

6- اختلال کارکرد کبدی (دو مرتبه اختلال در آنزیم های کبدی) درد شدید و ماندگار در ناحیه (RUQ) سمت راست بالای شکم و یا درد اپی گالستریک که به داروها جواب نمی دهد و تشخیص دیگری مطرح نباشد.

7- ادم ریوی

8- ترومبوستیوپنی (پلاکت کمتر از 000/100)

9- کم کاری پیشرونده کلیوی (کراتین بالاتر از mg/dl 1/1)

10- مقدار پروتئییوزی وجود الیگوری عدم رشد جنین از موارد تشخیص پره اکلامپسی شدید است.

درمان و مدیریت بیماری

زایمان تنها درمان در دسترس جهت پره اکلامپسی است اهداف اصلی در اولویت ایمنی و حفظ سلامت مادر است و در مرحله بعد به دنیا آمدن نوزاد بالغ که نیازی به (ICU) هم نداشته باشد و یا نیاز به درمان های طولانی مدت

تصمیم جهت زایمان فوری و یا درمان انتظاری وابسته است به شرایط ذیل: شرایط مادری و جنینی در حین معاینه سن حاملگی جنین وجود پارگی پرده ها شدت بیماری و خواست مادر

فشارخون بالای خفیف یا پره اکلامپسی

37 هفتگی یا بیشتر

1- در هفته 37 یا بیشتر حاملگی اندیکاسیون زایمان وجود دارد. حتی در هفته های زودتر نیز در صورت وجود دیسترس جنینی

2- مادری (علائمی مثل: جداشدگی احتمالی جفت رشد ناکافی و توقف- رشدی جنینی علائم پارگی پرده ها)

3- پروستا گلاندین می توانند جهت موارد با (BISHOP <6) استفاده گردد.

کمتر از 37 هفتگی

1- در همه بیماران وضعیت مادری و جنینی باید بررسی شود.

2- درمان سرپایی در مواردی می توان انجام داد که فشارخون ستیولیک کمتر از (mm/hg 155) باشد با فشارخون دیاستولیک کمتر از (mm/hg 105) باشد به همراه آتریم های نرمال کبدی و تست های سلامت جنین نرمال .

در ضمن بیمار شمارش پلاکتی بیش از صدهزار در میلی لیتر باشد و بیمار هیچ شکایت یا علامت مشخصه ای نداشته باشد.

3- چه بیمار قرار بر بستری داشته باشد یا درمان سرپائی و در منزل باید موارد زیر را بررسی کرد:

4- محدودیت مصرف نمک. داروی (دیورتیک) داروی ضدفشارخون و خواب آورها مصرف نشوند.

5- بیماران باید استراحت نسبی داشته باشند. اندازه گیری دوبار در هفته پروتئنیوزی (در موارد خفیف فقط) مونیتورینگ دوبار در هفته فشارخون اندازه گیری و انجام تشت های جنینی برای یک تا دو بار در هفته و همین طور اندازه گیری هماتوکریت و پلاکت ها آنزیم های کبدی و کراتین سرم حداقل هفتگی انجام شوند بیماران باید آموزش لازم در برخورد با علائم خطر پراکلامپسی پیدا کنند مثل سر درد، اختلال، بینایی، درد شکم، تهوع و استفراغ و مشکل تنفس تنگی نفس بیماران همچنان باید از تعداد حرکات جنین و با علائم شروع زایمانی و یا خونریزی واژینال اطلاع داشته باشند.

6- آزمایش های جنینی شامل حداقل انجام هفتگی (NST) در موارد فشار خون بالای حاملگی به تنهایی، و دوبار در هفته به همراه اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیک در موارد پراکلامپسی انجام گیرد. همین طور بررسی رشد جنین با سونوگرافی هر سه هفته یکبار آزمایش ها در موارد زیر غیرمطمئن تلقی می شوند:

7- (NST)  غیرفعال باشد به همراه پروفایل بیوفیزیکی غیرطبیعی جنین

8- (NST)  شامل علائم تکراری یا به همراه افت های تأخیری باشد افت های متغییر تکرار شونده تاکی کاردی جنینی و یا افت های طول کشیده باشد.

9- وجود الیگوهیدرآمنیوس (در موارد AFI کمتر از 5 سانتی متر)

10- وزن جنینی محاسبه شده کمتر از صدک پنجم سن حاملگی

11- بستری کردن بیمار در شرایطی که بیماری پیشرونده باشد فشارخون شدید بالا و حاد و به وجود
آمدن علائم جدید شکست درمان سرپائی یا تست های غیرطبیعی جنینی لازم است.

همه چیز درباره  پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی
همه چیز درباره پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی

پراکلامپسی یا علائم همراه شدید

1- بعد از هفته (34) هفتگی: باید اینداکشن و زایمان انجام شود نیازی به بررسی بلوغ ریوی جنین نیز نیست.

2- بین هفته (33 تا 34) هفتگی: اول استفاده از استروئید و بعد زایمان طی 48 ساعت بعد القا می شود.

3- همولیز آنزیم های کبدی افزایش پلاکت های پایین (سندرم HELLP). در این شرایط ابتدا استروئید داده شود و بعد از دوز دوم آن القای زایمان انجام شود.

4- بین (24) هفتگی تا (32) هفته و 6 روز: درمان انتظاری استفاده از استروئیدها

5- کمتر از (23) هفتگی: سقط با استفاده از پروستاگلاندین (E2) توصیه شود  استفاده از لامیناریا و یا اکسی توسین (Pitocin) یا دیلاته کردن و تخلیه

6- بقای کلی پری ناتال در همه این ها بیماران بدون ختم زایمان تنها (%67) اگر بیمار قبول به خاتمه دادن به حاملگی نکرد او را از عوارض مادری و نتیجه ضعیف در حاملگی آگاه سازید.

درمان انتظاری در بیماران همراه علائم شدید

در یک مرکز مجهز

1- تزریق داخل رگی منیزیوم سولفات برای (24) ساعت

2- استفاده از داروهای فشارخون دوزهای داخل رگی که بعداً به صورت خوراکی استفاده شود مثل نیفیدپین و لابتالول

هیدرالازین: (5 تا 10 میلی گرم تزریق هر (20 تا 30) دقیقه تا روز نهایی (mg 25)

لاتبالول: دوزهای بولوس تزریقی (20/40/80 میلی گرم) با روز نهایی (mg 220)

و بعد به صورت خوراکی (mg 200) هر (8) ساعت تا دوز نهایی (mg 800) هر (8) ساعت

نفیدپین: دوزهای (10 تا 20 میلی گرم) به صورت سریع و خوراکی هر (20 تا 30 دقیقه) تا دوز نهایی (mg50) و سپس با همان دوز ر (4 تا 6) ساعت تا دوز نهایی (120 میلی گرم در روز) (می توان از دوز خوراکی طولانی اثر آن نیز استفاده شود)

3- هدف: فشار دیاستولیک بین (90 تا 100) و سیستولیک بین (140 تا 150) میلی متر جیوه نباید فشارخون را در حد نرمال پایین آورد به خاطر کاهش جریان خونی رحمی- جنینی

4- پاسخ مناسب درمانی طی (12 ساعت) اتفاق می افتد

5- دادن استروئید جهت بالغ شدن ریه ها و به تأخیر انداختن زایمان (حداقل 48 ساعت)

6- تست های روزانه مادری- جنینی

7- اکثریت بیماران با پراکلامپسی با علائم شدید نهایت درمان انتظاری تا دو هفته است. در این بیماران تنها در صورت داشتن علائم ذیل دست به زایمان زودرس می زنیم:

8- اندیکاسیون های مادری: ترومبوسیتوپنی یا سندرم (HELLP) انعقاد داخل عروقی (DIC) ادم ریوی اختلال عملکرد کلیوی اکلامپسی هایپرتنشن شدید نترل نشده جداشدگی احتمالی جفت پارگی پرده ها یا شروع علائم زایمان آسیب های شدید.

علائم هشدار دهنده عبارت اند از: درد شدید سر و سردردهای طول کشیده احتمال بینایی ، درد اپی گاستر و شکم

9- اندیکاسیون های جنینی: ضربان نامطمئن قلب جنین بدون ارتباط با سن حاملگی و یا بلوغ ریوی اولیگوهیدرآمنیوس شدید و طول کشنده (حداکثر عمق پاکت ها تا cm2) توقف و کاهش شدید جنین (کمتر از-صدک پنجم) یا مطالعه داپلر غیرطبیعی یا سن حاملگی بالاتر از (34) هفته

10- همولیز: اسمیر خون محیطی غیرطبیعی بیلی روبین (2/1 میلی متر در ماه) یا بالاتر از آن به همراه سطوح پایین هموگلوبین

11- افزایش آنزیم های کبدی لاکتات دهیدروژناز افزایش یافته یا SGOT بیش از دو برابر حدفوقانی نرمال

12-پلاکت کمتر از(000/100)

13- در حدود (10تا 20 درصد) موارد پراکلامپسی با علائم شدید به وجود می آید.

14- در زنان سفیدپوست که چندین حاملگی را تجربه کرده اند بیشتر اتفاق می افتد.

15- شکایت از تهوع و استفراغ (%50) موارد خستگی چندروزه (%90) موارد درد شکمی و اپی گاسترو ربع فوقانی سمت راست (RUQ) (%65) موارد بقیه علائم درد شکمی منتشر پهلوها و یا درد شانه دارند زردی و هماچوری خونریزی گوارشی یا لثه ها را ذکر می کنند.

16- در (%70) موارد شروع بیماری قبل از زایمان و در (%30) به دنبال زایمان به وجود می آید.

17- در دوره پس از زایمان زمان بروز علائم بالینی می تواند در محدوده بین چند ساعت تا یک هفته باشد و معمولاً طی (48 ساعت) اتفاق می افتد.

18- در (%20) از موارد ممکن است هایپرتنشن و فشارخون بالا کاملاً وجود نداشته باشد و در حدود (%30) موارد نیز فشارخون (MILD) و خفیف بالا خواهیم داشت.

19- در (%5) موارد ممکن است پروتئنوری دیده نشود.

20- درمان موقتی (HELLP) و انتظاری تنها در طی (48 ساعت) می تواند انجام شود و آن هم جهت درمان با کورتیکو استروئیدها در صورتی که (DIC) وجود نداشته باشد.

درمان و مراقبت از بیمار با پره اکلامپسی با علائم شدید به علاوه (HELLP) در حین حاملگی

1- اولین قدم بررسی سلامت مادری و پایداری علائم حیاتی مادری و بعد وضعیت جنین است.

2- منیزیوم سولفات داخل رگی: با روز اولیه (6-4 گرم) و بعد هر (20) دقیقه با دوز (gr 6) در محلول cc100 دکستروز (%5) و بعد دوز نگهدارنده 2 گرم در ساعت حین زایمان تا (12 تا 24 ساعت) پس از آن است (40 گرم در یک لیتر رینگر لاکتات با سرعت 50 میلی لیتر در ساعت یا 20 گرم در یک لیتر با سرعت cc100 در ساعت).

شانس تشنج حاصل از اکلامپسی در بیماران با پراکلامپسی شدید حدود (%21) و کمتر از آن است و در موارد پراکلامپسی خفیف و بدون علائم شدید این ریسک حدود (5/0 %) است.

 در این زنان لازم نیست منیزیوم سولفات داده شود ولی باید ه صورت منظم فشارخون آنها کنترل شود تا مانع از بروز علائم شدید شویم.

3- برای بیماران (HELLP) گروه خونی و کراس مچ (cross-match) با دو سی سی خون انجام می شود. پلاکت نیز در شرایطی که مقدار پلاکت ها کمتر از (000/50 واحد) باشد باید در دسترس باشد.

4-  بررسی دقیق ورود و خروج مایعات: کاتز فولی مایع دریافتی را به (ml/h100) کاهش دهید تا مانع از ادم ریوی شویم.  

اگر شانس ادم ریوی داریم باید لازیکس به صورت داخلی رگی (IV) با دوز (mg 40) داده شود x-ray گرفته و در صورت لازم اکوکاردیوگرافی مادری نیز انجام شود.

5- بررسی سطوح خونی منیزیوم و علائم مسمومیت منیزیومی و در صورت سطوح بالا با (10 میلی لیتر) از محل کسیم گلوکونات (%10) داخل رگی و در صورت ایست تنفسی از اینتوبه کردن بیمار و آمادگی لازم جهت تشنج باید داشت.

6- مونیتورینگ و پیگیری و دائمی جنین

7- اینداکشن و تزریق اکسی توسین و اجازه جهت زایمان واژینال در شرایط آماده بودن سرویکس در سن بالای (30 هفتگی) در صورت آماده نبودن و سن سرویکس پایین تر از (30 هفتگی) از سزارین یا آماده کردن سرویکس با پروستاگلاندین (E2)

8- بی حسی: استفاده از دوزهای اندک استادول (IVP) به مقدار (1 تا 2 میلی گرم) بی حسی اپیدورال ارجح است تا بی هوشی عمومی در صورتی که کادر درمانی با تجربه داشته باشیم روش های بلاک کردن پودندال و بلاک کردن از طریق اپیدورال در شرایط (HELLP) به علت احتمال شانس هماتوم توصیه نمی شود.

9- در صورت وجود ترومبوستیونی باید قبل از جراحی برطرف شود: تزریق (6-10 واحد) پلاکت در همه بیماران با شمارش پلاکتی کمتر از (000/40 واحد)

10- جهت کاهش احتمال هماتوم در بیماران (HELLP) : فلپ مثانه باید باز گذاشته شود و از درن زیر فاشیایی استفاده شود و زخم باز گذاشته می شود. زخم بعد از (72 ساعت) با برداشتن درن می تواند بسته شد.

درمان و مدیریت بیمار پس از زایمان

1- مراقبت کافی از مادر در اتاق ریکاوری به مدت (12 تا 14 ساعت) با استفاده از منیزیوم سولفات با یادآوری این نکته که حدود (30- %25) موارد اکلامپسی و (%30) موارد (HELLP) در مدت بعد از زایمان صورت می گیرد.

به علاوه اینکه بعضی زنان علائم پره اکلامپسی و افزایش فشارخون را برای اولین بار در دوران پس از زایمان تجربه می کنند.

 اکثریت در روزهای سوم تا هفتم پس از زایمان صورت می گیرد. این زنان با سابقه فشارخون بالا باید طی سه روز پس از زایمان و بار دیگر در روزهای بین (5 تا 7) پس از زایمان بررسی و و اندازه گیری و ضبط مقدار فشارخون شوند.

2- اکثر بیماران طی یک روز پس از زایمان علائمی از برطرف شدن بیماری را نشان می دهند. بعضی از آنها به خصوص آنهایی که علائم شدید همراه دارند.

مادران باردار در مطب دکتر مژگان کریمی آرامش را در دوران بارداری احساس خواهند کرد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


everything-about-the-abnormal-volume-of-amniotic-fluid-1200x1200.jpg
21/ژانویه/2019

حجم غیر طبیعی مایع آمنیوتیک

مقادیر از مایع آمنیوتیک کافی است که جنین بتواند رشد و تکامل مناسب یابد. الیگو هیدرآمنیوس شدید و ماندگار، به خصوص قبل از هفته بیستم حاملگی، مانع از رشد ریوی می شود و همین طور مانع از جایگزینی های مناسب پاها و نقوص ساختاری همچون یا چیزی  (Club foot) و دست های با مشکلات ساختاری و حرکتی می شود.

 مکونیوم غلیظ، افت های شدید در ضربان قلب جنینی و وزن کم حین تولد نوزاد از عوارض حجم کم مایع آمنیوتیک هستند مرگ و میر پری ناتال نیز افزایش قابلیت توجه داشته در حضور  الیگو هیدرآمنیوس شدید و چه اندک وجود الیگو هیدرآمنیوس در سه ماهه دوم، همراهی با مرگ و میر پری ناتال به میزان (%43) داشته است.

وقتی که مایع آمنیوتیک کلاً وجود ندارد (آنهیدرامنیوس)، مرگ به بیش از (%88) می رشد. مشابهاً حجم بالای مایع آمنیوتیک، پلی هیدرآمنیوس، دو برابر تا پنج برابر باعث افزایش مرگ و میر پری ناتال می شود.

همچنین میتوانید مطالعه کنید


همه چیز درباره حجم غیر طبیعی مایع آمنیوتیک
همه چیز درباره حجم غیر طبیعی مایع آمنیوتیک

فیزیولوژی حجم نرمال مایع آمنیوتیک

حجم مایع آمنیوتیک به طور نرمال در یک طیف باریکی قرار دارد. مطالعات نشان داده اند که حجم مایع آمنیوتیک به صورت خطی از اول حاملگی تا هفته(22) افزایش می یابد، که در این زمان به صورت ثابتی بین (800-700) میلی لیتر باقی می ماند.

 بعد از هفته (40) ام هم هفتگی (%8) کاهش می یابد. در طی هفته (42) ام این مقدار به 400 میلی لیتر تقلیل می یابد .

فاکتورهای مؤثربر روی حجم مایع آمنیوتیک

تولید مایع آمنیوتیک

ادرار جنین مهم ترین منبع مایع آمنیوتیک است، به دنبال شروع به کار کلیه جنین در طی هفته های (12-10) این نتیجه گیری با عدم وجود مایع آمنیوتیک در موارد انسداد کلیوی یا آژنزی و عدم وجود کلیه تأیید می شود.

برآورده ها از مقدار ادرار جنین، مقدار روزانه (1200-10000) میلی لیتر را در نزدیکی های ترم نشان می دهد. در نتیجه تغییرات در میزان ادرار جنین اثر مؤثری روی حجم مایع آمنیوتیک خواهد گذاشت.

 حجم گردش مایع ریوی نوزاد جنین یک مسأله دیگری در مقدار حجم مایع آمنیوتیک است ولی به اندازه نصف ادرار جنین مؤثر است.

حجم مایع ریوی جنین در موارد هایپوکسی جنینی و نقاطی جنینی- جفتی کاهش می یابد و به طور قابل ملاحظه ای در موارد هیدروپس جنینی افزایش دارد (مثل سندرم ترنسفیوژن بین دوقلوها و یا آنومالی های جنینی)، در نتیجه بررسی سونوگرافیک از جنین و کارکرد قلبی آن و جفت در بررسی مقدار حجم مایع آمنیوتیک ضروری به نظر می رسد.

جذب مایع آمنیوتیک

مایع جنین مهم ترین مکانیسم جذب مایع آمنیوتیک از فضای آمنیوتیک است که با مطالعات اریتروسیت های نشان دار، این مقدار حدود 500 میلی لیتر در روز است که نسبت به ترشح ادراری مایع به داخل فضا خیلی کمتر است.

 در نتیجه مکانیسم های دیگری نیز باید جهت تعدیل این مایع در فضای آمنیوتیک وجود داشته باشد که شامل حرکت بین غشایی بین لایه های فضای آمنیوتیک و گردش خون مادری و همین طور سیرکولاسیون مایع و حرکت آن بین عروق و سطح جنینی جفت هستند.

 متأسفانه این مقادیر قابل اندازه گیری نیستند. در موارد بررسی مقادیر زیاد مایع آمنیوتیک، سونوگرافی و بررسی مقدار مایع جنینی نقش مهمی دارند.

 مشکلات بلع جنینی می توانند متأثر از مسائلی همچون عدم توانایی بررسی حجم نرمال معده در سونوگرافی، عدم تشخیص آنومالی های سر و گردن جنین، انسدادهای مری ناشی از توده های توراسیک یا انسدادهای گوارشی در نتیجه گاستروشری یا آترزی سگمنتال باشد.

مقادیر در مایع آمنیوتیک در سنین متفاوت بارداری متغیر است.

با توجه به تغییرات حجم مایع آمنیوتیک در هفته های مختلف بارداری نشان داده شده اند. نکات مهم این منحنی شامل:

1- افزایش حجم قابل توجه مایع آمنیوتیک بین هفته اول تا سن (32 هفتگی)

2- بین هفته های (32-39) حاملگی این حجم تقریباً نرمال است و ثابت می مانند.

3- طی هفته های (44-40) هفتگی کاهش مستمر روزانه و کاهش هفتگی (%8) حجم نشان داده شده است.

4- تغییرات در حجم نرمال مایع آمنیوتیک بسیار اندک است. «الیگوهیدرآمنیوس» در صدک پنجم، نزدیک 300 میلی لیتر است و بین (1900-1700) میلی لیتر است در نتیجه تغییرات غیرنرمال حجم مایع براساس صدک مربوطه و منحنی مربوطه با متغیر سن حاملگی سنجیده شود.

همه چیز درباره حجم غیر طبیعی مایع آمنیوتیک
همه چیز درباره حجم غیر طبیعی مایع آمنیوتیک

الیگو هیدرآمنیوس

اداره مؤثر بر روی الیگوهیدرآمنیوس با تشخیص دقیق آن شروع می شود. متأسفانه، بررسی های سونوگرافیک جهت اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیک مثل شاخص حجم مایع آمنیوتیک (AFI) و حداکثر طول پاکت (MVP)، بهرین شاخص ها جهت حجم نرمال مایع آمنیوتیک هستند، در حالی که بررسی ها جهت بررسی الیگوهیدرآمنیوس خیلی دقیق نیستند.

(AFI) مجموعه عمق طولی پاکت مایع آمنیوتیک در هر کوادران رحم است. الیگوهیدرآمنیوس در مواقعی که (AFI) کمتر از 7 سانتی متر باشد، شک برانگیز است (AFI) های کمتر از 5 سانتی متر همواره غیرطبیعی تلقی می شوند (کمتر از 2% حاملگی های ترم و نرمال در مواقع ترم را شامل می شود).

 هرچند باید یادآوری شود که AFI در پایین صدک پنجم با سن حاملگی کاملاً متغیر می شود و در موقع ترم (AFI) های کمتر از 5 سانتی متر باید غیرطبیعی تلقی شوند.

باید به دقت در اندازه گیری های در مواقع پایین بودن (AFI) اقدام نمود. خطاهای اندازه گیری حدوداً بین (10-5) میلی متر هستند.

 حدود خطاها بین (%7-3) است ولی در مواقع (AFI) کمتر از 7 سانتی متر می تواند به (30 ±%) هم برسد. جهت کاهش این خطاها در مواقع کاهش مایع آمنیوتیک باید سه مرتبه (AFI) را حساب و میانگین آن را در نظر گرفت.

همچنین باید از اندازه گیری ها در پاکت های باریک امتناع ورزید و همه پاکت های مورد محاسبه باید حداقل عرضی معادل (1) سانتی متر داشته باشند و ساختارهای آناتومیک در بررسی ها نباید دیده شوند و مانع اندازه گیری (مثل طناب نافی و اندام جنین).

همین موارد مشابهاً در اندازه گیری (MVP) هم در نظر گرفته شوند. عرض پاکت ها حداقل (1) بافتی متر و کل رحم قابل مشاهده باشد.

 جهت تشخیص الیگوهیدرآمنیوس، از فقدان (MVP) در عمق (2) سانتی متری استفاده می شود.

جهت ثبت مقدار حجم مایع آمنیوتیک وابسته به سن حاملگی بیشتر از شاخص (AFI) استفاده می شود. لذا در مواقع تشخیص وجود یا عدم وجود الیگوهیدرآمنیوس شاخص (MVP) می تواند مؤثریا حتی مؤثرتر هم باشد.

 در مطالعه بررسی سیستماتیک که انجام شده مشخص گردیده که شاخص (MVP) معیار بهتری است در بررسی حجم در حین زندگی جنینی و از طرف دیگر معیار (AFI) نیز احتمال تشخیصی الیگوهیدرآمنیوس و مقدار اینداکشن حین زایمان را افزایش داده و نتایج در درون قبل زایمان هم مشابه بوده است.

ارزشیابی

پارگی ممبران ها را حتماً در نظر بگیرید (PROM)

در بررسی ها جهت الیگوهیدرآمنیوس، استفاده از سونوگرافی و معاینه فیزیکی دقیق لازم است. در نزدیک ترم، پارگی ممبران در موارد الیگوهیدرآمنیوس، به راحتی به وسیله آزمایش های مایع در دهانه واژن (فورنیکس واژن) قابل اندازه گیری و تشخیص است.

 هرچند از دست دادن مزمن مایع آمنیوتیک، به خصوص در سه ماهه دوم، سخت قابل تشخیص است. اگر سایز نرمال مثانه جنین را توانستیم تشخیص بدهیم در موارد الیگوهیدرآمنیوس، به احتمال قوی پارگی ممبران ها مطرح است.

قبل از هفته بیستم حاملگی، مایع تست شده توسط اسپکولوم استریل و تست های بیوشیمیایی می توانند جواب منفی یا نتوانند افتراق بین مایع آمنیوتیک و ترشحات معمولی سرویکس بدهند.

هرچند استفاده از ماده هایی همچون «کارمین» می توانند جهت تأیید (PROM) به کار روند. این اقدامات به علت تهاجمی بودن معمولاً کاربردی، برای تشخیص PROM به خصوص قبل هفته بیست و سوم (23) نخواهند داشت.

بررسی سیستم ادراری جنین (آناتومیک و عملکردی)

اگر علائمی از الیگوهیدرآمنیوس داشتیم و (PROM) هم مطرح نبود، نیاز به بررسی سونوگرافی آناتومی کلیوی و سیستم ادراری جنین است چرا که شایع ترین علل الیگوهیدرآمنیوس، مشکلات کلیوی و حالب ها است.

بررسی های سونوگرافیک باید شامل اندازه گیری طول های کلیوی، شکل و پارانشیم آن و ناحیه لگنچه های کلیوی و شکل مثانه باشد.

 آژنزی و فقدان دو طرفه کلیه های جنین باعث الیگوهیدرآمنیوس شدید می شود که بعد از هفته شانزدهم قابل تشخیص هستند.

 هرچند انسدادهای مسیر ادراری و یا کلیه های پلی کیستیک نیز دیرتر و در اواخر سه ماهه دوم قابل تشخیص اند و همین طور شدت الیگوهیدرآمنیوس در این مواقع کمتر نیز است.

 انسداد یک طرفه سیستم ادراری معمولاً باعث تغییر خاصی در حجم مایع آمنیوتیک نمی شود. همان طور که نقائص یک طرفه سیستم ادراری در همراهی با جنین های آنوپلوئید است، باید در این موارد آمنیوسنتز را حتماً انجام داد.

ارزیابی رشد جنین و عملکرد جفت

در مواقع نبود (PROM) باید ناکارآمدی و نقص سیستم ادراری- جفتی را در نبود مسائل نقائص سیستم ادراری در نظر داشت.

 الیگوهیدرآمنیوس می تواند ناشی از عملکرد وضعیت جفتی باشد در همراهی فشارخون مادری بالا، جداشدگی مزمن جفت و شرایط اتوایمیون مثل لوپوس و سندرم آنتی فسفولیپید باشد. در این موارد، رشد دور شکم جنین تأخیر دارد در نسبت به رشد سر جنین.

مقاومت بالای سیستم شریانی جفت هم در ناحیه شریان نافی دیده می شود که می توان از داپلر جهت تأیید آن استفاده کرد.

 شانس مرگ جنین هنگامی که بالا می رود که الیگوهیدرآمنیوس شدید در کنار (IUGR) رشد کم جنین و نوزاد حین تولد وجود داشته باشد.

بعد از هفته (32) در مواقع الیگوهیدرآمنیوس شدید و همراهی با محدودیت رشد جنینی باید زایمان را مد نظر داشت.

ارزیابی احتمال هایپوپلاژی ریوی

الیگوهیدرآمنیوس طول کشیده معمولاً نشانگر یک هایپوپلاری ریوی است. هرچند مکانیسم این اتفاق هنوز کاملاً مشخص نیست، عدم توانایی تنفسی جنینی، فقدان مایع ریوی به علت کاهش فشار آمنیوتیک و فشار ماده روی سینه جنین از عوامل مطرح شده هستند.

 نتیجه این اتفاق رشد ناکافی ریوی و عدم توانایی تنفس کافی بعد از تولد است. شانس هایپوپلازی ریوی در موقعی که الیگوهیدرآمنیوس شدید باشد در طی هفته های (20-16) حاملگی (یعنی زمان تکامل آلوئولار) بیشتر از زمان های دیگر است.

هرچند روش های متفاوتی جهت پیشگیری از وقوع هایپوپلازی ریوی معرفی شده هیچ کدام کرایتریاهای مشخصی برای تصمیم گیری بالینی که از دقت و حمایت کافی برخوردار باشد معرفی نکرده اند.

 اندازه گیری دور قفسه سینه، اندکس نسبت به دور سر به دور قفسه سینه، محاسبه ناحیه حدود ریوی و بررسی سه بعدی در مقاطع نازک ریه جنین و حجم آن نسبت به وزن جنین، از روش های پیشنهاد داده شده اند.

 هرچند در سیزده مطالعه ای که بررسی شده اند در جلوگیری از هایپوپلازی ریوی کشنده صورت گرفته، اندکس های دور قفسه سینه به دور شکم و پارامترهای دیگر، دقت محدودی در پیشگیری و پیش بینی هایپوپلازی ریوی داشته اند در موارد سه ماهه حیاتی به همراه پارگی زودرس ممبران ها، مواردی از مطالعات پیشنهاد احتیاط در پیش بینی مرگ و میر را داده اند.  

همه چیز درباره حجم غیر طبیعی مایع آمنیوتیک
همه چیز درباره حجم غیر طبیعی مایع آمنیوتیک

درمان

زایمان

هر چند نتیجه الیگوهیدرآمنیوس شده و طول کشیده در بهترین شرایط غیرقابل درمان اند ولی درجات کمتری از الیگوهیدرآمنیوس قابل دخالت کردن هستند.

داده ها نشان داده اند که بیشترین مقدار مرگ و میر پری ناتال (حول و حوش زایمان) در مواردی است که (AFI) کمتر از 5 سانتی متر و (MVP) در عمق حداقل 2 سانتی متر باشند.

 در این موارد، درمان حافظه کارانه و انتظاری به همراه آزمایش های حین حاملگی منجر به: بلع مکونیوم، دیسترس جنینی، آپگار با امتیاز پایین و حاملگی به صورت سزارین ختم شود.

 هرچند در حاملگی های زودتر از موقع (Preterm) به خصوص در قبل هفته (34) درمان های انتظاری می توانند در نظر گرفته شوند.

آمنیفو اینفیوژن

در زمان ترم، اینداکشن و تحریک زایمان در بیماران با الیگوهیدرآمنیوس شدید، شانس مرگ و میر حول و حوش زایمان با کاهش می دهد اما شانس ناموفق بودن ایندکشن و زایمان طول کشیده هم بالا می رود.

 در مطالعه ای نشان داده شد که در زنان، (PROM) و الیگوهیدرآمنیوس، تزریق و انفوزیون نرمال سالین از طریق سرویکس، می تواند شانس سزارین را کاهش و نتیجه نوزادی را بهبود بخشد، بدون اینکه شانس آندومتریت زایمانی را افزایش دهد.

 هرچند که مطالعه دیگر  هیچ تفاوتی در مقدار سزارین، PH شریان جنین، تجمع اکسی توسین، پنومونی نوزاد یا آندومتریت مادری نداشته است.

 آمنیوفیوژن پروفیلاکسی همراهی داشت با افزایش تب حین زایمان (با ریسک 95%). سایر عوارض در همراهی آمنیوفیوژن عبارت اند از: تورم بدون بازگشت رحم، افزایش انقباضات رحمی در حین انفوزیون و تئوری احتمال افزایش آمبولی های ناشی آمنیوتیک انفوزیون هستند.

روشن است که با توجه به بحث انجام شده راجع به تولید مایع آمنیوتیک و دفع آن، پلی هیدرآمنیوس نتیجه افزایش تولید یا کاهش دفع مایع است یا هر دو آنها با هم.

 از آنجایی که اندازه گیری سونوگرافیک مقدار تولید و دفع مایع آمنیوتیک در همه موارد خیلی ارزشمند نیست. لذا معاینه بالینی و علائم ناشی از افزایش مایع بالینی می توانند مورد استفاده بیشتری قرار گیرند.

با توجه به علل پاتوفیزیولوژیک ارتباط بین پلی هیدرآمنیوس و علائم بالینی ناشی از آن، اطلاعات کمی در دسترس است.

 ارتباط بین افزایش موارد پلی هیدرآمنیوس در موارد دیابت مادری که منجر می شود به هایپرگلایسمی جنین و افزایش دفع ادراری آن اثبات شده است.

 در موارد مشکلات آناتومیک مثل آترزی مری، فتق مادرزادی دیافراگماتیک، توده های قفسه سینه، بلع جنین مشکل دار شد.

با توجه به پلی هیدرآمنیوس در موارد نقص هایی سیستم عصبی مرکزی، مثل آنانسفالی و هولوپروزنسفالی، ایراد در تولید و افزایش پلی هیدرآمنیوس با توجه به نقص های CNS و عدم کنترل آن در بلع است.

شرایط جنین که مرتبط اند با کم خونی جنین، افزایش بارداری قلب یا نارسایی قلبی مادرزادی اکثراً منجر به پلی هیدرآمنیوس می شوند، مثل موارد انتقال از بین دوقلوها.

 (Rh) ایمنی زایی و عفونت با پاروویروس و یا خونریزی کشنده مادری- جنینی باعث افزایش مرگ و میر پری ناتال به میزان دو تا پنج برابر حالت های نرمال حاملگی می شود.

تشخیص

کرایتریاها و مشخصات متعددی جهت تشخیص پلی هیدرآمنیوس وجود دارند که نزدیک به (%2-5) از محدوده نرمال بالایی که توسط سونوگرافی (AVI) یا (MVP) در نظر گرفته می شود و در موارد الیگوهیدرآمنیوس حدود محدوده نرمال و غیرطبیعی حجم مایع آمنیوتیک با توجه به سن حاملگی  متغیر است و تغییر می کند.

 در سه ماهه سوم، این مرتبط است با (MVP) بالای (cm 7) یا (AFI) بالاتر از cm 21 (صدک 95ام).

یک روش دقیق تر این است که حدود (1- %2) بیماران در روش قبلی که محدود بوده تشخیص داده می شوند. روش بیشتر استفاده شده جهت پلی هیدرآمنیوس cm24 (AFI)، و یا (MVP) cm8 در نظر گرفته شود.

بررسی ها

سونوگرافی

بررسی جنین به روش سونوگرافی جهت نارسایی قلبی، کم خونی یا آنومالی های که باعث و نشانه بلع جنین هستند است.

1- افیوژن پریکارد، عملکرد بطنی ضعیف، نقص ساختاری قلبی

2- قله سیتولیک شریانی مغزی میانی بالای (5/1) از سقوط سن حاملگی

3- نقص های سیستم عصبی مرکزی، مالفورماسیون آرنولد – کیاری، هولوپروزنسفالی

4- توده ناحیه توراسیک، فتق دیافراگماتیک، نقص های ریوی، مافورماسیون سیستمیک آدنوماتوئید

5- انسدادهای مسیر گوارشی، آترزی دئودنوم، آترزی مری

6- علائم سنوگرافیک از آنوپلوئیدی

تست های آزمایشگاهی

در مواردی انجام شوند که:

1- سابقه دیابت یا دیابت بارداری مثبت باشد.

2- سابقه ایمن سازی (Rh)

3- عفونت های جنینی (مثل سرخک، توکوپلاسموز، CMV یا سیفلیس )

4- تالاسمی (به خصوص α تالاسمی)

5– Kleihaur – Betke

6- شک به استفاده از داروها و مواد مخدر که سم شناسی انجام شود.

آمنیوسنتز

در مواقع جهت کاریوتیپ جنین انجام شود.

عوارض

اتساع رحم می تواند باعث تعدادی از مشکلات انسدادی مسیر و ناحیه ژنیکولوژی شود مثل:

1- زایمان زودرس

2- PROM و پارگی پرده های زودرس

3- جابجایی جنین ناشی از افزایش قابلیت حرکت جنین

4- پرولاپس و انسداد طناب جفتی

5- افزایش نیاز به سزارین

6- افزایش خونریزی بعد از زایمان

7- مشکل تنفسی جهت مادر با توجه به افزایش فشار روی دیافراگم مادری

8- مرگ جنین

روش های درمانی

اثبات نشده است که هیچ روش خاصی که بتواند نتایج حاصله از پلی هیدرآمنیوس را در اکثر موارد، بهبود ببخشد.

وقتی علت زمینه ای قطعی مشخص شده باشد مثل دیابت یا واکنش های ایمنی، می توان بیماری زمینه ای را هدف درمانی قرار داد.

وقتی پلی هیدرآمنیوس به علت مشکل مادرزادی یا ایدئوپاتیک باشد. مونیتور و پیگیری سفت و سخت مادر و جنین توصیه می شود تا در صورت بروز عارضه دخالت کرد.

نکته مهم این است که بخش عمده ای از موارد پلی هیدرآمنیوس خفیف طی زمان خودبه خود برطرف می شوند.

اندازه گیری طول سرویکس جهت زایمان زودرس

از آنجایی که پلی هیدرآمنیوس با پارگی زودتر پرده ها و تولد زودرس همراه هست؛ اندازه گیری سریال و مکرر اندازه سرویکس می تواند علائم خطر را زودتر مشخص کند.

اندازه گیری سرویکس باید تحت شرایط خاص بالینی و سن حاملگی در نظر گرفته شود، ولی اندازه گیری سرویکس هر دو هفته از بین هفته های (24) تا (33) هفتگی می تواند راهنمای خوبی جهت نیاز بیمار به بستری و یا دریافت کورتیکو استروئیدها باشد.

مشاهده و پیدا کردن اندازه سرویکس کمتر از (cm 1/5 تا cm 2) در حال که فیبرونکتین مثبت با توجه به سن حاملگی کمتر از (34) هفتگی می تواند اندیکاسیون بستری بیمار و شیوع درمان با کورتیکو استروئیدها باشد.

مدیریت پروسه زایمان

اگر مشکل جنینی یا مادری وجود نداشته باشد؛ زایمان وقتی صورت می گیرد که ریه ها بالغ شده باشد، وقتی تصمیم به زایمان طبیعی گرفته شد باید مواظب بود تا بروز نوزاد به صورت ورتکس (vertex) باشد و گروه درمانی آمادگی لازم را داشته باشد.

 جهت اینکه به صورت ناگهانی اتفاقی همچون گیر افتادن یا تغییر موقعیت نوزاد یا گیر افتادن طناب جفتی و خونریزی های بعد زایمان اتفاق افتد.

کاستن از مایع آمنیوتیک

کاستن مایع آمنیوتیک به این صورت است که حجم های زیادی از مایع آمنیوتیک (بین ml 100 تا ml 1000) به صورت آمنیوسنتز می تواند در موارد مشکل کمک زیادی بکند.

 اندیکاسیون اصلی انجام کاستن مایع آمنیوتیک عبارت است از مواردی که مشکل تنفسی مادری پیش بیاید یا درد و انقباض شدید شکمی داشته باشد.

هرچند هیچ مطالعه وجد ندارد که تأثیر قطعی این کار را نشان بدهد، آمنیوسنتز و کاهش آمنیوتیک معمولاً در زمانی انجام می شود که در مراحل اول یا دوم سندرم انتقال بین دوقلوها هستیم معمولاً مقدار کاستن مایع آمنیوتیک تا زمانی است که (MVP) یا (AFI) به مقدار حد بالای محدوده طبیعی قرار بگیرند.

یک سوزن 1800 استریل در داخل حفره رحمی قرار داده می شود تحت هدایت سونوگرافی در یک ناحیه از مایع آمنیوتیک آزاد که متصل به ساکشن یا یک سه راهی وصل می شود تا با یک سرنگ بزرگ تر بتوان وصل شود و مایع خارج شود.

 مایع نهایتاً به مقدار یک لیتر طی (20) دقیقه خارج شود و هنگامی این کار تمام می شود که (AFI) به مقدار بالای حد طبیعی برسد.

عوارض این کار در (%5-1) موارد پیش می آید که مثل کوریوآمنیوتیت است همین طور عوارض دیگری مثل برادی کاردی جنین، دکولمان کردن جفت و پارگی زودرس پرده ها را شامل می شود.

ایندومتاسین

یک مهارکننده تولید پروستاگلاندین هاست که برون ده ادراری جنین را از طریق انقباض عروق کلیوی کاهش می دهد.

 یک عارضه جانبی مصرف آن، انقباض داکتوس آرتریوس (مجرای شریانی) نوزاد در جنین است. قبل از (30) هفتگی باید احتیاط کرد و روزانه توسط سونوگرافی فعالیت قلبی جنین بررسی شود در مواقعی که (IUGR) داریم یا در مواقعی که دوقلویی داریم و یکی از قل ها وزن کمتر از صدک دهم داشته باشد، استفاده از ایندومتاسین ممنوع است.

 دوزی که درمان را با آن شروع می کنیم mg 25 روزی سه مرتبه است که می تواند به روزی mg150 نیز برسد. (AFI) روزانه کنترل می شود و هنگامی که به حد بالایی از محدوده نرمال رسید درمان ختم شود.

پیگیری بیوفیزیکال جنین و حجم مایع آمنیوتیک

اکثر موارد پلی هیدر آمنیوس با بالا رفتن سن حاملگی جذب می شوند. تعداد موارد اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیک وابسته به شرایط کلی و شکایت بیمار است.

 معمولاً هر دو تا سه هفته یکبار کفایت می کند. استفاده از تعداد حرکات جنینی از هفته بیست و هشتم (28) به صورت شبانه و بیوفیزیکال پروفایل تعدیل شده دوبار در هفته از هفته های (32) الی (34) انجام می شود.

خلاصه

پلی هیدر آمنیوس معمولاً بین (%5-1) حاملگی همراهی با مرگ و میر و یا عوارض پری ناتال دارد. آزمایش های کامل و بررسی های سونوگرافیک می توانند در پیدا کردن علت و کمک به پروسه درمانی کمک های فراوانی بکنند.
سعی ما در مطب دکتر مژگان کریمی متخصص زنان و زایمان و نازایی بر این است با ارائه خدمات درمانی و کنترلی بروز و پیشرفته آرامش را در دوران بارداری برایتان به ارمغان آوریم .


دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان



منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


what-you-need-to-know-about-early-delivery-1200x1200.jpg
21/ژانویه/2019

آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید

اهمیت بالینی

زایمان زودرس تقریباً ۵۰ درصد علل زایمان های زودرس را شامل می شود. زایمان زودرس مهم ترین مشکل در مامایی در درجه نخست است و تقریباً بیشتر علت مرگ پری‌ ناتال است.

 زایمان زودرس در ۵/۱۱ درصد از ۴ میلیون زایمان در آمریکا اتفاق می افتد. بنابراین، تقریباً ۵۰۰ هزار زایمان پره ترم‌ هر سال در آمریکا خواهیم داشت.

تقریباً ۷۵ درصد مرگ های پری‌ناتال مربوط به زایمان زودرس در بچه های بین ۲۲ تا ۳۱ هفته اتفاق خواهد افتاد. میزان موربیدیتی پره ناتال نیز به طور غیرمستقیم به سن بارداری در هنگام تولد وابسته است.

آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید
آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید

پاتوفیزیولوژی

پاتوفیزیولوژی زایمان زودرس به خوبی شناخته شده نیست. حداقل ۴ مکانیسم اصلی توضیح داده شده است. التهاب ، عفونت، دکولمان (خونریزی دنیروا)، استرس مادر و جنین، کشش مکانیکی زیاد رحم.

اگرچه این مکانیسم ها از مجاری مختلفی شروع کننده زایمان هستند و یا چند راه با هم مسبب آن خواهند شد، همه زایمان های زودرس خود به خود از مجرای بیوشیمی نهایی معمولاً سبب افزایش پروستاگلاندین و پروتئاز مجرای واژینال شده که در نهایت در همراهی با اختلال عملکرد گیرنده های پروژسترونی به دنبال افت پروژسترون سبب زایمان خواهند شد.

نابرابری در میزان وقوع زایمان زودرس در نژادهای مختلف ممکن است انعکاس دهنده عوامل محیطی و پیش فاکتورهای مختلف ژنتیکی باشد.

تشخیص

متأسفانه، تعریف های مختلفی از زایمان زودرس وجود دارد. کلاسیک ترین تعریف شامل انقباضات رحمی (بیشتر از ۶ انقباض در ۶۰ دقیقه) و تغییرات ثبت شده سرویکس با معاینه دستی با ممبران سالم در ۲۰ تا ۳۶ هفته ۶ روز بارداری است.

بیشتر زنان با تشخیص زایمان زودرس در زمان ترم (۳۷ هفته یا بعد آن) بدون هیچ تداخلی زایمان می کنند‌.

 سونوگرافی ترنس واژینال، طول سرویکس و فیبرو نکتین جنینی دو تستی هستند که با اطلاعات مناسب برای پیشگویی مناسب زایمان زودرس در زنان با درد زایمانی زودرس مورد استفاده هستند.

بنابراین، ما دو تست داریم که ویژگی های دیگری به موارد فوق اضافه نماییم:  (در حضور طول سرویکس کمتر از ۲۰ میلی متر، یا طول سرویکس ۲۰-۳۰ میلی متر و فیبرونکتین مثبت) تعداد زیادی از این زنان با مشخصات بالا زایمان زودرس خواهند داشت.

 برخلاف فوق، زنان با انقباضات رحمی زودرس و تغییرات سرویکس اثبات شده با معاینه دست داشته باشیم اما طول سرویکس اندازه گیری شده سی میلی متر باشد شانس زایمان زودرس طی یک هفته ۲ درصد و شانس زایمان زودرس کمتر از ۳۵ هفته ده درصد خواهد بود.

درمان

زایمان زودرس بهتر است پیشگیری شود تا اینکه درمان شود. مهم ترین نظرات در اداره زنان با زایمان زودرس واقعی موارد زیر هستند.

بیماری مزمن ریه نیاز به اکسیژن درمانی بعد از ۳۶ هفته/خونریزی داخل بطنی شدید: درجه ۳ و ۴ خونریزی بطنی انتروکولیبت نکروزان شامل درمان دارویی و جراحی ژینوپاتی شدید ناشی از نارسی منظور از درجه بیشتر از ۲ است.

فقط درمان زنانی که با زایمان زودرس واقعی مراجعه کرده اند و در معرض خطر واقعی زایمان هستند. در مطالعه راندوم شده توسط Ness در صورت درمان زنان با زایمان زودرس دارای فواید کلینیکی است.

ایده آل نمودن شرایط جنین:

انتقال: ارزیابی شرایط برای انتقال به بیمارستان با سطح مناسب بیمارستانی (سطح III) تزریق کورتیکو استروئید برای بلوغ ریه

 تزریق یک کورس کورتیکواستروئید به همه زنان با سیر واقعی پره ترم یا زنانی که در خطر زایمان زودرس در عرض هفت روز آینده هستند .

با شرایط سنی 23 تا 34 هفته و 6 روز بارداری باید تجویز شود همه زنان باردار بین 23 هفته 33 هفته و 6 روز در معرض خطر زایمان زودرس در معرض زایمان طی 7 روز آینده با یک دوره کورس کورتیکواستروئید باید درمان شوند.

 این کورس شامل دو دوز 12 میلی گرم بتا متازون عضلانی به فاصله 24 ساعت است. یا تجویز 4 دوز mg6 دگزا متازون هر 12 ساعت است.

 تجویز یک کورس کورتیکواستروئید به زنان در معرض خطر زایمان زودرس بین 23 تا 33 هفته و 6 روز موربیدیتی (RDs،NEC، IVH، پذیرش NICu ، غیره) و مورتالیتی در نوزادان را کاهش خواهد داد مقایسه اثرات بتا متازون و دگزا متازون در یک متا آنالیز نشان داده است که میزان خونریزی داخل مغزی با بتا متازون کمتر است.

اطلاعات اخیر استفاده از تکرار یک کورس دیگر کورتیکواستروئید در زنان با زایمان زودرس که مجدداً دچار خطر جدید زایمان زودرس (مثل پارگی کیسه آب) شده اند و کورس قبلی را 2 هفته پیش یا بیشتر دریافت نموده اند و سن بارداری کمتر از 34 هفته دارند، مفید دانسته است.

 توکولیزیس:

 هدف توکولیز پیشگیری از زایمان قریب الوقوع، ایجاد زمان کافی برای تجویز کورتیکواستروئید و در صورت لزوم ایجاد زمان لازم برای انتقال بیمار به بیمارستان مناسب.

 داده ها از بی خطری و تأثیر مثبت آنها در تأخیر زایمان برای 48 ساعت و تا 7 روز گزارش کرده اند.

آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید
آنچه که باید در خصوص زایمان زودرس بدانید

نیفیدیپین (20 میلی گرم هر 6 ساعت) یا ایندومتاسین خوراکی (100 میلی گرم برای دوز شروع کننده و سپس 50 میلی گرم هر 6 ساعت تا 48 ساعت یا کمتر و همیشه قبل از 32 هفته تجویز شود) توکولتیک هایی هستند که به طور اولیه و از نظر کلینیکی مؤثر است به کاربرده می شود.

 شواهدی مبنی بر حمایت از ادامه توکولیز بعد از درمان موفق زایمان زودرس به طور دائم وجود ندارد. شواهد کافی وجود ندارد که تجویز توکولیز وقتی که یک کورس کورتیکواستروئید کامل تجویز شده است، به بیمار تجویز گردد.

 منیزیوم برای حفاظت مغزی از جنین:

منیزیوم سولفات در پنج مطالعه که شامل 6000 زن می شد به طور مشخص کاهش فلج مغزی از 3/5 درصد به 1/4 درصد کاهش یافته است.

کالج زنان و مامایی آمریکا و انجمن فتومترنال به پزشکان جهت انتخاب تجویز سولفات منیزیوم برای حفاظت مغزی جهت درمان چنین رژیمی توصیه می شود.

 (4 گرم برای دوز بارگیری، سپس هر ساعت یک گرم)، توکولیز هم زمان و مانیتورینگ بیمار مطالعات بزرگ تر در حال انجام است.

 سایر تداخلات:

 اطلاعات کافی مبنی بر هیدراتاسیون، استراحت در بستر، و کاهش فعالیت، پروژسترون یا درمان آنتی بیوتیکی برای پیشگیری یا درمان زایمان زودرس در زنان با زایمان زودرس وجود ندارد.

عوارض

تولد زودرس همراه با عوارض شدیدی برای نوزادان است. که این موارد شامل عوارض کوتاه مدت و طولانی مدت برای نوزادان تازه متولد شده است.

 عوارض طولانی مدت شامل فلج مغزی و اختلالات شناختی، مشکلات تحصیلی، مشکلات اخلاقی- رفتاری و کاهش طول زندگی و تولید مثل خواهد بود.

پیگیری

وقتی لیبر زودرس معمولاً حتماً منجر به زایمان زودرس نخواهد شد. بعد از تجویز یک دوز کورتیکواستروئید در بیمارستان، معمولاً بیماران می توانند ترخیص شوند.

 از آنجایی که تداخل قطعی وجود ندارد که برای جلوگیری از زایمان زودرس به کار رود، استراحت، ویزیت متعدد و آموزش انقباضات رحمی نیز به طور ناکافی بررسی شده و اثر مفید اثبات شده ای ندارد.

 اگر یک خانم زایمان زودرس داشته باشد باید برای زایمان بعدی جهت پیشگیری از آن مشاوره شده و این نکته بسیار اهمیت خواهد داشت.

پیشگیری

پیشگیری بسیار مهم است. تداخلات پیشگیرانه کننده متعددی نشان داده شده است که خطر زایمان را کاهش می دهد.

 و این امر بسیار مهم است که به طور وسیعی جا بیفتد که هم در سطح بیمار و پزشک و هم در سطح ملی (اقدامات دولتی و وزارت بهداشت) خواهد بود.

نتیجه گیری

میزان وقوع زایمان زودرس در آمریکا در 20 سال گذشته 30 درصد افزایش یافته است که غالب آن استفاده از روش های جدید باروری که منجر به زایمان چندقلو شده و یا زایمان های زودرس با اندیکاسیون است.

در میان سایر علل، پذیرش زایمان های زودرس 22 تا 24 هفته به جای سقط آنها مسلماً در افزایش آمار نقش داشته است.

 از پیک آن یعنی 8/12 درصد در سال 2006، وقوع زایمان زودرس خودبه خود حدود 10 درصد کاهش داشته و حدود آن در 2012 به 5/11 درصد رسیده است. به کار بردن استراتژی های پیشگیری به کاهش وقوع آن کمک خواهد کرد.

تجویز سولفات جهت حفاظت عصبی جنین 1 تا 33 هفته و 6 روز پیشنهاد نموده است. تشخیص زایمان زودرس در سن 30 هفته و بالاتر در صورت سونوگرافی واژینال انجام شود در صورتی که طول سرویکس 15 میلی متر بیشتر باشد.

 احتمال زایمان زودرس در 48 ساعت آینده کمتر مطرح است و می توان با توصیه های هشدار و مراجعه سریع بیمار در صورت بروز علائم زایمانی ترخیص شود و در صورتی که طول سرویکس از 15 میلی متر کمتر باشد، احتمال زایمان زودرس وجود دارد و بیمار مورد تحت درمان زایمان زودرس قرار خواهد گرفت.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع
: کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


reasons_for_vaginal_bleeding_in-3-1200x1200.jpg
21/ژانویه/2019

 دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

اهمیت بالینی

خونریزی در سه ماهه اول بارداری از مشکلات بسیار شایع است.  زنان حین بارداری آن را تجربه می کنند. (1-2 درصد) مراجعه کنندگان به اورژانس ها را شامل می شوند.

بسیاری از علل آن عوامل خوش خیم هستند و حاملگی به طور نرمال ادامه می یابد. هرچند، خونریزی سه ماهه اول می تواند نشانه سقط پیش رونده باشد، همین طور حاملگی نابه جا (اکتوپیک) یا بیماری های تروفوبلاستیک حاملگی نیز از علل آن باشند و پزشکان باید شک قوی در زمینه های شرح حال، عوامل خطر و علائم زودرس داشته باشند تا بتوانند بیماری را که نیاز به بررسی عاجل دارد بیابند.

تشخیص زودرس و درمان منطقی بسیار مهم هستند تا بتوانیم میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش دهیم.

 

پاتوفیزیولوژی

لانه گزینی در روزهای (5-7) بعد از باردار شدن شروع شود و سطح (HCG) در سرم مادر در طی (8-10) روز بعد از تخمک گذاری می تواند اندازه گرفته شود.

تهاجم تروفوبلاست به آندومتر و سیستم عروقی مادر می تواند باعث لکه بینی واژینال شود. تکامل جفت یک پروسه در حال پیشرفت است حتی حین تهاجم سیتوتروفوبلاست ها در طی تغییر شکل عروقی مادری خونریزی ناشی از ایمپلنت شدن و جایگزینی طی هفته سیزدهم و بارداری غالباً رخ می دهد.

سطوح بالای استروژن و پروژسترون در حاملگی می تواند باعث تغییرات مختلفی شوند که به خونریزی یا لکه بینی منجر شوند.

 

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

 

PH واژن اسیدی تر می شود که می تواند به ترشح فیزولوژیک و گاهی واژینت منجر شود. سرویکس شکننده تر می شود و جریان خون آن در سه ماهه اول بالاتر می رود. در نتیجه بیمار حین آمیزش لکه بینی بیشتری را شاهد است.

از زمانی که پریودها و قاعدگی اتفاق نمی افتد و سطح (HCG) حدود (  100) است، (HCG) سرم روزانه دو برابر می شود.

در هفته (8-10) حاملگی سطح (HCG) به یک مقدار ثابتی بین (000/50) تا ( 100000) می رسد. یکی از روش های بررسی و تشخیص خونریزی در سه ماهه اول حاملگی دانستن این مسئله است که سطح (HCG) قابل پیش بینی در یک روند نرمال بارداری در حدود معینی است.

حاملگی ها نابه جا، یا غیرزنده با فرکانس کمتری و آهسته تر از روند نرمال شاهد این سطح هستند در مقابل در حاملگی های تروفوبلاستیک سطوح (HCG) می تواند سه تا صد برابر بیش از مقدار نرمال باشد.

 

تشخیص و درمان

وقتی در یک خانم در سن بارداری با خونریزی در سه ماهه اول حاملگی مراجعه می کند، بررسی های ذیل باید انجام شود:

1- اندازه گیری علائم حیاتی، اثبات حاملگی و وضعیت (Rh)

2- اندازه گیری تاریخ قاعدگی، کنترل ژینیکولوژیک، جنینی

3- معاینه فیزیکی کامل جهت مشاهده پارگی زخم ها، توده های اندکس، یا علائمی از عفونت، اندازه رحم، دهانه سرویکس باز و یا علائم پروتیونیت

4- اندازه گیری مقدار (HCG) سرم و سونوگرافی ترنس واژینال

5- درمان و یا پیگیری لازم براساس علائم بالینی

برای بررسی علت خونریزی سه ماهه اول مثل حاملگی زنده، حاملگی نابه جا، و یا بیماری های تروفوبلاستیک می توان به سرعت سونوگرافی انجام داد.

اگر محل حاملگی توسط سونوگرافی ترنس واژینال تشخیص داده نشود، این یک بارداری با محل نامشخص است (PUL) و نیاز به پیگیری سفت و سخت دارد.

هر خانم حامله که در سه ماهه اول با خونریزی مراجعه کند؛ چه در داشته باشد چه نداشته باشد در ریسک و شک حاملگی اکتوپیک (نابجا) است.

قبل از استفاده از ترنس واژینال سونوگرافی به صورت گسترده (مثل امروز)، شاهد (%6) از مرگ های مادری به علت حاملگی اکتوپیک بودیم.

 

خونریزی واژینال در یک بارداری نرمال با حاملگی داخل رحمی

علل خونریزی در سه ماهه اول بارداری به غیر از حاملگی نابه جا یا سقط ها، موارد زیادی هستند، یک سرویکس شکننده، آمیزش اخیر و خونریزی های ناشی از جایگزینی از نمونه های دیگر علل آن هستند.

اگر سونوگرافی حاملگی نرمال را تأیید کرد، لازم است که به دنبال علل دیگری که باعث خونریزی می شود بگردیم: مثل سروسیت، واژینیت، هماتوم زیرجفتی، قل فراموش شده، تروما، پولیپ های سرویکس و با احتمال نادرتر سرطان ها.

سونوگرافی ترنس واژینال با فرکانس حداقل (Hz5) باید استفاده شود. ساک حاملگی در هفته پنجم تا ششم می تواند دیده شود.

 

مچنین مطالبی که قبلا در سایت دکتر زنان تولید شده است را میتوانید بخوانید:

تأثیر کنترل بیماری هپاتیت در کاهش استرس زایمان

خطرات بیماری تیروئید در زایمان

مدیریت بیماری کلیوی در زنان برای داشتن زایمان آسان

 

همین طور ساک حاملگی می تواند هنگامی دیده شود که سطح (HCG) به بالای (  200- 1500) برسد. اگر یک بیمار، یک اندازه ضربان قلب(FHR) نرمال را نشان دهد، و ساک حاملگی بزرگ تر یا برابر با (mm 12) یا (yolk sac) دو تا شش میلی متر در آن صورت احتمال حاملگی نرمال بالای (%90) است.

پروگنوز با بالارفتن سن حاملگی بهتر می شود اما در صورت وجود خونریزی زیرجفتی، FHR پایین یا افزایش مقدار خونریزی پروگنوز بدتر می شود.

خونریزی در قبل از هفته بیستم حاملگی به همراه فعالیت قلبی در کنار سرویکس بسته تأییدی بر تشخیص تهدید به سقط است.

درمان و مدیریت این اتفاق باید محافظه کارانه صورت گیرد. استراحت گنی یک درمان سنتی است ولی بر پایه شواهد و مقاله ها نیست. استراحت مطلق یا تجویز پروژستین واژینال نیز نتایج را بهبود نداده است.

دیدن و یافتن یک حاملگی داخل رحمی، عموماً احتمال حاملگی نابه جا (اکتوپیک) را منتفی می سازد و شانس یک حاملگی هتروتروپیک حدود () است مگر در حالتی که بارداری به روش کمکی (ART) به وجود آمده باشد که شانس حدود () همراه هستند.

 

دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری
دلایل خونریزی واژینال در سه ماهه اول بارداری

 

از دست دادن زودرس بارداری

سقط در حدود (%20 – 15) کل حاملگی ها را شامل می شود. ممکن است در هر زمانی از نیمه اول حاملگی اتفاق بیفتد، اما غالباً در هفته سیزدهم (13) شایع تر است.

تقریباً نیمی از افرادی که دچار خونریزی سه ماهه اول می شوند دچار سقط جنین می شوند. آنوپلوئیدی مسئول (%60- 50) سقط های زودرس است.

حضور ساک حاملگی بزرگ تر از (mm 18) بدون (yolk sac) یا پل جنینی مشاهده یک حاملگی بدون جنین است ( که به طور معمول به عنوان تخمک پوچ در نظر گرفته می شود) عدم وجود فعالیت در جنین در حین بالا رفتن (CRL) به بیش از (mm 5) نشان دهنده از دست دادن جنین است ( سابقاً به عنوان سقط فراموش شده در نظر

 

گرفته می شد) اما همچنان مطالعاتی نشان داده اند که مقدار مثبت کاذب در عدد (mm 5) بالا است. بنابراین جهت کاهش مقدار خطاها و تشخیص اشتباه، پیشنهاد شده است از معیار (mm 25) سایز توسط ساک حاملگی و (mm) (CRL 7) استفاده شود.

یک حاملگی نرمال باید یک سیر مشخص را طی کند. (CRL) باید حداقل روزانه (mm 1) افزایش داشته باشد. سطح (HCG) باید حداقل (%53) طی دو روز افزایش یابد.

ضربان قلب آهسته جنین (FHR) می تواند نشان دهنده شکست زودرس حاملگی تلقی شود. اما گاهی حدود در نظر گرفته شده (FHR) می تواند اشتباه شود؛ زیرا اول حاملگی (FHR) آهسته تر است لذا به طور طبیعی حدود (100 ضربان در دقیقه) یا بیشتر در قبل از (2-6 هفتگی) یا بیش از (120 ضربه در دقیقه) در بعد از (3-6 هفتگی).

وقتی شکست زودرس حاملگی ثابت شد انتخاب های درمانی شامل کورتاژ (D&C) ، استفاده از آسپیراسیون با وکیوم، درمان انتظاری یا استفاده از داروهای مثل میزوپروستول شامل می شود.

 

حاملگی خارج رحمی (اکتوپیک)

هدف تشخیص زودرس و درمان آن است تا جای امکان میزان مرگ و میر و عوارض را کاهش داد و از جهت دیگر نیز وانایی بارداری در آینده حفظ شود.

در بیماران با خطر بالا باید به دقت بررسی گردد. زنان با سابقه حاملگی نا به جا، جراحی های لوله یا عفونت های لوله،سیگاری ها، استفاده ازIUD یا روش های (ART) در ریسک بالاتری قرار دارند.

یک توافق جهانی در مورد ارزش استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال و اندازه گیری میزان سطح (HCG) وجود دارد در تشخیص حاملگی اکتوپیک، اگر سن حاملگی معلوم باشد نبود ساک حاملگی در هفته (6- 5/5) شک قوی در شخیص حاملگی نابه جا است.

 

 

 

اگر سن حاملگی معلوم نبود نیز سطوح بالای (HCG) و نبودن جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است و هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد درمان عاجل جنین داخل رحمی نیز مطرح کننده است.

هرگاه نیز جنین در محل غیررحمی دیده شد، درمان سریع لازم است.

وقتی که سونوگرافی نتوانست حاملگی داخل رحم را کشف کند، یک معاینه و بررسی کامل سایر اعضا لازم است. هرچند (%9) حاملگی های نابه جا در لوله فالوپ هستند، احتمال جایگزینی نامناسب در سرویکس نیز امکان دارد.

در محل اسکارسزارین یا نیز در قسمت بینایی (interstitial) لوله نیز امکان جایگزینی وجود دارد.

مایع آزاد در کولدوساک یا توده تخمدانی در نتیجه (Corpus Iuteum) نیز به شدت شک برانگیز خواهند بود. بیماران با حاملگی های هتروتروپیک نیز در ریسک بالاتری از شوک هایپوولمیک هستند (به علت تأخیر در تشخیص) این تشخیص باید همواره در بیماران با سابقه (ART) در نظر قرار گیرد.

اگر امکان استفاده از سونوگرافی نبود، می توان از تکرار اندازه گیری سطح (HCG) طی 48 ساعت استفاده کرد (در صورتی که بیمار STABLE باشد).

در حاملگی نرمال سطح HCG% 53 افزایش دارد هنگامی که سطح (HCG) بیش از تشخیص باشد ولی حاملگی در رحم قابل تشخیص نباشد، شک را بالا می برد.

تداخل درمانی معمولاً در آنهایی در نظر گرفته می شود که سطوح (HCG) آنها با مقادیر کمتر از IU/L 1000 شروع می شوند.

درمان حاملگی نابه جا می تواند به وسیله دارویی (متروکسات) و یا روش های لاپارسکوپیک انجام شود.

تشخیص دقیق و زودرس می تواند باعث امکان درمان دارویی در برابر جراحی شود و همین طور روش های جراحی های محافظه کارانه تر و حفظ امکان حاملگی در آینده را فراهم کند.

 

 

 

حاملگی در ناحیه نامعلوم (PUL)

وقتی (HCG)در سطحی کمتر از حد تعیین شده بود، محل حاملگی به دنبال سونوگرافی ترنس واژینال قابل اعتماد نخواهد بود.

یک برخورد محافظه کارانه ارحج است بر مداخلات که می توانند روی یک حاملگی قابل حیات داخل رحمی تشخیص داده نشده، ارحج است.

اندازه گیری سریال سطح (HCG) به همراه تکرار در سونوگرافی طی یک هفته بررسی می شوند. اداره (PUL) به روش های مختلفی می تواند صورت گیرد و باید براساس مقدار شک بر حاملگی نابه جا در تعادل باشد.

اگر سطح HCG طی فاصله های دو روزه به بالاتر از (%53) نرسد. در نتیجه حاملگی قابل حیات از تشخیص خارج است.

البته این علامت نمی تواند بین حاملگی نابه جا و یا حاملگی زودرس شکست خورده افتراق دهد و گاه تخلیه رحم به تشخیص قطعی کمک می کند.

کاهش سطوح (HCG) نشان دهنده جذب مستمر است. هر چند کاملاً احتمال برطرف شدن حاملگی نابه جا را مطرح نمی کند و بیمار باید تا سطوح منفی شدن مقدار (HCG) پیگیری شود.

 

حاملگی مولار

تشخیص پترن کاراکتریستیک مول کامل در بررسی سونوگرافی می تواند تشخیص را قطعی کند. درمول کامل، جنین قابل رویت نیست.

یک الگوی هتروژن به صورت توده با نواحی غیراکوی متعدد ناشی از ویلی های کوریونیک هیدروپیک هستند. این به عنوان «طوفان برفی» در دستگاه های سونوگرافی قدیمی مطرح شده است.

 

 

عموماً نمای شبیه انگور دیده می شود تشخیص مول ناکامل با توجه به حضور جنین و ساک حاملگی در آن می توان مشکل باشد.

معمولاً جفت به صورت غیرعادی با نواحی غیر اکوی متعدد دیده می شود و رشد جنین نیز محدود است. یک آنالیز کاریوتیپ می تواند تری پلوئیدی را نمایش دهد.

درمان شامل تخلیه کامل رحم است. تأخیر تشخیصی و عدم  پیگیری مناسب می تواند منجر به تغییرات متاستاتیک شود.

 

پیگیری ها به دنبال از دست دادن حاملگی  

مسائل متعددی باید بعد از، از دست دادن بارداری انجام شود. زنانی که (Rh) آنها منفی هستند باید مقدار (mg50) از گلوبولین D دریافت کنند.

روش های جلوگیری از بارداری نیز باید بررسی شوند. مسائل احساسی باید مدنظر قرار گیرد. احساس همدردی و اطمینان دادن می تواند به بیماران در این شرایط کمک کنند.

داغداری و سوگواری از دست دادن باید به آنها پیشنهاد شود.

 

نتیجه گیری

روشهای بررسی شامل شرح حال، معاینه فیزیکی، اندازه گیری سطوح (HCG) است و استفاده از سونوگرافی ترنس واژینال می تواند به پزشکان در تشخیص علت خونریزی در سه ماهه اول کمک می کنند. عوارض مرگ و میر مادری نیز می تواند کاهش داشته باشند.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر


everything-about-menorrhage-during-the-years-of-fertility-1200x1200.jpg
21/ژانویه/2019

 

منوراژی طی سال های باروری

یک خانم 36 ساله به دلیل افزایش میزان خونریزی های قاعدگی به کلینیک زنان و زایمان مراجعه می کند . او دو فرزند دارد که 10 و 8 ساله می باشند و 2 سال قبل تحت عمل عقیمی لاپاراسکوپیک قرار گرفته است . پس از این عمل پریودهای وی بدتر شده اند .

در گرفتن شرح حال از این بیمار چه نکاتی باید مورد توجه قرار گیرند ؟

باید یک شرح حال کامل قاعدگی از این بیمار گرفته شود . به خصوص تعداد روزهای خونریزی و فواصل بین پریودها باید مورد توجه قرار گیرند . از بیمار در مورد  وجود دیس منوره همراه با خونریزی نیز سئوال شود .

تلاش در جهت تعیین شدت خونریزی لازم است ، اگرچه ارزیابی نظر فردی مشکل و موجب اشتباه است ؛ برای مثال ، هیچ ارتباطی بین تعداد پدهای مورد استفاده و خونریزی عینی و مشاهده شده وجود ندارد .

اگرچه مواردی مثل لخته شدن خون و یا استفاده از نوار بهداشتی های با کیفیت بالا ، پیشنهاد کننده خونریزی زیاد هستند ، 50 درصد خانم هایی که از خونریزی زیاد دوران قاعدگی شکایت دارند ، در بررسی عینی خونریزی ماهیانه آنها در محدوده طبیعی است ( کمتر از 80 میلی لیتر ) .

بیمار باید از نظر درمان های دارویی برای قاعدگی هایش بررسی شود . اگر دارویی مصرف می کند جزئیات نتایج مصرف آن دارو باید ثبت شود .

علاوه بر آن باید دانست که آیا بیمار قبل از عمل عقیم سازی از قرص های ضد بارداری ترکیبی استفاده می کرده است یا خیر .

در حالی که عقیم سازی به خودی خود نمی تواند موجب منوراژی شود ، قرص های ضد بارداری ترکیبی خونریزی دوران قاعدگی را تا 50 درصد کاهش می دهند ؛ بنابراین قطع این قرص ها می تواند منجر به افزایش میزان خونریزی قاعدگی شود .

علاوه بر گرفتن یک شرح حال کلی ، به جزئیات تمایلات بیمار نیز می بایست توجه شود .

 

همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری
همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری

برای مثال ، وی ممکن است فقط به اطمینان خاطر نیاز داشته باشد . ممکن است بیمار تصمیم گرفته باشد به عنوان روش جایگزین ، درمان جراحی را جهت بهبودی قطعی برای مشکلات قاعدگی اش برگزیند .

در معاینه بالینی چه علایمی باید جستجو شود ؟

یک معاینه عمومی از نظر وجود کم خونی یا بیماری های زمینه ای باید انجام شود . معاینه شکمی و یک معاینه لگنی دو دستی نیز برای ارزیابی رحم و تخمدان ها باید انجام شود .یک اسمیر سرویکال در صورتی که تحت یک برنامه نظارت سرویکال لازم باشد ، تهیه شود .

معاینه ها هیچ اختلال خاصی را نشان نمی دهند ؛ بیمار آنومیک نیست ، هیچ توده شکمی ندارد . معاینه لگنی وجود ولو ، واژن و سرویکس طبیعی ( چون یک نمونه طبیعی 6 ماه قبل گرفته شده است ) و همچنین یک رحم آنته ورت ، متحرک با اندازه طبیعی و فقدان توده آدنکسی را نشان می دهد . چه تحقیقات دیگری لازم می باشد ؟

چون معاینه بالینی به تنهایی برای رد کم خونی ناشی از فقر آهن ناکافی است ، باید شمارش کامل سلول های خونی انجام شود .هدف کلی ، بررسی رد کردن اختلالات ارگانیک زمینه ای می باشد .

در یک خانم 36 ساله با قاعدگی های شدید و منظم ، در صورتی که معاینه بالینی طبیعی باشد ، بررسی بیشتری برای شروع درمان لازم نیست .

اگر بیمار یک شرح حال از الیگومنوره بدهد ( که اشاره دارد بر تحریک مزمن استروژن بدون رقیب روی اندومتر و خطر عواقب آن شامل آتیپی اندومتری ) ، یا درمان طبی ناموفق باشد تحقیقات بیشتری لازم است . این تحقیقات می تواند شامل اولتراسوند لگنی برای رد  لیومیوماتا  و یا هیستروسکوپی و بیوپسی اندومتریال ( یا دیلاتاسیون و کورتاژ ) برای بررسی فضای اندومتریوم و گرفتن بیوپسی برای تشخیص بافتی باشند .

چه راهکارهای درمانی در دسترس می باشند ؟

اگر بیمار تمایل به درمان داشته باشد ، دارو درمانی و یا جراحی قابل استفاده می باشند .

 

 

درمان های دارویی قابل دسترس از داروهای مهار کننده سنتز پروستاگلندین اندومتریال تا عوامل ایجاد کننده آمنوره از طریق سرکوب محور هیپوتالاموسی هیپوفیزی – تخمدانی موجود می باشند . انواع اصلی درمان های جراحی شامل برداشتن ، تخریب اندومتریوم و یا هیسترکتومی می باشند .

 

یک لیست از عوامل دارویی انتخاب شده است . شما کدام یک را پیشنهاد می کنید ؟

درمان خط اول می تواند مفنامیک اسید به عنوان مهار کننده آنزیم سنتاز پروستاگلندین ( 500 میلی گرم 4-3 بار در روز در طی دوران پریود ) و یا ترانکسامیک اسید به عنوان عامل آنتی فیبرینولیتیک ( 1 گرم در 4 بار در روز برای 3 یا 4 روز اول خونریزی ) باشد .

عوامل مهار کننده سنتاز پروستاگلندین ها با کاهش تولید پروستاگلندین اندومتریال عمل می کنند . مشخص شده است که این عوامل میزان خونریزی دوران قاعدگی را تا 25 درصد کاهش می دهند و در خانم های جوان و سالم نسبتاً بدون عوارض جانبی می باشند .

ترانکسامیک اسید موجب کاهش خونریزی تا 50 درصد می شود ، اما عوارض جانبی آن به خصوص عوارض گوارشی آن بیش از عواملی مانند مفنامیک اسید می باشد .

یک درمان خط اول و خوب دیگر قرص های ضد بارداری ترکیبی از استروژن – پروژسترون است . در صورتی که بیمار هیچ منع مصرفی برای استفاده از این قرص ها نداشته باشد . ( به عنوان مثال سیگاری بودن ، چاقی ، سابقه قبلی یا خانوادگی از بیماری های ترومبوتیک یا شریانی ) .

این داروها از طریق کاهش غلظت پروستاگلندین اندومتریال و کاهش فیبرینولیز اندومتریال و آتروفی اندومتریال عمل می کنند .

اگر چه پروژسترون های دوره ای مثل نورا تیسترون یا مدروکسی پروژسترون استات به طور متداول برای درمان خونریزی رحمی دیس فونکسیونال توأم با تخمک گذاری استفاده می شوند ، شواهد کمی دال بر کاهش خونریزی تحت تاثیر این داروها موجود است ، مگر اینکه از روز پنجم سیکل به مدت 21 روز تجویز شوند .

 

همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری
همه چیز درباره منوراژی طی سال های باروری

 

منطقی تر این است که درمان خونریزی رحمی دیس فونکسیونال همراه با عدم تخمک گذاری از پروژسترون دوره ای به مدت 10-7 روز در فاز لوتئال استفاده شود ( از روز 15 یا روز 19 ) ، تا خونریزی نامنظم و غیر قابل پیش بینی به خونریزی منظم ناشی از قطع دارو تبدیل شود .

مطالعات اخیر پیشنهاد می کنند که تجویز موضعی دوزهای بالای پروژسترون از طریق سیستم های داخل رحمی حاوی پروژسترون ، یک درمان دارویی بسیار موثر برای کنترل خونریزی رحمی دیس فونکسیونال باشد .

یک سیستم اشباع شده به وسیله لوونورژسترل موجب کاهش 95-80 درصد خونریزی می شود ، اگرچه در ماه های اول درمان ممکن است لکه بینی بین دو قاعدگی وجود داشته باشد .

سایر عوامل موجود شامل آندوژن صناعی دانازول و آنالوگ های هورمون آزاد کننده گونادوتروپین می باشند . اگرچه این داروها میزان خونریزی قاعدگی را با اطمینان کاهش می دهند ( و اغلب موجب آمنوره می شوند ) ، استفاده از آنها به علت عوارض آندروژنیک و هیپواستروژنیک ( به ترتیب ) محدود می باشد . این عوامل نباید به عنوان درمان خط اول منوراژی استفاده شوند اما می توانند  در خانم هایی که دچار منوراژی غیر قابل کنترل هستند و تمایلی به جراحی ندارند و یا در انتظار عمل جراحی هستند ، استفاده شود .

اگر بیمار درمان جراحی را انتخاب کرد ، چه توصیه ای به وی می کنید ؟

درمان جراحی متداول برای منوراژی هیسترکتومی می باشد ، عمل جراحی می تواند از طریق شکم و یا از طریق واژن ( روش دوم با یا بدون کمک لاپاراسکوپی ) انجام شود .

تخمدان ها می توانند باقی بمانند یا برداشته شوند . در مورد بیمار حاضر با 36 سال سن ، مگر اینکه بیمار تمایل به برداشته شدن تخمدان هایش داشته باشد ، یا یک سابقه خانوادگی قوی از کارسینوم تخمدان وجود داشته باشد و یا در لاپاراتومی اختلالی مشاهده شود ، طبیعی است که تخمدان ها برای اجتناب از یائسگی جراحی حفظ شوند .
اگرچه هیسترکتومی یک بهبودی قطعی برای منوراژی می باشد ، فقط برای خانم هایی که خانواده شان کامل شده است و یا برای کسانی که روش های غیر تهاجمی تری را طالب هستند ، اندومتریوم به وسیله تکنیک های متعدد برداشته می شود .

 

حدود 30 درصد از خانم هایی که تحت درمان با این اقدام های عملی هستند آمنوریک می شوند . بقیه به استثنا 10 درصد که به منوراژی ادامه می دهند ، دچار کاهش خونریزی می گردند .

از مزایای این اقدام عملی نسبت به هیسترکتومی آن است که بیماران سریع تر بهبود می یابند به این ترتیب که زودتر مرخص می شوند و به فعالیت های روز مره خود باز می گردند .با این وجود ، مطالعات پی گیرانه در مدت بیش از 2 سال نشان داده اند که رضایت کلی بیمار پس از هیسترکتومی ممکن است بهتر باشد .

به علاوه در 20 درصد بیمارانی که تحت عمل تخریب یا برداشتن اندومتریوم قرار می گیرند ، در روز های آینده این عمل تکرار می شود یا نهایتاً هیسترکتومی می شوند .

در حالی که به نظر می رسد موربیدیتی پس از عمل جراحی بخصوص عفونت سقف واژن یا دستگاه ادراری پس از عمل هیسترکتومی شایع تر باشد ، ولی برداشتن یا تخریب اندومتر نیز بدون خطر نیست در عمل برداشتن اندومتر، پارگی رحم که نیاز به هیسترکتومی اورژانس دارد تا 1 درصد موارد رخ می دهد و می بایست از این نظر مطمئن شد که مقادیر بسیار زیاد مایع که برای اتساع حفره رحمی استفاده شده است ، جذب نخواهد شد ( نتیجه جذب آن افزایش بیش از حد مایع در بدن و عدم تعادل اسموتیک است ) .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت مراجعه


cervical-insufficiency-in-women-1200x1200.jpg
21/ژانویه/2019

نارسایی سرویکس در زنان

مقدمه

در آموزش قدیم سرویکس را به صورت سرویکس نارسا و یا سرویکس توانا تقسیم بندی می کردند، ولی شواهد اخیر نشان می دهند که نارسایی سرویکس علاوه بر جز آناتومیک سرویکس که باعث سندرم لیبر پره ترم خود به خودی می شود، بلکه خود رحم را نیز درگیر می کند (مانند انقباضات رحمی) .

همچنین ممکن است کوریوآمینون را نیز درگیر کند (مانند پارگی پره ترم مچور پرده ها(Romero) PPROM و همکاران 2006) هرچند در برخی زنانی که سابقه بد مامایی در آنها ثابت شده، در معاینه هم نقص سرویکس داشتند.

در بیشتر زنانی که در آنها تشخیص نارسایی سرویکس گذاشته شده است، آناتومی سرویکس نرمال بوده (در بین حاملگی ها و نیز در ابتدای حاملگی).

تظاهر نارسایی سرویکس معمولاً به دلیل رسیده شدن زودرس سرویکس (ripening) (در غیاب لیبر و یا پارگی کیسه آب) است و آن نیز به دلیل یک یا چند عامل اصلی است که شامل التهاب موضعی (به طور مثال خونریزی و یا عفونت تحت بالینی)، اثرات هورمونی و یا تمایلات ژنتیکی است.

اگر یکپارچگی مکانیکال سرویکس (ونیز یکپارچگی ایمونولوژیکال) به هم بریزد، راه های دیگر پره مچوریتی ممکن است نمود کند که در بالین خود را به صورت سندرم تولد پره ترم نشان می دهد.

در حال حاضر بیشترین استفاده از واژه نارسایی سرویکس وقتی است که زایمان پره ترم به نظر جزﺀ غالب سرویکال داشته باشند.

 

نارسایی سرویکس در زنان
نارسایی سرویکس در زنان

تشخیص نارسایی سرویکس

تشخیص بالینی

به طور ساده، نارسایی سرویکس  به موارد عدم توانایی سرویکس رحم در نگهداری بارداری در طی سه ماهه دوم بارداری اتلاق می شود.

تشخیص بالینی نارسایی سرویکس به طور اطمینان با دیلاتاسیون “بدون درد” سرویکس و زایمان خود به خودی در سه ماهه دوم است که منجر به تولد نوزاد بسیار نارس است.

معمولاً اگر نشانه های دیگر زایمان زودرس مانند درد زایمان (لیبر) و یا دکولمان وجود داشته باشد، دیگر جز تعاریف نارسایی سرویکس نیست.

اگر شکی در تشخیص وجود داشته باشد دقت کردن به شرح حال و سابقه حاملگی قبلی باید انجام گیرد. در بسیاری از موارد سابقه قبلی در دسترس نیست و یا ناقص است و بسیاری از زنان قادر به دادن سابقه دقیق نیستند.

حتی در صورت دسترسی دقیق به سابقه و شرح حال دقیق، بسیاری از پزشکان ممکن است نظرات مختلفی درباره تشخیص کلینیکی داشته باشند. چرا که در بسیاری از موارد تظاهرات کلاسیک ندارند.

فاکتورهای اغتشاش و گیج کننده در شرح حال ممکن است در تأیید یا تکذیب تشخیص مداخله کنند. به طور واضح باید گفت که مدیریت بسیاری که دچار زایمان زودرس در تریمستر دوم نشده به طور ایده آل به این گونه است که باید تمامی وقایع ثبت شود و اینکه آیا علائم و نشانه های نارسایی سرویکس دیده می شود یا خیر ( مانند کیسه آب ساعت شنی).

به دلیل اینکه سندرم زایمان زودرس ممکن است اجزای آناتومیک دیگر را تحت تأثیر قرار دهد، پس جای تعجب نیست که برخی از بیماران با نارسایی سرویکس دچار پارگی زودرس کیسه آب، افزایش فعالیت رحم و یا خونریزی واژینال و دیلاتاسیون سرویکس شوند کوریوآمینونیت حاد ممکن است از تشخیص نارسایی سرویکس ممنانعت کند.

 

هرچند رسیده شدن (ripening) و اتساع مخفی سرویکس ممکن است باعث  کاهش موکوس پلاگ و نیز عدم کفایت سد نرمال ایمونولوژیک بین فلور واژن و کوریو آمینون شود و به سبب آن عفونت داخل رحم اتفاق بیفتد (Jones 1998)، عفونت داخل رحمی تحت حاد (sub clinical) به طور شایع در موارد اتساع بی سروصدای سرویکس دیده می شود.

برای تشخیص موارد  نارسایی سرویکس اینکه چه مواردی باید مستثنی نشوند، کاملاً تعریف نشده.  باید توجه داشت که عللی مانند سندرم آنتی فسفولیپید و یا آنوپلوئیدی جنین به طور شایع باعث از بین رفتن جنین در سه ماهه دوم می شوند و در آنها جز سرویکال نقشی ندارد.

 

معاینه بالینی

ملاک معاینه بالینی شامل مالفورماسیون های فاحش سرویکس ( به دلیل ترمای حین زایمان) و یا اعمال تخریبی سرویکس وابسته به اعمال جراحی (مانند تراکلکتومی) است.

این معیارها براساس مجموعه مطالعات مواردمختلف و نیز مطالعات مقایسه ای در زنانی است که اتساع سرویکس در آنها به طوری بی سروصدا (Silent) است و حداقل 2 سانتی متر از میزان داخل و یا ماورای سرویکس با معاینه اسپکولرم قابل رویت باشد.

جالب است که در بسیاری از موارد طول سرویکس نرمال بوده و یا افاسمان حداقلی دیده می شود. افاسمان ممکن است برای پره ترم لیبر کار اکتریستیک باشد.

در آن موقع بسیاری از پزشکان این موارد را دنبال کرده و به طور متناوب معاینه لگنی در آنها انجام می شد تا تغییرات زودهنگام سرویکس را متوجه شوند و تشخیص بدهند.

علائم همراه شایع شامل احساس فشار لگنی، ترشحات واژینال و تکرر ادرار و نیز عدم وجود انقباضات رحمی وجود این گونه علائم در بیماران شک به نارسایی سرویکس را برمی انگیزد.

 

نارسایی سرویکس در زنان
نارسایی سرویکس در زنان

 

سونوگرافی

بسیاری از محققان پیشنهاد کردند که نارسایی سرویکس ممکن است یک یافته سونوگرافیک باشد و به طور واضح یک ارتباط بین طول سرویکس (با انتهای کوتاه) و لیبر خود به خود پره ترم دیده می شود (البته نه به طور متناقص نارسایی سرویکس (Honest و همکاران 2003).

این مشاهدات از فلسفه آمادگی زود هنگام (premature ripening) سرویکس حمایت می کند. یافته های متغییر سونوگرافیک مانند کوتاهی طول سرویکس، قیفی شدن سوراخ داخل سرویکس (funneling) و تغییرات دینامیک خود به خودی یا القا شده در فشار فوندوس همگسی نارسایی سرویکس را تأیید می کنند و نیز در انتخاب بیماران برای درمان کمک کننده است (معمولاً سرکلاژ).

از آنجایی که تأثیر مضاعف قیفی شدن و نیز تغییرات دینامیک سرویکس مبهم است، بیشترین ملاک عنوان شده برای تشخیص سرویکس کوتاه طول کمتر از 25 میلی متر در تریمستر میانی حاملگی است.

هرچند این میزان، نشان دهنده صدک 10% است و پیشگویی کننده ضعیفی برای زایمان پره ترم در زنان با ریسک پایین است و این ملاک نامناسبی برای نارسایی سرویکس است.

هرچند که کاملاً ثابت شده که زنانی که سرویکس کوتاه پیشرونده دارند، میزان تولد پره ترم در آنها بیشتر است، اما نه اینکه دیلاتاسیون سرویکس (نارسایی سرویکس) داشته باشند.

به طور واضح رابطه بین شرح حال مامایی و طول سرویکس کوتاه برای زایمان پره ترم خود به خودی به طور قابل ملاحظه ای در زنان با سابقه قبلی زایمان پره ترم خود به خودی بیشتر است.

به ویژه زایمان زودرس کمتر از 34 هفته (Owenet و همکاران 2001). بنابراین تشخیص مناسب کرایتریای لازم برای تشخیص نارسایی سرویکس از طریق سونوگرافی و نیز تجدید مداخلات مؤثر بسیار چالش برانگیز است وهمان گونه که مشاهده می شود در بسیاری از زنان تشخیص نادرست داده می شود و نیز مداخلات بی مورد صورت می گیرد.

 

 

 

 

بیماران انتخاب شده جهت سرکلاژ

سرکلاژ براساس سابقه و شرح حال (سرکلاژ پروفیلاکتیک)

زنانی که کرایترهای تشخیصی برای نارسایی سرویکس  را دارند باید جهت سرکلاژ مشاوره شوند و ریسک ها و مزایای سرکلاژ با آنها در میان گذاشته شود.

هرچند که زنان با شرح حال تیپیک هیچ گونه trial تصادفی انجام نگرفته است. اما case seriesهای متعددی انجام شده که در آنها جمعیت کنترل وجود داشته (Cousins 1980, Branch 1986) که این ها ثابت کردند که قبل از سرکلاژ، بقای پری ناتال بین 50% – 70% بود اما با سرکلاژ بقا تا 63% الی 89% افزایش داشت.

چون این مطالعات قبلی بقا را به صورت متریک می سنجد و سن حاملگی در زمان تولد را لحاظ نکرده لذا مطالعه تأثیر سرکلاژ در طولانی کردن طول مدت حاملگی و موربیدیته نوزادان به طور صحیح ارزیابی نشده است.

خطر سقط همراه سرکلاژ اندک است و معمولاً شامل مواردی هست که در آن بی هوشی عمومی استفاده شده بنابراین بی حسی منطقه ای ارجح است.

کنتراندیکاسیون های سرکلاژ شامل: سرویسیت فعال، مشکلات خاص جنین (شامل آنومالی ها،اولیگوهیدرآمینوس) و خونریزی است.

معمولاً سرکلاژ حول و حوش 14 هفته انجام می گیرد و بعد از اینکه جنین نرمال در سونوگرافی تأیید شد، انجام خواهد گرفت.

 

سرکلاژ براساس معاینات بالینی (emergent)

مطالعاتی که در این زمینه انجام شده شامل case series (بدون داشتن گروه کنترل) و نیز مطالعات گذشته نگر کوهورت که در آنها استفاده از سرکلاژ با عدم استفاده از آن مقایسه شده بود.

 

 

(گروهی که سرکلاژ کردند در مقایسه با گروهی که محافظه کارانه و با استراحت کردن در بستر تحت نظر گرفته شوند) فقط یک مطالعه کوچک آزمایشی بالینی تصادفی در نقش سرکلاژ در نارسایی سرویکس حاد بررسی شده که 23 بیمار را در آن مقایسه کرد.

(Althusius و همکاران 2003) که فایده سرکلاژ به اثبات رسیده است. در مجموع مطالعات فایده کلینیکی واضحی از سرکلاژ کردن براساس معاینات بالینی را اثبات می کند و در آن طولانی شدن حاملگی و بهبود موربیدیته نوزادی به اثبات رسیده است.

زنانی که با بیرون زدگی پرده ها در سرویکس و یا داخل سوراخ خارجی سرویکس مراجعه می کنند گروه پرخطر هستند و از نظر جراحی بسیار چالش برانگیز هستند.

روش های بسیار زیادی جهت کاهش آسیب به ممبران وجود دارد که شامل وضعیت ترندلبنرگ، آمینو ریداکشن درمانی، عوامل ریلکس کننده رحم و پر کردن مثانه است.

همچنین جا اندازی دستی و یا حمایت در حین جراحی توسط کاتترفولی که با 60-30 سی سی مایع پر شده است.

این تکنیک ها به صورت تجربی هستند و به صورت سیستماتیک مشخص شده که کدام روش و یا استراتژی بهترین است.

همان گونه که انتظار می رود وجود دیلاتاسیون و افاسمان، پیچیدگی جراحی را به طور قابل ملاحظه ای افزایش می دهد و باعث می شود بسیاری از متخصصین از این کار سرباز زنند.

پارگی ایاتروژنیک کیسه آب شایع ترین عارضه جدی است. بسیاری از پزشکان توصیه به بستری و تحت نظر بودن بیمار 24-12 ساعت قبل جراحی می کنند تا احتمال عفونت های حاد بالینی و نیز احتمال لیبرپره ترم رد شود.

اخیراً سودمندی در آنالیز مایع آمینون در کسانی که دچار نارسایی سرویکس هستند، در حال اثبات است. واضح است که در زیرگروهی از این زنان شواهدی از التهاب و عفونت دیده م شود.

 

 

 

 

 

اما اینکه آیا این نتایج پیامد پره ناتال را بهبود می بخشد، مشخص نیست. بنابراین آنالیز مایع آمینون در این موارد فعلاً تحقیقاتی است (Airioldi و همکاران 2009).

 

سرکلاژ بر مبنای سونوگرافی (سرکلاژ فوری (ergent) و یا (rescue) )

در حال حاضر 5 مقاله آزمایشی تصادفی بالینی (Randomized clinical trial) در زنان با طول سرویکس کوتاه چاپ شده است.

متا آنالیز 4 آزمایش تصادفی اولیه نشان داد که زیرمجموعه ای از بیماران که از سرکلاژ سود بردند، محدود به مواردی بود که حاملگی تک قلو داشتند و سابقه لیبرپره ترم قبلی در آنها وجود داشت (Barghella و همکاران 2005).

در آزمایش تصادفی پنجم محققان در جستجوی این مسئله بودند که اهمیت سابقه مامایی را تأیید کنند (Owen و همکاران 2009) و این بزرگ ترین آزمون تصادفی بالینی که در آن 302 مورد زن حامله تک قلو که حداقل سابقه یک مورد زایمان پره ترم قبلی، قبل از هفته 34  داشتند، مورد مطالعه قرار گرفتند.

زمانی که طول سرویکس کمتر از 25 میلی متر بود، تولد پره ترم قبل از هفته 35 در گروهی که سرکلاژ کرد، بودند کمتر بود (%32 در مقابل 42%). با اینکه این 2 گروه از نظر آماری تفاوت فاحشی نداشتند، ولی زایمان قبل از آستانه حیات (previable birth) و مورتالیته پری ناتال در گروهی که سرکلاژ کرده کمتر بود.

اهمیت سابقه بالینی در یک متاآنالیز زیر مجموعه دیگر مورد بررسی قرار گرفت و ثابت شد (Berghella و همکاران 2011). به طور خلاصه، اهمیت بالینی در کسانی که سابقه لیبرپره ترم خود به خود دارند، مناسب است.

 

 

 

 

 

آیا می توان از سونوگرافی سرویکس جهت جلوگیری از سرکلاژ استفاده کرد؟

یک مرور سیستماتیک، مطالعاتی را که در آنها سرکلاژ با اندیکاسیون سونوگرافی و نیز با اندیکاسیون شرح حال قبلی مقایسه شده بود را بررسی کرده و پیامد بارداری را مورد بررسی قرار دادند (Blikman و همکاران 2008).

پنج مطالعه از 6 مطالعه نشان دهنده پیامدهای مشابه (تولد پره ترم خود به خود قبل از 24 هفته) در حاملگی بین دو گروه (گروه سرکلاژ با اندیکاسیون سونوگرافی در مقابل سرکلاژ با اندیکاسیون شرح حال قبلی) بودند.

متاآنالیز اخیری 3 مطالعه تصادفی بالینی را که در آنها سرکلاژ براساس اندیکاسیون سونوگرافی با سرکلاژ براساس اندیکاسیون شرح حال قبلی مورد مطالعه و بررسی قرار داده نشان داده که در آن میزان زایمان پره ترم مشابه بوده و به این ترتیب با استفاده از سونوگرافی و پایش سرویکس از 58% موارد جراحی سرکلاژ می توان جلوگیری کرد      (Baregella و Mackeen، 2011).

بسته به مطالعه مرور سیستماتیک و متاآنالیزهای انجام شده، زنان با نارسایی سرویکس مشکوک و غیرکلاسیک ممکن است تحت پایش طول سرویکس در ترمیستر میانی حاملگی قرار گیرند تا انتخاب بیماران را بهبود سازند.

 

تکنیک سرکلاژ

سرکلاژ مک دونالد در بین متخصصین محبوبیت بیشتری دارد و آن به این خاطر است که انجام آن ساده است و نیز خارج کردن آن در زمان زایمان واژینال هم راحت است.

تحت آنستزی لوکال و با دید خوب سرویکس،یک نخ غیرقابل جذب به صورت محیطی دور تا دور سرویکس زده می شود در محلی باید بخیه زده شود که نزدیک رفلکشن مثانه از قدام و رفلکشن رکتوم از خلف باشد. هرچند که در اصل این مدل سرکلاژ با 4 بار داخل شدن سوزن انجام می گیرد.

 

 

 

 

ولی تعداد سوچورها در واقع به سایز اکتو سرویکس و عمق نفوذ نیدل و سایر آن بستگی دارد. از نخ های بخیه متفاوتی می توان استفاده کرد، اما مرسیلن (Mersilen) و پرولن (Polen) بیشتر مصرف می شود.

برخی ترجیح می دهند که از نخ 5/0 میلی متری مرسیلن استفاده کنند که البته از نظر تکنیکی سخت قابل انجام است، ولی بسیاری از جراحان بر این باورند که این نخ از نظر تئوری نسبت به مابقی نخ ها مزیت هایی دارند، اما جداً از این هیچ نخی به بقیه ارجحیتی ندارد.

سرکلاژ شرودکار نیز طرفداران زیادی دارد هرچند که مطالعات مقایسه ای ارجحیت آن را ثابت نکرده است. ارجحیت آن این است که جای گذاری نخ مرسیلن در محل بالاتر و در محدوده کانال سرویکس است.

آموزش و تجربه ویژه ای مورد نیاز است. قدم اول این مدل سرکلاژ مثل هیسترکتومی واژینال است و مثانه و رکتوم از روی سرویکس به بالا رانده می شود ساعت 3 و 6 سرویکس با آلیس گرفته می شود، سپس نخ به نیدل آنوریسم وصل می شود و از مدیال کلامپ وارد شده و یک لایه بخیه زده می شود و توسط گره زیر لبه موکوزال در سمت چپ قسمت دایسکت شده قدامی و خلفی گره زده می شود. تعجب آور نیست که خروج بخیه شیرودکار چالش برانگیز است و می تواند با افزایش خطر سزارین همراه باشد.

Benson تکنیک ابدو مینال را برای زنانی که به دلیل مشکلات آناتومی قابلیت انجام تکنیک واژینال را ندارند، توصیف کرده است. در زنانی که سرویکس هایپو پلاستیک به دلیل Leep و یا cone قبلی داشتند و یا آسیب وسیع سرویکس به دلیل سرکلاژ شکست خورده قبلی و یا ترومای حین زایمان داشتند ممکن است این روش مدنظر است.

اندیکاسیون شایع این قضیه شامل شکست سرکلاژ ترنس واژینال قبلی است (Debbs و همکاران 2007). این مدل سرکلاژ بالا پاروتومی انجام می شود و با لاپاروسکوپی خارج می شود و بسیاری از موارد در سه ماهه اول انجام می گیرد. (بعد از اثبات قابلیت حیات جنین) ولی گاهی اوقات در مواقع دیگر انجام می گیرد. این موارد در مواقع خاص و در مراکز مخصوص انجام می پذیرد.

 

 

 

خارج کردن سرکلاژ

در غیاب اندیکاسیون های اورژانسی، سرکلاژ ترنس واژینال در زمان ابتدایی ترم (37 هفته) خارج می شود. سرکلاژ مک دونالد را می توان به صورت سرپایی خارج کرد ممکن است کمی خونریزی رخ دهد که می توان با فشار مستقیم آن را کنترل کرد.

ممکن است برای راحتی بیشتر بسیار کمی سداتیو استفاده کرد. در خارج کردن شیرودکار چون هم زمان مقداری بافت نیز خارج می شود ممکن است خونریزی رخ دهد. بنابراین بهتر است که بستری شود و تحت آنستزی این کار انجام شود.

اندیکاسیون خروج اورژانسی شامل خونریزی، لیبر و وضعیت غیراطمینان بخش جنین است. درک تغییرات سرویکس در موقع انقباضات دردناک که سرکلاژ هم وجود دارد، سخت است. اما معاینات سریال می تواند لیبر را اثبات کند.

اگر توکولیز تجویز شده باشد، ولی به نظر مؤثر نیامده، بهتر است سرکلاژ خارج شود تا از لسراسیون سرویکس جلوگیری شود.

خونریزی از خط سوچور و نخ ها باید شک به لیبر را برانگیزد و باید سرکلاژ را خارج کرد.

به دلیل اینکه بسیار ی از زنانی که تحت سرکلاژ قرار می گیرند در معرض افزایش خطر مابقی اجزای ایمان زودرس هستند، علاوه بر لیبرپره ترم خودبه خودی پارگی کیسه آب نیز ممکن است رخ دهد.

هیچ مطالعه ای در موارد (PPROM) باقی نگه داشتن سرکلاژ را توصیه نکرده و یک محقق نیز افزایش مرگ نئوناتال را در مواقع باقی نگه داشتن سرکلاژ در PPROM گزارش کرده است. (بیشتر به دلیل عفونت)

یک آزمون بالینی تصادفی 10 ساله چندمرکزی که خروج فوری سرکلاژ را با خروج تأخیری آن مقایسه می کرده به دلیل افزایش بیماران با شرایط بد متوقف شده است.

 

 

 

(بعد از جمع کردن 52 نمونه از 142 نمونه ای که قرار بود بررسی شود) (Galyean و همکاران 2014) هرچند این مطالعه قدرت کافی نداشت فایده و یا ضرر واضحی از این مطالعات در نگه داشتن و یا خروج سرکلاژ دیده نشد.

هرچند عفونت دوران Iatency و نیز عفونت دوران پری پارتوم به نفع خروج فوری سرکلاژ است. گاه کورتیکو ستروئید برای بلوغ ریه جنین و هم زمان نیز آنتی بیوتیک وسیع الطیف تجویز می شدند و سرکلاژ باقی می ماند. باید توجه داشت در این موقع نیز باید سرکلاژ 48 ساعت بعد خارج شود.

 

درمان های فرعی اضافی

این موارد شامل تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک و نیز توکولیتیک است. هرچند لیبرپره ترم و عفونت فعال ژنیتالیا از کنتر اندیکاسیون های مطلق هستند.

Case series و آزمایشات نختلف به انتشار رسیده پیشنهاد می کنند که پروفیلاکسی در کسانی که با توجه به اندیکاسیون سونوگرافی و نیز بر مبنای معاینات بالینی سرکلاژ شدند.

نسبت به کسانی که با توجه به شرح حال و سابقه قبلی سرکلاژ می شوند بیشتر تجویز می شود. با توجه به عدم وجود آزمون های تصادفی بالینی که تأثیر کنند این درمان های فرعی پیامد پری ناتال را بهبود می بخشد، باعث شده که تجویز این درمان های فرعی تجربی تلقی شوند.

مؤلفین یک مرور اخیر (Berghella و همکارانش 2013) نتیجه گیری کردند که تجویز توکولیز در سرکلاژ با توجه به اندیکاسیون های مامایی و یا براساس معاینه بالینی ممکن است مفید باشد، اما در مورد آنتی بیوتیک مخالفت داشتند.

هرچند که کلونیزاسیون باکتریایی داخل آمینونی در زنان با نارسایی سرویکس شایع است ولی این مسئله از کنتراندیکاسیون های سرکلاژ براساس اندیکاسیون معاینه بالینی است و اینکه تجویز آنتی بیوتیک باعث بهبود پیامد در این زنان می شود یا نه، مشخص نیست.

 

 

 

غربالگری و درمان پاتوژن های سرویکس  قبل از سرکلاژ به دلیل وجود سابقه قبلی و نیز سرکلاژ براساس سونوگرافی توصیه شده است.

زیرا که بخشی از معاینات پری ناتال ست اما این قضیه به صورت قرار دادی در مواقع سرکلاژ بررسی نمی شود. در کسانی که بعد از عمل جراحی دچار انقباضات علامت دار رحم شده اند یک دوره کوتاه ایندومتاسین توصیه می شود.

استفاده از مشتقات پروژسترون، بیشتر آلفا هیدروکسی پروژسترون کاپروات در جلوگیری از عود لیبرپره ترم به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است.

از آنجایی که اکثر زنان که کاندید سرکلاژ براساس سابقه فامیلی و یا سونوگرافی هستند دارای یک نوزاد پره ترم بودند، تجویز پروژسترون ابتدای تریمستر میانی توصیه شده است.

تحقیقات به نفع این است که مشتقات پروژسترون که در مراحل ابتدای میانه بارداری شروع می شود کوتاهی سرویکس را محدود می کند و لذا در زنان با ریسک بالا سرکلاژ با اندیکاسیون  سونوگرافی بی نتیجه است.

گذاشتن پساری در جلوگیری از تولد پره ترم و زودرس در زنانی که مشکوک به نارسایی سرویکس هستند نیازمند تحقیق بیشتری است.

نتیجه تحقیق بالینی تصادفی که روی 380 زن حامله با سرویکس کوتاه زیر 25 میلی متر انجام شد، کاهش تولد پره ترم را در موارد استفاده از پساری تأیید کرد (البته تا زمان نوشتن این مطلب برای استفاده در آمریکا تأیید نشده) (Goyo و همکاران 2012).

هرچند این تحقیق روی زنان با خطر بالا و سابقه قبلی زایمان پره ترم خودبه خودی فوکوس نکرده است.

اینکه آیا پساری خاصی می تواند تأثیر سرکلاژ با اندیکاسیون شرح حال و یا اندیکاسیون سونوگرافی داشته باشد یا خیر، هنوز نیازمند آزمون های بالینی هستند که در حال انجام است.

 

 

 

 

 

استراحت در بستر ثابت نشده که باعث بهبود پیامدهای بارداری می شود یا خیر، ولی باز هم با این وجود به طور گسترده در زنان با نارسایی سرویکس توصیه می شود.

در یک آنالیز ثانویه از یک آزمایش بالینی تصادفی که 17 α هیدروکسی پروژسترون کاپروات برای طول سرویکس کمتر از 3 میلی متر تجویز شده بود نشان داد که در زنانی که در آنها محدودیت فعالیت تجویز شده بود، میزان زایمان پره ترم بالاتر بود.

(Grobman و همکاران 2013) بسیاری از متخصصین سرکلاژ را توصیه می کنند. با عقیده بر این که این حمایت مکانیکی به زنان اجازه می دهد که فعالیت فیزیکی شان را ادامه دهند ولی باز هم شواهدی به نفع آن نیست.

توصیه هایی که برای بعد از سرکلاژ جهت استراحت لگنی عنوان شده عملی تر است. توصیه هایی که جهت ادامه فعالیت است بسته به فرد متفاوت است و بسته به علایم مادری و یافته های لگنی است.

 

خلاصه

شواهد مختلف نشان می دهد که نارسایی سرویکس  یک یافته درست تعریف  شده نیست به دلیل این که ملاک و مقیاس Objective ندارد.

بهتر است این گونه تصور شود که نارسایی سرویکس یک فاکتور از سندرم پیچیده لیبرپره ترم خود به خود است. اینکه آیا یک بیمار جز مشخص و قابل درمانی نارسایی را دارد یا نه، نیازمند قضاوت بالینی است.Herein، گایدلاینی بر پایه شواهد را برای انتخاب بیمارانی که از سرکلاژ سود می برند، چاپ کرده است.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب پروتکل های بیماری های پر خطر

 

 


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
دوشنبه ها ساعت 16 تا 14
چهارشنبه ها ساعت 12 تا 14

شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.