درحال بارگذاری ...



جدید ترین مطالب اختصاصی زنان و زایمان

what-is-doppler-used-in-diagnosing-fetal-anemia-and-early-delivery-2-1200x1200.jpg

کاربرد داپلر در تشخیص آنمی جنینی و زایمان زودرس چیست؟

 

امروز در سایت دکتر زنان زیر نظر مستقیم دکتر مژگان کریمی متخصص زنان و زایمان و نازایی که یکی از بهترین دکتر زنان در تهران هستند به مساله ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد پرداخته ایم همچنین شما میتوانید از مطالب قبلی که درباره سقط جنین به علت آسیب های محیطی در مطلب های قبلی در سایت دکتر زنان به موضوع تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین و  همه دلایل سقط ، انواع سقط ، مجوز پزشکی سقط و بررسی هایی در مورد سقط های مکرر

تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین

 خطرات تابش اشعه یونیزاسیون در دوران بارداری

درمان زایمان زودرس با توکولیتیک ها به چه شکل است؟  بوده استفاده و مطالعه کنید .

مرور کلی

سونوگرافی داپلر بسته به توانایی Beam سونو برای دریافت تغییرات فرکانس امواج در حین برخورد با جسم متحرک مثل گلبول قرمز است.

تغییرات فرکانس (شیفت داپلر) بین امواج آوران و امواج برگشتی متناسب با سرعت گلبول قرمز و بسته به زاویه بین beam اولتراسوند و عروق است.

سرعت سنجی داپلر pulsed – wave یک جریان موجی شکل سرعتی را فراهم می کند که آنها مشخصات سه گانه جریان خون که در مامایی اهمیت دارد به دست آید (سرعت، اندکس مقاومتی وحجم جریان خون).

سرعت سنجی داپلر در یک طیف وسیعی از موارد بالینی در بارداری پرخطر کاربرد دارد. از جمله تشخیص اکوکاردیوگرافی جنینی محدودیت رشد جنین، آنمی جنینی ارزیابی پیامد بد بارداری، سندرم انتقال خون بین قل ها (TTTS) و زایمان زودرس (توکولیز یا ایندومتاسین).

سرعت سنجی داپلر پالسی – موجی (P.W) همین طور برای ارزیابی مجرای وریدی در سه ماهه اول برای ارزیابی خطر سندرم داون کاربرد دارد که البته جای بحث آن اینجا نیست.

کاربرد داپلر در تشخیص آنمی جنینی و زایمان زودرس چیست؟
کاربرد داپلر در تشخیص آنمی جنینی و زایمان زودرس چیست؟

 

 

پاتوفیزیولوژی

سیرکولاسیون جنینی طبیعی

ورید نافی یک رگ هادی آورنده خون سرشار از اکسیژن و مواد مغزی از جفت به جنین است. ورید نافی وارد ناف می شود.

به طور قدامی در طول جدار شکم قبل از ورود به کبد طی مسیر می کند و وارد کبد می شود و قسمت کبدی ورید نافی می شود.

ورید نافی عمدتاً ورید پورت می شود اما قبل از آن ورید پورت فوقانی و تحتانی چپ، مجرای وریدی و سرانجام ورید پورت راست از آن جدا می شود تقریباً 50 درصد خون ورید نافی مستقیم وارد مجرای وریدی و سپس وارد یک ناحیه زیر دیافراگم به نام وستیبولوم زیر دیافراگم می شود و وستیبول ساب دیافراگماتیک همین طور خون از ورید اجوف تحتانی و عروق موجود در کبد از طریق وریدهای کبدی چپ – وسط و راست دریافت می کند.

پروسه جریان ترجیحی از وستیبولوم ساب دیافراگماتیک شروع می شود؛ به طوری که خون از مجرای ورید ی و ورید کبدی چپ و وسط از طریق دریچه بیضی به صورت ترجیحی وارد دهلیز چپ و بطن چپ می شود؛ به طوری که قلب و سر خون غنی از اکسیژن و مواد مغذی دریافت می کنند.

در مقابل خون آمده از ورید اجوف تحتانی و ورید کبدی راست به طور ترجیحی به داخل دهلیز راست و بطن راست جریان می یابد و سپس از طریق شریان ریوی خارج می شود و سپس از طریق مجرای شریانی به داخل آئورت نزولی شانت می شود.

خون برگشته در جنین از طریق دو شریان نافی که از شریان های هیپوگاستر منشعب شده اند که در دو طرف مثانه در یک جهت اقدامی – سری از ناف خارج شده و به جفت بر می گردد.

3 شانت اولیه در جنین وجود دارد که باید بعد از تولد به منظور ایجاد سیروکولاسیون طبیعی بعد از تولد و شکل گیری سیروکولاسیون بالغین بسته شود.

همان طور که در بالا بیان شد مجرای وریدی خون را از ورید نافی به سمت قلب شانت می کند مجرای شریانی تقریباً 90% خون تنه اصلی شریان ریوی را به داخل آئورت نزول شانت می کند و تنها 10% خون شریان ریوی به ریه های جنینی می رسد.

شانت سوم در سوراخ بیضی است که در حالت بازو نرمال در رحم اجازه جریان ترجیحی از دهلیز راست به دهلیز چپ را می دهد شکست بسته شدن در هر یک از این شانت ها ممکن است منجر به تغییرات نابنهجار قلبی ریوی در جنین می شود.

 

محدودیت رشد داخل رحمی

جنین ها را دچار دیسفونکسیون رحمی – جفتی می کند که منجر به مقاومت در برابر جریان خون به داخل جفت هستند و ممکن است در دستیابی به پتانسیل رشد ژنتیک تعیین شده دچار اختلال شوند.

این مقاومت غیرطبیعی ناشی از چندین ابنورمالیتی عروقی در جفت است. (از جمله ضعف مویرگ سازی در پرزهای جفتی، کاهش تعداد و شاخه های تنه های عروقی، هیپرتروفی دیواره و تنگی لومن عروقی) که می تواند با ولوسیتومتری داپلر در شریان نافی قرار گرفته در قسمت بالای جفت قابل تشخیص است.

پیشرفت بیماری جفتی همراه با بدتر شدن مقاومت جریان خون ممکن است منجر به تغییرات سرعت سنجی داپلر در سیستم وریدی پری کوردیال یا در قلب شود. وقتی جنین تا سطح ابنورمالیتی داپلر تنزل می کند تقریباً همیشه اسیدمی وجود دارد.

 

آنمی جنینی

در بیماری Rh یک آنتی ژن گلبول قرمز جنینی وارد خون مادر می شود و موجب تحریک تولید آنتی بادی بر علیه آنتی ژن گلبول قرمز می شود.

اگر همان آنتی ژن گلبول قرمز به سیستم ایمنی مادر معرفی شود یک پاسخ فراموشی ممکن است در بارداری بعدی اتفاق افتد.

 

 

 

بنابراین ممکن است منجر به یک سری وقایع از جمله آنمی جنین، خونسازی خارج مغز استخوان هیدروپس و مرگ جنین می شود.

قبلاً برای تشخیص آنمی جنین و نیاز به ترانسفیوژن داخل رحمی جنین از آمینوسنتز جهت ارزیابی od450 که در واقع سنجش بیلی روبین حاصل از تجزبه هموگلوبین است استفاده می شد.

اگر جنین مشکوک به آنمی متوسط تا شدید بود جنین باید تحت کوردوسنتر جهت ارزیابی خون جنین و ترانسفیوژن قرار می گرفت .

ایزوایمونیزاسیون با آنتی بادی Kell (یکی از گروه خون های فرعی) همچنین منجر به آنمی جنین می شود البته بیشتر از طریق سرکوب مغز استخوان تا انجام همولیز این آنمی را باعث می شود.

بنابراین OD450  در این موارد غیرطبیعی نخواهد بود. آنمی جنین همچنین می تواند در اثر عفونت هایی مثل پاروویروس ایجاد شود.

 

زایمان زودرس

اگرچه پاتوفیزیولوژی زایمان زودرس هنوز به خوبی شناخته نشده است، استفاده از توکولیز گسترده است. استفاده از عواملی که  داپلر در ارزیابی بسته شدن زودرس مجرای شریانی با استفاده از تعیین حداکثر سرعت سیستولیک همین طور اینکه آیا جریان مستمر در طی دیاستول وجود دارد استفاده میشود.

 

ابنورمالیتی های قلبی

جنین های با ابنورمالیتی قلبی شناخته شده شامل بیماری قلبی ساختمانی یا مادرزادی آریتمی، نارسایی قلبی ممکن است ابنورمالیتی سرعت جریان خون داخل قلبی و در راه های خروجی قلب داشته باشند که با استفاده از ولوسیتومتری داپلر قابل کشف است.

بسته به ماهیت ابنورمالیتی می تواند اثراتی روی سرعت امواج جریان خون در مجرای وریدی، وریدهای کبدی، ورید اجوف تحتانی و ورید نافی ایجاد کرد.

 

تشخیص

تکنیک داپلر و اندازه گیری ها

همین طور که در ابتدا گفته شد با استفاده از داپلر ولوسیتومتری موج پالسی می توان اطلاعات زیر را از یک جریان سرعتی موجی شکل به دست آورد:

1- سرعت جریان خون: نیاز به یک زاویه نزدیک به صفر بین یروب و عروق مزبور دارد. ابزار تصحیح زاویه سونو در اغلب ماشین های سونوگرافی موجود است و می تواند استفاده شود، اما زاویه واقعی بین امواج سونو و رگ باید کمتر از 30 درجه باشد.

برای اندازه گیری حداکثر سرعت سیستولیک در شریان مغزی میانی (MCA PSV)، مارکر باید در یک سوم پروگزیمال شریان مغزی میانی همان جایی که از حلقه ویلیس منشعب میشود گذاشت.

2- اندکس های مقاومت (نسبت سیستول / دیاستول، اندکس مقاومت، اندکس ضربانی) اینها اندازه گیری های غیر وابسته به زاویه هستند، به طوری که اندازه گیری به دست آمده از هر یک از این اندکس ها وابسته به زاویه بین یروب و عروق مورد بررسی ندارند.

3- حجم جریان خون (میلی لیتر در دقیقه این با استفاده از سرعت جریان خون ضرب در سطح مقطع رگ به دست آمده با استفاده از سونوی دوبعدی، در 60 ثانیه به دست می آید.)

(سانتی متر مربع) سطح مقطع رگ × (ثانیه/ cm) سرعت = (دقیقه / ml) حجم خون × 60 ثانیه

 

کاربرد داپلر در تشخیص آنمی جنینی و زایمان زودرس چیست؟
کاربرد داپلر در تشخیص آنمی جنینی و زایمان زودرس چیست؟

 

سرعت های جریان قلبی

اندازه های طبیعی و الگوهای سرعت جریان خون قبلاً برای سرعت های داپلر قبلی گزارش شده است؛ به طور اختصاصی تر اندازه های سرعت جریان خون و الگوهای آن برای راه های خروجی آئورت و شریان ریوی، مجرای شریانی، مجرای وریدی، وریدی های ریوی، دریچه میترال و تری کوسپید و ورید اجوف تحتانی توضیح داده شده است.

هر نوع ابنورمالیتی ساختمانی قلب جنین یا پری کوردیال یا ابنورمالیتی عروقی بعد از قلب می تواند روی سرعت جریان خون و امواج عروق و دریچه ها اثر بگذارد. ارزیابی بیشتر اکوکاردیوگرافی قلب جنین در فصل 5 ذکر شده است.

 

پیشگویی عوارض بر مامایی

تلاش های فراوانی طی دو دهه گذشته شده تا با استفاده از کاربرد داپلر در مطالعه شریان های رحمی بتوان پراکلامسی، محدودیت رشد جنین، مرگ جنین یا زایمان زودرس را پیش بینی کرد.

دیستال ترین شاخه شریان رحمی (شرائین مارپیچی) تحت یک تغییر واضح کلی در نیمه اول بارداری به صورت تبدیل از عروق عضلانی و با مقاومت بالا به عروق با مقاومت پایین قرار می گیرند.

این مهم در پاسخ به تمایز سیتوتروفوبلاست ها به سیتوتروفوبلاست های غیر تهاجمی وتروفوبلاست های تهاجمی که به خصوص آخری دیواره عضلانی عروق مارپیچی را مورد تهاجم قرار می دهد.

این تغییر منجر به جریان خون قابل توجهی در بستر جفتی (ml/min 600-800) طی بارداری می شود. مقالات زیادی روی استفاده از مطالعه داپلر شریان رحمی برای پیشگویی پیامدهای بد بارداری در جمعیت های پرخطر و کم خطر منتشر شده است.

در جمعیت کم خطر به نظر نمی رسد که استفاده از داپلر به عنوان یک ابزار غربالگری برای عوارض بد مامایی منفعتی داشته باشد.

اما این استفاده از داپلر در بارداری های پرخطر مخصوصاً در مشخص کردن زیرگروهی که مخصوصاً بیشتر در معرض عوارض مامایی هستند و نیاز به مانیتورینگ اضافی طی بارداری دارند و همین طور تعیین استراتژی های پیشگیری کننده در این گروه پرخطر می تواند مفید باشد.

به علاوه میزان پیشگویی منفی بالا برای عوارض بد مامایی می تواند اطمینان بخش باشد. به هر حال قبل از اینکه این تست بتواند کاربرد عمومی یا حتی کاربرد در جمعیت پرخطر پیدا کند، شواهدی بیشتری برای توانایی پیشگویی روشن، بهترین سن بارداری برای غربالگری استاندارد کردن تکنیک مطالعه و مشخصات یک تست غیرطبیعی و یک درمان یا استراتژی پیشگیری مؤثر مورد نیاز است.

 

محدودیت رشد داخل رحمی

امواج سرعت جریان خون به دست آمده با استفاده از سرعت داپلر pulsed wave در عروق می تواند در طی بارداری تغییر کند.

در شریان نافی در بارداری طبیعی یک افزایش پیشرونده در سرعت جریان خون دیاستول طی بارداری وجود دارد که کاهش در مقاومت جفت را نشان می دهد.

یکی از مشخصات محدودیت رشد داخل رحمی ناشی از نارسایی رحمی – جفتی افزایش مقاومت داخل جفت است که با استفاده از ولوسیتومتری جریان خون در شریان نافی می تواند تشخیص داده شود.

تقریباً 40 درصد برون ده قلبی از طریق شریان نافی مستقیماً به سمت جفت می رود؛ بنابراین همین طور که بیماری جفتی پیشرفت می کند و مقاومت در برابر جریان خون افزایش می یابد بار کاری قلب افزایش می یابد (after load). به هر حال قبل از اینکه دیسفونکسیون قلبی واضحی رخ دهد، ابنورمالیتی جریان خون وریدی پری

 

 

کوردیال (ورید اجوف تحتانی، مجرای وریدی هپاتیک) در 70% جنین های پرترم و جنین های دچار محدودیت رشد شدید ایجاد شود.

 

حساسیت ناشی از ناسازگاری Rh

همان طور که قبلاً نیز گفته شد آنمی جنینی ناشی از آلوایمونیزاسیون (غیر از آنتی kell) قبلاً به وسیله آمینوسنتز و ارزیابی OD450 ∆  تشخیص داده می شد و به وسیله نمونه گیری از خون جنینی تأیید می شد.

ارزیابی حداکثر سرعت جریان خون سیستولیک شریان مغزی میانی به عنوان تست استاندارد طلایی برای کم خونی جنین جایگزین OD450  ∆   شده است.

حداکثر جریان خون سیستول McA حساسیت بیشتری برای آنمی متوسط تا شدید نسبت به OD450 ∆ دارد. به هر جهت، OD450 ∆ در تشخیص حساسیت Kell به علت اینکه آنمی ایجاد شده بیشتر در اثر سرکوب مغز استخوان است تا همولیز نمی تواند مفید باشد (محصول ناشی از تجزیه گلبول قرمز در اثر همولیز در AF که اساس تست OD450 ∆ است افزایش نمی یابد.)

پاتوفیزیولوژی منتج از بیماریRh منجر به کاهش سرعت جریان خون جنینی به علت کاهش ثانویه هماتوکریت می شود.

این امر منجر به یک افزایش در سرعت جریان خون می شود که به وسیله ولوسیمتری pulsed wave داپلر می تواند مشخص شود.

یکی از عروق منشعب از حلقه ویلیس، شریان مغزی میانی است که به دلیل جایگاه آن و اینکه هر دو شریان مغزی میانی 80% جریان خون مغزی را حمل می کنند به وسیله داپلر مورد ارزیابی قرار می گیرد.

ابتدا شریان مغزی میانی (MCA) با استفاده از امواج داپلر رنگی مشخص می شود. با استفاده از زاویه سونو صفر درجه یا کمتر از 30 درجه و ولوسیمتری داپلر ضربانی برای به دست آوردن امواج سرعت جریان خون استفاده می شود.

از جریان ولوسیمتری موجی شکل PSV (حداکثر سرعت سیستولیک) را از پیک های سریال جریان امواج ولوسیمتریک به دست آورد و یک پیک متوسط حداکثر سرعت سیستولی را از امواج  MCA به دست آورد.

نموگرام هایی برای PSV در شریان مغزی میانی طی هفته های مختلف بارداری در دسترس هستند. محاسبه میانگین متوسط (MOM) حداکثر سرعت سیستول شریان مغزی میانی در سایت پری ناتولوژی در دسترس هستند وقتی PSV شریان مغزی میانی از آستانه MoM 55/1 بالاتر می رود خطر بالایی برای آنمی متوسط تا شدید در جنین وجود دارد.

استفاده ازآستانه MOM 5/1 حساسیت 100% و ارزش پیشگویی کننده منفی 100% برای آنمی متوسط تا شدید دارد.

مطالعات بعدی نیز نتایج مشابه و قابل قبول را از مشخصات این تست غربالگری نشان داد. وقتی این مسئله در بررسی داپلر به دست آمد جنین می تواند برای تأیید تشخیص تحت نمونه گیری خونی برای تعیین هماتوکریت جنین و اینکه آیا ترانسفیوژن لازم است یا خیر قرار گیرد.

استفاده از داپلر برای ارزیابی McA و تشخیص آنمی در جنین در این مدل از انجام روش های تهاجمی استاندارد آمینوسنتز و خطرات بالقوه آن پرهیز می کند (برای تعیین  OD450  ∆ مورد نیاز است) چرا که خود آمینوسنتز به طور بالقوه خطر تشدید حساسیت Rh را دارد.

اندازه گیری حداکثر سرعت سیستول  McA به منظور ایجاد راهنمایی در بیماران دچار آنمی ناشی از عفونت ها مثل عفونت های ناشی از پاروویروس نیز استفاده می شود.

درمان

آریتمی و بیماری مادرزادی قلب

تعدادی از سناریوهای بالینی ممکن است انجام اکوکاردیوگرافی جنین را اجباری سازد که در مبحث بحث شده است.

زمان ایده آل انجام اکوکاردیوگرافی جنین بین هفته 22-18 بارداری است. چندین مرکز پری ناتال تخصصی وجود دارد که اکو را در سه ماهه اول بارداری انجام می دهند.

مشاوره و اقدام درمانی افراد با بیماری های قلبی مادرزادی در جنین ها مراحل مختلف را در بر می گیرد از جمله انجام کاردیوتیپ جنین، تعیین نوع و شدت ضایعه قلبی، در نظر گرفتن مسائل مذهبی و اخلاقی و وجود آنومالی خارجی قلبی را شامل می شود.

در بسیاری از موارد یکی از چیزهای مهم در یک جنین با بیماری مادرزادی قلب این است که آیا ضایعه قلبی وابسته به مجرا است و نیاز به تجویز پروستاگلاندین برای حفظ باز ماندن برای شریانی دارد.

این یک مرحله مهم در درمان خانم باردار است؛ چرا که تعیین خواهد کرد که بیمار نیاز هست در بیمارستانی زایمان کند که سیستم پرستاری قابلیت تجویز پروستاگلاندین IV را داشته باشند.

آریتمی جنین به طور تیپیک ابتدائاً به وسیله سمع روتین ضربان قلب جنین طی ویزیت پری ناتال یا مانیتورینگ الکترونیک خارجی جنین کشف می شود.

بررسی بیشتر انواع خاصی از آریتمی ها نیاز به استفاده از کاردیوگرافی M-Mode و ارزیابی کامل ساختمان قلب و سرعت جریان دارند.

بعضی از بیماران با بیماری اتوایمون از نظرآنتی بادی SSA/SSB مثبت هستند و نیاز به اکوسریال برای ارزیابی فاصله P-R به عنوان یکی از اندیکاتورهای ایجاد خطر بلوک کامل قلبی دارند.

درمان بیمار با بیماری مادرزادی قلب باید به صورت یک نیم درمانی شامل پری ناتالوژیست مشاور ژنتیک کاردیولوژیست اطفال، متخصص نوزادان، جراح قلب و توراکس کودکان و مامای مراقبت کننده باشد.

 

محدودیت رشد داخل رحمی

وقتی یک جنین به وسیله سونوگرافی تشخیص داده می شود که دچار محدودیت رشد شده است، ارزیابی کامل جنین باید برای رد آنومالی های جنینی احتمال ابنورمالیتی کاردیوتیپ و عفونت مادرزادی انجام شود.

مجدداً سن بارداری جهت تأیید سن دقیق مرور شود، شروع زودرس و ابنورمالیتی ساختمانی یا IUGR قرینه باید رد ابنورمالیتی کروموزومی و عفونت های مادرزادی در نظر داشت.

استراتژی های درمانی در IUGR محدود است و شامل اجتناب از کارو فعالیت شدید، افزایش مصرف مایعات و حذف عادت های بد و مضر مثل استفاده از توتون و تنباکو، استفاده از الکل و داروهای غیرقانونی است.

استراحت در بستر کامل نباید توصیه شود و اگر استراحت بیشتر به وسیله بیمار یا معالج او مورد نظر است باید با استراحت در منزل و انجام فعالیت در حد تهیه غذا و کارهای سبک در منزل تغییر داده شود.

در بیماران باردار با سابقه IUGR در بارداری قبل تجویز آسپرین بچه (80/mg) نشان داده شده که در کاهش خطر عود مؤثر است و باید در نیمه اول بارداری و ترجیحاً قبل از هفته 16 شروع شود.

مراقبت از جنین دچار محدودیت رشد شامل شمارش حرکات جنین ارزیابی سریال رشد جنین، سونو (هر 3-2 هفته)، NST و یا بیوفیزیکال پروفایل و ولوسیمتری داپلر است.

شروع زودرس محدودیت رشد داخل رحمی که به علت اختلالات اسید و باز داخل رحم بدتر می شود اغلب تغییرات داپلر در عروق مختلف را نشان می دهد. در حالی که این تغییرات داپلر IUGRهای با شروع دیررس کمتر اتفاق می افتد.

 

آنمی جنینی

درمان آنمی جنین به بررسی دقیق فاکتورهای اتیولوژیک بستگی دارد. تعداد زیادی از بیماران ناشی از آلوایمونیزاسیون مادر یا عفونت پاروویروس B19 است.

حساسیت به Rh با تشخیص یک بیمار ایزوایمونیزه شده، طی بررسی روتین گروه خون و Rh مشخص می شود وقتی تست غربالگری آنتی بادی وجود یک آنتی بادی را نشان دهد که چنین را در معرض آنمی قرار می دهد باید به صورت سریال بیمار از نظر تیترآنتی بادی اسکرین شوند.

تست جایگزین چک سریال آنتی بادی که امروزه بیشتر به صورت تجاری در دسترس است، استفاده ازcellfree FDNA است که با استفاده از آن مشخص می کنند که جنین حاوی آنتی ژن مذکور است یا خیر. اگر آنتی ژن در جنین وجود نداشته باشد ارزیابی بیشتری نیاز نیست.

آگر آنتی وجود داشته باشد بیمار باید با تیتر آنتی بادی پیگیری شود و وقتی تیتر به تیتر آستانه بحرانی رسید بیمار باید برای آنمی جنین ارزیابی شود.

بسیاری از آزمایشگاه های بیمارستان تیتر  یا  را به عنوا آستانه انتخاب میکنند و ضروری است که هر پزشکی آستانه آزمایشگاه خاصی خود را بداند.

وقتی تیترآنتی بادی به آستانه بحرانی رسید بیمار نیاز دارد که تحت بررسی با استفاده از آمینوسنتز برای ارزیابیOD450  ∆در مایع آمینوتیک یا ارزیابی حداکثر سرعت سیستولیک شریان مغزی میانی با استفاده از ولوسیمتری داپلر pulsed wave  قرار گیرد.

البته اگر دومی در دسترس باشد ارجحیت دارد بر آمینوسنتز زیرا از خطر تست تهاجمی آمینوسنتز اجتناب می شود و به عنوان یک تست بسیار خوب جهت تشخیصی

آنمی متوسط تا شدید کاربرد دارد.

اگر آمینوسنتز انجام شود OD450 ∆ در بالای zone2  یا zone3 منحنیleily  یا Queenan  قرار گیرد. سپس جنین باید تحت نمونه گیری خون جنین برای تأیید آنمی و تزریق خون قرار گیرد.

به عنوان جایگزین اگر PSV شریان مغزی میانی برای ارزیابی آنمی جنین قرار گیرد PSV 55/1 MOM به عنوان آستانه ای است که بالاتر از آن باید نمونه گیری خون جنین و تزریق خون انجام شود در نظر گرفته می شود.

بعد از یک بار ترانسفیوژن PSV شریان مغزی میانی مقداری از دقت خود را از دست می دهد و برای ترانسفیوژن بعدی باید حدنصاب دیگری استفاده کرد (MoM 32/1 پیشنهاد می شود) PSV شریان مغزی میانی (MCA) به صورت افزایش یابنده ای جت ترانسفیوژن بعدی کمتر قابل اعتماد است و فاصله تجربی برای تزریق خون بعدی معمولاً 10-7 روز بعد از اولین تزریق خون است سپس هر 2 هفته تا زمانی که سرکوب مغز استخوان جنینی حاصل شود که با رنگ آمیزه kliehauer-Betke مشخص می شود و سپس 3 هفته بعد تجویز فتوباربیتال 30 میلی گرم خوراکی 3 بار در روز برای القاء ماچوراسیون کبدی باید در هفته 34 تا یک هفته قبل از زایمان در نظر گرفته شود.

زایمان یک جنین آنمیک که ترانسفیوژن دریافت کرده معمولاً بین هفته 37-36 انجام شود. اگر نمونه گیری خون جنین در یک جنین خیلی پری ترم نیاز شد که انجام شود تجویز بتامتازون یا دگزامتازون قبل از پروسیجر ضروری است.

 

زایمان زودرس

استفاده از داروهای آنتی پروستاگلاندین مثل اندومتسین به عنوان توکولیز منجر به مهار فعالیت پروستاگلاندین و کاهش سنتز پروستاگلاندین می شود که ممکن است باعث تنگی مجرای شریانی شود.

اثر روی مجرای شریانی وابسته به سن بارداری است و معمولاً ایندومتاسین بعد از هفته 32 نباید استفاده شود. اثر روی مجرای شریانی به طور تیپیکال 48 ساعت اول درمان دیده نمی شود.

ارزیابی سرعت داخل مجرای شریانی باید بعد از این زمان در صورتی که بیمار به مصرف مهار کننده پروستاگلاندین ادامه می دهد انجام شود. تنگی به صورت تیپیک با قطع داروهای آنتی پروستاگلاندین قابل برگشت است.

 

خلاصه

داپلر ولوسیمتری بالسی و رنگی ابزار سونوگرافی مفیدی برای ارزیابی و درمان جنین های با بیماری Rh، محدودیت رشد جنینی و آریتمی جنینی و بیماری مادرزادی قلبی هستند.

اگرچه سونوگرافی داپلر برای سایر مشکلات جنینی استفاده شده است، هیچ مطالعه ای منافع بالینی واضحی را برای استفاده در سایر موارد غیر از موارد گفته شده نشان نداده است.

استفاده گسترده از ولوسیمتری جریان F.V.W مجرای وریدی در تشخیص سندرم داون در سه ماهه اول هنوز انجام نمی شود.

اگرچه این یک ابزار غیر تهاجمی برای ارزیابی سندرم داون است، غربالگری DNA آزاد سلول های جنینی دقت بیشتری با حساسیت بالا (free fetal cell DNA) برای کشف ابنورمالیتی های کروموزومی دارد.

در حالی که ارزیابی داپلر شریان رحمی در بارداری های پرخطر ممکن است گروهی از زنان را که در معرض خطر بیشتری برای عوارض بد مامایی هستند را مشخص کند اما استفاده از داپلر تا انجام مطالعات بیشتر به عنوان یک روش بالینی استاندارد در جمعیت عمومی نباید استفاده شود.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : پروتکل های بارداری های پر خطر

 


assessing-the-health-of-the-fetus-with-prenatal-tests-1200x1200.jpg

 ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد

امروز در سایت دکتر زنان زیر نظر مستقیم دکتر مژگان کریمی متخصص زنان و زایمان و نازایی که یکی از بهترین دکتر زنان در تهران هستند به مساله ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد پرداخته ایم همچنین شما میتوانید از مطالب قبلی که درباره سقط جنین به علت آسیب های محیطی در مطلب های قبلی در سایت دکتر زنان به موضوع تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین و  همه دلایل سقط ، انواع سقط ، مجوز پزشکی سقط و بررسی هایی در مورد سقط های مکرر

تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین

 خطرات تابش اشعه یونیزاسیون در دوران بارداری

درمان زایمان زودرس با توکولیتیک ها به چه شکل است؟  بوده استفاده و مطالعه کنید .

 

تست های جنینی قبل از تولد معمولاً برای ارزیابی سلامت جنین خصوصاً در بارداری های عارضه دار به کار می روند . تست های زیادی مانند تست بدون استرس (NST) ، بیوفیزیکال پروفایل (BPP) ، بیوفیزیکال تعدیل شده و تست استرس انقباضی (CST) استفاده هستند .

 

ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد
ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد

 

تست بدون استرس

NST در حال حاضر متداول ترین ابزار ارزیابی وضعیت اکسیژناسیون در طی دوره قبل از تولد است. از بسیاری از جهات نسبت به CST کمتر تهاجمی است و به عنوان ابزار عالی جهت سنجش جنین طی تحت نظارت های جنین بوده که در صورت دو تسریع یا بیشتر ضربان قلب جنین حینCST اغلب به عنوان یک  CSTمنفی در حالیکه نبود این تسریع پایه ضربان قلب جنین همراه با نتیجه تست مثبت و پیامد ضعیف پری ناتال است .

فرض پایه NSTاین است که ضربان قلب جنین با حرکت جنین افزایش می باید اگر جنین اسیدوتیک نبوده و از نظر نورولوژیک ضعیف نباشد .

NST واکنشی طبق تعریف به وجود 2 تسریع یا بیشتر در ضربان پایه قلب جنین به میزان حداقل 15 ضربان برای حداقل مدت 15 ثانیه در طی 20 دقیقه است.

تعاریف دیگر NST واکنشی تحت عنوان نیاز به وجود 2 تسریع یا بیشتر در مدت 10 دقیقه قبل از اینکه تست واکنشی در نظر گرفته شود اطلاق شده است .

اگر این تسریع ها به طور خود به خودی یا با تحریک ویبریوآکوستیک طی 40 دقیقه آشکار نشود NST غیر واکنش تفسیر می شود .

گزینه های ارزیابی این وضعیت شامل بستری در بیمارستان برای زایمان یا مانیتورینگ بیشتر یا بطور متداول تر چند تست تأییدی فوری (مانند BPP و CST) است .

اگر افت های متغیر تکرار شونده یا طولانی (بیش از 1 دقیقه ) باشند نتیجه تست مبهم خواهد بود و تست های تأییدی در این زمان اندیکاسیون دارند .

NST یک منفی کاذب حدود 3/0 % دارد اما این شیوع تحت تأثیر اندیکاسون های انجام تست و فاصله بین انجام تست ها است.

شایان ذکر است که اکثر NST های غیر واکنشی تست های تأییدی نرمال دارند که این نکته بیانگر اجازه حاملگی در اکثر شرایط است . توصیه کنونی این است که NST حداقل 2 بار در هفته انجام شود .

 

بیوفیزیکال پروفایل (BPP)

بیوفیزیکال پروفایل جنین یک روش متداول برای پیگیری های جنین قبل از تولد است . نمره بیوفیزیکال پروفایل ترکیبی از 4 متغیر لحظه ای کوتاه مدت (تون جنینی ، حرکت ، تنفس و NST) یک متغیر طولانی مدت ( اندکس مایع آمنیوتیک ) است .

تمامی 4 متغیر کوتاه مدت بیوفیزیکال توسط سیستم اعصاب مرکزی جنین تنظیم هستند . سیستم عصبی مرکزی جنین به شدت به کاهش سطح اکسیژن حساس است و این متغیر ها مستقیماً تحت تاثیر تغییر در وضعیت اکسیژناسیون جنین هستند .

در صورت وجود هیپوکسی پیشرونده ، مطالعات کیلینیکی نشان داده اند که واکنش دهی اولین متغیری است که در بیوفیزیکال پروفایل از بین می رود که به دنبال آن از دست رفتن تنفس جنین و بعد حرکت به وجود می آیند .

آخرین متغیر ، در صورت وجود هیپوکسی پایدار درون رحمی از دست رفتن تون جنین است .

تولید ادرار جنین منبع اصلی حجم مایع آمنیوتیک است و مستقیماً  وابسته به پرفیوژن کلیوی است.  در پاسخ به هیپوکسمی پایدار یک پاسخ تطابقی طولانی مدت به واسطه کمورسپتورها که در قوس آئورت و شریان های کاروتید وجود دارند ، ایجاد می شود .

این امر منجر به متمرکز شدن جریان خون جنین به واسطه کمورسپتورها شده که به وسیله آن انتقال خون به ارگان های حیاتی جنین ( مغز یا قلب و آدرنال ها ) انجام شده و در ازای آن خونرسانی به ارگان های غیر ضروری مثل ریه ها و کلیه ها به واسطه انقباض عروق محیطی کمتر می شود .

در موارد اپیزودهای تکرار شونده و طول کشیده  هیپوکسمی جنینی کاهش خونرسانی به ریه ها و کلیه ها به وجود می آید که نتیجه آن کاهش تولید مایع آمنیوتیک بوده که منجر به الیگوهیدرآمنیوس میشود. بنابراین حجم مایع آمنیوتیک انعکاسی از وضعیت مزمن جنین است .

به طور متوسط برای یک جنین تقریبا 13 روز طول می کشد تا از وضعیت نرمال حجم مایع آمنیوتیک به غیر نرمال تغییر کند .

NST  ابتدا انجام شده بود و به دنبال آن ارزیابی سونوگرافیک فعالیت های بیوفیزیکال جنینی شامل تون جنینی حرکت و تنفس به کارگرفته شد.

حجم مایع آمینوتیک با نگه داشتن ترنسدیوسر به صورت عمود روی سطح اندازه گیری می شود. بزرگ ترین پاکه عمودی در هر ربع اندازه گیری میشود.

ترکیب عمیق ترین پاکه های عمودی هر چهار ربع اندکس مایع آمینوتیک است. بررسی 30 دقیقه ای برای دست یابی به متغیرهای سونوگرافیک در نظر گرفته شده است. یک متغیر نرمال امتیاز 2 و متغیر غیرطبیعی امتیازصفر می گیرد.

جدول بیوفیزیکال پروفایل

متغیرهای بیوفیزیکال طبیعی (نمره = 2) غیرطبیعی (نمره = 0)
تست بدون استرس واکنشی: بیشتر یا مساوی دو تسریع بیشتر از 15 ضربان در دقیقه به مدت 15 ثانیه و بیشتر در یک بازه 20 دقیقه ای. غیرواکنشی: کمتر از دو تسریع بیشتر از 15 ضربان در دقیقه به مدت 15 ثانیه و بیشتر در یک بازه 20 دقیقه ای.
تنفس جنین یک یا بیشتر از یک اپیزود تنفسی به مدت 30 ثانیه در یک دوره 30 دقیقه ای. عدم وجود یا یک تنفس کمتر از 30 ثانیه در یک دوره 30 دقیقه ای.
حرکت جنین بیشتر از 3 حرکت مجزای اندام ها و تنه در یک دوره 30 دقیقه ای. کمتر از 3 حرکت مجزای اندام ها و تنه در یک دوره 30 دقیقه ای.
تون جنین بیشتر از یک حرکت اکستنسیون و فکسیون اندام ها، تنه یا دست کمتر از یک حرکت اکستنسیون و فکسیون اندام ها، تنه یا دست
حجم مایع آمینوتیک بیشتر از یک پاکه 2 سانتی متر در دو سطح عمودی پاکه بزرگ تر از 1 سانتی متر در دو سطح عمودی وجود ندارد.

 

مجموع امتیاز 8 یا 10، نرمال در نظر گرفته می شود و نشان دهنده نبود اسیدمی جنینی است. امتیاز 6 مبهم است و تست باید 24 ساعت بعد تکرار شود؛ مگر در مواردی که الیگوهیدرآمنیوس با پرده های سالم وجود دارد.

در این شرایط خاص زایمان یا پیگیری دقیق جنین بسته به سن حاملگی اندیکاسیون دارد و در امتیاز بیوفیزیکال 4، 2 یا صفر جنین در مخاطره است و زایمان شدیداً باید مد نظر باشد.

امتیاز BPP ارتباط خطی با PH جنین دارد. امتیاز نرمال بیوفیزیکال کما بیش احتمال اسیدمی جنین را در زمان انجام تست رد می کند.

نتیجه نرمال بیوفیزیکال گویا اطمینان بخش بوده با میزان مرگ جنینی ( منفی کاذب) 8 % در هر 1000 تولد در یک هفته انجام تست است.

ارزش اخباری مثبت یک بیوفیزیکال برای نشان دادن در خطر بودن جنین (اطمینان بخش نبودن نوار ضربان قلب جنین در لیبر، اسیدمی و غیره) تقریباً 50% است و ارزش اخباری منفی با یک بیوفیزیکال نرمال 9/99% است.

امتیاز بیوفیزیکال 6 ارزش اخباری مثبت 25% دارد در حالی که امتیاز 0 در 100% موارد با مخاطره جدی جنین همراهی دارد.

تحریک ویبریوآکوستیک (VAS) می تواند به عنوان یک مکمل در ارزیابی امتیاز بیوفیزیکال بدون تغییر در ارزش اخباری تست، مورد استفاده قرار گیرد.

بنابراین می تواند لزوم مداخله های غیرضروری مامایی را کاهش دهد. بیوفیزیکال می تواند به عنوان یک تست اولیه برای ارزیابی سلامت جنین در موارد پرخطر یا به طور متداول تر به عنوان یک تست تأییدی در موارد NST غیرواکنشی استفاده شود.

 

بیوفیزیکال پروفایل تعدیل یافته

بیوفیزیکال تعدیل شده عموماً روش اولیه در نظارت جنین در بسیاری از مؤسسات است. این تست دو تا از مهم ترین پیشگویی کننده های سلامت جنین: واکنشی بودن ضربان قلب و حجم مایع آمنیوتیک را بررسی می کند. NST هنگامی که واکنشی است پیشگویی کننده عالی وضعیت حاد جنین است.

ارزیابی مایع آمنیوتیک وسیله ای برای بررسی کارایی رحمی جفتی به صورت مزمن است. NST با حالت معمول اجرا میشود و چنانچه قبلاً توضیح داده شد تفسیر میشود.

اندکس مایع آمنیوتیک سنجیده و یک اندکس بالای 5 نمایانگر حجم نرمال مایع آمنیوتیک در نظرگرفته میشود. ترکیب NST و ارزیابی حجم مایع آمنیوتیک به نظر می رسد به اندازه BPP در ارزیابی سلامت جنین به همان میزان قابل اعتماد بوده و با شیوع بسیار کم منفی کاذب همراه است.

 

ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد
ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد

 

 

در حقیقت میزان مرگ جنین در یک هفته با یک بیوفیزیکال تعدیل شده نرمال به همان میزان بیوفیزیکال معمولی است (8% در 1000). در نهایت بیوفیزیکال پروفایل تعدیل یافته قابل اطمینان و سهل الانجام است و می تواند به عنوان ابزار اولیه نظارت جنین استفاده شود.

تست باید یک بار در هفته انجام شود، در شرایط AFI کمتر از 8سانتی متر اما بیشتر از 5 سانتی متر تکرار ارزیابی 3-4 روز توصیه می شود.

 

تست استرس انقباض

CST  به طور تاریخی اولین متد ارزیابی جنین با استفاده از تکنیک های غیرتهاجمی مانیتورینگ ضربان قلب جنین در طی دوران پیش از تولد است.

تست براساس این حقیقت استوار است که انقباض نرمال رحم تحویل اکسیژن به جنین را به طور گذرا به دنبال استاز در جریان خون ثانویه به فشار بر روی عروق مادری در دیواره رحمی محدود می کند.

تغییر در تبادل تنفسی در سطح مادری – جنینی جفت باعث پاسخ های متغیر جنین به قطع جریان خون ثانویه به انقباضات رحمی می شود.

اگر چنین انقباضاتی منجر به هیپوکسی دوره ای جنین شود باعث افت دیررس (late deceleration) در ضربان جنین می شود.

CST  در طی 40-30 دقیقه در بیمار خوابیده به پهلو وقتی که هم ضربان قلب جنین و هم انقباضات رحمی خود به خودی با یک مانیتور جنینی خارجی ثبت میشود، انجام میشود، حداقل فرکانس انقباضات باید 3 انقباض 40 ثانیه ای یا بیشتر در مدت زمان 10 دقیقه باشد و این انقباضات می تواند خودبه خودی یا القا شده با تحریک نیپل یا تزریق داخل وریدی اکسی توسین باشند.

نتایج CST منفی (عدم وجود افت دیررس یا متغیر واضح)، مثبت (افت دیررس در پی 50% یا بیشتر انقباضات) یا نتیجه مبهم (افت دیررس یا افت متغیر مشخص متناوب به دنبال انقباض طول کشیده برای 90 ثانیه یا بیشتر و یا با فرکانس انقباضات بیشتر از 2 تا در هر دقیقه) یا غیر رضایت بخش هستند. یک مشکل اصلی مرتبط با CST این است که نتایج آن غالباً مبهم است.

کنتراندیکاسیون های نسبی برای CST شامل مواردی با ریسک افزایش یافته پره ترم لیبر، پارگی پره ترم پرده ها، پلاسنتا پرویا با خونریزی یا سابقه سزارین کلاسیک و یا جراحی وسیع رحمی هستند.

CST میزان منفی کاذب بسیار پایین 04/0% (مرده زایی در یک هفته با یک تست نرمال) اما وقتی تا حدود 30% تست های مثبت که تحت القا زایمان قرار گرفته پیگیری هستند،  به مداخلات قبل از تولد برای غیرطبیعی بودن ممتد ضربان قلب جنین و پیامدهای نامطلوب نئوناتال، نیازی ندارند.

به دلیل این حقیقت که CST مراقبت حین لیبر را زیاد می کند، زمان بیشتری می گیرد و میزان نتایج دوپهلو در آن بالاست، عمدتاً این تست به عنوان ابزار اولیه نظارت جنین قبل از تولد کنار رفته است.

در بعضی از مراکز، CST تست اولیه در زنان مبتلا به دیابت نوع 1 است. با این حال، CST یک تست بسیار قابل اعتماد چه به عنوان تست اولیه یا تأییدی در نظارت جنین در هر تعدادی از حاملگی های با شرایط پرخطر است.

 

اندیکاسیون های نظارت جنینی پیش از تولد

کالج آمریکایی زنان و مامایی در شرایط زیر انجام تست ها را توصیه کرده است:

1- زنان پرخطر از نظر آسیفیکسی جنین و مرگ جنینی، باید تحت پیگیری های قبل از تولد جنین قرار گیرند.

2- وضعیت های مادری: سندرم آنتی فسفولیپید، هیپرتیروئیدیسم، هموگلوبینوپاتی ها، بیماری های سیانوتیک قلبی

3- لوپوس اریتماتو سیستمیک، بیماری کلیوی مزمن، دیابت نوع 1 و اختلالات فشارخون

4- شرایط وابسته به بارداری: پره اکلامپسی، فشارخون بارداری، فشارخون مزمن، کاهش حرکات جنینی، الیگوهیدرآمنیوس

5- پلی هیدرآمنیوس، محدودیت رشد داخل رحمی، حاملگی پست ترم، ایزوایمیونیزاسیون، مرگ داخل رحمی جنین قبلی،  چندقلویی (با تفاوت واضح رشد)، پارگی زودرس پرده ها و خونریزی رحمی

6- انجام تست ها برای اغلب بیماران از هفته های 34-32 ممکن است اندیکاسیون داشته باشد، اگرچه ممکن است زودتر و در هفته 26 در حاملگی های با ریسک فاکتور متعدد ، وقتی سلامت جنین در خطر است ،انجام میشود. با این وجود کاهش واکنش دهی جنین میتواند ناشی از سن پایین حاملگی بوده و نه نمایانگر در مخاطره بودن جنین باشد.

7- یک تست اطمینان بخش باید حداقل یک یا دو بار در هفته انجام شود.

8-  در صورت بدتر شدن واضح شرایط بالینی ، تست باید بدون توجه به فاصله آخرین تست ، انجام شود .

 

اندیکاسیون های جدیدتر برای تست های آنته ناتال

پزشکان می بایست استفاده از تست های جنینی در بارداری هایی که با خطر بالای مرگ جنینی همراه هستند در نظر داشته باشند .

به جز اندیکاسیون های متداول که در بالا ذکر شده است ، چندین مقاله ی جدید ، ارتباطی بین ریسک افزایش مرگ جنین با شرایط مادری متداول و متعدد اضافی را نشان داده اند که شامل سن مادر بالای 35 سال ، نولی پاریتی ، گرند مولتی پاریتی ، چاقی ، ارزیابی های ژنتیک غیر طبیعی 3 ماهه اول و دوم ، حاملگی های به دنبال تکنیک های کمک باروری ، حاملگی های چند قلویی حتی در نبود اختلاف رشد جنین و ترومبوفیلی های قبل از تولد متعدد شناخته شده مادری ارثی و اکتسابی هستند .

استفاده از لیستی به این وسعت از اندیکاسیون ها میزان انجام تست های جنینی در هر جمعیت را با هزینه ها و عواقب همراهش افزایش داده است .

با این همه هنوز نشان داده نشده است که استفاده از هر شکلی از نظرات قبل از تولد با کاهش بروز مرگ جنین در زنان با این شرایط همراه باشد . در نتیجه گذشته از اندیکاسیون هایی که تاکنون توسط کالج آمریکایی زنان و مامایی لیست شده است ، پزشک باید تصمیم بگیرد برای دیگر شرایط قبل از تولد از چه تست هایی استفاده کند .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : پروتکل های بارداری های پر خطر

 


depression-communication-in-preterm-delivery-1200x1200.jpg

ارتباط افسردگی دوران بارداری در زایمان زودرس

زایمان زودرس چیست ؟  امروز در سایت دکتر زنان به مساله دلایل زایمان زودرس چیست ؟  چگونه برای تولد نوزاد خود برنامه ریزی کنیم ؟ و چگونه برای تولد نوزاد خود برنامه ریزی کنیم ؟  علایم و نشانه های زایمان زودرس چیست ؟ پرداخته ایم شما همچنین میتوانید مطالب اختصاصی درباره زایمان طبیعی و زایمان سزارین را در این بخش ها بخوانید با ما همراه باشید .

در سایت دکنر زنان به تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین همچنین برای پیشگیری از زایمان زودرس چه باید کرد ؟ پرداختیم که میتوانید مطالعه کنید .

اهمیت بالینی

حدود 20% زنان در طی زندگی خود از اختلالات افسردگی رنج می برند. ریسک افسرده شدن درزنان در طی سال های تولید مثل بالاتر است و بنابراین پزشک با زنانی که قبل از بارداری افسرده اند و یا در طی بارداری افسرده هستند، مواجه خواهد بود.

بعضی از محققین ارتباطی ما بین افسردگی مادر و بعضی از عوارض پره ناتال، شامل زایمان زودرس و یا زایمان با وزن پایین تولد پیدا کرده اند  اگرچه نتایج مخالفی نیز وجود دارد.

این یافته ها در طی ضایعات آسیب رسان بالقوه که اپیزود افسردگی شدید در مادر است نیاز به درمان در مادر باردار دارد.

اگرچه در صورت نیاز به درمان دارویی، نگرانی های اضافی در مصرف ضدافسردگی ها و ضد اضطراب ها که اغلب هم زمان استفاده هستند وجود دارد، موجب نتایج مضر پره ناتال و جنین می شود.

محققین به خطر مالفورماسیون های جنینی اگرچه با ریسک پایین تظاهر می یابد و در آزمایشات بالینی با حجم بزرگ بر روی نقایص دهلیزی و سپتوم بطنی که فقط با مصرف بعضی از ضد افسردگی ها بوده است، توجه داشته اند.
سایر نگرانی ها در ارتباط  با تولد نوزادان نارس و یا SGA کوچک برای سن حاملگی است. به طوری که در صورت کوچک بودن بیش از حد، موجب افزایش احتمال فشار خون پایدار پولمونری می شود.

شواهد برای تعدادی از این پیامدها، در زنانی که با ضد افسردگی ها درمان شده اند با حمایت قوی از کاهش زایمان زودرس، آمیخته شده است.

اگرچه حتی کمترین خطر می تواند منجر به هراس در بیماران و اضطراب و ناراحتی برای پزشکان توصیه کننده آنها باشد.

 

ارتباط افسردگی دوران بارداری در زایمان زودرس
ارتباط افسردگی دوران بارداری در زایمان زودرس

 

پاتوفیزیولوژی

مثل خیلی از اختلالات روانی، پاتوفیزیولوژی اختلالات افسردگی ناشناخته است. اگرچه شواهد یک ریسک زمینه ای را توسط بیولوژی (فاکتور ژنتیکی) استرس و تروما مطرح می کنند. هم زمان شرایط طبی عمومی و تماس با درمان های خاص و سایر مواد می تواند منجر به توسعه علایم بیماری افسردگی یا یک  اپیزود افسردگی شدید (MDE) شود.

مطالعات تصویربرداری مغزی نشان داده است همه افراد افسرده، دارای تغییراتی در گردش نورنی عصبی و کاهش حجم در نواحی حساس مغز مثل شیار قدامی کورتکس قدامی، آمیگدال، هیپوگامپ هستند.

این نواحی همچنان تحت تأثیر با افزایش گلوکوکورتیکوییدها، که یک فریضه طولانی مدت در این زمینه بوده که موجب ایجاد اختلال نظم در محور هیپوتالاموس – هیپوفیز آدرنال در افسردگی می شود. برای مثال در مواجه با استرس که منجر به ترشح کورتیزل می شود.

ارتباط سیستم فیدیک بین کورتیزل، هورمونACTH و هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین CRH در خیلی از افراد دچار اختلال شده است و به علت تظاهر بیش از حد این هورمون ها دچار افسردگی شده اند، تماس های مداوم با این هورمون ها می تواند منجر به تغییر (سیگنال های) آناتومیک و دینامیک در نواحی فوق الذکر باشد.

 

تشخیص

تعداد زیادی از اختلالات خلق وجود دارد که در تقسیم بندی افسردگی قرار می گیرد، نمونه اصلی اختلالات افسردگی یک MDE (اپیزود افسردگی شدید) است. برای MDE 9 تا علامت وجود دارد. علائم در یک MDE شامل خلق افسرده، کاهش علاقه، تغییرات کاهش وزن، بی خواب یا پرخوابی، تأخیر در حرکات سایکو موتوری یا بی قراری، سرگیجه،احساس گناه، بی ارزش بودن، کاهش تمرکز و تفکرات مکرر مرگ یا خودکشی است.

یک زن باید حداقل 5 تا از این علایم را داشته باشد که شامل خلق افسرده و یا کاهش علاقه در بیشتر اوقات برای 2 هفته است.

اگر یک زن دارای شرح حال مبنی بر اپیزودهای مانیا – هیپومانیا مانند MDEs باشد او از یک اختلال دو قطبی رنج می برد که خود را در فاز افسردگی نشان داده است.

مانیا مشخص می شود با خصوصیات افزایش، گشایش، تحریک خلق، افزایش انرژی، خودبزرگ بینی، کاهش نیاز به خواب، پرگویی (زیاد حرف زدن) و افزایش شرکت در فعالیت های آرمانی و یا فعالیت های پرخطر، اگر او تاکنون اپیزود مائیک یا هیپومانیک را نداشته است و کراتیرمای بالا را داشته باشد، تشخیص او یک اختلال افسردگی ماژور یک قطبی است.

 

اداره

اداره یک زن باردار با یک اپیزود یا حمله افسردگی شدید بسیار وابسته است به تک قطبی و یا دوقطبی بودن بیماری او در هر موردی فرد ممکن است از روان درمانی سود ببرد.

جهت اطمینان از کافی بودن پاسخ به درمان باید تحت نظر باشد. اگر او نیاز به درمان دارویی دارد باید از جهت خطرات و فواید درمان ارزیابی شود و در چارت درمانی او نوشته شود باید ارزیابی و پیگیری هم زمان توسط یک روانپزشک در کنار متخصصین زنان با احتیاط انجام شود.

اگر او تجربه افکار خودکشی و آسیب به خود را دارد باید توسط یک روانپزشک یا روانشناس بالینی در زودترین زمان ممکن ارزیابی شود.

زنان با اپیزود افسردگی شدید، که از اختلال دو قطبی رنج می برند نیاز به درمان با یک تثبیت کننده خلق و یک ضدافسردگی خواهند داشت.

والپورات و کاربامازپین تثبیت کننده خلق مؤثری هستند اما تأیید شده است که تراتوژن اند و نباید در ابتدای بارداری استفاده شوند.

لاموتریژین جهت درمان افراد با اختلال دوقطبی توسط FDA تأیید شده است و می بایست دوز آن به آهستگی تیتراژ و بالا برده شوند. لیتیم با نقایص قلبی مرتبط بوده و می بایست در ابتدای بارداری اجتناب شود اگرچه خطر آن بعد از گزارش نتایج عمومی در افراد مصرف کننده ثبت شده، پایین بوده است.

اخیراً نظر به ایجاد مالفورماسیون قلبی – آنومالی ابشتاین در هر  کودک در معرض لیتیم است. خطر سایر انواع مالفورماسیون های قلبی نزدیک به 8 برابر بیشتر در نوزادان در معرض لیتیم در مقایسه با افرادی که در تریمستر اول در معرض آن نبوده اند، گزارش شده است.

داروهای ضد سایکوز (ضد جنون) نسل اول درمان، دارای خاصیت خوب تثبیت کننده خلق اند و دارای خطرات تراتوژنیسیته کمتری نسبت به ضدتشنج لیتیم دارند. اگر خلق بهبود یابد نیاز به اضافه کردن داروی ضدافسردگی نیست.

زنان با اپیزود افسردگی ماژور تک قطبی، که به شکل مؤثری با روان درمانی درمان نشده اند یا زنان با اختلال دوقطبی که به تنهایی به داروهای تثبیت کننده خلق پاسخ نداده اند، نیاز به درمان با داروهای ضدافسردگی دارند.

ایمنی داروهای ضدافسردگی 3 حلقه ای قدیمی در سنین تولید مثل، بهتر از داروهای جدیدتر مثل سروتونین یا مهار کننده باز جذب کننده نوراپینفرین سرتونین نیست و این قابل قبول است که درمان با یک (مهار کننده اختصاصی با جذب سرتونین) یا بوپروپیون شروع شود. اگر زنان در اجتناب از نیکوتین سیگار در کشمکش باشند استفاده از بوپروپیون به درمان اعتیاد با نیکوتین و افسردگی او کمک خواهد کرد.

داده های مرتبط در استفاده از پاروکستین در بارداری با مالفورماسیون های قلبی هستند. خیلی از متخصصین توصیه به منع مصرف این دارو در سه ماهه اول بارداری دارند، در هر حال اگر یک زن در سه ماهه اول با مصرف دارویی خوب به نظر آید، تغییر به داروی دیگر برای او سود کمی خواهد داشت.

در هر مورد، زنان جهت کاهش استفاده از داروهای مضر قانونی و غیرقانونی مانند سیگار و الکل یا داروهای تفریحی باید مشاوره شوند.

استفاده از مواد در زنان با افسردگی نسبت به زنان بدون افسردگی شایع تر است، و بیماران ممکن است قبول نداشته باشند که سیگار و الکل و یا سایر مواد مضر هستند .

 

 

نتیجه گیری

ایده آل این است که یک هفته بعد از شروع درمان دارویی بررسی اپیزود افسردگی ماژور و بررسی از نظر عوارض جانبی داروها و ارزیابی بدتر شدن شرایط روانی به عمل آید. متعاقباً فرد 2 هفته و سپس یک ماه بعد ویزیت خواهد شد.

درجاتی از بهبودی خلق ممکن است در عرض چند هفته قابل توجه باشد ، به هر حال ممکن است پاسخ کامل به درمان 6 الی 8 هفته طول بکشد. بیماران باید از نظر افکار خودکشی در هر ویزیت ارزیابی شوند؛ در حالی که بعضی از متخصصین از طرح سؤال در مورد افکار خودکشی نگرانند و احتمال عمل به خودکشی را حدس می زنند که این مورد مطرح نیست.

اگر بیمار افکار خودکشی را تأیید کند باید خدمات پزشکی و اورژانسی را برای او مهیا کرد. اگر متخصص قادر به تأمین پیگیری بیمار با این تناوب نباشد بیمار باید به یک روانپزشک که با او در ارتباط است ارجاع شود.

اگر پاسخ به درمان ایجاد شود در ویزیت های مراقبت مامایی خلق، بیمار می بایست مکرراً ارزیابی شود.

 

نتیجه

ریسک وقوع (MDE) هم زمان با دوران باروری زنان است. در حالی که بعضی از بیماران از روان درمانی سود می برند و از درمان دارویی اجتناب می کنند، همیشه در همه بیماران این طور نیست.

زنانی که بیماری زمینه ای اختلال دوقطبی دارند، آنهایی که با حملات عودکننده افسردگی ماژور مراجعه می کنند احتمالاً بیشتر به درمان دارویی نیاز دارند.

داروهای ضد سایکوز عوارض و خطرات کمتری نسبت به داروهای ضدتشنج تثبیت کننده خلق دارند که باید در ابتدای بارداری اجتناب شوند.

ضدافسردگی ها تراتوژن های بزرگی نیستند اما پزشکان نیاز به آگاه کردن بیماران با خطرات بالقوه و فواید درمان دارند. عوارض پره ناتال شامل زایمان زودرس و دیسترس تنفسی گذرا در نوزادان است.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : پروتکل های بارداری های پر خطر

 


what-are-the-goals-of-ultrasound-in-the-third-trimester-of-pregnancy--1200x1200.jpg

اهداف سونوگرافی در سه ماهه سوم بارداری چیست؟


در سایت دکتر زنان به اهداف سونوگرافی در سه ماهه اول بارداری و اهداف سونوگرافی در سه ماهه دوم بارداری و دلایل سقط ، انواع سقط ،  مجوز پزشکی سقط پرداختیم که میتوانید مطالعه کنید .

هدف از سونوگرافی 3 ماهه سوم

1- بررسی رشد جنین .

2- تعیین موقعیت جفت .

3- بررسی وضعیت قرارگیری جنین و تعین نوع زایمان ( زایمان طبیعی و یا سزارین ) .

4- انجام تست سلامت جنین ( بیوفیزیکال ) و بررسی نرمال بودن حجم مایع آمنیوتیک .

در صورتی که در سونوگرافی های 3 ماهه اول و دوم بارداری شامل تست غربالگری 3 گانه ( NT و تست های آزمایشگاهی ) و آنومالی اسکن طبیعی باشند معمولاً ضرورتی چندانی به انجام سونوگرافی در 3 ماهه سوم احساس نمی شود و در صورتی که ماما یا متخصص زنان با انجام معاینات لازم پیشرفت حاملگی را طبیعی تشخیص بدهند معمولاً بعد از 30 هفتگی یک سونوگرافی برای تعیین وضعیت قرارگیری جنین ، رشد جنین و وضعیت کلی آن درخواست می شود .

ولی اگر حاملگی های قبلی شما با مشکل مواجه بوده و یا اینکه شما مبتلا به دیابت و یا افزایش فشار خون باشید احتمالاً در یک فواصل زمانی منظم در سر تا سر حاملگی انجام سونوگرافی برای شما درخواست می شود .

 

اهداف سونوگرافی در سه ماهه سوم بارداری چیست؟
اهداف سونوگرافی در سه ماهه سوم بارداری چیست؟

 

بررسی رشد جنین

یکی از شایع ترین دلایل سونوگرافی 3 ماهه سوم کنترل این مسئله است که آیا رشد جنین شما نرمال است .

گاهی دکتر زنان و زایمان شما تشخیص می دهد که جنین نسبت به سن واقعی خودش ممکن است کوچکتر یا بزرگتر باشد .

در این حالت با انجام سونوگرافی و اندازه گیری به ویژه دور سر و دور شکم جنین بررسی می شود که آیا اندازه گیری ها در محدوده نرمال است یا اینکه با سن واقعی مغایرت دارد .

اگر همه اندازه گیری های جنین در محدوده نرمال باشد احتمالاً شما یک بچه با وزن متوسط به دنیا خواهید آورد . ممکن است دوهفته بعد از یک سونوگرافی مجدد درخواست شود چون بررسی رشد جنین در سونوگرافی های سریال نسبت به یک سونوگرافی تنها بهتر قابل ارزیابی است .

گاهی اندازه گیری ها نشان دهنده فقط یک جنین سالم ولی کوچک است که به طور نرمال در حال رشد است و فقط یک جنین کوچک برای آن سن حاملگی در نظر گرفته می شود .

ولی گاهی مشخص می شود که جنین عقب افتادگی رشد داخلی رحمی پیدا کرده است به ویژه اگر حجم مایع دور جنین هم کم شده باشد ، که در این موارد بررسی های بیشتر به ویژه سونوگرافی کالر داپلر درخواست می شود . به طور کلی تغذیه جنین برای رشد از طریق جریان خون جفت تأمین می شود .

علل عقب افتادگی رشد جنین به دو دسته علل مادری و علل جنینی تقسیم می شود . برای بررسی علل مادری باید وضعیت شریان های رحمی مادر که جریان خون جفت را تأمین می کنند بررسی شود که در بررسی کالر داپلر این شریان ها بررسی شده و وضعیت آن ها مشخص می شود .

اگر جریان خون مادر به جفت طبیعی باشد آن وقت باید دنبال علل جنینی عقب افتادگی رشد جنین بود . در ارتباط بین جفت و جنین از طریق بند ناف می باشد که دارای دو شریان و یک ورید است .

در مرحله بعدی از بررسی کالر داپلر مشخص می شود شرایین نافی طبیعی دارد به احتمال زیاد تمام مواد غذایی مورد نیاز برای رشد خودش را دریافت می کند و اگر مشخص شود که در این عروق دچار مشکل هستند در مرحله بعدی باید سایر عروق جنین از جمله عروق داخل مغزی جنین هم بررسی شود تا شدت مشکل جنین مشخص گردد و حتی گاهی به دلیل وضعیت وخیم جنین ممکن است انجام زایمان زودرس لازم باشد .

 

اگر خانمی مبتلا به فشار خون بالا باشد ، این مسئله می تواند روی جریان خون به جنین تاثیر داشته باشد ، بنابراین در این موارد نیاز به سونوگرافی پیگیری و سونوگرافی کالر داپلر منظم جهت بررسی رشد جنین می باشد .

اگر جفت در هفته 18-20 حاملگی موقعیت پایین داشته باشد ، باید مجدداً در هفته های 32-34 حاملگی بررسی شود که آیا همچنان موقعیت پایین ( جفت سر راهی ) دارد یا نه .

در این زمان اکثر جفت ها به طرف بالا حرکت می کنند و از دهانه رحم دور می شوند ولی تعداد اندکی نیاز به تکرار سونوگرافی دو هفته بعد دارند .

اگر همچنان موقعیت جفت پایین باشد باید یک سونوگرافی واژینال انجام شود تا مشخص شود چه مقدار به دهانه گردن رحم نزدیک است .

جفتی که خیلی نزدیک به دهانه گردن رحم باشد (( جفت سر راهی )) نامیده می شود که در این موارد امکان زایمان طبیعی وجود ندارد ولی این حالت خیلی شایع نیست چون هرچند یک سوم از جفت ها در ابتدای حاملگی موقعیت پایین دارند ولی فقط تعداد اندکی از آنها در انتهای دوران بارداری همچنان در این موقعیت باقی می مانند .

 

 

بررسی وضعیت قرارگیری جنین

چگونگی قرارگیری جنین در 3 ماهه سوم برای تصمیم گیری نوع زایمان ( طبیعی یا سزارین ) اهمیت ویژه ای دارد . قرارگیری جنین می تواند به صورت سفالیک ( سر داخل لگن ) ، صورت یا عرضی باشد .

چرخش جنین تا هفته 20 و حداکثر تا هفته 28 باید رخ دهد . در هفته 28 بارداری ، جنین بزرگ است و چرخیدن به حول یک محور کاملا دشوار می شود ولی باز هم احتمال جابه جایی وجود دارد و هر تغییری به دلیل اینکه نوع زایمان را تعیین می کند مهم است .

ولی بعد از 37 هفته اگر لگن جنین شما به طرف پایین باشد و سر در بالا قرار گرفته باشد در این حالت اکثراً نیاز به سزارین است .

 

انجام تست سلامت جنین ( تست بیوفیزیکال ) :

در مواردی که در 3 ماهه سوم بارداری شما احساس می کنید که حرکات جنین شما کاهش پیدا کرده است ، برای اطمینان از سلامت جنین معمولاً متخصص زنان یا ماما برای شما تست سلامت جنین را درخواست می کنند .

در این تست 5 فاکتور مهم دخیل در سلامتی جنین بررسی می شود :

1- حرکات تنفسی جنین

2- حرکات خود جنین

3- توان عضلانی جنین

4- حجم مایع آمنیوتیک

5- تست بدون استرس

معمولاً در مراکز سونوگرافی چهار مورد اول چک می شود و نتیجه آن با نتیجه تست بدون استرس که اکثراً در بیمارستان ها انجام می شود جمع بندی می شود .

برای کنترل 4 مورد اول در مراکز سونوگرافی معمولاً حداکثر تا 30 دقیقه وقت لازم است . کنترل حرکات تنفسی ، حرکت جنین و توان عضلانی جنین بستگی دارد و اکثراً در صورت سالم بودن جنین در مدت کوتاهی هر 3 مورد کنترل می شوند .

اندازه گیری حجم مایع آمنیوتیک هم که ارتباطی با جنین ندارد و به روش خاصی اندازه گیری می شود .

نتایج تست بیوفیزیکال از هفته 30 بارداری به بعد قابل اعتماد است و زودتر از این زمان نباید درخواست شود .

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : کتاب آنچه همگان لازم است از سونوگرافی بدانند


how-is-congenital-embryonic-congenital-heart-disease-evaluated-before-childbirth-1200x1200.jpg

چگونه بیماری قلبی مادرزادی جنین قبل از زایمان بررسی می شود؟

 

بیماری قلبی مادرزادی در تقریباً در  8 تا از هر 1000 تولد زنده اتفاق می افتد. از اینها تقریباً 50 درصد آنها نقایص دیواره ای کوچک بطنی، تنگی های دریچه ای هستند که اهمیت همودینامیک کمی دارند.

بعضی از اینها به وسیله روش های حساس جریان داپلر رنگی با اثرات بالینی اندک قبل از تولد تشخیص داده هستند. در حالی که تعداد زیادی از آنها قبل از تولد قابل تشخیص نیستند.

باقی موارد ضایعات مهمی هستند که ممکن است از تشخیص قبل از تولد مشاوره والدین و تصمیم گیری متخصص زنان و اطفال برای زایمان و مراقبت نوزادی برنامه ریزی شده سود ببرند.

سقط جنین به علت آسیب های محیطی

در مطلب های قبلی در سایت دکتر زنان به موضوع تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین و  همه دلایل سقط ، انواع سقط ، مجوز پزشکی سقط و بررسی هایی در مورد سقط های مکرر

پرداخته ایم که می توانید مطالعه کنید.

پاتوفیزیولوژی

تصور می شود بیشتر انواع بیماری قلبی مادرزادی وراثت چند عاملی دارند مشارکت عوامل ژنتیکی و محیطی هر دو مؤثرند.

اندیکاسیون های استفاده شده برای اکوکاریوگرافی جنینی، تکنیک سونوگرافی قبل از تولد که اغلب قبل از تولد هستند.

بسیاری از بیماران ارجاع شده برای اکوکاردیوگرافی جنین آنهایی هستند که قبلاً کودک مبتلا یا اعضای خانواده مبتلا دارند.

 

چگونه بیماری قلبی مادرزادی جنین قبل از زایمان بررسی می شود؟
چگونه بیماری قلبی مادرزادی جنین قبل از زایمان بررسی می شود؟

 

خطر عود مجدد برای این خانواده ها 3-2 درصد اگر فرزند قبل مبتلا دارند و 5-3 درصد اگر یکی از والدین مبتلا به بیماری قلبی مادرزادی هستند.

پاتوفیزیولوژی آنومالی های قلبی مادرزادی بسته به نوع اختلال آناتومیک که وجود دارد متفاوت است. مکانیسم زمینه ای قائل شده شامل اختلال و شکست در مهاجرت سلول که منجر به یک اختلال ساختمانی و یا کاهش جریان، مهار رشد طبیعی ساختمان ماتحت خواهد بود (جریان ضعیف خون دریچه بیضی و دریچه میترال مستعد ایادیک کوارکتایون آئورت هستند.)

 

بیماری قلبی ساختمانی

تشخیص و ارزیابی: در بیماران بدون فاکتور خطر برای بیماری قلبی مادرزادی، اکوکاردیوگرافی جنینی کامل که معمولاً وقت گیرتر و گران قیمت تر از سونوگرافی مامایی معمول است اندیکاسیون ندارد مگر اینکه آنومالی های قبلی مشکوک وجود داشته باشد. بسیاری از فاکتورهای خطر بیماری قلبی مادرزادی نشان داده شده است.

یک راه ساده برای غربالگری بیماری قلبی مادرزادی تصویر چهار حفره ای قلب است گرچه حساسیت آن برای تشخیص بیماری های مهم مادرزادی ماقبل در مقالات متفاوت است.

تقریباً یک سوم موارد بیماری قلبی ماژور در سونوگرافی غربالگری پری ناتال قابل کشف هستند. تجربه ما بیانگر این است که ارزش پیشگویی خیلی بالایی دارد.

حدود 50 درصد بیمارانی که برای ویو چهارحفره ای غیرطبیعی ارجاع هستند. واقعاً آنومالی قلبی دارند.

توصیه های فعلی از انجمن پزشکی سونوگرافی شامل انجمن زنان و مامایی آمریکا و انستیتوسونوگرافی پزشکی آمریکا همه پیشنهاد می کنند در اسکن مامایی تصاویر راه خروجی بطنی نیز ارزیابی شود (علاوه بر تصویر چهار حفره ای قلب) اکوکاردیوگرافی قلبی جنین کامل شامل همه ویوهایی است که از جنین در اکوکاردیوگرافی بعد از

 

 

تولد به دست می آید ( با استفاده از تصویربرداری داپلر رنگی و سونوگرافی real tine ) مضاف بر آن داپلر طیفی بیومتری قلبی و اطلاعات M-Mode نیز می تواند به دست آید. اکوکاردیوگرافی جنین از این تکنیک استفاده های متفاوتی دارند.

معاینه و بررسی دو بعدی برای رد بیماری قلبی در موارد زیادی از افراد مبتلا کافی است. مطالعات بیشتر مخصوصاً در موارد ابنورمالیتی ساختمانی یا عملکردی ممکن است لازم باشد.

 

درمان

وقتی یک ابنورمالیتی قلبی پیدا شد، انجام یک اسکن با جزئیات کامل جنینی برای کشف سایر آنومالی های خارج قلبی اجباری است.

بسیاری از سندرم های جنینی شامل آنومالی های قلبی و مشاوره صحیح نیاز به توجه و در نظر گرفتن آنومالی های همراه دارد.

تست کاریوتیپ جنینی باید به والدین پیشنهاد شود چرا که ابنومالیتی های کروموزومی در تعداد کثیری از جنین های با بیماری قلبی مادرزادی دیده می شود.

اضافه بر این تست برای یک حذف کروموزومی 22q11 می تواند در جنین های با مالفورماسیون های conotruncal (تترالوژی فالوت، ترانکوس آرتریوزیس) می تواند مفید باشد همین طور برای همه آنومالی های جنینی انجام میکرواری برای ارزیابی حذف ها و دو پلیکاسیون های کوچک می تواند روتین شود.

میزان زنده ماندن جنین بعد از کشف یک ضایعه قلبی بسته به ماهیت مشکل قلبی، وجود آنومالی های خارج قلبی، کاریوتیپ و وجود هیدروپس جنینی دارد.

 

 

 

هیدروپس جنینی همراه با بیماری ساختمانی قلبی معمولاً کشنده است. جنین آنوپلوئید ممکن است پیش آگهی ناامید کننده حتی در غیاب بیماری قلبی داشته باشند.

برای مثال جنین با تریزومی 18 ممکن است انجام ترمیم یک نقص دیواره بطنی به صورت یک اقدام اولیه غیرقابل توجیه باشد.

ضایعاتی که می تواند در یک زمینه قلب دارای دو بطن ترمیم شوند پروفیوژن در طولانی مدت نسبت به ضایعات منتج از یک قلب تک بطنی دارند.

به طور کلی نوزادانی که بیماری قلبی مادرزادی آنها قبل از تولد شناخته شده بهتر از آنهایی هستند که نقایص قلبی تنها بعد از تولد تشخیص داده هستند.

 

آریتمی جنینی

تشخیص و درمان

گروه بزرگی از آریتمی های جنینی متناوب هستند و ناشی از اکستراسیتول های دهلیزی، جانکشنال یا بطنی هستند. آنها خطر کمی برای وجود ابنورمالیتی ساختمانی هم زمان دارند خطر بزرگ تر وقتی است که یک تاکی آریتمی تشخیص داده نشده یا تاکی آریتمی در مراحل انتهایی بارداری وجود دارد.

اکستراسیتول دهلیزی جنین را مستعد ایجاد تاکی کاردی دهلیزیreentrant  می کند که موجب هیدروپس جنینی می شود. ما به سمع هفتگی قلب جنین اجتناب از مصرف کافئین یا دیگر سمپاتومیتیک ها تا زمانی که آریتمی بهبود یابد توصیه می کنیم.

تاکی کاردی جنینی حاکی از یک درمان پیچیده و سؤال برانگیز است. چرا که تعیین علت دقیق الکتروفیزیولوژیک آریتمی برای طراحی استراتژی درمانی ضروری است.

 

 

اما الکتروکاردیوگرافی جنین در حضور مامبران های سالم هنوز از نظر بالینی در دسترس نیست. تشخیص افتراقی تاکی کاردی جنینی شامل تاکی کاردی دهلیزی re-entrant ، فلوتر دهلیزی و تاکی کاردی بطنی است.

درمان این اختلالات خاص متفاوت است و درمان مناسب برای یکی ممکن است برای دیگری ممنوع باشد. تشخیص صحیح باید براساس استفاده ترکیبی از روش های تشخیصی شامل M-Mode داپلر و داپلر رنگی – M-Mode برای پی ریزی مناسب ضروری است.

اگر برادی کاردی جنینی وجود دارد، مرحله اول تعیین اینکه آیا ضربان دهلیزی منظم یا نامنظم است؟ اگر ضربان دهلیزی منظم و کند است (زیر 100 ضربان در دقیقه) ممکن است سینوس برادی کاردی باشدکه باید یک ارزیابی کامل سلامت جنین به عمل آید.

شایع ترین برادی کاردی جنینی مهم از نظر بالینی ناشی از بلاک قلبی درجه III یا کامل است. که در این ها ضربان دهلیزی منظم جنینی با میزان پاسخ ضربان بطنی آهسته تر که در واقع ضربان بطنی همراه و متناسب با ضربان دهلیزی اتفاق نمی افتد.

در این موارد قلب از نظر ساختمانی طبیعی است و به وسیله آنتی بادی های مادری در مبتلایان به بیماری لوبوس و شوگرن که به نام SSA/Ro، SSB/Ia نامیده می شود ایجاد می شود.

در گروه کوچکی از بیماران بدون آنتی بادی مادری ممکن است در زمینه بیماری قلبی مادرزادی پیچیده که فیبرهای مرکزی تنه قلب را (ایزومریسم دهلیزی چپ، جابجایی عروق بزرگ اصلاح شده) درگیر می کند بلوک کامل قلبی ایجاد شوند.

در این بیماران پروگنوز به طور مستقیم بسته به درجه پیچیدگی بیماری قلبی و همراهی با نارسایی قلبی دارد. یک علت خوش خیم تر برادی کاردی طبیعی که ممکن است با بلاک 1: 2 اشتباه شود bigeminy دهلیزی بلاک شده است.

 

 

 

در این موارد ضربان دهلیزی منظم نیست اما ضربان دهلیزی زودرس به فاصله نزدیکی بعد از یک ضربان دهلیزی نرمال بدون پاسخ بطنی به این ضربان زودرس ایجاد می شود. این آریتمی اهمیتی ندارد و به عنوان یک اکستراسیستول دهلیزی ایزوله است.

 

پیگیری

جنین با بیماری مادرزادی قلبی باید به دقت با استفاده از اولتراسونوگرافی تا زمان زایمان پیگیری شود. ضایعات ساختمانی می تواند قبل از تولد مثل بعد از تولد ایجاد اختلال کند.

این نکته مخصوصاً برای ارزیابی نواحی دارای پتانسیل انسداد ارتباط عروق بزرگ به بطن مهم است. جنین های با آریتمی مهم (شامل تاکی کاردی re-entrant ، فلوتر دهلیزی و بلوک کامل قلبی) باید در یک مرکز با تجربه در درمان مدیکال قبل از تولد آریتمی های جنینی به وسیله یک تیم که شامل پری ناتولوژیست ها، کاردیولوِیست اطفال و الکتروفیزولوژیست بالغین است پیگیری شود.

نیاز نیست که زایمان با سزارین انجام شود مگر در موارد آریتمی های جنینی خاصی که امکان مانیتورینگ ضربان قلب جنین کافی را نداشته باشیم.

در مورد ضایعات قلب جنین که موجب وابستگی پرفیوژن ریوی و سیستمیک به مجرای شریانی باز می شود باید در اتاق زایمان پروستاگلاندین برای تجویز جهت فقط باز بودن مجرا در دسترس باشد.

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

 

منبع : پروتکل های بارداری های پر خطر

 


what-is-the-diagnosis-of-fetal-chromosomal-status-1200x1200.jpg

 

تشخیص وضعیت کروموزومی جنین چگونه است؟


در محتواهای قبلی در سایت دکتر زنان به مطالب پرداختیم که میتوانید مطالعه کنید  خطرات تابش اشعه یونیزاسیون در دوران بارداری

مرور کلی

آنوپلوئیدی جنینی به تعداد غیر طبیعی کروموزوم ها گفته می شود ( در حالت طبیعی تعداد کروموزوم ها 46 عدد و به صورت دیپلوئید هستند).

وجود یک کروموزوم اضافی به عنوان تریزومی گفته می شود که علت مهم مالفورماسیون مادرزادی است. شایع ترین تریزومی اتوزومال سندرم داون (تریزومی 21)، سندرم ادوارد (تریزومی  18) و سندرم پاتو (تریزومی 13) است .

به علاوه حذف های کوچک و دوپلیکاسیون های کوچک قسمت هایی از کروموزوم به صورت افزایش یابنده ای تشخیص داده می شود که با ابنورمالیتی هایی در بچه ها همراه است مثل سندرم دی ژرژ (q11 22 del) و سندرم ویلیامز (  79  11.23  del).

جدیداً آنالیز میکرواری کروموزومی امکان تشخیص ابنور مالیتی های ساب میکروسکوپیک را نمی توانند با کاریوتیپ روتین دیده شوند، فراهم کرده است و شواهد افزایش یافته ای از چنین واریانت های شمارشی همراه با بیماری های ژنتیکی مهم وجود دارد.

اگر شما نگران این مساله هستید میتوانید با دکتر مژگان کریمی ملاقات کنید و درباره سندرم داون  بیشتر آگاه شوید اطلاعات تماس :

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

 

تشخیص وضعیت کروموزومی جنین چگونه است؟
تشخیص وضعیت کروموزومی جنین چگونه است؟

پاتوفیزیولوژی

فنوتیپ تریزومی 21 وقتی که سه برابر شدن ژن در قسمت خاصی از کروموزوم 21 وجود دارد به عنوان باند 21q22 شناخته می شود عدم جدا شدن جفت کروموزوم 21 طی میوز اسپرم یا تخمک عامل 95 درصد تریزومی 21 است.

در تعداد زیادی از موارد کروموزوم اضافی از منشأ مادری ارتباط قوی بین سن مادر و شانس تریزومی 21 جنین وجود دارد.

در کمتر از 5% موارد ماده کروموزومی 21 اضافی منجر به یک جابجایی نامتعادل می شود که معمولاً کروموزوم 21 و 14 را تحت تأثیر قرار می دهد اما ندرتاً کروموزوم 15 یا 22 تحت تأثیر قرار می گیرد.

حدود 50% این بیماران به عنوان یک جابجایی جدید (denovo) اتفاق می افتد و 50% از یکی از والدین که حامل جابجایی متعادل هستند به ارث می رسد. موارد نادرتر تریزومی 21 موزائیک هستند که در بعضی از خطوط سلول 3 کپی از کروموزوم های 21 وجود دارد و بقیه لاین های سلول نرمال هستند.

تریزومی 18 و 13 همچنین ناشی از عدم جدا شدن طی میوز در تقریباً 85% موارد هستند در حالی که 10% موارد موزائیک و 5% ناشی از جابجایی هستند.

 

تشخیص و پروتکل های اسکرینینگ

غربالگری پره ناتال و تشخیص تریزومی های اتوزومال باید به همه زنان باردار پیشنهاد شود، بدون توجه به سن تشخیص قبل از تولد به یک روش تهاجمی نیاز دارد، CVS و آمینوسنتز شایع ترین روش های انجام شده برای تعیین تشخیصی خاصی است.

در مقابل غربالگری پره ناتال تعیین خطر برای انبورمالیتی کروموزومی خاصی را فراهم می کند. شایع ترین غربالگری مورد استفاده غربالگری سه ماهه اول تلفیقی با استفاده از سونوگرافی و آزمایش سرمی و غربالگری سرمی سه ماهه دوم و غربالگری سونوگرافی و تست غیر تهاجمی قبل از تولد است (NIPT).

 

 

تشخیص وضعیت کروموزومی جنین چگونه است؟
تشخیص وضعیت کروموزومی جنین چگونه است؟

 

تشخیص پره ناتال تهاجمی

وقتی تشخیص وضعیت کروموزومی جنین در سه ماهه اول بارداری مورد نیاز می شود، روش انتخابی CVS است این به طور تی پیک بین هفته 14-10 با استفاده از سوزن اسپاینال با gauge20 انجام می شود و تحت تأثیر سونوگرافی وازورای شکم و دیواره رحم وارد جفت شده و یا با استفاده از یک کانول پلاستیکی یا فورسپسیس های بیوپسی و با گاید سونوگرافی از طریق کانال، واژن و سرویکس وارد جفت هستند.

بیوپسی جفت از طریق ابدونیال و واژینال با از دست رفتن کلی بارداری در حدود 1% همراه است و معلوم نیست که چه مقدار از این Loss مربوط به ماهیت پروسیجر و چه  مقدار مربوط به از دست رفتن زمینه ای بارداری در چنین سن بارداری اولیه ای است.

انجام CVS قبل از هفته 9 بارداری ممکن است به میزان بالاتر از نقص اندام جنین همراه باشد اگرچه این پروسیجر CVS به صورت زودرس به ندرت انجام می شود.

آمینوسنتز پروسیجر CVS به صورت انتخابی در مواردی است که تشخیص قبل از تولد وضعیت کروموزومی جنین از هفته 15 به بعد مورد نیاز است.

ورود به داخل کیسه آمنیون با استفاده از سوزن اسپاینال با gauge 22 و تحت گاید سونوگرافی یک پروسیجر خیلی ایمن است و میزان از دست رفتن جنین 1 در 200 تا 1 در 500 بارداری است در حالی که اطلاعات قدیمی تر نشانگر از دست رفتن بارداری به میزان یک هزارم است.

در حالی که کشت سلول روتین جهت تعیین کاریوتیپ با استفاده از CVS سریع تر از آمینوسنتز به دست می آید، تست های اضافه تر و جدیدتری جهت تشخیص سریع تر آنوپلوئیدی طی 2-1 روز با استفاده از PCR (واکنش زنجیره ای پلی مراز) یا هیپریداسیون فلورسنت ها مدت زیادی است که فراهم شده است.

 

 

 

 

غربالگری تلفیقی سه ماهه اول

توانایی ارزیابی دقیق تعیین خطر مخصوص هر بیمار برای تریزومی 21 در طی سه ماهه اول به عنوان قسمتی از ارزیابی بالینی روتین به کار گرفته شده است این امکان استفاده از  CVS برای تأیید یا رد آنوپلوئیدی امکان ختم بارداری های مبتلا در سنین زودرس تر فراهم می کند.

این ارزیابی خطر خاصی هر بیمار در حال حاضر با استفاده از سن مادر، اندازه گیری سونوگرافیک چین پشت گردن جنین و مارکرهای سرم مادری با استفاده از اندازه گیری PAPP-A و جزء آزاد زنجیره بتا یا ملکول های کامل هورمون گنادوتروبین جفتی انسانی انجام می شود.

 

مارکرهای سونوگرافیک ثانویه

از آنجا که اندازه گیری NT همراه با مارکرهای سرمی به عنوان غربالگری اصلی در جمعیت عمومی محسوب می شود، شواهد سونوگرافیک مفید دیگری دال بر آنوپلوئیدی در سه ماهه اول وجود دارد.

سیستیک هیگروما در حدود 1 در هر 3 بارداری در سه ماهه اول پیدا می شودو به عنوان فضای NT خیلی بزرگ تلقی می شود که در تمام طول جنین گسترش یافته است و همراه با septation یا دیواره هایی است که به وضوح قابل دیدن هستند.

سیتک هیگروما به عنوان قوی ترین فاکتور پیشگویی کننده آنوپلوئیدی هنوز مطرح است به طوری که همراه با 50% خطر آنوپلوئیدی است.

از 50% چنین بارداری هایی که ثابت شده کاریوتیپ چنین طبیعی داشته باشند تقریباً بیش از نیمی از آنها مالفورماسیون ساختمانی جنینی ماژور دارند از جمله نقایص قلبی، و آنومالی های اسکلتی. کمتر از 25% موارد دچار سیستیک هیگرومای دیواره دار در سه ماهه اول منجر به یک تولد زنده طبیعی هستند.

 

 

 

بنابراین در صورت تشخیص این یافته باید فوراً جهت CVS ریفر شوند و بارداری هایی که یوپلوئید هستند باید به دقت از نظر وجود مالفورماسیون با استفاده از اسکن سونوگرافیک آنومالی های جنین و اکوکاردیوگرافی جنینی در هفته 22-18 بارداری ارزیابی شوند.

 

سونوگرافی NT

NT منتسب به فضای نرمالی است که بین ستون فقرات و پوست پوشانندة روی ستون فقرات در پشت گردن جنین در طی سونوگرافی سه ماهه اول دیده می شود.

فضای بزرگ تر با احتمال آنوپلوئیدی بیشتر همراه است. در حالی که NT کوچک تر احتمال تریزومی 21 را کمتر می کنند.

اندازه گیری این فضای NT به عنوان یک مارکر قوی سونوگرافیک تریزومی 21 مطرح است و بین 10 هفته و 3 روز و 13 هفته و 6 روز انجام می شود. اجزاء پروتکل سونوگرافیک اندازه گیری NT استاندارد را نشان داده است.

سونوگرافی NT می تواند از نظر تکنیکال ایجاد تناقص کند و نیاز به تلاش و تمرین جهت به دست آوردن تصویر با کیفیت دارد.

در حال حاضر مقبول است که سونوگرافرها و پزشکانی که این فرم از غربالگری را انجام می دهند باید در یک برنامة کیفیت سنجی وارد شوند.

مثال هایی از چنین برنامه های کیفیت سنجی شامل مرور کیفی NT که به وسیله فونداسیون کیفیت سنجی پری ناتال در آمریکا و اروپا اداره می شود.

به منظور استفاده از یک اندازه گیری NT جهت محاسبه خطر تریزومی 21، یک برنامة نرم افزاری مخصوصی برای تبدیل اندازه گیری بر حسب میلی متر به MOM مورد نیاز است.

 

تشخیص وضعیت کروموزومی جنین چگونه است؟
تشخیص وضعیت کروموزومی جنین چگونه است؟

 

استفاده از اندازه های MOM تفاوت های موجود بر اساس سن بارداری در سایز NT را به حساب می آورد و امکان تلفیق سن مادر و نتایج سرمی را در ارزیابی خطر انتهایی می دهد.

 

PAPP-A و FBHCG

سطوح سرمی PAPP-A تقریباً 50% در بارداری های دچار تریزومی 21 در مقایسه با بارداری های نرمال در هفته 10+13 بارداری بیشتر است.

در مقابل سطوح سرمی مادری FBHCG تقریباً در بارداری های تریزومی 21 دو برابر بارداری ها در سن بادرای مشابه است. بسته به آزمایشگاه دارد که چه استفاده کند آیا جزء آزاد بتا را استفاده کند یا میزان توتال بتا را جهت غربالگری 3 ماهه اول اندازه گیری کنند.

تلفیق سن مادر، سونوگرافی NT، PAPP-A و FBHCG قادر است 85% موارد تریزومی 21 را با درصد مثبت کاذب 5% بین هفته 13-10 شناسایی کنند. این تست در بهترین حالت باید در اوایل سه ماهه اول انجام شود.

به طوری که نشان داده شده انجام این غربالگری در هفته 11، 87% موارد تریزومی 21 را شناسایی می کنند در مقایسه با 82% در سن بارداری 13 هفته با میزان مثبت کاذب 5%.

همین طور جنین هایی که تریزومی 21 دارند ممکن است وقتی تصویر سونوگرافی که در یک مقطع میدساژیتال کامل گرفته شده باشد در سن بارداری 13-10 هفته ممکن است استخوان بینی به خوبی تشکیل نشده باشد گفته شده که عدم دیده شدن خط اکوژنیک نشان دهنده عدم وجود استخوان بینی به عنوان یک مارکر مستقل برای تریزومی 21 جنین است همین طور گفته شده در سونوگرافی در سه ماهه اول که جنین های تریزومی 21 الگوی جریان خون داپلر غیرطبیعی در مجرای وریدی دارند.

 

 

 

 

به طور نرمال این رگ الگوی جریان خون 3 مرحله ای (تری فازیک) دارد، جریان خون رو به جلو که طی سیستول بطنی و اوایل دیاستول بطنی به پیک می رسد.

در حالت طبیعی باید یک جریان رو به جلو هم زمان با انقباض دهلیزی وجود دارد. معکوس شدن جریان خون طی فاز انقباض دهلیزی غیرطبیعی است و پیشنهادی شود که به عنوان یک مارکر اضافی برای تریزومی 21 طی سه ماهه اول در نظر گرفته شود.

به علاوه جنین های دچار تریزومی 21 احتمال بیشتری دارد که امواج جریان خون غیرطبیعی در دریچه تری کوسپید داشته باشند که به عنوان رگورژیتاسیون تری کوسپید در سه ماهه اول در جنین بارداری هایی مطرح می شود.

به هر حال، گفته شده که مطالعات نشان داده اند که ارزیابی سونوگرافیک استخوان بینی، مجرای وریدی، نارسایی تری کوسپید در سه ماهه اول از مطالعات انجام گرفته در جمعیت پر خطر انتخابی به دست آمده و احتمالاً کاربرد آن به عنوان غربالگری در جمعیت عمومی باعث تشخیص بیش از حد هستند.

به همین دلیل در سه ماهه اول ارزیابی این مارکرهای ثانویه برای غربالگری جمعیت عمومی توصیه نمی شود اما به جای آن در مراکز ارجاعی سطح 3 به عنوان ابزار غربالگری ثانویه برای ارزیابی بیمارانی که در غربالگری سه ماهه اول پر خطر شناخته شده اند و نتیجه هنوز در مورد اینکه آیا باید یک تست تهاجمی تشخیصی انجام دهند یا خیر قطعی نیست توجیه می شد. اگر این تست های ثانوی به نظر غیرطبیعی برسند آنگاه باید این مارکرهای ثانویه پیش از توصیه به CVS به عنوان تست اضافی انجام شود.

 

غربالگری سه ماهه دوم

اصل ارزیابی میزان خطر برای تریزومی 21 جنین در گذشته غربالگری سونوگرافیک و سرمی سه ماهه دوم بوده است.

 

 

 

غربالگری سرمی سه ماهه دوم در قسمت عظیمی از جمعیت مورد غربالگری به علت تفوق و برتری غربالگری تلفیقی سه ماهه اول به میزان زیادی افت کرده است.

هر چند ممکن است چنین مارکرهای سرمی در قسمت کوچکی از بیماران که توفیق غربالگری زودرس در سه ماهه اول را از دست داده اند نقش داشته باشد.

تکنیک های مورد استفاده برای ارزیابی خطر تریزومی 21 طی سه ماهه دوم شامل کشف سونوگرافیک مالفورماسیون های ساختمانی ماژور در جنین، کشف مارکرهای مینور سونوگرافیک و ارزیابی های سرمی مادر که شامل آلفافیتوپروتئین(AFP)، گنادوتروپین کوریون انسانی HCG، استریول غیرکونژوگه(UE3) و اینهیبین INHA، است.

 

کشف سونوگرافیک مالفورماسیون های ماژور

ژنتیک سونوگرافی یک ترم استفاده شده برای توضیح ارزیابی سونوگرافیک علائم و نشانه های آنوپلوئیدی در جنین است.

کشف مالفورماسیون ساختمانی ماژور خاصی که به عنوان علامت همراه آنوپلوئیدی شناخته شده انجام آمینوسنتز ژنتیک را ایجاب می کند.

خلاصه مالفورماسیون های ساختمانی ماژور را که با شایع ترین تریزومی ها دیده می شود نشان می دهد.

افزایش و عمومی شدن غربالگری سه ماهه اول باعث شد که بسیاری از افراد انجام دهنده سونوگرافی های مامایی متبحر بکوشند تا سن انجام ژنتیک سونوگرافی را به سمت انتهای سه ماهه اول پایین تر آورند.

در مورد دقت ژنتیک سونوگرافی در سه ماهه اول به عنوان ابزار غربالگری جمعیت عمومی اطلاعات کمی در دسترس است و بنابراین زمان اپتیمال حدود هفته 22-18 بارداری است.

 

 

 

وقتی یک مالفورماسیون ساختمانی ماژور مثل نقص کانال دهلیز بطنی یا علامت حباب دوبل که نشانه آترزی دئودنال است دیده می شود خطر تریزومی 21 در بارداری می تواند حدود 30-20 برابر افزایش داده شود برای تمام بارداری هایی که این علامت ها دیده شود میزان افزایش در خطر آنوپلوئیدی به حدی خواهد بود که انجام فوری آمینوسنتز را اجباری می سازد.

 

سونوگرافیک مارکرهای مینور

سونوگرافی سه ماهه دوم همچنین می تواند طیفی از مارکرهای مینور برای آنوپلوئیدی را مشخص کند. این موضوع به عنوان ابنورمالیتی ساختمانی جنین محسوب نمی شود، اما وقتی وجود داشته باشد به عنوان افزایش احتمال خطر آنوپلوئیدی جنین در نظر گرفته می شود.

خلاصه ای از مارکرهای سونوگرافیک مینور را نشان می دهد که وقتی دیده شوند ممکن است احتمال یک جنین آنوپلوئیدی را افزایش دهد.

مینور مارکرهایی که ممکن است ارزش بیشتری را داشته باشند شامل اندازه گیری چین گردنی یا سونوگرافی تیغه بینی، روده اکوژن و فموریا هومروس (استخوان بازو) کوتاه است، به نظر می رسد سایر مارکرهای منبع دیگر مثل نقطه اکوژن داخل قلب، پیلکتازی خفیف و کیست های شبکه کوروئید ارزش کمی را وقتی به صورت ایزوله وجود داشته باشند در یک جمعیت کم خطر داشته باشند، باید دقت شود که بیشتر اطلاعات که تأکید بر نقش مینور مارکرها در آنوپلوئیدی ها دارند از جمعیت پر خطر به دست آمده است.

جمعیت پرخطری مثل مادران با سن بالا یا نتایج غربالگری سرمی ابنورمال.

کشف مینور مارکرها به صورت ایزوله در بیماران کم خطر از جمعیت عمومی احتمالاً اثر کمی روی خطر زمینه ای آنوپلوئیدی پایین خواهد داشت.

 

 

 

جهت مشاوره با بیمارانی که یک مارکر مینور سونوگرافیک تشخیص داده شده دارند می توان از ضریب L.R (نسبت احتمال) برای تعیین خطر دقیق تر ارزیابی بیمارانی که جنین شان ممکن است مبتلا به تریزومی 21 باشد استفاده کرد.

L.R (نسبت مقیاس احتمال) که می تواند به عنوان متغییر برای محاسبه خطر سندروم داون با توجه به مینور مارکر کشف شده استفاده شود را نشان داده است.

اگر هیچ مارکری وجود ندارد، ریسک قبل بیمار می تواند در 4% ضرب شود که به طور مؤثری شانس وجود یک جنین مبتلا به تریزومی 21 را 60% کاهش می دهد.

L.R (نسبت احتمال) برای هر مارکر به عنوان یک یافته ایزوله در جدول لیست شده است. در مقابل وقتی بیشتر از یک مارکر وجود دارد در همان جنین L.R های متفاوت باید استفاده شود وقتی دو مینور مارکر وجود دارد.

افزایش ده برابر خطر تریزومی 21 همراه است و وقتی 3 تا یا بیشتر مینور مارکر وجود دارد حدود 115 برابر افزایش می یابد همچنین توجه شود که فاصله 95% برای L.R هر مارکر وسیع تر است.

این اندازه ها باید تنها به عنوان یک راهنمای عمومی برای مشاوره بیماران استفاده شود دقت ریسک ارزیابی شده با استفاده از یک ریسک زمینه ای در دسترس برای هر بیمار خاصی مشابه نتایج غربالگری مارکرهای سرمی مادر می تواند به حداکثر برسد نسبت به سن مادری وقتی در دسترس باشند.

 

آلفافیتوپروتئین(AFP) گنادوتروپین کوریونی انسانی (HCG) استرول غیر کونژوگه (UE3) و اینهیبین A

سطوح سرمی مادری AFP و استریول غیر کونژوگه هر دو حاملگی های با تریزومی 21 در مقایسه با حاملگی های یوپلوئید حدود 25% پایین تر است.

 

 

 

در مقابل سطوح اینهیبین A و HCG تقریباً در حاملگی های کمپلیکه شده با تریزومی 21 دو برابر بالاتر است. سطوح سرمی مادری مارکرهای سرمی HCG، UE3، AFP در حاملگی های کمپلیکه شده با تریزومی 18 کاهش می یابند.

تلفیق AFP، UE3، HCG، INH A با هم به عنوان غربالگری چهارگانه یا quad شناخته می شود. که می تواند 80 درصد caseهای تریزومی 21 را با میزان مثبت کاذب 5% شناسایی کند.

ارزش تست غربالگری سرمی به وسیله تعیین دقیق سن بارداری می تواند به حداکثر رسانده شود، اگر ممکن باشد. تعیین سن با استفاده از سونو باید به جای تاریخ قاعدگی استفاده شود.

زمان اپتیمال غربالگری سرمی بین هفته 15 و 16 است چرا که این امکان را می دهد که در زمان ارزیابی سونوگرافیک سه ماهه دوم نتیجه در دسترس است.

اگرچه زودتر نیز این مسئله بحث شد که نقش اصل مارکرهای سه ماهه دوم، انجام غربالگری برای آن دسته از افراد است که اولین مراقبت بارداری خود را بعد از هفته 14 شروع کرده اند.

 

ادغام غربالگری سه ماهه اول و دوم

بعضی از مارکرهای سرمی سه ماهه دوم مستقل از مارکرهای سه ماهه اول هستند بنابراین بعضی مراکز مارکرهای متعدد سرمی سه ماهه اول و دوم را برای بهبود ارزش آنها با هم ادغام کرده اند.

یه روش ادغام غربالگری های مختلف در سنین بارداری مختلف وجود دارد که به نام های Integrated، غربالگری مرحله ای و غربالگری contigent گفته هستند.

به هر حال پیچیدگی این چیدمان غربالگری به خصوص در حیطه تست Nipt احتمال چنین ادغام های تست های سه ماهه اول و دوم را به صورت فراینده ای غیرقابل اهمیت می سازد.

 

 

 

تست Integrated منسوب به یک پروتکل غربالگری 2 مرحله ای است که نتایج تا زمانی که همه مراحل غربالگری کامل نشده است منتشر نمی شود.

اندازه گیری سونوگرافیک NT همراه با ارزیابی سرمی PAPP-A بین هفته 13-10 به دست می آید و با انجام یک ارزیابی سرمی سه ماهه دوم مارکرهای AFP-HCG-UE3 و اینهیبین A بین هفته 16-15 پیگیری می شود و یک عدد به عنوان ریسک آنوپلوئیدی در هفته 16 محاسبه می شود.

این تست کاملاً INTEGRATED میزان کشف موارد تریزومی 21 را با میزان مثبت کاذب5% تا 95% افزایش می دهد.

یک واریانتی از این نحوه ارزیابی به عنوان تست سرمی Integrated گفته می شود که تنها تست های خونی شامل   PAPP-A در سه ماهه اول و تست سرمی چهارگانه UE3-AFP-HCG و اینهیبین A در سه ماهه دوم با هم ادغام می شود این نوع  تست احتیاجی به ارزیابی سونوگرافیک NT ندارد و میزان کشف موارد تریزومی 21  86% با یک میزان مثبت کاذب 5% خواهد بود.

اشکال اصلی این نوع ارزیابی این است که بیماران شانس استفاده از CVS بیوپسی پرزهای جفتی به عنوان تکنیک تشخیصی سه ماهه اول را از دست می دهند.

بر عکس غربالگری Integrated در روش غربالگری مرحله ای چندین تست غربالگری تریزومی 21 انجام می شود در حالی که خطر برای بیماری در حل هر مرحله ارزیابی و کامل می شود.

اگر در این روش غربالگری sequential خطر تریزومی 21 در دو مرحله مستقل محاسبه شود در این صورت ارزش پیشگویی مثبت تست آخری به صورت غیر قابل اجتناب مختل می شود و احتمال دارد که به طور کلی میزان مثبت کاذب افزایش یابد.

 

 

 

 

 

مزیت غربالگری مرحله ای بر غربالگری Integrated این است که در این تست مرحله ای بیمار شانس استفاده از CVS یا بیوپسی پرزهای جفتی به عنوان یک روش تشخیصی فوری در مواردی که خطر سندرم داون بالا باشد را داراست.

غربالگری contigent یک نوع تغییر یافته غربالگری مرحله ای است که در آن بیماران بسته به نتایج غربالگری سه ماهه اول مشاوره هستند در این فرم غربالگری بیماران یک تست ادغام یافته استاندارد در سه ماهه اول با استفاده از PAPP-A-NT و free BHCG انجام می دهند. آنهایی که نتیجه تست شان خیلی پر خطر باشد برای مثال خطر و بالاتر تحت یک روش تشخیصی تهاجمی فوری مثل CVS قرار می گیرند در حالی که آنهایی که نتیجه است خیلی کم خطر باشد یا کمتر اطمینان داده هستند که غربالگری بیشتر و یا تست تشخیصی نیاز ندارند.

باقی مانده بیماران که خطر متوسط دارند بین و در هفته 16-15 برای مارکرهای سرمی چهارگانه برمی گردند. این مارکرها سپس با مارکرهای سه ماهه اول در قالب یک تست واحد Integrated ادغام هستند و آنهایی که ریسک انتهایی و نهایی شان یا بیشتر باشد تحت آمینوسنتز قرار می گیرند.

مزیت این غربالگری contigent این است که 75% بیماران غربالگری شان را در سه ماهه اول کامل کرده اند یا با تست تشخیصی یا به علت اینکه نتیجه کم خطر بوده است.

تنها 25% از بیماران نیاز به مراجعه در سه ماهه دوم برای ارزیابی بیشتر دارند. میزان کشف آنوپلوئیدی حداقل 90% با مثبت کاذب 5% خواهد بود.

 

تست غیرتهاجمی قبل از تولد

جدیدترین روش برای غربالگری آنوپلوئیدی جنین NIPT است که دلالت بر کشف DNA آزاد جنینی در سیرکولاسیون مادر دارد.

 

 

 

DNA آزاد جنینی از جفت عبور کرده و به داخل سیرکولاسیون مادر وارد شود و بعد از 9 هفته 10% میزان کلی DNA آزاد سلولی در سرم مادر را تشکیل می دهد.

برخلاف سلول های جنینی که در سیرکولاسیون مادر می توانند برای سال ها پابرجا باقی بمانند، DNA  آزاد سلول جنینی طی چند ساعت بعد از زایمان از سیرکولاسیون پاک می شود دو روش مختلف برای کمیت سنجی cfDNA و DNA آزاد سلولی در سیرکولاسیون مادر وجود دارد.

MPSS (جداسازی موازی مایع) یا SNPS (جداسازی واحد با استفاده از پلی مورفیسم تک هسته ای) کاربرد تست بسته به نسبت DNA آزاد جنین دارد، وقتی این درصد کمتر از 4% باشد هیچ نتیجه ای حاصل نمی شود.

سن بارداری پایین و بالا بودن BMI مادر ممکن است این درصد را مختل کند و شانس اینکه تست ندهد را افزایش می دهد.

مطالعات اولیه در جمعیت پرخطر پیشنهاد می کند که میزان کشف تریزومی 21 بیشتر از 99% با مثبت کاذب کمتر از 1% است و مشابه برای تریزومی 18 است.

میزان کشف تریزومی 13 به نظر می رسد حتی پایین تر باشد و از 99-80 درصد تفاوت می کند و میزان مثبت کاذب 1/0 – 3/0 درصد است که بسته به تست تجاری استفاده شده است.

مهم است که این واقعیت را بپذیریم که NIPT یک غربالگری است تا یک تست تشخیصی با نتایج مثبت کاذب و منفی کاذب به خصوص در کسرهای پایین جنینی و وجود موزائیسم یا یک قل که در مراحل زودرس تر از بین رفته (VANISHING TWIN) ممکن است انجام NIPT را مختل کند.

این فرم غربالگری در حال حاضر در یکسری آزمایشگاه های تجاری مختلف در دسترس است، تفاوت های مختلف مشخصات کاربردی در زودترین سن بارداری و استفاده در بارداری های دوقلویی و استفاده در بارداری هایی که با روش ART (کمک باروری) به دست آمده اند شامل اهداء تخمک توانایی شناسایی تریپلوئیدی و توانایی شناسایی سندرم های با حذف های کوچک MICRODELETIONI.

 

 

 

در حال حاضر NIPT را به عنوان یک تست غربالگری در نظر می گیرند که به بیمارانی که در معرض خطر بالاتری برای آنوپلوئیدی جنینی هستند مثل زنان بالای 35 سال آنهایی که جنین مبتلا به آنوپلوئیدی قبلی دارند، تا آنهایی که در سونوگرافی لبنورمالیتی دارند، توصیه می شود.

جهت این تست یک نمونه خون مادر در سن بارداری 9 هفته یا بیشتر گرفته شود و جهت انجام آن 5-10 روز را لازم دارد.

همین طور که استفاده از NIPT گسترده تر می شود کاهش فاحش و غیرقابل اجتناب در تعداد پروسیجرهای تشخیصی انجام شده به دست می آید.

 

نتیجه

طیف گسترده ای در تست های غربالگری برای آنوپلوئیدی جنینی به خصوص تریزومی 21، در حال حاضر در هر دو سه ماهه اول و دوم در دسترس هستند.

به علت زیاد بودن تست های در دسترس برای غربالگری و سردرگمی بیماران و ارائه دهندگان خدمت و به علت پتانسیل غیرمؤثر ادغام تست های ایده ال این خواهد بود که همه بیماران باردار می توانند مشاوره دقیق قبل از اقدام به تست داشته باشند تا مناسب ترین تست را برای موارد خاص خودشان را انتخاب کنند.

به روزرسانی مکرر گایدلاین های بالینی توسط افراد حرفه ای و زبده برای فراهم کردن تغییرات سریع تر در این حیطه مورد نیاز است.

 

دکتر زنان

متخصص زنان و زایمان و نازایی دکتر مژگان کریمی

 

به منظور تعیین وقت و نوبت ویزیت در ساعت 15 الی 19 تماس بگیرید :

02122776295

09102410144

بخش های مفید سایت دکتر زنان میتوانید مطالعه کنید

آندومتریوز  پارگی زودرس کیسه آب زایمان بدون درد زایمان زودرس زایمان سزارین

زایمان طبیعی سقط فیبروم رحمی کیست تخمدان

منبع : پروتکل های بارداری های پر خطر

 


logo-white-footer

دكتر مژگان كريمي جراح و متخصص زنان و زايمان و نازايي داراي بورد تخصصي از دانشگاه تهران با نمره عالي در حال حاضر با كوله باري از تجربيات حرفه اي در حال انجام خدمات به هموطنان عزيزم ميباشم و خدارا شاكرم.

آدرس مطب :
تهران - پاسداران - بوستان نهم - روبروی پلی کلینیک لبافی نژاد - پلاک 135

شماره تماس :
02122776295
09102410144

آدرس بیمارستان نیکان :
تهران - اقدسیه - ابتدای بلوار ارتش - ورودی اراج - خیابان 22 بهمن - بیمارستان نیکان
روزهای کاری
چهارشنبه ها ساعت 18 تا 20
پنج شنبه ها ساعت 10 تا 12
شماره تماس :
29129

همچنین برای ویزیت در درمانگاه بیمارستان رسالت صبح های شنبه یک شنبه سه شنبه و چهارشنبه از ساعت 10 تا 12 میتوانید مراجعه کنید .

کلیه حقوق این قالب برای دکتر زنان محفوظ می باشد.