ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد

assessing-the-health-of-the-fetus-with-prenatal-tests-1200x1200.jpg

ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد

امروز در سایت دکتر زنان زیر نظر مستقیم دکتر مژگان کریمی متخصص زنان و زایمان و نازایی که یکی از بهترین دکتر زنان در تهران هستند به مساله ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد پرداخته ایم همچنین شما میتوانید از مطالب قبلی که درباره سقط جنین به علت آسیب های محیطی در مطلب های قبلی در سایت دکتر زنان به موضوع تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین و همه دلایل سقط ، انواع سقط ، مجوز پزشکی سقط و بررسی هایی در مورد سقط های مکرر

تاثیر مصرف دخانیات در زایمان زودرس و سقط جنین

خطرات تابش اشعه یونیزاسیون در دوران بارداری

درمان زایمان زودرس با توکولیتیک ها به چه شکل است؟ بوده استفاده و مطالعه کنید .

تست های جنینی قبل از تولد معمولاً برای ارزیابی سلامت جنین خصوصاً در بارداری های عارضه دار به کار می روند . تست های زیادی مانند تست بدون استرس (NST) ، بیوفیزیکال پروفایل (BPP) ، بیوفیزیکال تعدیل شده و تست استرس انقباضی (CST) استفاده هستند .

ارزیابی سلامت جنین با تست های پیش از تولد

تست بدون استرس

NST در حال حاضر متداول ترین ابزار ارزیابی وضعیت اکسیژناسیون در طی دوره قبل از تولد است. از بسیاری از جهات نسبت به CST کمتر تهاجمی است و به عنوان ابزار عالی جهت سنجش جنین طی تحت نظارت های جنین بوده که در صورت دو تسریع یا بیشتر ضربان قلب جنین حینCST اغلب به عنوان یک CSTمنفی در حالیکه نبود این تسریع پایه ضربان قلب جنین همراه با نتیجه تست مثبت و پیامد ضعیف پری ناتال است .

فرض پایه NSTاین است که ضربان قلب جنین با حرکت جنین افزایش می باید اگر جنین اسیدوتیک نبوده و از نظر نورولوژیک ضعیف نباشد .

NST واکنشی طبق تعریف به وجود 2 تسریع یا بیشتر در ضربان پایه قلب جنین به میزان حداقل 15 ضربان برای حداقل مدت 15 ثانیه در طی 20 دقیقه است.

تعاریف دیگر NST واکنشی تحت عنوان نیاز به وجود 2 تسریع یا بیشتر در مدت 10 دقیقه قبل از اینکه تست واکنشی در نظر گرفته شود اطلاق شده است .

اگر این تسریع ها به طور خود به خودی یا با تحریک ویبریوآکوستیک طی 40 دقیقه آشکار نشود NST غیر واکنش تفسیر می شود .

گزینه های ارزیابی این وضعیت شامل بستری در بیمارستان برای زایمان یا مانیتورینگ بیشتر یا بطور متداول تر چند تست تأییدی فوری (مانند BPP و CST) است .

اگر افت های متغیر تکرار شونده یا طولانی (بیش از 1 دقیقه ) باشند نتیجه تست مبهم خواهد بود و تست های تأییدی در این زمان اندیکاسیون دارند .

NST یک منفی کاذب حدود 3/0 % دارد اما این شیوع تحت تأثیر اندیکاسون های انجام تست و فاصله بین انجام تست ها است.

شایان ذکر است که اکثر NST های غیر واکنشی تست های تأییدی نرمال دارند که این نکته بیانگر اجازه حاملگی در اکثر شرایط است . توصیه کنونی این است که NST حداقل 2 بار در هفته انجام شود .

بیوفیزیکال پروفایل (BPP)

بیوفیزیکال پروفایل جنین یک روش متداول برای پیگیری های جنین قبل از تولد است . نمره بیوفیزیکال پروفایل ترکیبی از 4 متغیر لحظه ای کوتاه مدت (تون جنینی ، حرکت ، تنفس و NST) یک متغیر طولانی مدت ( اندکس مایع آمنیوتیک ) است .

تمامی 4 متغیر کوتاه مدت بیوفیزیکال توسط سیستم اعصاب مرکزی جنین تنظیم هستند . سیستم عصبی مرکزی جنین به شدت به کاهش سطح اکسیژن حساس است و این متغیر ها مستقیماً تحت تاثیر تغییر در وضعیت اکسیژناسیون جنین هستند .

در صورت وجود هیپوکسی پیشرونده ، مطالعات کیلینیکی نشان داده اند که واکنش دهی اولین متغیری است که در بیوفیزیکال پروفایل از بین می رود که به دنبال آن از دست رفتن تنفس جنین و بعد حرکت به وجود می آیند .

آخرین متغیر ، در صورت وجود هیپوکسی پایدار درون رحمی از دست رفتن تون جنین است .

تولید ادرار جنین منبع اصلی حجم مایع آمنیوتیک است و مستقیماً وابسته به پرفیوژن کلیوی است. در پاسخ به هیپوکسمی پایدار یک پاسخ تطابقی طولانی مدت به واسطه کمورسپتورها که در قوس آئورت و شریان های کاروتید وجود دارند ، ایجاد می شود .

این امر منجر به متمرکز شدن جریان خون جنین به واسطه کمورسپتورها شده که به وسیله آن انتقال خون به ارگان های حیاتی جنین ( مغز یا قلب و آدرنال ها ) انجام شده و در ازای آن خونرسانی به ارگان های غیر ضروری مثل ریه ها و کلیه ها به واسطه انقباض عروق محیطی کمتر می شود .

در موارد اپیزودهای تکرار شونده و طول کشیده هیپوکسمی جنینی کاهش خونرسانی به ریه ها و کلیه ها به وجود می آید که نتیجه آن کاهش تولید مایع آمنیوتیک بوده که منجر به الیگوهیدرآمنیوس میشود. بنابراین حجم مایع آمنیوتیک انعکاسی از وضعیت مزمن جنین است .

به طور متوسط برای یک جنین تقریبا 13 روز طول می کشد تا از وضعیت نرمال حجم مایع آمنیوتیک به غیر نرمال تغییر کند .

NST ابتدا انجام شده بود و به دنبال آن ارزیابی سونوگرافیک فعالیت های بیوفیزیکال جنینی شامل تون جنینی حرکت و تنفس به کارگرفته شد.

حجم مایع آمینوتیک با نگه داشتن ترنسدیوسر به صورت عمود روی سطح اندازه گیری می شود. بزرگ ترین پاکه عمودی در هر ربع اندازه گیری میشود.

ترکیب عمیق ترین پاکه های عمودی هر چهار ربع اندکس مایع آمینوتیک است. بررسی 30 دقیقه ای برای دست یابی به متغیرهای سونوگرافیک در نظر گرفته شده است. یک متغیر نرمال امتیاز 2 و متغیر غیرطبیعی امتیازصفر می گیرد.

جدول بیوفیزیکال پروفایل

متغیرهای بیوفیزیکال	طبیعی (نمره = 2)	غیرطبیعی (نمره = 0)
تست بدون استرس	واکنشی: بیشتر یا مساوی دو تسریع بیشتر از 15 ضربان در دقیقه به مدت 15 ثانیه و بیشتر در یک بازه 20 دقیقه ای.	غیرواکنشی: کمتر از دو تسریع بیشتر از 15 ضربان در دقیقه به مدت 15 ثانیه و بیشتر در یک بازه 20 دقیقه ای.
تنفس جنین	یک یا بیشتر از یک اپیزود تنفسی به مدت 30 ثانیه در یک دوره 30 دقیقه ای.	عدم وجود یا یک تنفس کمتر از 30 ثانیه در یک دوره 30 دقیقه ای.
حرکت جنین	بیشتر از 3 حرکت مجزای اندام ها و تنه در یک دوره 30 دقیقه ای.	کمتر از 3 حرکت مجزای اندام ها و تنه در یک دوره 30 دقیقه ای.
تون جنین	بیشتر از یک حرکت اکستنسیون و فکسیون اندام ها، تنه یا دست	کمتر از یک حرکت اکستنسیون و فکسیون اندام ها، تنه یا دست
حجم مایع آمینوتیک	بیشتر از یک پاکه 2 سانتی متر در دو سطح عمودی	پاکه بزرگ تر از 1 سانتی متر در دو سطح عمودی وجود ندارد.

مجموع امتیاز 8 یا 10، نرمال در نظر گرفته می شود و نشان دهنده نبود اسیدمی جنینی است. امتیاز 6 مبهم است و تست باید 24 ساعت بعد تکرار شود؛ مگر در مواردی که الیگوهیدرآمنیوس با پرده های سالم وجود دارد.

در این شرایط خاص زایمان یا پیگیری دقیق جنین بسته به سن حاملگی اندیکاسیون دارد و در امتیاز بیوفیزیکال 4، 2 یا صفر جنین در مخاطره است و زایمان شدیداً باید مد نظر باشد.

امتیاز BPP ارتباط خطی با PH جنین دارد. امتیاز نرمال بیوفیزیکال کما بیش احتمال اسیدمی جنین را در زمان انجام تست رد می کند.

نتیجه نرمال بیوفیزیکال گویا اطمینان بخش بوده با میزان مرگ جنینی ( منفی کاذب) 8 % در هر 1000 تولد در یک هفته انجام تست است.

ارزش اخباری مثبت یک بیوفیزیکال برای نشان دادن در خطر بودن جنین (اطمینان بخش نبودن نوار ضربان قلب جنین در لیبر، اسیدمی و غیره) تقریباً 50% است و ارزش اخباری منفی با یک بیوفیزیکال نرمال 9/99% است.

امتیاز بیوفیزیکال 6 ارزش اخباری مثبت 25% دارد در حالی که امتیاز 0 در 100% موارد با مخاطره جدی جنین همراهی دارد.

تحریک ویبریوآکوستیک (VAS) می تواند به عنوان یک مکمل در ارزیابی امتیاز بیوفیزیکال بدون تغییر در ارزش اخباری تست، مورد استفاده قرار گیرد.

بنابراین می تواند لزوم مداخله های غیرضروری مامایی را کاهش دهد. بیوفیزیکال می تواند به عنوان یک تست اولیه برای ارزیابی سلامت جنین در موارد پرخطر یا به طور متداول تر به عنوان یک تست تأییدی در موارد NST غیرواکنشی استفاده شود.

بیوفیزیکال پروفایل تعدیل یافته

بیوفیزیکال تعدیل شده عموماً روش اولیه در نظارت جنین در بسیاری از مؤسسات است. این تست دو تا از مهم ترین پیشگویی کننده های سلامت جنین: واکنشی بودن ضربان قلب و حجم مایع آمنیوتیک را بررسی می کند. NST هنگامی که واکنشی است پیشگویی کننده عالی وضعیت حاد جنین است.

ارزیابی مایع آمنیوتیک وسیله ای برای بررسی کارایی رحمی جفتی به صورت مزمن است. NST با حالت معمول اجرا میشود و چنانچه قبلاً توضیح داده شد تفسیر میشود.

اندکس مایع آمنیوتیک سنجیده و یک اندکس بالای 5 نمایانگر حجم نرمال مایع آمنیوتیک در نظرگرفته میشود. ترکیب NST و ارزیابی حجم مایع آمنیوتیک به نظر می رسد به اندازه BPP در ارزیابی سلامت جنین به همان میزان قابل اعتماد بوده و با شیوع بسیار کم منفی کاذب همراه است.

در حقیقت میزان مرگ جنین در یک هفته با یک بیوفیزیکال تعدیل شده نرمال به همان میزان بیوفیزیکال معمولی است (8% در 1000). در نهایت بیوفیزیکال پروفایل تعدیل یافته قابل اطمینان و سهل الانجام است و می تواند به عنوان ابزار اولیه نظارت جنین استفاده شود.

تست باید یک بار در هفته انجام شود، در شرایط AFI کمتر از 8سانتی متر اما بیشتر از 5 سانتی متر تکرار ارزیابی 3-4 روز توصیه می شود.

تست استرس انقباض

CST به طور تاریخی اولین متد ارزیابی جنین با استفاده از تکنیک های غیرتهاجمی مانیتورینگ ضربان قلب جنین در طی دوران پیش از تولد است.

تست براساس این حقیقت استوار است که انقباض نرمال رحم تحویل اکسیژن به جنین را به طور گذرا به دنبال استاز در جریان خون ثانویه به فشار بر روی عروق مادری در دیواره رحمی محدود می کند.

تغییر در تبادل تنفسی در سطح مادری – جنینی جفت باعث پاسخ های متغیر جنین به قطع جریان خون ثانویه به انقباضات رحمی می شود.

اگر چنین انقباضاتی منجر به هیپوکسی دوره ای جنین شود باعث افت دیررس (late deceleration) در ضربان جنین می شود.

CST در طی 40-30 دقیقه در بیمار خوابیده به پهلو وقتی که هم ضربان قلب جنین و هم انقباضات رحمی خود به خودی با یک مانیتور جنینی خارجی ثبت میشود، انجام میشود، حداقل فرکانس انقباضات باید 3 انقباض 40 ثانیه ای یا بیشتر در مدت زمان 10 دقیقه باشد و این انقباضات می تواند خودبه خودی یا القا شده با تحریک نیپل یا تزریق داخل وریدی اکسی توسین باشند.

نتایج CST منفی (عدم وجود افت دیررس یا متغیر واضح)، مثبت (افت دیررس در پی 50% یا بیشتر انقباضات) یا نتیجه مبهم (افت دیررس یا افت متغیر مشخص متناوب به دنبال انقباض طول کشیده برای 90 ثانیه یا بیشتر و یا با فرکانس انقباضات بیشتر از 2 تا در هر دقیقه) یا غیر رضایت بخش هستند. یک مشکل اصلی مرتبط با CST این است که نتایج آن غالباً مبهم است.

کنتراندیکاسیون های نسبی برای CST شامل مواردی با ریسک افزایش یافته پره ترم لیبر، پارگی پره ترم پرده ها، پلاسنتا پرویا با خونریزی یا سابقه سزارین کلاسیک و یا جراحی وسیع رحمی هستند.

CST میزان منفی کاذب بسیار پایین 04/0% (مرده زایی در یک هفته با یک تست نرمال) اما وقتی تا حدود 30% تست های مثبت که تحت القا زایمان قرار گرفته پیگیری هستند، به مداخلات قبل از تولد برای غیرطبیعی بودن ممتد ضربان قلب جنین و پیامدهای نامطلوب نئوناتال، نیازی ندارند.

به دلیل این حقیقت که CST مراقبت حین لیبر را زیاد می کند، زمان بیشتری می گیرد و میزان نتایج دوپهلو در آن بالاست، عمدتاً این تست به عنوان ابزار اولیه نظارت جنین قبل از تولد کنار رفته است.

در بعضی از مراکز، CST تست اولیه در زنان مبتلا به دیابت نوع 1 است. با این حال، CST یک تست بسیار قابل اعتماد چه به عنوان تست اولیه یا تأییدی در نظارت جنین در هر تعدادی از حاملگی های با شرایط پرخطر است.

اندیکاسیون های نظارت جنینی پیش از تولد

کالج آمریکایی زنان و مامایی در شرایط زیر انجام تست ها را توصیه کرده است:

1- زنان پرخطر از نظر آسیفیکسی جنین و مرگ جنینی، باید تحت پیگیری های قبل از تولد جنین قرار گیرند.

2- وضعیت های مادری: سندرم آنتی فسفولیپید، هیپرتیروئیدیسم، هموگلوبینوپاتی ها، بیماری های سیانوتیک قلبی

3- لوپوس اریتماتو سیستمیک، بیماری کلیوی مزمن، دیابت نوع 1 و اختلالات فشارخون

4- شرایط وابسته به بارداری: پره اکلامپسی، فشارخون بارداری، فشارخون مزمن، کاهش حرکات جنینی، الیگوهیدرآمنیوس

5- پلی هیدرآمنیوس، محدودیت رشد داخل رحمی، حاملگی پست ترم، ایزوایمیونیزاسیون، مرگ داخل رحمی جنین قبلی، چندقلویی (با تفاوت واضح رشد)، پارگی زودرس پرده ها و خونریزی رحمی

6- انجام تست ها برای اغلب بیماران از هفته های 34-32 ممکن است اندیکاسیون داشته باشد، اگرچه ممکن است زودتر و در هفته 26 در حاملگی های با ریسک فاکتور متعدد ، وقتی سلامت جنین در خطر است ،انجام میشود. با این وجود کاهش واکنش دهی جنین میتواند ناشی از سن پایین حاملگی بوده و نه نمایانگر در مخاطره بودن جنین باشد.

7- یک تست اطمینان بخش باید حداقل یک یا دو بار در هفته انجام شود.

8- در صورت بدتر شدن واضح شرایط بالینی ، تست باید بدون توجه به فاصله آخرین تست ، انجام شود .

اندیکاسیون های جدیدتر برای تست های آنته ناتال

پزشکان می بایست استفاده از تست های جنینی در بارداری هایی که با خطر بالای مرگ جنینی همراه هستند در نظر داشته باشند .

به جز اندیکاسیون های متداول که در بالا ذکر شده است ، چندین مقاله ی جدید ، ارتباطی بین ریسک افزایش مرگ جنین با شرایط مادری متداول و متعدد اضافی را نشان داده اند که شامل سن مادر بالای 35 سال ، نولی پاریتی ، گرند مولتی پاریتی ، چاقی ، ارزیابی های ژنتیک غیر طبیعی 3 ماهه اول و دوم ، حاملگی های به دنبال تکنیک های کمک باروری ، حاملگی های چند قلویی حتی در نبود اختلاف رشد جنین و ترومبوفیلی های قبل از تولد متعدد شناخته شده مادری ارثی و اکتسابی هستند .

استفاده از لیستی به این وسعت از اندیکاسیون ها میزان انجام تست های جنینی در هر جمعیت را با هزینه ها و عواقب همراهش افزایش داده است .

با این همه هنوز نشان داده نشده است که استفاده از هر شکلی از نظرات قبل از تولد با کاهش بروز مرگ جنین در زنان با این شرایط همراه باشد . در نتیجه گذشته از اندیکاسیون هایی که تاکنون توسط کالج آمریکایی زنان و مامایی لیست شده است ، پزشک باید تصمیم بگیرد برای دیگر شرایط قبل از تولد از چه تست هایی استفاده کند .

دکتر زنان