بررسی درباره‌ی ناباروری‌های ثانویه چگونه است ؟
ناباروری ثانویه :
یک خانم 33 ساله به کلینیک ناباروری مراجعه کرده است ، او 12 ماه است که تمایل به بارداری دارد . وی 2 حاملگی داشته است که نتیجه آنها تولد پسر 3 ساله اش از طریق سزارین اورژانسی به دلیل دیسترس جنینی ، و یک سقط در هفته دهم حاملگی بود که به دنبال آن وی نیاز به تخلیه رحمی پیدا کرد .
در ابتدا چه بررسی هایی انجام می دهید ؟
سه مسئله اصلی که نیاز به بررسی دارند تخمک گذاری ، کیفیت منی و باز بودن لوله های رحمی می باشند .
در صورتیکه سیکل های ماهانه منظم وجود داشته باشد ( با فواصل قاعدگی 7 ± 28 روزه ) و غلضت پروژسترون خود در فاز میدلوتئال از سیکل افزایش یابد تخمک گذاری مطرح می گردد
منی باید دو بار با فواصل 3-2 ماه چک شود . اگر زن همسر خود را تغییر نداده باشد ، نتایج آنالیز منی باید با در نظر داشتن دو مورد بارداری قبلی تفسیر شود .
در خانمی که با ناباروری ثانویه مراجعه می کند می بایست وضیت لوله های رحمی را در مراحل اولیه بررسی کرد . چون عفونت پس از حاملگی می تواند منجر به عفونت لگن و بیماری لوله ها شود . در رابطه با بیمار مورد بحث ما پاتولوژی لگنی می تواند متعاقب عمل سزارین و یا عمل تخلیه رحمی در زمان سقط جنین ایجاد شده باشد .
در رابطه با سابقه عفونت قبلی لگن ( مثل آپاندیس پاره شده یا درد و ترشح لگنی ) باید برسی های لازم انجام شود . هر چند که هیستروسالپینژوگرافی باز بودن لوله ها را نشان دهد ، اگر احتمال چسبندگی پس از عفونت مطرح باشد لاپاراسکوپی راه بهتری برای دیدن فضای لگنی می باشد . باز بودن لوله ها به وسیله تزریق متیلن بلو در زمان لاپاراسکوپی تشخیص داده می شود .
لاپاراسکوپی تشخیصی، اثبات کننده شک به وجود عفونت قبلی لگنی است به همراه چسبندگی هایی که تخمدان را در بن بست دوگلاس محصور و شکل طبیعی به لوله های فالوپ را مختل می کنند. لوله ها واضحاً متسع شده اند .
فیمبریاها قابل رویت نیستند و رنگ متیلن بلو عبور نمیکند . چه راه کارهای درمانی در دسترس است ؟ به طور خلاصه طرق درمان و میزان موفقیت آنها را ذکر کنید .
راهکارهای درمانی شامل لقاح آزمایشگاهی و یا جراحی لوله ها می باشد .IVF بهترین شانس را از نظر میزان موفقیت داراست ولی استفاده از آن ممکن است به دلیل عدم دسترسی محدود باشد .
IVF :
هدف کلی IVF بارور کردن تخمک ها در محیط خارج آزمایشگاهی و تولید جنینی است که بتواند در فضای رحمی قرار گیرد . در ابتدا به زن تزریق هایی از گنادوتروپین ها ( FSH,LH ) داده می شود تا موجب تحریک رشد چندین فولیکل تخمدانی شود . در بسیاری از مراکز قبل از IVF ، آنالوگ های هورمون آزاد کننده گونادوتروپین مثل بوسرلین تجویز می شود تا موجب حساسیت زدایی از غده هیپوفیز و در نتیجه پیشگیری از سورژ زودرس LH شوند .
سورژ زودرس LH نیاز به برداشتن اووسیت قبل از بلوغ کامل آن را ایجاب می کند . فولیکولوژنز با استفاده از اسکن های پشت سر هم ( سریال ) اولتراسوند و اندازه گیری استرادیول سرم ، مانیتور می شود . تا مطمئن شویم که تحریک موفقیت آمیز بوده است و نیز بدین وسیله از تحریک بیش از حد و خطر سندرم تحریک بیش از حد تخمدان ( OHSS ) پیشگیری شود . هنگامی که فولیکول ها بالغ شده اند ( که با استفاده از اندازه فولیکولی 18-16 میلی متری و غلظت استرادیول سرمی 750-500 پیکومول در لیتر برای هر فولیکول مشخص می شود ) گنادوتروپین کوریونیک انسانی تجویز می شود که با تقلید از سورژ LH موجب تخمک گذاری می شود . سپس اووسیت ها قبل از آزاد شدن از فولیکول که به طور طبیعی 36-32 ساعت پس از تزریق HCG انجام می شود ، از طریق عمل جراحی برداشت می شوند .
برداشت اووسیت ها اکثر مواقع تحت مانیتورینگ اولتراسوند انجام می شود ، یک نیدل در طول یک گاید متصل به پروب واژینال عبور داده می شود و از طریق فورنیکس جانبی واژن به داخل فولیکول تخمدانی رانده می شود .
آسپیراسیون و فلاشینگ فولیکول موجب جمع آوری اووسیت و سلول های گرانولوزای اطراف آن می شود . سپس اووسیت های جمع آوری شده ، با نمونه آماده شده منی همسر آن زن مخلوط می شود . اگر لقاح موفقیت آمیز باشد ، اووسیت بارور شده و شروع به تقسیم می کند .
رویان هامعمولاً 48 ساعت پس از برداشت اووسیت به رحم منتقل می شوند . در این زمان آنها به مرحله 8-2 سلولی رسیده اند . در انگلیس تعداد رویان های منتقل شده از نظر قانونی به 3 رویان محدود شده است . این بدان منظور است که خطر چند قلویی را محدود کنند . اگر لانه گزینی رخ دهد ، می بایست یک آزمون حساس بارداری که hcg را اندازه می گیرد در طی 2 هفته پس از انتقال جنین مثبت باشد .
میزان متولد شدن بچه در روش IVF حدوداً 20-15 درصد در هر سیکل درمان می باشد . فاکتورهای اصلی اثر گذارنده بر میزان موفقیت سن خانم ( میزان موفقیت به طور قابل توجهی وقتی سن خانم بالای 40 سال است کاهش می یابد ) ، سابقه حاملگی قبلی و تعداد و ( کیفیت ) جنین های منتقل شده بستگی دارد .
جراحی لوله ها :
هدف از جراحی لوله ها ، برقراری لوله های باز و متحرک است که به تخمدان ها دسترسی داشته باشند . در مورد این بیماری خاص ، جراحی می تواند به شکل از بین بردن چسبندگی ( تقسیم چسبندگی های لگنی ) و سالپینگوستومی ( ایجاد یک سوراخ جدید برای لوله مسدود در انتهای فیمبریال آن ) باشد . اگر لوله ها در قسمت میانی انسداد داشته باشند ، لازم است لوله دوباره به داخل میومتر مربوط به کورنوآ کاشته شود . از اصول جراحی لوله ها این است که بافت ها با دقت دستکاری شوند و به هموستاز توجه دقیقی شود .
ملاحظات خاصی مثل آنتی بیوتیک های پروفیلاکتیک برای پیشگیری از عفونت و نیز درمان با فرآورد هایی مثل محلول ایکودکسترین یا ژل هیالورانات فریک برای پیشگیری از چسبندگی های بعدی باید در نظر گرفته شود .
میزان موفقیت برای جراحی های لوله ای به طور قابل توجهی متفاوت است ، اما به طور کلی موفقیت ارتباط عکس با درجه آسیب لوله یا لگن دارد .
این نکته حائز اهمیت است که اگر چه لوله های مسدود به وسیله سالپینگوستومی باز می شوند ، اما این نکته لزوماً بدان معنا نیست که لوله ها قادر به عملکرد طبیعی جهت فراهم آوردن مواد مغذی برای جنین اولیه و یا انتقال گامت ها یا جنین می باشند . علاوه بر آن میزان حاملگی پس از جراحی لوله ها همچنان به تخمک گذاری و کیفیت مایع منی بستگی دارد .
پس از جراحی لوله ها و به نسبت کمتری پس از IVF خطر حاملگی نابجا افزایش می یابد . علت آن احتمالاً اختلال زمینه ای لوله ها است که به وسیله دستکاری آنها با عمل جراحی تشدید می شود .
منبع : کتاب زنان و زایمان بر پایه علت مراجعه
متخصص زنان و زایمان دکتر مژگان کریمی
برای مطرح کردن سوالات یا تعین وقت همین الان تماس بگیرید :
02122776295
09102410144
